Pediatria Lez.

del
24/01/04
2^h Prof. Moi
Febbre
E’ un sintomo frequente in pediatria che viene trattato sempre in modo
inappropriato, almeno nella maggior parte dei casi, non solo da genitori
ma anche da medici, è quindi molto importante saper trasmettere come
è giusto che venga trattata.
Come figura statistica 1/3 delle visite pediatriche è dovuto appunto alla
visita per febbre e spesso è trattata in maniera inappropriata.
Luoghi comuni che bisogna sfattare:
• Il fatto che la febbre sia alta anche se sotto i 39°
• Il 16% delle persone pensano che se non si tratta, la febbre, possa
raggiungere valori anche di 43,3°
(sono statistiche fatte in America, se la facessimo qua non potrebbe
essere meglio di questa, semmai peggio)
ora questo non può avvenire perché la febbre ha dei meccanismi
omeostatici di controllo, per cui superati certi valori, subentrano questi
meccanismi che la riportano, anche se non si fa alcun trattamento,al di
sotto di una certa soglia. Per cui, per es. , nei pronto soccorsi si stima
che circa meno dello 0,05% delle febbri possa raggiungere valori di
41°.
• La maggior parte delle persone crede che la febbre sia molto
dannosa, e addirittura il 50% pensa che possa creare danni
cerebrali permanenti.
Bisogna fare attenzione tra febbre e causa della febbre. Ovviamente
se la causa della febbre è una meningite è possibile che crei danni,
però la febbre in sé , senza altri sintomi, non provoca danni
permanenti, si ritiene che possa essere pericolosa solo se si mantiene
al di sopra di 41,5°
• 2/3 delle persone sono molto preoccupati verso ogni tipo di febbre.
Certe volte le persone, soprattutto le madri, si allarmano tantissimo
per la febbre e prestano magari meno attenzione a quello che è
l’aspetto generale del bambino, che invece è un criterio
importantissimo per la diagnosi di malattie severe, addirittura delle
volte ci sono anche delle patologie gravi che danno ipotermia, quindi
in questo caso una madre che è poco attenta all’aspetto di suo figlio
guardando magari il termometro sta tranquilla, e magari il bambino ha
una sindrome sistemica.
• Il 50% delle persone trattano con antipiretici temperature normali.
questo perché molti non sanno che nel bambino la T normale è più
alta di quella di un adulto, fino a 0,8° di T in più in un bambino è
facilmente raggiungibile con un po’ di movimento, un bambino un po’
iperattivo, fa un po’ di corsa, si muove molto, si riscalda, la T sale

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facilmente ai 37,5° ascellari, ma il bambino non necessariamente ha
febbre, può esserlo qualche volta.
• Il 25% pensa che anche le febbri al di sotto i 40% possano causare
morte
• Tutti questi luoghi comuni sopraddetti non dipendono dalla classe
sociale, o dal livello d’istruzione della popolazione
Però se fosse vero tutto questo, che la febbre elevata causa danni
cerebrali, allora noi tutti dovremmo essere ritardati mentali, non c’è
nessuno di noi che non ha mai avuto febbre elevata. In realtà
sappiamo che la febbre interviene a difenderci dalle infezioni, per es.
sappiamo che un aumento della T migliora la fagocitosi e anche
l’immunità. Quindi di fronte alla febbre ci si deve porre più come di
fronte ad un alleato che come di fronte a qualcosa da combattere.
La domanda che dovremmo porci, quando troviamo un bambino con
febbre, non è come abbassare la febbre ma cosa piuttosto abbia
provocato la febbre. Stabilire se sia una febbre infettiva o no. La
febbre infettiva può essere un allarme ma non sempre. Direi ad es.
che artrite reumatoide o lupus possono presentarsi con febbre,
apparentemente sembrano febbri settiche, però hanno una
caratteristica, hanno un ritmo giornaliero abbastanza caratteristico,
poi quando cessa la febbre la persona è quasi normale cosa che non
succede nelle febbri infettive.
Un’altra domanda importante è se sia febbre virale o febbre
batterica,questo è il dilemma più importante e più frequente.
L’atteggiamento di molti medici è trattare tutte le febbri, secondo il
prof. è un atteggiamento inappropriato.
Non utilizziamo molto gli antibiotici, sappiamo infatti che più li usiamo
e più emergono delle resistenze, ecco perché siamo costretti ad usare
sempre nuovi antibiotici,e questo è il primo problema, poi se trattiamo
un pz che non ne ha bisogno… ci sono poi tante malattie che se diamo
un antibiotico scateniamo facilmente un esantema, che non ci sarebbe
stato, o ci sarebbe stato in % minore se non avessimo dato
l’antibiotico. Conviene sempre attendere, prima di dare l’antibiotico,
perché si è visto che l’uso degli antibiotici che si usano più
comunemente quando ci sono febbri di cui non si conosce ancora il
focus, ampicillina o penicillina, arriviamo quasi ad un 40% di esantema
contro circa un 5% .
E’ quindi opportuno stabilire se si tratta di infezione virale o infezione
batterica. Si deve allora verificare se sono interessate o meno le
mucose.
Regola : maggiore è il numero di mucose interessate, più alta è la
probabilità che si tratti di infezione virale.
Guardare quindi se il bambino ha: congiuntivite, rinorrea, faringite,
tosse, bronchite, laringite. La laringite è quasi un segno specifico di
malattia virale. Se in corso di un episodio febbrile si sente la voce un

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po’ rauca, si ha quasi il 100% di sicurezza che si tratti di febbre virale.
Se ci sono 5 mucose interessate possiamo essere certi che sia febbre
virale. Quindi questa è una situazione che non richiede antibiotico.
Un'altra cosa da tener presente è che la maggior parte delle febbri
sono di natura virale.
C’e un eccezione che non è da sottovalutare: la febbre che si ha nei
primi 2 mesi di vita.
La febbre nei primi 2 mesi di vita non è mai una cosa da sottovalutare.
La statistica dice che il 10-15% dei lattanti ha una malattia grave.
Questo è un periodo della vita in cui siamo più esposti a infezioni da
“difetto” di alcune capacità, è difettosa soprattutto la capacità degli
anticorpi,c’è quindi un rischio elevato per patologie. Quindi di fronte
ad un lattante che sia sotto i 2 mesi di vita, la regola è ancora più
ferrea se sotto il mese di vita,non sottovalutare mai la febbre. Poi dopo
questo periodo l’immunità per lo più migliora, non bisogna mai
sottovalutare, ma è meno preoccupante, il bambino può essere
vigilato a casa, purchè non ci siano segni di allarme.
C’è una fascia di età , che và dai 2 mesi fino ai 24 mesi in cui è facile a
verificarsi le batteriemie occulte, il germe maggiormente responsabile
è l’haemophilus influezae, ora comunque c’è il vaccino.
Quindi al di sotto dei 2 mesi l’atteggiamento sarebbe ospedalizzare il
bambino, o per lo più fare una serie di esami di laboratorio, questo
perché la clinica in questo periodo non necessariamente è d’aiuto, può
essere un quadro senza focus, un bambino che apparentemente sta
bene, può essere un bambino con 39° di febbre e apparentemente sta
bene.
E’ comunque molto importante valutare l’apparenza, ci sono
addirittura degli SCO, una scala osservazionale, in cui per ogni
parametro fisico si dà uno SCO, noi in Italia non facciamo questo però
teniamo conto di alcune regole, ovvero nel caso di un bambino con
una infezione grave, dove per infezione grave s’intende una sepsi,una
meningite, una polmonite, questo non sorride mai, non si troverà mai
un bambino con una patologia che sorride. Quindi se siamo di fronte
ad un bambino che sorride, che interagisce con i genitori, che ha un
contatto oculare, se è consolabile o meno, e poi tutta una serie di
cose, è anche una visione d’insieme. Quando visitiamo un bambino
che ha febbre, prima di fare qualsiasi cosa, lo guardiamo per una
decina di sec e già possiamo fare una valutazione, ricordate sempre
sopra i 2 mesi. Quando siamo di fronte ad una situazione grave, con
compromissione dell’apparato respiratorio, per lo più se c’è tosse, è
importante valutare il tipo di febbre, se è una febbre intermittente,
continua, o se continua-intermittente, se ha polipnea. Ricordate che
talvolta si può non sentire niente alla visita, non c’è nessun segno che
indichi una polmonite, però il bambino ha una polipnea che non ci
spieghiamo, rivalutiamo il giorno dopo, soprattutto se ha qualche

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segno di allarme come polipnea, broncopatia, respiro corto, particolari
posture. La meningite è un'altra situazione molto importante, anche
qui è molto importante il quadro d’insieme, contatto oculare, se ha
motilità o meno del capo,se vigile, e l’aspetto generale.
Ciò che è da ricordare è che la clinica non è stata in grado di aiutarci,
nella valutazione ospedaliera bisogna invece valutare una serie di
parametri, soprattutto il n° dei globuli bianchi e soprattutto n° di
neutrofili, se si ha un n° di neutrofili >9000 abbiamo la massima
specificità, non è mai altissima, abbiamo anche infezioni che non
danno un aumento di neutrofili, soprattutto i GRAM- danno un
incremento di neutrofili rispetto ai GRAM+. E’ ugualmente un criterio
anche la conta dei globuli bianchi al di sopra dei 15.000 . Così come i
gradi di febbre, una febbre di 37° non è come una febbre di 38°-39°,
più è alta la febbre e maggiore è la probabilità che ci sia un infezione
batterica. Circa 8% delle T di 40° sono associate a infezioni batteriche.
Stesso discorso vale con i globuli bianchi, la % di probabilità sale con
un incremento di GB. Un'altra cosa che si valuta nei paesi anglosassoni
è la conta di neutrofili banda , neutrofili maturi, ovvero quello in cui il
nucleo non ha la costrizione al centro.
Per definizione: I neutrofili sono segmentati, e le segmentazioni
possono essere diverse ora se l’area centrale dei nuclei è maggiore del
50% delle dimensioni nel resto del nucleo, allora questo è un neutrofili
banda.
Contiamo la % di questi, lo convertiamo in n° assoluto, e poi
confrontiamo in° assoluti di questi a banda e il tot dei neutrofili, se
abbiamo una % > 0.2, è un elemento di elevata specificità.

Elementi di specificità
Neutrofili > 9000
GB > 15.000
BNR > 0.2
 >10 leucociti/ HPF urine centrifugate
 >8 cellule/ mm³ su liquor non ematico o GRAM+
 Rx torace +
 Colture batteriche

Manuela Orani