“Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”

INFORME MÉDICO PSIQUIÁTRICO

El que suscribe, médico psiquiatra del Hospital I Huariaca-EsSalud, INFORMA lo
siguiente con respecto a la paciente:

Nombres y apellidos : PALACIOS GARCÍA, Elizabeth Liz

N.º de Autogenerado : 7911170PAGCE007
Sexo : Femenino
Edad : 39 años
Grado de instrucción : Superior técnica
Lugar de Nacimiento : Huariaca, Paseo
Dirección : Jr. Huallaga 372, Huariaca, Prov. Pasco
Procedencia : Huariaca
Ocupación : Desocupada
Religión : católica
DNI : 40381763
H.C. N.º : 12848
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El suscrito, identificado con DNI N.º 06181805, domiciliado en el Jr. Progreso
1140, 3er. piso del distrito de Huariaca-Pasco, confeccionó el presente informe luego de
revisar la historia clínica de la paciente Doña Elizabeth Liz Palacios García con el objetivo
de informar la historia de la enfermedad o enfermedades, su evolución y los diagnósticos
padecidos.
Descripción de la situación
Que, revisada la historia clínica, la paciente: Liz fue atendida por primera vez por la
psicóloga de turno el día 01/02/18, a la edad de 38 años, en respuesta a una interconsulta
del servicio de hospitalización de medicina. En aquella ocasión manifestó que estaba
internada desde el 31/01/18 y que ''desde hace unos meses. en la calle ha venido
presentando problemas con la F: B. Y. A pues; la descalificaban, ella se sentía atacada
por ellas. Sus molestias han ido apareciendo progresivamente, incrementándose en el
último mes. Señaló que ante los problemas que percibía en la calle sentía miedo, miedo
al acudir a laborar': Además, en esa consulta manifestó "que desde hace 1 mes
presentaba dolores de cabeza, náuseas, taquicardias, insomnio, opresión en el pecho,
falta de aire al respirar, preocupaciones. tristeza, desánimo, tendencia al llanto'. Fue
diagnosticada como Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1) y Episodio depresivo
moderado (F32.1). Por otro lado, su médico tratante realizó otra interconsulta al servicio
de psiquiatría siendo atendida por el suscrito el día 6/02/18 siendo diagnosticada con la
categoría de Episodio depresivo moderado (F32.1) e Insomnio no orgánico (F51.0) y
como tratamiento se le prescribió sertralina y alprazolan.
Con esa sintomatología en curso acudió a emergencia el 31/01/19 donde refirió a médico
de turno que estaba experimentando cefalea, dolor epigástrico tipo ardor, vómitos
después de la ingesta de los alimentos precedido de sensación nauseosa y dolor en las
piernas.
Fue internada con los diagnósticos de Vértigo paroxístico benigno, gastritis crónica
superficial, poliartritis, no especificada. A día siguiente, en la visita médica registraron
insomnio, mareos y dolor en la región parietal derecha. Luego presentó diarrea que no
la despierta mientras duerme: Se pensó que podría deberse al uso de sertralina y
alprazolan. Luego de dos interconsultas a psiquiatría egresó de Alta con los diagnósticos
de síndrome vertiginoso y episodio depresivo moderado.

En su primer control ambulatorio post Alta (15/02/18) refirió una sintomatología

compatible con Trastorno de Pánico (que lo experimentó en 3 ocasiones) y Episodio
depresivo moderado. Tres meses después acude a la consulta de psiquiatría (14/05/18)
en que reconoció que no se había adherido al tratamiento y vino con leve sintomatología
ansiosa depresiva. En esa fecha ella ya había renunciado a su trabajo en marzo de eses
año. El (5/09/18) acudió a la consulta externa de medicina donde expresó cefalea global
progresiva más sensación de mareos en a la bipedestación y al deambular, y apetito
disminuido. Le diagnosticaron Cefalea (R51.X), Migraña, no especificada y Vértigo
paroxístico benigno. Doce días después la volvieron a diagnosticar Gastritis, no
especificada y Vértigo paroxístico benigno. El 01/10/18 recién acude al servicio de
psiquiatría refiriendo síndrome ansioso depresivo leve por lo que fue diagnostica como
Trastorno mixto de ansiedad y depresión y cefalea tensional. Los mismos diagnósticos
se repiten el 2/11/18.

El 12/12/18 acude a medicina para expresar su queja de cefalea intensa y progresiva, a

predominio occipital, más sensación de mareos que se incrementa con la deambulación
con lo cual concluyen que la paciente padece de cefalea y vértigo paroxístico benigno.
El 26/01/19 el médico internista le diagnostica también cefalea, vértigo paroxístico
benigno e hiperlipidemia mixta.
El 5/02/19 otro médico internista le diagnostica gastritis crónica con helicobácter pylori
e hiperlipidemia mixta
Luego reaparece y acude a consulta psiquiátrica el 22/04/19. Había dejado el tratamiento
por 3 meses. En esa ocasión refirió dificultad para conciliar el sueño, dolor de cabeza,
tristeza, deseos frecuentes de llorar, temblores, ansiedad y preocupaciones. Siendo
diagnostica con trastorno mixto de ansiedad y depresión. Luego acude a una segunda
consulta el día 3/05/19 siendo diagnosticada con Trastorno depresivo recurrente,
moderado, contractura muscular, insomnio y cefalea tensional.

La fundamentación del examen técnico (comentario diagnóstico)

La examinada Elizabeth Palacios García, de 39 años de edad, es una persona que

empezó a manifestar síntomas y signos en diciembre del 2018, siendo internada un mes
después en el servicio de medicina de este hospital (31/01/19), con una sintomatología
que, desde el punto de vista de la psiquiatría, era compatible con trastorno depresivo
moderado, insomnio, ansiedad, cefalea tensional y gastritis (desencadenado por los
problemas interpersonales con Las Señoras) y no como la han diagnosticado como
cefalea y vértigo paroxístico benigno y artritis. Asimismo, evidenció conducta evitativa
debido al miedo que experimentaba al ir al centro educativo donde laboraba como
auxiliar de educación. Más las crisis de angustia post Alta, decidió renunciar a su trabajo
en el mes marzo del 2018.
Cuando un paciente padece de depresión también puede experimentar una cefalea
tensional que, cuando es intenso y progresivo, la persona tiene la sensación de "estar
mareada". Esta sensación no es un verdadero mareo o vértigo sino es la sensación de
atontamiento o aturdimiento, que al caminar siente que camina sobre algo blando.
Además, la depresión se asocia a insomnio medio, es decir, despierta a media noche o a
la 1am o 2 am, siéndole luego muy difícil para reconciliar el sueño.

También apreciamos que no acude a a las consultas de psiquiatría cuando no mejoraba

de la cefalea, más bien asistía a medicina y los síntomas como la cefalea continuaba o se
repetía.

CONCLUSIONES:

De acuerdo a los exámenes mentales realizados en las interconsultas y sesiones de

control, revisado los antecedentes, y la aplicación de los criterios diagnósticos de la
10ma. Clasificación internacional de las enfermedades según la OMS y el DSM-S (versión
americana), el suscrito concluye que la paciente Elizabeth Palacios García está
presentando las siguientes categorías diagnósticas según la CIE-10 de la OMS:

1. Trastorno Depresivo Recurrente, episodio moderado F33.1

2. Fobias especificadas F40.2
3. Contractura muscular M62.4
4. Trastorno de Pánico F41.0
5. Insomnio no orgánico F51.0
6. Cefalea tensional G44.2
7. Gastritis crónica, no especificada K29.7
8. Problemas relacionados con F.B.A. Z56.4

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El último tratamiento registrado fue el 03/05/19 y comprendió lo siguiente:

1. Sertralina 50 mg: 1MT

2. Alprazolam 0,5 mg: 1 Tb N
3. Pacetamol 500 mg: 1 tb condicional a cefalea
4. Orfenadrina citrato 100 mg: 1 tb M T N por 5 días

RECOMENDACIONES:

1. Si bien para la mejoría clínica de la paciente se sugiere el apoyo socio familiar para
prevenir la cronificación de los síntomas y el estrés, en este caso es imperativo que
la paciente no interrumpa el tratamiento especializado y no esté acudiendo al
servicio de medicina por la cefalea tensional.
Extiendo el presente a solicitud de la paciente para los fines que estime conveniente.
Huariaca, 8 de Mayo del 2019

Cc. Archivo.