INFORME CASO CLINICO

ESCUELA ESPECIAL DE LENGUAJE

PUDAHUEL NORTE

Tutora : Flga. Angélica Osorio Álvarez

Alumna : Valentina Bustamante Gallegos

Internado : Educación II

Período Internado : Octubre – Noviembre 2015

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre : Boris Eduardo Almendras Cubillos
Fecha de Nacimiento : 29 de Febrero de 2002
Edad : 13 años
Sexo : Masculino
Escolaridad : Básico 8 – Escuela Especial Pudahuel Norte
Motivo de Consulta : Paciente derivado por Educadora Diferencial del
Establecimiento para evaluación y tratamiento de la
especialidad.
II. HISTORIA CLÍNICA
 Resumen Anamnésico
Menor vive con ambos padres Violeta (47) y Arturo (45), es hijo único.
Madre trabaja como auxiliar de aseo y padre es mecánico agrícola. Madre
manifiesta que cursó embarazo con síntomas de pérdida durante el 3° mes,
asistió de forma regular a sus controles médicos, no consumió ningún
medicamento, estado emocional de la madre normal, su embarazo fue
planificado. Boris nació a las 35 semanas de gestación, a través de
cesárea sin sufrimiento fetal ni otras complicaciones. Menor estuvo dos
días en incubadora por inmadurez fisiológica, peso 2k 250grs y APGAR 8-
9. Estuvo un mes hospitalizado en el Hospital San Juan de Dios (lugar de
nacimiento) alimentándose por sonda nasogástrica ya que menor no logra
succionar para alimentarse. Madre indica que después del alta se alimentó
solo con mamadera, sin lactancia materna. Su desarrollo psicomotriz fue
retrasado en la mayoría de los hitos, fijó cabeza al año y asistió a
rehabilitación en hospital por la misma razón, se sentó solo al año y medio,
camino a los 5 años y hasta el día de hoy se viste con ayuda. Presenta
control de esfínter vesical y anal diurno/nocturno. El desarrollo de lenguaje
balbuceo y dijo sílabas a los 5 años, sus primeras palabras fue a los 6
años, producción de frases a los 10 años. Antecedentes mórbidos del
menor importantes tuvo una operación en sus testículos a los 4 años. TAC
cerebral detectó agenesia de cuerpo calloso en Julio de 2002. BERA en
2008 resultó normal. Cariograma (estudio cromosómico) realizado el año
2003 resultó normal (cariotipo 46, XY).
 Se le declaro el diagnóstico de epilepsia el año 2014. Presenta estrabismo.
Madre refiere que le falto una dosis de la vacuna a los 6 años: 3 vírica
(sarampión, rubeola y parotiditis). Estuvo 8 años en rehabilitación con
fisiatra, terapeuta ocupacional y fonoaudiólogo en la Teletón y es dado de
alta por su evolución en el año 2013. Menor actualmente toma los
siguientes medicamentos: Ácido Valproico y Kepralevetiracetam una dosis
por la mañana-tarde-noche. Actualmente asiste a escuela especial por
diagnóstico psicológico, tiene 1 vez a la semana terapia fonoaudiológica en
el mismo establecimiento.
 Diagnóstico médico
Agenesia de cuerpo calloso.
 Diagnóstico Psicológico
Déficit Intelectual Moderado.
 Diagnóstico Fonoaudiológico anterior
Trastorno de Lenguaje secundario a déficit intelectual.

III. EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA

 Objetivos Generales
- Establecer motivo de consulta
- Determinar edad lingüística tanto a nivel comprensivo como
expresivo del menor.
- Establecer Hipótesis Diagnóstica.
- Crear plan de tratamiento en relación a resultados obtenidos en
evaluación Fonoaudiológica
 Objetivos Específicos
- Obtener historia del problema
- Determinar indemnidad de bases anatómicas y funcionales del
lenguaje.
- Evaluación de aspectos del lenguaje en relación a nivel fonético -
fonológico.
- Evaluación de aspectos del lenguaje en relación a nivel semántico
- Evaluación de aspectos del lenguaje en relación a nivel
morfosintáctico.
- Evaluación de aspectos del lenguaje en relación a nivel pragmático.
 Instrumentos de Evaluación Aplicados
- 21 de octubre: Anamnesis Fonoaudiológica
- 21 de octubre: Protocolo de evaluación de OFA
- 21 de octubre: Protocolo Pragmático
- 29 de octubre: Test de Articulación a la Repetición (TAR)
- 29 de octubre: Evaluación Fonoaudiológica para niños de 7-12 años
(Barrera-Varela, 1991).

 Resultados de Evaluación Fonoaudiológica

-Órganos Fonoarticulatorios:
Extraoral
1) Nariz: Vista de frente desviada hacia la izquierda y visión inferior
normal. Mayor permeabilidad nasal en narina derecha.
2) Labios: Tono hipotónico. Labio superior largo y frenillo normal. Presenta
dificultades con movilidad. Labio inferior normal. Cierre labial adecuado.
Intraoral
1) Lengua: Tamaño aumentado y frenillo normal. Posición en reposo
normal.
2) Paladar: Paladar duro ojival – alto, paladar blando con movilidad
insuficiente y úvula corta.
3) Amígdalas: Aumentadas.
4) Dentición: Tipo mixta, en estado irregular y mordida bis a bis.
Funciones
1) Respiración: Tipo costal-alto, modo mixto, CFR alterada y soplo
insuficiente.
2) Praxias: Severas dificultades en ejecutar praxias linguales de vibración,
lateralización hacia lado derecho, elevación extraoral y empuje de ápex
lingual hacia ambas mejillas. Disminución en praxias labiales de
distención, vibración labial e inflar mejillas, además de descenso lingual
extraoral y lateralizar ápex lingual hacia lado izquierdo.
3) Deglución: Normal.
4) Voz: Calidad normal, tono bajo e intensidad débil. CFR disminuida.
5) Audición: Audición funcional a estímulos verbales y no verbales con
ausencia de quejas subjetivas.

Niveles del lenguaje

- Nivel Fonético-Fonológico: Se observan múltiples dislalias principalmente
de fonema /rr/ además de procesos de simplificación fonológica, lo que
resulta un lenguaje ininteligible. Se comunica mediante bisílabos, presenta
omisión de sílabas átonas, omisión de dífonos vocálicos, dífonos
consonánticos, trabantes y polisílabos. Déficit en conciencia fonológica.

- Nivel Semántico: Nivel de vocabulario pasivo y activo disminuido.

Identifica, nomina y define en relación a su uso de elementos de contexto
inmediato. Dificultades para evocar categorías acordes a su edad.
Dificultades en tareas de síntesis/análisis y asociaciones auditivas.
Dificultades con sinónimos y antónimos, dificultades en comprensión de
lenguaje figurado y de absurdos verbales (juicio/lógica) y pobre descripción
de láminas.

- Nivel Morfosintáctico: Alterado. Déficit en relación a rango de edad en que

se encuentra, a nivel comprensivo y expresivo. Comprende órdenes hasta
de 2 acciones. Dificultades con instrucciones de mediana y gran
complejidad. Presenta lenguaje agramatical y mal uso de reglas
morfosintácticas. Estructura enunciados solo con un elemento por lo
general utiliza solo palabras de contenido. Lenguaje telegráfico. Discurso
poco coherente y cohesionado.

- Nivel Pragmático: Alterado. Menor con clara intención comunicativa y

contacto ocular. Verborreico. Medianamente atingente a contexto
comunicativo. Mal manejo de proxémica. No respeta turnos de habla. Inicia
tópicos pero tiene dificultades en la mantención y finalización de éstos. No
maneja quiebres conversacionales.
  Diagnóstico Fonoaudiológico
De acuerdo al desempeño en la evaluación el menor presenta un trastorno
de lenguaje secundario a su déficit intelectual.

IV. PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

 Objetivos Generales
1. Estimular el desarrollo fonético-fonológico del lenguaje.
2. Estimular el desarrollo del nivel semántico del lenguaje.
3. Fomentar el desarrollo del nivel morfosintáctico del lenguaje.
4. Estimular procesos cognitivos superiores.
 Objetivos Específicos
1.1 Lograr aumentar inteligibilidad en su lenguaje.
2.1 Lograr la identificación, nominación y evocación de 7 elementos
de categorías básicas.
3.1_Lograr producción de sintagmas verbales (Sintagma
nominal+verbo).
4.1 Lograr incrementar períodos de atención y concentración en
actividades (objetivo transversal).
 Objetivos Operacionales
1.1.1 Que el menor logre mejorar inteligibilidad en sus emisiones en
tareas de segmentación silábica de palabras de categorías básicas:
Prendas de vestir, acciones, medios de transportes, alimentos y
útiles escolares.
2.1.1 Que el menor logre identificar 7 elementos de 3 categorías
básicas a través de láminas y recortes.
2.1.2 Que el menor logre nominar 7 objetos de 3 categorías básicas
a través de láminas y recortes.
2.1.3 Que el menor logre evocar 7 elementos de 3 categorías
básicas sin presentación de estímulo visual.
3.1.1 Que el menor repita al unísono con terapeuta sintagma verbal
frente a estímulo visual (pictogramas).
3.1.2 Que el menor repita de forma diferida sintagma verbal frente a
estímulo visual (pictogramas).
 3.1.3 Que el menor realice estructuras sintagma verbal utilizando
cierre gramatical (completar con imagen).
3.1.4 Que el menor logre crear de forma espontánea SV a partir de
recortes.
*En cada sesión de tratamiento individual se trabajara la atención y
la concentración, es un objetivo transversal en la terapia.

V. DESARROLLO DEL PLAN DE INTERVENCIÓN

 Metodología y Procedimientos
La terapia inicia el 12 de octubre con evaluación fonoaudiológica para
enfocar y plantear objetivos de tratamiento específico.
Boris tuvo 9 sesiones de tratamiento. Se trabajó con material concreto y
visual para lograr interés y atención del menor. El enfoque de tratamiento
utilizado fue el biopsicosocial. Las sesiones de terapia consistían en 30
minutos por nivel de atención y concentración de Boris.
 Evaluación del curso de la terapia
Durante este período se trabajaron los niveles semántico, fonético-
fonológico y morfosintáctico del lenguaje, a la fecha Boris:
-En tareas de segmentación silábica logra aumentar inteligibilidad en su
producción de palabras y/o elementos de categorías básicas de “animales,
alimentos, frutas, verduras, prendas de vestir y acciones”.
-Logra identificar y nominar 7 elementos de las categorías mencionadas
anteriormente.
-Logra construir enunciados Sintagma Verbal con ayuda de pictograma y
tareas de repetición diferida.
-Logra aumentar periodos de atención y concentración durante el
transcurso de las sesiones.
VI. ALCANCES FUTUROS DEL TRATAMIENTO
 Pronóstico
Boris es un niño muy respetuoso, en ocasiones disperso y desconcentrado,
no obstante realiza las actividades durante las sesiones de tratamiento.
De acuerdo a su desempeño y a las capacidades, fortalezas, debilidades y
amenazas que presenta, tiene un pronóstico favorable. Se observa apoyo
familiar tanto de la madre como del padre, lo que es un factor que favorece
su pronóstico.

 Recomendaciones
No se debe descuidar estimulación e intervención con él de forma
constante, con el fin de preservar funciones ya sea a nivel comprensivo
que expresivo. El apoyo individual pedagógico y fonoaudiológico es
primordial para su aprendizaje.
No descuidar tratamiento fonoaudiológico ni ejercitación de actividades en
el hogar. Seguir trabajando con Boris los procesos cognitivos: períodos de
atención y concentración. Plantear rutinas de trabajos estructuradas
durante las sesiones de tratamiento definiendo bien los objetivos a trabajar
y que se quiere alcanzar.
Continuar potenciando la comprensión y aumento de vocabulario pasivo y
activo, trabajar elementos funcionales de estructuras morfosintácticas para
lograr un discurso más coherente y cohesionado. Seguir trabajando la
inteligibilidad en sus emisiones.