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LICENCIATURA EN ENFERMERIA
Catedra:
Clínica Avanzada.
Catedrático:
Temas:
Cáncer de Pulmón.
Neumonías Graves.
Pseudomonas.
Baumannii.
Integrantes:
Clínica Avanzada
OBJETIVOS.
Objetivo General:
Objetivos Específicos:
Clínica Avanzada
SISTEMA RESPIRATORIO.
DEFINICIÓN.
El sistema respiratorio está formado por las estructuras que realizan el intercambio de gases
entre la atmósfera y la sangre. El oxígeno (O2) es introducido dentro del cuerpo para su
posterior distribución a los tejidos y el dióxido de carbono (CO2) producido por el
metabolismo celular, es eliminado al exterior. Además, interviene en la regulación del pH
corporal, en la protección contra los agentes patógenos y las sustancias irritantes que son
inhalados y en la vocalización, ya que, al moverse el aire a través de las cuerdas vocales, produce
vibraciones que son utilizadas para hablar, cantar, gritar.
El proceso de intercambio de O2 y CO2 entre la sangre y la atmósfera, recibe el nombre de
respiración externa. El proceso de intercambio de gases entre la sangre de los capilares y las
células de los tejidos en donde se localizan esos capilares se llama respiración interna.
TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR NARIZ Y FOSAS NASALES.
La nariz es la parte superior del sistema respiratorio y varía en tamaño y forma en diferentes
personas. Se proyecta hacia adelante desde la cara, a la que está unida su raíz, por debajo de
la frente, y su dorso se extiende desde la raíz hasta el vértice o punta.
La parte superior de la nariz es ósea,
se llama puente de la nariz y está
compuesto por los huesos nasales,
parte del maxilar superior y la parte
nasal del hueso frontal. La parte
inferior de la nariz es cartilaginosa y se
compone de cartílagos hialinos: 5
principales y otros más pequeños.
En el interior de la nariz se encuentra
el tabique nasal que es parcialmente
óseo y parcialmente cartilaginoso y
divide a la cavidad nasal en dos partes
llamadas las fosas nasales.
Las fosas nasales en su parte más exterior están recubiertas por piel que contiene un cierto
número de gruesos pelos cortos o vibrisas y en su parte restante, por una membrana mucosa
con epitelio seudoestratificado columna ciliada.
Además, el aire inspirado al pasar por la mucosa nasal es humedecido y calentado antes de
seguir su camino por las vías respiratorias. El 1/3 superior de la mucosa nasal, situada en el
techo y la zona superior de las paredes interna y externa de las fosas nasales, es la mucosa
olfatoria, ya que contiene los receptores sensitivos olfatorios.
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SENOS PARANASALES.
Los senos paranasales son cavidades
llenas de aire, de diferente tamaño y
forma según las personas, que se
originan al introducirse la mucosa de la
cavidad nasal en los huesos del cráneo
contiguos y, por tanto, están tapizadas
por mucosa nasal, aunque más delgada
y con menos vasos sanguíneos que la
que recubre las fosas nasales.
BOCA La boca es la primera parte del
tubo digestivo, aunque también se
emplea para respirar. Está tapizada por una membrana mucosa, la mucosa oral, con epitelio
estratificado escamoso no queratinizado y limitada por las mejillas y los labios.
El espacio en forma de herradura situado entre los dientes y los labios, se llama vestíbulo y el
espacio situado por detrás de los dientes es la cavidad oral propiamente dicha.
FARINGE La faringe es un tubo que continúa a la boca y constituye el extremo superior
común de los tubos respiratorio y digestivo.
En su parte superior desembocan los orificios posteriores de las fosas nasales o coanas, en su
parte media desemboca el istmo de las fauces o puerta de comunicación con la cavidad oral y
por su parte inferior se continúa con el esófago, de modo que conduce alimentos hacia el
esófago y aire hacia la laringe y los pulmones.
LARINGE Es un órgano especializado que se encarga de la fonación o emisión de sonidos
con la ayuda de las cuerdas vocales, situadas en su interior.
Está localizada entre la laringofaringe y la tráquea y es una parte esencial de las vías aéreas ya
que actúa como una válvula que impide que los alimentos deglutidos y los cuerpos extraños
entren en las vías respiratorias.
TRÁQUEA Es un ancho tubo que continúa a la laringe y está tapizado por una mucosa con
epitelio seudoestratificado columnar ciliado. La luz o cavidad del tubo se mantiene abierta por
medio de una serie de cartílagos hialinos (16-20) en forma de C con la parte abierta hacia atrás.
Los extremos abiertos de los anillos cartilaginosos quedan estabilizados por fibras musculares
lisas y tejido conjuntivo elástico formando una superficie posterior plana en contacto directo
con el esófago, por delante del cual desciende, lo que permite acomodar dentro de la tráquea
las expansiones del esófago producidas al tragar
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TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR.
BRONQUIOS.
Los bronquios principales son
dos tubos formados por anillos
completos de cartílago hialino,
uno para cada pulmón, y se
dirigen hacia abajo y afuera
desde el final de la tráquea
hasta los hilios pulmonares por
donde penetran en los
pulmones. El bronquio
principal derecho es más
vertical, corto y ancho que el
izquierdo lo que explica que
sea más probable que un
objeto aspirado entre en el
bronquio principal derecho.
Una vez dentro de los pulmones, los bronquios se dividen continuamente, de modo que cada
rama corresponde a un sector definido del pulmón.
Cada bronquio principal se divide en bronquios lobulares que son 2 en el lado izquierdo y 3
en el lado derecho, cada uno correspondiente a un lóbulo del pulmón. Cada bronquio lobular
se divide, a su vez, en bronquios segmentarios que corresponden a los llamados segmentos
pulmonares, cada uno de los cuales tiene sus propios bronquio, arteria y vena segmentarios.
Los bronquios segmentarios, a su vez, se dividen en bronquios más pequeños o bronquíolos
que se ramifican en tubos más pequeños, de un modo repetido hasta formar los bronquíolos
terminales. Toda esta ramificación bronquial se parece a un árbol invertido y por ello se llama
árbol bronquial.
PULMONES.
Los pulmones son los órganos esenciales de la respiración. Son ligeros, blandos, esponjosos y
muy elásticos y pueden reducirse a la 1/3 parte de su tamaño cuando se abre la cavidad torácica.
Durante la primera etapa de la vida son de color rosado, pero al final son oscuros y moteados
debido al acúmulo de partículas de polvo inhalado que queda atrapado en los fagocitos
(macrófagos) de los pulmones a lo largo de los años.
Cada pulmón tiene la forma de un semicono, está contenido dentro de su propio saco pleural
en la cavidad torácica, y está separado uno del otro por el corazón y otras estructuras del
mediastino. El pulmón derecho es mayor y más pesado que el izquierdo y su diámetro vertical
es menor porque la cúpula derecha del diafragma es más alta, en cambio es más ancho que el
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izquierdo porque el corazón se abomba más hacia el lado izquierdo. El pulmón izquierdo está
dividido en un lóbulo superior, que presenta la escotadura cardíaca en donde se sitúa el
corazón, y un lóbulo inferior. El pulmón derecho está dividido en tres lóbulos: superior, medio
e inferior.
UNIDAD RESPIRATORIA.
Los bronquios se dividen una y otra vez hasta que su diámetro es inferior a 1 mm, después de
lo cual se conocen como bronquiolos y ya no tienen en sus paredes ni glándulas mucosas ni
cartílagos. Los bronquiolos se subdividen a su vez en bronquiolos terminales. Estos se
subdividen hasta formar los bronquiolos respiratorios que se caracterizan porque en parte
tienen estructura de bronquiolos, pero en parte ya tienen alvéolos en su pared que se abren
directamente en su cavidad.
La unidad respiratoria es la zona del pulmón que está aireada por un bronquiolo respiratorio.
Cada bronquiolo respiratorio se divide en varias vías llamadas conductos alveolares que, a su
vez, se abren a a numerosos sacos alveolares y alvéolos. Cada saco alveolar está formado por
varios alvéolos y cada alvéolo es una bolsa redondeada, abierta, por un lado, con un diámetro
medio de unas 3oo micras, que tiene una pared extremadamente delicada formada por epitelio
plano simple. En los 2 pulmones hay alrededor de unos 300 millones de alvéolos.
ESTRUCTURAS ACCESORIAS.
PLEURAS
Son membranas serosas, es decir que tapizan una cavidad corporal que no está abierta al
exterior y recubren los órganos que se encuentran en su interior que, en este caso, son los
pulmones.
Una serosa consiste en una fina capa de tejido conjuntivo laxo cubierta por una capa de epitelio
escamoso simple y como el tipo de epitelio es siempre el mismo en todas las serosas, se le da
el nombre genérico de mesotelio al epitelio de una serosa.
Hay 2 pleuras en cada lado. Cada pulmón está cubierto completa e íntimamente por una
membrana serosa, lisa y brillante llamada pleura visceral. La cavidad torácica está cubierta por
otra membrana serosa llamada pleura parietal.
El espacio virtual que hay entre ambas pleuras se llama cavidad pleural. Las cavidades pleurales
de cada lado son 2 espacios no comunicados entre sí y cerrados herméticamente en los que
existe una capa muy fina de líquido seroso lubrificante secretado por el mesotelio, el líquido
pleural, cuya misión es reducir el roce entre las capas parietal y visceral de cada lado para que
no haya interferencias con los movimientos respiratorios.
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PARED TORÁCICA MEDIASTINO.
La cavidad torácica presenta 3
divisiones principales que son las
cavidades pleurales derecha e
izquierda y el mediastino que es la
estrecha parte media y, por tanto,
está entre las dos cavidades
pleurales. Se extiende desde el
orificio superior del tórax hasta el
diafragma y desde el esternón y los
cartílagos costales hasta la superficie
anterior de las 12 vértebras
torácicas. Contiene el corazón y los
grandes vasos, la tráquea y los
bronquios, el timo, el esófago, los
nervios frénicos y los nervios vagos
(X par craneal), el conducto
torácico y ganglios linfáticos. Todas
estas estructuras están rodeadas por tejido conectivo laxo y tejido adiposo cuya laxitud junto
con la elasticidad de los pulmones permite al mediastino acomodarse al movimiento y cambios
de volumen de la cavidad torácica.
EL PROCESO DE LA RESPIRACIÓN.
El proceso de intercambio de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) entre la sangre y la
atmósfera, recibe el nombre de respiración externa.
El proceso de intercambio de gases entre la sangre de los capilares y las células de los tejidos
en donde se localizan esos capilares se llama respiración interna.
El proceso de la respiración externa puede dividirse en 4 etapas principales:
La ventilación pulmonar o intercambio del aire entre la atmósfera y los alvéolos
pulmonares mediante la inspiración y la espiración.
La difusión de gases o paso del oxígeno y del dióxido de carbono desde los alvéolos a
la sangre y viceversa, desde la sangre a los alvéolos.
El transporte de gases por la sangre y los líquidos corporales hasta llegar a las células y
viceversa.
La regulación del proceso respiratorio.
VENTILACIÓN PULMONAR Es la primera etapa del proceso de la respiración y consiste
en el flujo de aire hacia adentro y hacia afuera de los pulmones, es decir, en la inspiración y
en la espiración.
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TRABAJO RESPIRATORIO.
En la respiración normal tranquila, la contracción de los músculos respiratorios solo ocurre
durante la inspiración, mientras que la espiración es un proceso pasivo ya que se debe a la
relajación muscular. En consecuencia, los músculos respiratorios normalmente solo trabajan
para causar la inspiración y no la espiración. Los dos factores que tienen la mayor influencia
en la cantidad de trabajo necesario para respirar son:
la expansibilidad o compliance de los pulmones.
la resistencia de las vías aéreas al flujo del aire.
LA EXPANSIBILIDAD O COMPLIANCE.
Es la habilidad de los pulmones para ser estirados o expandidos. Un pulmón que tiene una
compliance alta significa que es estirado o expandido con facilidad, mientras uno que tiene
una compliance baja requiere más fuerza de los músculos respiratorios para ser estirado. La
compliance es diferente de la elastancia o elasticidad pulmonar. La elasticidad significa
resistencia a la deformación y es la
capacidad que tiene un tejido elástico de ser
deformado o estirado por una pequeña
fuerza y de recuperar la forma y
dimensiones originales cuando la fuerza es
retirada. El hecho de que un pulmón sea
estirado o expandido fácilmente (alta
compliance) no significa necesariamente
que volverá a su forma y dimensiones
originales cuando desaparece la fuerza de
estiramiento (elastancia).
Las fuerzas que se oponen a la compliance o expansión pulmonar son dos: la elasticidad o
elastancia de los pulmones ya que sus fibras elásticas resultan estiradas al expandirse los
pulmones y como tienen tendencia a recuperar su forma y dimensiones originales, los
pulmones tienden continuamente a apartarse de la pared torácica; la tensión superficial
producida por una delgada capa de líquido que reviste interiormente los alvéolos, que
incrementa la resistencia del pulmón a ser estirado y que, por tanto, aumenta el trabajo
respiratorio para expandir los alvéolos en cada inspiración.
Para poder realizar la inspiración con facilidad, estas dos fuerzas son contrarrestadas por:
La presión intrapleural negativa que existe en el interior de las cavidades pleurales y
que obliga a los pulmones a seguir a la pared torácica en su expansión (leer apartado
de ventilación pulmonar).
El agente tensioactivo o surfactante que es una mezcla de fosfolípidos y proteínas,
segregada por unas células especiales que forman parte del epitelio alveolar, los
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neumocitos de tipo II, y que disminuye la tensión superficial del líquido que recubre
interiormente los alvéolos. La síntesis de surfactante comienza alrededor de la semana
25 del desarrollo fetal y cuando no se segrega, la expansión pulmonar es muy difícil y
se necesitan presiones intrapleurales extremadamente negativas para poder vencer la
tendencia de los alvéolos al colapso. Algunos recién nacidos prematuros no secretan
cantidades adecuadas de esta sustancia tensioactiva y pueden morir por no poder
expandir sus pulmones: es lo que se llama síndrome de distrés respiratorio.
En cuanto a la RESISTENCIA DE LAS VÍAS AÉREAS AL FLUJO DEL AIRE, los factores
que contribuyen a la resistencia de las vías respiratorias al flujo del aire son: • la longitud de
las vías • la viscosidad del aire que fluye a través de las vías • el radio de las vías
TRANSPORTE DE OXIGENO.
Una vez que el oxígeno (O2) ha atravesado la membrana respiratoria y llega a la sangre
pulmonar, tiene que ser transportado hasta los capilares de los tejidos para que pueda difundir
al interior de las células. El transporte de O2 por la sangre se realiza principalmente en
combinación con la hemoglobina (Hb), aunque una pequeña parte de oxígeno se transporta
también disuelto en el plasma. Como el oxígeno es poco soluble en agua, solo unos 3 ml de
oxígeno pueden disolverse en 1 litro de plasma, de modo que, si dependiésemos del oxígeno
disuelto en plasma, solamente 15 ml de oxígeno disuelto alcanzarían los tejidos cada minuto,
ya que nuestro gasto cardíaco (o volumen de sangre expulsado por el corazón en un minuto)
es de unos 5 L/min.
Esto resulta absolutamente insuficiente puesto que el consumo de oxígeno por nuestras células
en reposo, es de unos 250 ml/min y aumenta muchísimo con el ejercicio. Así que el organismo
depende del oxígeno transportado por la Hb, por lo que más del 98% del oxígeno que existe
en un 21 volumen dado de sangre, es transportado dentro de los hematíes, unido a la Hb, lo
que significa que alcanza unos valores de unos 197 ml/litro de plasma, si se tienen niveles
normales de Hb. Como el gasto cardiaco es unos 5 l/min, entonces el oxígeno disponible es
de casi 1000 ml/min, lo que resulta unas 4 veces superior a la cantidad de oxígeno que es
consumido por los tejidos en reposo.
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CANCER DE PULMON.
Las células normales tienen
un crecimiento
controlado; la
información necesaria
para el control del
crecimiento y sus
funciones se encuentra
en los genes de la célula.
El cáncer consiste en un
crecimiento
descontrolado y una
diseminación de células
anormales en el
organismo, que invaden y
dañan tejidos y órganos. El proceso de transformación de una célula sana en una célula tumoral
es muy complejo.
Cuando algunos agentes, denominados carcinógenos (como por ejemplo algunas de las
sustancias que contiene el tabaco) actúan sobre el organismo, producen un daño en los genes
de la célula sana. Este daño puede alterar el mecanismo de crecimiento y funcionamiento
celular originando una célula descontrolada o cancerosa. Los tumores malignos son capaces
de destruir tejidos y órganos de alrededor, de trasladarse y proliferar en otras partes del
organismo.
El cáncer del pulmón se origina en estructuras del árbol respiratorio como por ejemplo la
tráquea, los bronquios, los bronquiolos o los alvéolos. Para fines de tratamiento y de abordaje
se clasificarán en dos grupos:
Cáncer del pulmón de células no pequeñas (adenocarcinoma, células grandes,
carcinoma de células escamosas) es el más frecuente. Se subdivide a su vez, en tres
tipos: carcinoma epidermoide, adenocarcinoma y carcinomas de células grandes.
Cáncer del pulmón de células pequeñas: llamado también cáncer microcítico, cuyas
células parecen granos de avena al verlas al microscopio; crece con rapidez y de igual
forma se disemina a otros órganos.
EPIDEMIOLOGÍA.
El cáncer de pulmón es una neoplasia que afecta a nivel mundial con una alta mortalidad,
según datos de GLOBOCAN 2012, para ambos sexos es la segunda causa de cáncer al rededor
del mundo. Para El Salvador es la octava causa de cáncer en ambos sexos con una mortalidad
que llega al sexto lugar. La proyección de casos nuevos para 2015 es una estimación de 374
casos.
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FACTORES DE RIESGO.
Probables factores de riesgo:
Tabaquismo, el mayor riesgo se obtiene
con fumar más de dos paquetes día
(nivel de evidencia.
Basado en las tasas de incidencia
estandarizada de edad en un estudio de
cohorte prospectivo con 463.837
hombres y mujeres de 50 a 71 años en
Estados Unidos.
Posibles factores de riesgo:
Factores médicos: Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica EPOC. Deficiencia de alfa 1 antitripsina; exposición a
radiación por TAC completo de cuerpo entero; ambas pueden incrementar la
incidencia de cáncer de pulmón.
Factores ambientales: exposición a radón, exposición a contaminación de aire en área
urbana.
Condiciones asociadas: Alto contenido de carne en la dieta puede incrementar el riesgo
de cáncer de pulmón
Factores no asociados: Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 25 kg/m2, uso de marihuana,
consumo crónico de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), antecedentes de asma,
consumo de estatinas, uso de terapia sustitutiva hormonal en posmenopáusicas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Síntomas de alarma / presentaciones comunes incluye:
Disnea.
Tos persistente.
Hemoptisis. Puede presentar neumonía post obstructiva.
Síntomas de la enfermedad avanzada incluyen
Dolor.
Malestar general.
Fatiga.
Pérdida de peso.
Anorexia.
Convulsiones.
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CLASIFICACIÓN:
La neoplasia pulmonar se divide para fines de tratamiento en dos grupos principales como
tumores primarios y metastásicos. Esto en relación a su origen. Para el abordaje terapéutico se
considera la estirpe histológica, la cual se utiliza como clasificación inicial hay dos principales
grupos: Neoplasias pulmonares de células no pequeñas y células pequeñas.
CLASIFICACIÓN TNM.
Tumor Primario (T):
TX: tumor primario no puede evaluarse.
T0: no hay evidencia de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ.
T1: tumor menor de 3 centímetros en su mayor dimensión, rodeado de pulmón o
pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal que el bronquio
lobar (es decir, no en el bronquio principal).
T1a: tumor ≤ 2 centímetros en su mayor dimensión, tumor de extensión superficial de
cualquier tamaño con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, que
puede extenderse proximalmente al bronquio principal (poco común).
T1b: tumor mayor de 2 centímetros, pero menor o igual a 3 centímetros en su mayor
dimensión.
T2: tumor mayor de 3 centímetros, pero menor o igual a 7 centímetros o tumor con
cualquiera de las siguientes características (tumores T2 con estas características
clasificadas
T2a si ≤ 5 centímetros) implica bronquio principal, mayor o igual a 2 centímetros distal
a la carina; invade la pleura visceral (PL1 o PL2) asociado con atelectasia o neumonitis
obstructiva que se extiende a la región hiliar pero que no compromete todo pulmón.
T2a: tumoral mayor de 3 centímetros, pero menor o igual a 5 centímetros en su mayor
dimensión.
T2b: tumor mayor a 5 centímetros, pero menor o igual a 7 centímetros en su mayor
dimensión.
T3: cualquiera de todo pulmón o nódulos tumorales separados en el mismo lóbulo.
T4: tumor de cualquier tamaño que invade mediastino, corazón, grandes vasos, la
tráquea de los siguientes tumorales mayor de 7 centímetros. Tumor que invade
directamente pleura parietal (PL3), pared torácica, diafragma, nervio frénico, pleura
mediastínica o pericardio parietal. Tumor en el bronquio principal menor de 2
centímetros distal a la carina pero sin participación de la carina; o atelectasia asociada
o neumonitis obstructiva, el nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral,
carina y nódulo tumoral separado en un lóbulo ipsilateral diferente.
Los Ganglios Linfáticos Regionales (N)
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NX: ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.
N0: no metástasis regionales en los ganglios linfáticos.
N1: metástasis en peribronquial ipsilateral y/o ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales y
ganglios intrapulmonares, incluyendo compromiso por extensión directa.
N2: metástasis en los ganglios linfáticos del mediastino y/o subcarinal ipsilateral.
N3: metástasis en mediastino contralateral, hilio contralateral, ipsilateral o escaleno
contralateral, o ganglio linfático supraclavicular.
Metástasis a Distancia (M):
M0: no hay metástasis a distancia (sin M0 patológica; utilice M clínica para completar
la fase de grupos).
M1: metástasis a distancia.
M1a: nódulo tumoral separados en un lóbulo contralateral; tumor con nódulos
pleurales o pleural maligno (o pericárdico).
La mayoría de efusiones pleurales y pericárdicas con cáncer de pulmón se deben de
estudiar, excluir derrame como elemento de estatificación y clasificar paciente como
M0 si todos los múltiples exámenes citopatológicos de líquido (pericardio) pleural son
negativos para metástasis o no es un exudado El juicio clínico dicta que el derrame no
está relacionado con el tumor.
M1b: metástasis a distancia (en los órganos extratorácicos).
EXÁMEN FÍSICO.
Los pacientes con cáncer primario de
pulmón, deben ser sometidos a un examen
físico completo. Hacer énfasis en hallazgos
pulmonares. Sibilancias unilaterales o
estridor, ausencia o disminución de ruidos
adventicios, matidez a la percusión, signos de
neumonía, menos comúnmente enfisema
focal, buscar circulación venosa
complementaria en tórax, alteraciones
neurológicas, verificar estado nutricional,
índice de masa corporal. Se recomienda realizar escala de funcional en todos los casos.
Clínica Avanzada
APOYO DIAGNOSTICO POR NIVELES DE ATENCION.
1. Primer nivel de atención: por el grado de complejidad de la enfermedad el paciente
debe ser referido para segundo o tercer nivel de atención, para la realización de los
exámenes pertinentes, determinar riesgo, búsqueda activa de pacientes con riesgo IPA
(Índice paquete año) mayor o igual a 30, identificación temprana de signos y síntomas
de alarma.
2. Segundo nivel de atención:
Laboratorio: biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación,
baciloscopia y citología de esputo.
Gabinete: radiografía de tórax, ultrasonografía abdominal, TAC (Tomografía
Computarizada) torácico. con su respectivo estudio histológico.
Clínica Avanzada
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Neumonía: Inflamación de los pulmones, causada por la infección de un virus o una
bacteria, que se caracteriza por la presencia de fiebre alta, escalofríos, dolor intenso en
el costado afectado del tórax, tos y expectoración.
Metástasis de otro tumor primario: En la metástasis, las células cancerosas se separan
del sitio donde se formaron inicialmente (cáncer primario), se desplazan por medio
del sistema vascular o linfático, y forman nuevos tumores (tumores metastásicos) en
otras partes del cuerpo. El tumor metastásico es el mismo tipo de cáncer que el tumor
primario.
Tuberculosis: La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana causada por un germen
llamado Mycobacterium tuberculosis. La bacteria suele atacar los pulmones, pero
puede también dañar otras partes del cuerpo. La TB se disemina a través del aire,
cuando una persona con TB pulmonar tose, estornuda o habla
Aspergilosis: La aspergilosis es causada por un hongo llamado aspergillus. El hongo
comúnmente crece en hojas muertas, granos almacenados, pilas de estiércol o abono
u otra vegetación en descomposición.
Sarcoidosis: La sarcoidosis es una enfermedad caracterizada por el crecimiento de
pequeñas acumulaciones de células inflamatorias (granulomas) en cualquier parte del
cuerpo, más comúnmente en los pulmones y en los ganglios linfáticos.
Neumoconiosis: La neumoconiosis es un conjunto de enfermedades pulmonares
producidas por la inhalación de polvo y la consecuente deposición de residuos sólidos
inorgánicos.
DIAGNÓSTICO.
La sospecha clínica posterior a una adecuada anamnesis, seguida de un examen físico
completo, debe ser confirmada por estudio de patología y su respectiva estadificación con el
apoyo de estudio de imágenes. El laboratorio de patología debe confirmar malignidad,
apoyado en los casos necesarios con inmunohistoquímica.
TRATAMIENTO POR NIVELES DE ATENCIÓN.
El tratamiento es exclusivo del nivel que tenga la capacidad instalada para brindar la atención:
■ Tratamiento quirúrgico: Hospital Nacional Saldaña y Hospital Nacional Rosales.
■ Quimioterapia: Hospital Nacional Rosales.
■ Cuidados paliativos: clínicas del dolor y cuidados paliativos.
Para el tratamiento, es posible la combinación de cirugía, quimioterapia, radioterapia y
cuidados paliativos. Esto dependerá del estadio clínico en cada uno de los pacientes. La
evaluación de cada caso debe tener abordaje del comité de tumor, donde se incluya cirugía de
tórax, cirugía oncológica, oncología médica, radio oncología, neumología, patología. algología,
radiología, rehabilitación, psicología, entre otros.
Clínica Avanzada
Para etapas clínicas localizadas el mayor beneficio se obtiene con cirugía, si la función
pulmonar es adecuada, esto se decidirá de manera multidisciplinaria. Estadios clínicos I hasta
IIIA.
Para la etapa clínica IIIA - IIIB debe evaluase de manera conjunta el tratamiento multimodal,
considerando la función pulmonar y el estado funcional del paciente para las combinaciones
de quimioterapia, radioterapia y cirugía. En casos seleccionados de cuidados paliativos. Se
tomará la decisión en comité para la realización de mediastinoscopia.
Clínica Avanzada
COMPLICACIONES.
Asociadas a la enfermedad: emergencias oncológicas como síndrome de vena cava
superior, hipercalcemia, insuficiencia respiratoria.
Asociadas al tratamiento: infecciones posoperatorias, sangramientos trans y pos
quirúrgicos, mielo supresión asociada a quimioterapia, hiperémesis, neumonitis
posradiación y falla renal asociada a quimioterapia.
Asociadas a las metástasis: fracturas patológicas, compresión de cono medular, crisis
convulsivas, estas están asociadas al lugar de la metástasis.
CRITERIOS DE ALTA.
Por la complejidad de esta neoplasia los pacientes deben continuar en control en los hospitales
que cuenten con neumología, oncología y cirugía tórax / oncología. Se considerarán dos tipos
de alta:
Alta quirúrgica: en el posquirúrgico cuando el paciente no tenga riesgo de
complicaciones, tolerando aire ambiente y que no tenga tubos de drenaje torácico.
Alta de radioterapia: cuando finalice su tratamiento con radioterapia, en cualquiera de
sus modalidades, neoadyuvancia y adyuvancia o paliación
Criterios y niveles de referencia.
El proceso diagnóstico puede iniciar en el primer nivel de atención, la confirmación
diagnóstica se podrá realizar desde el segundo nivel de atención que cuente con la capacidad
instalada para realizarlo. El tratamiento definitivo será exclusivo para el tercer nivel de
atención.
Seguimiento
■ Para estadios IA - IIIB: posterior al tratamiento quirúrgico o multimodal, se dará
seguimiento cada tres a cuatro meses por un periodo de dos a tres años, luego cada
seis meses a completar cinco años, posterior a esto control anual Seguimientos en
conjunto de oncología médica y neumología.
■ Para estadios IV: controles según necesidad en clínica de cuidados paliativos.
Clínica Avanzada
TRÁQUEA.
La tráquea es un conducto aéreo y
fibrocartilaginoso que es la continuación
de la laringe a nivel del cuerpo vertebral de
C6 y termina en el tórax a nivel del
mediastino medio, bifurcándose en dos
bronquios. Su longitud es de 11-12 cm.
Consta de 18-22 anillos cartilaginosos,
incompletos en su cuarta o quinta parte
por la parte posterior. Su destrucción
provoca su colapso y estenosis. Estos
anillos están unidos por una membrana
interanular. Esta alternancia de estructuras
rígidas y membranosas permite una cierta
laxitud, indispensable para la libertad de
movimientos de la cabeza.
¿Qué Función Tiene La Tráquea?
Conducción del aire: Respiración: Esta es la función primaria de la tráquea, que permite
respirar aire rico en oxígeno y exhalar dióxido de carbono. Cuando se inhala el aire, el oxígeno
atraviesa la tráquea, pasa a los bronquios, luego los bronquiolos y finalmente llega a los alvéolos
pulmonares. Si la tráquea sufre cualquier daño, interferirá con el intercambio de aire normal,
y si no se trata urgentemente podría causar la muerte.
Defensa del organismo: A pesar de que la función principal de la tráquea es el intercambio de
aire, también ayuda en la protección contra microbios y sustancias nocivas. Esto impide la
entrada de sustancias nocivas en las partes más profundas de los pulmones, lo que induciría
un mal funcionamiento. La tráquea tiene un revestimiento de capa mucosa pegajosa que atrapa
sustancias extrañas. Cuando están atrapadas, estas sustancias son expulsadas hacia arriba y
pueden ser excretadas del cuerpo como flema o tragadas en el esófago.
Termorregulación: La tráquea humidifica y calienta el aire que entra en los pulmones. Cuando
hay un aumento de temperatura, el cuerpo promueve la pérdida de calor y la temperatura
corporal vuelve a la normalidad. Por otro lado, cuando el aire está demasiado frío, la tráquea
puede calentar el aire antes de que entre en los pulmones, promoviendo un equilibrio térmico.
Características.
La tráquea es de color rosa a rojiza, de aspecto interno y externo anillado, con forma cilíndrica
y de acordeón, se mueve libremente para permitir el paso del aire. Las terminaciones de la
tráquea son de aspecto doble y bifurcado en los bronquios, que asemejan árboles.
Clínica Avanzada
Órganos y partes: La tráquea consta de varias partes anatómicas a saber:
■ Membranas de mucosa respiratoria: son el tejido traqueal interno, que consta del
epitelio cilíndrico ciliado o anillado, y una lámina propia de tejido conectivo, cubierta
de una capa de mucosidad.
■ Membranas submucosas: luego de la capa mucosa, está ubicada la capa submucosa,
que contiene tejido areolar, formado por compuestos como el colágeno. Las fibras
reticulares y la elastina hacen que la tráquea esté enervada y con sus vasos sanguíneos
en condición óptima.
■ Tejido areolar: en la capa de mucosa más externa de la tráquea, que la mantiene unida
al esófago, y a otros tejidos que están cercanos.
■ Cartílago traqueal: son cerca de 16 a 20 cilios o anillos, que se encuentran dispuestos
a lo largo de la tráquea, separados por espacios membranosos estrechos. Esta
estructura de anillos le permite a la tráquea movilidad y firmeza para evitar que se llene,
permitiendo el paso del aire con más fluidez.
■ Músculo traqueal: es del tipo liso, se ubica longitudinalmente entre los extremos
abiertos de los cartílagos o anillos, conectándolos entre sí.
■ Bifurcación de la tráquea: es una cresta que se encuentra antes de la bifurcación de la
tráquea, y es el punto en donde la tráquea a se divide en dos bronquios principales:
izquierdo y derecho.
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TRAQUEOTOMIA.
¿Qué es una traqueotomía?
Es un procedimiento quirúrgico por el cual colocamos
una cánula dentro de la tráquea, pasando por la piel del
cuello. Esto se diferencia de la intubación endotraqueal
clásica, en la cual se progresa un tubo por la boca.
La traqueotomía es la abertura temporal de la tráquea.
Su mantenimiento requiere la colocación de una cánula.
Debe diferenciarse de la traqueostomía, en la que la
abertura es definitiva. Esta intervención se destina a
crear un cortocircuito en las vías respiratorias
superiores.
Una traqueotomía proporciona un pasaje de aire para
ayudarte a respirar cuando la ruta habitual de respiración se encuentra obstruida o alterada de
alguna manera. Una traqueotomía es, con frecuencia, necesaria cuando los problemas de salud
requieren el uso a largo plazo de una máquina (respirador) para ayudarte a respirar. En raras
ocasiones, se lleva a cabo una traqueotomía de urgencia cuando la vía respiratoria se bloquea
de repente, como después de una lesión traumática en el rostro o el cuello. Cuando ya no se
necesita la traqueotomía, se permite que cicatrice sola o se cierra quirúrgicamente. Para algunas
personas, la traqueotomía es permanente.
¿Con qué objetivo se realiza?
Los objetivos principales son mantener permeable la vía aérea y permitir la asistencia
respiratoria y la toilette de secreciones.
¿En qué casos debe realizarse una traqueotomía?
El uso más frecuente es la protección de la vía aérea en pacientes que se encuentran bajo
asistencia respiratoria mecánica en forma prolongada. A esto se le agregan la indicación de
traqueotomía en pacientes que son sometidos a cirugías complejas de cabeza y cuello, y en
pacientes que tienen déficit permanente de deglución, aunque no se encuentren bajo asistencia
respiratoria mecánica.
¿Cómo es el procedimiento y cuánto tiempo requiere?
La traqueotomía que realizamos con mayor frecuencia es la denominada “Traqueotomía
Percutánea”. Es un procedimiento mínimamente invasivo. Se hace una pequeña incisión de
aproximadamente 1,5 cm en la piel del cuello, por delante de la tráquea. Luego, se realiza el
procedimiento a través de una punción y la dilatación progresiva de la tráquea, hasta la
inserción de la cánula. La duración de este procedimiento no suele exceder los 10 minutos.
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INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMÍA.
Las cuatro indicaciones básicas para la traqueotomía son librar una obstrucción de la vía aérea
superior, asistencia respiratoria durante periodos prolongados, asistir el manejo de secreciones
del tracto respiratorio inferior y prevenir la aspiración de secreciones orales y gástricas.
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TIPOS DE TRAQUEOTOMÍA.
■ Técnica Quirúrgica.
Cabe señalar que existen distintas técnicas quirúrgicas incluso con diferencias en cuanto al uso
de anestesia local o general. Del mismo modo, existen también diferencias en cuanto al sitio o
lugar donde realizarla, pudiendo ser hecha en un pabellón quirúrgico con todas las medidas
de asepsia, o junto al lecho del paciente.
Otro concepto importante es no sólo se debe abrir la tráquea (traqueotomía) y dejar un trayecto
entre la piel y ésta, sino que se debe realizar una traqueostomía lo que implica fijar la tráquea
a la piel con lo que no queda trayecto, lo que redunda en una menor tasa de complicaciones
como hemorragias, enfisema subcutáneo, falsas vías al cambiar cánula, infecciones, etc.
Además, esto permite poder sacar la cánula, aspirar la tráquea directamente y realizar cambio
de cánula desde el mismo momento que se termina el procedimiento y sin dificultad ni riesgo
para el paciente.
Los pasos de la técnica propiamente tal pueden resumirse de la siguiente manera:
■ El procedimiento debe ser realizada en quirófano.
■ Idealmente con anestesia general; en caso de no ser posible y tener que recurrir a la
anestesia local siempre se debe contar con la asistencia de un anestesiólogo.
■ Paciente en decúbito dorsal y cuello en extensión (Figura 1).
FIGURA 1. FIGURA 2.
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FIGURA 3. Muestra capa anterior de aponeurosis cervical profunda y los músculos prelaringeos
separados.
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■ Coniotomía O Cricotirotomía
Es preferible a una traqueotomía de urgencias, la mayor ventaja es que la membrana
cricotiroidea está más cercana a la superficie de la piel, por lo que menos disección es
necesaria. Consiste en una técnica estandarizada fácil de enseñar al residente y al personal de
urgencias, aunque la mayor limitante es el riesgo de daño a la subglotis que se asocia a dejar
demasiado tiempo el tubo dentro de la cricotiroidectomía.
Contraindicaciones relativas para realizar esta técnica son: menores de 12 años, infección
laríngea, trauma laríngeo o si existe riesgo de atravesar un tumor.
■ Traqueotomía Percutánea.
Es una técnica alternativa a la traqueotomía reglada para pacientes ingresados en la UCI. El
manejo de la traqueotomía en estos pacientes es controvertido pues existen tres formas de
realizarla: traqueotomía reglada, traqueotomía reglada en UCI y traqueotomía percutánea.
Sin embargo, para elegir la técnica deben considerarse el estado general del paciente, la
propensión al sangrado y la experiencia del cirujano.
Indicaciones:
Existe el consenso general que la traqueotomía percutánea puede realizarse en pacientes que
están previamente intubados.
Se realiza en la cama del paciente dentro de la UCI, bajo monitorización continua de las
constantes vitales. Las indicaciones son muy similares a las de la traqueotomía reglada:
■ Intubación endotraqueal prolongada.
■ Control de la vía aérea.
■ Lavado pulmonar y manejo de secreciones.
■ Obstrucción de la vía aérea superior.
■ Facilitar la ventilación mecánica.
Contraindicaciones Relativas:
■ Coagulopatía no corregida: plaquetas < 40,000/mm3, tiempo de sangrado > 10
minutos, tiempo de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina 1,5 veces mayor
al control.
■ Necesidad de ventilación mecánica con presión positiva mayor a 20 cm H2O.
Contraindicaciones Absolutas:
■ Situaciones urgentes.
■ Pacientes pediátricos.
■ Pacientes no intubados.
■ Pacientes con masa cervical en línea media.
Al considerarse la traqueotomía percutánea un procedimiento electivo, los criterios de
selección del paciente deben ser mucho más estrictos que para realizar una traqueotomía
reglada.
Así la anatomía cervical de paciente debe definirse claramente mediante palpación, el cuello
debe poderse hiperextender y hay que estar preparados para reintubar al paciente en caso de
extubación accidental.
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Complicaciones.
Intraoperatorias:
■ Hemorragia postoperatoria: siempre existe un pequeño sangrado por el cese del efecto
vasoconstrictor del anestésico y el aumento de la presión sanguínea al instaurarse el
reflejo tusígeno. Si se trata de un sangrado copioso puede deberse a la pérdida de
ligaduras o a cambios de cánula poco cuidadosos o apresurados. A veces la cánula
erosiona algún vaso.
■ Enfisema subcutáneo: se extiende por el cuello, cara y parte anterosuperior del tórax.
Puede deberse al uso de cánulas sin balón, rotura del balón o inflado insuficiente,
cierre hermético de la piel o a una dehiscencia de la sutura mucocutánea. Otras veces
por efecto de la tos o los movimientos bruscos del paciente, colocación de apósitos
compresivos, al difundir el aire espirado al tejido subcutáneo por efecto valvular. El
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tratamiento consiste en abrir la herida y colocar una cánula con balón durante un
tiempo.
■ Desplazamiento de la cánula o tubo.
■ Oclusión del tubo o cánula por coágulos o moco: las secreciones bronquiales se hacen
más espesas y costrosas, ya que entra aire en la vía aérea sin humidificar, ni calentar y
sin tener un filtro de impurezas, produciendo un espesamiento de las secreciones y
una alteración en los cilios bronquiales. También por colocación incorrecta de la
cánula al chocar el extremo distal con la pared traqueal.
■ Aspiración y disfagia: por fijación de la laringe, al limitar sus movimientos de ascenso,
sobre todo en niños. Se deberá instaurar una dieta parenteral, gastroesofágica o enteral
durante un espacio breve de tiempo. Si existe aspiración habrá que mantener el balón
inflado.
■ Reflujo gastroesofágico: durante los primeros días es conveniente pautar un antiácido.
■ Infección de la herida: la disminución o desaparición del aclaramiento y transporte
mucociliar propician la colonización de bacterias diversas, sobre todo grandes
negativos. También la favorece el contacto con las manos del enfermo y el personal
sanitario, saliva, sondas de aspiración, condiciones generales del medio, y aparatos de
ventilación asistida. Se debe realizar una profilaxis antibiótica de amplio espectro.
Postoperatorias Tardías.
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Cuidado De Traqueotomía:
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NEUMONIAS GRAVES.
Concepto General De Neumonía.
La neumonía es una infección grave
porque evita que los pulmones
funcionen normalmente. Provoca una
acumulación de líquido (pus,
secreciones) en los alvéolos, evitando
así los intercambios de gas (oxígeno y
CO2) con la sangre. La consiguiente
falta de oxígeno puede tener
consecuencias perjudiciales al
obstaculizar el correcto funcionamiento
de varias células.
Las repercusiones de la neumonía suelen variar dependiendo de varios factores, incluyendo la
edad del paciente, la salud y el grado de gravedad de la infección. Mientras que algunos
pacientes pueden recibir tratamiento en casa, otros deben ser hospitalizados. En algunos casos
específicos, la neumonía puede ser fatal. Por lo tanto, es importante tratarla rápidamente.
La neumonía también puede ser causada por la inhalación de irritantes tales como el vómito,
líquidos o productos químicos. Con la neumonía, los sacos de aire en los pulmones se llenan
de líquido o pus, lo que interfiere con la capacidad de los pulmones para transferir oxígeno a
la sangre.
Antes de la invención de los antibióticos en la década de 1930, la neumonía era una de las
principales causas de muerte. Aunque se ha vuelto muy tratable, la neumonía sigue siendo un
problema de salud pública para varios países en vías de desarrollo. Hay muchos tipos
diferentes de neumonía, que van desde leves a graves. Hay 4 tipos básicos:
■ Las neumonías causadas por bacterias pueden ser tratadas con antibióticos, al igual que
las causadas por el mico plasma.
■ Es extremadamente importante tomar antibióticos exactamente según lo prescrito por
su doctor y para el curso completo de la medicación, incluso si usted se siente mejor.
■ No hay cura para la mayoría de las infecciones virales (simplemente deben esperar una
mejoría). Su médico le aconsejará sobre las maneras de aliviar los síntomas de la
neumonía viral. Las infecciones fúngicas pueden ser tratadas con medicamentos
antimicóticos.
Cuatro maneras de prevenir la neumonía.
1. La primera es comer un montón de frutas y verduras, permanecer físicamente en
forma y dormir lo suficiente. Esto mantendrá su sistema inmunológico fuerte.
4. La cuarta manera de limitar la propagación de los virus y bacterias que pueden causar
neumonía es lavarse las manos apropiadamente y con frecuencia o usar desinfectantes
para las manos.
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PSEUDOMONAS AERUGINOSA.
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NEUMONIAS POR PSEUDOMONA AERUGINOSA.
En la actualidad, las infecciones son una prioridad en la salud pública intrahospitalaria y, a la
vez, un parámetro de medición de la calidad de la atención médica proporcionada en una
institución.
Aunque sólo rara vez salen a la luz, su manifestación no es una novedad, pues siempre han
existido en los hospitales. Pudo comprobarse la importancia de las infecciones, en particular
de las neumonías del paciente hospitalizado, y de éstas las producidas por Pseudomonas
aeruginosa, dada la alta mortalidad con la que se asocian.
MICROBIOLOGÍA.
P. aeruginosa puede utilizar más de 30 componentes orgánicos para crecer, esto lo hace
óptimamente a 37ºC. Para demostrar la existencia de P. aeruginosa en infecciones del aparato
respiratorio inferior pueden utilizarse diversas técnicas, como:
■ Muestra De Esputo.
■ Aspiración Traslaríngea-Trastraqueal
■ Broncoscopia
■ Lavado Broncoalveolar.
Los cultivos de sangre deberán tomarse siempre durante la fase aguda de la neumonía.
También existen pruebas de detección directa rápida con anticuerpos fluorescentes para
identificar antígenos en improntas, extendidos y secciones de tejidos.
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EPIDEMIOLOGÍA.
P. aeruginosa puede aislarse a partir de la tierra,
agua, plantas y animales. Su existencia es
prácticamente ubicua en el ambiente. Sus mínimos
requerimientos nutricionales le permiten
reproducirse en muchos nichos ecológicos en un
hospital.
Los reservorios descubiertos durante los brotes
incluyen muchos utensilios húmedos y superficies
localizadas en hospitales, por ejemplo:
■ Endoscopios
■ Desinfectantes
■ Mezcladores de Comida
FISIOPATOLOGÍA.
La neumonía nosocomial se
define como una infección del
parénquima pulmonar que no
existía o que estaba en
incubación al momento del
ingreso hospitalario, y cuyo
cuadro clínico inicia 48 horas
después del ingreso.
La principal causa es la
colonización de la orofaringe y
el aparato gastrointestinal por
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microorganismos patógenos,
seguida de la aspiración de estos últimos y de la manifestación de neumonía al encontrarse
alteradas las defensas del huésped. La aspiración ocurre hasta en 45% de los sujetos sanos
mientras duermen. Por lo regular, en los pacientes hospitalizados se observan factores
asociados con aumento de la frecuencia o del volumen de la aspiración, como:
■ Coma.
■ Hipotensión.
■ Alcoholismo.
■ Diabetes Mellitus.
■ Leucocitosis.
■ Enfermedad Pulmonar.
■ Uso de Tubos Nasogástricos y Endotraqueales.
■ Administración De Antibióticos.
Así, en los pacientes hospitalizados, sobre todo en los que están en unidades de terapia
intensiva, la colonización orofaríngea por bacilos aerobios gramnegativos patógenos es mucho
mayor, y a menudo corren más riesgo de aspirar esta flora.
La intubación para soporte respiratorio es el factor de riesgo más importante para la
manifestación de una neumonía subsiguiente.
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La intubación nasotraqueal y orotraqueal predispone a los pacientes a la colonización
bacteriana y a la neumonía por varias alteraciones fisiopatológicas:
■ Sinusitis.
■ Traumatismo De La Nasofaringe.
■ Deglución Alterada De Las Secreciones.
■ Actuar Como Reservorio Para La Proliferación Bacteriana.
El equipo de cuidados respiratorios puede causar neumonía nosocomial por dos vías.
■ Primero, servir como reservorio de microorganismos, especialmente de bacilos
gramnegativos.
Los instrumentos que contienen líquidos, como nebulizadores y humidificadores, pueden
estar muy contaminados por bacterias capaces de multiplicarse en el agua, por lo que los
patógenos pueden llegar al paciente a través del personal hospitalario y por aerosolización al
aire de la habitación.
Dichos patógenos se obtienen del cuidado directo del paciente o mediante el contacto con
equipo contaminado o superficies del hospital. Por ello el lavado de manos entre la revisión
de un paciente y otro es muy importante.
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Existen muchos factores de riesgo asociados con neumonía los cuales pueden dividirse en:
1. Factores intrínsecos del huésped, como: edad, enfermedades subyacentes, como la
pulmonar y el estado nutricional.
2. Factores hospitalarios, como: operación abdominal o torácica, administración de
antibióticos, inmunosupresión y tratamiento en una unidad de terapia intensiva.
3. Uso de equipo y dispositivos, especialmente la intubación con ventilación mecánica.
4. Factores que aumentan el riesgo de aspiración, como la alteración del estado de
despierto. Según George18 los factores de riesgo de mortalidad en pacientes con
neumonía nosocomial son:
■ Tratamiento Antibiótico Inadecuado O Previo.
■ Edad Avanzada.
■ Choque.
■ Enfermedad Neoplásica.
■ Duración De La Hospitalización Previa.
■ Posición Supina De La Cabeza En Pacientes Que Reciben Ventilación
Mecánica.
La infección pulmonar por Pseudomona aeruginosa constituye la complicación más
importante en los pacientes con FQ, siendo además la más prevalente. El 50 por ciento de los
pacientes menores de 18 años están colonizados por este patógeno, cifra que alcanza el 90%
en los mayores de 25 años.
La infección por P. aeruginosa se asocia a una mayor morbimortalidad y un evidente deterioro
de la función pulmonar y su pronóstico es peor cuanto más temprano se produce la
colonización.
La erradicación de este patógeno sólo se
puede producir en los momentos iniciales
de la colonización, por lo que los
especialistas consideran fundamental el
diagnóstico precoz de la infección y el
tratamiento agresivo de los pacientes con el
objetivo de impedir la progresión y la
infección crónica. “Ahora sabemos” tal
como afirma el doctor Cobos- que tratar la
infección de forma precoz desde el primer
cultivo positivo de P. aeruginosa permite
erradicar el germen y retrasar la
colonización crónica, hecho que hasta hace
muy poco nos parecía imposible”.
En el caso de los pacientes con infección crónica, el objetivo del tratamiento es lograr reducir
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la carga bacteriana, y con ello, la respuesta inflamatoria, prevenir el deterioro de la función
pulmonar, mejorar la función respiratoria y la evolución clínica de los enfermos. “El carácter
crónico de esta infección “y la necesidad de administrar los antimicrobianos durante períodos
prolongados, así como la capacidad de P. aeruginosa de desarrollar resistencia a muchos
antimicrobianos determina la elección de estrategias terapéuticas que contemplen tanto el
beneficio inmediato como a medio y largo plazo”.
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Entre las medidas preventivas propuestas llevadas a cabo por los profesionales, se encuentran
las siguientes:
Medidas funcionales:
Higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas:
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Ruta de intubación orotraqueal:
Intubación orotraqueal en lugar de nasotraqueal, ya que es una medida segura que reduce la
aparición de sinusitis.
Empleo de fisioterapia respiratoria:
No hay datos para establecer que el empleo
sistemático de fisioterapia en pacientes en
ventilación mecánica (VM) disminuya la
incidencia de neumonía asociada a la
ventilación mecánica invasiva (NAV).
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Cepillado de dientes:
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ACINETOBACTER BAUMANNII.
EPIDEMIOLOGÍA.
La mayoría de especies de Acinetobacter se
han encontrado en muestras clínicas, y,
aunque no todas se han considerado
clínicamente significativas, la mayoría han
tenido al menos alguna significación como
patógenos humanos.
A. baumannii se ha asociado también con
infección y diseminación epidémica en
animales, pero estas especies se han
encontrado en porcentajes variables en
vegetales, pescado, carne y en el suelo.
A. baumannii se ha descrito como un microorganismo propio del suelo, pero probablemente
los Acinetobacter aislados en el suelo y en el agua correspondan a otras especies no
identificadas y no A. baumannii. De hecho, hay poca evidencia de que A. baumannii sea un
residente típico del suelo.
Las cepas epidémicas suelen ser introducidas en el hospital por un paciente colonizado, a partir
del cual la cepa puede extenderse a otros pacientes y al ambiente, ya que A. baumannii puede
sobrevivir en superficies secas (cortinas, muebles, equipamiento médico, etc.).
El éxito que la limpieza y la desinfección de las habitaciones de los pacientes ha tenido en la
disminución de los brotes, enfatiza el papel del medio hospitalario como reservorio de A.
baumannii durante los brotes. La bacteria se puede diseminar a través del aire a distancias
cortas mediante gotitas de agua y a través de la descamación de la piel de pacientes que están
colonizados, pero el modo de transmisión más común es a través de las manos del personal
sanitario.
Su rápida diseminación podría explicarse por la transferencia de pacientes entre distintos
hospitales y regiones, aunque en muchos casos no existe esta relación.
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MECANISMOS DE RESISTENCIA.
La resistencia a antimicrobianos entre
las distintas especies de Acinetobacter
se ha incrementado de manera
sustancial en la última década. Su
capacidad para adquirir resistencia a
múltiples antimicrobianos puede
deberse a la relativa impermeabilidad
de su membrana externa y a la
exposición ambiental a un gran
reservorio de genes de resistencia.
Los mecanismos de resistencia se agrupan en tres categorías:
1. Enzimas inactivadoras de antimicrobianos
2. Limitación del acceso a las dianas bacterianas
3. Mutaciones que alteran las dianas o las funciones celulares.
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Las infecciones nosocomiales en que se aísla Acinetobacter incluyen:
Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica.
Infecciones De Piel Y Tejidos Blandos.
Infecciones De Heridas.
Infecciones Del Tracto Urinario.
Meningitis Postquirúrgicas o En Relación con Drenajes Ventriculares y Bacteriemias
Primarias.
Los factores de riesgo que predisponen a los pacientes para la colonización o infección por
cepas de A. baumannii multirresistente son similares a aquellos que se identifican para otros
microorganismos multirresistentes, e incluyen:
Factores dependientes del huésped (cirugía mayor reciente, traumatismo,
quemaduras).
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La combinación de rifampicina e
Imipenem o sulbactam puede ser una
alternativa a la colistina en la neumonía
por A. baumannii panresistente.
Las medidas de control consiguen la
erradicación de A. baumannii en los
brotes epidémicos, y la reducción del
número de casos en las situaciones
endémicas. Aunque su aplicación es
importante en todo el hospital, las
unidades de cuidados intensivos son el
lugar clave.
Meropenem y, especialmente Imipenem, suponen el tratamiento de elección en infecciones
por cepas de A. baumannii sensibles, ya que in vitro han demostrado actividades superiores a
las de otros antimicrobianos.
En el amplio espectro de definiciones de multi resistencia, encontramos desde la definición de
A. baumannii multirresistente como aquél que muestra resistencia a al menos dos de los
antibióticos más utilizados.
Probablemente la definición más aceptada sea la que considera multi resistencia a antibióticos
como la resistencia a más de dos de los siguientes grupos de antibióticos: ceftazidima,
Imipenem, ciprofloxacino, gentamicina, amikacina o sulbactam.
BAUMANII MULTIRRESISTENTE.
La elección del tratamiento empírico y
definitivo apropiado en infecciones
causadas por A. Baumannii es difícil,
pero de gran importancia, como hemos
demostrado en nuestra evaluación
prospectiva, donde el tratamiento
empírico y definitivo adecuado se
asociaba estadísticamente con menor
mortalidad, especialmente con el uso
de combinaciones de antibióticos.
Imipenem ha sido el estándar para el
tratamiento, sin embargo, la frecuente aparición de resistencia a los antimicrobianos más
comúnmente usados en las infecciones causadas por A. baumannii, incluyendo Imipenem, ha
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motivado la evaluación in vitro de la actividad de diferentes antibióticos.
Entre ellos destacan los siguientes:
■ Tigeciclina:
Antibiótico del grupo de las glicilciclinas, tiene actividad bacteriostática frente a
especies de A. baumannii multirresistente. Ya se han detectado sin embargo
resistencias de alto a nivel a este antibiótico en algunas cepas, determinadas por la supra
regulación de bombas de eflujo mediadas cromosómicamente.
■ Aminoglucósidos:
Particularmente amikacina y tobramicina, son opciones terapéuticas para la infección
por cepas de A. baumannii sensibles, pero dadas las características farmacocinéticas y
farmacodinámicas, normalmente se deben usar en combinación con otros
antimicrobianos (excepto en infecciones urinarias).
No obstante, hay cepas de A. baumannii multirresistente que muestran sensibilidad intermedia
a amikacina o tobramicina, en relación con enzimas modificadoras de aminoglucósidos o
mecanismos de bombas de eflujo.
■ Polimixinas:
La colistina produce alteraciones en la membrana celular bacteriana, incrementando
la permeabilidad y conduciendo a la muerte celular; es bactericida frente a especies de
Acinetobacter, y su efecto es concentración dependiente.
Diversos estudios observacionales han mostrado tasas de curación o mejoría tras el tratamiento
con colistina del 57-77% en pacientes gravemente enfermos con diversas infecciones por A.
baumannii multirresistente.
■ Rifampicina:
La mayor parte de la evidencia sobre su eficacia en el tratamiento de infecciones por
A. baumannii se deriva de modelos experimentales.
Diversos estudios in vivo e in vitro han demostrado que rifampicina tiene el mayor poder
bactericida dentro de los antibióticos testados y que en monoterapia es eficaz en el tratamiento
de neumonía experimental causada por A. baumanii multi y panresistente en ratones
inmunocompetentes.
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ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA NEUMONIA.
LAVADO DE MANOS.
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POSICION SEMIINCORPORADA DEL PACIENTE.
Al colocar al paciente en posición semi incorporada (30 - 45º) se disminuye de manera
significativa el reflujo gastroesofágico y posterior aspiración.
Por tanto, siempre que no existan contraindicaciones, en cuyo caso se apuntará por parte del
personal médico, todos los pacientes se colocaran en esta posición (entre 30-45º). Todos los
pacientes en ventilación mecánica, salvo contraindicación por parte del personal médico,
permanecerán en decúbito supino y en posición semi incorporada (entre 30 y 45°).
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SOPORTE NUTRICIONAL.
Un adecuado estado nutricional de los
pacientes es imprescindible para disminuir
cualquier tipo de infección.
En el aspecto que nos ocupa la Nutrición
Enteral disminuye el riesgo de Neumonía
Nosocomial en relación a la Parenteral, por
lo que se utilizará, salvo contraindicación la
vía enteral lo más precozmente posible. Así
el empleo de SNG favorece el reflujo
orofaríngeo y posterior aspiración.
INTUBACION.
Salvo contraindicación se intubará a todos
los pacientes por vía orotraqueal.
Debemos evitar extubaciones accidentales
del paciente atendiendo, a la correcta
fijación del tubo endotraqueal, inflado de
balón y contención física del enfermo si
fuese necesario.
En el turno de mañana se llevará a cabo
diariamente el cambio de la fijación del
tubo orotraqueal
HUMIDIFICACION.
Se usarán humidificadores por intercambio de calor y
humedad.
Se cambiarán cada 48 horas (días impares) o siempre
que exista abundante líquido condensado o secreciones
en su interior.
Se llevará a cabo por Auxiliares de Enfermería en el
turno de tarde.
Dentro del mismo paciente se procederá al lavado de
manos y guantes, cuando se cambien el humidificador.
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ASPIRACION DE SECRECIONES.
Paciente intubado.
Se llevará a cabo por el personal de Enfermería previo
lavado de manos, con guantes estériles y sondas de un
solo uso, que después no deberán ser introducidas en la
cavid ad bucal (esto, deberá hacerse con otra sonda y sin
precisar técnica estéril), tantas veces como sea preciso
por turno.
ADMINISTRACION DE NEBULIZADORES.
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CONCLUSION.
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