UNIDAD EDUCATIVA D1.C3.DO4.

Comunica de manera oportuna

los resultados de aprendizaje e información
“LIBERTADOR BOLIVAR” oficial pertinente a estudiantes y
AÑO LECTIVO 2019 - 2020 representantes legales.

FICHA INDIVIDUAL DEL ESTUDIANTE

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE: CURSO: _____________
SECCIÓN: ___________
NOMBRES Y APELLIDOS:
LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________________ FOTO
FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________
EDAD: ______años
BARRIO /CIUDADELA / SITIO:
DIRECCIÓN DOMICILIARIA: ____________________________________________________________
REFERENCIA: _______________________________________________________________________

TELÉFONO: _________________________ e-mail:

NOMBRE DE SU REPRESENTANTE: ___________________________ TELEFONO: ______________

PARENTESCO CON SU REPRESENTANTE: ______________________ EDAD: _______

ESTRUCTURA FAMILIAR

NOMBRE DEL PADRE: __________________________________________EDAD: _________años

INSTRUCCIÓN: ________________________ OCUPACIÓN: ____________________________________
LUGAR DE TRABAJO: _________________________________________________________________
TELEFONO: ________________ LUGAR DE RESIDENCIA: ___________________________________

NOMBRE DE LA MADRE: ________________________________________EDAD: ________años

INSTRUCCIÓN: __________________________ OCUPACIÓN: ________________________________
LUGAR DE TRABAJO: _________________________________________________________________
TELEFONO: ______________________ LUGAR DE RESIDENCIA: ____________________________

ACTUALMENTE VIVE CON: PADRES ( ) MADRE ( ) PADRE ( ) HERMANOS ( )

ABUELOS ( ) OTROS ( ) ESPECIFIQUE: _______________ NOMBRE: ______________________

Nº DE HERMANOS: _________

OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE:

¿HAY ALGO EN TU SITUACIÓN FAMILIAR QUE SE PUEDA CONSIDERAR ESPECIAL?

(Fallecimiento del padre/ madre, separación de los padres, padre o madre en el exterior, trabajas para ayudar en
tu hogar….)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿HA REPETIDO ALGÚN AÑO ESCOLAR? SI ( ) NO ( ) CUAL AÑO _____________

¿PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA (epilepsia, anemia, diabetes, asma..)?

SI ( ) NO ( ) ¿CUAL? _________________________________________________________

¿PADECE DE ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD? SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?__________________

¿TIENE CARNET DEL CONADIS? SI ( ) NO ( ) PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD: _______%

PADRE DE FAMILIA FIRMA DEL ESTUDIANTE

C.I.__________________ C.I. ________________