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SEXO N°

ENCIAESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS N° HISTORIA CLÍNICA


(M-F) Hoja
HOSP."PABLO ARTURO 1713096684
MAYRA ESTHELA VITERI NARANJO F 1
SUAREZ" 210276

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO


Paciente femenina de x41 años de edad, nacida y residente en Quito, instrucción secundaria incompleta, ocupación: quehaceres
domésticos, unión libre, religión católica, lateralidad diestra, Grupo Sanguíneo: ORh+.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:


Niega
ANTECEDETES PATOLÓGICOS QUIRÚRGICOS:
-Fractura radio cubital derecha diafisiaria hace 7 meses resuelta con reducción abierta más osteosíntesis
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: No refiere
ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS: G8, P6, A2, C0.
ALERGIAS: No refiere

HÀBITOS: Micción: 3 veces/día. Deposiciones: 1 vez/día, Tóxicos: No.

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en antebrazo derecho


ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace 7 meses fue intervenida por fractura radio cubital con resolución quirúrgica, acude a todos sus controles, sin
alteraciones, pero hace 3 semanas según refiere presenta dolor de moderada intensidad, en dicho antebrazo más impotencia funcionaly
tumefacción sin causa aparente, acude 2 meses después a control y se solicita estudio radiológico en donde se evidencia fatiga de material
y ruptura del mismo con pseuoartrosis atrófica, por lo que acude.
EXAMEN FÍSICO:
Paciente despierta, consciente, orientada en tiempo, lugar y persona, afebril, hidratada, colaboradora.
Cabeza: Normocefàlica; Ojos: Escleras anictèricas, pupilas isocòricas, normorreactivas a la luz; Nariz: Fosas nasales permeables; Boca:
Mucosas orales húmedas, orofaringe no eritematosa.
Cuello: Móvil, no adenopatías, no ingurgitación yugular.
Tórax: Simétrico, expansibilidad conservada. Corazón: Ruido cardíacos rítmicos, no soplos. Pulmones: Murmullo vesicular conservado, no
ruidos sobreañadidos.
Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroàereos presentes.
Extremidades: No edema, pulsos presentes.
 Miembros superiores; Simétricos, neurovascular conservado, miembro superior derecho: incisiones anteromediale y postero
lateral en antebrazo por cirugías previas, ligera disminución de la sensibilidad en cara radial del anebrazo, motricidad y
vascularidad conservada, dolor intenso y deformidad en tercio medial de antebrazo en región cubital.

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES


Paciente ingresada el 12/05/2018 a piso de Traumatología, en donde se programa retiro de material más tratamiento de pseudoartrosis
el día 18/05/2018 donde bajo anestesia general se le realiza cirugía programada, en donde se obtuvo los siguientes hallazgos:
 Bursitis Amplia
 Sinovitis Amplia
 Aromion Tipo II
 Ruptura completa de musculo supraespinoso levemente retraído que compromete al 50% del mismo y con
signos de atrofia e infiltración grasa
 Tendón largo del bíceps de aspecto normal
Paciente con buena evolución clínica es dada de alta el día 22/05/2018 con próximo control por consulta externa en 8
días.

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS


2018/06/08: Química Sanguínea: Glucosa: 95, Creatinina: 0.57, BUN: 15, PCR: 0.10, TSH: 2.24. Biometría Hemática: Leucocitos: 5.10,
Neutrófilos: 43.9%, Linfocitos: 43.5%, Hemoglobina: 15.3, Hematocrito: 46.3, Plaquetas: 276.000, TP: 11, INR: 0.97, TTP: 27.7, EMO: No
infeccioso.
4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
HOSPITALIZACIÒN
Ingreso a traumatología cama 25
Dieta General
Control de signos vitales
Control Neurovascular distal
Cuidados de Enfermería
Ambulatorio
Levotiroxina 0.075 mg 1 tableta cada dìa
Parte operatorio
Exàmenes prequirùrgicos
Interconsulta a Medicina Interna
Rx AP de hombro bilateral

ALTA:
Ibuprofeno 400 miligramos vía oral cada 6 horas por 5 días.
Paracetamol 1 gramo vía oral cada 8 horas por 5 días.
Uso de Inmovilización.
Control por consulta externa en 8 días.

5 Diagnósticos INGRESO CIE 10 PRE DEF 6 Diagnósticos EGRESO CIE 10 PRE DEF
1 Síndrome de manguito rotador derecho M755 X 1 Síndrome de manguito rotador derecho M755 X

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONÓSTICO


Paciente con buena tolerancia oral y buen manejo del dolor. Paciente en buenas condiciones hemodinamicamente estable por lo que se decide el
alta. Control por consulta externa en 8 días.

8 MÉDICOS TRATANTES
Nombres Especialidad Código Periodo de Responsabilidad

Dr. Gibran Mancheno TRAUMATÒLOGO 14/05/2018 – 22/05/2018

9 EGRESO
Alta X Asintomático X Discapacidad Retiro Autorizado Defunción Días de estadía 8
Definitiva Moderada menos de 48
horas
Alta Discapacidad Discapacidad Retiro no Defunción más de Días de
Transitoria Leve Grave Autorizado 48 horas incapacidad

Fecha 22/06/2018 Hora 12:00 Nombre del Dr. Gibran Mancheno Firma No. de 2
De Profesional Hoja
Egreso