SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Dwi Harry Mulia Hs.
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tgl lahir : Medan/10 Januari 1988
Alamat : Jl. Arjuna No 34 Labuh Baru Timur, Kec. Payung Sekaki, Pekanbaru
No KTP : 1471111001880005

Memberikan kuasa kepada:

Nama : dr.
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tgl lahir :
Alamat :
No KTP :

Untuk memperoleh/menganbil surat tanda registrasi (STR) atas nama saya yang telah dikirim
dari Konsil Kedokteran Indonesia di Kantor Pos Medan.

Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Medan, 20 Januari 2019

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

(dr. ) (dr. Dwi Harry Mulia Hsb)