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• Complemento terapias para los pacientes con asma grave ( Box 3-14, p.
, p.72): estos pueden ser considerado cuando los pacientes tienen síntomas y / o exacerbaciones
persistentes a pesar del tratamiento optimizado con medicamentos de control de dosis alta (por lo general un ICS dosis alta y un LABA) y el tratamiento de factores de
riesgo modificables (véase el recuadro 3-8, p.51).
tratamiento controlador inicial
Para los mejores resultados, un tratamiento regular de control diario debe iniciarse tan pronto como sea posible después de que se hizo el diagnóstico de asma, ya que la
evidencia sugiere que:
• El inicio temprano de ICS de dosis bajas en pacientes con asma conduce a una mayor mejora en la función pulmonar que si los síntomas han estado
presentes por más de 2-4 años. 159160 Un estudio mostró que después de este tiempo, se requirieron ICS mayores dosis, y se logró la función pulmonar
más baja. 161
• Los pacientes que no toman CSI que experimentan una exacerbación grave tienen una mayor disminución a largo plazo en la función pulmonar que los que ya han
comenzado ICS. 99
• Para los pacientes con asma ocupacional, la eliminación temprana de la exposición al agente sensibilizante y el tratamiento temprano aumentar la probabilidad de
recuperación. 32
Las opciones recomendadas para el tratamiento inicial del controlador en adultos y adolescentes, con base en la evidencia (donde esté disponible) y el consenso, se enumeran en el
Cuadro 3-4. La respuesta del paciente debe ser revisado, y el tratamiento se retiró una vez que se consigue un buen control. Recomendaciones para un enfoque por etapas para el
tratamiento en curso se encuentran en el Cuadro 3-5 (p.44). En estudios limitados principalmente a los pacientes no fumadores, FENO> 50 partes por mil millones (ppb) se ha
asociado con una buena respuesta a corto plazo para ICS. 29 Sin embargo, no existen estudios que examinan la seguridad a largo plazo con respecto a las exacerbaciones de la ICS
retención en pacientes con baja FENO inicial. En consecuencia, en los pacientes con diagnóstico o sospecha de diagnóstico de asma, FENO puede apoyar la decisión de iniciar ICS,
pero no puede ser recomendada con seguridad en la actualidad para decidir en contra del tratamiento con corticosteroides inhalados. Sobre la base de la evidencia actual, 162-165 GINA
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recomienda el tratamiento con ICS de baja dosis para la mayoría de los pacientes con asma, incluso aquellos con síntomas poco frecuentes (Box 3-2), 166 para reducir el riesgo de
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exacerbaciones graves.
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enfoque paso a paso para ajustar el tratamiento del asma en adultos, adolescentes y niños de 6-11 años de edad
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Una vez que el tratamiento del asma se ha iniciado (Recuadro 3-4), las decisiones de tratamiento en curso se basan en un ciclo de evaluación, el ajuste del tratamiento, y la
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revisión de la respuesta. medicamentos de control se ajusta hacia arriba o hacia abajo de forma escalonada (Recuadro 3-5) para lograr un buen control de los síntomas y
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minimizar el riesgo futuro de las exacerbaciones, limitación del flujo aéreo fijo y efectos secundarios de la medicación. Una vez buen control del asma se ha mantenido durante
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2-3 meses, el tratamiento puede ser un paso hacia abajo con el fin de encontrar un tratamiento efectivo mínimo del paciente (cuadro 3-7, p.50). Si un paciente ha síntomas
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persistentes y / o exacerbaciones a pesar de 2-3 meses de tratamiento controlador, evaluar y corregir los siguientes problemas comunes antes de considerar cualquier paso
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adelante en el tratamiento de:

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• la técnica de inhalación incorrecta
• la adhesión pobre
• exposición persistente en casa / trabajo a agentes tales como los alérgenos, humo de tabaco, contaminación del aire interior o al aire libre, o a medicaciones tales como los
bloqueadores beta o (en algunos pacientes) fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE)
• Comorbilidades que pueden contribuir a los síntomas respiratorios y mala calidad de vida
• diagnóstico incorrecto.
42 3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

Cuadro 3-4. Las opciones recomendadas para el tratamiento inicial del controlador en adultos y adolescentes
La presentación de los síntomas controlador inicial preferida
Los síntomas del asma o la necesidad de SABA menos de dos veces al mes; sin despertarse debido al No controlador (Evidencia D) *
asma en el mes pasado; y sin factores de riesgo para las exacerbaciones (recuadro 2-2b, p17), incluyendo
sin exacerbaciones en el último año
los síntomas del asma infrecuentes, pero el paciente tiene uno o más factores de riesgo para las ICS dosis baja ** (Evidencia D) *
exacerbaciones (recuadro 2-2b); por ejemplo, la baja función pulmonar, o exacerbación que requiere
OCS en el último año, o haya estado en cuidados intensivos por asma
Los síntomas del asma o necesidad para SABA entre dos veces al mes y dos veces a la semana, o el ICS dosis baja ** (Evidencia B)
paciente se despierta a causa del asma una vez o más al mes
Los síntomas del asma o necesidad de SABA más de dos veces por semana ICS dosis baja ** (evidencia A) Otras opciones son
menos eficaces ARLT o teofilina
molestos síntomas de asma casi todos los días; o despertarse debido al asma una vez a la semana o ICS media / alta dosis † ( Evidencia A), o dosis bajas de
más, sobre todo si existen factores de riesgo (Recuadro 2-2B) ICS / LABA † # ( Evidencia A)
presentación asma inicial es con asma grave no controlada, o con una

r curso corto de corticosteroides orales y comenzar el tratamiento
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exacerbación aguda controlador regular; opciones están

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• ICS-dosis alta (Evidencia A), o

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• ICS-dosis moderada / LABA # (Evidencia D)

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Antes de iniciar el tratamiento inicial del controlador

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Registre la documentación para el diagnóstico de asma, si es posible

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Grabar nivel de control de los síntomas y factores de riesgo, incluyendo la función pulmonar del paciente (cuadro 2-2, p17)
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• Tenga en cuenta factores que influyen en la elección del tratamiento (Recuadro 3-3, p27)
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• Asegúrese de que el paciente puede utilizar el inhalador correctamente

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• Programar una cita para una visita de seguimiento

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Después de iniciar el tratamiento inicial del controlador

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• crítica Respuesta del paciente (cuadro 2-2) después de 2-3 meses, o antes, dependiendo de la urgencia clínica
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• Véase el recuadro 3-5 de recomendaciones para el tratamiento en curso y otros temas de gestión de claves
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• Paso abajo tratamiento una vez un buen control se ha mantenido durante 3 meses (Box 3-7, p.50).
ICS: los corticosteroides inhalados; LABA: beta de acción prolongada 2- agonista; LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos; OCS: corticosteroides orales; SABA: beta de acción corta 2- agonista.
Esta tabla se basa en la evidencia de estudios y consensos disponibles, incluidas las consideraciones de costo.
* Estas recomendaciones reflejan la evidencia de la inflamación crónica de las vías en el asma, incluso cuando los síntomas son poco frecuentes, el conocido beneficio de ICS dosis bajas en la reducción de las
exacerbaciones graves en las poblaciones de asma amplias, y la falta de grandes estudios comparando el efecto de ICS y según sea necesario SABA solos sobre las exacerbaciones en estas poblaciones.
* * Corresponde a partir de la Etapa 2 en el Recuadro 3-5.

† Corresponde a partir de la Etapa 3 en el Recuadro 3-5.
# No se recomienda para el tratamiento inicial en niños de 6-11 años.
3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 43

Cuadro 3-5. enfoque paso a paso para controlar los síntomas y reducir al mínimo el riesgo futuro
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ICS: los corticosteroides inhalados; LABA: beta de acción prolongada 2- agonista; med: dosis media; OCS: corticosteroides orales; SLIT: la inmunoterapia sublingual. Véase el recuadro 3-6 (p.45) para las dosis
para adultos, adolescentes y niños de 6-11 años de baja, media y alta de ICS. Véase el Capítulo 3 de la Parte D (p.67) para la gestión de la broncoconstricción inducida por el ejercicio.
* No para los niños <12 años.

* * Para niños de 6-11 años, el tratamiento Paso 3 preferido es ICS dosis media.
# Low ICS dosis / formoterol es la medicación de rescate para pacientes con prescripción de budesonida dosis baja / formoterol o dosis de beclometasona bajo mantenimiento / formoterol y tratamiento de alivio.
• El tiotropio mediante inhalador de niebla es un complemento de tratamiento para los pacientes con antecedentes de exacerbaciones; que no está indicado en niños <12 años.

Cuadro 3-6. dosis diarias de baja, media y alta de corticosteroides inhalados
Adultos y adolescentes (12 años una d mayores) Drogas
dosis diaria (mcg)

Bajo Medio Alto
El dipropionato de beclometasona (CFC) * 200-500 > 500-1000 > 1000
El dipropionato de beclometasona (HFA) 100-200 > 200-400 > 400
La budesonida (DPI) 200-400 > 400-800 > 800
La ciclesonida (HFA) 80-160 > 160-320 > 320
El furoato de fluticasona (DPI) 100 n/A 200
Propionato de fluticasona (DPI) 100-250 > 250-500 > 500
Propionato de fluticasona (HFA) 100-250 > 250-500 > 500
Furoato de mometasona 110-220 > 220-440 > 440
Acetónido de triamcinolona 400-1000 > 1000-2000 > 2000
Niños 6-11 años ( para niños de 5 años y menores, véase el recuadro 6-6, p.112) El dipropionato de
beclometasona (CFC) * 100-200 > 200-400 > 400
El dipropionato de beclometasona (HFA) 50-100 > 100-200 > 200
La budesonida (DPI) 100-200 > 200-400 > 400

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La budesonida (Nebules) 250-500 > 500-1000 > 1000
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ciclesonida 80 > 80-160 > 160

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El furoato de fluticasona (DPI) n/A n/A n/A

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Propionato de fluticasona (DPI) 100-200 > 200-400 > 400

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Propionato de fluticasona (HFA) 100-200 > 200-500 > 500

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110 ≥220- <440 ≥440

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Furoato de mometasona
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Acetónido de triamcinolona 400-800 > 800-1200 > 1200

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CFC: clorofluorocarbono propelente; DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propelente hidrofluoroalcano; na no aplicable
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* Dipropionato de beclometasona CFC se incluye para la comparación con la literatura antigua.

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Cuadro 3-6 no es una tabla de equivalencia, pero de comparabilidad clínica estimada. Categorías de 'bajo', 'medio', y las dosis 'alta' se basan en la información publicada y
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los estudios disponibles, incluyendo comparaciones directas cuando estén disponibles. Las dosis pueden ser específicos de cada país, dependiendo de los requisitos de
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etiquetado. La mayor parte del beneficio clínico de la ICS se ve a dosis bajas, y una clara evidencia de relaciones dosis-respuesta es rara vez se dispone dentro de los
rangos de dosis evaluadas para fines de regulación. dosis 'alta' son arbitrarios, pero para la mayoría de ICS son los que, con el uso prolongado, se asocia con un mayor
riesgo de efectos secundarios sistémicos.
Para los nuevos preparados, la información del fabricante debe ser revisado cuidadosamente; productos que contienen la misma molécula pueden no ser equivalentes
clínicamente. Para una discusión más detallada ver Raissy et al. 102
En la práctica clínica, la elección del medicamento, dispositivo y la dosis debe basarse en la evaluación del control de los síntomas, factores de riesgo, la preferencia del paciente,
y cuestiones prácticas (costo, capacidad de utilizar el dispositivo, y la adhesión) (Recuadro 3-3, p27) . Es importante monitorizar la respuesta al tratamiento y los efectos
secundarios, y para ajustar la dosis en consecuencia (Box 3-5, p31). Una vez que un buen control de los síntomas se ha mantenido durante 3 meses, la dosis de ICS debe
ajustarse cuidadosamente a la dosis mínima, de forma regular, que mantener un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo de exacerbación, al tiempo que reduce el
potencial de efectos secundarios (Recuadro 3-7 ). Los pacientes que están siendo considerados para una dosis diaria alta de ICS (excepto durante períodos cortos) deben ser
referidos para evaluación y asesoramiento, cuando sea posible (Recuadro 3-14, p55).

Más detalles acerca de medicamentos para el asma se proporciona en el Apéndice Capítulo 5 (adultos: Parte A, los niños de 6-11 años: Parte B).
PASO 1 : Según sea necesario-inhalador de alivio
opción Preferida: AS-necesario inhalado de acción corta beta 2- agonista (SABA)
BAC son muy eficaces para el alivio rápido de los síntomas de asma 167 ( Evidencia A). Sin embargo, no hay pruebas suficientes sobre la seguridad del tratamiento del
asma con SABA solo, así que esta opción debe reservarse para los pacientes con síntomas diurnos ocasionales (por ejemplo, menos de dos veces al mes) de corta
duración (unas pocas horas), sin despertares nocturnos y con función pulmonar normal. Los síntomas más frecuentes, o la presencia de cualquier factor de riesgo
exacerbación tales como FEV 1
<80% personal mejor o predicha o una exacerbación en los 12 meses anteriores, indican que se necesita un tratamiento regular de controlador 162168169 ( Evidencia
B).
Otras opciones
ICS regulares de dosis bajas se deben considerar, además de SABA como sea necesario, para reducir el riesgo de exacerbaciones 162166169
(Evidencia B).
Otras opciones no se recomienda para uso rutinario
En los adultos, se inhala agentes anticolinérgicos tales como ipratropio, Saba oral o teofilina de acción corta son alternativas potenciales a SABA para el alivio de los
síntomas del asma; sin embargo, estos agentes tienen un inicio de acción más lento que inhalado SABA (Evidencia A), y Saba oral y teofilina tener un mayor riesgo de
efectos secundarios.
El LABA de inicio rápido, formoterol, es tan eficaz como SABA como medicación de rescate en adultos y niños, 170 pero el uso de ABAP regular o frecuente sin
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ICS está totalmente desaconsejado, debido al riesgo de exacerbaciones (evidencia A).
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PASO 2 : Low medicamento de control de dosis más medicación de rescate como sea necesario
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Opción preferida: ICS baja dosis regulares más según sea necesario-Saba
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El tratamiento con corticosteroides inhalados a dosis bajas reduce los síntomas del asma, aumenta la función pulmonar, mejora la calidad de vida y reduce el riesgo de
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exacerbaciones y hospitalizaciones relacionadas con el asma o la muerte 162164169171 ( Evidencia A). Box 3-6 enumera las dosis que se consideran a ser baja, media y alta para los
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diferentes productos del ICS.

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Otras opciones
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de
antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT) son menos eficaces que ICS 172 ( Evidencia A). Ellos pueden ser apropiados para el tratamiento inicial del controlador
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para algunos pacientes que no pueden o no utilizar ICS; para los pacientes que experimentan intolerables efectos secundarios de ICS; o para pacientes con rinitis alérgica
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concomitante 173174 ( Evidencia B).

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Para adultos y adolescentes pacientes no previamente utilizando tratamiento controlador, ICS dosis bajas de combinación / LABA como tratamiento inicial controlador
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mantenimiento reduce los síntomas y mejora la función pulmonar en comparación con ICS dosis baja solamente. Sin embargo, es más caro y no reduce aún más el
riesgo de exacerbaciones en comparación con CSI solos 175
(Evidencia A).
Para los pacientes con asma alérgica puramente estacional, por ejemplo, con polen de abedul, sin síntomas de asma de intervalo, ICS se debe iniciar inmediatamente síntomas
comienzan, y continuaron durante cuatro semanas después de que termine la temporada de polen pertinente (prueba D).
Las opciones no se recomienda su uso rutinario
teofilina de liberación sostenida tiene una eficacia solamente débil en el asma 176-178 ( Evidencia B) y los efectos secundarios son comunes, y pueden ser potencialmente
mortal en dosis más altas. 179 Cromonas (sodio y nedocromil cromoglicato de sodio) tienen un perfil de seguridad favorable, pero una baja eficacia 180181 ( Evidencia A), y sus
inhaladores requieren lavado diario gravosa para evitar el bloqueo.

PASO 3 : Uno o dos controladores, además de la medicación de alivio de las necesidades
Opción preferida (adultos / adolescentes): ICS dosis bajas de combinación / LABA como tratamiento de mantenimiento, además de como necesarios-ICS SABA OR dosis bajas de
combinación / formoterol (budesonida o beclometasona), como tanto el mantenimiento y el tratamiento opción mitigador preferido (niños de 6-11 años): ICS dosis moderada más
según sea necesario-Saba
Antes de considerar un paso adelante, comprobar si hay problemas comunes como la técnica incorrecta inhalador, la baja adherencia, y la exposición ambiental, y
confirman que los síntomas se deben al asma (cuadro 2-4, p22). Las opciones en este paso se diferencian dependiendo de la edad. Para los adultos y adolescentes, hay
dos '' preferidos paso 3 opciones: ICS dosis bajas de combinación / LABA como tratamiento de mantenimiento con SABA como-necesaria como agente de alivio, y ICS
dosis bajas / formoterol como tanto mantenimiento y tratamiento calmante. ICS combinación actualmente aprobados / inhaladores LABA para el tratamiento de la Etapa 3
del asma incluyen dosis bajas de propionato de fluticasona / formoterol, furoato de fluticasona / vilanterol, propionato de fluticasona / salmeterol, beclometasona /
formoterol, budesonida / formoterol y mometasona / formoterol (véase el recuadro 3-6,
p.45). El régimen de mantenimiento y calmante puede ser prescrito con baja dosis de beclometasona / formoterol o budesonida / formoterol. En pacientes en situación de riesgo, el
régimen de ICS / mantenimiento formoterol y calmante reduce significativamente las exacerbaciones y proporciona niveles similares de control del asma en dosis relativamente
bajas de ICS, en comparación con una dosis fija de ICS / LABA como tratamiento de mantenimiento o una dosis mayor de ICS, tanto con como sea necesario SABA 182-186 ( Evidencia
A). Para el tratamiento de mantenimiento con SABA como sea necesario, la adición de LABA a ICS en un inhalador de combinación proporciona mejoras adicionales en los
síntomas y la función pulmonar con un riesgo reducido de las exacerbaciones en comparación con la misma dosis de ICS, 187-189 ( Evidencia A), pero sólo hay una pequeña reducción
en el uso calmante. 188189 Para pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibilizados a los ácaros del polvo, con exacerbaciones a pesar de ICS de dosis bajo altas, considerar la
adición de sublingual inmunoterapia con alérgenos (SLIT), siempre FEV 1 es> 70% del valor teórico. 190191 ( ver p.52).
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En los niños, la opción preferida a nivel de población es aumentar ICS a dosis media (véase el recuadro 3-6, p.45), 192 y en este grupo de edad, el efecto es similar a
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la adición de un LABA a ICS de dosis bajas. 193

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Otras opciones
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Otra opción para los adultos y adolescentes es aumentar ICS a dosis media (véase el recuadro 3-6, p.45), pero a un nivel de grupo esto es menos eficaz que
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la adición de un LABA 123194195 ( Evidencia A). Otras opciones son menos eficaces ICS dosis bajas, más bien ARLT 196 ( Evidencia A) o de baja dosis, de liberación
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sostenida de teofilina 197 ( Evidencia B). En un gran estudio de niños de 4-11 años con antecedentes de una exacerbación en el año anterior, ICS combinación /
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LABA no fue inferior a la misma dosis de CSI solo para las exacerbaciones graves, sin diferencia en el control de síntomas o uso mitigador . 198
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ETAPA 4 : Dos o más controladores, además de la medicación de alivio de las necesidades

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opción preferida (adultos / adolescentes): ICS combinación de dosis baja / formoterol como mantenimiento y tratamiento calmante, o combinación de dosis media
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ICS / LABA además de las necesidades SABA opción preferida (niños de 6-11 años): se refieren a la evaluación y asesoramiento
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La selección del tratamiento Paso 4 depende de la selección previa en el Paso 3. Antes de intensificación, comprobar si hay problemas comunes tales como
técnica incorrecta inhalador, una mala adherencia, y las exposiciones ambientales, y confirman que los síntomas son debidos a asma (Box 2-4 , p22).
Para pacientes adultos y adolescentes con ≥1 exacerbaciones en el año anterior, ICS dosis bajas de combinación / formoterol como mantenimiento y tratamiento calmante es
más eficaz en la reducción de las exacerbaciones de la misma dosis de mantenimiento ICS / LABA o dosis más altas de ICS 186 ( Evidencia A). Este régimen puede ser prescrito
con dosis bajas de budesonida / formoterol o beclometasona / formoterol como en el paso 3; la dosis de mantenimiento se puede incrementar si es necesario. Para los
pacientes que toman bajo mantenimiento dosis ICS / LABA con como sea necesario-Saba, cuya asma no se controla adecuadamente, el tratamiento puede aumentarse a
medio dosis ICS / LABA 150 ( Evidencia B); ICS de combinación / medicamentos LABA son como en la Fase 3. Para los pacientes prescrito el tratamiento de mantenimiento y
según sea necesario SABA, añadiendo LABA a ICS en un inhalador de combinación proporciona mejoras adicionales en la función pulmonar con un riesgo reducido de las
exacerbaciones en comparación con la misma dosis de ICS 187-189
(Evidencia A) pero sólo una pequeña reducción en el uso calmante. 188189

Para niños de 6-11 años, si el asma no está bien controlada en dosis moderada de CSI (véase el recuadro 3-6, p.45), la recomendación es para referirse al niño para la
evaluación y asesoramiento.
Otras opciones
El tiotropio (de acción prolongada antagonista muscarínico) por inhalador de niebla se puede utilizar como complemento terapia para pacientes adultos o adolescentes con una
historia de exacerbaciones; modestamente mejora la función pulmonar (Evidencia A) y modestamente aumenta el tiempo de exacerbación grave. 199 El tiotropio no está indicado
en niños <12 años. Para pacientes adultos con rinitis alérgica y la sensibilización a los ácaros del polvo, con exacerbaciones a pesar de ICS de dosis bajo altas, considerar la
adición de sublingual inmunoterapia con alérgenos (SLIT), siempre FEV 1 es> 70% del valor teórico. 190191 ( ver p.52).
La combinación de altas dosis de ICS / LABA puede ser considerada en adultos y adolescentes, pero el aumento de la dosis de CSI en general, ofrece poco beneficio
adicional 115123195200 ( Evidencia A), y existe un mayor riesgo de efectos secundarios, incluyendo la supresión suprarrenal. 201 Una dosis alta se recomienda sólo a modo de
prueba durante 3-6 meses cuando buen control del asma no se puede lograr con ICS dosis media más LABA y / o un tercer controlador (por ejemplo ARLT o teofilina
de liberación sostenida, 169177202 Evidencia B). La teofilina no debe utilizarse en niños. Por medio o altas dosis de budesonida, la eficacia puede mejorarse con la
dosificación cuatro veces al día 203204 ( Evidencia B), pero la adherencia pueden ser un problema. Para otras ICS, dosificación dos veces al día es apropiada (Evidencia
D). Otras opciones para los adultos o adolescentes que se pueden agregar a un ICS medio o en dosis altas, pero que son menos eficaces que la adición de LABA,
incluyen ARLT 202,205-208 ( Evidencia A), o de baja dosis de liberación sostenida de teofilina 177 ( Evidencia B).
PASO 5 : Nivel de atención superior y / o tratamiento complementario
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Opción preferida: referencia para la investigación especializada y la consideración de tratamiento complementario
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Los pacientes con síntomas persistentes o exacerbaciones a pesar de la técnica de inhalación correcta y una buena adherencia con el tratamiento Paso 4 y en los que
o
se han considerado las opciones de otro controlador, debe ser referido a un especialista con experiencia en el manejo del asma grave 131 ( Evidencia D)
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Las opciones de tratamiento que pueden ser considerados en el Trámite 5 (si no está ya tratado) se describen en el Cuadro 3-14 (p.72). Incluyen:
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• Complemento de tiotropio (de acción prolongada antagonista muscarínico) en pacientes de edad ≥ 12 años cuya asma no está bien controlada con el ICS / LABA.
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El complemento de tiotropio (en su mayoría 5? G una vez al día por inhalador de niebla) modestamente mejora la función pulmonar (Evidencia A) y modestamente
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aumenta el tiempo a la exacerbación grave que requiere corticosteroides orales (Evidencia B). 199 No hay evidencia para otras preparaciones Lama. 199
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• Tratamiento complementario E anti-inmunoglobulina (anti-IgE) (omalizumab): para los pacientes ≥ de 6 años con asma alérgica moderada o grave que no
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está controlada en el tratamiento Paso 4 209210 ( Evidencia A).

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• Add-on anti-interleucina-5 tratamiento (mepolizumab subcutánea para pacientes de ≥12 años; reslizumab intravenosa para las edades = 18 años) o
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anti-interleucina 5 tratamiento receptor (benralizumab subcutánea para edades años ≥12), con asma eosinofílica grave que es incontrolada en el
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tratamiento Paso 4 (Evidencia a). 211-214

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• tratamiento de esputo guiada: para los pacientes con síntomas persistentes y / o exacerbaciones a pesar de ICS de alta dosis o ICS / LABA, el tratamiento
puede ser ajustado basado en la eosinofilia (> 3%) en el esputo inducido. En el asma grave, esta estrategia conduce a exacerbaciones reducidos y / o dosis
más bajas de ICS 152 ( Evidencia A).
• Complemento del tratamiento con termoplastia bronquial: puede ser considerado para algunos pacientes adultos con asma grave 131
(Evidencia B). La evidencia es limitada y en pacientes seleccionados (ver página 52 y el capítulo Apéndice 6). Los efectos a largo plazo en comparación con los
pacientes de control, incluyendo para la función pulmonar, no se conocen.
• Añadir-en dosis bajas de corticosteroides orales (≤7.5 mg / día equivalente prednisona): puede ser eficaz para algunos adultos con asma grave 131 ( Evidencia D); pero
a menudo están asociados con efectos secundarios sustanciales 215216 ( Evidencia B). Sólo deben ser considerados para adultos con pobre control de los síntomas y / o
exacerbaciones frecuentes a pesar de una buena técnica de inhalador y la adherencia con el tratamiento Paso 4, y después de la exclusión de otros factores
contributivos. Los pacientes deben ser aconsejados sobre los potenciales efectos secundarios (Evidencia D). 216 Ellos deben ser evaluados y monitoreados por el
riesgo de la osteoporosis inducida por corticosteroides, y los esperados para ser tratado de ≥ 3 meses deben estar provistos de asesoramiento estilo de vida
relevante y la prescripción de la terapia para la prevención de la osteoporosis (en su caso). 217

REVISIÓN Y AJUSTE DE RESPUESTA DE TRATAMIENTO
¿Con qué frecuencia se debe revisar el asma?
Los pacientes con asma deben ser revisados regularmente para controlar su control de los síntomas, factores de riesgo y la incidencia de exacerbaciones, así como para documentar
la respuesta a cualquier cambio de tratamiento. Para la mayoría de medicamentos de control, la mejora comienza dentro de días de iniciar el tratamiento, pero el beneficio completo
solamente puede ser evidente después de 3-4 meses. 218 En la enfermedad grave y crónica sin el tratamiento adecuado, puede tomar más tiempo. 219
Todos los profesionales de la salud deben ser alentados a evaluar el control del asma, la adherencia y la técnica de inhalación en cada visita, no sólo cuando el paciente
se presenta debido a su asma. 220 La frecuencia de las visitas depende de nivel del paciente inicial de control, su respuesta al tratamiento, y su nivel de compromiso en la
auto-administración. Idealmente, los pacientes deben ser vistos 1-3 meses después de comenzar el tratamiento y cada 3-12 meses a partir de entonces. Después de una
exacerbación, una visita de revisión dentro de 1 semana se debe programar 221 ( La evidencia D).
Intensificando el tratamiento del asma
El asma es una condición variable y puede ser necesaria ajustes periódicos de tratamiento por el clínico y / o el paciente. 222
• Sostenida paso hacia arriba (durante al menos 2-3 meses): algunos pacientes pueden no responder adecuadamente al tratamiento inicial. Un paso adelante en el
tratamiento pueda ser recomendado (Recuadro 3-5, p31) si los síntomas se confirmó que debido al asma; la técnica de inhalación y la adhesión son satisfactorios; y
los factores de riesgo modificables como el tabaquismo se han abordado (Recuadro 3-8, p38). Cualquier elevador debe ser considerado como un ensayo terapéutico,
y la respuesta revisada después de 2-3 meses. Si no hay respuesta, el tratamiento debe ser reducido al nivel anterior, y las opciones de tratamiento alternativo o de
referencia considerado.
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• paso corto plazo (1-2 semanas): un aumento ocasional a corto plazo en el ICS Dosis de mantenimiento para pueden ser necesarias 1-2 semanas; por ejemplo,
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durante infecciones virales o la exposición al alérgeno estacional. Esto puede ser iniciado por el paciente en función de su plan de acción escrito para el asma
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(cuadro 4-2, p61), o por el proveedor de atención médica.

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• El día a día de ajuste: para los pacientes prescritos combinación de budesonida / formoterol o beclometasona / formoterol como mantenimiento y tratamiento
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calmante, el paciente ajusta el número de dosis tan necesarios de ICS / formoterol de día a día de acuerdo a sus síntomas, mientras que la continuación de
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la dosis de mantenimiento.
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Bajando el tratamiento cuando el asma está bien controlada

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Una vez buen control del asma se ha logrado y se mantuvo durante 3 meses y la función pulmonar ha alcanzado una meseta, el tratamiento a menudo se
de
puede reducir con éxito, sin pérdida de control del asma. Los objetivos de dimisión son:
o s
• Para encontrar un tratamiento efectivo mínimo del paciente, es decir, para mantener un buen control de los síntomas y las exacerbaciones, y para minimizar los costos del
ch
re
tratamiento y el potencial de efectos secundarios

de
• Para animar al paciente para continuar el tratamiento controlador regular. Los pacientes a menudo experimentan con el tratamiento intermitente a través preocupación por los
s
Lo
riesgos o los costos de tratamiento diario. 223 Puede ser útil para informarles de que dosis más bajas se pueden conseguir si el tratamiento controlador se toma todos los días.
El enfoque de la dimisión será diferente de un paciente a otro dependiendo de su tratamiento actual, factores de riesgo y preferencias. Hay pocos datos experimentales
sobre el momento óptimo, la secuencia y magnitud de las reducciones de tratamiento en el asma. Si el tratamiento se retiró demasiado lejos o demasiado rápido, el riesgo
de exacerbación puede aumentar incluso si los síntomas permanecen razonablemente controladas 224 ( Evidencia B). cese completo de ICS se asocia con un riesgo
significativo de las exacerbaciones 225
(Evidencia A). Los predictores de pérdida de control durante la reducción de la dosis incluyen la hiperreactividad de las vías respiratorias y eosinofilia en el esputo, 226 pero
estas pruebas no están fácilmente disponibles en la atención primaria. Cualquier paso hacia abajo del tratamiento del asma debe ser considerado como un ensayo
terapéutico, con la respuesta evaluada en términos de control de los síntomas y la frecuencia exacerbación. Antes de dimitir el tratamiento, el paciente debe estar provisto
de un plan de acción escrito para el asma y las instrucciones de cómo y cuándo reanudar su tratamiento anterior si sus síntomas empeoran. las estrategias de bajada para
los diferentes tratamientos controlador se resumen en el cuadro 3-7; estos se basan en la evidencia actual, pero se necesita más investigación. Sólo un pequeño número
de estudios de bajada se han realizado en los niños.

Cuadro 3-7. Las opciones para el tratamiento una vez de renunciar el asma está bien controlada principios
generales de la dimisión el tratamiento del asma
• Considere dando un paso hacia abajo cuando los síntomas del asma han sido bien controlado y la función pulmonar se ha mantenido estable durante 3 o más meses
(Evidencia D). Si el paciente tiene factores de riesgo para las exacerbaciones (recuadro 2-2, p17) o limitación del flujo aéreo fijo, no renunciar sin una estrecha supervisión.
• Elegir el momento adecuado (sin infección respiratoria, el paciente no está viajando, no embarazadas).
• Acercarse a cada paso como un ensayo terapéutico. Enganche el paciente en el proceso; documentar su condición de asma (control de los síntomas, la función pulmonar y
los factores de riesgo, Box 2-2); proporcionar instrucciones claras; proporcionar por escrito plan de acción para el asma (cuadro 4-2, p61) y garantizar paciente tiene la
medicación suficiente para reanudar su dosis anterior si es necesario; controlar síntomas y / o PEF; y programar una visita de seguimiento (Evidencia D).
• Bajando dosis de ICS en un 25-50% en intervalos de 3 meses es factible y segura para la mayoría de los pacientes 227 ( Evidencia A).
Corriente Medicación actual

Las opciones para dimitir Evidencia
paso y dosificar
Paso 5 Altas dosis de ICS / LABA más • Continuar alta dosis de ICS / LABA y reducir la dosis de OCS DB
corticosteroides orales (AO) • Utilizar el enfoque de esputo guiada a la reducción de OCS
• OCS tratamiento en días alternos DD
• Reemplazar OCS con ICS dosis altas
Altas dosis de ICS / LABA más otros • Consulte el asesoramiento de expertos re

add-on agentes
r
ui
rib
st
Etapa 4 Moderada a alta dosis • Continuar ICS de combinación / LABA con reducción del 50% en el componente ICS, mediante el uso de licenciado
di
/ LABA tratamiento de mantenimiento del

o
formulaciones disponibles
ar
ICS • La interrupción de LABA puede conducir a un deterioro 228 en Letras

pi
co
Medio dosis de CSI / formoterol * como el • re

O
Reducir el mantenimiento ICS / formoterol * a dosis bajas, y continuar como- necesaria baja dosis
N
mantenimiento y el relevista de CSI / formoterol * mitigador

L-
IA
ER
ICS dosis alta, más segundo • Reducir la dosis ICS en un 50% y continuar segundo controlador 227 segundo
AT
controlador
rM
Paso 3 Dosis bajas de ICS / LABA • Reducir ICS / LABA a una vez al día
to
DA
au
mantenimiento • La interrupción de LABA puede conducir a un deterioro 228

de
s
Dosis bajas de ICS / formoterol * como el • Reducir el mantenimiento ICS / formoterol * dosis de una vez al día y continuar según sea necesario ICS do
o
ch
mantenimiento y el relevista baja dosis / formoterol * mitigador

re
de
Moderada o altas dosis de ICS • Reducir la dosis ICS en un 50% 227 UN

s
Lo
Paso 2 ICS dosis bajas • Una vez al día de dosificación (budesonida, ciclesonida, mometasona) 229230 AB -
• La adición de ARLT puede permitir dosis de CSI sea reducida 231

• Pruebas insuficientes a favor de bajada a ICS, según sea necesario, con SABA 232
ICS dosis baja o ARLT • Considerar la suspensión de un tratamiento de control sólo si no ha habido síntomas durante re
6-12 meses, y el paciente no tiene factores de riesgo (cuadro 2-2, p17). Proporcionar un plan de
acción escrito, y vigilar de cerca.
• No se recomienda el cese completo de ICS en los adultos a medida que aumenta el riesgo de UN
exacerbaciones 225
BDP: dipropionato de beclometasona; ICS: los corticosteroides inhalados; LABA: beta de acción prolongada 2- agonista; LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos; OCS: corticosteroides orales.
* ICS / mantenimiento formoterol y tratamiento calmante pueden ser prescritos con dosis bajas de budesonida / formoterol o BDP / formoterol.

El tratamiento de otros factores de riesgo modificables
Algunos pacientes continúan experimentando exacerbaciones incluso con dosis máximas de tratamiento actual. Teniendo incluso una exacerbación aumenta el riesgo de que un
paciente va a tener otro dentro de los próximos 12 meses. 97 Cada vez hay más interés en la investigación en la identificación de pacientes en riesgo (Cuadro 2-2b, p.29), y en la
investigación de nuevas estrategias para reducir aún más el riesgo de exacerbación.
En la práctica clínica, el riesgo de exacerbación puede ser reducido tanto mediante la optimización de medicamentos para el asma, y mediante la identificación y tratamiento de los factores de
riesgo modificables (recuadro 3-8). No todos los factores de riesgo requieren o responder a un paso adelante en el tratamiento controlador.
Cuadro 3-8. El tratamiento de modifi factores de riesgo capaces de reducir las exacerbaciones
Factor de riesgo estrategia de tratamiento Evidencia
Cualquier paciente con ≥1 factor de riesgo • paciente Asegurar se prescribe controlador normal que contiene ICS- AAAA
para las exacerbaciones (incluyendo el • Garantizar paciente haya un plan de acción escrito apropiado para su conocimiento sobre la salud
mal control de los síntomas) • Opinión del paciente con mayor frecuencia que los pacientes de bajo riesgo
• Compruebe la técnica de inhalación y la adherencia con frecuencia
• Identificar los factores de riesgo modificables (Recuadro 2-2, p17)

re
≥1 exacerbación grave en el • Considere regímenes de controladores alternativos para reducir el riesgo de exacerbación, AAC
último año por ejemplo ICS / mantenimiento formoterol y un régimen de mitigador
• Considere la intensificación de tratamiento si no hay factores de riesgo modificables
• r
Identificar los factores desencadenantes evitables para las exacerbaciones
ui
rib
•
st
La exposición al humo del Animar a dejar de fumar por paciente / familia; proporcionar asesoramiento y recursos AB
di
tabaco • Considere mayor dosis de ICS si el asma mal controlada

o
ar
pi
bajo FEV 1, especialmente si • Considere de prueba de 3 meses de tratamiento con altas dosis de ICS y / o 2 semanas de OCS BDD
co
<60% predicho •
O
Excluir otra enfermedad pulmonar, por ejemplo EPOC

N
•
L-
Consulte el asesoramiento de expertos si no mejora

IA
ER
Obesidad • Las estrategias para la reducción de peso BD

AT
• Distinguir los síntomas de asma de los síntomas debido a la pérdida de condición, la restricción
rM
mecánica, y / o apnea del sueño

to
au
Los principales problemas • Organizar la evaluación de la salud mental DD

de
psicológicos •
s
Ayudar a los pacientes a distinguir entre los síntomas de la ansiedad y el asma; proporcionar asesoramiento sobre la
o
ch
gestión de los ataques de pánico

re
de
Los principales problemas • Identificar la mayoría régimen basado en ICS rentable re

s
Lo
socioeconómicos
alergia alimentaria confirmada • evitación de alimentos apropiada; epinefrina inyectable UN
la exposición al alérgeno si • Considere ensayo de estrategias de evitación simples; considerar el costo BDC
sensibilizado • Considere la etapa de tratamiento controlador
• Considere la adición de SLIT en pacientes adultos con HDM-sensibles con rinitis alérgica y las exacerbaciones
a pesar de ICS, siempre FEV 1 Se predice> 70%
eosinofilia en el esputo • Aumentar la dosis de CSI independiente del nivel de control de los síntomas UN*
(centros limitados)
FEV 1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; HDM: ácaro del polvo doméstico; ICS: los corticosteroides inhalados; OCS: corticosteroides orales; SLIT: la inmunoterapia sublingual.
* Basado en la evidencia de estudios relativamente pequeños en las poblaciones seleccionadas. También véase el recuadro 3-9 y el Apéndice Capítulo 6 para obtener más información acerca de las intervenciones no farmacológicas.

El potencial de efectos secundarios locales y / o sistémicas de medicamentos puede minimizarse asegurando la técnica de inhalación correcta (Box 3-11, p.42), por recordar a los
pacientes para enjuagar y escupir después de usar ICS, y, después de un buen control del asma se ha mantenido durante 3 meses, mediante la búsqueda de la dosis mínima
eficaz de cada paciente (la dosis más baja que mantener un buen control de los síntomas y reducir al mínimo las exacerbaciones, Box 3-7, p.37).
OTRAS TERAPIAS
La inmunoterapia con alergenos
la inmunoterapia específica de alérgeno puede ser una opción si la alergia juega un papel prominente, por ejemplo, asma con rinoconjuntivitis alérgica.
Actualmente hay dos enfoques: la inmunoterapia subcutánea (SCIT) y la inmunoterapia sublingual (ITSL). En general, la mayoría de los estudios han sido
en el asma leve. En el pasado, algunos estudios compararon la inmunoterapia con la terapia farmacológica, o se utilizan los resultados estandarizados tales
como las exacerbaciones.
SCIT: En las personas con asma y sensibilización alérgica, SCIT se asocia con una reducción en las puntuaciones de síntomas y las necesidades de medicación, y mejoró
específica de alergeno y la hiperreactividad de las vías respiratorias no específica. 233 Los efectos adversos incluyen reacciones anafilácticas poco comunes que pueden
ser potencialmente mortal.
ABERTURA: beneficios modestos se han visto en adultos y niños cuando se añade a ICS dosis bajas. 234235 Un estudio de SLIT para los ácaros del polvo doméstico (HDM)
en pacientes con asma y rinitis alérgica HDM demostró una reducción modesta de ICS con SLIT dosis alta. 191 En pacientes sensibilizados a HDM, con rinitis alérgica y
asma ICS requiere persistentes, con FEV 1> 70% del valor predicho, la ITSL para HDM mostró un beneficio en la disminución de leve a moderada exacerbaciones del
asma. 190 En tales pacientes con exacerbaciones a pesar de tomar la terapia Paso 2, SLIT puede considerarse como un complemento de la terapia (Evidencia B). Los
efectos adversos incluyen síntomas orales y gastrointestinales leves. 234
r
ui
rib
st
di
Como para cualquier tratamiento, los beneficios potenciales de la inmunoterapia con alérgenos para los pacientes individuales se deben sopesar contra el riesgo de efectos
o
adversos y el coste para el paciente y el sistema de salud. Al considerar la hendidura o SCIT, considerar sólo extractos o regímenes con eficacia demostrada en ensayos
ar
pi
clínicos, ya que las respuestas pueden ser específicos de extractos y regímenes.

co
O
N
vacunas
L-
IA
ER
La influenza causa morbilidad y mortalidad significativas en la población general, y el riesgo puede reducirse mediante la vacunación anual. La influenza contribuye a
AT
algunas exacerbaciones de asma aguda, y se aconseja a los pacientes con asma moderada-grave para recibir una vacuna contra la gripe cada año, o cuando se
rM
aconseja la vacunación de la población general (Evidencia D). Sin embargo, los pacientes deben ser advertidos de que la vacunación no se espera que reduzca la
to
au
frecuencia o la gravedad de las exacerbaciones del asma (Evidencia A). 236 No hay evidencia de un aumento en las exacerbaciones de asma después de la vacunación
de
con las vacunas trivalentes inactivadas en comparación con placebo.

os
ch
re
de
Las personas con asma, especialmente los niños y los ancianos, están en mayor riesgo de enfermedad neumocócica, 237 pero no hay pruebas suficientes para
s
recomendar la vacunación neumocócica de rutina en personas con asma (Evidencia D). 238
Lo
La termoplastia bronquial
termoplastia bronquial es una opción potencial de tratamiento en la etapa 5 en algunos países para los pacientes adultos con asma sigue siendo incontrolado a pesar de los
regímenes terapéuticos optimizados y la remisión a un centro de especialidades asma (Evidencia B). termoplastia bronquial implica el tratamiento de las vías respiratorias durante
tres broncoscopias separadas con un pulso de radiofrecuencia localizada. 108 El tratamiento está asociado con un gran efecto placebo. 108 En pacientes que toman dosis altas de ICS /
LABA, termoplastia bronquial se asoció con un aumento en las exacerbaciones de asma durante el periodo de tratamiento de 3 meses, y una posterior disminución de las
exacerbaciones, pero ningún efecto beneficioso sobre los síntomas de función o asma de pulmón en comparación con los pacientes controlado por simulación . 108 Extended
seguimiento de algunos pacientes tratados informó de una reducción sostenida en las exacerbaciones en comparación con pre-tratamiento. 239 Sin embargo, se necesita
seguimiento a largo plazo de cohortes más grandes Comparación de la eficacia y la seguridad, en particular para la función pulmonar, en ambos pacientes activos y tratada
simulada. Se debe tener precaución en la selección de pacientes para este procedimiento. El número de estudios es pequeño, y las personas con enfermedad sinusal crónica,
infecciones pulmonares frecuentes o FEV 1 < 60% predicho se excluyeron del estudio controlado por simulación. 108 El ERS 2014 / ATS

Grupo de Trabajo sobre asma grave recomienda que la termoplastia bronquial se debe realizar en adultos con asma grave sólo en el contexto de un registro
sistemático aprobado por la Junta de Revisión Institucional independiente o de un estudio clínico, por lo que una mayor evidencia sobre la eficacia y seguridad del
procedimiento se puede acumular . 131
VITAMINA D
Varios estudios transversales han demostrado que los bajos niveles en suero de la vitamina D están relacionados con deterioro de la función pulmonar, mayor frecuencia de las
exacerbaciones y reducción de la respuesta de corticosteroides. 240 En un meta-análisis, prestación de empeoramientos de asma se ha visto en algunos estudios, pero hasta la
fecha, no hay evidencia de buena calidad que los suplementos de vitamina D conduce a una mejora en el control del asma o la reducción de las exacerbaciones. 241-243 Se necesitan
más estudios.
Intervenciones no farmacológicas
Además de los tratamientos farmacológicos, otras terapias y estrategias pueden ser considerados, en su caso, para ayudar a mejorar el control de síntomas y / o
reducir el riesgo futuro. El consejo y del grado de comprobación se resumen en el Cuadro 3-9.
Cuadro 3-9. intervenciones no farmacológicas - Resumen (Continúa en la página siguiente; detalle en el Apéndice Capítulo 6)
Intervención Consejo / recomendación ( Continúa en la siguiente página) mi vidence
La cesación del hábito de • En cada visita, alentar fuertemente a las personas con asma que fuman a dejar de fumar. Proporcionar acceso a los programas de UN
fumar y la exposición ETS asesoramiento y para dejar de fumar (si está disponible)
•
r
Aconsejan a los padres / cuidadores de niños con asma que no fuman y no se permite fumar en las habitaciones o coches que usan sus UN
ui
rib
hijos
st
di
• Totalmente de animar a la gente con asma para evitar la exposición al humo ambiental segundo
o
ar
pi
• Evaluar fumadores / exfumadores para la EPOC o características que se solapan de asma y EPOC (COPD solapamiento con el asma, ACO, re
co
Capítulo 5, p.89), como se puede requerir estrategias de tratamiento adicionales

O
N
Actividad física
L-
• Animar a la gente con asma a participar en la actividad física regular por sus beneficios para la salud en general UN
IA
ER
• Proporcionar asesoramiento sobre la prevención y la gestión de la broncoconstricción inducida por el ejercicio (p50) UN
AT
rM
• La actividad física regular mejora la capacidad cardiopulmonar, pero no confiere ningún otro beneficio específico sobre los síntomas de la segundo
to
función pulmonar o asma, con la excepción de la natación en los jóvenes con asma
au
de
• Hay poca evidencia para recomendar una forma de actividad física sobre otro re
o s
La evitación de la •
ch
Pedir a todos los pacientes con asma del adulto sobre su historial de trabajo y otras exposiciones UN
re
exposición
de
ocupacional
• En la gestión del asma ocupacional, identificar y eliminar sensibilizadores ocupacionales tan pronto como sea posible, y eliminar pacientes UN
s
Lo
sensibilizados de cualquier exposición adicional a estos agentes
• Los pacientes con sospecha o confirmación de asma ocupacional deben ser referidos para evaluación y asesoramiento, si UN
está disponible
Evitar medicamentos • Siempre pregunte sobre el asma antes de prescribir AINE, y aconsejar a los pacientes a dejar de usarlos si el asma empeora UN
que pueden
empeorar el asma
• Siempre pregunte a las personas con asma sobre los medicamentos concomitantes re
• La aspirina y los AINE (fármacos no esteroides anti-inflamatorios) no están contraindicados en general, a menos que haya un UN
historial de reacciones previas a estos agentes (véase p.70)
• Decidir sobre la prescripción de los beta-bloqueantes orales o intra-oculares sobre una base de caso por caso. Iniciar el tratamiento bajo re
estrecha supervisión médica por un especialista
• Si los betabloqueantes cardioselectivos están indicados para eventos coronarios agudos, asma no es una contraindicación absoluta, pero re
los riesgos relativos / beneficios debe considerarse

Recuadro 3-9 (continuación) intervenciones no farmacológicas - Resumen
Intervención Consejo / recomendación Evidencia
Dieta saludable • Animar a los pacientes con asma que consumir una dieta rica en frutas y verduras por sus beneficios para la salud en general UN
Evitación de alergenos de interior • la evitación del alergeno no se recomienda como estrategia general en el asma
UN
• Para los pacientes sensibilizados, existe evidencia limitada de beneficio clínico para el asma con una sola estrategia de evitación del alergeno de UN
interior
• Remediación de humedad o moho en los hogares reduce los síntomas del asma y el uso de medicamentos en los adultos UN
• Para los pacientes sensibilizados a los ácaros y / o los animales domésticos polvo de la casa, hay pocas pruebas de beneficio clínico para el asma con las segundo
estrategias de evitación (sólo en niños)
• estrategias de evitación de alérgenos son a menudo complicados y caros, y no existen métodos validados para la identificación de los re
que es probable que los beneficios
Reducción de peso • Incluir la reducción de peso en el plan de tratamiento para los pacientes obesos con asma
cama
• Para los adultos obesos con asma un programa de reducción de peso más ejercicios aeróbicos y de resistencia dos veces por semana es más
y desayuno
eficaz para el control de síntomas de la reducción de peso solo
alérgeno • Para pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibilizados a HDM, con exacerbaciones pesar de la baja a ICS dosis altas, segundo
r
ui
inmunoterapia considerar la adición de la inmunoterapia sublingual (SLIT), siempre FEV 1 Se predice> 70%
rib
st
di
o
ar
• Como para cualquier tratamiento, los beneficios potenciales de la inmunoterapia con alérgenos (SCIT o SLIT) para los pacientes individuales se re
pi
co
deben sopesar contra el riesgo de efectos adversos y el costo para el sistema del paciente y de la salud, en particular para SCIT la espera mínimo
O
de media hora requerida después de cada inyección .

N
L-
Ejercicios de
IA
• Los ejercicios de respiración puede ser un complemento útil a la farmacoterapia del asma segundo
ER
respiración
AT
Evitar la •
rM
Animar a la gente con asma utilizar fuentes de calefacción y cocina no contaminantes, y para las fuentes de contaminantes a ser ventilado al segundo
contaminación del
to
aire libre siempre que sea posible

au
aire interior
de
s
vacunas • Las personas con asma, especialmente los niños y los ancianos, están en mayor riesgo de enfermedad neumocócica, pero no hay
o
segundo
ch
pruebas suficientes para recomendar la vacunación neumocócica de rutina en personas con asma
re
de
s
Lo
• Aconsejar a los pacientes con asma moderada-grave como para tener una vacuna contra la gripe cada año, o al menos cuando se re
aconseja la vacunación de la población general
La termoplastia • Para pacientes adultos seleccionados altamente con asma no controlada a pesar del uso de los regímenes terapéuticos recomendados y la segundo
bronquial remisión a un centro de especialidades asma (Paso 5), termoplastia bronquial es una opción potencial de tratamiento en algunos países.
• Se debe tener precaución en la selección de pacientes para este procedimiento, ya que el número de estudios es pequeño, y las personas con re
enfermedad sinusal crónica, infecciones pulmonares frecuentes o FEV 1 < 60% predicho fueron excluidos.
Evitación de • Para los pacientes sensibilizados, cuando los recuentos de polen y moho son más altos, ventanas y puertas de cierre, permanecer en interiores, y el re
alergenos al aire uso de aire acondicionado puede reducir la exposición a los alérgenos externos
libre

Recuadro 3-9 (continuación) intervenciones no farmacológicas - Resumen de Intervención
Consejo / recomendación Evidencia
Tratar con el estrés emocional • Animar a los pacientes a identificar los objetivos y estrategias para lidiar con el estrés emocional si hace que su re
asma empeore
• No hay pruebas suficientes para apoyar una estrategia de reducción de la tensión sobre el otro, pero las estrategias de relajación y ejercicios segundo
de respiración puede ser útil
• Organizar una evaluación de salud mental para los pacientes con síntomas de ansiedad o depresión re
Evitación de • En general, cuando se controla bien el asma, no hay necesidad de que los pacientes a modificar su estilo de vida para evitar los contaminantes del aire re
contaminantes (tiempo), exteriores desfavorables.
del aire / la
intemperie • Puede ser útil durante las condiciones ambientales desfavorables (clima muy frío, la humedad baja o alta contaminación del aire) para evitar re
extenuantes al aire libre la actividad física y permanecer en el interior en un ambiente controlado con el clima; y durante las infecciones virales
para evitar ambientes contaminados
La evitación de alimentos • la evitación de alimentos no se debe recomendar a menos que una alergia o sensibilidad química de alimentos se ha demostrado claramente, por lo re
y productos químicos de general por los desafíos orales cuidadosamente supervisados
alimentos
• Para la alergia alimentaria confirmado, la evitación del alergeno alimentos puede reducir las exacerbaciones del asma re
• Si se confirma la sensibilidad química de alimentos, la evitación completa generalmente no es necesario, y la sensibilidad a menudo re
r
ui
disminuye cuando el control del asma mejora
rib
st
NSAID: no esteroideos antiinflamatorios; SABA: beta de acción corta 2- agonista.

di
o
Las intervenciones con más alto nivel de evidencia se muestran primero. Más detalles se proporcionan en el Apéndice Capítulo 6.
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pi
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O
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AT
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de
o s
ch
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de
s
Lo

INDICACIONES PARA REFERENCIA para consultas
Mientras que la mayoría de las personas con asma se puede manejar en la atención primaria, algunas situaciones clínicas garantizan referencia para el asesoramiento de
expertos sobre el diagnóstico y / o gestión (cuadro 3-10). Esta lista se basa en el consenso, y las indicaciones para la derivación puede variar, ya que hay una variación
sustancial entre los sistemas de salud en la entrega de la mayor parte de la atención del asma: los proveedores de atención primaria de salud en algunos países, y por
especialistas en otros.
Recuadro 3-10. Indicaciones para la valoración de referencia para el asesoramiento de expertos, cuando se disponga de dificultad de
confirmar el diagnóstico de asma
• El paciente tiene síntomas de la infección crónica o características que sugieren una causa no cardiaca pulmonar u otra (Recuadro 1-3, p.20)
(remisión inmediata recomendado)
• El diagnóstico es claro, incluso después de un ensayo de la terapia con corticosteroides inhalados o corticosteroides sistémicos
• Los pacientes con características tanto del asma y la EPOC, si existen dudas acerca de las prioridades para el tratamiento
Sospecha de asma ocupacional
• Y someter a pruebas de confirmación y la identificación de agente sensibilizante o irritante, asesoramiento específico sobre la eliminación de la exposición y tratamiento
farmacológico. Ver directrices específicas (por ejemplo, 32) para detalles.
asma no controlada persistente o exacerbaciones frecuentes
r
ui
•
rib
los síntomas del paciente permanezca no controlada, o el paciente tiene exacerbaciones en curso o la función pulmonar baja a pesar de la técnica de inhalación correcta y
st
una buena adherencia con el tratamiento Paso 4 (de alta dosis moderada o ICS / LABA, Box 3-5, p.44). Antes de la remisión, dependiendo del contexto clínico, identificar y
di
o
tratar los factores de riesgo modificables (recuadro 2-2, p.29; Box 3-8,
ar
pi
p.51) y comorbilidades (p.63)

co
•
O
El paciente tiene utilización de servicios sanitarios relacionados con el asma frecuente (por ejemplo, múltiples visitas a urgencias o consultas de atención primaria de urgencia)
N
L-
Cualquier factor de riesgo de muerte relacionada con el asma ( véase el recuadro 4-1, p.75)
IA
ER
•
AT
Near-fatal ataque de asma (ingreso en la UCI, o ventilación mecánica para el asma) en cualquier momento en el pasado
rM
• La anafilaxis o alergia a los alimentos confirmado en un paciente con asma

to
au
Evidencia de, o con riesgo de, significativos efectos secundarios del tratamiento
de
o s
• Los pacientes con efectos secundarios significativos del tratamiento

ch
re
• Necesidad de uso de corticosteroides orales a largo plazo

de
• cursos frecuentes de corticosteroides orales (por ejemplo, dos o más cursos al año)
s
Lo
Los síntomas indicativos de complicaciones o subtipos de asma
• por ejemplo, aspirina exacerba la enfermedad respiratoria (p.70); aspergilosis broncopulmonar alérgica
Otras razones para la remisión en niños de 6-11 años
• Las dudas sobre el diagnóstico de asma por ejemplo, síntomas respiratorios no están respondiendo bien al tratamiento en un niño nacido prematuramente
• Los síntomas o exacerbaciones permanecen incontrolado a pesar de ICS de dosis moderadas (Box 3-6b, p.45) con la técnica de inhalación correcta y una buena
adherencia
• Sospecha de efectos secundarios de tratamiento (por ejemplo, retraso en el crecimiento)
• El asma y la alergia alimentaria confirmada
ICS: los corticosteroides inhalados; UCI: unidad de cuidados intensivos. Para las indicaciones para la remisión en niños de 0-5 años, véase el capítulo 6, p.104.

PARTE C. ASMA GUIADO AUTOGESTIÓN educación y capacitación
VISIÓN DE CONJUNTO
Con una enfermedad crónica como el asma, es importante que los pacientes reciban educación y habilidades con el fin de gestionar eficazmente su asma.
Esto se logra con mayor eficacia a través de una asociación entre el paciente y sus proveedores de atención médica. Los componentes esenciales para esto
incluyen:
• El entrenamiento de habilidades para utilizar eficazmente los dispositivos inhaladores
• El fomento del cumplimiento con los medicamentos, citas y otros consejos, dentro de una estrategia de gestión acordado
• información sobre el asma
• La formación en la autogestión guiada, con auto-monitoreo de los síntomas o de flujo máximo; un plan de acción escrito para mostrar cómo reconocer y
responder al empeoramiento del asma; y la revisión periódica por un profesional de la salud.
Habilidades de capacitación para el uso eficaz de los dispositivos inhaladores
Entrega de medicamentos respiratorios por inhalación logra una alta concentración en las vías respiratorias, más rápido inicio de acción, y menos efectos adversos
sistémicos que la administración sistémica. Sin embargo, el uso de un inhalador es una habilidad que debe ser aprendida y mantenido para que la medicación a
suministrar de manera efectiva.
la técnica de inhalación deficiente conduce a un mal control del asma, aumento del riesgo de exacerbaciones y aumento de los efectos adversos. 83
La mayoría de los pacientes (hasta un 70-80%) no son capaces de utilizar su inhalador correctamente. Por desgracia, muchos profesionales de la salud son incapaces de demostrar cómo
r
utilizar correctamente los inhaladores que prescriben. 244 La mayoría de las personas con técnica incorrecta son conscientes de que tienen un problema. No hay un inhalador de 'perfecto' - los
ui
rib
pacientes pueden tener problemas al usar cualquier dispositivo inhalador. Estrategias para asegurar el uso eficaz de los dispositivos inhaladores se resumen en el Cuadro 3-11.
st
di
o
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pi
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Recuadro 3-11. Estrategias para asegurar el uso eficaz de los dispositivos inhaladores SELECCIONE
N
L-
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•
AT
Elija el dispositivo inhalador más apropiado para el paciente antes de prescribir. Considere las opciones de medicamentos (recuadro 3-5, p.44), los dispositivos
rM
disponibles, las habilidades del paciente y el costo.

to
• Si diferentes opciones están disponibles, animar al paciente a participar en la elección

au
de
• Para los pMDI, el uso de un espaciador mejora la entrega y (con ICS) reduce el potencial de efectos secundarios
o s
• Asegúrese de que no hay barreras físicas, por ejemplo la artritis, que limitar el uso del inhalador
ch
re
• Evitar el uso de múltiples diferentes tipos de inhalador cuando sea posible, para evitar la confusión
de
s
COMPROBAR
Lo
• Compruebe la técnica de inhalación en cada oportunidad
• Pedir al paciente que le muestre cómo utilizar su inhalador (no pregunte si saben cómo usarlo)
• Identificar los errores utilizando una lista específica del dispositivo
CORRECTO
• Mostrar el paciente cómo usar el dispositivo correctamente con una demostración física, por ejemplo, usando un inhalador de placebo
• Compruebe de nuevo la técnica, prestando atención a los pasos problemáticos. Es posible que tenga que repetir este proceso 2-3 veces. 245
• Sólo considerar un dispositivo alternativo si el paciente no puede usar el inhalador correctamente después de varias repeticiones de la formación
• Vuelva a comprobar la técnica de inhalación con frecuencia. Después de la formación inicial, los errores se repiten a menudo dentro de 4-6 semanas. 246
CONFIRMAR
• Los médicos deben ser capaces de demostrar técnica correcta para cada uno de los inhaladores que prescriben
• Farmacéuticos y enfermeras pueden proporcionar entrenamiento muy eficaz habilidades inhalador 247248

Los principios anteriores se aplican a todos los tipos de dispositivos inhaladores. Para los pacientes prescritos inhaladores de dosis medida presurizados (pMDI), el uso de un espaciador
mejora la entrega y (para ICS) reduce el potencial de efectos secundarios locales, tales como disfonía y la candidiasis oral. 249 Con ICS, el riesgo de candidiasis también puede reducirse
mediante enjuague y escupiendo después de su uso. Verificación y corrección de la técnica de inhalación usando una lista de control estandarizado tarda sólo 2-3 minutos y conduce a un
mejor control del asma en adultos 245250 ( Evidencia A). Una manifestación física es esencial para mejorar la técnica de inhalación. 251 Esto es más fácil si el proveedor de cuidado de la salud
tiene inhaladores con placebo y un espaciador. Después del entrenamiento, la técnica de inhalación disminuye con el tiempo, lo que la comprobación y reentrenamiento debe actualizarse
con regularidad. Esto es particularmente importante para los pacientes con mal control de los síntomas o antecedentes de exacerbaciones. Farmacéuticos y enfermeras pueden
proporcionar entrenamiento muy eficaz habilidades inhalador. 247248
Algunos dispositivos inhaladores y las técnicas para su uso se ilustran en la página web GINA ( www.ginasthma.org ) Y el sitio web ADMITIR ( www.admit-inhalers.org
).
Cumplimiento con los fármacos y otros consejos
La identificación de la baja adherencia
La mala adherencia se define como el fracaso del tratamiento que deben tomarse según lo acordado por el paciente y el médico. Cada vez hay más conciencia de la
importancia de la falta de adherencia en las enfermedades crónicas, y del potencial para desarrollar intervenciones para mejorar la adherencia. 252 Aproximadamente el 50%
de los adultos y niños en terapia a largo plazo para el asma no toman medicamentos según las indicaciones al menos parte del tiempo. 133
En la práctica clínica, la baja adherencia puede ser identificado por una cuestión de empatía que reconoce la probabilidad de adherencia incompleta y fomenta una discusión
abierta. Véase el recuadro 3-12, p.59 para ver ejemplos. Comprobación de la fecha de la última receta o la fecha en el inhalador puede ayudar a identificar la mala
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adherencia. En algunos sistemas de salud, los farmacéuticos pueden ayudar a identificar los pacientes mal adheridas mediante el control de los registros de dispensación.
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En estudios clínicos, la adherencia deficiente puede ser identificado por cuestionarios comportamiento a corto de adherencia, o de registros de dispensación; dosis o conteo
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píldora; monitoreo inhalador electrónico; 253 y el ensayo de fármaco tal como para prednisolona. 254
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Los factores que contribuyen a la baja adherencia

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Es importante para obtener las creencias y preocupaciones acerca de medicamentos para el asma y el asma de los pacientes con el fin de comprender las razones de su
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comportamiento medicación toma. factores de droga específica y no farmacológicos implicados en una mala adherencia se enumeran en el Cuadro 3-12, p.59. Se incluyen tanto
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factores intencionales y no intencionales. Cuestiones tales como la etnia, 255 literatura saludable, 256257 y aritmética 142 a menudo se pasan por alto. preocupaciones de los pacientes sobre
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los efectos secundarios pueden ser real o percibida. 223258

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Las intervenciones para mejorar la adherencia en el asma

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Pocas intervenciones de adherencia se han estudiado ampliamente en el asma. Algunos ejemplos son:
• La toma de decisiones para los resultados de la medicación / dosis elección mejor adherencia y el asma. 136
• recordatorios inhalador, ya sea de forma proactiva o para dosis perdidas, la mejora de la adherencia y exacerbaciones reducidos y uso de corticosteroides orales. 259-261
• En un entorno difícil dentro de la ciudad, visitas a domicilio para un programa integral de asma por una enfermera de asma condujeron a una mayor adhesión y
la reducción de los cursos de prednisona durante los siguientes meses. 262
• Proporcionar información adherencia a los clínicos no mejoró ICS utilizan en los pacientes con asma a menos que los médicos decidieron ver los
detalles de uso de la medicación de sus pacientes. 263
• En una organización de mantenimiento de la salud, un programa de reconocimiento de voz automático con mensajes desencadena cuando recargas se debieron o vencido llevado a
mejorar adherencia de los ICS en relación con la atención habitual, pero no hubo diferencias en las visitas de atención de urgencia. 264
Se necesitan más estudios de estrategias de adherencia que son factibles para su aplicación en atención primaria.

Recuadro 3-12. La mala adherencia a la medicación en el asma
Los factores que contribuyen a la baja adherencia Cómo identificar la baja adherencia en la práctica clínica
factores Medication / régimen Hacer una pregunta empática

• Dificultades utilizando dispositivo inhalador (por ejemplo, artritis) • Reconocer la probabilidad de adherencia incompleta y fomentar un
• régimen oneroso (por ejemplo, tiempos múltiples por día) debate sin prejuicios abierta. Los ejemplos son:
• inhaladores múltiples diferentes • 'Muchos pacientes no usan su inhalador según lo prescrito. En las últimas 4
semanas, ¿cuántos días a la semana has estado tomando - no en todos, 1,
mala adherencia no intencional
2, 3 o más días a la semana? 265
• Malentendido acerca de las instrucciones
• Olvido
• "¿Le resulta más fácil recordar su inhalador por la mañana o por la
• La ausencia de una rutina diaria
tarde?
• Costo
Comprobar el uso de la medicación
mala adherencia intencional
• Compruebe la fecha de la última receta controlador
• La percepción de que el tratamiento no es necesario
• Comprobar la fecha y la dosis contador en el inhalador
• La negación o la ira sobre el asma y su tratamiento
• En algunos sistemas de salud, prescripción y dispensación de frecuencia puede
• expectativas inadecuadas
ser monitoreado electrónicamente por los médicos y / o farmacéuticos
• Las preocupaciones sobre los efectos secundarios (reales o percibidos)
• La insatisfacción con los proveedores de salud

• Ver artículos de revisión para obtener más detalles. 133266
• estigmatización r
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• Las cuestiones culturales o religiosas

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• Costo
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Ejemplos de intervenciones de adherencia exitosas

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Compartida elección de toma de decisiones para la medicación / dosis 136

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• recordatorios inhalador, ya sea dosis de forma proactiva o para perdidas 259-261

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• La prescripción de ICS de baja dosis una vez al día frente a dos veces al día 267
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• Las visitas a domicilio para un programa integral de asma por una enfermera de asma 262
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Información sobre el asma

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Si bien la educación es relevante para los pacientes asmáticos de todas las edades, la información y la capacitación requerida por cada persona puede variar, al igual que su
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capacidad o voluntad para asumir la responsabilidad. Todos los individuos requerirán cierta información básica y habilidades, pero más educación debe ser personalizada y
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proporcionado en una serie de pasos.

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Para los niños pequeños, el foco de la educación sobre el asma estará en el padre / cuidador, pero los niños pequeños se les pueden simples habilidades de manejo del
asma. Los adolescentes pueden tener dificultades únicas con respecto a la adhesión, y la educación grupo de apoyo pueden ayudar además a la educación proporcionada por
el proveedor de cuidados de la salud. 268 Cuestiones regionales y etapa de desarrollo del adolescente pueden afectar los resultados de tales programas. 269
Las principales características y componentes de un programa de educación sobre el asma se proporcionan en el Cuadro 3-13. La información por sí mejora el conocimiento,
pero no mejora los resultados del asma. 270 El apoyo social y psicológico también puede ser necesaria para mantener el cambio de comportamiento positivo, y se requieren
habilidades para suministrar la medicación efectiva. En la consulta inicial, la información verbal debe ser complementado con indicaciones o imágenes 271272 información sobre el
asma y su tratamiento. El sitio web de la GINA ( www.ginasthma.org ) Contiene materiales educativos para pacientes, así como enlaces a varios sitios web de asma. Los
pacientes y sus familias deben ser alentados a tomar nota de las preguntas que surgen de la lectura de esta información, o como resultado de la consulta, y debe dar tiempo
para hacer frente a estos durante la próxima consulta. la educación y la formación de asma pueden ser entregados de manera efectiva por una gama de proveedores de
cuidado de la salud, incluyendo farmacéuticos y enfermeras 247248 ( Evidencia A). promotores de salud capacitados (también conocidos como agentes de salud comunitarios)
puede ofrecer

áreas discretas de cuidados respiratorios tales como la educación de autocuidado del asma, con, en un estudio, el aumento en síntomas días libres y reducen utilización de
asistencia sanitaria en comparación con la atención habitual 273 y en otro, los resultados comparables a los obtenidos por la práctica de enfermería basados en la atención primaria 274 ( Evidencia
B). Estos hallazgos sugieren la necesidad de realizar estudios adicionales para evaluar la aplicabilidad en otros contextos y poblaciones.
Recuadro 3-13. Información sobre el asma Objetivo: Para proporcionar a la persona con asma, su familia y otros cuidadores con información y formación adecuada para
gestionar
su asma en colaboración con sus proveedores de atención médica
Enfoque Contenido
• Centrarse en el desarrollo de la asociación • El diagnóstico de asma
• Aceptar que este es un proceso continuo • Justificación para el tratamiento, y las diferencias entre 'calmantes' y
• Compartir información 'controladores'
• Adaptar el enfoque a nivel de conocimientos sobre la salud del paciente • Los posibles efectos secundarios de los medicamentos
(cuadro 3-1, p.37) • Prevención de los síntomas y ataques de asma
• discutir ampliamente las expectativas, temores y preocupaciones • ¿Cómo reconocer el empeoramiento de las acciones de asma y qué llevar;
• Desarrollar objetivos compartidos cómo y cuándo buscar atención médica
• Gestión de comorbilidades
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FORMACIÓN EN autocuidado del asma GUIADO
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autogestión guiada puede implicar diversos grados de independencia, que van ampliamente de autogestión paciente dirigida al Doctor dirigida autogestión. Con los
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pacientes de autogestión dirigidas al paciente hacer cambios de acuerdo con un plan de acción escrito antes sin necesidad de ponerse en contacto por primera vez su
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proveedor de cuidados de la salud. Con médico- autogestión dirigido, los pacientes todavía tienen un plan de acción por escrito, sino que se refieren la mayoría de las
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decisiones de tratamiento con su médico en el momento de una consulta planificada o no planificada.

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Los componentes esenciales de una educación eficaz de auto-manejo del asma son guiados: 134
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• El auto-monitoreo de los síntomas y / o de flujo máximo

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• Un plan de acción escrito para mostrar cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma; y
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• revisión periódica de control del asma, tratamiento y habilidades por un profesional de la salud.
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educación para el autocuidado que incluye estos componentes reduce drásticamente la morbilidad del asma en adultos 134275
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(Evidencia A) y los niños 135275 ( Evidencia A). Los beneficios incluyen un tercio a dos tercios de la reducción de las hospitalizaciones relacionadas con el asma, las
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visitas a urgencias y el médico o la clínica visitas no programadas, el trabajo perdido / días de escuela, y despertar nocturno. 134 Se ha estimado que la aplicación de un
programa de autogestión en 20 pacientes impide una hospitalización, y la finalización con éxito de un programa de este tipo por 8 pacientes evita una visita al servicio
de urgencias. 134276 intervenciones menos intensivos que involucran a la educación para el autocontrol, pero no un plan de acción escrito son menos eficaces, 277 y la
información por sí sola no es efectiva. 270 Un meta-sistemática revisión de 270 ECA sobre la autogestión con el apoyo para el asma confirmó que se reduce el uso de la
asistencia sanitaria no programada, mejora el control del asma, es aplicable a una amplia gama de grupos destinatarios y el ámbito clínico, y no aumenta los costos
del cuidado de la salud (Evidencia A ). 275

El auto-monitoreo de los síntomas y / o de flujo máximo
Los pacientes deben estar capacitados para realizar un seguimiento de sus síntomas (con o sin un diario), y el aviso y tomar medidas si es necesario cuando los
síntomas comienzan a empeorar. Pico de flujo espiratorio de monitorización (PEF) a veces puede ser útil:
• seguimiento a corto plazo

o Después de una exacerbación, para vigilar la recuperación.
o Después de un cambio de tratamiento, para ayudar en la evaluación de si el paciente ha respondido.

o Si los síntomas aparecen excesiva (por evidencia objetiva del grado de deterioro de la función pulmonar).
o Para ayudar en la identificación de factores desencadenantes laborales o domésticas por empeoramiento de control del asma
• el seguimiento a largo plazo
o Para una detección más precoz de las exacerbaciones, principalmente en pacientes con mala percepción de la limitación del flujo aéreo. 119
o Para los pacientes con un historial de exacerbaciones graves repentinas.
o Para los pacientes que tienen difíciles de controlar o asma grave
Para los pacientes que lleva a cabo el seguimiento de flujo máximo, el uso de un gráfico de PEF comprimido lateralmente (limitados a 2 meses en una página de formato horizontal)
permite una identificación más precisa de empeoramiento del asma que otros gráficos. 130 Una de estas gráfico está disponible para su descarga desde www.woolcock.org.au/moreinfo/ .
Existe un interés creciente en Internet o un control basado en el teléfono del asma. Sobre la base de los estudios existentes, el principal beneficio es probable que sea para el asma más
grave 278 ( Evidencia B).
planes de acción escrito para el asma
planes de acción escrito personales muestran a los pacientes a realizar cambios a corto plazo para su tratamiento en respuesta a los cambios en sus síntomas
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y / o PEF. También describen cómo y cuándo acceder a la atención médica. 279280
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Los beneficios de la educación para el autocuidado de la morbilidad del asma son mayores en los adultos cuando los planes de acción incluyen tanto un paso adelante en
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el ICS y la adición de OCS y por planes basados en el PEF, cuando están basadas en el mejor personal en lugar de ciento predijo PEF 280 ( Evidencia A).
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La eficacia de la educación para el autocuidado es similar independientemente de si los pacientes auto-ajustar sus medicamentos de acuerdo a un plan individual por
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escrito o si los ajustes de la medicación son realizados por un médico 277 ( Evidencia A). autogestión Así, los pacientes que son incapaces de emprender guiados
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todavía puede lograr el beneficio de un programa estructurado de revisión médica regular.

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Ejemplos de plantillas de plan de acción escrito, incluidos los pacientes con bajo nivel de alfabetización, se pueden encontrar en varios sitios web (por ejemplo, Asma del Reino
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Unido, www.asthma.org.uk ; Sociedad de Asma de Canadá, www.asthma.ca ; Family Physician Airways Group de Canadá, www.fpagc.com ; Consejo Nacional de Asma Australia, www.natio
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) Y en las publicaciones de investigación (por ejemplo, 281282). Los proveedores de salud deben familiarizarse con los planes de acción que son relevantes para su sistema local de
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atención de la salud, las opciones de tratamiento, y el contexto cultural y la alfabetización. Los detalles de los ajustes específicos de tratamiento que pueden ser recomendados
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para los planes de acción escrito se describen en el capítulo siguiente (Recuadro 4-2, p.77).
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La revisión regular por un profesional de la salud
El tercer componente de la educación eficaz de auto-manejo del asma es la revisión periódica por un profesional de la salud. Seguimiento consultas deben
realizarse a intervalos regulares. revisión periódica debe incluir lo siguiente.
• Preguntar al paciente si tienen preguntas y preocupaciones

o Discutir temas, y proporcionar mensajes educativos adicionales según sea necesario; si está disponible, remitir al paciente a
alguien capacitado en educación sobre el asma.
• Evaluar el control del asma

o Revisar el nivel de control de los síntomas y factores de riesgo (cuadro 2-2, p.29) del paciente.
o Preguntar acerca de los brotes para identificar los factores contributivos y si la respuesta del paciente era apropiado (por ejemplo,
Se utilizó un plan de acción?)

o Revisar los síntomas del paciente o un diario PEF si mantienen una.
o evaluar las comorbilidades
• Evaluar los problemas de tratamiento
o Mira el paciente use su inhalador, y la técnica correcta y vuelva a revisar si es necesario (Recuadro 3-11 p.57).
o Evaluar la adherencia a la medicación y preguntar acerca de las barreras de adherencia (Recuadro 3-12, p.59)
o Preguntar acerca de la adherencia con otras intervenciones, (por ejemplo, dejar de fumar)
o Revisar el plan de acción para el asma y actualizarlo si el nivel de control del asma o tratamiento han cambiado 283
Un mensaje de una sola página a los clínicos se ha demostrado que mejora la prestación de atención preventiva a los niños con asma durante las visitas al consultorio. 284 Seguimiento por
tele-asistencia sanitaria es probable que se beneficien en el asma leve, pero puede ser de beneficio en aquellos con enfermedad severa en riesgo de ingreso hospitalario. 278
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PARTE D. GESTIÓN DE ASMA Y COMORBILIDADES en poblaciones especiales
PUNTOS CLAVE
• Identificar y gestionar comorbilidades tales como rinosinusitis, la obesidad y la enfermedad de reflujo gastro-esofágico. Comorbilidades pueden contribuir a los
síntomas respiratorios y deterioro de la calidad de vida, y un poco de contribuir a un mal control del asma.
• Para los pacientes con disnea o sibilancias con el ejercicio:

o Distinguir entre la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BEI) y síntomas que resultan de la obesidad o una
falta de aptitud, o son el resultado de condiciones alternativas tales como la disfunción de la vía aérea superior
o Proporcionar consejos sobre la prevención y manejo del BEI

o Prescribir medicación de control regular para los pacientes con síntomas de asma fuera del ejercicio, y para
pacientes que tienen factores de riesgo para las exacerbaciones.
• Remitir a los pacientes con difícil de tratar o asma severa a un especialista o servicio asma grave, después de dirigirse a los problemas comunes, tales como el
diagnóstico incorrecto, la técnica de inhalación correcta, las exposiciones ambientales en curso, y la baja adherencia.
GESTIÓN COMORBILIDADES
Varias comorbilidades están comúnmente presentes en pacientes con asma, particularmente aquellos con difícil de tratar o asma grave. Se recomienda una gestión
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activa de las comorbilidades, ya que pueden contribuir a la carga de síntomas, deteriorar la calidad de vida, y dar lugar a interacciones de los medicamentos. Algunos
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comorbilidades también contribuyen al mal control del asma. 285

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Obesidad
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Características clínicas
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El asma es más difícil de controlar en los pacientes obesos. 286-289 Esto puede ser debido a un tipo diferente de la inflamación de las vías respiratorias, las comorbilidades
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contributivos como la apnea obstructiva del sueño y la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), factores mecánicos, u otro como factores todavía no definidos. Además, la
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falta de aptitud y la reducción de volumen pulmonar debido a la grasa abdominal puede contribuir a la disnea.
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Diagnóstico
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índice de documento de masa corporal (IMC) para todos los pacientes con asma. Debido a otros posibles contribuyentes a disnea y sibilancias en pacientes obesos, es
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importante confirmar el diagnóstico de asma con la medición objetiva de la limitación del flujo aéreo variable (Recuadro 1-2, p.17). El asma es más frecuente en los obesos que
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los pacientes no obesos, 47 pero tanto el diagnóstico sobre y comprensión de asma se producen en la obesidad. 43,48
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administración
En cuanto a otros pacientes con asma, ICS son el pilar del tratamiento en pacientes obesos (evidencia B), aunque su respuesta puede ser reducido. 289 La reducción de peso debe
ser incluida en el plan de tratamiento para los pacientes obesos con asma (Evidencia B). El aumento de ejercicio por sí solo parece ser insuficiente (Evidencia B); 290 sin embargo, un
programa de pérdida de peso más ejercicios aeróbicos y de resistencia dos veces por semana mejoraron el control de síntomas, la función pulmonar y los marcadores inflamatorios
en comparación con la pérdida de peso (Evidencia B). 291 La pérdida de peso mejora el control del asma, la función pulmonar, el estado de salud y reduce la necesidad de
medicamentos en pacientes obesos, 292293 pero la calidad de algunos estudios es pobre. Los resultados más sorprendentes se han observado después de la cirugía bariátrica, 294295 pero
incluso la pérdida de peso del 5-10% puede conducir a mejor control del asma y la calidad de vida. 290

enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE)
ERGE puede causar síntomas tales como ardor de estómago, y epigástrica o dolor en el pecho, y es también una causa común de tos seca. Síntomas y / o
diagnóstico de ERGE son más comunes en personas con asma que en la población general, 285 pero esto puede ser en parte debido a la tos que se atribuyen a asma;
Además, algunos medicamentos para el asma tales como beta 2-
agonistas y teofilina causan la relajación del esfínter esofágico inferior. reflujo gastroesofágico asintomático no es una causa probable de asma mal
controlada. 285
Diagnóstico
En pacientes con asma confirmado, la ERGE debe considerarse como una posible causa de una tos seca; sin embargo, no hay valor en la detección de pacientes con
asma no controlada para la ERGE (Evidencia A). Para los pacientes con asma y síntomas sugestivos de reflujo, un ensayo empírico de la medicación anti-reflujo, tales
como un inhibidor de bomba de protones o agente motilidad, puede considerarse, como en la población general. Si los síntomas no se resuelven, las investigaciones
específicas, tales como el monitoreo del pH de 24 o endoscopia pueden ser considerados.
administración
Una revisión de los inhibidores de la bomba de protones en pacientes con asma confirmada, la mayoría de los cuales tenían un diagnóstico de ERGE, mostró un beneficio
significativo, pero pequeño para FEM matutino, pero ningún beneficio significativo para los otros resultados del asma. 296 En un estudio de pacientes adultos con asma
sintomática pero sin síntomas de GERD, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones de alta dosis no redujo los síntomas de asma o exacerbaciones. 297 En general,
los beneficios de los inhibidores de la bomba de protones en el asma parecen limitarse a los pacientes con síntomas respiratorios tanto de reflujo sintomático y la noche. 298 Otras
opciones de tratamiento incluyen agentes de motilidad, cambios de estilo de vida y la fundoplicatura. En resumen, el reflujo sintomático debe ser tratada, pero los pacientes
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con asma mal controlada no debe ser tratado con la terapia anti-reflujo a menos que también tienen reflujo sintomático (Evidencia A). están disponibles para los niños con
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síntomas de ERGE y síntomas de asma pocos datos. 299300

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Ansiedad y depresión
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trastornos psiquiátricos, particularmente trastornos depresivos y de ansiedad, son más frecuentes entre las personas con asma. 301
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comorbilidad psiquiátrica también se asocia con un peor control de los síntomas del asma y la adherencia a la medicación, y peor calidad relacionada con el asma de la vida. 302 síntomas
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ansiosos y depresivos se han asociado con un aumento de las exacerbaciones relacionadas con el asma y las visitas a urgencias. 303 Los ataques de pánico pueden confundirse
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con asma.
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Diagnóstico
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Aunque hay varias herramientas disponibles para la detección de sintomatología ansiosa y depresiva en la atención primaria, la mayoría no ha sido validado en
poblaciones de asma. Las dificultades para la ansiedad o la depresión distintiva de los síntomas del asma pueden, por tanto, dar lugar a un diagnóstico erróneo. Es
importante estar alerta ante una posible depresión y / o ansiedad en las personas con asma, sobre todo cuando hay una historia previa de estas condiciones. En su caso,
los pacientes deben ser referidos a los psiquiatras o evaluados con una herramienta de diagnóstico psiquiátrico específico de la enfermedad para identificar posibles
casos de depresión y / o ansiedad.
administración
Se han realizado pocos ensayos de tratamiento farmacológicos y no farmacológicos buena calidad para la ansiedad o la depresión en pacientes con asma, y los resultados son
inconsistentes. Una revisión Cochrane de 15 ensayos controlados aleatorios de las intervenciones psicológicas para adultos con asma incluye la terapia cognitiva de
comportamiento, la psicoeducación, la relajación y la biorretroalimentación. 304 Resultados para la ansiedad fueron contradictorios, y ninguno de los estudios encontraron diferencias
significativas de tratamiento para la depresión. Los tratamientos con fármacos y terapia de comportamiento cognitivo 305 se han descrito como que tiene un cierto potencial en

los pacientes con asma; sin embargo, la evidencia actual es limitado, con un pequeño número de estudios y deficiencias metodológicas.
La alergia a alimentos y anafilaxia
En raras ocasiones, la alergia alimentaria es un desencadenante de los síntomas del asma (<2% de las personas con asma). En pacientes con reacciones alérgicas con alimentos
inducida confirmados (anafilaxis), co-existente asma es un fuerte factor de riesgo para las reacciones más graves e incluso fatales. Alimentos anafilaxia inducida a menudo se presenta
como el asma potencialmente mortal. 91 Un análisis de 63 muertes relacionadas con la anafilaxia en los Estados Unidos observó que casi todos tenían antecedentes de asma; cacahuates
y nueces eran los alimentos más comúnmente responsable. 306 Un estudio británico de 48 muertes relacionadas con anafilaxia-encontró que la mayoría fueron tratados con regularidad
para el asma, y que en la mayoría de estos, el asma fue mal controlada. 307
Diagnóstico
En los pacientes con alergia a los alimentos se confirma, es importante evaluar para el asma. Los niños con alergia a los alimentos tienen una mayor probabilidad cuatro veces mayor de padecer
asma en comparación con los niños sin alergia a los alimentos. 308 Remitir a los pacientes con alergia o intolerancia alimento sospechoso para la evaluación de la alergia especialista. Esto puede
incluir las pruebas de alergia apropiado, tal como pruebas de punción cutánea y / o análisis de sangre para IgE específica. En ocasiones, pueden ser necesarios retos de los alimentos
cuidadosamente supervisados.
administración
Los pacientes que tienen una alergia a los alimentos confirmado que los pone en riesgo de anafilaxis deben ser entrenados y tienen un autoinyector de epinefrina
disponible en todo momento. Ellos, y su familia, deben ser educados en las estrategias de evitación de alimentos apropiados, y en las notas médicas, deben ser
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marcados como de alto riesgo. Es especialmente importante asegurarse de que su asma está bien controlada, que tienen un plan de acción por escrito, a entender la
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diferencia entre el asma y la anafilaxis, y son revisados de forma regular.

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Rinitis, sinusitis y pólipos nasales

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La evidencia apoya claramente un enlace entre las enfermedades de las vías respiratorias superiores e inferiores. 309 La mayoría de los pacientes con asma, ya sea alérgica o no alérgica, rinitis
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tener concurrente, y 10-40% de los pacientes con rinitis alérgica tienen asma. 310 Dependiendo de la sensibilización y la exposición, la rinitis alérgica puede ser estacional (por ejemplo, la ambrosía o
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polen de gramíneas), perennes (por ejemplo, alérgenos de ácaros), o (por ejemplo, animales domésticos peludos) intermitentes. 309
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Rinitis se define como la irritación y la inflamación de las membranas mucosas de la nariz. La rinitis alérgica puede ir acompañada de síntomas oculares
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(conjuntivitis). La rinosinusitis se define como la inflamación de la nariz y los senos paranasales caracterizadas por más de dos síntomas que incluyen
de
bloqueo / obstrucción nasal y / o descarga nasal (anterior / posterior goteo nasal). 311 Otros síntomas pueden incluir dolor facial / presión y / o una reducción
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o pérdida del olfato. La sinusitis rara vez ocurre en ausencia de rinitis.
La rinosinusitis se define como aguda cuando los síntomas últimos <12 semanas, con la resolución completa, y crónica cuando los síntomas se producen en la
mayoría de los días durante al menos 12 semanas sin la resolución completa. La rinosinusitis crónica es una condición inflamatoria de los senos paranasales que
abarca dos entidades clínicamente distintas: la rinosinusitis crónica sin poliposis nasal y rinosinusitis crónica con poliposis nasal. 312 La heterogeneidad de la
rinosinusitis crónica puede explicar la gran variación en las tasas de prevalencia en la población general que van desde el 1-10% sin pólipos y 4% con pólipos.
rinosinusitis crónica está asociada con asma más grave, especialmente en pacientes con pólipos nasales. 313
Diagnóstico
La rinitis puede ser clasificado como alérgica o no alérgica, dependiendo de si la sensibilización alérgica se demuestra. Variación en los síntomas por temporada o con la
exposición del medio ambiente (por ejemplo, animales domésticos peludos) sugiere la rinitis alérgica. El examen de la vía aérea superior debe ser arreglado para los
pacientes con asma grave.
3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro sesenta y cinco
administración
directrices basadas en la evidencia (rinitis alérgica en el asma, ARIA) 314 recomendar corticosteroides intranasales para el tratamiento de la rinitis alérgica. En un estudio de
casos y controles, el tratamiento de la rinitis con corticosteroides intranasales se asoció con una menor necesidad de hospitalización relacionada con el asma y las visitas a
urgencias, 315 pero un metaanálisis encontró una mejoría en los resultados del asma sólo en pacientes no tratados que reciben ICS. 316 Sin embargo, pocos estudios
controlados por placebo han evaluado sistemáticamente el efecto de un tratamiento adecuado y tratamiento de la rinosinusitis crónica en el control del asma. Un ensayo
controlado con placebo reciente de mometasona nasal en adultos y niños con rinosinusitis crónica y asma controlada pobremente mostró ningún beneficio para los
resultados del asma, lo que sugiere que, mientras que la rinosinusitis crónica puede contribuir a los síntomas respiratorios, por ejemplo, tos crónica, su tratamiento en los
pacientes con asma debe estar dirigida a los síntomas de la rinosinusitis en lugar de mejorar el control del asma. 317
El manejo del asma en poblaciones especiales o ajustes
En esta sección se incluye una breve consejos sobre el manejo del asma en poblaciones especiales o lugares en los que puede ser necesario modificar el enfoque del tratamiento
habitual. También se refieren a la El diagnóstico de los síntomas respiratorios en poblaciones especiales sección del capítulo 1 (p.21).
Los entornos con recursos limitados
Las comunidades con recursos limitados se encuentran no sólo en los países de ingresos bajos y medios (LMIC), sino también en los países ricos. En esta configuración, en
general, la estrategia de GINA puede ser seguido para la gestión de asma a nivel individual (Recuadro 3-3), ya que ofrece opciones para los procedimientos de diagnóstico
de bajo coste, y las intervenciones terapéuticas que se han demostrado para ser eficaz y reducir los gastos entre los más necesitados. 318319 Al tratar con el control del asma a
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nivel de población (Recuadro 3-3), es crítico para priorizar el enfoque más rentable para el tratamiento del asma en atención primaria de salud, que incluye el uso de ICS y
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Saba; 320 éstos se muestran como medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud. Para el diagnóstico del asma y el seguimiento de la respuesta al
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tratamiento, la Organización Mundial de la Salud también enumera metros PEF como herramientas esenciales en el Paquete de Esenciales enfermedades no transmisibles
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Intervenciones, 51 con los oxímetros de pulso también se recomienda cuando los recursos lo permiten, para la evaluación de la severidad del asma aguda. Es posible construir
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la capacidad de los equipos de atención primaria de salud, incluidas las enfermeras y otros profesionales de la salud, para el desarrollo de un enfoque integrado de las
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enfermedades y los síntomas más comunes, como el asma. 321

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adolescentes
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Cuidado de los adolescentes con asma debería tener en cuenta los cambios físicos, emocionales, cognitivas y sociales rápidos que se producen durante la adolescencia. El
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control del asma puede mejorar o empeorar, aunque la remisión del asma es más frecuente en hombres que en mujeres. 322 conductas de exploración y de toma de riesgos,
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como el tabaquismo se producen a un ritmo mayor en los adolescentes con enfermedades crónicas que en adolescentes sanos.
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administración
Principios generales para la gestión de la enfermedad crónica en adolescentes han sido publicados por la OMS. 323 Adolescentes y sus padres / cuidadores
deben ser alentados en la transición hacia la auto-manejo del asma por el adolescente. Esto puede implicar la transición de un pediatra a un centro de
atención médica para adultos. Durante las consultas, el adolescente debe considerarse por separado del padre / cuidador para que los temas sensibles,
como el tabaquismo, la adherencia y la salud mental pueden ser discutidos de forma privada, y la confidencialidad de acuerdo. Las estrategias de
información y de autogestión deben adaptarse a la etapa de desarrollo psicosocial y deseo de autonomía del paciente; adolescentes a menudo se centran en
el corto plazo en lugar de los resultados a largo plazo. Un enfoque empático se debe utilizar para identificar las creencias y comportamientos que pueden ser
barreras para el tratamiento óptimo; por ejemplo, los adolescentes pueden estar preocupados por el impacto del tratamiento sobre sus capacidades físicas o
sexuales.

opiniones dispuestas regularmente para que el régimen de medicación se puede ajustar para las necesidades cambiantes. Información sobre los recursos a los jóvenes locales y
servicios de apoyo debe ser proporcionado, cuando estén disponibles.
la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BEI)
La actividad física es un estímulo importante para los síntomas del asma durante muchos pacientes, los síntomas y el empeoramiento de la broncoconstricción normalmente
después del cese del ejercicio. Sin embargo, la falta de aliento o sibilancias durante el ejercicio también puede estar relacionada con la obesidad o la falta de aptitud, o para
comórbido o condiciones alternativas como la disfunción de las cuerdas vocales. 17
administración
Directrices para la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BEI) han sido publicados. 17 La farmacoterapia puede reducir sustancialmente BEI. Si sólo los síntomas del
paciente son durante o después del ejercicio y otros factores de riesgo para las exacerbaciones están presentes, una estrategia que sea necesario el uso de SABA inhalado
antes del ejercicio o para aliviar los síntomas que se desarrollan después del ejercicio es suficiente 17 ( Evidencia A). Sin embargo, con regular (más de una vez al día) el uso,
la tolerancia a los efectos protectores de beta inhalado 2- agonistas contra BEI desarrolla. ARL o cromonas son tratamientos alternativos antes del ejercicio 17 ( Evidencia
UN). Entrenamiento y suficiente de calentamiento también reducen la incidencia y la gravedad de la BIE 17 ( Evidencia A). Para los pacientes con síntomas de asma no relacionadas
con el ejercicio, o con algún factor de riesgo para las exacerbaciones, un tratamiento de control regular con ICS o ARLT se recomienda y por lo general resulta en la reducción del
BEI 17 ( Evidencia A). Avance EIB indica a menudo mal control del asma, y la intensificación de tratamiento controlador (después de comprobar la técnica de inhalación y la
adherencia) generalmente da como resultado la reducción de los síntomas relacionados con el ejercicio. Para los pacientes que experimentan todavía BEI a pesar de lo contrario el
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asma bien controlada, Saba o ARLT se pueden tomar antes del ejercicio o para aliviar los síntomas que se desarrollan después del ejercicio (Evidencia A).
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Atletas
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Los atletas, particularmente aquellos que compiten en un nivel alto, tienen una mayor prevalencia de diversas enfermedades respiratorias en comparación con los no atletas.
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Ellos experimentan una mayor prevalencia de asma, BEI, rinitis alérgica o no alérgica, tos crónica, disfunción de las cuerdas vocales, y las infecciones respiratorias recurrentes.
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hiperreactividad bronquial es común en los atletas de élite, a menudo sin síntomas reportados. El asma en los atletas de élite se caracteriza comúnmente por los menos
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correlación entre los síntomas y la función pulmonar; superior volúmenes pulmonares y flujos espiratorios; menos inflamación eosinofílica las vías respiratorias; más dificultad
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en el control de los síntomas; y una cierta mejora en la disfunción de las vías respiratorias después de la interrupción de la formación.
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Las medidas preventivas para evitar una alta exposición a los contaminantes del aire, alergenos (si sensibilizado) y los niveles de cloro en las piscinas, en particular
durante los períodos de formación, debe ser discutido con el atleta. Deben evitar la formación en frío o la contaminación (evidencia C), y los efectos de los ensayos
terapéuticos de medicamentos para el asma deben ser documentados. terapia antiinflamatoria adecuada, especialmente ICS, se aconseja; minimización del uso de
beta 2- agonistas ayudarán a evitar el desarrollo de la tolerancia. 17 Información sobre el tratamiento del asma inducida por el ejercicio en atletas se puede encontrar en un
informe de grupo de trabajo conjunto preparado por la European Respiratory Society, la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica, y GA (2) LEN 324 y el sitio
Agencia Mundial Antidopaje ( www.wada-ama.org ).

El embarazo
El control del asma a menudo cambia durante el embarazo; en aproximadamente un tercio de las mujeres los síntomas de asma empeoran, en un tercio mejoran, y en el
tercio restante se mantienen sin cambios. 325 Las exacerbaciones son comunes durante el embarazo, especialmente en el segundo trimestre. 95 Exacerbaciones y mal control
del asma durante el embarazo puede ser debido a cambios hormonales o mecánicas, o para la cesación o reducción de medicamentos para el asma debido a las
preocupaciones por la madre y / o el proveedor de cuidado de la salud. Las mujeres embarazadas parecen ser particularmente susceptibles a los efectos de las
infecciones respiratorias virales, 326 incluyendo la gripe. Exacerbaciones y pobre control de los síntomas se asocian con peores resultados, tanto para el bebé (parto
prematuro, bajo peso al nacer, aumento de la mortalidad perinatal) y la madre (preeclampsia). 95 Si el asma está bien controlada durante todo el embarazo hay poco o
ningún aumento del riesgo de complicaciones maternas o fetales adversos. 36
administración
Aunque hay una preocupación general acerca de cualquier uso de medicamentos durante el embarazo, las ventajas de tratar el asma de forma activa en el embarazo
superan notablemente los riesgos potenciales de mando habitual y medicación de rescate 36 ( Evidencia A). Por esta razón, el uso de medicamentos para lograr un buen
control de los síntomas y prevenir las exacerbaciones se justifica aún cuando su seguridad durante el embarazo no se ha demostrado de manera inequívoca. El uso de ICS,
beta 2- agonistas, montelukast o teofilina no está asociada con una mayor incidencia de anormalidades fetales. 327 Es importante destacar que, ICS reducir el riesgo de
exacerbaciones del asma durante el embarazo 36328329 ( Evidencia A), y el cese de ICS durante el embarazo es un factor de riesgo significativo para las exacerbaciones 95 ( Evidencia
A). Un estudio informó que un algoritmo de tratamiento en mujeres embarazadas no fumadores mensual sobre la base de la FENO y ACQ se asoció significativamente con
un menor número de exacerbaciones y mejores resultados fetales que un algoritmo basado sólo en ACQ. 330 Sin embargo, el ACQ-único algoritmo no reflejaba las
recomendaciones clínicas actuales, como se introdujo ABAP sólo después de ICS se había incrementado a dosis moderada, e ICS podría ser detenido; 58% de las mujeres
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en el de sólo ACQ grupo estaban siendo tratados sin ICS por el final del embarazo. A fin de cuentas, dada la evidencia en el embarazo y la lactancia para los resultados
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adversos de las exacerbaciones durante el embarazo 36 ( A Prueba) y para la seguridad de las dosis habituales de ICS y LABA 327 ( Evidencia A), una prioridad baja se debe
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colocar sobre la intensificación abajo tratamiento (sin embargo guiada) hasta después del parto, y ICS no se debe interrumpir durante el embarazo (Prueba D). A pesar de la
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falta de evidencia de los efectos adversos del tratamiento del asma en el embarazo, muchas mujeres y médicos siguen preocupados. 331 Las pacientes embarazadas con
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asma deben ser advertidos de que el asma mal controlada, y las exacerbaciones, proporcionan un mayor riesgo para su bebé que hacer tratamientos actuales de asma.
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recursos educativos sobre el manejo del asma durante el embarazo (por ejemplo, 332) puede proporcionar garantías adicionales. Durante el embarazo, se recomienda realizar
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un seguimiento mensual de asma. 332 Es factible que esto se logra mediante la colaboración farmacéutico-médico, con un seguimiento mensual de teléfono del control de los
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síntomas del asma. 333

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Las infecciones respiratorias deben ser controlados y gestionados adecuadamente durante el embarazo. 326 Durante las exacerbaciones de asma aguda, las mujeres embarazadas
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pueden ser menos propensos a ser tratados adecuadamente que los pacientes no embarazadas. 95 Para evitar la hipoxia fetal, es importante para tratar agresivamente las
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exacerbaciones agudas durante el embarazo con SABA, oxígeno y la administración temprana de corticosteroides sistémicos.
Durante el parto, medicamentos de control habituales se deben tomar, con el relevista si es necesario. Las exacerbaciones agudas durante el parto son poco comunes,
pero la broncoconstricción pueden ser inducidos por hiperventilación durante el parto, y deben ser manejados con SABA. hipoglucemia neonatal puede ser visto,
especialmente en bebés prematuros, cuando han sido dadas las altas dosis de beta-agonistas en los últimos 48 horas antes de la entrega. Si se han determinado las
dosis altas de SABA durante el parto, los niveles de glucosa en sangre deben ser controlados en el bebé (especialmente si prematuro) durante las primeras 24 horas. 334

Mujeres - perimenstrual asma (asma) catamenial
En aproximadamente el 20% de las mujeres, el asma es peor en la fase premenstrual. Estas mujeres tienden a ser mayores, tener asma más grave, un mayor índice de
masa corporal, una mayor duración de asma, y una mayor probabilidad de que la aspirina exacerban las enfermedades respiratorias. Ellos más a menudo tienen
dismenorrea, síndrome premenstrual, ciclos menstruales más cortos, y el sangrado menstrual más largo. El papel de los niveles hormonales y la inflamación sistémica sigue
sin estar clara. 335
administración
Además de las estrategias habituales para la gestión del asma, los anticonceptivos orales y / o antagonistas del receptor de leucotrieno pueden ser
útiles (Evidencia D). Se necesita más investigación.
El asma ocupacional
En el ámbito ocupacional, rinitis menudo precede al desarrollo de asma (ver P9 respecto al diagnóstico del asma ocupacional). Una vez que un paciente se ha
sensibilizado a un alérgeno ocupacional, el nivel de exposición necesario para inducir síntomas pueden ser extremadamente baja; exacerbaciones resultantes
se vuelven cada vez más graves, y con la exposición continuada, los síntomas persistentes y limitación del flujo aéreo irreversible pueden resultar. 32
administración
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La información detallada está disponible en las guías basadas en la evidencia sobre el manejo del asma ocupacional. 32 Todos los pacientes con asma del adulto se les
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debe preguntar acerca de su historial de trabajo y otras exposiciones (Evidencia A). La identificación temprana y la eliminación de sensibilizadores ocupacionales y la
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eliminación de los pacientes sensibilizados de cualquier exposición adicional son aspectos importantes de la gestión del asma ocupacional (Evidencia A). Los intentos
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de reducir la exposición ocupacional han tenido éxito, especialmente en los entornos industriales. 32 minimización rentable de sensibilización al látex se puede lograr
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mediante el uso de guantes de baja en alergenos no en polvo en lugar de guantes de látex en polvo. 32 Los pacientes con sospecha o confirmación de asma
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ocupacional deben ser referidos para evaluación y asesoramiento, si está disponible, debido a las implicaciones económicas y legales del diagnóstico (Evidencia A)
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Los ancianos
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La función pulmonar generalmente disminuye con la duración más larga del asma y de aumento de la edad, debido a la rigidez de la pared torácica, la función muscular respiratoria
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reducida, pérdida de retroceso elástico y la remodelación de la pared de las vías respiratorias. Los pacientes mayores no pueden informar de los síntomas del asma, y pueden atribuir
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disnea al envejecimiento o comorbilidades normal tal como la enfermedad cardiovascular y la obesidad. 336-338 artritis patológica puede contribuir a la reducción de la capacidad de ejercicio y
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la falta de aptitud, y hacer uso dispositivo inhalador difícil. costos de asma pueden ser más altas entre los pacientes de edad avanzada, debido a mayores tasas de hospitalización y costos
de los medicamentos. 337
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Las decisiones sobre el manejo del asma en las personas mayores con asma deben tener en cuenta tanto los objetivos usuales de control de los síntomas y la minimización del riesgo
y el impacto de las comorbilidades, tratamientos concurrentes y la falta de habilidades de autogestión. 336337 Los datos sobre la eficacia de los medicamentos para el asma en los
ancianos son limitados debido a que estos pacientes suelen ser excluidos de los principales ensayos clínicos. Los efectos secundarios de la beta 2- agonistas tales como cardiotoxicidad
y efectos secundarios de corticosteroides tales como moretones en la piel, osteoporosis y cataratas, son más comunes en los ancianos que en los adultos más jóvenes. 336
El aclaramiento de la teofilina también se reduce. 336 Los pacientes ancianos se les debe preguntar acerca de todos los otros medicamentos que está tomando, incluyendo gotas para los
ojos, y las interacciones farmacológicas potenciales deben ser considerados. Factores tales como la artritis, debilidad muscular, problemas de visión y el flujo inspiratorio se deben
considerar al elegir dispositivos inhaladores para mayores

pacientes, 337339 y la técnica de inhalación debe controlarse en cada visita. Los pacientes mayores pueden tener dificultades con los regímenes de medicación complejos, y la prescripción de
múltiples dispositivos inhaladores deben evitarse si es posible. Se pueden necesitar versiones grandes de impresión para obtener información por escrito, tales como planes de acción para
el asma. Los pacientes con deterioro cognitivo pueden requerir un cuidador para ayudarles a utilizar sus medicamentos para el asma. Para el diagnóstico y manejo inicial de los pacientes
con EPOC-asma solapamiento, véase el Capítulo 5, p.89.
La cirugía y el asma
No hay evidencia de un mayor riesgo peri-operatorio para la población general asma. 340 Sin embargo, existe un mayor riesgo para los pacientes con EPOC, 340 y esto
también es aplicable a los pacientes de asma con una reducción del FEV 1. La incidencia de broncoespasmo perioperatoria severa en personas con asma es baja,
pero puede ser potencialmente mortal. 341
administración
Para la cirugía electiva, meticuloso se debe prestar atención antes de la cirugía para lograr un buen control del asma, como se detalla en otra parte de este capítulo,
especialmente para los pacientes con asma más grave, los síntomas no controlados, la historia de la exacerbación o la limitación del flujo aéreo fijo 341 ( Evidencia B). Para los
pacientes que requieren cirugía de emergencia, los riesgos de procedimiento, sin antes lograr un buen control del asma deben sopesarse frente a la necesidad de cirugía
inmediata. Los pacientes que toman dosis altas de ICS-largo plazo o que han recibido OCS durante más de 2 semanas durante los 6 meses anteriores deben recibir el periodo
perioperatorio de hidrocortisona, ya que corren el riesgo de crisis suprarrenal en el contexto de la cirugía 342 ( Evidencia B). problemas intraoperatorios más inmediatos
relacionados con el manejo del asma se revisan en detalle en otra parte. 341 Para todos los pacientes, el mantenimiento de terapia de control regular durante todo el período
peri-operatorio es importante.
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enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina

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El cuadro clínico y curso de la enfermedad de aspirina exacerbado respiratorio (AERD, anteriormente llamado asma inducida por aspirina) están bien establecidos. 343 Se
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inicia con la congestión nasal y anosmia, y progresa a la rinosinusitis crónica con pólipos nasales que vuelva a crecer rápidamente después de la cirugía. El asma y la
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hipersensibilidad a la aspirina desarrollan posteriormente. Después de la ingestión de aspirina o los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), un ataque de
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asma aguda se desarrolla dentro de minutos a 1-2 horas. Por lo general se acompaña de rinorrea, obstrucción nasal, irritación conjuntival, y el rubor escarlata de la
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cabeza y el cuello, y en ocasiones puede progresar a broncoespasmo severo, shock, pérdida de la conciencia, y paro respiratorio. 344345 AERD es más probable que esté
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asociado con la función pulmonar baja y asma grave, 346347 y con una mayor necesidad de atención de emergencia. 347 La prevalencia de AERD es del 7% en las
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poblaciones de adultos con asma en general, y del 15% en el asma grave. 347348
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Diagnóstico
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Una historia de exacerbación tras la ingestión de aspirina u otros AINE es muy sugerente de AERD. desafío aspirina (oral, bronquial o nasal) es el estándar de oro
para el diagnóstico 349350 ya que no hay fiable in vitro pruebas, pero las pruebas de provocación aspirina por vía oral sólo deben llevarse a cabo en un centro
especializado con capacidades de reanimación cardiopulmonar debido al alto riesgo de reacciones graves. 349350 Bronquial (inhalación) y los retos nasales con aspirina
lisina son más seguros que los desafíos orales y pueden llevar a cabo de manera segura en los centros de alergia. 350351
administración
Los pacientes con AERD deben evitar la aspirina o productos que contienen AINE y otros medicamentos que inhiben la ciclooxigenasa-1 (COX-1), pero esto no
impide la progresión de la enfermedad. Cuando un NSAID está indicado para otras condiciones médicas, un inhibidor de COX-2 (por ejemplo, celocoxib, o
etoricoxib), o paracetamol (acetaminofén), se puede considerar 352353 con la supervisión profesional de la salud apropiado y observación durante al menos 2 horas
después de la administración 354 ( Evidencia B). ICS son el pilar del tratamiento del asma en AERD, pero a veces se requieren OCS;

LTRA también puede ser útil 345354 ( Evidencia B). Una opción adicional es la desensibilización, que puede llevarse a cabo bajo la atención especializada en una clínica u hospital. 355
La desensibilización a la aspirina, seguido de tratamiento con aspirina diaria puede mejorar significativamente los síntomas generales y la calidad de vida, disminuir la
formación de pólipos nasales y de senos paranasales, reducir la necesidad de OCS y la cirugía de senos, y mejorar las puntuaciones nasales y asma. 350356
Difícil de tratar y asma grave
Aunque la mayoría de los pacientes se puede lograr el objetivo de asma bien controlada, asma en algunos pacientes no se controla bien incluso con una terapia
óptima. 115 El termino ' 'Asma difícil de tratar se utiliza para pacientes en los factores en curso, como las comorbilidades, la baja adherencia, y la exposición a
alergenos interfieren con el logro de un buen control del asma. 'Resistente al tratamiento' o asma 'refractario' se refiere a los pacientes con un diagnóstico
confirmado de asma, cuyos síntomas o exacerbaciones permanecen mal controlada a pesar de ICS de dosis alta, además de un segundo controlador, tal como
LABA (y / o corticosteroides sistémicos) y la gestión de las comorbilidades, o cuyo control del asma se deteriora cuando este tratamiento es Bajó. El asma grave incluye
pacientes con asma refractario, y aquellos en los que la respuesta al tratamiento de comorbilidades es incompleta. 131
Diagnóstico
Los factores que deben ser evaluados y tratados en los pacientes con asma no controlada, antes de asumir que tienen asma grave, se muestran en el Cuadro
2-4 (p.34). La confirmación del diagnóstico es importante, porque en 12-50% de la gente supone que tienen asma grave, asma no se encuentra para ser el
diagnóstico correcto. 357 Estrategias para confirmar el diagnóstico de asma en pacientes que ya toman tratamiento controlador se muestran en el Cuadro 1-4
(p.22).
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Muchas personas con síntomas graves o difíciles de tratar asma experimentan asma frecuente o persistente, exacerbaciones frecuentes, pérdida persistente de la función
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pulmonar, deterioro sustancial de la calidad de vida, y las comorbilidades problemáticas tales como la ansiedad y la depresión. 131358 Hay heterogeneidad sustancial en las
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características clínicas e inflamatorios de asma grave, con varios estudios de identificación de grupos de pacientes con características tales como de inicio temprano asma
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alérgica grave; asma de aparición tardía no atópica dependiente de esteroides con obstrucción de las vías respiratorias fijo; exacerbaciones frecuentes; y las mujeres
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obesas mayores con asma tardía aparición. 6,7,148,357,359 Hasta la fecha, sólo unas pocas vías biológicas específicas dirigibles han sido identificados, 8157158 pero esta es un área
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de investigación activa. En los pacientes con asma del adulto, historia de tabaquismo es un factor de riesgo independiente para la progresión a asma grave. 360
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Derivación de los pacientes con asma grave con un profesional de la salud con experiencia en el manejo del asma puede ser útil para la investigación y el tratamiento.
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investigaciones adicionales que se deben considerar para los pacientes con sospecha de asma grave, y las terapias o estrategias que pueden ayudar en su gestión
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adicionales, se muestran en el Cuadro 3-14. Cuando los posibles motivos para una falta de respuesta al tratamiento se han considerado y tratado, puede necesitar ser
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aceptado y discutido con el paciente un nivel de compromiso de control del asma para evitar inútil exceso de tratamiento (con su coste ayudante y efectos secundarios
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potenciales) (Evidencia RE). El objetivo es entonces para reducir al mínimo las exacerbaciones y la necesidad de intervenciones médicas de emergencia, mientras que el
logro de un nivel tan alto de control de los síntomas como es factible. 131 Esto debería lograrse con la menor interrupción de las actividades y el menor número de síntomas
diarios y los efectos secundarios posibles. 131

Recuadro 3-14. Investigación y gestión de Investigaciones de asma grave
en el asma grave
• La confirmación del diagnóstico del asma: disfunción superior de las vías respiratorias, la EPOC concurrente, y las infecciones respiratorias recurrentes deben ser
considerados como diagnósticos alternativos o como contribuyentes a síntomas persistentes (Box 1-3, p.20). 131
• Investigación de las comorbilidades, incluyendo sinusitis, la obesidad, la ERGE, AERD, la apnea del sueño obstructiva crónica y los trastornos psicológicos o
psiquiátricos, que puede empeorar el control del asma o contribuir a los síntomas. La capacidad de mejorar el asma severa mediante el tratamiento de las comorbilidades
no se ha confirmado (ver ' La gestión de las comorbilidades ', P.63). 131
• Comprobación de la técnica de inhalación y adherencia a la medicación: uso del inhalador incorrecto 83 y la baja adherencia 361 son las razones más comunes para el
fracaso para lograr un buen control del asma (véase el recuadro 3-11 p.57, p.59 Recuadro 3-12), y que también se encuentra en el asma grave. En difícil de tratar el
asma, la adherencia y los resultados de salud se pueden mejorar con una intervención integral de promoción de la adherencia. 362
• Investigación para la exposición ambiental persistente al humo del tabaco, los alérgenos o sustancias tóxicas: estos factores desencadenantes, si está presente en el
hogar o lugar de trabajo debe ser abordado y se retira siempre que sea posible (véase el recuadro 3-8 p.51 y el Apéndice Capítulo 6).
La gestión del asma grave
Muy pocos pacientes son completamente resistentes a los corticosteroides, por lo ICS siguen siendo el pilar del tratamiento para el asma de difícil de tratar. opciones terapéuticas
adicionales incluyen:
• La optimización de la dosis / LABA ICS: algunos pacientes pueden responder a dosis más altas de ICS que se recomiendan de forma rutinaria para el uso general 363 ( Evidencia B).
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Sin embargo, esto conlleva el riesgo de efectos secundarios sistémicos; 357 después de algunos meses de optimización de dosis debe llevarse a cabo mediante la intensificación
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lentamente a intervalos de 3-6 meses; véase el recuadro 3-7 (p.50) (Evidencia D).
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• Los corticosteroides orales: algunos pacientes con asma grave pueden beneficiarse de un tratamiento de baja dosis de mantenimiento de OCS 357
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(Evidencia D), pero el potencial a largo plazo efectos secundarios deberían tenerse en cuenta. 216 Los pacientes deben ser monitorizados para detectar el riesgo de la
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osteoporosis inducida por corticosteroides, y los esperados para ser tratado de ≥3 meses debe estar provisto de asesoramiento estilo de vida relevante y la prescripción
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de la terapia para la prevención de la osteoporosis (en su caso). 217

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• Complemento en los tratamientos sin fenotipificación: En pacientes seleccionados para síntomas no controlados y limitación del flujo aéreo persistente a pesar de ICS dosis
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moderada-alta y LABA, complemento del tratamiento con el largo broncodilatador de acción antagonista muscarínico, tiotropio, se observó una mejora de la función pulmonar y
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aumento del tiempo hasta la primera exacerbación. 364 Otros medicamentos de control de complemento en como la teofilina y los ARL, a pesar de que se sugieren para el asma
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severa, aparecen en el pequeño número de estudios disponibles que sean de utilidad limitada.
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• Esputo guiada tratamiento: en centros con experiencia específica en la inducción y el análisis de esputo, ajustar el tratamiento para el asma grave sobre la base de
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eosinófilos en el esputo puede permitir dosis de corticosteroides y / o frecuencia de las exacerbaciones a reducirse 152 ( Evidencia A).
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• Fenotipo guiada por tratamiento complementario: pacientes con asma grave, no controlada en el tratamiento Paso 4, se pueden beneficiar de fenotipificación
en categorías tales como grave alérgica, aspirina exacerbada o eosinofílica asma. 6,7,148,357
Pacientes ≥6 años con asma alérgica severa con niveles elevados de IgE pueden beneficiarse de la terapia omalizumab (anti-IgE) 209210 ( Evidencia A), las
personas con asma eosinofílica severa pueden beneficiarse de la terapia anti-IL5 (mepolizumab subcutánea ≥12 años; reslizumab intravenosa ≥18 años) o la
terapia de receptor anti-IL5 (benralizumab subcutánea, ≥12 años) 365 ( Evidencia A), y LTRAs puede ser útil para los pacientes encontró que sensible a la
aspirina 354 ( Evidencia A).
• intervenciones no farmacológicas: termoplastia bronquial puede ser útil en pacientes seleccionados con asma grave (Evidencia B), 108 pero se necesitan más
estudios para identificar su seguridad y eficacia a largo plazo en las poblaciones más amplias de asma grave 131 ( ver p.52). ensayos controlados cuidadosamente
son importantes como un gran efecto placebo se ha visto en los estudios realizados hasta la fecha. 108 el tratamiento a gran altitud 357 ( Evidencia C) o intervenciones
psicológicas 366 ( Evidencia C) puede ser útil en algunos pacientes. No se ha establecido el lugar de estas terapias y estrategias en el asma grave. 131

SECCIÓN 1. Los adultos, adolescentes y niños
mayores de 6 años
Capítulo 4.
r Gestión de
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empeoramiento del asma

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y exacerbaciones
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PUNTOS CLAVE
• Las exacerbaciones representan una función aguda o empeoramiento sub-aguda en los síntomas y el pulmón de la condición habitual del paciente, o en algunos
casos, la presentación inicial del asma. También se utilizan con frecuencia los términos 'episodios', 'ataques' y 'asma aguda grave', pero tienen significados variables.
El término 'brote' es el preferido para su uso en las discusiones con los pacientes.
• Los pacientes que están en mayor riesgo de muerte relacionada con el asma deben ser identificados y marcados para su revisión más frecuente.
• La gestión de empeoramiento del asma y las exacerbaciones es parte de un continuo, desde la autogestión por parte del paciente con un plan de
acción escrito, a través de la gestión de los síntomas más graves en la atención primaria, el servicio de urgencias y de hospitalización.
• Todos los pacientes deben estar provistos de un plan adecuado de acción escrito por su nivel de control del asma y conocimientos sobre la salud, para que
sepan cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma.
o El plan de acción debe incluir cuándo y cómo cambiar medicación de rescate y el controlador, el uso oral
corticosteroides, y la atención médica de acceso si los síntomas no responden al tratamiento.
o Los pacientes que se deterioran rápidamente se debe recomendar para ir a un centro de atención aguda o ver a su médico
inmediatamente.
o El plan de acción puede estar basado en cambios en los síntomas o (sólo en adultos) el flujo espiratorio máximo.
• Para los pacientes que presentan una exacerbación de una atención primaria o centro de atención aguda:
o Evaluación de la gravedad de la exacerbación debe basarse en el grado de disnea, la frecuencia respiratoria, la frecuencia del pulso,
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la saturación de oxígeno y la función pulmonar, beta mientras que a partir de acción corta 2- agonista (SABA) y terapia de oxígeno.
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o transferencia inmediata debe estar dispuesto para un centro de atención aguda si hay signos de exacerbación grave, o de cuidados intensivos, si el paciente
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es sueño, confusión, o tiene un cofre en silencio. Mientras que la transferencia de la paciente, se inhala terapia SABA, bromuro de ipratropio, oxígeno
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controlada y corticosteroides sistémicos deben ser dados.

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o El tratamiento debe iniciarse con la administración repetida de Saba (en la mayoría de los pacientes, por medidas presurizado
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inhalador de dosis y el espaciador), la introducción temprana de corticosteroides orales, y oxígeno flujo controlado si está disponible. La respuesta de los síntomas, la
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saturación de oxígeno y la función pulmonar debe ser revisado después de 1 hora.

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o Se recomienda el tratamiento con bromuro de ipratropio sólo para las exacerbaciones graves.
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o sulfato de magnesio intravenosa debe ser considerada para pacientes con exacerbaciones graves que no responden al tratamiento inicial.
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o La radiografía de tórax no se recomienda de forma rutinaria.

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o Las decisiones sobre la hospitalización deben basarse en el estado clínico, la función pulmonar, la respuesta al tratamiento,
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la historia reciente y pasada de las exacerbaciones, y la capacidad de manejar en casa.

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o Antes de que el paciente se va a casa, el tratamiento en curso debe ser arreglado. Esto debe incluir a partir controlador
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tratamiento o la intensificación de la dosis de tratamiento de controlador existente durante 2-4 semanas, y la reducción de la medicación de alivio para su uso como sea
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necesario.
• Los antibióticos no deben ser prescritos de forma rutinaria para las exacerbaciones de asma.
• Organizar el seguimiento temprano después de cualquier exacerbación, independientemente del lugar donde se logró.
o Revisar control de los síntomas del paciente y otros factores de riesgo de exacerbaciones.
o Para la mayoría de los pacientes, prescribir terapia de control regular para reducir el riesgo de nuevas exacerbaciones. Continuar
aumento de la dosis del controlador durante 2-4 semanas.
o Consultar la técnica de inhalación y la adhesión.
Para la gestión de las exacerbaciones de asma en niños de 5 años y menores, véase el capítulo 6, p.115.
74 4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones

VISIÓN DE CONJUNTO
Definición de las exacerbaciones del asma
Las exacerbaciones del asma son episodios caracterizados por un aumento progresivo de los síntomas de la falta de aliento, tos, sibilancias o opresión en el pecho y disminución
progresiva de la función pulmonar, es decir, representan un cambio de estado habitual del paciente que es suficiente para requerir un cambio en el tratamiento. 15 Las
exacerbaciones pueden ocurrir en pacientes con un diagnóstico preexistente de asma o, en ocasiones, como la primera presentación de asma. Las exacerbaciones por lo general
se producen en respuesta a la exposición a un agente externo (por ejemplo, viral infección del tracto respiratorio superior, el polen o la contaminación) y / o una mala adherencia
con la medicación controlador; sin embargo, un subconjunto de los pacientes presentan más agudamente y sin exposición a factores de riesgo conocidos. 367 Las exacerbaciones
graves pueden ocurrir en pacientes con asma leve o bien controlado. 10169
Terminología sobre las exacerbaciones
El término académico ' exacerbación 'Se utiliza comúnmente en la literatura científica y clínica, aunque los estudios basados en el hospital más a menudo se refieren a' asma
aguda grave '. Sin embargo, el término " exacerbación 'No es adecuado para su uso en la práctica clínica, ya que es difícil para muchos pacientes a pronunciar y recordar. 368369 El
termino ' estallar 'Es más simple, y transmite el sentido de que el asma está presente incluso cuando los síntomas están ausentes. El termino ' ataque 'Es utilizado por muchos
pacientes y proveedores de atención médica, pero con significados muy diversos, y no puede ser percibido como incluyendo el empeoramiento gradual. 368369 En la literatura
pediátrica, el término 'episodio' es comúnmente utilizado, pero la comprensión de este término por los padres / tutores no se conoce.
La identificación de pacientes en riesgo de muerte relacionada con el asma

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Además de los factores que se sabe aumentan el riesgo de exacerbaciones de asma (Recuadro 2-2, p.29), algunas características se asocian específicamente con un
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aumento en el riesgo de muerte relacionada con el asma (Recuadro 4-1). La presencia de uno o más de estos factores de riesgo debe ser rápidamente identificable en la
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historia clínica, y estos pacientes deben ser animados a buscar atención médica urgente temprano en el curso de una exacerbación.
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Cuadro 4-1. Los factores que aumentan el riesgo de muerte relacionada con el asma
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• Un historial de asma casi fatal que requiere intubación y ventilación mecánica 370
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• Hospitalización 370 o consulta de atención de urgencias por asma en el último año

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• Actualmente el uso de o tener recientemente dejado de usar corticosteroides orales (un marcador de la gravedad del evento) 370
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• Actualmente no usar corticosteroides inhalados 82370

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• El uso excesivo de los BAC, especialmente el uso de más de un bote de salbutamol (o equivalente) mensual 96371
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• Un historial de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales, 88

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• Deficiencia en seguir medicamentos para el asma y / o falta de adherencia con (o falta de) un plan de acción escrito para el asma 88
• alergia a los alimentos en un paciente con asma 307372
DIAGNÓSTICO de exacerbaciones
Exacerbaciones representan un cambio en los síntomas y la función pulmonar de la condición habitual del paciente. 15 La disminución en el flujo de aire espiratorio se
puede cuantificar mediante mediciones de la función pulmonar, como el flujo espiratorio máximo (FEM) o el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1), 373 en
comparación con la función pulmonar previa del paciente o los valores previstos. En la fase aguda, estas mediciones son indicadores más fiables de la gravedad de la
exacerbación de los síntomas. La frecuencia de los síntomas puede, sin embargo, ser una medida más sensible de la aparición de una exacerbación de PEF. 374
Una minoría de los pacientes pueden percibir síntomas mal y experimentar una disminución significativa en la función pulmonar sin un cambio perceptible en los
síntomas. 119120128 Esta situación afecta especialmente a pacientes con antecedentes de asma de riesgo vital, y también parece ser más común en los hombres.
4. Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones 75

Las exacerbaciones graves son potencialmente peligrosa para la vida y su tratamiento requiere una cuidadosa evaluación y vigilancia estrecha. Los pacientes con exacerbaciones
graves Se debe aconsejar a ver a su proveedor de atención médica de inmediato o, dependiendo de la organización de los servicios de salud locales, para proceder a la instalación
más cercana que proporciona acceso de emergencia para los pacientes con asma aguda.
AUTOGESTIÓN de las exacerbaciones con un plan de acción escrito
Todos los pacientes con asma deben estar provistos de educación para el autocuidado guiado tal como se describe en el capítulo 3 (p.57), incluyendo el control de los
síntomas y / o la función pulmonar, un plan de acción escrito, y la revisión periódica por un profesional de la salud. 275 ( Para niños de 5 años y menores, véase el
capítulo 6, p.115).
Las opciones de tratamiento para los planes de acción escrito
Un plan de acción escrito para el asma ayuda a los pacientes a reconocer y responder apropiadamente a empeoramiento del asma. Se debe incluir instrucciones específicas
para el paciente acerca de los cambios a relevista y medicamentos de control, cómo utilizar los corticosteroides orales (AO) si es necesario (Recuadro 4-2) y cuándo y cómo
tener acceso a la atención médica.
Los criterios para iniciar un incremento en la medicación de control variarán de paciente a paciente. Para los pacientes que toman tratamiento que contiene ICS
mantenimiento convencional, esto generalmente se debe aumentar cuando hay un cambio clínicamente importante desde el nivel habitual del paciente de control del asma,
por ejemplo, si los síntomas de asma están interfiriendo con las actividades normales, o PEF se ha reducido en> 20 % durante más de 2 días. 280
Inhalado beta de acción corta 2- agonistas
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La dosificación repetida con inhalado de acción corta beta 2- agonista (SABA) broncodilatadores proporciona un alivio temporal hasta que la causa de los síntomas de
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empeoramiento pases o aumento del tratamiento controlador ha tenido tiempo para tener efecto. La necesidad de dosis repetidas durante más de 1-2 días señala la
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necesidad de revisar y, posiblemente, aumentar, el tratamiento controlador si esto ya no se ha hecho. Esto es particularmente importante si se ha producido una falta de
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respuesta al aumento del uso de beta 2-

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terapia de agonista. Aunque la versión beta de acción prolongada de acción rápida 2- formoterol agonista se ha estudiado en la gestión de servicio de urgencias del
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asma aguda, 375 su uso en un inhalador separado ya no se recomienda en el asma, con el fin de evitar la posibilidad de que se utilice sin corticosteroides inhalados
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concomitantes (ICS).
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Los corticosteroides inhalados

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En una revisión sistemática de los estudios de auto-gestión, planes de acción en el que la dosis de ICS se duplique como mínimo se asociaron con mejores resultados de
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asma y la reducción de utilización de servicios sanitarios. 280 En ensayos controlados con placebo, duplicando temporalmente la dosis de ICS no era eficaz 376 ( Evidencia A);
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sin embargo, el retardo antes de aumentar la dosis de ICS (media de 5-7 días 377378) puede haber contribuido. Sólo un pequeño estudio de ICS duplicación se ha llevado a
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cabo en los niños. 379 Hay evidencia emergente en adultos 380 y los niños pequeños 381 ICS que dosis más altas podrían ayudar a prevenir el empeoramiento del asma
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progresar a una exacerbación grave. Los pacientes que cuadruplicó su dosis de ICS (a promedio de 2000mcg / día de BDP equivalente) después de su PEF cayó fueron
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significativamente menos propensos a requerir OCS. 382 En pacientes adultos con un deterioro agudo, ICS altas dosis durante 7-14 días (500-1600mcg equivalentes
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BDP-HFA) tenían un efecto equivalente a un ciclo corto de OCS 380 ( Evidencia A).
ICS baja dosis de combinación (budesonida o beclometasona) con LABA de inicio rápido (formoterol)
La combinación de inicio rápido de acción LABA (formoterol) y ICS dosis baja (budesonida o beclometasona) en un solo inhalador como el controlador y la
medicación de alivio es eficaz para mejorar el control del asma, 151 y en pacientes en situación de riesgo, reduce las exacerbaciones que requieren OCS y
hospitalizaciones 182-185 ( Evidencia A). El inhalador ICS de combinación / formoterol puede tomarse hasta una dosis de formoterol total máxima de 72 mcg en un día
(Evidencia A). El beneficio de este régimen en las exacerbaciones de la prevención parece ser debido a la intervención en una etapa muy temprana de
empeoramiento del asma. 185 Este régimen también es eficaz en la reducción de las exacerbaciones en niños de 4-11 años, 383 ( Evidencia B), pero no está aprobado
para este grupo de edad en muchos países. Este enfoque no se debe intentar con otras terapias controlador combinación con un LABA lento inicio, o si se carece de
evidencia de eficacia y seguridad con este régimen.

Cuadro 4-2. Autogestión de empeoramiento del asma en adultos y adolescentes con un plan de acción escrito para el asma
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BDP: dipropionato de beclometasona; FEV 1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; ICS: corticosteroide inhalado; PEF: flujo espiratorio máximo; SABA:
beta de acción corta 2- agonista. Las opciones se enumeran en orden de pruebas.
* ICS / mantenimiento formoterol y régimen mitigador: budesonida dosis baja o beclometasona con formoterol. Este régimen no está aprobado para niños
<12 años en muchos países.

Otros ICS combinación controladores / LABA
Para los adultos, teniendo ICS de combinación / LABA como una dosis fija medicamento de control de mantenimiento, la dosis ICS se puede aumentar mediante la adición de un
inhalador de ICS separada 380 ( La evidencia D). Se necesita más investigación para estandarizar esta estrategia.
antagonistas de los receptores de leucotrienos
Para pacientes que utilizan un antagonista del receptor de leucotrienos (LTRA) como su controlador, no hay estudios específicos sobre cómo gestionar empeoramiento del
asma. juicio clínico debe ser utilizado (Evidencia D).
Los corticosteroides orales
Para la mayoría de los pacientes, el plan de acción escrito debe proporcionar instrucciones sobre cuándo y cómo iniciar OCS. Típicamente, un ciclo corto de OCS se usa
(por ejemplo, 40-50 mg / día por lo general durante 5-7 días, 380 Evidencia B) para los pacientes que:
• No responden a un aumento en el relevista y el controlador de la medicación durante 2-3 días
• Deteriorarse rápidamente o que tienen un PEF o FEV 1 < El 60% de su mejor valor personal o predicha
• Tiene un historial de exacerbaciones graves repentinas.
Para niños de 6-11 años, la dosis recomendada de OCS es de 1-2 mg / kg / día a un máximo de 40 mg / día (Evidencia B), por lo general durante 3-5 días. Los pacientes deben
ser informados acerca de los efectos secundarios comunes, incluyendo trastornos del sueño, aumento del apetito, reflujo, y cambios de humor. 384 Los pacientes deben
comunicarse con su médico si comienzan a tomar OCS (evidencia D).
la revisión de la respuesta
Los pacientes deben consultar a su médico inmediatamente o acudir a una unidad de cuidados agudos si su asma continúa deteriorándose a pesar de seguir su plan de
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acción escrito para el asma, o si su asma empeora repentinamente.
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El seguimiento después de una exacerbación autogestionado

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Después de una exacerbación autogestionada, los pacientes deben consultar a su proveedor de atención primaria de salud de atención para una revisión semi-urgente (por ejemplo, el
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plazo de 1-2 semanas), para la evaluación del control de los síntomas y factores de riesgo adicionales para las exacerbaciones (Recuadro 2-2, p. 29), y para identificar la posible causa
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de la exacerbación. El plan de acción escrito para el asma debe ser revisado para ver si cumple las necesidades del paciente. tratamiento de control de mantenimiento en general se
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puede reanudar en los niveles anteriores de 2-4 semanas después de la exacerbación (Evidencia D), a menos que la historia sugiere que la exacerbación se produjo en un fondo del
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asma mal controlada a largo plazo. En esta situación, la técnica de inhalación proporcionado y la adhesión se han comprobado, un paso adelante en tratamiento está indicado (Box 3-5,
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p.44).
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Tratamiento de las exacerbaciones de asma en ATENCIÓN PRIMARIA
La evaluación de la gravedad de la exacerbación
Una breve historia y un examen físico enfocado relevantes deben llevarse a cabo simultáneamente con el símbolo del inicio de la terapia, y los hallazgos documentados
en las notas. Si el paciente muestra signos de una exacerbación grave o potencialmente mortal, el tratamiento con SABA, oxígeno controlado y corticosteroides sistémicos
deben iniciarse mientras que la organización de traslado urgente del paciente a un centro de cuidados intensivos donde el monitoreo y la experiencia son más fácilmente
disponibles. exacerbaciones leves se pueden tratar en un centro de atención primaria, en función de los recursos y la experiencia.
Historia
La historia debe incluir:
• El momento de aparición y la causa (si se conoce) de la presente exacerbación
• Severidad de los síntomas del asma, incluyendo la limitación de cualquier ejercicio o el sueño perturbador
• Cualquier síntoma de anafilaxis

• Cualquier factor de riesgo de muerte relacionada con el asma (cuadro 4-1, p.75)
• Todos mitigador y controlador medicamentos actuales, incluyendo las dosis y dispositivos prescritos, patrón de adherencia, cualquier cambio de dosis recientes,
y respuesta a la terapia actual.
Examen físico
El examen físico debe evaluar:

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• Los signos de gravedad exacerbación (Box 4-3, p.80) y los signos vitales (por ejemplo, nivel de conciencia, la temperatura, la frecuencia del pulso, la frecuencia respiratoria, la
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presión arterial, la capacidad para completar frases, el uso de los músculos accesorios, sibilancias).
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• Factores que complican (por ejemplo, anafilaxis, neumonía, neumotórax)

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• Los signos de condiciones alternativas que podrían explicar la disnea aguda (por ejemplo, insuficiencia cardiaca, disfunción de la vía aérea superior, cuerpo
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extraño inhalado o embolia pulmonar).

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Las medidas objetivas

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• Oximetría de pulso. los niveles de saturación <90% en niños o adultos indicar la necesidad de una terapia agresiva.
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• FEM en pacientes mayores de 5 años (Cuadro 4-3, p.80)

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El tratamiento de las exacerbaciones en la atención primaria

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Las principales terapias iniciales incluyen la administración repetitiva de los broncodilatadores inhalados de acción corta, la introducción temprana de corticosteroides
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sistémicos, y la suplementación de oxígeno flujo controlado. 373 El objetivo es aliviar rápidamente la obstrucción del flujo de aire y la hipoxemia, la dirección de la fisiopatología
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subyacente inflamatoria y prevenir las recaídas.

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Para leve a exacerbaciones, la administración repetida de SABA inhalado moderada (hasta 4-10 inhalaciones cada 20 minutos para la primera hora) es generalmente la forma
más eficaz y eficiente para lograr una rápida inversión de la limitación del flujo aéreo 385 ( Evidencia A). Después de la primera hora, la dosis de SABA requiere varía de 4-10
inhalaciones cada 3-4 horas hasta 6-10 inhalaciones cada 1-2 horas, o más a menudo. Sin SABA adicional es necesaria si hay una buena respuesta al tratamiento inicial (por
ejemplo PEF> 60-80% del predicho o mejor marca personal durante 3-4 horas).
Entrega de SABA a través de un pMDI y el espaciador o un DPI conduce a una mejora similar en la función pulmonar como la entrega a través de nebulizador 385386 ( Evidencia
A); sin embargo, pacientes con aguda grave asma no fueron incluidos en estos estudios. La ruta más rentable de entrega es pMDI y el espaciador, 387 siempre que el paciente
puede utilizar este dispositivo. Debido a la carga estática en separadores de plástico, deben ser pre-lavadas con detergente y estar listo para su uso inmediato secado al
aire; si un espaciador pre-tratado no está disponible, un nuevo espaciador debe ser cebado con al menos 20 bocanadas de salbutamol antes de su uso. 388

Cuadro 4-3. Manejo de las exacerbaciones de asma en atención primaria (adultos, adolescentes, niños de 6-11 años)
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O 2: oxígeno; PEF: flujo espiratorio máximo; SABA: beta de acción corta 2- agonista (dosis son de salbutamol).

la terapia de oxígeno controlada (si está disponible)
La terapia de oxígeno se ajustará según la oximetría de pulso (si está disponible) para mantener la saturación de oxígeno a 93-95% (94- 98% para niños de 6-11
años). Controlada o la terapia de oxígeno titulada da mejores resultados clínicos que la terapia de oxígeno de alto flujo 100% 389-391 ( Evidencia B). El oxígeno no se
debe suspender si la oximetría no está disponible, pero el paciente debe ser controlado por el deterioro, somnolencia o fatiga.
Los corticosteroides sistémicos
OCS debe administrarse rápidamente, especialmente si el paciente se está deteriorando, o ya había aumentado su medicación de rescate y el controlador antes de
presentar (evidencia B). La dosis recomendada para adultos es de 1 mg de prednisolona / kg / día o equivalente hasta un máximo de 50 mg / día, y 1-2 mg / kg / día para
niños de 6-11 años, hasta un máximo de 40 mg / día) . OCS por lo general se debe continuar durante 5-7 días 392393 ( Evidencia B). Los pacientes deben ser informados
acerca de los efectos secundarios comunes, incluyendo trastornos del sueño, aumento del apetito, reflujo y cambios de humor. 384
medicación de control
Los pacientes que ya prescritos medicamentos de control deben estar provistos de consejos sobre el aumento de la dosis para los próximos 2-4 semanas, que se resumen en
el Cuadro 4-2 (p.77). Los pacientes no toman actualmente medicamentos de control por lo general deben abrirse a la terapia regular que contiene ICS-, como una
exacerbación que requiere atención médica indica que el paciente está en mayor riesgo de futuras exacerbaciones (Recuadro 2-2, p.29).
Antibióticos (no se recomienda)
Las pruebas no apoyan un papel de los antibióticos en las exacerbaciones de asma a menos que haya una fuerte evidencia de infección pulmonar (por ejemplo, fiebre y
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esputo purulento o evidencia radiográfica de neumonía). El tratamiento agresivo con corticosteroides debe ser implementado antes de considerar los antibióticos.
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Durante el tratamiento, los pacientes deben ser estrechamente monitorizados, y el tratamiento se titularon de acuerdo con su respuesta. Los pacientes que presentan signos de una
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exacerbación grave o potencialmente mortales (Recuadro 4-3, p.80), que no responden al tratamiento o que continúan deteriorándose deben ser transferidos inmediatamente a un
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centro de cuidados agudos. Los pacientes con poca o lenta respuesta al tratamiento SABA deben ser estrechamente monitorizados.
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Para muchos pacientes, la función pulmonar puede ser monitoreada después de iniciada la terapia SABA. El tratamiento adicional debe continuar hasta PEF o FEV 1 alcanza una
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meseta o devoluciones (idealmente) a previa del paciente mejor. Una decisión, entonces se puede hacer si se debe enviar al paciente a casa o transferirlos a un centro de
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atención aguda.
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Seguir
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medicamentos descarga deben incluir según se necesite medicación de rescate, un curso corto de OCS y, para la mayoría de los pacientes, un tratamiento de control regular.
la técnica de inhalación y la adhesión deben ser revisados antes de su vertido. Los pacientes deben ser advertidos de usar su inhalador de alivio sólo como sea necesario, en
lugar de forma rutinaria. Una cita de seguimiento debe ser arreglado por cerca de 2-7 días más tarde, dependiendo del contexto clínico y social.
En la revisión visitar el médico debe valorar si el brote se ha resuelto, y si OCS puede ser cesado. Se debe evaluar el nivel de control de los síntomas y
factores de riesgo del paciente; explorar la posible causa de la exacerbación; y revisar el plan de acción escrito (o proporcionar uno si el paciente no
tiene ya uno). tratamiento de control de mantenimiento general, se puede retrocedió a los niveles de pre-exacerbación 2-4 semanas después de la
exacerbación, a menos que la exacerbación fue precedida por síntomas sugestivos de asma crónica mal controlada. En esta situación, se han
comprobado la técnica de inhalación proporcionado y la adhesión, un paso adelante en el tratamiento (Box 3-5, p.44) se indica.

Tratamiento de las exacerbaciones de asma en DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA
exacerbaciones graves de asma son emergencias médicas que amenazan la vida, que son gestionados de forma más segura en un departamento de emergencias por ejemplo
entorno de cuidados intensivos (Recuadro 4-4). Manejo del asma en la unidad de cuidados intensivos está más allá del alcance de este informe y se recomienda acudir a una
reciente revisión exhaustiva. 394
Evaluación
Historia
Una breve historia y examen físico deben llevarse a cabo simultáneamente con el símbolo del inicio de la terapia.
• Tiempo de inicio y la causa (si se conoce) de la presente exacerbación

• Severidad de los síntomas del asma, incluyendo la limitación de cualquier ejercicio o el sueño perturbador
• Cualquier síntoma de anafilaxis

• factores de riesgo de muerte relacionada con el asma (cuadro 4-1, p.75)
• Todos mitigador y controlador medicamentos actuales, incluyendo las dosis y dispositivos prescritos, patrón de adherencia, cualquier cambio de dosis recientes,
y respuesta a la terapia actual.
Examen físico
El examen físico debe evaluar:
• Los signos de gravedad exacerbación (Recuadro 4-4), incluyendo signos vitales (por ejemplo, nivel de la conciencia, la temperatura, la frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria,
la presión arterial, la capacidad de completar frases, el uso de los músculos accesorios)

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• Factores que complican (por ejemplo, anafilaxis, neumonía, atelectasia, neumotórax o neumomediastino)
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• Los signos de condiciones alternativas que podrían explicar la disnea aguda (por ejemplo, insuficiencia cardiaca, disfunción de la vía aérea superior, cuerpo
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extraño inhalado o embolia pulmonar).

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evaluaciones objetivas
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evaluaciones objetivas también son necesarios como el examen físico por sí solo no puede indicar la gravedad de la crisis. 395396 Sin embargo,
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los pacientes, y no sus valores de laboratorio, deben ser el foco de tratamiento.

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• La medición de la función pulmonar: esta es muy recomendable. Si es posible, y sin retrasar indebidamente el tratamiento, PEF o FEV 1 deben ser
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registrados antes de iniciar el tratamiento, aunque la espirometría puede no ser posible en niños con asma aguda. La función pulmonar debe controlarse a
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una hora y a intervalos hasta que se ha producido una clara respuesta al tratamiento o se alcanza una meseta.
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• Saturación de oxígeno: este debe vigilarse estrechamente, preferiblemente por oximetría de pulso. Esto es especialmente útil en los niños si no son capaces de
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realizar PEF. En los niños, la saturación de oxígeno es normalmente> 95%, y la saturación <92% es un predictor de la necesidad de hospitalización 397 ( Evidencia
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C). los niveles de saturación <90% en niños o adultos indicar la necesidad de una terapia agresiva. Sujeto a la urgencia clínica, la saturación debe evaluarse
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antes de iniciar el oxígeno, o 5 minutos después del oxígeno se retira o cuando la saturación estabiliza.
• mediciones de gases sanguíneos arteriales no son rutinariamente requiere: 398 No se deben considerar para los pacientes con un PEF o FEV 1 < 50% del valor predicho, 399 o para
aquellos que no responden al tratamiento inicial o se están deteriorando. controlada de oxígeno suplementario debe continuarse mientras se obtienen los gases en sangre. Una
presión arterial de oxígeno 2 < 60 mm de Hg (8 kPa) y PaCO normal o aumentada 2 ( especialmente> 45 mmHg, 6 kPa) indican insuficiencia respiratoria. La fatiga y la somnolencia
sugieren que la pCO 2 puede estar aumentando y puede ser necesaria la intervención de las vías respiratorias.
• La radiografía de tórax (CXR) no está rutinariamente recomienda: En los adultos, la radiografía de tórax se debe considerar si se sospecha de una complicación o proceso
alternativo cardiopulmonar (especialmente en pacientes de edad avanzada), o para pacientes que no responden al tratamiento donde un neumotórax puede ser difícil de
diagnosticar clínicamente. 400 Del mismo modo, en los niños, la radiografía de tórax de rutina no se recomienda a menos que haya signos físicos sugestivos de neumotórax,
enfermedad del parénquima o un cuerpo extraño inhalado. Las características asociadas con hallazgos positivos RX de tórax en los niños incluyen fiebre, sin antecedentes
familiares de asma, y los hallazgos del examen de pulmón localizados. 401

Cuadro 4-4. Manejo de las exacerbaciones de asma en centro de cuidados agudos, por ejemplo, servicio de urgencias
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El tratamiento en unidades de agudos, tales como el servicio de urgencias
Los siguientes tratamientos se administran por lo general simultáneamente para lograr una rápida mejora. 402
Oxígeno
Para lograr la saturación de oxígeno arterial de 93-95% (94-98% para niños de 6-11 años), el oxígeno debe ser administrado por cánula nasal o una máscara. En las
exacerbaciones graves, controlados terapia de oxígeno baja de flujo utilizando la oximetría de pulso para mantener la saturación en 93-95% se asocia con mejores
resultados fisiológicos que con la terapia de oxígeno de alto flujo 100% 389-391
(Evidencia B). Sin embargo, la terapia de oxígeno no debe ser retenida si la oximetría de pulso no está disponible (Evidencia D). Una vez que el paciente se ha estabilizado, considere
el destete a retirarse de oxígeno mediante pulsioximetría para guiar la necesidad de oxigenoterapia continua.
terapia SABA inhalada debe administrarse con frecuencia para pacientes con asma aguda. La entrega eficaz y eficiente más rentable es por pMDI con un espaciador 385387 ( Evidencia
A). La evidencia es menos robusto en el asma fatal así como de miopía severa. Las revisiones sistemáticas de intermitente versus continua SABA nebulizada en el asma aguda
proporcionan resultados contradictorios. Uno no encontraron diferencias significativas en la función pulmonar o los ingresos hospitalarios 403 pero una revisión más tarde con
estudios adicionales encontró hospitalizaciones reducidos y una mejor función pulmonar con la continua comparación con la nebulización intermitente, particularmente en
pacientes con peor función pulmonar. 404 Un estudio anterior realizado en pacientes hospitalizados encontró que la terapia bajo demanda intermitente llevado a una estancia
hospitalaria significativamente más corta, menor número de nebulizaciones y un menor número de palpitaciones en comparación con la terapia intermitente cada 4 horas. 405 Un
enfoque razonable para inhalado SABA en las exacerbaciones, por lo tanto, sería utilizar inicialmente terapia continua, seguido de intermitente terapia en-demanda de los
pacientes hospitalizados. No hay evidencia para apoyar el uso rutinario de la beta por vía intravenosa 2- agonistas en pacientes con exacerbaciones graves de asma 406 ( Evidencia
A).
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La epinefrina (por anafilaxis)

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epinefrina intramuscular (adrenalina) se indica además de la terapia estándar para el asma aguda asociada con anafilaxis y angioedema. No está
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indicado de forma rutinaria para otros exacerbaciones del asma.

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Los corticosteroides sistémicos

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Los corticosteroides sistémicos resolución de la velocidad de las exacerbaciones y prevenir la recaída, y deben ser utilizados en todo menos en las exacerbaciones
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leves en adultos, adolescentes y niños de 6-11 años. 407-409 ( Evidencia A). Donde sea posible, los corticosteroides sistémicos se deben administrar al paciente dentro de 1
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hora de presentación. 408409 El uso de corticosteroides sistémicos es particularmente importante en el servicio de urgencias si:
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• SABA tratamiento inicial no se pueden lograr mejoras duraderas en los síntomas

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• La exacerbación desarrolló mientras el paciente estaba tomando OCS

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• El paciente tiene una historia de exacerbaciones previas que requieren OCS
Ruta de entrega: la administración oral es tan eficaz como la intravenosa. La vía oral se prefiere porque es más rápido, menos invasiva y menos costosa. 410411 Para
los niños, una formulación líquida se prefiere tabletas. OCS requieren al menos 4 horas para producir una mejoría clínica. corticosteroides por vía intravenosa se
pueden administrar cuando los pacientes son demasiado disneico de tragar; si el paciente es el vómito; o cuando los pacientes requieren ventilación o intubación
no invasiva. En pacientes dados de alta del servicio de urgencias, un corticosteroide intramuscular puede ser útil, 412 especialmente si existen dudas acerca de la
adherencia con la terapia oral. 413
Dosificación: dosis diarias de OCS equivalentes a 50 mg de prednisolona como una dosis única por la mañana, o 200 mg de hidrocortisona en dosis divididas, son adecuados
para la mayoría de pacientes (Evidencia B). Para los niños, una dosis OCS de 1-2 mg / kg hasta un máximo de 40 mg / día es adecuado. 414
Duración: 5 y 7 días de golf en adultos se han encontrado para ser tan eficaz como cursos de 10 y 14 días respectivamente, 392393 y un curso de 3-5 días en los
niños se considera generalmente suficiente (Evidencia B). dexametasona Oral

durante 1-2 días 415 también se puede utilizar pero hay preocupaciones sobre metabólicas efectos secundarios si se continúa más allá de 2 días. 416417 La evidencia de estudios en los
que todos los pacientes estaban tomando ICS de mantenimiento después de la descarga sugiere que no hay ningún beneficio en reducir la dosis de OCS, ya sea en el corto plazo 418 o
durante varias semanas 419 ( Evidencia B).
Los corticosteroides inhalados
Dentro del servicio de urgencias: ICS altas dosis dado dentro de la primera hora después de la presentación reduce la necesidad de hospitalización en pacientes que
no recibieron corticosteroides sistémicos 409 ( Evidencia A). Cuando se administra en adición a los corticosteroides sistémicos, la evidencia es contradictoria 409 ( Evidencia
B). En general, ICS son bien tolerados; Sin embargo, el costo es un factor importante, y el agente, dosis y duración del tratamiento con corticosteroides inhalados en el
tratamiento del asma en urgencias siguen sin estar claros.
En el hogar de descarga: la mayoría de los pacientes se debe prescribir un tratamiento regular ICS en curso desde la aparición de una exacerbación grave es un factor de riesgo
para las exacerbaciones futuras (evidencia B) (Recuadro 2-2, p.29), y ICS-que contienen medicamentos reducen significativamente el riesgo de muerte u hospitalización
relacionada con el asma 164 ( Evidencia A). Para los resultados a corto plazo, como la recaída que requieren ingreso, los síntomas y la calidad de vida, una revisión sistemática no
encontró diferencias significativas cuando se añadieron ICS a los corticosteroides sistémicos después de la descarga. 420 Hubo algunas pruebas, sin embargo, que ICS
post-descarga eran tan eficaces como los corticosteroides sistémicos para las exacerbaciones leves, pero los límites de confianza fueron amplios. 420 ( Evidencia B). El costo
puede ser un factor significativo para los pacientes en el uso de CI en dosis altas, y se necesitan más estudios para establecer su papel. 420
otros tratamientos
El bromuro de ipratropio
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Para adultos y niños con exacerbaciones moderadas-graves, el tratamiento en el servicio de urgencias con tanto SABA e ipratropio, un anticolinérgico de acción corta,
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se asoció con un menor número de hospitalizaciones y una mayor mejoría en el PEF y el FEV 1 en comparación con SABA solo. 421-423 Para los niños hospitalizados por
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asma aguda, no se observaron beneficios de la adición de ipratropio a SABA, incluyendo la no reducción de la duración de la estancia. 424
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Aminofilina y teofilina
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aminofilina y teofilina intravenosa no deben ser utilizados en el tratamiento de las exacerbaciones de asma, en vista de su escasa eficacia y perfil de
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seguridad, y la mayor eficacia y la relativa seguridad de SABA. 425 El uso de aminofilina intravenosa está asociada con efectos secundarios graves y
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potencialmente mortales, particularmente en pacientes ya tratados con de liberación sostenida de teofilina. En adultos con exacerbaciones graves de asma,
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complemento del tratamiento con aminofilina no mejora los resultados en comparación con SABA solo. 425
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Magnesio
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sulfato de magnesio intravenoso no se recomienda para uso rutinario en las exacerbaciones de asma; sin embargo, cuando se administra como una sola 2 g infusión
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durante 20 minutos, se reduce los ingresos hospitalarios en algunos pacientes, incluyendo adultos con FEV 1 < 25-30% del valor predicho en la presentación; adultos y
niños que no responden al tratamiento inicial y tienen hipoxemia persistente; y los niños cuyos FEV 1 no logra alcanzar el 60% predicho después de 1 hora de la atención 426-428
( Evidencia A). Ensayos aleatorios, controlados que excluyeron los pacientes con asma más grave no mostraron ningún beneficio con la adición de magnesio intravenoso
o nebulizada en comparación con el placebo en el cuidado de rutina de las exacerbaciones de asma en adultos y adolescentes 429430 o niños. 430431 salbutamol nebulizado se
administra lo más a menudo en solución salina normal; sin embargo, también se puede administrar en sulfato de magnesio isotónica. Mientras que la eficacia global de
esta práctica es poco clara, los datos agrupados de tres ensayos sugieren posible función pulmonar mejorada en los pacientes con exacerbaciones graves de asma (FEV 1
< 50% predicho) 432 ( Evidencia B).

la terapia de oxígeno helio
Una revisión sistemática de los estudios que comparan el helio-oxígeno con aire y oxígeno sugiere que no hay papel para esta intervención en la atención habitual (evidencia
B), pero puede ser considerada para los pacientes que no responden a la terapia estándar; Sin embargo, la disponibilidad, el costo y cuestiones técnicas deben considerarse. 433
antagonistas de los receptores de leucotrienos
Hay pruebas limitadas para apoyar un papel para LTRAs vía oral o intravenosa en el asma aguda. Pequeños estudios han demostrado una mejora en
la función pulmonar 434435 pero el papel clínico de estos agentes requiere más estudio.
ICS / LABA combinaciones
El papel de estos medicamentos en el servicio de urgencias o al hospital no está claro. Un estudio demostró que altas dosis de budesonida / formoterol en
pacientes en el servicio de urgencias, todos los cuales recibieron prednisolona, tenía el perfil de eficacia y seguridad similares a SABA. 436 Otro estudio examinó
adición de salmeterol a OCS para los pacientes hospitalizados, pero no tuvo la potencia adecuada para apoyar una recomendación. 437
Antibióticos (no se recomienda)
Las pruebas no apoyan un papel de los antibióticos en las exacerbaciones de asma a menos que haya una fuerte evidencia de infección pulmonar (por ejemplo, fiebre o
esputo purulento o evidencia radiográfica de neumonía). El tratamiento agresivo con corticosteroides debe ser implementado antes de considerar los antibióticos.
sedantes
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La sedación debe evitarse estrictamente durante las exacerbaciones de asma, debido al efecto depresor respiratorio de ansiolíticos e hipnóticos.
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Una asociación entre el uso de estos fármacos y muertes por asma evitables ha sido reportado. 438439
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La ventilación no invasiva (NIV)

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La evidencia sobre el papel de la VNI en el asma es débil. Una revisión sistemática identificó cinco estudios con 206 participantes con asma grave aguda tratados con
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VNI o placebo. 440 Dos estudios no encontraron diferencias en la necesidad de intubación endotraqueal, pero un estudio identificaron menor número de ingresos en el
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grupo de VNI. No se informaron muertes en ninguno de los estudios. Dado el pequeño tamaño de los estudios, no se ofrece ninguna recomendación. Si NVI se trató, el
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paciente debe ser estrechamente monitorizados (Evidencia D). No se debe intentar en pacientes agitados, y los pacientes no debe ser sedado con el fin de recibir VNI
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(Evidencia D).
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El estado clínico y la saturación de oxígeno deben ser re-evaluados con frecuencia, con un tratamiento adicional se valoró de acuerdo con la respuesta del paciente (cuadro 4-4,
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p.83). La función pulmonar debe medirse después de una hora, es decir, después de los tres primeros tratamientos broncodilatadores, y los pacientes que se deterioran a pesar de
broncodilatador intensiva y el tratamiento con corticosteroides debe ser re-evaluado para la transferencia a la unidad de cuidados intensivos.
Criterios para la hospitalización en comparación con el alta del servicio de emergencia
A partir de los análisis retrospectivos, el estado clínico (incluyendo la capacidad de acostarse) y la función pulmonar 1 hora después del comienzo del tratamiento son
predictores más fiables de la necesidad de hospitalización que el estado del paciente a la llegada. 441442
recomendaciones consensuadas en otro estudio fueron: 443
• Si FEV pretratamiento 1 o PEF es <25% predicho o FEV personal mejor, o post-tratamiento 1 o PEF es <40% del valor teórico o se recomienda mejor
marca personal, la hospitalización.
• Si la función pulmonar después del tratamiento es de 40-60% del valor predicho, la descarga puede ser posible después de considerar los factores de riesgo del paciente (cuadro 4-1, p.75) y
la disponibilidad de los cuidados de seguimiento.

• Si la función pulmonar después del tratamiento es> 60% del valor predicho o mejor marca personal, se recomienda la descarga después de considerar los factores de riesgo y la
disponibilidad de los cuidados de seguimiento.
Otros factores asociados con una mayor probabilidad de necesidad de ingreso incluyen: 444-446
• El sexo femenino, la edad avanzada y la raza no blanca
• El uso de más de ocho beta 2- puffs agonistas en las 24 horas anteriores

• Gravedad de la crisis (por ejemplo, la necesidad de reanimación o intervención médica rápida a la llegada, la frecuencia respiratoria
> 22 respiraciones / minuto, saturación de oxígeno <95%, Final PEF <50% del valor teórico).
• antecedentes de exacerbaciones graves (por ejemplo, intubaciones, las admisiones de asma)
• Anteriores visitas al consultorio y al servicio de urgencias no programadas que requieren el uso de OCS. En general, estos factores de riesgo deben ser considerados
por los médicos cuando se toman decisiones sobre la admisión / descarga para los pacientes con asma administrado en el entorno de cuidados intensivos.
La planificación del alta
Antes de la descarga desde el servicio de urgencias o al hospital a casa, se deben hacer arreglos para una cita de seguimiento dentro de una semana, y las
estrategias para mejorar el manejo del asma incluyendo medicamentos, habilidades inhalador y plan de acción escrito para el asma, deben ser tratados (cuadro 4
5). 221
El seguimiento después de la presentación servicio de urgencias u hospitalización por asma
Después del alta, el paciente debe ser revisado por su médico regularmente durante las semanas siguientes hasta que se logra un buen control de los síntomas y la función
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pulmonar mejor personal se alcanza o se supera. Incentivos tales como recordatorios de transporte y telefónicas gratuitas a mejorar la atención primaria de seguimiento, pero
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no han mostrado ningún efecto sobre los resultados a largo plazo. 221
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Los pacientes dados de alta después de una presentación servicio de urgencias u hospitalización por asma deben ser dirigidos especialmente para un programa de educación
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sobre el asma, si hay uno disponible. Los pacientes que fueron hospitalizados pueden ser particularmente receptivo a la información y asesoramiento acerca de su enfermedad.
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Los proveedores de salud deben tener la oportunidad de revisar:

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• la comprensión del paciente de la causa de su exacerbación del asma

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• factores de riesgo modificables de las exacerbaciones (incluyendo, en su caso, el tabaquismo) (Recuadro 3-8, p.51)
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• la comprensión del paciente de los propósitos y usos correctos de medicamentos

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• Las acciones que el paciente tiene que tomar para responder a empeoramiento de los síntomas o los caudales máximos. Después de la presentación del departamento de
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emergencia, programas de intervención integrales que incluyen la gestión óptima del controlador, la técnica de inhalación, y los elementos de educación para el autocuidado
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(auto-monitoreo, plan de acción escrito y el examen periódico 134) son más rentables y han mostrado una mejora significativa en los resultados del asma 221 ( Evidencia B). Referencia
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para el asesoramiento de expertos se debe considerar para los pacientes que han sido hospitalizados por asma, o que presente repetidamente a un entorno de cuidados intensivos
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a pesar de tener un médico de cabecera. No hay estudios recientes están disponibles, pero estudios anteriores sugieren que el seguimiento por parte de un especialista se asocia
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con un menor número de visitas al servicio de urgencias u hospitalizaciones posteriores y un mejor control del asma. 221

Cuadro 4-5. La descarga de administración después de hospital o servicio de urgencias de medicamentos para el asma
Los corticosteroides inhalados (ICS)

Iniciar ICS antes del alta, si no prescrito previamente (Box 3-4, p.43). Los pacientes que actualmente prescritos medicamentos que contienen ICS-general deben
tener su tratamiento intensificó durante 2-4 semanas (Cuadro 4-2, p.77) y debe recordar acerca de la importancia de la adherencia con el uso diario.
corticosteroides orales (AO)

Prescribir al menos un curso de 5-7 días de OCS para adultos (prednisolona o equivalente 1 mg / kg / día a un máximo de 50 mg / día) y 3-5 días para los niños (1-2
mg / kg / día a una máximo de 40 mg / día). Revisar el progreso antes de cesar la OCS. Si OCS es la dexametasona, el tratamiento es sólo para el total de 1-2 días.
Para los pacientes considerados en riesgo de mala adherencia, corticoides intramusculares pueden ser considerados 412 ( Evidencia B).
medicación de rescate
Trasladar a los pacientes a volver a demanda en lugar de uso regular medicación de rescate, basado en la mejora sintomática y objetiva. Si se utilizó bromuro de
ipratropio en el servicio de urgencias o al hospital, puede interrumpirse de forma rápida, ya que es poco probable que proporcione beneficios preestablecidos.
Los factores de riesgo que contribuyen a la exacerbación
Identificar los factores que pueden haber contribuido a la exacerbación y poner en práctica estrategias para reducir los factores de riesgo modificables (Recuadro 3-8, p.51). Una
exacerbación lo suficientemente graves como para requerir hospitalización puede seguir a la exposición irritante o alérgeno, el tratamiento inadecuado a largo plazo, los problemas
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con la adherencia, y / o la falta de un plan de acción escrito para el asma, así como los factores inevitables como las infecciones respiratorias virales.
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habilidades de autogestión y plan de acción escrito para el asma

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• Revisión técnica de inhalador (Recuadro 3-11, p.57).

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técnica de revisión con el FEM metros si se utiliza.

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• Proporcionar un plan de acción escrito (Recuadro 4-2, p.77) o revisar plan existente del paciente, ya sea al momento del alta o tan pronto como sea posible
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después. Los pacientes dados de alta en el servicio de urgencias con un plan de acción y el medidor de PEF tienen mejores resultados que los pacientes dados
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de alta sin estos recursos. 447

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• Evaluar la respuesta del paciente a la exacerbación. Si era inadecuada, revisar el plan de acción y proporcionar una guía escrita para ayudar si el
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asma empeora de nuevo. 447448

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• Revisar el uso de un tratamiento de control del paciente antes y durante la exacerbación. Fue aumentó rápidamente y por cuánto? Se añaden OCS y si
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no, ¿por qué no? Considere proveer un corto curso de la OCS a estar a la mano para las exacerbaciones posteriores.
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Cita de seguimiento
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Una cita de seguimiento dentro de 2-7 días después del alta se debe hacer con el médico habitual del paciente, para asegurar que el tratamiento se continuó, que
los síntomas de asma están bien controlados, y que la función pulmonar del paciente alcanza su mejor marca personal (si se conoce ).
ICS: los corticosteroides inhalados; OCS: corticosteroides orales; PEF: flujo espiratorio máximo

SECCIÓN 1. Los adultos, adolescentes y niños
mayores de 6 años
Capítulo 5.
Diagnóstico y inicial
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tratamiento del
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asma, la EPOC y el
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asma o EPOC
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solapamiento (ACO)
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Un proyecto conjunto de GINA y oro
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PUNTOS CLAVE
• Distinguir el asma de la EPOC puede ser problemático, sobre todo en los fumadores y los adultos mayores. Algunos pacientes pueden tener características
clínicas del asma y la EPOC
• El término descriptivo solapamiento asma o EPOC (ACO) puede ser útil para mantener la conciencia de los médicos, los investigadores y los reguladores de las necesidades
de estos pacientes, ya que la mayoría de las directrices y los ensayos clínicos sobre el asma son solo o EPOC solo.
• Sin embargo, la superposición término asma o EPOC hace no describir una sola enfermedad. En lugar de ello, como para el asma y la EPOC, que incluye a pacientes con
varias formas diferentes de la enfermedad de las vías respiratorias (fenotipos) causada por una gama de diferentes mecanismos subyacentes.
• Por lo tanto, con el fin de evitar la impresión de que se trata de una sola enfermedad, el síndrome término asma COPD Overlap (ACOS), utilizado en las
versiones anteriores de este documento, ya no se recomienda.
• Fuera de los centros especializados, se recomienda un enfoque gradual al diagnóstico, con el reconocimiento de la presencia de la enfermedad crónica de las vías respiratorias, la
categorización de síndromes como el asma característica, EPOC característica o ACO, la confirmación de la limitación crónica del flujo aéreo por espirometría y, si es necesario,
referencia para investigaciones especializadas .
• A pesar de su reconocimiento inicial y el tratamiento de ACO se pueden hacer en la atención primaria, se anima de referencia para las investigaciones de
confirmación, ya que los resultados para los ACO son a menudo peores que para el asma o EPOC solo.
• La base de pruebas para el tratamiento de ACO es muy limitada, debido a la falta de estudios de farmacoterapia en esta población.
• Recomendaciones para el tratamiento inicial, para la eficacia clínica y la seguridad, son los siguientes:
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o Para los pacientes con características del asma: prescribir terapia de control adecuada, incluidos los corticosteroides inhalados
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(ICS), pero no broncodilatadores de acción prolongada solo como monoterapia;

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o Para los pacientes con EPOC: prescribir tratamiento sintomático apropiado con broncodilatadores o combinación
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terapia ICS-broncodilatador, pero no CSI solos como monoterapia;

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o Para ACO, tratar con ICS en una dosis baja o moderada (dependiendo del nivel de los síntomas); complemento del tratamiento con
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LABA y / o Lama es casi siempre necesario. Si hay características del asma, evitar LABA monoterapia;
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o Todos los pacientes con limitación crónica del flujo aéreo deben recibir un tratamiento adecuado para otros problemas clínicos,
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incluyendo consejos sobre cómo dejar de fumar, la actividad física, y el tratamiento de las comorbilidades.
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• Esta descripción basada en el consenso de la superposición de asma o EPOC está destinado a proporcionar asesoramiento provisional a los médicos, al tiempo que
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estimula el estudio adicional de las características, mecanismos y tratamientos de base de este problema clínico común.
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OBJETIVO
Lo
Los principales objetivos de este documento basado en el consenso son para ayudar a los médicos, especialmente los de atención primaria o especialidades no pulmonares, a:
• Identificar pacientes que tienen una enfermedad crónica de la limitación del flujo aéreo
• Distinguir asma típica de la EPOC típica y de solapamiento asma o EPOC (ACO)

• Decidir en el tratamiento y / o la necesidad inicial de referencia También tiene como
objetivo estimular la investigación en ACO, mediante la promoción de:
• Estudio de las características y los resultados en grandes poblaciones de pacientes con limitación crónica del flujo aéreo, en lugar de sólo en poblaciones
con diagnóstico de asma o EPOC, y
• La investigación sobre los mecanismos subyacentes que contribuyen a ACO, que podría permitir el desarrollo de intervenciones específicas para la prevención y la gestión de
diversos tipos de enfermedades crónicas de las vías respiratorias.
90 5. El diagnóstico de asma, EPOC y asma solapamiento-EPOC

Antecedentes de diagnosticar el asma, EPOC y el asma o EPOC OVERLAP
En niños y adultos jóvenes, el diagnóstico diferencial en pacientes con síntomas respiratorios es diferente de la de los adultos mayores. Una vez que las enfermedades
infecciosas y condiciones no pulmonares (por ejemplo, enfermedad cardíaca congénita, disfunción de cuerdas vocales) han sido excluidos, la enfermedad de las vías respiratorias
crónica más probable en los niños es el asma. Esto es a menudo acompañada de rinitis alérgica. En algunos niños con asma, 112 y en muchos adultos con antecedentes de asma, 449450
limitación del flujo aéreo persistente puede ser encontrado. En los adultos (por lo general después de la edad de 40 años) EPOC se vuelve más común, y distinguir el asma con
limitación crónica del flujo aéreo de la EPOC se vuelve problemático, especialmente entre los fumadores. 451-454
Una proporción significativa de los pacientes que presentan síntomas respiratorios crónicos, pacientes particularmente mayores, tienen diagnósticos y / o características de asma y
EPOC, y se encuentra que tienen limitación del flujo aéreo persistente (es decir, que no es completamente reversible después de broncodilatación). 455-459 Varios términos de
diagnóstico, incluyendo la mayor parte de la palabra 'superposición', se han aplicado a este tipo de pacientes, y el tema ha sido revisado extensamente. 42.454.456.460.461 Sin embargo,
no existe un término generalmente aceptado o características que definen a esta categoría de limitación crónica del flujo aéreo, aunque una definición basada en el consenso ha
sido publicado por la superposición de los pacientes con EPOC existente. 462
A pesar de estas incertidumbres, existe un amplio consenso de que los pacientes con características tanto de asma y EPOC experimentan exacerbaciones frecuentes, 42456
tienen una mala calidad de vida, 42.463 una más rápida disminución de la función pulmonar y alta mortalidad, 456 y consumir una cantidad desproporcionada de recursos
sanitarios 42464 que el asma o EPOC solo. En estos informes, la proporción de pacientes con características tanto de asma y EPOC no está clara y habrá sido
influenciado por los criterios de inclusión iniciales utilizados para los estudios de los que se extrajeron los datos.
En los estudios epidemiológicos, informaron las tasas de prevalencia de ACO han oscilado entre el 15 y el 55%, con una variación por sexo y edad; 458463465 la
amplia gama refleja los diferentes criterios que se han utilizado por diferentes investigadores para el diagnóstico de asma y EPOC. Concurrente diagnóstico
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médico de asma y la EPOC ha sido reportado en entre el 15 y el 20% de los pacientes. 457460466467
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Este documento proporciona un enfoque para la identificación de pacientes con asma o COPD, y para distinguir éstos de aquellos con características del asma y la
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EPOC, para lo cual se sugiere el término descriptivo solapamiento asma o EPOC (ACO) superpuestas. El término síndrome de superposición EPOC Asma (ACOS) 456460
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Ya no se recomienda, ya que a menudo se interpretó en el sentido de una sola enfermedad.

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DEFINICIONES
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Así como el asma y la EPOC son enfermedades heterogéneas, cada uno con una serie de mecanismos subyacentes, ACO también no representa una sola enfermedad o un solo
de
fenotipo. Sin embargo, pocos estudios han incluido poblaciones amplias, por lo que los mecanismos subyacentes ACO son en gran parte desconocidos, y una definición formal
os
de ACO no puede ser proporcionada. En cambio, este documento presenta características que identifican y caracterizan el asma típica, típica de la EPOC y la superposición de
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asma o EPOC, atribuyendo la misma importancia a características del asma y de la EPOC. Se reconoce que dentro de esta descripción de ACO se encuentran una serie de
de
fenotipos que pueden a su debido tiempo ser identificados por caracterización más detallada sobre la base de los identificadores clínicos, fisiopatológicos y genéticos. 468-470 Por
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ejemplo, los estudios a largo plazo sugieren que aproximadamente la mitad de los pacientes con limitación del flujo aéreo persistente en la vida adulta alcanzado esta posición
por una rápida disminución de la función pulmonar normal en la adultez temprana, mientras que la otra mitad tenía una tasa normal de caída de baja función pulmonar inicial en
adultez temprana. 450 Algunos pacientes con EPOC han aumentado de esputo y / o eosinófilos en la sangre, que fueron considerados anteriormente como característica del asma,
y esto puede estar asociado con el riesgo de exacerbaciones y la respuesta a los corticosteroides. 471-473
El objetivo principal del presente enfoque, basado en corriente pruebas, es proporcionar asesoramiento provisional práctico para los médicos, en particular aquellos en atención
primaria y especialidades no pulmonares, sobre el diagnóstico, el tratamiento inicial de seguridad, y la derivación cuando sea necesario.
Un resumen de las características clave del asma típica, típica de la EPOC y la superposición de asma o EPOC se presenta en el cuadro 5-2a, que muestra las
similitudes y diferencias en la historia y las investigaciones.
5. El diagnóstico de asma, EPOC y asma solapamiento-EPOC 91

Cuadro 5-1. Las definiciones actuales de asma y EPOC, y la descripción clínica del asma El asma o EPOC se superponen
El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por la inflamación de las vías respiratorias crónica. Se define por la historia de los síntomas
respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían en el tiempo y en intensidad, junto con la limitación del flujo aéreo espiratorio
variable. [GINA 2018] 474
EPOC
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común, puede prevenir y tratar que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación
del flujo aéreo que se debe a las vías respiratorias y / o anormalidades alveolares por lo general causada por la exposición significativa a partículas o gases nocivos. [GOLD
2018] 40
solapamiento de asma o EPOC (ACO) - no es una definición, sino una descripción para el uso clínico
superposición asma o EPOC (ACO) se caracteriza por una limitación del flujo de aire persistente con varias características generalmente asociadas con las características del asma y
varias generalmente asociados con la EPOC. Por lo tanto, la superposición de asma o EPOC se identifica en la práctica clínica por las características que comparte con el asma y la
EPOC.
Esta no es una definición, sino una descripción para el uso clínico, como la superposición de asma o EPOC incluye varios fenotipos clínicos diferentes y no es probable
que sean varios los mecanismos subyacentes diferentes.
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Enfoque gradual del diagnóstico de los pacientes con síntomas respiratorios

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PASO 1 : ¿El paciente tiene la enfermedad crónica de las vías respiratorias?

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Un primer paso en el diagnóstico de estas condiciones es identificar pacientes con riesgo de, o con probabilidad significativa de tener enfermedad crónica de las vías
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respiratorias, y para excluir otras causas potenciales de los síntomas respiratorios. Esto se basa en una historia clínica detallada, una exploración física y otras
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investigaciones. 49453475476
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Historial clinico
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Las características que se atiendan puntualmente las enfermedades crónicas de las vías respiratorias incluyen:
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• Historia de la tos crónica o recurrente, producción de esputo, disnea o sibilancias; o infecciones de las vías respiratorias inferiores agudas repetidas
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• Informe de un diagnóstico médico previo de asma o EPOC

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Antecedentes de tratamiento previo con medicamentos inhalados

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• Historia del tabaco de fumar y / u otras sustancias

• La exposición a riesgos ambientales, por ejemplo, las exposiciones ocupacionales o domésticos a los contaminantes del aire
Examen físico
• Puede ser normal
• Evidencia de la hiperinflación y otras características de la enfermedad pulmonar crónica o insuficiencia respiratoria
• auscultación anormal (sibilancias y / o crepitantes)
Radiología
• Puede ser normal, sobre todo en las primeras etapas
• Las anomalías en la radiografía de tórax o una tomografía computarizada (realizada por otras razones, tales como la detección de cáncer de pulmón), incluyendo la hiperinflación,
engrosamiento de la pared de las vías respiratorias, el atrapamiento de aire, hiperclaridad, ampollas u otras características de enfisema.

• Puede identificar un diagnóstico alternativo, incluyendo la bronquiectasia, la evidencia de infecciones pulmonares como la tuberculosis, enfermedades pulmonares intersticiales o
insuficiencia cardiaca.
Los cuestionarios de evaluación
Se han propuesto muchos cuestionarios de evaluación para ayudar al clínico identificar sujetos con riesgo de enfermedades crónicas de las vías respiratorias, en base a los factores de riesgo
mencionados anteriormente y las características clínicas. 477-479 Estos cuestionarios son por lo general al contexto específico, por lo que no son necesariamente relevantes para todos los países
(donde los factores de riesgo y enfermedades comórbidas difieren), a todos los entornos de práctica y usos (cribado de la población versus atención primaria o secundaria), o para todos los
grupos de pacientes (detección de casos
versus auto-presenta con síntomas respiratorios versus consulta mencionada). Ejemplos de estos cuestionarios se proporcionan tanto en el GINA y
sitios web de oro.
PASO 2 . El diagnóstico sindrómico de asma, EPOC y asma solapamiento-EPOC en un paciente adulto
Teniendo en cuenta el grado de solapamiento entre las características del asma y la EPOC (Recuadro 5-2a), el enfoque propuesto se centra en las características que
están más útil en identificar y distinguir el asma y la EPOC típica típica (Recuadro 5-2b).
a. Montar las características que favorecen el diagnóstico de asma o de la EPOC
A partir de una cuidadosa historia que tiene en cuenta la edad, los síntomas (en particular, la aparición y la progresión, la variabilidad, la estacionalidad o la periodicidad y la
persistencia), la historia pasada, social y factores de riesgo ocupacional, incluyendo la historia de tabaquismo, diagnósticos previos y el tratamiento y la respuesta al tratamiento,
junto con la función pulmonar , las características que favorecen el perfil de diagnóstico de asma o de la EPOC se pueden ensamblar. Las casillas de verificación en la caja 5-2b se
pueden utilizar para identificar las características que son más consistentes con asma y / o EPOC. Tenga en cuenta que no todas las características de asma y la EPOC se
enumeran, pero sólo aquellos que más fácil distinguir entre asma y la EPOC en la práctica clínica.
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segundo. Comparar el número de funciones en favor de un diagnóstico de asma o un diagnóstico de la EPOC

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Desde la caja 5-2b, contar el número de casillas marcadas en cada columna. Tener varios (tres o más) de las características enumeradas, ya sea para el asma o la
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EPOC, en ausencia de aquellos para el diagnóstico alternativa, proporciona una fuerte probabilidad de un diagnóstico de asma típico o de la EPOC típico. 479
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Sin embargo, la ausencia de cualquiera de estas características típicas tiene menos valor predictivo, y no descarta el diagnóstico de la enfermedad, ya sea. Por
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ejemplo, una historia de alergias aumenta la probabilidad de que los síntomas respiratorios son debido al asma, pero no es esencial para el diagnóstico de asma desde
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asma no alérgica es un fenotipo del asma bien reconocido; y la atopia es común en la población general, incluyendo en pacientes que desarrollan EPOC en los últimos
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años. Cuando un paciente tiene un número similar de características tanto de asma y la EPOC, el diagnóstico de ACO debe ser considerado.
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do. Considere el nivel de certeza en torno al diagnóstico de asma o EPOC, o si existen características tanto de lo que sugiere la superposición de asma o
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EPOC
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En la práctica clínica, cuando una condición no tiene características patognomónicas, los médicos reconocen que los diagnósticos se realizan en el peso de las pruebas,
siempre que no existan características que hacen que el diagnóstico claramente insostenible. Los médicos son capaces de proporcionar una estimación de su nivel de
certeza y factorizarlo en su decisión de tratar. Si lo hace, conscientemente puede ayudar en la selección del tratamiento y, cuando existe una duda importante, puede
dirigir la terapia hacia la opción más segura - es decir, el tratamiento para la condición de que no se debe perder y deja sin tratar. Cuanto mayor sea el nivel de certeza
sobre el diagnóstico de asma o EPOC, más atención debe ser pagado a la seguridad y eficacia de las opciones de tratamiento inicial (véase el paso 4, p.90).
5. El diagnóstico de asma, EPOC y asma solapamiento-EPOC 93

Box 5-2a.U s ual características de Asth metro una, la EPOC y al asma solapamiento EPOC segundo buey 5-2b.Features que si está presente el asma o EPOC favor
Característica Asma EPOC Asma o EPOC Más probable que sea el asma Más probable que sea la EPOC
superposición Si varios de ... * Si varios de ... *

Edad de inicio Por lo general, inicio en la infancia Por lo general> 40 años de edad Por lo general, la edad ≥ 40 años, pero puede • El inicio antes de los 20 años • El inicio después de la edad de 40 años
pero puede comenzar a cualquier edad. haber tenido síntomas en la niñez o en la
adultez temprana
Patrón de Los síntomas pueden variar con el Los síntomas generalmente continuas Los síntomas respiratorios incluyendo disnea de • La variación en los síntomas durante • La persistencia de los síntomas a pesar del
síntomas tiempo (día a día, o más de períodos crónicas, en particular durante el esfuerzo son persistentes, pero la variabilidad minutos, horas o días tratamiento
respiratorios más largos), a menudo la limitación de ejercicio, con 'mejores' y los días 'peor' pueden ser prominentes • Los síntomas peores durante la noche o • buenos y malos días, pero siempre hay
actividad. A menudo provocado por el en la madrugada síntomas diarios y disnea de esfuerzo
ejercicio, las emociones, incluyendo la
risa, el polvo o la exposición a los • Los síntomas provocados por el ejercicio, • La tos crónica y esputo precedido
alérgenos emociones, incluyendo la risa, el polvo o la comienzo de la disnea, sin relación con los
exposición a los alérgenos factores desencadenantes
Función pulmonar Actual y / o histórico FEV 1 puede ser mejorado por la limitación del flujo aéreo no totalmente • Registro de limitación del flujo aéreo • Registro de limitación del flujo aéreo
limitación del flujo aéreo variables, terapia, pero post-BD FEV 1 / FVC reversible, pero a menudo con la variabilidad variable (espirometría, flujo máximo) persistente (FEV post-broncodilatador 1 / FVC
ir
reversibilidad por ejemplo, BD, AHR <0,7 persiste actual o histórico <0,7)
ri bu
La función pulmonar Puede ser normal entre los limitación del flujo aéreo persistente limitación del flujo aéreo persistente • La función pulmonar normal entre • La función pulmonar anormal
st
di
entre los síntomas síntomas síntomas entre los síntomas
o
ar
pi
Antecedentes o Muchos pacientes tienen alergias y Con frecuencia, un médico-historia de • Anterior diagnóstico médico de asma • Anterior diagnóstico médico de la
co
Antecedentes de exposición a partículas
asma diagnosticada (actual o anterior), EPOC, bronquitis crónica o enfisema
O
antecedentes antecedentes personales de asma nocivas y gases (principalmente
N
familiares en la infancia, y / o antecedentes combustibles de fumar tabaco y biomasa) alergias y una historia familiar de asma, y / • La historia familiar de asma, y otras
L-
•
IA
familiares de asma o un historial de exposiciones nocivas
ER condiciones alérgicas (rinitis alérgica o una fuerte exposición a un factor de riesgo: el
eczema) humo del tabaco, los combustibles de biomasa

AT
Curso del tiempo A menudo mejora En general, lentamente progresiva Los síntomas son, en parte, pero • Sin empeoramiento de los síntomas con el tiempo. • Los síntomas que empeora lentamente con el
M
espontáneamente o con tratamiento,

or
durante años a pesar del significativamente reducidas por el tratamiento. Los síntomas varían estacionalmente, ya sea, o de tiempo (por supuesto progresiva durante
t
au
pero puede resultar en limitación del tratamiento La progresión es habitual y necesidades de un año a otro años)
• •
de
flujo aéreo fijo tratamiento son altos Pueden mejorar espontáneamente o tienen tratamiento broncodilatador de acción rápida
os
una respuesta inmediata a BD o más proporciona un alivio solamente limitado.

ch
semanas a ICS
re
de
Radiografía de pecho Por lo general, la normalidad hiperinflación severa y otros Al igual que en la EPOC • Normal • hiperinflación severa
s
cambios de la EPOC
Lo
exacerbaciones se producen exacerbaciones, pero Las exacerbaciones pueden ser Las exacerbaciones pueden ser más común de
el riesgo de exacerbaciones puede reducidos por el tratamiento. Si está lo que en la EPOC pero se reducen por * El diagnóstico sindrómico de las enfermedades de las vías respiratorias: cómo utilizar la caja 5-2b
reducirse considerablemente mediante presente, comorbilidades contribuyen a tratamiento. Comorbilidades pueden contribuir a lista de columnas sombreadas cuenta que, cuando están presentes , Mejor identificar a los pacientes
el tratamiento pérdida de valor pérdida de valor con asma y EPOC típica. Para un paciente, contar el número de casillas de verificación en cada
columna. Si tres o más casillas están marcadas para el asma o la EPOC, el paciente es probable que
inflamación de las vías Eosinófilos y / o Los neutrófilos ± eosinófilos en el esputo, Eosinófilos y / o neutrófilos en el tenga esa enfermedad. Si hay un número similar de casillas marcadas en cada columna, el diagnóstico
neutrófilos los linfocitos en las vías respiratorias, esputo. de ACO debe ser considerado. Vea el Paso 2 para más detalles.
pueden tener inflamación sistémica

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• Complemento terapias para los pacientes con asma grave ( Box 3-14, p.

tratamiento controlador inicial

adelante en el tratamiento de:

• la técnica de inhalación incorrecta

bloqueadores beta o (en algunos pacientes) fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE)

42 3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

La presentación de los síntomas controlador inicial preferida

sin exacerbaciones en el último año

OCS en el último año, o haya estado en cuidados intensivos por asma

presentación asma inicial es con asma grave no controlada, o con una

exacerbación aguda controlador regular; opciones están

• ICS-dosis alta (Evidencia A), o

• ICS-dosis moderada / LABA # (Evidencia D)

Antes de iniciar el tratamiento inicial del controlador

Registre la documentación para el diagnóstico de asma, si es posible

• Asegúrese de que el paciente puede utilizar el inhalador correctamente

• Programar una cita para una visita de seguimiento

Después de iniciar el tratamiento inicial del controlador

* * Corresponde a partir de la Etapa 2 en el Recuadro 3-5.

# No se recomienda para el tratamiento inicial en niños de 6-11 años.

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 43

* No para los niños <12 años.

44 3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

Adultos y adolescentes (12 años una d mayores) Drogas

dosis diaria (mcg)

El dipropionato de beclometasona (CFC) * 200-500 > 500-1000 > 1000

El dipropionato de beclometasona (HFA) 100-200 > 200-400 > 400

La budesonida (DPI) 200-400 > 400-800 > 800

La ciclesonida (HFA) 80-160 > 160-320 > 320

El furoato de fluticasona (DPI) 100 n/A 200

Propionato de fluticasona (DPI) 100-250 > 250-500 > 500

Propionato de fluticasona (HFA) 100-250 > 250-500 > 500

Furoato de mometasona 110-220 > 220-440 > 440

Acetónido de triamcinolona 400-1000 > 1000-2000 > 2000

beclometasona (CFC) * 100-200 > 200-400 > 400

El dipropionato de beclometasona (HFA) 50-100 > 100-200 > 200

La budesonida (DPI) 100-200 > 200-400 > 400

ciclesonida 80 > 80-160 > 160

El furoato de fluticasona (DPI) n/A n/A n/A

Propionato de fluticasona (DPI) 100-200 > 200-400 > 400

Propionato de fluticasona (HFA) 100-200 > 200-500 > 500

110 ≥220- <440 ≥440

Acetónido de triamcinolona 400-800 > 800-1200 > 1200

* Dipropionato de beclometasona CFC se incluye para la comparación con la literatura antigua.

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 45

PASO 1 : Según sea necesario-inhalador de alivio

opción Preferida: AS-necesario inhalado de acción corta beta 2- agonista (SABA)

Otras opciones no se recomienda para uso rutinario

diferentes productos del ICS.

concomitante 173174 ( Evidencia B).

Las opciones no se recomienda su uso rutinario

46 3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

según sea necesario-Saba

formoterol, budesonida / formoterol y mometasona / formoterol (véase el recuadro 3-6,

la adición de un LABA a ICS de dosis bajas. 193

ETAPA 4 : Dos o más controladores, además de la medicación de alivio de las necesidades

(Evidencia A) pero sólo una pequeña reducción en el uso calmante. 188189

3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 47

PASO 5 : Nivel de atención superior y / o tratamiento complementario

está controlada en el tratamiento Paso 4 209210 ( Evidencia A).

tratamiento Paso 4 (Evidencia a). 211-214

pacientes de control, incluyendo para la función pulmonar, no se conocen.

48 3. El tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro