HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

Fecha y Hora de entrevista: 01/07/19 - 10:00 a.m.

Anamnesis Directa y Confiable
1. FILIACIÓN

- Nombre: Salas Ventura Percy

- Edad: 66 años
- Raza: Mestizo
- Sexo: Masculino
- Estado Civil: Casado
- Religión: Católico
- Grado de Instrucción: Primaria completa
- Ocupación: Agricultor
- Lugar de Nacimiento: Coina – La Libertad
- Procedencia: Coina

2. PERFIL DEL PACIENTE

2.1 Datos Biográficos

Paciente nacido por parto eutócico a término en la ciudad de Coina. Es el

segundo de 6 hijos; fue criado en una familia nuclear funcional bajo la tutela
de ambos padres, su padre se dedicó a la agricultura y su madre ama de casa.
Refiere haber tenido una infancia feliz, tranquila, manteniendo muy buena
relación y comunicación con sus padres y hermanos. Sus estudios de
primaria los realizo en su ciudad natal; refiere que inició sus estudios a los 7
años, refiere haber sido un alumno regular y que mantenía buena relación
con sus compañeros y profesores.
2.2. Modo de Vida Actual

El familiar refiere que actualmente el paciente vive con su esposa y sus 3

hijas, con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales. La vivienda
es de 1 piso, de material de adobe y techo rustico, cuentan con 1 sala, 1
cocina, 2 habitaciones, 1 baño y 1 patio; cuentan con los servicios básicos de
agua potable, desagüe, sistema eléctrico continuo, refiere que hay buena
ventilación. Recolecta la basura en bolsas plásticas para su posterior
eliminación a diaria. Cría patos, pollos, cuyes, y un cerdo.

Hábitos alimenticios
Desayuno: quinua y avena (1 taza 250 ml), 2 panes con queso, palta, huevos
Almuerzo: Arroz (100gr 7 v/semana) acompañado de pollo, cuy, carne o
cerdo, menestras y refresco de frutas (3 – 4 vasos)
Cena: lo mismo que en el almuerzo

Hábitos nocivos:
No consume alcohol
No refiere consumo de cigarros
Refiere que no es alérgico a medicamentos

3. MOLESTIA PRINCIPAL: DISMINUCIÓN DE AGUDEZA

VISUAL

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4. ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 5 días F.C: Brusco Curso: insidioso

Paciente refiere sufrir HTA.

5 d.a.e. paciente refiere presentar disminución de agudeza visual hace
ya bastante tiempo (aproximadamente unos 6 meses) pero que la misma
se ha visto agudizada hace 5 días.
DIA DE LA ENTREVISTA.- paciente refiere que esta mañana se
despertó y que su visión había disminuido en extremo (8/10), que su
agudeza visual referida en el párrafo anterior fue incrementando al
pasar de los días y que esta mañana ya no logra ver casi nada. Asimismo
refiere que sufre algo de deslumbramiento cunado quiere ver su
teléfono. Es traída por emergencias por ese motivo.

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
paciente refiere que le preocupa la pérdida de su vista y que le han dicho
que tiene cataratas y desea operárselas.
NIEGA ANTECEDENTES Y COMORBILIDADES
Alergia a medicamentos:
 Niega alergia a medicamentos.
Medicina de consumo:
 Niega medicamento e uso continuo

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padre: Fallecido, por muerte natural

 Madre: Fallecida por muerte natural
 Hermanos: vivos y sin comorbilidades

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EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
Temperatura
Frecuencia Cardíaca
Frecuencia Respiratoria
Presión arterial
37 Cº (axilar derecha)
92 pulsaciones/min. (Radial Brazo derecho)
18 respiraciones/ min.
140/90 mmHg (brazo izquierdo)

ASPECTO GENERAL:

paciente varón de 66 años, orientado en persona espacio y tiempo, muy

colaborador.

PIEL
Color trigueña similar al resto de cuerpo, normotérmica, suave, turgencia
conservada, sin erupciones, presente. No ictericia, no erupciones, no
tumoraciones. no atrofia. No exantemas, no prurito, no celulitis.

UÑAS
Color rosadas, cortas, limpias, consistentes dura y lisa y plana, no estrías,
bordes ungüeales duros y redondeados, no dolorosas a la palpación. Llenado
capilar menor de 1 segundos.
SISTEMA PILOSO
Buena cantidad, buena implantación, de distribución uniforme, color blanco
corto, sin sequedad, sin presencia de edemas, no celulitis, no presencia de
tumoraciones.
TEJIDO SUBCUTANEO
No edema, tejido adiposo de regular cantidad a nivel de abdomen.
SISTEMA LINFATICO:
No se evidencian linfoadenopatías, ni hipertrofias.

1. Examen regional:

 Cabeza y cráneo:

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o Inspección: Normocéfalo, sin depresiones o abultamientos visibles.
Características faciales simétricas. Arrugas y pliegues faciales conservados.
Cicatriz en V en la frente.
o Palpación: Cráneo simétrico y liso. Sin edema. No presenta dolor a la
palpación ni deformidades. Cabello delgado y poco quebradizo. Pulso
temporal palpable.

 Nariz:
En posición central y simétrica, afilada, de color igual al resto de la cara sin
desviaciones, no hemorragia, sin dolor a la palpación. Narinas permeables,
ovaladas y simétricas. Mucosa oral bien hidratada. Sentido del olfato
conservado

 Oídos:
o Inspección: color similar a la piel de la cara. Pabellones auriculares
normales, simétricos, Audición conservada a la voz.
o Palpación: no refiere dolor preauricular, ni mastoideo.

 Boca, garganta:
o Regular higiene bucal, sin masas, sin lesiones en la lengua. Se
observan normales los conductos de glándulas salivales.

o Garganta a la revisión, se notó placas con exudado amígdala,

congestión e hiperemia faríngea, hipertrofia amígdala, úvula congestionada.

o Labios: De color rosa, delgados, simétricos, mucosa deshidratada, con

bordes definidos, no hay eritemas ni pigmentados

o Lengua: No presenta dolor, simétrica, de color rosado claro, y con

movimiento conservado, con signo de deshidratación.

 Cuello:

o Inspección: situado en la línea media, cilíndrico, no dolor, no

cicatrices, ni tumoraciones, coloración similar a piel del resto del cuerpo y
de tamaño corto. Sin deformidades. Movimientos activos
o Palpación: Cartílago tiroides móvil a la deglución, glándula tiroides
no palpable. No presenta dolor a la palpación. Tráquea, en posición central,

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simétrica, movible. Sin dolor a la palpación, pulso carotideo presente en
ambos lados.

 Tórax y pulmones:

o Inspección: Forma elíptica, de diámetro antero-posterior menor que

diámetro trasversal, sin presencia de tirajes, sin evidencia de circulación
colateral.
o Palpación: No masas, no deformaciones, ni movimiento anormal.
o Percusión: Resonante en ambos campos pulmonares
o Auscultación: Ruidos respiratorios conservados en ambos hemitórax.
Buen murmullo vesicular en base de ambos campos pulmonares. No tos. No
presenta Ruidos Alterados.

 ANO Y RECTO: No evaluado.

 SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO, COLUMNA Y

EXTREMIDADES
No evaluada

 SISTEMA NERVIOSO

o Estado de conciencia: Paciente, orientado en persona tiempo y

espacio, con un Glasgow 15 (O: 4, V: 5, M: 6).
o Bipedestación: sin alteraciones
o Marcha: sin alteraciones
 FUNCIÓN MOTORA:
o No evaluada

EXPLORACION OFTALMOLÓGICA
Paciente acude a consulta por presentar disminución de agudeza visual
y deslumbramiento al ver su teléfono.
Niega cirugías oculares, patología ocular o patologías sistémicas

Agudeza Visual: O.D. solo ve luzEje No valorado

O.I. solo ve luz Eje No valorado

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OJO DERECHO:
Anexos.- párpados íntegros sin lesión. No se evidencia presencia
de masas en la periferia ocular o cara ni tampoco presencia de
ganglios inflamados.
Motilidad ocular.- conservada con eje horizontal, vertical,
superior, inferior y diagonales.
Cornea y cámara anterior.- aspecto normal
Conjuntiva.- hiperemia, evaporación de lágrima en 2 segundos.
Cristalino.- opacidad
PIO.- normal
OJO IZQUIERDO:
Anexos.- párpados íntegros sin lesión. No se evidencia presencia
de masas en la periferia ocular o cara ni tampoco presencia de
ganglios inflamados.
Motilidad ocular.- conservada con eje horizontal, vertical,
superior, inferior y diagonales.
Cornea y cámara anterior.- aspecto normal
Conjuntiva.- Secreción aumentada, pterigión en el limbo
corneal, hiperemia, evaporación de lágrima en 2 segundos.
Cristalino.- opacidad
PIO.- normal

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 PROBLEMAS DE SALUD:
DISMINUCION DE AGUDEZA VISUAL EN AMBOS OJOS
AL GRADO DE SOLO PERCIBIR LUZ
PRESCENCIA DE OPACIDAD EN CRISTALINO DE
AMBOS OJOS
DESLUMBRAMIENTO EN AMBOS OJOS

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA:
PS1.- CATARATA SENIL EN AMBOS OJOS

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS:
o AGUDEZA VISUAL
o LÁMPARA DE HENDIDURA
o EXAMEN DE RETINA

MANEJO TERAPÉUTICO
- CIRUGÍA (EXTRACCIÓN DE CISTALINO Y COLOCACIÓN
DE LENTE INTRAOCULAR)