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tisfp.E UNIDAD EJECUTORA N° 403 RED DP9:ALUD TAYACAJA

UNIDAD DE SEGUROS
Pl]BLICOS V PRIVAl]OS

HOJA DE REFERENCIA
1. DATOS GENERALES
HoraBZE Asegu.adc,: EE E

Establecimiento de Origen de la Referencia:

Establecimiento Destino de la Referencia:
CODIGO DE AFILIAclbN AL SIS ||o DE HisTORiA cuveA
2. IDENTIFICAC16N DEL USUARIO

Nombre(s)
Apellido Paterno Apellido Materno

sexo E Edad: AF`os EH Meses in DiasH

Distrito: Departamento: Huancavelica
Diregci6n:

3. RESUIVIEN DE-=====e-s..i=-``5E=------ftir ee u. ± . , . riE . e. i ]2

'£ani;bw/[~- in-- - . - - I - o /r& al~`-au--I---i
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J,4.DATOSDELAREFERE-NCIA

Coordlnaci6n de la Referencia:Fechaenqueseraatendidoatdido Emergencia

Hora en qua ser a en1tda

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ups Best.no d® Ia Reterencia.consultaExtemaoApeyo al Diagrfe!sg|±±!!±±=±!9

Nombre de quien o a en erNombreconquiensecoordin6 la atenci6n

ped]atr,ao Med,cmaj¥ c,rugTao Esoec:all:::o:odbestD8`]n° Labc) Dx|mago otroso

Condiciones del Paciente al inicio del Traslado
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ResponsabdelEstab.IecLm eento Persona|queac:mpan; Personal que recibe'• `,...

Respon:able de la RF,
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