Escuela de Acupuntura y

Moxibustión “Los Tres Dragones”

Planilla de Inscripción

Curso: “Sistema Energético del Ser Humano”

Medicina Tradicional China. Especialidad “Acupuntura y Moxibustión”

Ciclo: ___________________. Lapso de Clase: ______ fin de semana de

cada mes.
Horario: Sábado: Mañana (8:00 am a 12:00 m) Teoría. Tarde (2:00 pm a 6:00
pm) Práctica.
Domingo: Mañana (8:00 am a 12:00 m) Teoría.
Nombres y Apellidos:
________________________________________________________.
C.I.: ______________. Fecha de Nacimiento: ______________. Lugar:
________________.
Profesión (es) o Actividad (es):
_________________________________________________.
Dirección:
_______________________________________________________________
___
_______________________________________________________________
___________.
Teléfono: ________________. Celular: ________________. Nº Fax:
__________________.
E-Mail:
_______________________________________________________________
_____.
Lugar de Trabajo:
____________________________________________________________
___________________________________________. Teléfono:
______________________.
Tiene conocimientos de Acupuntura: Si ( ) No ( )
En el caso de que haya realizado cursos de Acupuntura:
Cursos que ha realizado (especifique Escuela y tiempo realizado):
_____________________
_______________________________________________________________
___________.
Realiza Prácticas o Consultas de Acupuntura (indique tiempo de experiencia y
Lugar): _____
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___________.
Planilla de Depósito Nº: ___________________________. Fecha de Depósito:
________

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Cursante Director