NOMBRE: RUT :

FECHA : DURACIÓN : ______ Hr ______ Min. ÁREA / EMPRESA

TEMAS TRATADOS: (ENFOCAR TEMA DE LA CHARA DE 5 MINUTOS CON LO ANALIZADO EN EL TOMA 5)

PARTICIPANTES
ANTES
IT. NOMBRE RUT FIRMA
1
2
3

¿TERMINÉ LA ACTIVIDAD EN OPTIMAS CONDICIONES?

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

ANTES Y DURANTE EL TRABAJO

SI
SI No

SI No
SI No

SI No No

SI No No

SI No SI No

SI No

SI No
SI No

SI No

SI

SI No
SI No

SI No
 DESPUÉS EL TRABAJO

SI No SI No

SI No SI No SI No

SI No SI No

SI No
SI No

REUNIÓN DE CIERRE: (ENFOCAR EN EL INTERCAMBIO DE EXPERIENCIAS O RETROALIMENTACIÓN Y CONTUCTAS SEGURAS, DETALLE CO

OPORTUNIDADES DE MEJORA SI LAS HAY).
NOMBRE SUPERVISOR FIRMA
 FIRMA

DESPUÉS
FIRMA
SI No

SI No

SI No

SI No

SI No

SI No

SI No

SI No

SI No

SI No

SI No

SI No

SI No

SI No

SI No

VERSIÓN 3.1.

SI

No
 SI No

SI No

GURAS, DETALLE CONDUCTAS SEGURAS U

FIRMA