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ANNPAT-1289; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS


Annales de pathologie (2018) xxx, xxx—xxx

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RECOMMENDATIONS

Protocole d’examen d’un polype colorectal


pTis/pT1 traité par exérèse endoscopique
Guidelines for the management of malignant colo-rectal polyps (pTis and pT1)
treated by endoscopic resection

Janick Selves a,∗, Benoit Terris b,


Dominique Cazals-Hatem c, Jean-François Fléjou d

a
Département d’anatomie pathologique, IUCT-Oncopole, 1, avenue Irène-Joliot-Curie, 31059
Toulouse, France
b
Service de pathologie, hôpital Cochin, AP—HP, 27, rue du Faubourg-St-Jacques, 75679 Paris
cedex 14, France
c
Département d’anatomie pathologique, hôpital Beaujon, 100, boulevard du
Général-Leclerc, 92110 Clichy, France
d
Service d’anatomie et de cytologie pathologiques, hôpital Saint-Antoine, faculté de
médecine, AP—HP, Sorbonne université, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris
cedex 12, France

MOTS CLÉS Résumé La prise en charge thérapeutique des patients atteints d’un cancer superficiel déve-
Cancer colorectal ; loppé sur polype colorectal et traité par endoscopie s’appuie en grande partie sur des critères
Éxérèse anatomo-pathologiques précis. La qualité de ces critères dépend fortement de la prise en charge
endoscopique ; des pièces de résection endoscopique. Ces recommandations, proposées par la Société française
Compte rendu fiche de pathologie, sont déclinées en trois parties comprenant : les modalités de prise en charge des
standardisée ; pièces d’exérèse endoscopique des polypes colorectaux, une fiche de compte rendu standardisé
Polype malin ; et des notes explicatives pour chaque critère de cette fiche. La rédaction de ces recomman-
pT1 ; dations s’est appuyée sur la 8e classification TNM AJCC/UICC et la classification OMS 2010 des
Cancer superficiel tumeurs digestives, sur les recommandations de la Société française d’endoscopie digestive,
sur la synthèse de la littérature et les consensus internationaux pour l’évaluation des critères
histopronostiques. Dans le compte rendu anatomo-pathologique doivent figurer clairement : le
type histologique, la taille, le site du polype, le stade pT et les cinq critères histopronostiques
suivants : état des marges d’exérèse, niveau d’invasion en profondeur de la sous-muqueuse,
grade de la tumeur, présence ou absence d’emboles vasculaires et de bourgeonnement tumoral.
Publié par Elsevier Masson SAS.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : selves.j@chu-toulouse.fr (J. Selves).

https://doi.org/10.1016/j.annpat.2018.04.007
0242-6498/Publié par Elsevier Masson SAS.

Pour citer cet article : Selves J, et al. Protocole d’examen d’un polype colorectal pTis/pT1 traité par exérèse endosco-
pique. Annales de pathologie (2018), https://doi.org/10.1016/j.annpat.2018.04.007
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2 J. Selves et al.

KEYWORDS Summary The therapeutic management of malignant colorectal polyp with endoscopic resec-
Colorectal cancer; tion is mainly based on specific histopathological criteria. The quality of these criteria is strongly
Endoscopic resection; linked to the management of the endoscopic specimen. The French Pathology Society drafted a
Standardized report; standardized pathological report with guidelines for the macroscopic management of the endo-
Malignant polyp; scopic specimen and explanatory notes for each histopathological criteria. These guidelines
pT1; are based on the TNM AJCC/UICC classification, 8th edition and the WHO 2010 classification of
Superficial cancer colorectal tumors, the recommendations of the French Society of Digestive Endoscopy, the syn-
thesis of the literature and on international consensus for prognostic criteria. The pathological
report of a malignant colorectal polyp must clearly mention: the histological type and the size
of the polyp, the pT stage and the following five prognostic criteria: the value of the resection
margins, the level of tumor invasion into the submucosa, the grade of the tumor, the absence
or presence of vascular emboli and of tumor budding.
Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction Modalités de prise en charge des pièces


d’exérèse endoscopique d’un polype
Ce protocole est destiné à aider les pathologistes dans
l’examen des pièces de résection endoscopique des can-
colorectal
cers colorectaux « précoces » développés sur polype (pTis Règles pour l’endoscopiste ou le chirurgien
ou pT1).
La prise en charge thérapeutique des patients après Les règles sont les suivantes :
résection endoscopique de ces polypes s’appuie en grande • les pièces de mucosectomie ou de dissection sous-
partie sur des critères histologiques précis qui permettent muqueuse doivent être immédiatement étalées, ou
d’évaluer le risque de résidu tumoral et de métastase gan- épinglées et repérées sur un support (ou étalées à plat
glionnaire et de déterminer si la résection endoscopique est dans une cassette entre deux mousses pour les petites
suffisante ou si une chirurgie complémentaire est recom- résections) dans la salle d’endoscopie, puis fixées. Cette
mandée. technique permet d’éviter les déformations et les replis
Cet examen doit donc fournir toutes les informations et d’obtenir une orientation optimale des prélèvements
histopronostiques nécessaires pour discuter en réunion de qui seront ensuite effectués par le pathologiste [2—4] ;
concertation pluridisciplinaire (RCP) la prise en charge ulté- • pour les polypes pédiculés, l’endoscopiste doit repérer la
rieure du patient la plus sécurisante. tranche de section surtout quand le pied est court (par un
La résection endoscopique d’une lésion cancéreuse « pré- fil, encre. . .) ;
coce » est curative (sans risque de récidive ou de métastase) • la pièce doit être transmise au laboratoire avec un compte
si l’ensemble des critères anatomo-pathologiques suivants rendu endoscopique détaillé (renseignements minimaux :
sont présents [1,2] : site, taille, forme du polype ou de la lésion selon la classi-
• absence d’infiltration des marges ; fication de Paris (polype pédiculé, sessile ou lésion plane
• faible niveau d’infiltration en profondeur de la sous- surélevée, non surélevée, déprimée, creusante, ulcérée),
muqueuse ; résection monobloc ou fragmentée, la technique de résec-
• tumeur de bas grade de malignité ; tion).
• absence d’emboles vasculaires ;
• absence de bourgeonnement tumoral significatif.
La résection monobloc (un seul fragment) facilite
En l’absence d’un seul de ces critères, il existe un risque
l’évaluation des critères histopronostiques et c’est la seule
de récidive qui doit être évalué en RCP avec l’ensemble des
qui permet de déterminer si l’exérèse est complète ou non.
données cliniques et endoscopiques, pour guider la conduite
thérapeutique.
Les facteurs de risque les plus péjoratifs sont : la
résection incomplète d’un cancer infiltrant, un haut grade
tumoral, la présence d’emboles vasculaires et un bourgeon-
Règles pour le pathologiste
nement tumoral significatif.
Les règles sont les suivantes :
Ce document est constitué de 3 volets, détaillant : • pour les pièces de mucosectomie ou de dissection
• les modalités de prise en charge optimale de la pièce de
sous-muqueuse, des tranches de section transversales
résection, par l’endoscopiste ou le chirurgien et le patho-
parallèles de 2 à 3 mm d’épaisseur dans le plus grand axe
logiste ;
de la pièce sont réalisées. La totalité de la résection est
• l’examen histologique, comprenant toutes les données ou
incluse pour l’analyse microscopique, avec pas plus de
items devant figurer dans un « compte rendu type fiche
2 tranches par cassette afin de préserver des orientations
standardisée » (CRFS), indispensables pour la prise en
optimales. Le pathologiste peut s’aider de l’encrage des
charge du patient ;
berges pour mieux se repérer au microscope [2—4].
• chaque item de ce CRFS par des notes explicatives.
• pour les polypes pédiculés, le pathologiste réalise des
Ce document a été diffusé sur le site de la SFP le tranches de section sagittales selon l’axe du pédicule et
20/11/2017. le polype est inclus en totalité (Fig. 1).

Pour citer cet article : Selves J, et al. Protocole d’examen d’un polype colorectal pTis/pT1 traité par exérèse endosco-
pique. Annales de pathologie (2018), https://doi.org/10.1016/j.annpat.2018.04.007
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Figure 1. Section sagittale selon l’axe du pédicule du polype.


Sagittal section along the axis of a pedunculated polyp.

Notes explicatives— CRFS polype


colorectal pTis/pT1
Ce compte rendu fiche-standardisée (CRFS) a pour but de
lister de façon complète et uniforme les critères universel-
lement reconnus comme histopronostiques et recommandés
par nos sociétés savantes (Annexe 1).
Il s’applique aux polypes colorectaux pTis/pT1 pédicu-
lés ou plans, enlevés à visée curative par polypectomie,
mucosectomie ou dissection sous-muqueuse. Il s’applique
mal aux exérèses à la pince à biopsie des petits polypes, qui
ne permettent pas toujours d’évaluer correctement tous les
critères histologiques.
Lorsque la résection (électrocoagulation excessive, frag-
mentation de la lésion) ou l’inclusion de la lésion ne sont
pas optimales gênant l’interprétation de certains critères,
ils ne seront pas évalués et indiqués dans le CRFS comme
« non évaluable ».

Classification de Paris [5]


Classification la plus universellement utilisée, elle classe les Figure 2. Classification endoscopique de Paris des lésions néopla-
lésions néoplasiques détectées en endoscopie selon leurs siques superficielles digestives, 2005 [5].
The Paris endoscopic classification of digestive superficial neoplas-
aspects macroscopiques : les lésions polypoïdes — pédicu- tic lesions.
lée ou sessile — dites « en relief » (type Ip ou Is), les lésions
planes (type II) et les lésions ulcérées (type III). Les lésions
planes peuvent être surélevées (IIa), planes (IIb), ou dépri-
mées (IIc) (Fig. 2). • la dissection sous-muqueuse (« endoscopic submucosal
dissection », ESD) consiste à soulever la muqueuse par une
Types d’exérèse injection de liquide dans la sous-muqueuse, puis à inciser
la muqueuse en zone saine à distance de la lésion et à la
Pour les lésions polypoïdes « en relief », les polypectomies séparer de la musculeuse en disséquant la sous-muqueuse
sont réalisées selon différentes techniques : à l’anse froide, profonde à l’aide d’outils spécifiques [4].
à l’anse diathermique, ou avec des pinces diathermiques
(pince « chaude »).
Pour les lésions « planes » et/ou étendues, des techniques Les classifications histologiques
d’exérèse plus sophistiquées sont utilisées efficacement
quand l’aspect endoscopique suggère que l’extension en Ce CRFS ne s’applique pas aux lésions tumorales purement
profondeur reste limitée à la sous-muqueuse (respecte la dysplasiques correspondant aux catégories V2, V3, V4.1 de
musculeuse) : la Classification de Vienne modifiée [6]. Elle s’applique aux
• la mucosectomie (« endoscopic mucosal resection », lésions néoplasiques de haut grade non invasives (V4.2, V4.3,
EMR) consiste à soulever la muqueuse par une injection V4.4) et aux carcinomes invasifs infiltrant la sous-muqueuse
de liquide dans la sous-muqueuse et à enlever la lésion à (V5) correspondant respectivement aux pTis et pT1 de la
l’aide d’une anse ; classification pTNM (UICC, 2017—8e édition).

Pour citer cet article : Selves J, et al. Protocole d’examen d’un polype colorectal pTis/pT1 traité par exérèse endosco-
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4 J. Selves et al.

Figure 3. Mesures quantitatives en ␮m des niveaux d’infiltration


dans la sous-muqueuse (hauteur « Y1/Y2 » selon la caractérisa-
tion de la musculaire muqueuse, hauteur Y1 mesurant le niveau
d’invasion dans la sous—muqueuse si la musculaire muqueuse est
bien identifiable et Y2 si ma musculaire muqueuse n’est pas identi-
fiable. Largeur « X », adapté de Ueno et al., 2004) [9]. Figure 4. Niveaux d’infiltration de Haggitt, applicables aux
Measurement of the extent of invasion in the submucosal layer. X, polypes pédiculés, Haggitt et al., 1985 [10].
width of submucosal invasion ; Y1, depth of submucosal invasion Haggitt levels of invasion in a pedunculated polyps.
(for tumors in which muscularis mucosae can be estimated as the
upper yardstick of the submucosal layer) ; Y2, depth of submu- est significativement plus élevé. En conséquence, le seuil
cosal invasion (for tumors with no muscularis mucosae to be the retenu pour déterminer une absence de risque ganglionnaire
yardstick) est < 1000 ␮m.
La largeur d’infiltration de la sous-muqueuse se mesure
par le plus grand axe tumoral en largeur de sa partie inva-
Classification de Vienne modifiée (Dixon MF,
sive dans la sous-muqueuse. Une largeur d’infiltration de
2002) [6] la sous-muqueuse > 4000 ␮m est un critère associé à une
La classification est comme suit : augmentation significative du risque ganglionnaire métasta-
• catégorie V1 : pas de néoplasie ; tique.
• catégorie V2 : indéfini pour la néoplasie (dysplasie) ; La mesure de ces 2 niveaux d’invasion n’est pas toujours
• catégorie V3 : néoplasie intra-épithéliale (dysplasie) de facile, en particulier quand l’échantillon est mal orienté ou
bas grade ; fragmenté ou lorsque la musculaire muqueuse n’est plus du
• catégorie V4 : néoplasie de haut grade : tout caractérisable en raison d’une infiltration massive. Dans
◦ V4.1 dysplasie de haut grade, ce cas, la mesure globale en hauteur du carcinome invasif
◦ V4.2 carcinome in situ (non invasif), est à préciser.
◦ V4.3 suspicion de carcinome intramuqueux,
◦ V4.4 carcinome intramuqueux ; Niveau d’infiltration de Haggitt [10]
• catégorie V5 : carcinome infiltrant la sous-muqueuse.
L’évaluation semi-quantitative de la hauteur d’infiltration
selon les niveaux de Haggitt s’applique aux polypes pédicu-
Classification TNM (UICC 2017- 8e édition) [7] lés si un pédicule et un collet sont bien visibles en histologie
(Fig. 4).
La classification est comme suit :
• pTis : carcinome in situ, correspondant dans le côlon Le risque de métastase ganglionnaire est quasi nul pour
les niveaux d’infiltration 1 et 2 (limitée à la tête du polype
et le rectum aux adénocarcinomes intramuqueux res-
ou étendue jusqu’au collet sans le dépasser), et il est signi-
tant confinés à la lamina propria ou au sein de la
ficatif pour les niveaux d’infiltration 3 et 4 (étendue sous le
musculaire muqueuse, sans extension tumorale dans la
collet dans le pédicule ou le pied), évalué respectivement à
sous-muqueuse ;
• pT1 : carcinome dépassant la musculaire muqueuse et environ 15 % et 27 %.
Pour le niveau d’infiltration 3, une hauteur d’infiltration
infiltrant la sous-muqueuse.
du pédicule < 3000 ␮m mesurée à partir du collet est asso-
ciée à un faible risque ganglionnaire [8].
Mesure des niveaux d’infiltration
Grade histologique (classification OMS 2010)
La hauteur d’infiltration de la sous-muqueuse se mesure [11]
à partir de la face profonde de la musculaire muqueuse,
jusqu’au front d’invasion de la tumeur (Fig. 3) [8,9]. Le grade basé sur la différenciation s’applique uniquement
On définit 3 seuils d’infiltration de la sous- aux adénocarcinomes coliques « SAI » (de type Lieberkhu-
muqueuse : < 1000 ␮m le risque de métastase ganglionnaire nien « sans autre indication ») : bas grade tumoral pour les
est quasi nul, entre 1000 et 2000 ␮m il devient significatif adénocarcinomes SAI bien différenciés (> 95 % de forma-
(évalué de 4 à 12 % selon les études), et ≥ 2000 ␮m il tions glandulaires) ou moyennement différenciés (50 à 95 %

Pour citer cet article : Selves J, et al. Protocole d’examen d’un polype colorectal pTis/pT1 traité par exérèse endosco-
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de formations glandulaires), et haut grade tumoral pour les Tableau 1 Aide à la conversion pour ajuster et stan-
adénocarcinomes SAI peu différenciés (< 50 % de formations dardiser le compte des bourgeons tumoraux dans un
glandulaires). champ de 0,785 mm2 en fonction des objectifs (nombre
Les autres types histologiques ont leur propre grade. de bourgeons vus à l’objectif « X20 » = nombre de bour-
Le carcinome à cellules indépendantes (> 50 % de cellules geons/facteur de normalisation).
indépendantes) et l’adénocarcinome micropapillaire sont de Conversion table to adjust and standardize the tumor bud count
haut grade. Les carcinomes médullaires et les adénocarci- for different microscope types. Divide the bud count ‘‘X20’’ by
nomes mucineux sont de bas grade s’ils sont de phénotype the normalization factor to determine the tumor bud count per
0.785 mm2 .
dMMR (deficient mismatch repair) détectable en immuno-
histochimie ou MSI (avec instabilité microsatellitaire) et de Objectif « X 20 »
haut grade s’ils sont de phénotype pMMR (proficient mis-
match repair) détectable en immunohistiochimie ou MSS Diamètre (mm) Aire de Facteur de
(sans instabilité microsatellitaire). L’immunophénotypage oculaire l’échantillon (mm2 ) normalisation
est donc indispensable pour tous les adénocarcinomes muci- 18 0,636 0,810
neux et les carcinomes indifférenciés ou médullaires. 19 0,709 0,903
Les types histologiques à haut risque de récidive sont les 20 0,785 1,000
cancers de haut grade tumoral : les adénocarcinomes peu 21 0,866 1,103
différenciés, à cellules indépendantes, micropapillaires, et 22 0,950 1,210
les adénocarcinomes mucineux et médullaires pMMR ou MSS. 23 1,039 1,323
24 1,131 1,440
Emboles vasculaires 25 1,227 1,563
La présence d’embole vasculaire avéré (lymphatique ou vei- 26 1,327 1,690
neux) dans la sous-muqueuse est un critère pronostique
majeur, à la fois pour le risque de métastase ganglion- La Société française d’endoscopie (SFED) et la majo-
naire mais également pour le risque de rechute à long rité des sociétés savantes européennes et américaines
terme. La réalisation de coupes sériées, la coloration de recommandent une marge de tissu sain ≥ 1 mm (1000 ␮m,
l’orcéïne et parfois l’immunohistochimie à l’aide de mar- en incluant la zone d’électrocoagulation) pour définir
queurs vasculaires peuvent être utiles à leur détection ou l’« exérèse complète » d’un cancer (R0) [13]. Il est
leur confirmation. important de mentionner clairement si la tranche de
section profonde est atteinte par les cellules tumorales
Bourgeonnement tumoral (R1 = 0 mm de marge), ou si la marge de tissu sain est
comprise entre 0 et 1 mm, et de préciser alors sa mesure
Le bourgeonnement tumoral (« tumor budding ») correspond exacte en ␮m. Une exérèse incomplète en profondeur est
à une infiltration tumorale sur le front d’invasion sous la une indication de chirurgie complémentaire car elle a un
forme de cellules cancéreuses isolées ou de petits amas impact sur le risque de reliquat tumoral, de métastase
de cellules (bourgeon de < 5 cellules cohésives au maxi- ganglionnaire et de récidive. Compte tenu de l’impact
mum). C’est un facteur de risque indépendant de métastase thérapeutique, une marge de tissu sain comprise entre
ganglionnaire. Le bourgeonnement doit être distingué de 0 et 1 mm doit être discutée au cas par cas en RCP :
certains sous-types histologiques (cellules indépendantes) • les marges d’exérèse latérales ont aussi un impact sur
et des fragmentations de glandes tumorales par une inflam- le risque de récidive de la maladie (adénomateuse ou
mation aiguë. cancéreuse). Mais elles sont le plus souvent accessibles
Il s’évalue selon les recommandations de l’International à un traitement complémentaire local endoscopique. Il
Tumor Budding Consensus Conference (ITBCC) [12], sur la faut évaluer les marges latérales par rapport à un reli-
coloration de routine HE, en comptant sur le front d’invasion quat d’adénome (présent/absent) ou de carcinome (en
le nombre de bourgeons tumoraux dans un seul champ où mesurant la marge de tissu sain en ␮m).
ils sont les plus nombreux (méthode du « hot spot »), au
grossissement « X 20 » correspondant à une surface de
0,785 mm2 (coefficient de correction adapté à son micro- Codes ADICAP
scope, Tableau 1). L’immunohistochimie (anti-cytokératine) Les codes suivant sont préconisés pour faciliter les requêtes
n’est pas à l’heure actuelle recommandée ; elle peut aider dans le cadre du dépistage national du cancer colorectal :
à repérer les bourgeons dans les cas difficiles mais le comp- • BH DC/R A5A0 (= pTis) ;
tage doit se faire sur HE. • BH DC/R A6A0 (= pT1)
Il est aussi recommandé d’exprimer ce compte selon trois
scores, seuls les scores 2 et 3 sont associés à un risque signi-
ficatif de métastase ganglionnaire : Conclusion
• score 1 (ou bd1) : < 5 bourgeons/champ « X 20 » ;
Le pathologiste doit rédiger une conclusion faisant appa-
• score 2 (ou bd 2) : 5 à 9 bourgeons/champ « X 20 » ;
raître clairement : le type, la taille, le site du polype, le
• score 3 (ou bd 3) : ≥ 10 bourgeons/champ « X 20 ».
stade pT et les 5 critères histopronostiques.
Chaque critère péjoratif présenté par la lésion doit être
Marges d’exérèse détaillé avec les mesures correspondantes (niveaux éle-
Les marges (profonde et latérales) se mesurent en ␮m ou vés d’infiltration de la sous-muqueuse, haut grade tumoral
mm : (± phénotype pMMR/dMMR), embole vasculaire, bourgeon-
• la marge d’exérèse profonde est définie par la mesure nement tumoral significatif, marge d’exérèse tumorale) ;
entre le front d’invasion le plus profond et la tranche sinon, il convient de préciser pourquoi certains critères
d’exérèse. n’ont pas pu être évalués.

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6 J. Selves et al.

Déclaration de liens d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Annexe 1. Compte rendu histologique — polype colorectal pTis/pT1 traité par exérèse
endoscopique

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Pour citer cet article : Selves J, et al. Protocole d’examen d’un polype colorectal pTis/pT1 traité par exérèse endosco-
pique. Annales de pathologie (2018), https://doi.org/10.1016/j.annpat.2018.04.007