Vous êtes sur la page 1sur 5

90

NORMAS PARA FECHAMENTO DA PAREDE ABDOMINAL


Dr. Mário Pantaroto

A quebra da integridade do tecido por traumatismo acidental ou por uma


incisão cirúrgica dá início a várias alterações bioquímicas mediadas por substâncias
liberados durante o traumatismo celular e que promovem intensa vasodilatação de
pequenos vasos locais com a finalidade de restaurar os tecidos lesados.

Algumas horas após a sutura de um ferimento incisado, o espaço da ferida é


preenchido por exsudato inflamatório. A epitelização é processo que tem início 24
horas após a lesão e, em feridas fechadas, após 48 horas, toda a superfície
encontra-se epitelizada.

Após o terceiro dia tem início a proliferação de fibroblastos, que dará início
à produção de colágeno. Os fibroblastos cumprirão rapidamente a sua função de
fibroplastia, de modo que, ao redor do 4o e 5o dias surgem as primeiras fibras de
colágeno que aumentam progressivamente enquanto diminui a celularidade. Após
a terceira semana ocorre a mudança de uma estrutura celular para uma estrutura
composta por tecido conjuntivo denso e a cicatriz, apresenta neste tempo de
evolução 15% de sua resistência final a tensão.

A cicatrização por primeira intenção ocorre em tecidos incisados e


aproximados sem complicações e, por segunda intenção, onde existe perda de
substância, e a formação de tecido de granulação (colágeno, vasos sanguíneos,
fibroblastos e principalmente macrófagos).

Portanto quanto mais aproximados os tecidos, menor será o espaço morto o


que favorece a formação da nova circulação capilar por toda a ferida e esses vasos
possibilitam a migração de fibroblastos, nutrientes e imunidade para a ferida.
91

FATORES QUE AFETAM A CICATRIZAÇÃO


 Desnutrição: indivíduos com perda de peso maior que 10%, albumina abaixo
de 3,4g/100ml e linfopenia apresentam alto risco para deiscência das feridas.
 Vitamina C: a deficiência interfere de maneira significativa na cicatrização das
feridas. É importante na síntese do colágeno.
 Corticosteróides: diminuem a síntese de colágeno, prejudicam a cicatrização
principalmente se administrados nos primeiros três dias. Após este período o
efeito diminui.
 Infecção local: causa necrose dos tecidos.
 Hipovolemia: causa má perfusão dos tecidos que associada a hipóxia, prejudica
a angiogênese.
 Lesão por radiação: diminui a capacidade do fibroblasto dividir-se, migrar e
produzir colágeno. Os vasos da microcirculação ficam ocluídos, o que diminui a
perfusão. Evitar incisar em locais expostos a radiação.
 A administração sistêmica de alguns medicamentos como, por exemplo, o 5 -
fluoracil, doxorubicina (adriamicina) podem determinar alterações na síntese
protéica do fibroblasto.
 Uremia: não se sabe a causa da alteração cicatricial, embora ela exista.
 Diabetes: nestes pacientes a cicatrização ocorre de forma habitual, desde que a
perfusão seja normal e com níveis glicêmicos controlados. Os diabéticos obesos
apresentam mais complicações, independente do controle da glicemia.
 Espaço morto favorece a formação de seromas.
 Suprimento sanguíneo deficiente: isquemia; (por doenças vasculares,
hipovolemia, suturas muito apertadas). A diminuição ou a falta de oxigênio
prejudica a angiogênese e o depósito de colágeno.

INCISÃO CIRÚRGICA
Durante a abertura da cavidade deve ser feita a identificação dos planos, o
que facilitará na reconstrução. Nos cuidados com a hemostasia evitar grandes
queimaduras com bisturi elétrico bem como evitar ligadura em massa de tecidos.
Hematomas ou grandes áreas desvitalizadas favorecem a formação de abscessos
ou deiscências.
As bordas da incisão devem ser protegidas por compressas quando da
utilização de afastadores. Em se tratando de neoplasias, é fundamental para a
92

prevenção de implante de células tumorais a fixação de compressas nas bordas da


incisão.
Ao término do procedimento intra-abdominal, a equipe cirúrgica deve trocar
as luvas e utilizar novo material para o fechamento da parede, sobretudo nas
cirurgias contaminadas ou sujas. Quando do início do fechamento da cavidade, as
bordas da incisão devem ser lavadas com soro fisiológico para identificar possíveis
locais de sangramento e a remoção de pequenos coágulos e fragmentos de
gordura. Considerar para fechamento: peritônio, aponeurose, subcutâneo e pele.
Alguns trabalhos demonstram que eventualmente pode-se não fechar o peritônio.

CONDUTA NO SERVIÇO

 SUTURA DA PAREDE
Apesar de alguns trabalhos questionarem o fechamento peritoneal,
julgamos melhor fechá-lo com fio absorvível. A aponeurose deve ser suturada com
pontos separados ou chuleio, sem ancoramento, usando fios inabsorvíveis (nylon
ou prolene) ou absorvíveis de longo prazo (como o polivicril e a polideoxona
(PDS)), e a cada intervalo de aproximadamente 5,0 cm acrescentar pontos de
reforço subtotais internos para diminuir a tensão da sutura.
Os pontos de reforços externos (sub-totais) ficam indicados em casos de
pacientes com peritonite generalizada. Os pontos externos são passados através
de todos os planos da parede abdominal e na parte externa, para proteger a pele,
os fios são passados através de pequenos fragmentos de equipo de soro, devendo
ser mantidos por duas a três semanas.
O subcutâneo deve ser suturado com fios absorvíveis, o que diminui a
formação de espaço morto. A pele deve ser suturada com pontos tipo Donati e
retirados a partir do 7º dia. Nos pacientes desnutridos, portadores de doença
neoplásica ou portadores de fatores que retardam a cicatrização, retirar a partir do
10o dia.

 DRENOS

Quando colocados na cavidade abdominal, devem obedecer aos


princípios de drenagem:
 Utiliza-se da lei da gravidade para uma boa drenagem;
93

 Diferença de pressão entre a cavidade e o meio ambiente;


 Evitar a colocação no local da incisão, exteriorizar o dreno sempre por contra
abertura;
 Algumas indicações:
1. Reparo de vísceras retroperitoniais, que exigem amplo descolamento
(pâncreas, duodeno, colo ascendente).
2. Trauma de fígado, rins, pâncreas, por dificuldade de se realizar hemostasia
perfeita ou por escape de bile, urina ou secreção pancreática.
3. Anastomoses de alças intestinais em pacientes hipovolêmicos, onde
ocorrem com maior freqüência as deiscências.
4. Locais com coleções purulentas.

 EVISCERAÇÃO
Nas peritonites com lesões de vísceras ocas, apendicite, pelviperitonites,
pancreatites necro hemorrágicas, ocorre com maior freqüência a evisceração. A
ressutura deverá ser feita no centro cirúrgico, sob anestesia, obedecendo com
rigor a assepsia e a antissepsia. Deve-se retirar todos os pontos da sutura anterior
e realizar a limpeza da cavidade e liberar as aderências.
Nas ressuturas, o fechamento do plano aponeurótico é fundamental, não
sendo necessário o fechamento de todos os planos (devido ao intenso edema). A
pele deve ser aproximada obedecendo distâncias maiores entre os pontos.

 TRAUMATISMOS ABDOMINAIS EXTENSOS


Nas lesões abertas da parede abdominal é imprescindível averiguar
possíveis lesões de órgãos intra e retroperitoniais. Após a revisão da cavidade,
remover tecidos desvitalizados, fazer hemostasia, limpar com soro fisiológico e
iniciar a aproximação das bordas sem tensão. Não sendo possível a sutura
primária, devido a extensas perdas, usar telas de P.T.F.E. Estas telas devem ser
fixadas o mais próximo da borda da ferida. Por volta de três semanas a tela fica
praticamente revestida por tecido de granulação, o que permite a realização de
enxertos. A tela habitual de polipropileno não deve ser colocada diretamente sobre
vísceras.
94

 PERITONIOSTOMIA
A indicação deve ser restrita: Abscessos múltiplos com necrose, áreas
extensas de tecidos desvitalizados com exsudação intensa e deiscência de
anastomose com peritonite fecal.
Sempre que possível a parede deverá ser fechada na primeira operação.
Caso realize peritoniostomia, utilizar para proteção da cavidade material sintético
de plástico como coletores de urina ou sangue e até mesmo compressas.
Quanto à revisão programada da cavidade, recomenda-se re-exploração a
cada 24/48 horas, de preferência pela mesma equipe cirúrgica. Utiliza-se esquema
de poli-antibioticoterapia.
O fechamento definitivo, em tempo único ou de forma progressiva, deve ser
programado quando o processo inflamatório ou infeccioso estiver resolvido e o
paciente clinicamente estável. Evitar pontos totais, equipo de soro, botões e não
utilizar iodo em contato com as alças intestinais.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Rodriguez-Hermosa JI, et al. Risk factors for acute abdominal wall dehiscence after
laparotomy in adults. Cir Esp. 2005 May;77(5):280-6. Spanish.
2. Bellon-Carneiro JM. Abdominal wall closure in laparotomy. Cir Esp. 2005
Mar;77(3):114-23. Spanish.
3. Shaposhnikov VI. A method of suturing the operation wound in patients with
obesity. Vestn Khir Im I I Grek. 2005;164(2):64-5. Russian.
4. Gonzalez R, et al. Relationship between tissue ingrowth and mesh contraction.
World J Surg. 2005 Aug;29(8):1038-43.
5. Van Geffen HJ, et al. Surgical treatment of large contaminated abdominal wall
defects. J Am Coll Surg. 2005 Aug;201(2):206-12.