HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

I.ANAMNESIS

Informante: Jackelin Rosales Guarniz Confiabilidad: Confiable

Parentesco: Madre Celular: 977494174

A. FILIACION
Nombre: Daleska Carranza Rosales
Edad: 2 años y 7 meses
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 16/02/15
Lugar de nacimiento: Nuevo Chimbote
Lugar de procedencia: Nuevo Chimbote
Domicilio: Las Américas J-10
Teléfono: 977494174
Persona responsable y parentesco: Madre
Religión: católica
Fecha de ingreso al Hospital: 02/10/17

ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 2 días FI: Insidioso Curso: Progresivo
Signos y síntomas principales: Fiebre y tos

Relato:

2 días antes delingreso, Madre refiere que su hija presenta aproximadamente rinorrea
transparente, tos con expectoración y sensación de alza térmica, por lo cual recibe tratamiento
sintomático con panadol 5 ml, Además 1 episodio de vómito, fiebre persistente, 1 episodio de
deposición liquida de escaso volumen, recibiendo tratamiento sintomático.

1 día antes del ingreso inicia fiebre de 38°C y tos exigente con estridor, dificultad respiratoria a
esfuerzo a irritabilidad.

FUNCIONES VITALES

Apetito: Disminuido
Sed: Aumentado
Deposiciones: normales
Orina: 5 veces al día, ligeramente colurica
Sueño: Conservado

ANTECEDENTES PERSONALES
Prenatales
Edad materna: 21 CPN: A partir del 4 mes de gestación
VIH: Negativo VDRL: Negativo
Edad gestacional: 39 semanas

Natales
Parto institucional: HREGB
Tipo de parto: Cesárea
Peso nacimiento: 3830 gramos Talla: 49 cm
Apgar: 8-9
Complicaciones del RN: Niega

Historia Nutricional
Ha dado lactancia materna a su hijo: SI
Lacta actualmente su niño: SI
N° veces lacta/dia: 3

Antecedentes Patológicos (edad, diagnóstico, tratamiento, cirugías, lugar, evaluación)

Enfermedades: Niega
Hospitalización: Niega
Reacción alérgica a medicamentos: Niega
Transfusiones: Niega
Viajes en el último año: Niega

Antecedentes familiares:

Niega

Vacunación

BCG: RN 17/02/15
Antihepatitis B: RN 17/02/15
Antipolio:
1° (2meses): 16/04/15 2° (4 meses): 16/06/15 3° (6 meses): 17/08/15
Pentavalente:
1° (2meses): 16/04/15 2° (4 meses): 16/06/15 3° (5 meses): 17/08/15
Neumococo:
1° (2meses): 16/04/15 2° (4 meses): 16/06/15
Rotavirus:
1° (2meses): 16/04/15 2° (4 meses): 16/06/15
Antiamarilitica 15 meses: 22/07/16 Sarampión, rubeola y paperas (SRP): 12 meses02/03/16

1° Refuerzo DPT (18 meses o 1 año despues de la pentavalente): 25/08/16

2° Refuerzo DPT (4 años): 19/12/16
Refuerzo SPR (4 años): 19/12/16

Reacciones Adversas: Niega

Desarrollo psicomotor
Motor: Normal
Lenguaje: Normal
Social: Normal
Cognitivo: Normal

EXAMEN FISICO
FC: 114 lpm FR: 24 rpm T°: 38 °C Sat O2: 97%
Aspector Generales
Ectoscopia: AREG, AREH, AREN, ventilando espontaneamente.
Piel: exantema generalizado, llenado capilar menor de 2 segundos.
TCSC: edemas a predominio de MMII
Ganglios: No palpable

EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
Craneo: Simetrico, presenia de lesiones hiperqueratosicas
Ojos: pupilas isocoricas, fotoreactivas.
Oidos: CAE permeable
Nariz: Fosas nasales permeables
Boca: Mucosas orales semisecas, descamadas
Garganta: congestiva eritematosa
Cuello: Simétrico, no lesiones.

TORAX Y PULMONES
Inspeccion: Simetrico, no lesiones.
Percusion: Resonancia conservada.
Palpacion: Fremito táctil disminuido
Auscultacion: Roncantes en ACP

CARDIOVASCULAR
Pulsos: Conservado
Inspeccion: No IY
Palpacion: No se palpa choque de punta
Auscultacion: RCRR, no soplos

ABDOMEN
Inspeccion: plano, no lesiones
Palpacion: B/D no doloroso a la palpación, hepatomegalia
Percusion: Timpanismo conservado.
Auscultacion: RHA (+)

GENITO-URINARIO
PRU: (-)
PPL: (-)
Genitales: Femenino

NEUROLOGICO
Nivel de conciencia: Despierta, activa.
Fuerza: Conservada
Sensibilidad: Conservada
Tono: Conservada
ROT: Conservada
Pares craneales: Sin alteracion
Coordinacion: conservada
Signos Meningeos: No

Exámenes realizados:

05/10/17
Hma:
L: 8000 AB: 3% E: 0% S: 47% L: 50%
Hto: 33%
PCR: (+)

09/10/17

Hma:
L: 5000 AB: 4% E: 0% S: 62% L: 34%
Hto: 31%
Rcto Plaq: 176000
GI: 84 mg/dl
U: 39 mg/dl
C: 0.5 mg/dl
Tgo: 415
Tgp: 512
Proteinas Totales: 3.8
Albumina: 2.2

DATOS
1. Mujer de 2 años y 7 meses
2. Sensación de alza térmica
3. Exantema generalizado
4. Garganta congestiva eritematosa
5. Malestar general
6. Edema de MMII
7. Hepatomegalia

DIAGNOSTICO:
1. Fiebre persistente
2. D/C Enfermedad de Kawasaki incomplete
3. D/C Mononucleosis infecciosa
4. ITU en tratamiento