Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Ataxias
Diagnóstico e Terapia Aplicada
Porto Alegre
2010
2
Sumário
Ataxias Dominantes.................................................................................. 6
AAPPAD.................................................................................................... 9
Depoimento de um portador..................................................................... 10
Manual sobre ataxias cerebelares para profissionais de saúde da Rede.12
Prólogo...................................................................................................... 16
1. O que é ataxia e como detectá-la na atenção primária........................16
2. Formas de ataxia e o que fazer para definir o diagnóstico...................19
2.1.1 Quais são as heranças genéticas desses quadros?......................19
2.1.1.1 Formas recessivas....................................................................... 19
2.1.1.1.1 Quais são as formas hereditárias recessivas mais comuns?. 21
2.1.1.1.2 Como pensar em Ataxia Telangiectasia? O que fazer?............ 21
2.1.1.1.3 Como pensar em Ataxia de Friedreich? O que fazer?.............. 22
2.1.1.2 Outras heranças........................................................................... 24
2.1.2 E quando a causa é adquirida? Quais doenças adquiridas
podem causar ataxia?...............................................................................25
2.1.2.1 Alcoolismo – degeneração cerebelar alcoólica............................ 25
2.1.2.2 Causas tóxicas............................................................................. 25
2.1.2.3 Síndrome paraneoplásica............................................................. 25
2.1.2.4 Causas imunológicas outras........................................................ 25
2.1.2.5 Deficiências vitamínicas adquiridas............................................. 26
2.1.2.6 Infecções crônicas do sistema nervoso central........................... 26
2.1.3 Como organizo a investigação desse tipo de atáxicos?................ 26
2.2 Ataxias com herança vertical.............................................................. 29
2.2.1 O que é herança vertical, ou dominante?........................................ 29
2.2.2 As SCAs são importantes para a saúde da coletividade?...............31
3
Estas foram algumas ações que fizemos até a presente data, mas a
caminhada é longa. Agradeço a oportunidade, senhor Presidente, de ocupar
este espaço para chamar a atenção da sociedade gaúcha a este grave pro-
blema. Esperamos contar com todos os deputados e deputadas desta Casa
para que se juntem a nós na luta por uma melhor qualidade de vida aos
portadores de Ataxias Dominantes.
Miki Breier
Deputado Estadual - PSB
(Pronunciamento proferido pelo parlamentar na sessão plená-
ria do dia 19/05/2010)
9
Quem somos:
Eduardo Halmenschlager
Presidente
10
Depoimento de um portador:
Perda de controle Motor e de Marcha
POR QUÊ?
Geraldo Niederauer
12
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Quando a ataxia é muito grave, os movimentos ficam tão pouco coordenados
que perdem sua fluidez e sinergismo. Cada segmento se contrai de forma isolada,
algo “robótica”, no que chamamos de “decomposição do movimento.”
19
A ataxia pode envolver a musculatura da faringe e da boca e a conseqüência é
um defeito na articulação da palavra. A fala do paciente fica “disártrica”, pouco compre-
ensível, mal-articulada. Isso também varia muito de intensidade, de acordo com o
quadro de cada paciente.
Inúmeras doenças genéticas e não genéticas manifestam-se como ataxias.
Vamos revisá-las a seguir.
Esse item inclui todos os casos de ataxia que não tiverem um pai (ou uma mãe)
afetado, ou um avô (ou avó) também afetado.
Nessa situação, a ataxia pode ser causada:
a) por uma doença adquirida;
b) por uma doença genética, com duas possíveis heranças: autossômica
recessiva ou ligada ao X.
Quase todos os casos são “isolados” – não havendo outros afetados na família.
Casos adquiridos quase sempre serão isolados.
E atenção: nas formas genéticas recessivas, algum irmão ou irmã pode ter o
mesmo quadro, e pode ser que os pais sejam consangüíneos.
Nessa situação, qualquer idade de início pode acontecer. Nos primeiros anos
de vida, você vai pensar mais em doenças genéticas; na vida adulta, mais em doen-
ças adquiridas. Mais detalhes estão descritos na Tabela 2, no final dessa secção.
Figura 5
Você pode notar que todo mundo, nessa família, vai ter as suas duas cópias
(ou seus alelos) anotados embaixo de si. Os alelos “N” são normais; os alelos “a”,
são alterados ou mutados. Lembre-se: todo mundo tem dois alelos. Para alguém
adoecer, deve ter os alelos “aa”. Pessoas “NN” ou “Na” não adoecem.
Assim, você pode imaginar como um alelo “a” pode ter atravessado diversas
gerações sem causar doença e sem ninguém percebê-lo, um descendente seja
concebido receba os dois alelos (o herdado do pai e o herdado da mãe) alterados
(“aa”).
É comum o paciente com herança recessiva ser o primeiro afetado de uma
21
família. Nas famílias urbanas atuais, o número de filhos é pequeno: por isso, também
é pequena a chance de aparecer mais de um doente entre os filhos de um casal de
portadores. Isso faz do doente um “caso isolado” – o que pode dificultar um pouco o
reconhecimento diagnóstico.
Outras vezes, a história familiar dá pistas muito fortes, como a consangüinidade
dos pais e especialmente a recorrência entre irmãos, e o profissional de saúde deve
ficar atento a elas. Dois ou mais irmãos “atáxicos” devem ser considerados como
tendo uma condição genética até que se prove o contrário. O médico ou profissional
de saúde deve ficar atento, portanto, às duas situações: casos isolados de ataxias e
casos com recorrência apenas entre irmãos sempre devem ser investigados no
sentido de uma ataxia hereditária recessiva.
Figura 6
Figura 7
24
Você deverá encaminhar este jovem para dois estudos causais:
a) para um laboratório ou serviço de genética que realize o exame do gene da
ataxia de Friedreich: se o paciente tiver os dois genes com as mutações conhecidas
(“expansões GAA”), isso diagnosticará ataxia de Friedreich;
b) e para um laboratório que dose os componentes da vitamina E – os chama-
dos tocoferóis.
A confirmação diagnóstica da ataxia de Friedreich depende da análise
molecular que mencionamos no item (a). De novo, ela é mais complicada do que
esse resumo acima. A maior parte dos pacientes apresenta expansão do trinucleotídeo
GAA (acima de 66 repetições) nas duas cópias do gene FXN; o número de repeti-
ções pode ser igual ou diferente nas duas cópias de um homozigoto afectado.
Em raros pacientes, o aumento do número de repetições GAA ocorre em
somente uma cópia do gene FXN: a outra cópia portará uma deleção ou um outro
tipo de mutação (uma mutação de ponto, por exemplo). Isso complica bastante a
interpretação do caso, sendo necessário o acompanhamento de um especialista.
Mas há uma outra ataxia hereditária que é praticamente idêntica e que é cau-
sada pela deficiência de vitamina E (ou AVED, do nome inglês “ataxia with vitamin E
deficiency”). Os níveis de vitamina E (á-tocoferol) geralmente são muito baixos. A
confirmação é feita pelo diagnóstico molecular, que vai detectar a presença de mu-
tações no gene TTPA.
É muito importante definir se um atáxico tem AVED, pois se tiver, deverá rece-
ber suplementação da vitamina para o resto da vida.
——-
Figura 9
Pode-se perceber que existem filhos de doentes que não herdam a doença
(como o irmão da avó, na figura), enquanto outros a herdam. Como isso acontece?
Como você se recorda, todo mundo herda duas cópias de um gene. Uma
cópia do gene nós herdamos da mãe e a outra, nós herdamos do pai.
Alguns dos milhares de diferentes genes que herdamos podem provocar
ataxias, se portarem uma alteração na sua estrutura. Se a forma de herança for
como a do diagrama que estamos examinando, nós chamaremos essa ataxia de
“ataxia espinocerebelar” (ou SCA: sigla do nome em inglês – “spinocerebellar ataxia”).
Há várias diferentes SCAs identificadas até hoje. As mais comuns são a SCA3 –
também chamada de doença de Machado Joseph -, a SCA2, a SCA6 e a SCA7 –
mas há outras. Digamos que a família descrita na Figura 9 apresente a doença de
30
Machado Joseph (SCA3). Todos nós temos duas cópias do gene da SCA3 – tanto as
pessoas sadias, como as doentes. Entretanto, para que nós não tenhamos a doença,
as duas cópias do gene da SCA3 (tanto a herdada do pai, como a herdada da mãe)
devem ser normais. Se uma das cópias herdadas for mutante (se estiver alterada),
mais cedo ou mais tarde o quadro clínico. Vejamos agora como fica a herança da
mesma família mostrada acima, agora com a anotação dos genes de cada pessoa. O
gene da SCA3 normal, nós vamos chamar de “N”; o gene alterado, nós vamos chamar
de “A”.
Figura 10
Continua
34
Continua
35
Continua
36
Continua
37
38
2.2.7 O que é importante se saber sobre o mecanismo de ação dessas
mutações?
Sabe-se atualmente que diferentes tipos de mecanismos genéticos e moleculares
levam ao “surgimento” das diferentes formas de SCAs. O mais comum e relevante
destes mecanismos são as mutações dinâmicas, que levam a um aumento no número
de repetições do códon CAG – códon que codifica o aminoácido glutamina – no gene
envolvido. A proteína expressa por esse gene passará a apresentar uma seqüência
expandida de aminoácidos glutamina. Uma seqüência expandida de glutaminas é cha-
mada de “poliglutamina” (ou poliQ). A presença de poliQs nos neurônios está associa-
da a inúmeras alterações na função celular, o processo resultando em degeneração
dos neurônios e na expressão clínica de uma SCA – a ataxia e outros achados neuro-
lógicos. Utilizando novamente a SCA3 como exemplo, os genes normais (N) contêm
entre 12 e 37 repetições da seqüência CAG (que não causam doença). Os genes
alterados (A) contêm 54 ou mais repetições de códons CAG.
Continua
43
Deficiência de AR
frutose 1,6
difosfatase
EIM da oxidação AR
mitocondrial de
ácidos graxos
Hartnup
Outras
Continua
44
Síndrome de AR
Cockayne
Na juventude: da Sem herança
idade escolar até vertical Ataxia de Friedreich AR
os 20 anos, em
geral Ataxia com
deficiência de AR
vitamina E
Ataxia com
oculopraxia tipo1 e AR
tipo 2
Na vida adulta Com herança As ataxias
vertical espinocerebelares, AD
ou SCAs
AR, herança autossômica recessiva; AD herança autossômica dominante; ligX, herança
ligada ao X
Depressão
O tratamento do transtorno de humor deprimido – que é mais prevalente em
pacientes com ataxias hereditárias e em seus cuidadores - deve ser idealmente reali-
zado com a combinação de antidepressivos e psicoterapia. Há estudos apontando que
o tratamento com inibidores seletivos da recaptação de serotonina melhora escores de
depressão e a qualidade de vida dos pacientes com ataxia. Cabe ressaltar que a base
biológica e o tratamento da depressão nas ataxias são semelhantes aos de qualquer
outro paciente com depressão e elegível para tratamento farmacológico. Caso os sin-
tomas sejam de difícil controle ou em casos mais graves, conforme julgamento clínico,
o paciente deverá ser encaminhado para avaliação e acompanhamento psiquiatrico.
Esta síndrome é referida pelo paciente como uma sensação incômoda, não
dolorosa, que provoca uma irresistível vontade de mover os membros inferiores. Algumas
47
pessoas descrevem-na como “coceira nos ossos”, “insetos caminhando pelas pernas”,
“pernas querendo dançar sozinhas”. Seja qual for a sensação, ela vem acompanhada
por essa urgência para mexer as pernas, podendo por vezes também ocorrer nos
braços. Os sintomas geralmente pioram ou só aparecem quando o indivíduo está
descansando – especialmente à noite quando se deita - e desaparecem com o
movimento. Nestes casos, recomenda-se a realização de polissonografia com o objetivo
de identificar outros distúrbios do sono associados. O tratamento baseia-se no uso de
agonistas dopaminérgicos ou de levodopa, geralmente necessitando de avaliação
especializada.
Cãibras
Se a reposição dietética com frutas ricas em potássio (como a banana) não
resolver, para o tratamento das cãibras podem ser usadas a quinidina, a mexiletina ou
a carbamazepina. O tratamento fisioterapêutico, com especial atenção para o alonga-
mento da musculatura, é também muito importante e deve anteceder o uso desses
fármacos.
Dor neuropática
Alguns tipos de ataxias hereditárias cursam com neuropatia periférica e
consequentemente dor neuropática. Geralmente há um padrão mais generalizado de
áreas de pouca sensibilidade tátil ou proprioceptiva (fibras que nos “dizem” a localiza-
ção espacial das partes do nosso corpo), ao invés do padrão de “botas e luvas” clássi-
co das polineuropatias. O tratamento da dor neuropática é similar ao das demais cau-
sas deste sintoma sendo baseado no uso de amitriptilina e anticonvulsivantes como a
carbamazepina.
Distonia
Alguns paciente com SCAs, especialmente a doença de Machado-Joseph (ou
SCA3), podem apresentar distonia responsiva à levodopa. Portanto, essa medicação
deve ser tentada em algum momento nos paciente que apresentam sintomas distônicos.
Se não houver melhora com a levodopa, podem ainda ser tentados os anticolinérgicos
(como o triexafenidil), os benzodiazepínicos, o baclofeno e a carbamazepina.
A toxina botulínica pode ser usada em pacientes com distonia focal ou segmen-
tar; porém, deve ser usada com muita cautela, pois os efeitos adversos (perda de
força, disfagia) podem ser mais graves nos paciente com ataxia hereditária.
48
Parkinsonismo
O tratamento é semelhante ao dos pacientes com Doença de Parkinson, inclu-
indo os agonistas dopaminérigos, a amantadina, os anticolinérigicos e a levodopa.
Espasticidade
Além de fisioterapia, pode ser usado o baclofeno. Suas doses (ao menos as
iniciais) devem ser baixas, pois o relaxamento da musculatura e a diminuição da
espasticidade poderão provocar uma maior dificuldade para a deambulação. Outra al-
ternativa é o uso de toxina botulínica, que segue as mesmas recomendações para o
tratamento de distonia focal.
Bexiga neurogênica
Os pacientes com ataxias hereditárias podem apresentar diversas manifesta-
ções de bexiga neurogênica (incontinência, urgência e retenção urinárias); recomen-
da-se o encaminhamento para urologista e realização de estudo uridinâmico para ava-
liação do padrão de disfunção.
Para pacientes com hiperreflexia do detrussor podem usar medicações
anticolinérgicas (como oxibutinina); nos pacientes em que a disfunção se concentra
na atonia do detrussor, drogas muscarínicas podem resultar em alívio (como o betanecol).
Ataxia de Friedreich
Embora muitos estudos já tenham sido realizados, apenas resultados promis-
sores sobre a eficácia para os sintomas cardíacos foram obtidos com o antioxidante
idebenona. Estudos com maior tempo de tratamento são necessários a fim de se
avaliar por quanto tempo esta medicação se manterá eficaz. O efeito neurológico pare-
49
ce ser pequeno e ocorrer durante um curto prazo. É mais provável que o paciente e o
profissional de saúde notem antes a estabilização do quadro, do que uma melhora
clínica significativa.
Ataxia telangiectasia
A reposição de imunoglobinas parece reduzir o número de infecções e deve ser
considerada conforme a situação clínica do paciente. Se houver bronquiectasias, a
fisioterapia respiratória freqüente é mandatória. Para prevenir complicações neoplásicas,
a exposição à radiação deve ser evitada.
EA2 e SCA6
Na ataxia episódica 2 (EA2) e na SCA6, a acetazolamida controla ou reduz a
freqüência e a gravidade das crises de desequilíbrio. Deve-se testar o uso da
acetazolamida em qualquer paciente com ataxia episódica que tenha uma história
familiar sugestiva.
- D´Abreu A, França Jr, MC, Paulson HL, Lopes-Cendes, I. Caring for Machado–
Joseph disease: Current understanding and how to help patients. Parkinsonism and
Related Disorders, 2009 (electronic).
3.2.6. Como faço para me atualizar e ficar sabendo sobre os mais novos
avanços nesta área?
Você pode consultar sobre a existência de pesquisas sobre novos tratamentos
nas seguintes páginas da Internet:
50
- Medline (PubMed – buscador de artigos científicos) – www.pubmed.com
- Cochrane Library – faz revisões sistemáticas de tratamentos - http://
cochrane.bvsalud.org
- GeneClinics – Bird, T. Hereditary Ataxias - www.geneclinics.org
- Clinical Trials.gov – reúne os principais ensaios clínicos que estão sendo
realizados mundialmente. www.clinicaltrials.gov
3.3.1 O que ocorre após uma lesão cerebelar e quais componentes de-
vem ser avaliados pelo fisiatra e pelo fisioterapeuta?
Como já vimos, a habilidade para executar um programa motor é perdida com as
lesões cerebelares. Desta forma, os movimentos planejados são decompostos nas
suas partes seqüenciais e feitos com erros em direção, força, velocidade e amplitude.
Os movimentos demoram a começar e apresentam interrupções não programadas.
Sabe-se que o movimento possui o componente voluntário e o postural. O
componente postural promove um quadro de estabilização para o componente voluntário.
Se há necessidade de se melhorar o controle postural de um paciente atáxico,
o fisioterapeuta tentará proporcionar ao paciente :(a) alinhamento postural, (b) esquema
corporal, (c) orientação e (d) estabilidade posturais.
3.6.6 Quais são os fatores terapêuticos, ou, em outras palavras, por que
grupos terapêuticos ajudam?
Acompanhando Yalom & Leszcz, 2004, podemos dizer que os grupos
terapêuticos ajudam por fomentarem:
- o altruísmo,
- a coesão grupal,
- a universalidade,
- a aprendizagem interpessoal: tanto por input [outros/eu] como por output
[eu/outros],
- a boa orientação [educação, esclarecimento],
- e também a catarse, a identificação, possíveis redefinições familiares, a
autocompreensão [insight], e finalmente, a instilação e a manutenção da esperança e
os fatores existenciais (modos de lidar com as questões básicas da vida e da morte).
4.1 O que se pode fazer para ajudar as pessoas que estão em risco de
herdarem uma ataxia?
Quando um profissional da saúde suspeita ou tem confirmação de uma condi-
ção genética, ele deve encaminhar o seu paciente ao “aconselhamento genético”. Este
termo nomeia o processo de se ajudar as pessoas a entenderem e se adaptarem a
vários aspectos relacionados ao papel que a genética teve na sua doença. Esses
aspectos ou implicações podem ser médicos, psicológicos ou familiais. O processo
do aconselhamento genético engloba:
- a interpretação da história médica e familiar, para que seja calculado o risco de
a condição ocorrer novamente;
- a educação sobre os mecanismos de herança genética envolvidos na doen-
ça, os testes disponíveis para seu diagnóstico, possibilidades de tratamento e de
prevenção.
- o aconselhamento voltado para a promoção de escolhas bem informadas e
para a adaptação ao risco genético da doença.
Se você atende na rede primária do Rio Grande do Sul e quer enviar um paciente
para a avaliação genética, o posto de saúde local deve agendar o caso para a primeira
consulta no Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Se algum parente do seu paciente já tiver sido atendido no Serviço de Genética
do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, mande o caso diretamente para o mesmo
serviço, pois poderemos atendê-lo sem que ele precise passar na avaliação do gestor.
O Serviço de Genética Médica está no:
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Rua Ramiro Barcelos, 2350
90035-903 - Porto Alegre - RS – Brasil
fone (55)(51) 3359 8011
fax (55)(51) 3359 8010
www.hcpa.ufrgs.br
genetica@hcpa.ufrgs.br
64
Expediente
Gabinete do Deputado Miki Breier - PSB