FICHA DE ANTECEDENTES FAMILIARES Y FACTORES DE RIESGO

DATOS GENERALES
1. Nombres y Apellidos de la niña o niño:……………………………………………..………………...................................
2. Fecha de Nacimiento:……………………………3.Lugar de Nacimiento.:………………………………………………
4. Teléfono:…………………………………………..5.Dirección.:…………….………………………………………………
6. Fecha de valoración:…………………………..….7.Lugar de valoración: Establecimiento de salud Domicilio
DATOS FAMILIARES
8. Nombre de la madre:………………..…………..………..… 8.1. Edad:…….…... 8.2. Ocupación:...........................................
9. Nombre del padre:………………………………………… 9.1. Edad:…….…... 9.2. Ocupación:………………………………
10. Nombre del/a tutor/a:…………………………………...…..10.1. Edad….……..10.2. Ocupación……………………………….
11. Lugar que ocupa entre los hermanos:
Edades: (Varones)

Edades: (Mujeres)

SIMBOLOGÍA: = Niña/o valorada/o. D = Alteraciones en el desarrollo, alteraciones genéticas, alteraciones neurológicas. G = gemelos. + = Fallecido

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE LA MADRE:

12.Mencionar aquellos que repercutan en el desarrollo del niño: ……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ANTECEDENTES AMBIENTALES:

13. ¿Vive en zona/s minera/s?: SI NO

14. ¿Vive en zona/s industrial/es?: SI NO 14.1. ¿Cuál?...............................................................
15. Tipo de agua de consumo: GRIFO RÍO POZO OTRO ¿Cuál?...............................
16. ¿Utilizan pesticidas o productos para el cuidado de jardines, cultivos?: SI NO OTROS
ANTECEDENTES PRENATALES (Durante el embarazo):
17. ¿El embarazo fue planificado? SI NO
18. ¿Realizó sus controles prenatales? SI NO
19. ¿Cuántos controles prenatales realizó?:..................... 19.1. Marcar si más de 4 controles prenatales
20. ¿Dónde realizó sus controles prenatales?………………………………………………………….
21. ¿Está registrada en el Bono Juana Azurduy? SI NO
22. ¿Tuvo problemas durante el embarazo? SI NO
22.1 ¿Cuál/es?: Hipertensión Arterial Diabetes Mellitus Eclampsia Pre Eclampsia
Depresion durante el embarazo Infecciones Otros .Cual?........................
ANTECEDENTES PERINATALES (Parto):
23. ¿Dónde ocurrió el parto?: En su casa Establecimiento de salud Otro ¿Cuál?: ………….
24. ¿Cuántas horas duró el trabajo de parto?:..................................................
25. Tipo de parto: Natural Cesárea
26. ¿Nació antes de tiempo? (Antes de las 37 semanas) SI NO NO SABE
27. ¿Tuvo algún problema al momento del nacimiento?
SI 27.1 ¿Cuál/es?: Asfixia intrauterina Sufrimiento fetal Otros Cuales?....................................
NO
ANTECEDENTES POSNATALES (Después de nacido):
28. Peso al nacer: ………….. 29. Talla al nacer: …………….
30. Perímetro cefálico al nacer:…………………. 31. Apgar al nacer:…../.......
32. ¿Se puso amarillo en los primeros días de nacido?:
SI 32.1 ¿Recibió algún tratamiento? SI NO
32.2 ¿Cuál?..............................
32.3 ¿Por cuánto tiempo recibió el tratamiento?:.....................................................
NO
33. ¿Recibió lactancia materna inmediata? SI NO
34. ¿Recibe/recibió lactancia materna exclusiva? SI NO
35. ¿La niña o el niño fue hospitalizada/o durante el primer mes de vida?: SI NO
35.1 ¿Por qué fue hospitalizado?:.......................................................
35.2 ¿Cuántos días?:.....................................
36. ¿La niña o niño ha usado arnés? SI NO
37.1 ¿Cuánto tiempo?...................................
37. ¿La niña o niño esta o ha estado expuesto a factores de riesgos psicosociales?
Violencia Infantil Violencia familiar Depresión o enfermedad mental de sus cuidadores
Adicciones de drogas Abuso alcohol de sus cuidadores Otros Cuáles?......................................

REFLEJOS PRIMARIOS: (Evaluar en niñas/os de 0 a 12 meses)

38. Evaluar los reflejos primarios y marcar con una P (presente) o A (ausente)

Aparece Desaparece
REFLEJOS PRIMARIOS Recién 1er 2do 3er 4to 5to 6to 7mo 8vo 9no 10mo 11vo 12vo
nacido mes mes mes mes mes mes mes mes mes mes mes mes
Reflejo de Marcha Nacimiento 2 meses
Reflejo de Moro Nacimiento 2-3 meses
Reflejo de Prehensión Palmar Nacimiento 3 meses
Reflejo Tónico Cervical Asimétrico Nacimiento 3 meses
Reflejo de Extensión Cruzada Nacimiento 2 meses
Reflejo de Succión Nacimiento 5 - 6 meses
Reflejo de Prehensión Plantar Nacimiento 8-9 meses
Reflejo de Galant o incurvación del tronco 6-9 meses 12 meses
Reflejo Oculopalpebral Nacimiento 12 meses

OBSERVACIONES:
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