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DIRECCIÓN DISTRITAL 09D05 LOGO DE LA

ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA “ ” I.E.
DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

INFORME DE DERIVACIÓN
Lugar, (dd/mm/aaaa) __________________, _____/_____/______.
Tipo de derivación: Interna [ ] Externa [ ]
DATOS INSTITUCIONALES
Nombre de la Institución educativa:________________________________________________________________________
Dirección y número telefónico de la Institución:__________________________________________________________
Datos personales de quien deriva:__________________________________________________________________________
Cargo que ocupa la persona que deriva:____________________________________________________________________
INSTITUCIÓN
Unidades Especializadas de Fiscalía Dirección Establecimientos de salud
Policía Distrital públicos
Junta Cantonal de Protección Unidades UDAI Establecimientos de salud
de Derechos Judiciales privados
OTROS: _____________________________________________________________________________________________________________________________________

DATOS DE LA PERSONA DERIVADA

Apellidos y Nombres completos:____________________________________________________________________________
Edad: __________. Año que cursa:______________________ Fecha de nacimiento: (dd/mm/aaaa):____/____/____Sexo: F [ ]M[ ]
Dirección domiciliaria:_______________________________________________________________________________________
Número telefónico:___________________________________________________________________________________________
Nombre del padre:__________________________________ Nombre de la madre:________________________________
VALORACIÓN DEL CASO
Motivo de referencia: ________________________________________________________________________________________
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Historia de la situación actual y antecedentes familiares, sociales y académicos (breve descripción de la

historia de la problemática)
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Acciones desarrolladas: _____________________________________________________________________________________

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Observaciones: _______________________________________________________________________________________________
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Nombre y firma:________________________________________________________
Contacto del profesional que sigue el caso: __________________________

Av. De las Américas y Av. Carlos Luis Plaza

Teléfono: 593-2-392446 / 119
www.educacion.gob.ec
Guayaquil- Ecuador