Dr. Alexander W. Nuñez Choquehuanca Av.

Simon Bolivar 295-B, Bellavista – Puno

Dra. Dany M. Yucra Cañapataña E-mail: dentalclassmya@hotmail.com

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA

1. FILIACION
Nombre______________________________________________________ DNI: ________________
Edad: _________ Sexo: ____________________________Estado civil: ________________________
Domicilio: ____________________________________________ Ocupación: ___________________
Lugar de procedencia: ____________________ Teléfono: ___________________Correo: ______________
Nombre del padre o madre: __________________________________________________________
2. MOTIVO DE CONSULTA
________________________________________________________________________________
3. RELATO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Forma de inicio: ___________________________________________________________________
Curso: _________________________________ Tiempo de enfermedad: ______________________
Signos y síntomas principales: ________________________________________________________
4. ANTECEDENTES IMPORTANTES
Personales: _______________________________________________________________________
Familiares: _______________________________________________________________________
5. EXAMEN FISICO
Pulso: ______pm, P.A: ____________ mmhg, F.R: ______rpm, Temp:_____Cº FC:_______
Peso:______ Talla: ________ Examen general:_______________________________________
________________________________________________________________________________
6. EXAMEN CLINICO
Examen clínico Extraoral: _____________________________________________________________
Examen clínico Intraoral: _____________________________________________________________
7. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
8. DIAGNOSTICO DEFINITIVO: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
9. TRATAMIENTO: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

El paciente: _____________________________________________________ con Nº de DNI: ______________

esta de acuerdo e informado de que la información vertida en esta historia clínica estomatológica es verdad y
conforme a su estado de salud general y oral, para la cual brinda su consentimiento informado para los
tratamientos que requiere.

__________________________
FIRMA
 PRESUPUESTO TOTAL S/.________________
ODONTOGRAMA

Resina:______________________
Amalgama:___________________
Cirugia:______________________
Endodoncia:__________________
Ionomero:____________________
P. Fija:______________________
P. Parcial:____________________
P. Total:_____________________
Periodoncia:__________________
Perno Muñon:________________
Implante:___________________
Radiografias:__________________
Otros:_______________________
____________________________
____________________________
____________________________
__________________________

CONTROL DE TRATAMIENTOS

PIEZA DX-TRATAMIENTO
FECHA PRESUPUESTO A CUENTA__________________
SALDO FIRMA