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Ostéotomies du fémur distal Page 1 of 19

Imprimé par M. Liviu DIACONESCU le jeudi 7 août 2003

Ostéotomies du fémur distal

Frantz Langlais : Professeur des Universités


Jean-Christophe Lambotte : Praticien hospitalier
Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et réparatrice, centre hospitalier
universitaire hôpital Sud, 35056 Rennes France

Traité de Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie : 44-825 (1999)

Résumé

Les ostéotomies de l'extrémité distale du fémur ont pour indication principale la gonarthrose
fémorotibiale en genu valgum. Elles peuvent également être utilisées pour les cals vicieux post-
traumatiques. Elles sont aussi le siège préférentiel des ostéotomies de flexion et d'extension du
genou, car elles sont proches de l'axe de rotation de l'articulation.

Leurs indications se font sur une étude précise des axes des membres inférieurs, des forces qui s'y
appliquent et sur le bilan radiographique préopératoire qui définit les indications d'ostéotomie, leur
niveau et l'amplitude de la correction à réaliser. Compte tenu des contraintes existantes du fémur
distal, seules nous paraissent légitimes les ostéotomies fixées par un matériel solide, soit plaque
vissée, soit de préférence un matériel monobloc de type lame-plaque, qui permet une correction
automatique et autorise une mobilisation précoce. Dans ces conditions, l'ostéotomie fémorale se
révèle aussi simple techniquement et aussi bénigne dans ses suites que l'ostéotomie tibiale. Nous
étudierons successivement les ostéotomies supracondyliennes de varisation, puis d'extension ou de
flexion.

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Plan

Introduction
Bilan préopératoire de la gonarthrose sur genu valgum
Ostéotomies supracondyliennes de varisation
Ostéotomies supracondyliennes d'extension et de flexion

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Introduction

Nous ne reprendrons pas ici les principes de la correction axiale dans la gonarthrose car ils ont été
développés dans l'article « Ostéotomies du tibia proximal » (Encyclopédie Médico-Chirurgicale,
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, fascicule 44-830).

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Bilan préopératoire de la gonarthrose sur genu valgum

Bilan préopératoire

Ce bilan a trois objectifs :


- confirmer que la gonarthrose est accessible à l'ostéotomie, car elle est la conséquence d'une
déviation axiale, et en préciser l'importance ;
- orienter vers une ostéotomie tibiale ou fémorale ;
- indiquer la correction angulaire à réaliser.

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Bases

- Un cliché de face et de profil des genoux en décubitus. L'un et l'autre sont réalisés genou en
extension maximale, sur grande plaque (18 × 43).

Ils permettent notamment : le bilan des surfaces articulaires (intégrité ou surcharge


compartimentaire) ; la mesure de l'obliquité des surfaces articulaires par rapport aux axes
diaphysaires (ligne tibiale de Levigne) ; la recherche sur le profil d'une cupule postérieure ; le calque
préopératoire.
- Des incidences fémoropatellaires à 30° de flexion, recherchant des signes de souffrance et leur
rapport avec la déviation fémorotibiale : le pincement est-il du côté de la déviation frontale (genu
valgum et pincement latéral) ou du côté inverse ?

Un pangonogramme dont le but est triple :


- préciser la déviation angulaire globale ;
- mesurer un éventuel bâillement articulaire ;
- déterminer les écarts varisants (intrinsèque, extrinsèque et global) qui permettront de
calculer les moments varisants.

Pangonogramme

Il peut être fait soit en appui unipodal, soit en appui bipodal.

Le cliché en appui unipodal est celui qui semble se rapprocher le plus des sollicitations de la marche
et il a l'intérêt de démasquer les laxités. Cependant, il est difficile à réaliser chez beaucoup de patients
invalidés et il n'apporte pas plus pour l'étude de laxité que les clichés dynamiques en varus et valgus.
Le meilleur compromis paraît être le cliché en appui bipodal préconisé par Massare et Ramadier : il
donne une idée correcte de la statique globale des membres inférieurs et des laxités (qui seront
ensuite mieux étudiées sur les clichés dynamiques).

Nous avons mis au point (avec Ramée et Duvauferrier) un examen reproductible évitant, en
particulier, les erreurs de positionnement rotatoire, dont nous savons les conséquences sur la mesure
de la déviation frontale. Il utilise comme plan de repère le plan bicondylien postérieur et fait appel à un
calque des empreintes plantaires, qui sert de témoin pour l'orientation des clichés et facilite leur
lecture par le chirurgien. Le patient est placé debout, à distance de l'ampoule radiologique, de profil,
pieds posés sur une place de carton orientée par rapport à la direction du rayon incident. On fait
tourner un membre inférieur jusqu'à ce que, en scopie, les images des deux bords postérieurs des
condyles se superposent : on trace alors, sur le carton, l'empreinte du pied correspondant à cette
position. On réalise la même manoeuvre pour l'autre jambe en s'efforçant, s'il s'agit d'un genu valgum,
de mettre le plus possible en contact les deux genoux. Ainsi est marquée, sur le calque, la position
des pieds permettant d'obtenir deux clichés de profil strict des genoux. Il n'y a plus qu'à tourner le
calque de 90°, en demandant au patient de replacer ses pieds dans les empreintes tracées. Le sujet
est radiographié sur une cassette 40 × 120. Les genoux sont obligatoirement de face stricte si les
pieds se superposent aux empreintes précédemment dessinées. Sur le cliché de face obtenu, on
marque les trois repères classiques (hanche, genou, mortaise) ainsi que le bord supérieur de S2. On
trace les tangentes au bord inférieur des condyles fémoraux et au bord supérieur des plateaux tibiaux
(correspondant au fond des cupules, si ceux-ci ont subi cette déformation).

On mesure ainsi :
- l'angulation entre les axes mécaniques fémoral et tibial ;
- le bâillement articulaire entre les tangentes fémorale et tibiale, par exemple : bâillement médial sur
genu valgum aggravant la déviation angulaire globale ;
- l'écart varisant global ;
- des clichés dynamiques en varus et valgus forcés, qui sont très utiles pour apprécier le pronostic et
préciser les laxités. À signaler que le cliché en schuss, de face, genou à 30° de flexion, objective
également de façon correcte les usures articulaires.

Gonarthrose : est-elle accessible à l'ostéotomie ?

Celle-ci est conseillée s'il y a une déviation axiale (par exemple un genu valgum) entraînant une
arthrose par surcharge d'un seul compartiment (par exemple latéral), tandis que le compartiment
opposé (médial) est indemne. L'ostéotomie peut alors rééquilibrer les charges sur les deux
compartiments. Classiquement, la surcharge compartimentaire se manifeste d'un côté par un
pincement articulaire, une densification du plateau tibial (en cupule ou en triangle dense périphérique),
de petits ostéophytes affrontés, des travées verticales condyliennes et tibiales objectivant les excès

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de pet ts ostéop ytes a o tés, des t a ées e t ca es co dy e es et t b a es object a t es e cès


de charge. Le compartiment opposé est indemne, parfois même un peu élargi par bascule des
épiphyses vers le côté pincé.

En l'absence de signes de surcharge, même s'il y a une déviation axiale, il est souvent utile de
confirmer que les gonalgies sont bien liées à cette déviation axiale. La scintigraphie est l'examen le
plus fiable, il révèle l'hyperfixation du compartiment douloureux et la normofixation du compartiment
totalement sain.

Si le compartiment opposé n'est pas intact, il faut rechercher si ne s'associe pas, à l'anomalie axiale,
une affection métabolique (chondrocalcinose par exemple). C'est un facteur de moins bon pronostic
pour l'ostéotomie, car celle-ci ne remettra pas en charge un compartiment totalement sain.

Les clichés dynamiques en varus et valgus sont indispensables car ils précisent l'état des deux
interlignes. Le pincement du côté pathologique confirme le diagnostic, tandis que si persiste du côté
sain une bonne épaisseur du cartilage malgré la mise en charge, le pronostic de l'ostéotomie est
favorable. En revanche, si le côté présumé sain se pince lors des clichés dynamiques, son intégrité
est sujette à caution et l'ostéotomie est déconseillée.

La meilleure indication d'ostéotomie est celle de la gonarthrose débutante sur déviation axiale, voire la
gonarthrose sur lésions post-traumatiques (séquelles de méniscectomies, de fractures extra-
articulaires, de laxité stabilisée). En revanche, l'ostéotomie est déconseillée si la destruction
articulaire n'est pas essentiellement liée à une déviation axiale, notamment en cas d'atteinte
bicompartimentaire, par exemple dans les arthrites inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde) ou
certaines décompensations bicompartimentaires d'arthropathies métaboliques (chondrocalcinose).

Siège de l'ostéotomie : doit-il être tibial ou fémoral ?

Il est essentiel de rechercher le niveau d'anomalie morphologique, car c'est là que portera
habituellement la correction. Le siège et la mesure exacte de la correction angulaire à réaliser sont
décidés sur le pangonogramme (fig 1) .

Au niveau du tibia, il n'y a pas d'anomalie si la tangente aux plateaux est perpendiculaire à l'axe
mécanique. En cas de genu varum, la tangente et l'axe forment un angle obtus en dehors.

En ce qui concerne le fémur, l'axe mécanique et la tangente au bord inférieur des deux condyles
forment un angle droit. En cas de genu valgum, ils dessinent un angle obtus ouvert en dedans.

L'angle entre les axes mécaniques de chaque os et les surfaces articulaires correspondantes est
donc précisé, ainsi que l'angle formé par les axes mécaniques fémoral et tibial entre eux : ce dernier
doit être égal à la somme des anomalies fémorale et tibiale et du bâillement entre les deux surfaces.
Dans le cas contraire, les mesures doivent être à nouveau vérifiées.

Le siège et l'importance des déformations étant définis, le niveau de l'ostéotomie est donc maintenant
connu.

En règle générale :
- les genu varum sont d'origine tibiale et seront traités par ostéotomie tibiale de valgisation ;
- les genu valgum sont liés à une hypoplasie du condyle latéral et seront traités par ostéotomie
fémorale de varisation.

Il est cependant des cas particuliers ; on donne en effet la préférence :


- à l'ostéotomie tibiale :
- pour la correction d'anomalies mixtes (à la fois fémorales et tibiales), à condition qu'après
ostéotomie, l'obliquité de l'interligne n'excède pas 10° [1], ou de genu valgum ne dépassant pas 10°
(fig 2A) ;
- pour de sévères arthroses fémoropatellaires associées : la congruence fémoropatellaire peut en
effet être correctement rétablie en effectuant, au niveau tibial, à la fois l'ostéotomie et une
transposition tubérositaire ;
- à l'ostéotomie fémorale [5] lorsqu'il existe des flessum ou des recurvatum articulaires dépassant 20° :
la correction se fait alors près de l'axe de flexion du genou et donne une bien meilleure morphologie
qu'une ostéotomie tibiale. La réputation de morbidité plus importante de l'ostéotomie fémorale par
rapport à l'ostéotomie tibiale ne nous paraît pas justifiée si on utilise, pour l'ostéotomie fémorale, une
lame-plaque appropriée.

Importance de la correction angulaire à réaliser

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Un valgus modéré ne donne que rarement naissance à une gonarthrose. En effet, le moment
valgisant étant augmenté par le valgus, il n'y a pas besoin de contractions accrues du hauban latéral
pour stabiliser le genou (fig 3A) . De plus, en mettant la hanche en adduction, le patient place son
centre de gravité à l'aplomb du centre du genou, au-dessus du tibia vertical, ce qui évite les excès de
contraintes sur le compartiment latéral.

Il faut cependant noter que les muscles tenseurs du hauban latéral (gluteus major, tenseur du fascia
lata) sont impliqués à la fois dans la stabilisation de la hanche et dans celle du genou. Ainsi, des
tensions anormales du hauban latéral, destinées à stabiliser une hanche pathologique, peuvent
solliciter anormalement le compartiment latéral du genou, en dehors de toute anomalie
morphologique.

Enfin, des asymétries peuvent être le fait d'une malformation de la hanche, notamment une hanche
luxée : celle-ci sollicitera anormalement le compartiment latéral dans l'appui monopode.

Compte tenu de ces éléments, la correction opératoire d'un genu valgum doit souvent rester plus
modérée que celle d'un genu varum. En effet :
- un varum postopératoire important augmente le moment varisant : celui-ci doit être compensé par
une plus grande traction du hauban latéral, ce qui aggrave la détérioration du compartiment latéral (fig
3B) ;
- un genu valgum au-dessous d'une hanche pathologique ne doit pas être hypercorrigé puisque
l'augmentation du moment varisant intrinsèque nécessiterait d'être compensée par des contractions
excessives des muscles latéraux, se traduisant par des contraintes anormales sur la hanche.

La plupart des auteurs proposent, dans le genu valgum, d'aboutir, grâce à une ostéotomie de
varisation fémorale, à une « normocorrection » de l'axe mécanique (alignement des trois points de
repère), ce qui correspond en fait à une hypercorrection de 2° par rapport à l'axe mécanique).

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Ostéotomies supracondyliennes de varisation

Compte tenu des contraintes existant au fémur distal, il nous paraît préférable d'utiliser un matériel
monobloc qui permet une correction automatique et autorise une mobilisation précoce. L'indication
essentielle de l'ostéotomie fémorale distale de varisation est le genu valgum par hypoplasie du
condyle latéral.

Ostéotomie : doit-elle être latérale ou médiale ?

L'ostéotomie d'ouverture latérale (fig 2B) est la plus simple, par sa voie d'abord aisée et parce qu'il
s'agit d'une ostéotomie bâillante ne nécessitant pas de greffe. Ses limites sont les varisations
importantes (de l'ordre de 20°) car elles peuvent entraîner une distension du nerf péronier commun et
il existe un risque de démontage de l'ostéotomie bâillante, surtout dans les cas de texture osseuse
médiocre (sujets âgés). Dans ces cas, une ostéotomie de fermeture médiale (fig 2C), après résection
cunéiforme, apporte une plus grande sécurité.

La voie d'abord cutanée de ces ostéotomies supracondyliennes peut être une voie parapatellaire
latérale ou médiale, permettant, par un décollement sous-fascial, de passer en arrière du muscle
vaste latéral ou du muscle vaste médial : ces voies d'abord peuvent être reprises ultérieurement pour
une prothèse de genou. Cependant, pour des raisons de facilité, nous préférons habituellement
utiliser des voies franchement latérales ou franchement médiales pour effectuer l'ostéotomie. En effet,
les troubles de cicatrisation sont rares au niveau de l'extrémité distale du fémur et il y a peu de
risques à effectuer une prothèse totale de genou par une voie parapatellaire médiale après une
ostéotomie supracondylienne de valgisation faite par voie latérale. En cas de doute, on demande un
délai de quelques semaines entre la date d'ablation de la lame-plaque et celle de la prothèse totale.

Ostéotomie de varisation par ouverture latérale

Planification

On utilise la lame-plaque Strelitzia, à 95° d'angulation, également employée pour l'ostéosynthèse des
fractures supracondyliennes (fig 4) . Sa lame mesure 6 à 9 cm et elle est guidée par une broche-guide
de 25/10 mm. Une plaque à trois vis diaphysaires est suffisante pour ces ostéotomies sur lesquelles
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l'appui est différé jusqu'à consolidation. Il n'est pas indispensable, avec les lames-plaques Strelitzia,
de contrôler par une parallélisation de broches le caractère automatique de la correction obtenue. En
effet, la stabilité de ce matériel est beaucoup plus grande que celle des lames-plaques d'extrémité
supérieure du tibia : la lame-plaque Strelitzia est plus épaisse et ne risque pas de faire perdre une
partie de la correction en se déformant. De plus, son ancrage dans les condyles est beaucoup plus
puissant que l'ancrage d'un « col de cygne » dans l'épiphyse tibiale et il n'y a pas de risque de
balayage. Si la lame est suffisamment longue, et bien positionnée dans les condyles, la correction «
automatique » sera obtenue. Pour avoir une bonne prise, la lame doit être épiphysaire, pénétrant le
condyle latéral 20 à 30 mm au-dessus de l'interligne. L'ostéotomie est horizontale, environ 50 mm au-
dessus de l'interligne. Pour une varisation de 15°, la broche-guide de la lame-plaque doit donc être
introduite à 110°.

Installation (fig 5)

L'opéré est installé sur table ordinaire, maintenu en décubitus latéral par des appuis pubien et fessier.
Le membre inférieur repose sur des appuis « à arthrodèse », l'un au niveau de la région malléolaire,
l'autre au niveau de la cuisse, pour ne pas gêner les contrôles par amplificateur de brillance.

L'hémostase provisoire est assurée par un garrot pneumatique situé à la racine de la cuisse.

Abord (fig 6)

La peau est incisée selon une ligne débutant 15 cm au-dessus de l'interligne du genou, à la face
latérale de la diaphyse, et se dirigeant en s'incurvant un peu d'arrière en avant vers l'insertion tibiale
du ligament patellaire, sans cependant dépasser l'interligne.

Le fascia lata est divisé dans l'axe de ses fibres selon le même trajet, puis l'aponévrose du vaste
latéral est incisée au niveau de son insertion sur la cloison intermusculaire. Le vaste est alors ruginé
de la seule face latérale de la diaphyse (tandis qu'on lie quelques pédicules et notamment l'artère
articulaire supéroexterne). La rugination ne dénude les faces antérieure et latérale que sur 2 cm de
hauteur, au niveau de l'ostéotomie, en regard de l'anneau du long adducteur. En arrière, on peut
s'aider d'une décortication des crêtes de bifurcation de la ligne âpre. Deux écarteurs à bec, antérieur
et postérieur, protègent le pédicule fémoral de toute échappée, tout en limitant le dépériostage de la
zone charnière de l'ostéosynthèse.

On est parfois gêné par le cul-de-sac sous-quadricipital, au-dessous duquel on glisse l'écarteur
antérieur ; en bas, la face latérale du condyle est dégagée jusqu'au tubercule condylien, dont le bord
supérieur est le niveau de pénétration préférentiel de la plaque, si cela est compatible avec la
correction à réaliser.

Broches-repères. Ostéotomies (fig 7)

Après avoir préparé son point d'entrée à la pointe carrée de 3 mm, on enfonce la broche-guide de
25/10 de diamètre et 20 cm de long, en s'aidant du rapporteur bien appliqué sur la diaphyse. Elle doit
être strictement frontale. Une autre broche matérialise le niveau de l'ostéotomie. Un contrôle
radiologique de face vérifie la position des deux broches. On enfonce alors la broche-guide pour
qu'elle prenne appui dans la corticale médiale. On réalise l'ostéotomie à la scie sur les faces latérales,
antérieure et postérieure, en prenant garde de ne pas créer d'éclat en dedans et de respecter les 25
mm de corticale latérale qui séparent la base de la lame et le trait d'ostéotomie. Les tout premiers
centimètres de la lame-plaque sont enfoncés en veillant à ce que la plaque soit bien parallèle au plan
frontal, puis on termine au ciseau étroit l'ostéotomie de la corticale interne.

Ostéosynthèse (fig 8)

On vérifie que la correction angulaire peut être réalisée, puis on enfonce complètement la lame-
plaque, maintenue par le porte-implant. Comme au niveau du tibia, il importe d'utiliser une lame pas
trop longue (à la radiographie, son extrémité médiale doit rester 1 cm en deçà de la projection de la
corticale médiale) et dont l'implantation ne doit pas être modifiée si on veut disposer d'une tenue
efficace dans le spongieux épiphysaire. Une vis unicorticale est mise en place sur la plaque fémorale
et un contrôle scopique confirme que le contact des corticales médiales est satisfaisant. Une
impaction réalisée en frappant de haut en bas, de la paume de la main sur le genou fléchi, peut
améliorer le contact médial si nécessaire. Le contrôle radiographique étant satisfaisant, on met en
place une vis dans le trou préhenseur, situé immédiatementau-dessus de la lame et parallèle à elle.

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Puis on termine la fixation de la plaque sur la diaphyse par trois vis bicorticales de 5 mm de diamètre.

Le comblement du bâillement osseux surviendra spontanément sans utilisation de greffe ni de


biomatériau.

Fermeture

Le vaste latéral est reposé et le fascia lata suturé sur un drain aspiratif. Suture cutanée.

Le genou est placé sur arthromoteur dès le lendemain et la mobilisation active douce en pendulaire
est débutée après l'ablation du pansement. L'appui est autorisé entre le 2e et le 3e mois.

Ostéotomie de varisation par fermeture médiale (fig 2C)

Le matériel utilisé est une lame-plaque de même type, mais angulée à 90° et possédant un déport [3]
du fait de la « marche d'escalier » qu'entraîne la résection cunéiforme à base médiale. Le calque est
réalisé avec une broche-guide située à 15-20 mm de l'interligne, plutôt à la partie antérieure de
l'épiphyse. Il précise l'angulation de la broche-guide de la lame-plaque (ici 70° pour une varisation de
20°) et l'importance de la résection cunéiforme (parallèle à la broche en bas, perpendiculaire à l'axe
fémoral en haut).

L'intervention est menée soit par une voie parapatellaire médiale, soit plutôt par une voie de Gernez
médiale sur un sujet en décubitus dorsal, membre inférieur surélevé par des coussins. Après mise en
place des broches-guides, contrôle radiographique, on amorce le logement de la lame-plaque. Puis on
retire le matériel, on effectue la résection cunéiforme et on termine la fixation. L'appui est autorisé au
60e jour.

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Ostéotomies supracondyliennes d'extension et de flexion

La correction d'un flessum (fig 9) est le plus souvent aisée. Elle se fait par résection cunéiforme à
base antérieure, voire par résection trapézoïdale si l'on craint que l'extension ne mette en tension
anormale le pédicule vasculaire. La résection cunéiforme achevée, la rectitude est obtenue en
étendant la jambe ; la tension capsulaire postérieure entraîne l'épiphyse fémorale. Il ne reste qu'à
visser la plaque arrivée au contact de la diaphyse.

La correction d'un recurvatum (fig 10) se fait selon le même principe. Après mise en place de la
broche-guide, le genou est maintenu en hyperextension et la lame enfoncée sur 3 cm, la plaque
formant, avec la diaphyse fémorale, un angle égal à celui dont on veut réduire le recurvatum. Puis on
pratique la résection cunéiforme et on fixe de façon définitive la lame-plaque.

Dans les deux cas, il faut veiller à ce que le trait d'ostéotomie n'intéresse jamais la surface
trochléenne et qu'il n'y ait pas de translation antérieure de l'épiphyse qui pourrait avoir pour
conséquence une surcharge de l'articulation fémoropatellaire.

L'association de corrections sagittale et frontale importantes peut entraîner des modifications axiales
imprévues et il est, dans ce cas, prudent de contrôler cliniquement l'axe global du membre inférieur,
comme dans une prothèse totale de genou, en le recouvrant entièrement de jersey stérile, en repérant
radiologiquement le centre de la tête fémorale et éventuellement en opérant en décubitus dorsal.

En conclusion, dans l'arthrose latérale sur genu valgum, et notamment sur hypoplasie du condyle
latéral, l'ostéotomie fémorale distale, si elle est réalisée avec rigueur, est équivalente, dans sa période
postopératoire, à l'ostéotomie tibiale, et stabilise efficacement l'arthrose [2], [4]. De surcroît,
l'ostéotomie fémorale distale réalise efficacement la correction des déviations sévères dans le plan
sagittal (flessum, recurvatum), ainsi que celle des déviations mixtes, sagittales et frontales.

Références Bibliographiques

http://www.emc-consulte.com/article/21081/3imp 8/8/03
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[1] Dunoyer J, Aubriot JH Gonarthrose avec genu valgum. Ann Orthop Ouest 1988 ; 20 : 131-191

[2] Edgerton BC, Mariani EM, Morrey BF Distal femoral varus osteotomy for painful genu valgum. A
five to 11 follow-up study. Clin Orthop 1993 ; 288 : 263-269

[3] Gardes JC Ostéotomie fémorale basse de fermeture interne pour correction des gonarthroses avec
genu valgum. Rev Chir Orthop 1983 ; 69 (suppl II) : 110-112

[4] McDermott AG, Finklestein JA, Farine I, Boynton EL, Macintosh DL Distal femoral varus osteotomy
for valgus deformity of the knee. J Bone Joint Surg 1988 ; 70 : 110-116

[5] Teinturier P, Boulleret J, Terver S, Delisle JJ Les ostéotomies supra-condyliennes. Rev Chir
Orthop 1975 ; 61 (suppl II) : 291-295

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Figures
Fig. 1
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D?termination du site de l'ost?otomie sur le pangonogramme.


A. On trace le centre m?canique du genou, les tangentes aux surfaces
articulaires f?morale et tibiale, les axes m?caniques du f?mur et du tibia.
B. Indication d'ost?otomie tibiale car l'axe du f?mur est perpendiculaire ? la
tangente aux condyles : il n'y a pas d'anomalie f?morale ; l'axe du tibia forme,
avec la surface articulaire, un angle ouvert en dehors.
C. Indication d'ost?otomie f?morale car l'axe du tibia est perpendiculaire aux
surfaces articulaires tibiales : il n'y a pas d'anomalie tibiale ; l'axe du f?mur fait,
avec la tangente aux condyles, un angle ouvert en dedans.

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FIGURE 2 Page 1 of 1

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Choix du site de l'ostéotomie dans les genu valgum.


A. Genu valgum fémoral faible (< 10°) : l'ostéotomie tibiale est sans risque, car une obliquité de
l'interligne modérée n'entraîne pas de troubles.
B. Genu valgum fémoral moyen : une obliquité de 15° de l'interligne serait mal tolérée ; il faut corriger la
déformation au niveau de son siège par bâillement latéral et légère pénétration médiale. Ce valgum de
15° bénéficie d'une correction « automatique » : broche-guide à 110°, lame-plaque à 95°.
C. Genu valgum fémoral majeur (> 20°) : la soustraction médiale est plus fiable. Elle est réalisée par
correction « automatique » (broche à 70°, lame-plaque à 90°).

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FIGURE 3 Page 1 of 1

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Tolérance et correction des genu valgum.


A. Un genu valgum modéré peut être bien toléré, en raison de mécanismes de
compensation statique et dynamique. D'une part, l'adduction de la hanche déplace le
centre de gravité vers l'axe du tibia. D'autre part, la diminution du moment varisant global
est compensée par une diminution de la tension du hauban latéral.
B. Il ne doit pas y avoir d'hypercorrection notable en varus pour traiter un genu valgum. En
effet, la création d'un écart varisant intrinsèque nécessiterait, pour l'équilibrer, une tension
accrue des stabilisateurs externes, ce qui augmenterait les contraintes sur le
compartiment latéral pathologique.

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Fig. 4

Ostéotomie supracondylienne de varisation par ouverture latérale Lame-plaque Strelitzia pour


ostéotomie fémorale et son matériel ancillaire. L'angle de la lame-plaque est de 85, 95 ou 105°,
la longueur de la lame étant de 60, 70 ou 80 mm. Noter, sur l'agrandissement de l'angle du
matériel, le méplat d'application du préhenseur et l'orifice de la broche-guide. Le rapporteur est
gradué de 5° en 5° (des positions intermédiaires sont possibles). Il s'applique sur la face
latérale de la diaphyse fémorale.

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Fig. 5

Installation de l'opéré et incision cutanée.

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Abord.
A. Le fascia lata est incisé parallèlement à la peau, puis l'aponévrose du vaste latéral
incisée au contact du septum intermusculaire.
B. Après hémostase du pédicule articulaire supérolatéral, le vaste est ruginé en
dehors sur la longueur de la plaque, la rugination étant minime en avant (où on
récline le cul-de-sac sous-quadricipital), et en dedans où elle est limitée au site de
l'ostéotomie.

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Ostéotomie.
A. La broche-guide est enfoncée frontalement en pleine épiphyse, car la métaphyse
n'offre pas de prise suffisante. Il s'agit ici d'un genu valgum : la broche-guide est
enfoncée à 110° et l'ostéosynthèse assurée par une lame-plaque à 95°. Une broche-
repère (non représentée) matérialise le trait d'ostéotomie.
B. Ostéotomie transversale, 25 mm au-dessus de la broche-guide.

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Correction angulaire et ostéosynthèse.


A. La corticale médiale n'est sectionnée qu'après avoir enfoncé les tout premiers
centimètres de la lame-plaque. On termine l'impaction de la lame-plaque tandis qu'on
fait bâiller l'ostéotomie : la lame vient s'appliquer contre la diaphyse.
B. Solidarisation de la plaque par quatre vis. On associe parfois à l'ouverture latérale
une pénétration médiale des tranches d'ostéotomie.

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Fig. 9

Ostéotomie fémorale pour flessum. Le trait distal est sus-trochléen, n'intervenant pas sur la
fémoropatellaire. Une résection cunéiforme à base antérieure peut être nécessaire. La lame-
plaque est enfoncée, plaque parallèle à la diaphyse tibiale. La jambe étendue entraîne
l'épiphyse fémorale par la tension des coques condyliennes. La plaque peut alors être vissée.

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Ostéotomie fémorale pour genu recurvatum (A, B, C). L'ostéotomie siège au-dessus
de la surface articulaire trochléenne et de l'insertion fémorale des coques
condyliennes, qui doivent rester tendues. Une résection cunéiforme à base
postérieure est le plus souvent utile.

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