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ANTECEDENTES
- 55 años
- 100 g/día alcohol (desde hace más de 15 años)
- 75 kg
- IMC = 31,2 kg/cm2: Obesidad tipo I
- Toma Tardyferon (3 meses)
MOTIVO DE CONSULTA
- Fiebre
- Dolor en el hipocondrio derecho
- Cansancio
- Anorexia
- Pérdida de fuerza
- Desde hace una semana:
o Orina oscura
o Heces negras, brillantes y malolientes
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXPLORACIÓN
- Ictericia (intrahepática)
- Ascitis (abdomen)
- Edemas en las extremidades inferiores
- Arañas vasculares en tronco y mejillas
- Signos de malnutrición
- Desorientación
- Ligero temblor en manos
- Ta 37,8ºC
- TA: 116/73
- Frecuencia cardíaca: 84 lpm y arrítmica
- Frecuencia respiratoria: 20 sin tos ni expectoraciones
- Auscultación cardíaca y pulmonar normal
- Abdomen distendido
- Ruidos intestinales normales
- Esplenomegalia
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma
- Hb = 11,5 mg/dL
- VCM = 88fL
- HCM = 25 pcg
- Hematocrito = 37%
- Plaquetas = 140.000/mcL
- Leucocitos = 10.800/mcL
Bioquímica
- Urea = 10,3 mg/dL
- Creatinina = 1,3 mg/dL
- Glucemia = 90 mg/dL
1) Diagnóstico Médico
El varón de 55 años presenta cirrosis hepática por alcohol, que está teniendo como complicación una
anemia ferropénica.
2) Etiología y factores de riesgo
La cirrosis hepática por alcohol se produce por una predisposición genética (proteína alfa-1
antitripsina disminuida) y el excesivo y continuado consumo de alcohol (alcoholismo crónico).
3) Razonamiento fisiológico del caso
4) Manifestaciones clínicas
Anorexia
Ascitis (complicación)
Ictericia
Arañas vasculares
Posible neuropatía periférica (complicación)
5) Posibles complicaciones
Hipertensión portal
Varices esofágicas
2. Ascitis
Las presiones vasculares hepáticas elevadas pueden favorecer la trasudación de
líquidos del hígado y de los capilares portales hacia la cavidad abdominal: ascitis.
Cuando la presión en las venas hepáticas se eleva de 3 a 7 mmHg por encima de lo normal, se
empiezan a trasudar cantidades exageradas de líquidos hacia la linfa y a escapar por la cara externa
de la cápsula hepática en dirección a la cavidad abdominal. Este líquido es casi plasma puro y contiene
de un 80 a un 90% de las proteínas del plasma normal.
Para una presión en la vena cava de 10-15 mmHg, el flujo linfático del hígado se multiplica hasta
por 20 y la “trasudación” por la superficie hepática aumenta, a veces, tanto que se acumulan enormes
cantidades de líquido libre en la cavidad abdominal, fenómeno conocido como ascitis.
La obstrucción del flujo portal a su paso por el hígado también eleva la presión capilar en todo el
sistema portal del tubo digestivo, provoca edema de la pared intestinal y una trasudación de líquidos
desde la serosa del intestino hacia la cavidad abdominal que puede, igualmente, ocasionar ascitis.
3. Regeneración
El hígado posee una enorme capacidad de recuperación después de una pérdida importante de
tejido hepático, bien por hepatectomía parcial o por una lesión hepática aguda, siempre y cuando
dicha lesión no se complique con una infección vírica o con inflamación.
1. Cirrosis hepática: menor síntesis hepática de proteínas plasmáticas y retención renal de sodio
(capítulo 30)
La reducción de la concentración plasmática de proteínas se debe a la destrucción de los
hepatocitos, lo que reduce la capacidad del hígado de sintetizar suficientes proteínas plasmáticas.
La cirrosis también se acompaña de grandes cantidades de tejido fibroso en la estructura hepática,
lo que impide en gran medida el flujo de sangre portal a través del hígado. Esto a su vez aumenta la
presión capilar a través del lecho vascular portal, lo que también contribuye a la fuga de líquido y
proteínas hacia la cavidad peritoneal, provocando ascitis.
2. Porth Fisiopatología
1. Funciones metabólicas del hígado (capítulo 40)
- Produce bilis
- Metaboliza hormonas y drogas
- Sintetiza proteínas, glucosa y factores de coagulación
- Almacena vitaminas y minerales
- Convierte el amoníaco producido por desaminación de los aminoácidos en urea
- Convierte los ácidos grasos en cetonas
- Degrada el exceso de nutrientes y los convierte en sustancias esenciales para el cuerpo
- Forma hidratos de carbono a partir de proteínas
- Convierte los azúcares en grasas para su almacenamiento
1) Metabolismo de los hidratos de carbono
El hígado almacena el exceso de glucosa como glucógeno y lo libera en la circulación cuando
disminuyen los niveles de glucosa en sangre.
El hígado también sintetiza glucosa a partir de aminoácidos, glicerol y ácido láctico como forma de
mantener un nivel de glucosa en sangre cuando se requiere.
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Se considera la consecuencia clínica más grave de una hepatopatía. Esta insuficiencia puede
producirse por una destrucción súbita y masiva del hígado, como en la hepatitis fulminante, o como
resultado de un daño hepático progresivo, como en la cirrosis alcohólica.
Debe haber una pérdida del 80 al 90% de la capacidad funcional del hígado para que se produzca
una insuficiencia hepática.
Las manifestaciones de la insuficiencia hepática reflejan las funciones hepáticas de síntesis,
almacenamiento, metabolismo y eliminación.
Alteraciones hematológicas
- Anemia
o Pérdida de sangre
o Destrucción excesiva de glóbulos rojos
o Alteración en la formación de dichas células
o La deficiencia de ácido fólico puede conducir a una anemia megaloblástica grave. Los
cambios en la composición lipídica de la membrana de los glóbulos rojos aumentan la
hemólisis.
- Como los factores V, VII, IX, X, protrombina y fibrinógeno se sintetizan en el hígado, su
disminución en caso de enfermedades hepáticas contribuye al desarrollo de trastornos
hemorrágicos. La malabsorción de la vitamina K liposoluble contribuye a la alteración de la
síntesis de estos factores de coagulación.
- Trombocitopenia
- Defectos de la coagulación
- Leucopenia
- La esplenomegalia puede producir trombocitopenia.
4. Ictericia
La ictericia es el color amarillo de la piel y las membranas mucosas que resulta de un aumento de
la bilirrubina sérica. No se detecta hasta que la bilirrubina es mayor a 2 a 3 mg/dL.
Trastornos de la coagulación
El hígado es el órgano encargado de la síntesis de la mayoría de los factores de coagulación. En la
cirrosis existe un alargamiento de los tiempo de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de
tromboplastina parcial activado). Existe una relación directa entre la gravedad de la cirrosis y el riesgo
de sangrado.
La trombocitopenia asociado al hiperesplenismo también altera la hemostasia primaria y aumenta
el riesgo de sangrado.
Trastornos endocrinológicos y dermatológicos
La insuficiencia hepatocelular dificulta la metabolización de varias hormonas entre las que se
encuentran los estrógenos. El hiperestrogenismo junto con el aumento de sustancias vasodilatadoras,
que como ya hemos visto aparecen en la cirrosis, también se relacionan con el desarrollo de arañas
vasculares o spiders, así como eritema palmar.
Las arañas vasculares son arteriolas dilatadas de las que se irradian pequeños vasos. Se localizan
preferentemente en la cara y el tercio superior del tronco.
El eritema palmar consiste en el enrojecimiento de las palmas de la mano por dilatación vascular.
La ictericia es una alteración dermatológica típica de la cirrosis hepática y se aprecia fácilmente
en la conjuntiva y la piel. Se produce por la alteración en el metabolismo de la bilirrubina debido a la
disminución de hepatocitos funcionantes con la colestasis (obstrucción al flujo biliar) condicionada
por la distorsión de los conductos biliares (alteración de la arquitectura hepática). La
hiperbilirrubinemia en al cirrosis se produce a expensas del aumento de todas las fracciones de la
bilirrubina (conjugada y no conjugada).
3. Diagnóstico
El diagnóstico de la cirrosis hepática se basa en la historia clínica, la exploración física (aumento
de la consistencia del hígado -fibrosis-, aumento del tamaño del bazo, ascitis, ginecomastia, etc.), las
alteraciones analíticas (aumento de las transaminasas, leucocitopenia, trombocitopenia, alteración de
los tiempos de coagulación, disminución de la albúmina sérica) y en pruebas de imagen (ecografía,
tomografía computarizada).
1. El hígado
El hígado está localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen, en el espacio
peritoneal justo por debajo del lado derecho del diafragma, y bajo la parrilla costal. Desde el punto de
vista anatómico se divide en dos lóbulos predominantes, uno derecho y uno izquierdo. El lóbulo
derecho tiene dos segmentos de menor tamaño: el lóbulo caudado posterior y el lóbulo cuadrado
inferior.
Recibe cerca de 25% del gasto cardíaco, alrededor de 1500 mL de flujo sanguíneo por minuto,
por medio de dos fuentes:
- El flujo venoso que proviene de la vena porta, el cual es crucial para el buen desempeño del
hígado en las funciones corporales
- El flujo arterial desde la arteria hepática, el cual es importante para la oxigenación del hígado,
y que riega el sistema biliar mediante la arteria cística.
Estos vasos convergen dentro del hígado y el flujo sanguíneo combinado sale por medio de las
venas centrales que drenan hacia la vena hepática y, por último, hacia la vena cava inferior.
La vena porta lleva de manera directa al hígado sangre venosa desde el intestino delgado, la cual
es rica en nutrientes -así como fármacos y venenos- recién absorbidos. También fluye hacia la vena
porta antes de su entrada al hígado el drenaje venoso pancreático, que es rico en hormonas
pancreáticas (insulina, glucagón, somatostatina y polipéptido pancreático).
4. Hipertensión portal
La existencia en circunstancias normales de un lecho capilar y venoso porta de baja presión en
todo el parénquima hepático, y la zonificación funcional del flujo sanguíneo portal tienen la mayor
importancia clínica.
Cuando los procesos patológicos (como la fibrosis) ocasionan incremento de la presión venosa
intrahepática por lo general baja, la sangre se acumula, y una fracción considerable de ella encuentra
rutas alternativas de regreso hacia la circulación sistémica, sin pasar por el hígado. Así, en efecto el
hígado filtra con menos eficacia la sangre que proviene del tubo digestivo, antes de que entre a la
circulación sistémica.
Las consecuencias de la derivación portosistémica son:
- Pérdida de las funciones hepáticas protectoras y de depuración
- Anormalidades de la homeostasis renal de sal y agua
- Riesgo muy aumentado de hemorragia gastrointestinal por ingurgitación de vasos sanguíneos que
portan sangre venosa que no pasó por el hígado (como las varices esofágicas, gástricas,
umbilicales, etc.).
La derivación portosistémica de sangre puede producir, o contribuir a:
- Encefalopatía: alteración del estado mental originada por fracaso para eliminar venenos
absorbidos a partir del tubo digestivo
- Sangrado gastrointestinal: originado por várices esofágicas
- Malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles: causada por pérdida de la recirculación
enterohepática de bilis, con coagulopatía relacionada.
6. CIRROSIS
Presentación clínica
La cirrosis es una deformación irreversible de la estructura hepática normal, caracterizada por
lesión, fibrosis y regeneración nodular del hígado. Las presentaciones clínicas de la cirrosis son una
consecuencia tanto de la disfunción hepatocelular progresiva como de hipertensión portal.
Etiología
La lesión inicial puede deberse a una amplia gama de procesos. Una característica crucial es que
la lesión hepática no es aguda y autolimitada, sino más bien crónica y progresiva.
Patogenia
El incremento o la alteración de la síntesis de colágeno y otros componentes del tejido conjuntivo
o de la membrana basal de la matriz extracelular están implicadas en la aparición de fibrosis hepática
y, de esta manera, en la patogenia de la cirrosis.
7. Manifestaciones clínicas
- Fatiga
- Pérdida de vigor
- Pérdida de peso
- Náuseas y vómitos
- Ictericia
- Hepatomegalia hipersensible
- Eritema palmar
- Angiomas aráneos
- Emaciación muscular
- Agrandamiento de las glándulas parótidas y lagrimales
- Ginecomastia y atrofia testicular en varones
- Irregularidades menstruales en mujeres
- Coagulopatía
- HIPERTENSIÓN PORTAL:
o Ascitis
o Derivación portosistémica
o Encefalopatía
o Esplenomegalia
o Varices esofágicas y gástricas con hemorragia intermitente
9. Ascitis
La ascitis es la presencia de líquido excesivo en la cavidad peritoneal. En pacientes con enfermedad
del hígado la ascitis se debe a hipertensión portal.
Ninguna hipótesis de la patogenia explica con facilidad todos los datos en todos los momentos de
la evolución natural de la hipertensión portal. La hipertensión y la retención renal de sodio inadecuada
son elementos importantes de todas las teorías.
El resultado final de ascitis se presenta cuando el líquido peritoneal excesivo sobrepasa la
capacidad de drenaje linfático, lo que da a un incremento de la presión hidrostática. Es entonces
cuando puede observarse que el líquido rezume de manera visible desde los linfáticos y se acumula en
la cavidad abdominal como ascitis.
Lo más probable es que múltiples mecanismos contribuyan a la aparición de ascitis y a su
perpetuación, empeoramiento o disminución en diversas situaciones clínicas.
Quienes apoyan la hipótesis del derramamiento han propuesto que el evento primario en a la
aparición de ascitis es la retención renal de sodio inapropiada. Desde este punto de vista, la ascitis es
la consecuencia de derramamiento de líquido desde el sistema portal expandido con volumen
intravascular hacia la cavidad peritoneal.
Una posibilidad de la retención renal de sodio inapropiada es que exista un reflejo hepatorrenal
mediante le cual la presión sinusoidal alta desencadena aumento del tono simpático o secreción de
endotelia-1. Cualquiera de estas vías podría ocasionar un grado inapropiado de vasoconstricción
renal, una reducción del índice de filtración glomerular y, por retroalimentación tubuloglomerular,
retención de sodio. La endotelina-1 es tanto un vasoconstrictor renal como un estimulante de la
secreción de adrenalina, que a su vez estimula secreción de más endotelina-1.
14. Coagulopatía
Los factores que contribuyen a coagulopatía en la cirrosis son pérdida de la síntesis hepática de
factores de coagulación, algunos de los cuales tienen una vida media de sólo algunas horas. En estas
circunstancias, una fuente menor o autolimitada de sangrado puede tornarse masiva.
Los hepatocitos se encargan del mantenimiento de una cascada de coagulación normal por medio
de la absorción de vitamina K (vitamina liposoluble cuya absorción depende del flujo de bilis), la cual
se necesita para la activación de algunos factores de la coagulación (II, VII, IX, X).
Por último, la pérdida de la capacidad del hígado para eliminar factores de la coagulación
activados y productos de degradación de fibrina puede participar en el incremento de la
susceptibilidad a coagulación intravenosa diseminada. (esto nada de nada).