M.E.Y AV. G.S.Depto.

Liquid
OF. N° ________________
MAT : Remite Liquidación
Seguro Dotal
LIQ : 0000092465

Santiago, 26/12/2018
De : Mutualidad del Ejército y Aviación
Al Sr(a) : MARTÍNEZ SILVA JUAN JUVENAL
Nro. Rut : 0017399409-5 Instit. : FUERZA AEREA Identif.: 0017399409-5
Domicilio : QUITO 5879
Comuna : CONCHALI Ciudad : SANTIAGO
Unidad : ENAER

Se remite a Ud., Comprobante de Liquidación por concepto de Seguro Dotal Cumplido el que tendrá su
ultimo descuento en 12/2018
Ante la eventualidad que registre alguna prima impaga de su seguro, ésta se descontará del monto a cancelar.
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Póliza Plan Vigencia Capital
0000556638 2055 01/2014 40.00 U.F.
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Agredeceré a Ud., se sirva completar esta liquidación con todos los antecedentes solicitados y
y posteriormente remitirla a esta Mutualidad para efectuar el pago correspondiente. El monto a cancelar
corresponderá al valor de la U.F.del primer día del mes siguiente del último descuento de prima, o del primer dia
del trimestre en caso de ser U.S.R.T.

Atentamente,

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Antecedentes a completar por el Asegurado:
Nombre __________________________________________________
Domicilio _________________________________________________
Comuna ____________________________
Ciudad ____________________________ Fono _____________
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Si requiere depósito indique: (Solo cuenta titular)
BANCO N° CUENTA TIPO CUENTA (corriente,ahorro,vista)

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Los asegurados que no indiquen cuenta bancaria deberán retirar Vale Vista en la sucursal del Banco
Crédito e Inversiones de su Ciudad

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Firma Asegurado

Nota: Con la firma de la presente liquidación declaro cancelado mi seguro de vida y libero a la Mutualidad
del Ejército y Aviación de toda responsabilidad ulterior, otorgandole el mas amplio y completo
finiquito, quedando en consecuencia invalidada la póliza.

USO EXCLUSIVO MUTUALIDAD

Fecha Pago_______C.U.C._______N° Cheque_______ Agencia_______

Avda.Providencia 2335 www.mutualidad.cl

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