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pratique

Mise en place d’un cathéter veineux

central chez l’adulte
2. Technique détaillée

La pose d’un cathéter veineux central peut se faire par plusieurs

abords. La connaissance de l’anatomie, du matériel, la maîtrise
des détails de la procédure pour chaque type d’abord et une
attention particulière à l’asepsie sont des prérequis importants
pour limiter les risques de complications et pour donner une
information complète et exhaustive au patient. Cet article peut
être utilisé comme base pour le développement d’une check-
list, utile pour les médecins qui doivent procéder à la pose
d’un cathéter veineux central mais qui ne possèdent pas encore
une maîtrise du geste.

INTRODUCTION
Rev Med Suisse 2008 ; 4 : 2349-53
Dans la première partie de cet article, nous avons discuté des
indications et contre-indications, des complications possibles
S. Schmalz-Ott * ainsi que des précautions à prendre lors de la pose d’un cathé-
M. Monti * ter veineux central (CVC). En se basant sur la littérature dis-
ponible, nous nous proposons dans cet article de décrire la
P. Vollenweider procédure détaillée pour la pose d’un CVC.
Drs Stéphanie Schmalz-Ott
Une première étape comprenant la préparation soigneuse du
et Matteo Monti matériel facilite le déroulement de la procédure et évite aussi
Pr Peter Vollenweider des pertes de temps inutiles. Il convient aussi de s’assurer
Service de médecine interne
CHUV, 1011 Lausanne que le patient est installé confortablement et qu’il pourra
supporter cette position pour toute la durée de la procédure
(environ vingt minutes).

The central vein catheterization MATÉRIEL

2. Procedure, step by step
Several approaches exist for central vein
catheterization. Mastery of the various steps
of this procedure and understanding of the
basics of asepsis are critical to prevent any
complication. They also built the basis for an
exhaustive communication with the patient,
to obtain an informed consent. This article can
in addition be used to develop a checklist in
order to (self-)assess competence in proce-
dural skills.
Une certaine systématique peut nous aider à ne rien oublier (tableau 1).
TECHNIQUE
Préparation1
En cas d’angoisse du patient, une anxiolyse doit lui être proposée (par exem-
ple 30 minutes avant l’intervention : lorazépam 1-2,5 mg s.l., midazolam 7,5-15 mg
p.o.). Il ne faut pas oublier que la meilleure anxiolyse consiste souvent en une
bonne information donnée au patient quant à l’utilité du geste et à son dérou-
lement. Si possible, il faut obtenir un consentement éclairé oral ou écrit. Le site
de ponction est choisi en tenant compte des possibles contre-indications (voir arti-
cle I en page 2343). S’assurer de l’absence d’allergies médicamenteuses. Installer
le moniteur et s’assurer que tout le matériel soit préparé correctement. Le patient
est alors positionné et les points de repère anatomiques recherchés.

Préparation du site de ponction

* Les Drs S. Schmalz-Ott et M. Monti sont à considérer
comme co-auteurs ayant participé en égale mesure à
la rédaction de l’article.
Positionner le patient avec le bras le long du corps, la tête légèrement en
extension et tournée du côté opposé au site de ponction. En cas de ponction
sous-clavière poser une alèse entre les omoplates pour mieux écarter les épau-
les et faciliter la ponction.

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Tableau 1. Matériel pour la mise en place d’un CVC
Matériel pour le patient
• Alèse à poser entre les omoplates (en cas de pose de cathéter sous-
clavier)
• Monitoring ECG, tension et oxymétrie pour surveillance du rythme
cardiaque et des paramètres vitaux
Matériel pour l’opérateur
• Masque chirurgical, bonnet, blouse stérile, deux paires de gants stériles
• Lunettes de protection ou masque avec visière pour les non-porteurs
de lunettes
Matériel pour la désinfection et l’anesthésie locale
• Antiseptique à base de chlorhexidine ou d’iode
• Champs enveloppants stériles
• Aiguilles, seringues et anesthésique local (lidocaïne ou xylocaïne 1%)
Matériel pour la ponction
• Set de ponction avec seringues, aiguilles, introducteur métallique, lame
de bistouri, dilatateur, cathéter, fil de Mersilène 3.0 serti
• NaCl 0,9%, flacon de 50 ml avec transfert-set
Désinfection
Désinfection large de la peau autour du site de ponction
(15-20 cm) en cercles concentriques et en direction centri-
fuge, au moins trois fois. Sur la peau saine, utiliser un anti-
septique alcoolique à base de chlorhexidine ou d’iode ;
pour des peaux brûlées ou abrasées, utiliser un antisep-
tique aqueux toujours à base de chlorhexidine ou d’iode.
Préparation du matériel
Après la désinfection, mettre la blouse stérile et chan-
ger de paire de gants stériles. Poser les champs stériles :
en premier le champ situé contre soi et dans un deuxième
temps le champ plus éloigné ; dégager uniquement la
zone de ponction. Préparer sur le champ : l’aiguille de repé-
rage (22G) montée sur une seringue, l’aiguille de ponction
(18G) montée sur une seringue (avec ou sans NaCl 0,9%) et
le guide métallique. Le fait d’avoir tout le matériel devant soi
facilitera le déroulement de la procédure. Remplir toutes les voies
du cathéter avec du NaCl 0,9%, en contrôlant l’intégrité du
cathéter, ensuite les fermer avec les clamps du cathéter.
Pose de cathéter : technique de Seldinger
modifiée
Procéder à l’anesthésie superficielle au point de ponc-
tion. En cas de ponction jugulaire ou sous-clavière mettre
le patient à 15° en position de Trendelenburg, ceci pour
améliorer le remplissage veineux et diminuer le risque
d’embolie gazeuse. Procéder ensuite à l’anesthésie des tis-
sus plus profonds (aiguille longue, 22G). Avancer de 3 à 5 cm
jusqu’à repérer la veine. En avançant, appliquer toujours une
légère aspiration à la seringue pour éviter le risque d’injecter
le produit d’anesthésie en intraveineux. Attendre une à
deux minutes que l’anesthésie soit efficace, puis procéder
à la ponction de la veine avec l’aiguille de ponction (18G)
montée sur une seringue de 5 ml ou 10 ml, toujours sous
aspiration en exerçant une traction douce sur le piston de
la seringue. Lorsqu’on pénètre dans la veine avec l’aiguille,
la seringue se remplira rapidement de sang. Si la veine n’est
pas trouvée à la profondeur voulue, retirer lentement la
seringue par le même trajet, toujours en légère aspiration.
Souvent le remplissage de la seringue par le sang veineux
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est obtenu uniquement lors du retrait car sous la pression
de l’aiguille qui avance, la veine peut collaber et l’aiguille
passer à travers sans que le sang puisse être aspiré.
Si malgré tout la veine n’est pas encore trouvée, retirer
l’aiguille jusqu’au tissu sous-cutané, rediriger l’aiguille et
répéter la manœuvre. Pour éviter des lésions mécaniques
il ne faut jamais rediriger l’aiguille à mi-chemin. Une fois dans la
veine déconnecter la seringue.
Attention : la présence d’un flux pulsatile et de sang
rouge vif indique une ponction artérielle. Dans ce cas,
retirer rapidement l’aiguille et comprimer pendant cinq
à dix minutes. Ces caractéristiques peuvent par contre
être absentes en cas d’hypotension, d’état de choc ou
en cas d’hypoxémie sévère.
Sous surveillance ECG, faire avancer le guide métallique
à travers l’aiguille de ponction et avancer environ 20 cm.
S’assurer que la première partie recourbée («J») du guide
soit orientée en direction du cœur. Seule une résistance
minime doit être rencontrée pendant l’avancement. En
cas de résistance, faire pivoter le guide pour orienter le «J»
différemment.
Attention : en cas de ponction sous-clavière ou jugulaire
interne, le guide métallique est suffisamment long pour
arriver dans le cœur et produire des extrasystoles ou
salves de tachycardie ventriculaire. Dans ce cas, retirer
rapidement le guide de quelques centimètres.
Une fois le guide en place, l’aiguille peut être retirée et
après élargissement de l’orifice de ponction avec un bis-
touri, le dilatateur pourra être glissé sur le guide métalli-
que afin de dilater les tissus sous-cutanés. Cela permettra
au cathéter, qui est flexible, un passage sans résistance
directement dans la veine. La distance idéale à laquelle
avancer le cathéter peut être estimée en posant le cathéter
sur la poitrine du patient. Une étude a mesuré que cette
distance est généralement de 16,5 cm pour un adulte de
taille moyenne.2
Une fois le cathéter en place, le guide métallique est
retiré complètement. Si le cathéter est positionné correc-
tement, du sang sera facilement aspiré par chacune des
voies. Après ce contrôle, chaque voie sera rincée avec du
NaCl 0,9%. Ensuite, on peut procéder à la fixation du cathé-
ter en utilisant le dispositif de fixation à pression contenu
dans le set (fixation à ailettes).
Le premier pansement se fera de préférence avec des
compresses stériles et Mefix, en raison du risque de saigne-
ment. Par la suite le pansement peut se faire avec un pan-
sement semi-perméable type Opsite ou Tegaderm. Ces der-
niers étant transparents, ils ont l’avantage de permettre un
contrôle du point de ponction à tout moment, ce qui per-
met de reconnaître précocement les signes d’une éven-
tuelle infection.
Après la pose d’un cathéter jugulaire ou sous-clavier,
une radiographie du thorax de contrôle est systématique-
ment demandée pour exclure des complications et pour
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confirmer le bon positionnement du CVC dans la veine cave

supérieure au-dessus de l’oreillette droite.

Abord pour la ponction veineuse

Abord veineux sous-clavier 3-6
Anatomie
Vaisseau de diamètre de 1-2 cm, fixé au bord postérieur
de la clavicule, peu susceptible de se collaber ; la plèvre
apicale se situe environ 5 mm plus en profondeur que
l’origine de la veine ; la veine est antérieure et inférieure à
l’artère sous-clavière, séparée par le muscle scalène anté-
rieur. A gauche l’apex pulmonaire monte plus haut qu’à
droite, ce qui augmente le risque de pneumothorax.

Procédure détaillée
• Après désinfection de la région sous-clavière, l’anesthésie
locale se fait en ponctionnant 1 cm caudal au point de jonction
entre le tiers moyen et le tiers interne de la clavicule (figure 1). On
assure aussi une anesthésie locale du périoste de la clavi-
cule pour diminuer l’inconfort et la douleur au moment de
l’introduction de l’aiguille de ponction.
• Introduire l’aiguille de ponction au même endroit utilisé
pour l’anesthésie locale. Toujours en aspirant, avancer l’ai-
guille en direction céphalique jusqu’au-dessous de la clavi-
cule. Ensuite orienter l’aiguille en visant la fourchette sternale.
Veiller à ce que l’aiguille reste toujours parallèle au plan horizontal, ne
pas aller en profondeur ceci pour diminuer le risque de pneu-
mothorax. Avancer, en glissant sous le rebord inférieur de
la clavicule, pour 3-5 cm, selon l’anatomie du patient.
• Si un reflux sanguin n’est pas obtenu au bout de 3-5 cm, retirer
l’aiguille de la clavicule en aspirant et réorienter l’aiguille en direction
un peu plus céphalique.
• A l’entrée de la veine, procéder selon la technique
Seldinger.
Figure 1. Abord sous-clavier et abord moyen veine
jugulaire interne
frontal. L’aiguille est dirigée vers le mamelon ipsilatéral.
Une aiguille fine (22G) peut être utilisée pour repérer la
veine avant l’aiguille de ponction, ceci pour minimiser
les risques en cas de ponction artérielle ;
– à l’entrée de la veine, procéder selon la technique
Seldinger.
• Abord postérieur (figure 2) :
– repérer l’intersection du bord postérieur du muscle
sterno-cléido-mastoïdien et la veine jugulaire externe ;
– la ponction est effectuée 1 cm en dessus de cette in-
tersection, l’aiguille dirigée en direction de la fourchette
sternale ;
– à l’entrée de la veine, procéder selon la technique
Seldinger.

Abord veineux jugulaire interne (abords moyen Abord veineux fémoral 3-8
et postérieur)4-7 Anatomie
Anatomie La veine fémorale est médiane à l’artère fémorale. En
Pour repérer la veine jugulaire interne, utiliser le triangle partant de la ligne médiane du pli inguinal vers l’externe,
anatomique formé par les deux chefs du muscle sterno-
cléido-mastoïdien et la clavicule. La veine jugulaire interne
se trouve au-dessous du muscle à l’apex du triangle. Loca-
liser également l’artère carotide (médiale à la veine, paral-
lèle à la jugulaire) et la veine jugulaire externe. La ponction
de la veine jugulaire interne droite est préférée à cause de
son parcours direct vers la veine cave supérieure. La veine
jugulaire gauche arrive dans la veine sous-clavière avec un
angle d’environ 90°, ce qui risque de compliquer le passage
du cathéter.

Procédure détaillée
• Abord moyen (figure 1) :
– l’opérateur est positionné à la tête du patient ;
– localiser l’artère carotide avec la main non dominante.
Identifier les deux chefs du muscle sterno-cléido-mas-
toïdien ;
– après l’anesthésie locale, insérer l’aiguille de ponc-
tion au sommet du triangle formé par le muscle sterno-
cléido-mastoïdien et la clavicule, latéralement à l’artère
carotide, avec une incidence de 45º par rapport au plan Figure 2. Abord postérieur veine jugulaire interne

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Figure 3. Abord veineux fémoral
Figure 4.Transcathéterisme
on trouve d’abord la veine, puis l’artère fémorales et enfin
le nerf fémoral. Le ligament inguinal va de l’épine iliaque
antérieure à la tubérosité pubienne. Le compartiment ab-
dominal se trouve au-dessus de l’arcade inguinale.
Procédure détaillée
• Repérer l’artère fémorale juste au-dessous du ligament
inguinal. Le point de ponction se trouve 1-2 cm médiale-
ment à l’artère et 1-3 cm au-dessous du ligament inguinal
(important pour éviter un hématome intra-/rétropéritonéal)
(figure 3).
• Avancer en direction céphalique, le biseau de l’aiguille
vers le haut, avec une incidence de 45º par rapport au plan
horizontal.
• Au cas de ponction artérielle, retirer l’aiguille et effectuer
une compression pendant cinq à dix minutes.
Transcathétérisme9
Cette technique doit être réservée à des situations par-
ticulières. En cas d’indication au changement d’un CVC, on
procède en principe à la pose d’un nouveau cathéter à un
autre endroit. A ce sujet, nous rappelons que le changement
de routine d’un cathéter central n’est pas recommandé. Les indi-
cations au transcathétérisme se limitent donc à :
Bibliographie
1 Directives CHUV. Cathéter veineux central chez rate placement of central venous catheters : A pros-
l’adulte : recommandations et technique pour la pose. pective, randomized, multicenter trial. Crit Care Med
www.hpci.ch 1993;21:1118-23.
2 McGee WT, Ackerman BL, Rouben LR, et al : Accu- 3 Taylor RW, Palagiri AV. Central venous catheteriza-
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• L’apparition d’un état fébrile sans sites cliniques appa-
rents, en attendant les cultures microbiologiques.
• La fuite liquidienne à partir du cathéter ou du site de
ponction.
• La nécessité de remplacement d’un CVC qui se révèle
plus adéquat à cause d’une modification des besoins (par
exemple remplacement d’une voie centrale à une lumière
par un cathéter multi-lumières ou un cathéter de dialyse).
Après avoir déconnecté les perfusions (garder une voie
veineuse périphérique de «secours»), désinfecter la peau,
le cathéter et ses raccords. Procéder à l’anesthésie locale
si nécessaire. Sectionner le cathéter proximalement à l'ai-
leron de fixation (figure 4).
Retirer le cathéter d'environ 1 cm et clamper l'extrémité
à la sortie de la peau avec un crile pour éviter l’embolisa-
tion du cathéter ou une embolie gazeuse. Glisser le guide
métallique dans le cathéter coupé. Pour éviter tout risque
d’embolisation du cathéter, son extrémité doit dépasser la peau en
tout temps. Après avoir retiré le vieux cathéter et avoir laissé
en place le guide métallique, procéder comme décrit dans
la technique de Seldinger.
Pose de cathéter guidée par l’ultrason
En position jugulaire, une méta-analyse10 ainsi qu’une
étude randomisée récente11 ont montré une réduction signi-
ficative des échecs de pose (réduction relative du risque –
RRR 86%), des complications mécaniques (RRR 57%) et des
échecs à la première tentative (RRR 41%). Ce bénéfice n’a
pas été retrouvé par contre, lors de ponction de la veine
sous-clavière ou fémorale.
Remerciements
Nous tenons à remercier tout particulièrement les Drs C. Bellini, chef de
clinique du service de médecine préventive et hospitalière (CHUV),
P.-G. Chassot, médecin adjoint du service d’anesthésiologie (CHUV)
et J.-P. Revelly, médecin adjoint du service de médecine intensive
adulte (CHUV) pour leur relecture critique du document.
Implications pratiques
> En cas d’angoisse,une anxiolyse doit être proposée au patient.
Il ne faut pas oublier que la meilleure anxiolyse consiste sou-
vent en une bonne information donnée au patient quant à
l’utilité du geste et à son déroulement
> Une asepsie stricte est cruciale pour diminuer le risque de
complication infectieuse
> En cas d’échec de ponction de la veine, il faut toujours retirer
l’aiguille jusqu’au tissu sous-cutané. Pour éviter des lésions
mécaniques, il ne faut jamais rediriger l’aiguille à mi-chemin
tion. Crit Care Med 2007;35:1390-6.
4 ** McGee DC, Gould MK. Preventing complications
of central venous catheterization. N Engl J Med 2003;
348:1123-33.
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5 Marino PL.The ICU Book. Second edition. Baltimore:
Lippincott Williams & Wilkins,1998.
6 Chen H, Sola JE, Lillemoe KD. Gestes médico-chi-
rurgicaux au lit du malade. Paris : Editions Pradel, 1997.
7 ** Taylor RW, Palagiri AV. Central venous cathete-
rization. Crit Care Med 2007;35:1390-6.
8 Dallot JY, Bordeloup A. Guide pratique des gestes
médicaux. 3e édition. Paris : Maloine, 2002.
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9 Directives CHUV. Cathéter veineux central chez ternal jugular vein : A prospective comparison with the
l’adulte : recommandations et technique pour le trans- landmark technique in critical care patients. Crit Care
cathéterisme. www.hpci.ch 2006;10:R162.
10 Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al. Ultrasonic
devices for central venous cannulation : Meta-analysis.
BMJ 2003;327:361-4.
11 Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, et al. * à lire
Real-time ultrasound-guided catheterization of the in- ** à lire absolument
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