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pratique

Mise en place d’un cathéter veineux


central chez l’adulte
2. Technique détaillée

La pose d’un cathéter veineux central peut se faire par plusieurs


abords. La connaissance de l’anatomie, du matériel, la maîtrise
des détails de la procédure pour chaque type d’abord et une
attention particulière à l’asepsie sont des prérequis importants
pour limiter les risques de complications et pour donner une
information complète et exhaustive au patient. Cet article peut
être utilisé comme base pour le développement d’une check-
list, utile pour les médecins qui doivent procéder à la pose
d’un cathéter veineux central mais qui ne possèdent pas encore
une maîtrise du geste.

INTRODUCTION
Rev Med Suisse 2008 ; 4 : 2349-53
Dans la première partie de cet article, nous avons discuté des
indications et contre-indications, des complications possibles
S. Schmalz-Ott * ainsi que des précautions à prendre lors de la pose d’un cathé-
M. Monti * ter veineux central (CVC). En se basant sur la littérature dis-
ponible, nous nous proposons dans cet article de décrire la
P. Vollenweider procédure détaillée pour la pose d’un CVC.
Drs Stéphanie Schmalz-Ott
Une première étape comprenant la préparation soigneuse du
et Matteo Monti matériel facilite le déroulement de la procédure et évite aussi
Pr Peter Vollenweider des pertes de temps inutiles. Il convient aussi de s’assurer
Service de médecine interne
CHUV, 1011 Lausanne que le patient est installé confortablement et qu’il pourra
supporter cette position pour toute la durée de la procédure
(environ vingt minutes).

The central vein catheterization MATÉRIEL


2. Procedure, step by step
Several approaches exist for central vein Une certaine systématique peut nous aider à ne rien oublier (tableau 1).
catheterization. Mastery of the various steps
of this procedure and understanding of the
basics of asepsis are critical to prevent any
TECHNIQUE
complication. They also built the basis for an Préparation1
exhaustive communication with the patient,
to obtain an informed consent. This article can En cas d’angoisse du patient, une anxiolyse doit lui être proposée (par exem-
in addition be used to develop a checklist in ple 30 minutes avant l’intervention : lorazépam 1-2,5 mg s.l., midazolam 7,5-15 mg
order to (self-)assess competence in proce- p.o.). Il ne faut pas oublier que la meilleure anxiolyse consiste souvent en une
dural skills. bonne information donnée au patient quant à l’utilité du geste et à son dérou-
lement. Si possible, il faut obtenir un consentement éclairé oral ou écrit. Le site
de ponction est choisi en tenant compte des possibles contre-indications (voir arti-
cle I en page 2343). S’assurer de l’absence d’allergies médicamenteuses. Installer
le moniteur et s’assurer que tout le matériel soit préparé correctement. Le patient
est alors positionné et les points de repère anatomiques recherchés.

Préparation du site de ponction


Positionner le patient avec le bras le long du corps, la tête légèrement en
* Les Drs S. Schmalz-Ott et M. Monti sont à considérer extension et tournée du côté opposé au site de ponction. En cas de ponction
comme co-auteurs ayant participé en égale mesure à sous-clavière poser une alèse entre les omoplates pour mieux écarter les épau-
la rédaction de l’article.
les et faciliter la ponction.

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Tableau 1. Matériel pour la mise en place d’un CVC est obtenu uniquement lors du retrait car sous la pression
de l’aiguille qui avance, la veine peut collaber et l’aiguille
Matériel pour le patient passer à travers sans que le sang puisse être aspiré.
• Alèse à poser entre les omoplates (en cas de pose de cathéter sous-
Si malgré tout la veine n’est pas encore trouvée, retirer
clavier)
• Monitoring ECG, tension et oxymétrie pour surveillance du rythme l’aiguille jusqu’au tissu sous-cutané, rediriger l’aiguille et
cardiaque et des paramètres vitaux répéter la manœuvre. Pour éviter des lésions mécaniques
Matériel pour l’opérateur
il ne faut jamais rediriger l’aiguille à mi-chemin. Une fois dans la
• Masque chirurgical, bonnet, blouse stérile, deux paires de gants stériles veine déconnecter la seringue.
• Lunettes de protection ou masque avec visière pour les non-porteurs
de lunettes
Attention : la présence d’un flux pulsatile et de sang
Matériel pour la désinfection et l’anesthésie locale
• Antiseptique à base de chlorhexidine ou d’iode
rouge vif indique une ponction artérielle. Dans ce cas,
• Champs enveloppants stériles retirer rapidement l’aiguille et comprimer pendant cinq
• Aiguilles, seringues et anesthésique local (lidocaïne ou xylocaïne 1%) à dix minutes. Ces caractéristiques peuvent par contre
Matériel pour la ponction être absentes en cas d’hypotension, d’état de choc ou
• Set de ponction avec seringues, aiguilles, introducteur métallique, lame en cas d’hypoxémie sévère.
de bistouri, dilatateur, cathéter, fil de Mersilène 3.0 serti
• NaCl 0,9%, flacon de 50 ml avec transfert-set
Sous surveillance ECG, faire avancer le guide métallique
à travers l’aiguille de ponction et avancer environ 20 cm.
Désinfection S’assurer que la première partie recourbée («J») du guide
Désinfection large de la peau autour du site de ponction soit orientée en direction du cœur. Seule une résistance
(15-20 cm) en cercles concentriques et en direction centri- minime doit être rencontrée pendant l’avancement. En
fuge, au moins trois fois. Sur la peau saine, utiliser un anti- cas de résistance, faire pivoter le guide pour orienter le «J»
septique alcoolique à base de chlorhexidine ou d’iode ; différemment.
pour des peaux brûlées ou abrasées, utiliser un antisep-
tique aqueux toujours à base de chlorhexidine ou d’iode.
Attention : en cas de ponction sous-clavière ou jugulaire
interne, le guide métallique est suffisamment long pour
Préparation du matériel
arriver dans le cœur et produire des extrasystoles ou
Après la désinfection, mettre la blouse stérile et chan-
salves de tachycardie ventriculaire. Dans ce cas, retirer
ger de paire de gants stériles. Poser les champs stériles :
rapidement le guide de quelques centimètres.
en premier le champ situé contre soi et dans un deuxième
temps le champ plus éloigné ; dégager uniquement la
zone de ponction. Préparer sur le champ : l’aiguille de repé- Une fois le guide en place, l’aiguille peut être retirée et
rage (22G) montée sur une seringue, l’aiguille de ponction après élargissement de l’orifice de ponction avec un bis-
(18G) montée sur une seringue (avec ou sans NaCl 0,9%) et touri, le dilatateur pourra être glissé sur le guide métalli-
le guide métallique. Le fait d’avoir tout le matériel devant soi que afin de dilater les tissus sous-cutanés. Cela permettra
facilitera le déroulement de la procédure. Remplir toutes les voies au cathéter, qui est flexible, un passage sans résistance
du cathéter avec du NaCl 0,9%, en contrôlant l’intégrité du directement dans la veine. La distance idéale à laquelle
cathéter, ensuite les fermer avec les clamps du cathéter. avancer le cathéter peut être estimée en posant le cathéter
sur la poitrine du patient. Une étude a mesuré que cette
Pose de cathéter : technique de Seldinger distance est généralement de 16,5 cm pour un adulte de
modifiée taille moyenne.2
Procéder à l’anesthésie superficielle au point de ponc- Une fois le cathéter en place, le guide métallique est
tion. En cas de ponction jugulaire ou sous-clavière mettre retiré complètement. Si le cathéter est positionné correc-
le patient à 15° en position de Trendelenburg, ceci pour tement, du sang sera facilement aspiré par chacune des
améliorer le remplissage veineux et diminuer le risque voies. Après ce contrôle, chaque voie sera rincée avec du
d’embolie gazeuse. Procéder ensuite à l’anesthésie des tis- NaCl 0,9%. Ensuite, on peut procéder à la fixation du cathé-
sus plus profonds (aiguille longue, 22G). Avancer de 3 à 5 cm ter en utilisant le dispositif de fixation à pression contenu
jusqu’à repérer la veine. En avançant, appliquer toujours une dans le set (fixation à ailettes).
légère aspiration à la seringue pour éviter le risque d’injecter Le premier pansement se fera de préférence avec des
le produit d’anesthésie en intraveineux. Attendre une à compresses stériles et Mefix, en raison du risque de saigne-
deux minutes que l’anesthésie soit efficace, puis procéder ment. Par la suite le pansement peut se faire avec un pan-
à la ponction de la veine avec l’aiguille de ponction (18G) sement semi-perméable type Opsite ou Tegaderm. Ces der-
montée sur une seringue de 5 ml ou 10 ml, toujours sous niers étant transparents, ils ont l’avantage de permettre un
aspiration en exerçant une traction douce sur le piston de contrôle du point de ponction à tout moment, ce qui per-
la seringue. Lorsqu’on pénètre dans la veine avec l’aiguille, met de reconnaître précocement les signes d’une éven-
la seringue se remplira rapidement de sang. Si la veine n’est tuelle infection.
pas trouvée à la profondeur voulue, retirer lentement la Après la pose d’un cathéter jugulaire ou sous-clavier,
seringue par le même trajet, toujours en légère aspiration. une radiographie du thorax de contrôle est systématique-
Souvent le remplissage de la seringue par le sang veineux ment demandée pour exclure des complications et pour

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confirmer le bon positionnement du CVC dans la veine cave


supérieure au-dessus de l’oreillette droite.

Abord pour la ponction veineuse


Abord veineux sous-clavier 3-6
Anatomie
Vaisseau de diamètre de 1-2 cm, fixé au bord postérieur
de la clavicule, peu susceptible de se collaber ; la plèvre
apicale se situe environ 5 mm plus en profondeur que
l’origine de la veine ; la veine est antérieure et inférieure à
l’artère sous-clavière, séparée par le muscle scalène anté-
rieur. A gauche l’apex pulmonaire monte plus haut qu’à
droite, ce qui augmente le risque de pneumothorax.

Procédure détaillée
• Après désinfection de la région sous-clavière, l’anesthésie
locale se fait en ponctionnant 1 cm caudal au point de jonction
entre le tiers moyen et le tiers interne de la clavicule (figure 1). On Figure 1. Abord sous-clavier et abord moyen veine
assure aussi une anesthésie locale du périoste de la clavi- jugulaire interne
cule pour diminuer l’inconfort et la douleur au moment de
l’introduction de l’aiguille de ponction. frontal. L’aiguille est dirigée vers le mamelon ipsilatéral.
• Introduire l’aiguille de ponction au même endroit utilisé Une aiguille fine (22G) peut être utilisée pour repérer la
pour l’anesthésie locale. Toujours en aspirant, avancer l’ai- veine avant l’aiguille de ponction, ceci pour minimiser
guille en direction céphalique jusqu’au-dessous de la clavi- les risques en cas de ponction artérielle ;
cule. Ensuite orienter l’aiguille en visant la fourchette sternale. – à l’entrée de la veine, procéder selon la technique
Veiller à ce que l’aiguille reste toujours parallèle au plan horizontal, ne Seldinger.
pas aller en profondeur ceci pour diminuer le risque de pneu- • Abord postérieur (figure 2) :
mothorax. Avancer, en glissant sous le rebord inférieur de – repérer l’intersection du bord postérieur du muscle
la clavicule, pour 3-5 cm, selon l’anatomie du patient. sterno-cléido-mastoïdien et la veine jugulaire externe ;
• Si un reflux sanguin n’est pas obtenu au bout de 3-5 cm, retirer – la ponction est effectuée 1 cm en dessus de cette in-
l’aiguille de la clavicule en aspirant et réorienter l’aiguille en direction tersection, l’aiguille dirigée en direction de la fourchette
un peu plus céphalique. sternale ;
• A l’entrée de la veine, procéder selon la technique – à l’entrée de la veine, procéder selon la technique
Seldinger. Seldinger.

Abord veineux jugulaire interne (abords moyen Abord veineux fémoral 3-8
et postérieur)4-7 Anatomie
Anatomie La veine fémorale est médiane à l’artère fémorale. En
Pour repérer la veine jugulaire interne, utiliser le triangle partant de la ligne médiane du pli inguinal vers l’externe,
anatomique formé par les deux chefs du muscle sterno-
cléido-mastoïdien et la clavicule. La veine jugulaire interne
se trouve au-dessous du muscle à l’apex du triangle. Loca-
liser également l’artère carotide (médiale à la veine, paral-
lèle à la jugulaire) et la veine jugulaire externe. La ponction
de la veine jugulaire interne droite est préférée à cause de
son parcours direct vers la veine cave supérieure. La veine
jugulaire gauche arrive dans la veine sous-clavière avec un
angle d’environ 90°, ce qui risque de compliquer le passage
du cathéter.

Procédure détaillée
• Abord moyen (figure 1) :
– l’opérateur est positionné à la tête du patient ;
– localiser l’artère carotide avec la main non dominante.
Identifier les deux chefs du muscle sterno-cléido-mas-
toïdien ;
– après l’anesthésie locale, insérer l’aiguille de ponc-
tion au sommet du triangle formé par le muscle sterno-
cléido-mastoïdien et la clavicule, latéralement à l’artère
carotide, avec une incidence de 45º par rapport au plan Figure 2. Abord postérieur veine jugulaire interne

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• L’apparition d’un état fébrile sans sites cliniques appa-


rents, en attendant les cultures microbiologiques.
• La fuite liquidienne à partir du cathéter ou du site de
ponction.
• La nécessité de remplacement d’un CVC qui se révèle
plus adéquat à cause d’une modification des besoins (par
exemple remplacement d’une voie centrale à une lumière
par un cathéter multi-lumières ou un cathéter de dialyse).
Après avoir déconnecté les perfusions (garder une voie
veineuse périphérique de «secours»), désinfecter la peau,
le cathéter et ses raccords. Procéder à l’anesthésie locale
si nécessaire. Sectionner le cathéter proximalement à l'ai-
leron de fixation (figure 4).
Retirer le cathéter d'environ 1 cm et clamper l'extrémité
Figure 3. Abord veineux fémoral à la sortie de la peau avec un crile pour éviter l’embolisa-
tion du cathéter ou une embolie gazeuse. Glisser le guide
métallique dans le cathéter coupé. Pour éviter tout risque
d’embolisation du cathéter, son extrémité doit dépasser la peau en
tout temps. Après avoir retiré le vieux cathéter et avoir laissé
en place le guide métallique, procéder comme décrit dans
la technique de Seldinger.

Pose de cathéter guidée par l’ultrason


En position jugulaire, une méta-analyse10 ainsi qu’une
étude randomisée récente11 ont montré une réduction signi-
ficative des échecs de pose (réduction relative du risque –
RRR 86%), des complications mécaniques (RRR 57%) et des
Figure 4.Transcathéterisme échecs à la première tentative (RRR 41%). Ce bénéfice n’a
pas été retrouvé par contre, lors de ponction de la veine
on trouve d’abord la veine, puis l’artère fémorales et enfin sous-clavière ou fémorale.
le nerf fémoral. Le ligament inguinal va de l’épine iliaque
antérieure à la tubérosité pubienne. Le compartiment ab-
dominal se trouve au-dessus de l’arcade inguinale.
Remerciements
Nous tenons à remercier tout particulièrement les Drs C. Bellini, chef de
Procédure détaillée clinique du service de médecine préventive et hospitalière (CHUV),
• Repérer l’artère fémorale juste au-dessous du ligament P.-G. Chassot, médecin adjoint du service d’anesthésiologie (CHUV)
inguinal. Le point de ponction se trouve 1-2 cm médiale- et J.-P. Revelly, médecin adjoint du service de médecine intensive
ment à l’artère et 1-3 cm au-dessous du ligament inguinal adulte (CHUV) pour leur relecture critique du document.
(important pour éviter un hématome intra-/rétropéritonéal)
(figure 3).
• Avancer en direction céphalique, le biseau de l’aiguille
Implications pratiques
vers le haut, avec une incidence de 45º par rapport au plan
horizontal.
• Au cas de ponction artérielle, retirer l’aiguille et effectuer
> En cas d’angoisse,une anxiolyse doit être proposée au patient.
Il ne faut pas oublier que la meilleure anxiolyse consiste sou-
une compression pendant cinq à dix minutes. vent en une bonne information donnée au patient quant à
l’utilité du geste et à son déroulement
Transcathétérisme9
Cette technique doit être réservée à des situations par- > Une asepsie stricte est cruciale pour diminuer le risque de
ticulières. En cas d’indication au changement d’un CVC, on complication infectieuse
procède en principe à la pose d’un nouveau cathéter à un > En cas d’échec de ponction de la veine, il faut toujours retirer
autre endroit. A ce sujet, nous rappelons que le changement l’aiguille jusqu’au tissu sous-cutané. Pour éviter des lésions
de routine d’un cathéter central n’est pas recommandé. Les indi- mécaniques, il ne faut jamais rediriger l’aiguille à mi-chemin
cations au transcathétérisme se limitent donc à :

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médicaux. 3e édition. Paris : Maloine, 2002. Real-time ultrasound-guided catheterization of the in- ** à lire absolument

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