Análisis Dietético.

Registro de Análisis de Dieta.

Número de registro:
Responsable: ______________________
Apellidos:
Fecha:____________________________
Nombre:

Edad:

Recomendaciones
Hábitos alimenticios y control del azúcar Recomendacio
Día Día Día Promedio nes máximas
1 2 3 . por día.
Número de veces que comes al día No más de 6

Arriba de 3 que
Número de alimentos consumidos entre no contengan
comidas. azucares
extrínsecos.
Números de alimentos ingeridos que
contienen azucares extrínsecos. No más de 3

Número de alimentos que contienen

azucares extrínsecos consumidos una hora Ninguna
antes de ir a dormir.

Dieta General. Servicios por

día Alimentos sugeridos.
Grupo Alimenticio Día Día Día Promedi Recomenda
1 2 3 o ción por día.
Cereales 5 o más Pan, arroz, pasta, maíz,
cereal, papas, fideo.
Fresca, congelada,
conserva de naranja,
Frutas 3 o más manzana, pera. Jugos
naturales y frutas en
conserva.
Vegetales 3 o más Fresca, congelada y en
conserva.
Pollo, carne, Preferentemente magra,
pescado, nueces, 1 a 3 o más comer pescado 2 veces a la
frijoles. semana si es posible
Variedad de quesos bajos
en grasa
(semidescremados), leche
Leche y queso 2 tazas* en formula de 0-2 años de
edad, 2-5 años leche
entera, a partir de 5 años
leche semi-descremada y
descremada.
Nombre del paciente: _____________________________________ Edad: ___________
DIA Y DESAYUNO COMIDA CENA ENTRE COMIDAS
HORA
Alimento Cantidad Alimento Cantidad Alimento Cantidad. Hora Alimento Cantidad

Alrededor de una hora antes de

dormir:

Alrededor de una hora antes de

dormir:

Alrededor de una hora antes de

dormir:
 Reporte diario – Cuotas de recuperación

DIA MES AÑO

CONCEPTO PARCIALES TOTALES

NO. IMPORTE NO. IMPORTE
ODONTOPEDIATRIA
ORTODONCIA
CIRUGÍA
MATERNO
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
RAYOS X
ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

APOYO Y ADMINISTRACIÓN
FOTOS
REP. DEL CARNET
OTROS
TOTALES

RECIBO DE CAJA REGISTRADORA DEL

RECIBOS CANCELADOS DEL NINGUNO AL NINGUNO

CAJERO (A) SUBDIRECCIÓN ADMINISTRATIVA

(NOMBRE, CARGO Y FIRMA) (NOMBRE, CARGO Y FIRMA)