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M.

Gounden CM – NEUROPSYCHOLOGIE

FONCTIONS INSTRUMENTALES : Langage, reconnaissance, motricité

PLAN DU COURS

1) Introduction
1. Rappels généraux
2. Définition de la neuropsychologie
3. Intérêt de la neuropsychologie cognitive
4. Les fonctions instrumentales
2) Langage
1. Rappels neuroanatomiques
2. Pathologies
3) Perception et reconnaissance
1. Modélisations cognitive et perceptive
2. Voies cérébrales
3. Pathologies
4) Apraxies
1. Pathologies
2. Modèles cognitifs et neuroanatomie

1) INTRODUCTION

1. Rappels généraux.

Équipe pluridisciplinaire
Le psychologue n’est pas omnipotent
Personne n’obtient un pouvoir magique à la remise du diplôme
Importance du travail en équipe : on a besoin de nos collègues

Les domaines d’étude de la neuropsychologie


L’organisation du cerveau en lien avec :
- Comportement humain
- Cognition
- Émotions

→ Pathologies
→ Développement normal

Postulats guidant élaboration de modèles cognitivistes


- Universalité : similarité des mécanismes cognitifs chez tous les individus d’une même espèce
- Modularité : une fonction cognitive est décomposable en sous-systèmes et en modules ayant une
certaine autonomie fonctionnelle
- Transparence : performances d’un patient cérébrolésé interprétées comme résultante d’un
traitement normal amputé d’un ou plusieurs modules (patho = normal – déficit)
- Fractionnement : une lésion cérébrale peut entraîner la perturbation d’un seul module
2. Définition de la neuropsychologie.

La neuropsychologie est la discipline « qui traite des fonctions mentales supérieures dans leurs
rapports avec les structures cérébrales » (Hécaen et Lanteri-Laura, 1983).

- Il n’y a pas une mais plusieurs définitions de la neuropsychologie


- Discipline au « carrefour » de plusieurs disciplines:
Psychologie cognitive, Psychologie clinique, Psychologie du développement,Neurologie,
Psychiatrie
- Il y a du vrais dans les différentes définitions :
→ La neuropsychologie est effectivement une discipline clinique.
→ La neuropsychologie est une discipline neuroscientifique.
→ La neuropsychologie est une discipline cognitive.

3. Intérêt de la neuropsychologie cognitive.

- Shallice (1988) : « l’apport principal de la neuropsychologie est l’identification, la précision et


la proposition des composantes des modèles cognitifs »
- Xavier Séron (2001) « La neuropsychologie cognitive est la branche psychopathologique de la
psychologie cognitive »

- Intérêt de l’approche cognitive dans la pratique clinique:


→ Évaluation
→ Rééducation
→ Remise en cause permanente

4. Les fonctions instrumentales.

- Fonctions instrumentales
→ Communiquer
→ Agir
→ Connaître
- Les fonctions instrumentales regroupent :
→ le langage (communication )
→ les gestes (agir)
→ La perception et la reconnaissance (connaître)

2) LANGAGE

1. Rappels neuroanatomiques.

• Gall et la Phrénologie.
Son idée à lui c’est qu’on peut identifier à travers son crâne sa personnalité. Il avait constaté à
l'époque qu’après une certaine lésion des personnes avaient des difficultés avec la parole.

• Paul Broca (1861).


Il fait une localisation avec une zone cérébrale lié au langage.
Ex: Du patient qui ne dit juste que “Tan” qui avait une lésion importante du cortex frontale
inférieure gauche.
Il en vient à dire qu’une lésion de l'hémisphère gauche peut impacter sur le langage. Ce sont les
premières études liées au langage.
• Wernicke (1875).
Neurologue qui va autopsier le cerveau de l’un de ses patients. Il va analyser le cortex
temporal supérieur postérieur gauche. Il a donné son nom à une forme d’aphasie.

On va voir arriver les premiers modèles liés au langage qui vont pouvoir expliquer des troubles de
certains patients. Comme la répétition d’un mot, la lecture d’un mot : transformer quelque chose
de visuel en son, et qui va employer le cortex visuel primaire.

• Les travaux de Penfield.


Le docteur Penfield a réalisé une cartographie cortical en passant des électrodes sur le crâne des
malades conscients afin d’identifier des zones cérébrales chez le malade. Il demande à son
patient d’identifier des dessins, et va se rendre compte qu’à un moment donné le patient aura son
langage perturbé.

• Les aires de Brodmann.


Brodmann a proposé une classification des zones cérébrales en fonction de la forme des neurones
et des fonctions qu’elles constituent. Il va identifier 52 aires et va essayer d’y associer des
fonctions et les déficits qu’ils peuvent apporter suite à leur lésions.
Les aires de Broca peuvent être divisées en 3 aires. L’aire 44, l’aire 45 et l’aire 47.
L’aire de Wernicke correspond à l’aire 22.

Un autre moyen concerne l’étude de patient “ Split brain” = séparation des deux hémisphères de
façon chirurgicale. La section de ce corps calleux amène à ce que les personnes se comportent
comme s’ils avaient deux cerveaux indépendants.
Ex: Le pied droit qui part à gauche et le pied gauche qui part à droite.

L'anomie tactile

Chez les patients Split brain, on constate qu’il y a une anomie tactile:
Ex: on place un objet dans la main gauche du patient, si il a les yeux fermés, on constate qu’il est
incapable de dire ce qu’il a dans les mains.
L’hémisphère gauche a donc un rôle important par rapport au langage.

L'écoute dichotique

Permet de savoir quel est l'hémisphère dominant lors de l’emploie de la parole.

- Les voies auditives projettent vers les deux hémisphères MAIS :


→ La voie controlatérale est plus importante que la voie ipsilatérale
→ Quand 2 stimuli présentés simultanément (écoute dichotique)
→ inhibition du message ipsilatéral par les voies controlatérales
→ Le test d’écoute dichotique est une épreuve indirecte non invasive qui permet de connaître
l’hémisphère dominant pour le traitement des sons de la parole.

- Oreille droite : mot directement transmis aux aires de traitement langagier de l’hémisphère
gauche → le sujet peut répéter
- Oreille gauche : via le corps calleux, transfert de l’hémisphère droit vers les aires langagières
de l’hémisphère gauche → le sujet peut répéter
→ Nous retenons mieux les mots via l’oreille droite que l’oreille gauche.
- Chez un sujet sain présentation dichotique de stimuli verbaux → avantage de l’oreille droite
= rappel de plus de mots présentés à l’oreille droite

• Procédure de Wada.
La procédure de Wada est une méthode qui permet d’étudier le fonctionnement d’un hémisphère
donné. Elle consiste à anesthésier une des hémisphères qui est malade.

On va pouvoir étudier les compétences de l’hémisphère qui n’a pas été anesthésiée pour savoir
comment elle se comporte sans l’hémisphère malade.

• Asymétrie cérébrale :
Si on garde l’anatomie des hémisphères, on constate qu’il existe un certain nombre de
caractéristiques qui les distinguent l’un de l’autre.

• L’hémisphère droit :
- Il a une fonction d’intégration des données spatiales, mais par rapport au langage ?
- Intégration de l’implicite du langage : sous entendu, usage des métaphores, humour, de l’ironie.
- Il gère la part émotionnelle du langage.
- Adéquation contextuelle des comportements de communication.
- Selon certains, il serait responsable du codage des voyelles.
- Le traitement de la prosodie: le ton, la tonalité, l’intonation..
- Implication dans le traitement sémantique.
- Plus habile pour dessiner ou pour reproduire une image.

• Les structures non-corticales :


Les structures sous corticales sont aussi impliquées dans le langage.

→ Système de Broca (système antérieur) comprend l’aire de Broca, l’opercule Rolandique, des
structures sous corticales et des fibres d’association
→ Système de Wernicke comprend l'aire de Wernicke et le lobule pariétal inférieur (territoire de
Geschwind : gyrus angulaire + gyrus supra marginal)
2. Pathologies.

• Lésions classiques amenant des troubles du langage :


→ Aphasie de Broca : large lésion frontopariétale gauche avec généralement une extension
souscorticale.
→ Aphasie de Wernicke : lobe temporal avec parfois des lésions thalamiques
→ Aphasie globale : lésions étendue (fronto-temporo parietale) ou souscorticale
Mais toutes ces études de patients ne nous renseignent pas sur le fonctionnement normal de notre
cerveau.
• Différents types d'imagerie médicale :
A quoi ça ressemble ?
Quelle est la taille et la forme des structures ?
→ Imagerie structurale ou anatomique (IRM anatomique, scanner X, etc.)

Comment ça fonctionne ?
Quel est le degré d’activité locale ?
→ Imagerie fonctionnelle (IRMf, TEP, MEG, EEG, etc.)

Le TEP :
- Permet de visualiser des coupes du cerveau après une injection d’un produit radioactif
- Informations concernant la consommation cérébrale et le débit sanguin cérébral

L'IRMF :
- Pas d’injection de produit radioactif, important champ magnétique
- Plusieurs difficultés : beaucoup de bruit, totale immobilisation de la tête, tunnel exigu

Il y a différentes composantes du langage.

Ce qui peut donner lieu à un trouble du langage sont : les troubles vasculaires, les traumatismes
crâniens, les tumorales, les dégénérescence, et d’autres causes comme les maladies infectieuses.
• Anatomie de la circulation cérébrale.
→ 2 systèmes artériels:
- Le système carotidien
- Le système vertébrobasilaire
→ Anastomosés par le polygone de Willis (un système de suppléance vasculaire)

Les artères cérébrales et leur territoire.

Artères cérébrales intra-crâniennes


SYSTÈME CAROTIDIEN → 3 artères
- Artère cérébrale moyenne ou artère sylvienne
- Artère cérébrale antérieure
- Artère choroïdienne antérieure

SYSTÈME VERTÉBRO-BASILAIRE
- Artère cérébrale postérieure :
→ Branches superficielles pour les lobes occipital et temporal inférieure et interne
→ Branches profondes pour le thalamus
- Branches perforantes dans le tronc cérébral

Réseau Veineux de drainage


- Sinus longitudinal supérieur entre les 2 H
- Sinus latéral

• Accidents vasculaires cérébraux.


Les accidents vasculaires peuvent être :
→ Ischémique (85%) = les artères se bouchent, insuffisance d’apport de sang.
→ Des AVC d’origine hémorragique (15%) = les artères se rompts > Hématome.
→ Les AVC d’origines anévrysmes intracrâniens sont traités et dénombrés séparément =
malformation.
→ Si l’hémisphère gauche ou certaines régions sous corticales: perturbations du langage.
→ Par exemple: AVC ischémique concernant l’artère sylvienne.
→ L’arrêt de la circulation ou la diminution de la circulation sanguine de l’artère sylvienne
antérieure: une aphasie de Broca associée à une hémiplégie droite.
→ La diminution de la vascularisation de l’artère sylvienne dans sa partie postérieure: une aphasie
de Wernicke..
→ Un infarctus sylvien au niveau des noyaux gris centraux: aphasie sous corticale.
→ L'obstruction de l'artère sylvienne dans sa totalité: aphasie globale.
• Les traumatismes crâniens.
- La deuxième cause de survenue d'aphasie sont les traumatismes crâniens.
- Population :
→ 15 - 25 ans : surtout avec les 2 roues
→ Prédominance masculine
→ Accidents de la voie publique
→ 2 autres pics de fréquence: le jeune enfant, les personnes âgées

• Les lésions cérébrales.


Lésions extra-cérébrales :
- Fractures du crâne :
→ Embarrure = l’os entre dans la boîte crânienne
→ Fractures de la base du crâne = partie inférieure du crâne où la méninge est accolée à
l’os→ rhinorée avec risque de méningite
- Hématome extra dural
→ Zone très vascularisée → compression du cerveau
- Hématome sous dural : entre dure-mère et autres méninges :
→ Sang veineux → lent
→ Chez le jeune adulte souvent pas isolé

D’autres lésions cérébrales comme :


- l’AVC = Lésion unique à un endroit.
- le TCC = lésions souvent diffuses ou multiples > Sémiologie vaste et vague.

- Contusions cérébrales : pétéchies hémorragiques


→ Localisations multiples : souvent contusions bifrontales
→ Lésions de coup : régions frontales et pôle temporal
→ Lésions du contre coup : régions postérieures
→ Augmentation du volume  hypertension intracrânienne  dilatation des ventricules
- Lésions axonales diffuses
→ Etirement des axones longs sous-corticaux : cortex, interhémisphériques
→ Œdème cérébral initial et une atrophie cortico- sous corticale à distance

Les troubles phasiques sont fréquents et généralement associés à un désordre cognitif


beaucoup plus global.

• Les tumeurs du cerveau.


- Les tumeurs du cerveau (bénignes ou malignes) surtout au niveau de l’hémisphère gauche,
peuvent donner des troubles phasiques.
- Les symptômes vont en s'aggravant parallèlement à la croissance de la tumeur.
- Les symptômes peu intenses comme par exemple une anomie va progressivement évoluer vers
une aphasie beaucoup plus grave et vers l'association de plusieurs symptômes avec en plus la
survenue d'une éventuelle hypertension intracrânienne.
- Il s'agit donc d'une variété d'aphasie progressive qui se caractérisera par une aggravation
brutale quelquefois signant alors la survenue d'une hémorragie au niveau de la tumeur.
• Les maladies dégénératives.

Les maladies neurodégénératives peuvent donner des troubles phasiques. Par exemples:

- La maladie d’Alzheimer :
→ Avant tout un manque du mot et une baisse de la fluence verbale (quantité de mots exprimés
par le patient en un temps donné).
→ Puis apparaîtront d'autres symptômes qui ressembleront à ceux de l'aphasie transcorticale
sensorielle.

- L’Aphasie progressive primaire (APP) :


→ L’élément clinique principal est un trouble du langage (difficulté à trouver les mots,
paraphasies, compréhension, parole laborieuse…).
→ Le langage doit être le symptôme essentiel en début de maladie.

- Les autres causes :


→ Un abcès du cerveau
→ Une encéphalite due à une infection par un herpès peuvent également engendrer des aphasies
→ ETC….

• Les aphasies.
« la perturbation de la compréhension et de la formulation des messages verbaux qui résulte d’une
affection nouvellement acquise du système nerveux central » Damasio, 1991

Liste des aphasies :


- Aphasies non fluentes expression réduite
→ Aphasie de Broca
→ Aphasie transcorticale motrice (dynamique) 
- Aphasies fluentes
→ Aphasie de Wernicke
→ Aphasie de conduction
→ Aphasie transcorticale sensorielle 
- Autres :
→ Aphasie anomique
→ Aphasie globale
→ Aphasie sous-corticale
→ Aphasie thalamique
→ Aphasie croisée
→ Aphasie pragmatique
→ Aphasie progressive
Degré de sévérité : léger, modéré, sévère
- Analyse d'un trouble du langage :
Débit = Fluence 
Mélodie = Prosodie 
Articulation 
Phrases 
Informativité 
Compréhension 
Définition 
Dénomination 
Répétition 
Conscience du trouble = Anosognosie 
Lecture, écriture…

Modèle Lichteim – Geschwindt

Un premier modèle de l’organisation générale des fonctions langagières dans le cerveau a été
proposé par Geschwind dans les années 1960-1970.
Il s’agit d’un modèle dit « connexionniste » qui s’inspire des études lésionnelles de Wernicke et
de ses successeurs, d’où son nom de modèle Wernicke-Geschwind.
Son hypothèse centrale est que les troubles du langage proviennent d’une rupture dans un réseau
de modules fonctionnels connectés en série.

Selon ce modèle, chaque module prendrait en charge une des différentes caractéristiques du
langage (perception, compréhension, production, etc.) et seraient reliés entre eux par une chaîne de
connexions bien précise.

• Conclusion :
Le modèle Wernicke-Geschwind est donc basé sur la localisation anatomique d’aires cérébrales
ayant des fonctions distinctes.
Grosso modo, ce modèle permet de comprendre les principaux troubles du langage,
comme l’aphasie de Broca ou de Wernicke. Mais il a aussi ses limites. L’une d’entre elles est que
son organisation en série suppose que chaque étape n’est réalisée qu’à partir du moment où la
précédente est achevée, ce qui n’est pas toujours ce que l’on observe.
Ce modèle n’expliquant pas non plus certains troubles partiels du langage, d’autres furent proposés
pour pallier à ces lacunes.

1. Aphasie de Broca
- Décrite par Broca en 1862 
- Expression :
▪ Suspension du langage de durée +/- longue (mutisme)
▪ Réduite
▪ Dysprosodie
▪ Paraphasies phonémiques
▪ Trouble du graphisme // tr arthriques
▪ Manque du mot
▪ Parfois agrammatisme
▪ Persévérations, stéréotypies
▪ Dissociation automatico-volontaire 
- Compréhension
▪ Normale du moins au niveau simple et concret
▪ Parfois problème avec les structures syntaxiques complexes 
- Troubles associés
▪ Hémiplégie
▪ Apraxie (bucco-faciale, idéomotrice)
- Localisation cérébrale: la partie postérieure de la 3ème circonvolution frontale gauche et les
régions voisines.
2. Aphasie transcorticale sensorielle (aphasie dynamique de Luria)
- Peut survenir d’emblée ou suite à l’évolution d’une aphasie de Broca. 
- Expression
▪ Aphasie non fluent dont les traits dominants sont: un manque d’incitation et une réduction
du langage (expression spontanée quasi nulle, limitée à des syllabes, mots…)
▪ Peu de paraphasies
▪ Persévérations fréquentes
▪ Echolalie 
- Compréhension
▪ Bonne pour le langage usuel
▪ Peut être ralentie 
- Syndrome Frontal 
- Localisation cérébrale: le cortex prémotamment l’aire motrice supplémentaire et cortex
préfrontal de l’hémisphère gauche.

3. Aphasie de Wernicke
→ Wernicke type I
Décrite en 1874 
- Expression 
▪ Débit normal ou logorrhée 
▪ Paraphasies phonémiques, sémantiques, néologismes (jargonaphasie) 
▪ Dyssyntaxie 
- Compréhension 
▪ Très touchée+++ 
▪ Confusion phonémique, sémantique 
- Troubles associés 
▪ Anosognosie+++ (patient peut être difficile à canaliser) 
▪ Troubles de la sensibilité. 
▪ Hémianopsie latérale homonyme

• Jargonagraphie : écriture incompréhensible.


C'est un trouble de l’écriture au cours duquel le sujet confond les mots entre eux. Plus
précisément il s'agit de productions anormales concernant l'écriture et se caractérisant par le
fait qu'elles peuvent être de nature graphèmique (concernant les graphèmes), verbales ou
sémantiques.

Localisation →
4. Aphasie de conduction
Terme proposé par Wernicke, 1874 
Peut être une évolution de l’aphasie de Wernicke 
- Expression
▪ Discours fluent
▪ Nombreuses paraphasies phonémiques
▪ Conduites d’approches phonémiques
▪ Manque du mot
▪ Répétition très perturbée+++ 
- Compréhension
▪ Normale ou modérément affectée 
- Troubles associés
▪ Apraxie idéomotrice bilatérale 
- Bonne conscience du trouble (pas anosognosique)

5. Aphasie transcorticale sensorielle


→ Wernicke type II
- Expression
▪ Discours fluent
▪ Une certaines incohérence du discours
▪ Nombreuses paraphasies sémantiques, verbal formelles…
▪ Persévération des idées
▪ Echolalie fréquent
▪ Phrases avortées et circonlocutions (manque du mot)
- Compréhension 
▪ Atteinte : difficultés avec mots isolés 
▪ Compréhension de phrases simples moins altérée
Anosognosie (incapacité du malade à prendre conscience de la maladie dont il est atteint)

• Localisation cérébrale
- Lésion postérieure 
- Lésion qui déconnecte les aires corticales associatives du centre auditivo-verbal (moitié
postérieure de la 1ère circonvolution temporale gauche)

6. Aphasie anomique
Pas de localisation précise (peut résulter de lésions divers) 
Pas de problème: 
▪ Débit, 
▪ Prosodie 
▪ Articulation 
▪ Syntaxe 
Manque du mot+++ 
▪ Périphrases 
▪ Imprécisions (mots vagues, passe-partout) 
▪ Phrases inachevées

Une perte totale de la signification des mots dans certaines formes. 
Pas de problème de compréhension

7. Aphasie globale : (Aphasie de Broca + Aphasie de Wernicke)


- Aphasie qui combine des caractéristiques de l’aphasie de Broca et de l’aphasie de Wernicke
- Aphasie globale : Aphasie totale où l’expression et la compréhension sont sévèrement atteintes
(30% des aphasiques). 
- Habituellement, la compréhension est mieux récupérée que l’expression qui reste très réduite.

8. Aphasie sous corticales


L’expression d’aphasie sous-corticale se réfère à une entité anatomique et non pas fonctionnelle,
car elle englobe des syndrome aphasique variable en fonction de la localisation de la lésion sous-
corticale. 
- Lésions responsables: 
▪ Thalamus 
▪ Noyau caudé 
▪ Putamen et Palludum 
▪ Substance blanche périventriculaire et sous-corticale 
▪ Noyaux gris centraux 
- Aphasies Thalamiques 
- Autres Aphasies Sous-Corticales
Définition = anatomique 
Tableau sémiologique (Puel et al. 1984) 
→ Tableau aphasique “classique” 
→ Tableau “Aphasie Dissidente”
▪ Tr arthriques
▪ Réduction verbale
▪ Paraphasies verbales “étranges”
▪ Visage = façade
▪ Bûche : un gateau système arche de Noé
▪ Jambon : un sustentatoire pour se nourrir
▪ Pas de tr répétition

9. Aphasie thalamique
Lésions Thalamiques G 
Tableau Clinique (Elghozi et al., 1978) 
▪ Ralentissement débit 
▪ Hypophonie 
▪ Persévérations 
▪ Paraphasies sémantiques 
▪ Réduction fluence verbale 
▪ Perte du contrôle “logique” langage 
▪ Pas de tr arthrique, pas de tr phonologique
10. Aphasie croisée
Lésion cérébrale Droite chez un droitier
- Rare : 1 à 2% de tous les aphasiques droitiers
- Critères diagnostiques : Joanette et al., 1981
• Droitier, pas ambidextrie ou gaucherie familiale
• PasATCD atteinte SNC.
• Pas de facteurs environnementaux pouvant modifier latéralisation cérébrale.
• Sémiologie aphasique claire
• Lésion clairement établie
Type d’Aphasie
• Tableau en miroir des lésions Gauches
• Profil Aphasique Atypique
Signes Associés
• Hémiplégie ou hémiparésieG +/- HLH +/- tr sens
• Apraxie constructive, acalculie, héminégligenceG
Organisation Cérébrale :
• Organisation en Miroir; dominance cérébrale droite pour le langage.
• Organisation Cérébrale Atypique: zones du Langage réparties sur les 2 Hémisphères.

11. Aphasie pragmatique


- Par accident vasculaire de l’hémisphère droit 
- Par traumatisme crânien 
- Inadéquation du comportement de communication 
- Difficultés à s’adapter à l’interlocuteur 
- Difficultés à respecter les règles de la communication 
- Difficultés à comprendre les subtilités du langage 
- Problèmes de compréhension des actes de langage indirects, de l’humour, des métaphores
(langage imagé)

12. Aphasie progressive primaire


- Apparition insidieuse d’une aphasie et aggravation progressive sur plusieurs années en l’absence
d’autres anomalies comportementales. 
- L’aphasie peut rester un déficit unique pendant plusieurs années. 
- Évolution vers un mutisme complet. 
- Associée à une atrophie lobaire progressive. 
- Peut correspondre à différents tableaux. aphasiques.
Caractères sémiologiques des principaux types d'aphasies

3. PERCEPTION

- Prise de connaissance du monde et de son environnement (sur la base des informations élaborées
par nos sens) 
Permet une construction de nos propres représentations mentales de ce monde
→ Perception = phénomène important et complexe

Percevoir = transformer une sensation 


Utile pour :
→ Orientation dans l’espace 
→ Reconnaissance des formes et objets 
→ Manipulation de l’environnement 
- Agnosies : troubles de la perception des objets.
- Agnosies visuelles : troubles de la perception des objets présentés visuellement, en l’absence d’un
trouble sensoriel, d’un déficit attentionnel ou d’un trouble cognitif généralisé.
1. Modélisations cognitive et perceptive.

- Théories computationnelles (Marr, 1983 ; Fodor 1982) pour compréhension fonctions


cognitives
→ Systèmes complexes de traitement de l’information 
→ Décomposables en sous-systèmes et modules ayant une certaine autonomie fonctionnelle
- Postulats proposés en neuropsychologie (Caramazza, 1986) pour intégrer sciences cognitives
 → Validation de modèles : identification des composantes et relations 
→ Création modèles explicatifs d’après études patients 
- Postulats de modularité, fractionnement, transparence (cf. 1.1. rappels généraux)

Modèle de Marr (1982)

- Conception théorique suggérant une décomposition des processus de traitements visuels en 3


étapes d’analyse 
- Chaque étape correspond à un degré différent d’abstraction 
- Modèle proposant une analyse hiérarchique visant à décrire les objets indépendamment du
point de vue de l’observateur (= quelles que soient les conditions d’observation)

• Étape 1 : codage de l’intensité de chacun des points constituant l’image rétinienne 


Élaboration d’une « ébauche primaire grossière » (raw primal sketch) du stimulus et d’une
« ébauche primaire complète ». 
• Étape 2 : extraction d’informations relatives à la structure tridimensionnelle de
l’objet  Élaboration d’une « ébauche en 2,5 dimensions » (2.5 D représentation) 
• Étape 3 : Activation des représentations d’objets connus 
→ Représentation en modèle 3D (3D model representation)
• Les niveaux de traitement de Marr (1982) et Palmer (1999)

Modèle d'Humphreys et Riddoch (1987)

- Similitudes avec Marr 


→ Niveau précoce
▪ Traitement sensoriel
▪ Traitement local et global de la forme 
→ Niveau intermédiaire de représentation égocentrée (= 2D 1/2) 
- Modèle postulant 4ème étape (après représentation 3D) = accès aux représentations stockées
(mémoires) de formes des objets
2. Voies cérébrales.

- Différents systèmes corticaux (extra-striés) soustendent différentes modalités de la vision 


- Travaux de Mishkin (1982) sur le macaque et ceux de Milner et Goodale (1995) qui ont permis
de dissocier deux systèmes visuels

La voie occipito-temporale
(voie ventrale ou voie du QUOI?)
La voie occipito-pariétale
(voie dorsale ou voie du OÙ?)

• Deux systèmes « what » et « where »


- Système ventral, occipito-temporal (intrinsèques) 
→ Contours 
→ Luminance  W HAT ?
→ Couleur 
→ Texture 
- Système dorsal, occipito-pariétal (extrinsèques) 
→ Localisation 
→ Mouvement (« voie de l’action »)  WHERE?
→ Profondeur 
→ Orientation

4) APRAXIES.

1. Introduction.

Problèmes au quotidien :
Mon mari s’est coiffé avec sa brosse à dents… 
Comment allume-t-on une cigarette ? 
Ma grand-mère ne sait plus mettre sa veste 
Ma femme ne sait plus se servir de ses couverts
2. Pathologies

Définitions de l’apraxie 
- « L’apraxie est un déficit de l’activité gestuelle qui ne peut s’expliquer ni par une atteinte motrice,
ni par un trouble sensitif ou une altération intellectuelle. » Dejerine, 1914 

- « L’apraxie est un trouble acquis de l’exécution intentionnelle d’un comportement moteur finalisé
consécutif à une lésion cérébrale focale. » Signoret & North, 1979 

- Trouble de la réalisation des gestes en l ’absence, ou ne pouvant être expliqués par :


▪ Des trouble moteurs, sensitifs, ou des mouvements anormaux
▪ Des troubles cognitifs (agnosie visuelle) ou détérioration intellectuelle

C’est donc un: 


- Trouble de la réalisation des gestes (acquis) 
- en l ’absence, ou ne pouvant être expliqués par
▪ des troubles moteurs, sensitifs, ou des mouvements anormaux 
- Des troubles cognitifs (agnosie visuelle) ou détérioration intellectuelle

1. Apraxies non gestuelles

a) Apraxie constructive
- L’incapacité à construire la copie d’un modèle présenté visuellement, en assemblant des blocs
(dans les trois dimensions) ou en dessinant (deux dimensions). 
- Le trouble est plus spatial que gestuel (troubles de capacités visuo-constructives). 
- La lésion est pariétale droit ou gauche. 
- Les manifestions un peu différentes selon le côté de la lésion. 
- Lors d’une lésion à droite: les dessins sont remplis de détails mais la forme globale n’est pas
restituée. 
- Lors d’une lésion à gauche: la forme globale du dessin est présente, mais les détails manquent.

b) Apraxie de l’habillage
- Difficulté à s’habiller, à disposer, manipuler, enfiler des vêtements. 
- Lésions pariéto-occipitales de l’hémisphère droit.

c) Apraxie bucco -faciale


- Incapacité à réaliser des mouvements volontaires avec les muscles du larynx, du pharynx, de
la langue, des lèvres et des joues, bien que les mouvements automatiques de ces muscles soient
préservés. 
- Lésion de la partie antérieure de l’opercule rolandique ainsi que des atteintes de F1 et F2.
2. Apraxies gestuelles
a) Apraxie idéomotrice
- Trouble de la réalisation des gestes complexes (familiers ou non familiers) sur commande ou
même sur imitation (sans utilisation d’objet).. 
- Affecte les gestes symboliques (geste conventionnel au sein d’une culture donnée ex : « le salut
militaire »), les gestes expressifs (ex « ça sent mauvais », « il est fou », les gestes arbitraires
(geste sans signification particulière). 
- Difficultés dans les mimes d’action ou pantomimes (gestes réflexif: boire un verre d'eau et non
réflexifs: planter un clou….) 
- Mais… concept du geste conservé. 
- Dissociation automatico-volontaire. 
- Apraxie idéomotrice peut être 
→ Unilatérale gauche : lésion du 1/3 antérieur du corps calleux ou lésion sous corticale
frontale droite ou gauche 
→ Bilatérale : lésion pariétale postérieure gauche (gyrus angulaire, gyrus supra marginalis)

b) Apraxie idéatoire
- Difficulté ou incapacité à réaliser une suite d’actions destinées à un but (allumer une bougie avec
une boite d’allumettes) 
- D’autant plus marquée que la complexité de l’action est grande 
- Trouble moteur de niveau supérieur en rapport avec une perturbation de la conceptualisation
de la séquence d’actions (idée du geste)

3. Apraxie mélokinétique
- Impossibilité de réaliser les mouvements fins, rapides, alternatifs ou en séries. 
- Pas de difficultés pour l’identification des gestes incorrects ou d’utilisation anormales
d’outils. 
- Touche qu’un secteur musculaire (toujours unilatéral) et plus particulièrement le membre
supérieur et ses extrémités. 
- Lésions corticales sylviennes supérieures 
- Évaluation : - faire pianoter / faire successivement le geste de serrer le poing puis faire un anneau
entre le pouce et l’index

Considérations sur l'apraxie

- Dominance hémisphérique gauche pour l’organisation des gestes 

- Apraxie est bilatérale 

- Masquée à droite en cas (fréquent) d’hémiplégie droite associée 

- Unilatérale en cas de lésion calleuse 

- Apraxie unilatérale gauche 

- Lésion postérieure (inter pariétale)


Lésions cérébrales associées

- Hémisphériques gauches 
→ 40 à 50% des lésions gauches sont apraxiques 
→ 6 à 8 % des lésions droites 
- Haaland et al 2000, Zwinkels et al, 2004 
- Pariétales (et frontales gyrus moyen ou inférieur) 
- Hémisphériques droites pour l’apraxie de l’habillage 
- Acquises (AVC) ou dégénératives 
- Lésions bilatérales, bipariétales

3. Évaluation
a) Apraxie idéomotrice
PLUSIEURS DIMENSIONS: 
- Caractère mono-manuel ou bimanuel du geste (si pas hémiplégique). 
- Nature de l’incitation: verbale, image ou imitation. 
- Condition d’imitation: 
→ Gestes en synchronie. 
→ Gestes réalisé en différé. 
- Caractère significatif ou non significatif. 
- Rapport du geste au corps: 
→ Opposition geste réflexif (dirigé vers le corps ou Somatocentrés)
versus 
→ non réflexif (Exocentrés).

Quelques exemples d’erreurs: 


- Omissions de parties de gestes. 
- Erreurs de trajectoire spatial du mouvement. 
- Erreurs d’orientation spatiale de la partie du corps vers l’objet imaginaire. 
- Problème de coordination de plusieurs mouvement. 
- Assimilation du corps à l’objet 
- Persévération,…..etc

Membres supérieurs : étude des performances à droite et à gauche sur consigne orale ou visuelle
pour l’imitation
• Gestes significatifs réflexifs
• Gestes significatifs non réflexifs
• Gestes non significatifs réflexifs
• Gestes non significatifs non réflexifs
• Production de pantomimes →

* =Actions réflexives

** = Actions non réflexives

• Réalisation des gestes →


symboliques

* = Action réflexive
• Imitations des gestes sans significations →

* = Actions réflexives

** = Actions non réflexives

- Épreuves données sur consigne verbale ou en modalité visuelle via l’imitation des gestes
réalisés par l’examinateur. 
- Membres inférieurs : il n’existe pas véritablement de gestualité réflexive.

b) Apraxie idéatoire

Exemples d’erreurs: substitution, erreur de succession, erreur de préhension, persévération…

c) Apraxie constructive
- Dessins avec ou sans modèle 
- Arrangement avec des bâtonnets. 
- Cubes selon modèle. 
- Activités de construction tridimensionnelle. 
Rappel : 
- Lésion hémisphère droit : les dessins sont remplis de détails mais la forme globale n’est pas
restituée. 
- Lésion hémisphère gauche : la forme globale du dessin est présente, mais les détails
manquent….difficultés aussi d’ordre spatial.

c) Apraxie bucco-faciale

Tester également la force musculaire, le tonus, la sensibilité des lèvres, langue, joues et des
muscles masticateurs.

4. Modèles de l’apraxie

L’acte moteur volontaire s’élabore à partir de voies


d’association entre des centres postérieurs contenant des
images optiques et acoustiques du mouvement, et des centres
plus antérieurs, contenant des images kinesthésiques et tactiles
du mouvement (du projet idéatoire aux centres moteurs).

•L’apraxie idéatoire, correspondant à une altération ou


une destruction de la formule du mouvement.

•L’apraxie idéomotrice , correspondant à une


interruption entre la formule du mouvement (la
représentation de l’acte) et l’innervation motrice (la
commande motrice).

•L’apraxie mélokinétique, correspondant à une perte des


souvenirs cinétiques propres à un membre.
Rothi, (1991)

Modèle d’architecture à 5 niveaux :


1. Analyse perceptive du signal d’entrée (trois voies d'entrée à l'exécution d'un geste)
2. Reconnaissance
3. Représentation abstraite de l’action
4. Répertoire d’actions
5. Mémoire-tampon de contrôle
- Gêne en vie quotidienne 
- Peut toucher les objets les plus fréquents 
- Lorsque le patient est confronté à des objets nouveaux ou rares 
- Absence de récupération spontanée 
- Aide : guidage du geste/ imitation 
- Efficacité de la rééducation?  
- Peut être limitée à un réentraînement des certaines activités de la vie quotidienne 
- Efficacité de la rééducation spécifique? 
→ En vie quotidienne sans généralisation (Goldenberg) 
→ En vie quotidienne avec généralisation (Smania 2006, 2000)

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