GUIAS DE CIRUGÍA PLÁSTICA – UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Úlceras por presión
Adriana Rocío Ramírez Suárez M.D.
Omar Augusto Gallo Aldana M.D.
DEFINICIÓN
Una úlcera por presión es la pérdida tisular
secundaria a la isquemia generada por una presión
sostenida sobre una prominencia ósea. El
compromiso tisular es variable y puede incluso
afectar hueso y articulaciones.
En el ámbito médico es frecuente encontrar el
término de “escara” para denominar éstas lesiones,
sin embargo su uso debe ser evitado, ya que la
palabra “escara” denomina la presencia de tejido
necrótico en una superficie cutánea, hecho que no es
constante en la presentación de las úlceras por
presión.
Los pacientes más frecuentemente afectados por las
úlceras por presión son aquellos que pasan largos
períodos postrados en cama o en sillas de ruedas
como es el caso de mayores de 70 años, pacientes
en UCI con estancias mayores a 7 días, y pacientes
con lesiones medulares, en quienes se encuentra un
factor agravante como lo es la pérdida de
sensibilidad en algún segmento corporal.
CLASIFICACIÓN
El sistema de clasificación de uso actual es el
propuesto por la Nacional Pressure Ulcer Advisory
Panel Consensus Development Conference en 1989.
• Estado I: Eritema en piel intacta, que no
palidece con la digitopresión. Es el anuncio de
la ulceración. En personas de piel oscura, la
presencia de decoloración, edema o induración
son también signos de una lesión tipo I.
• Estado II: Lesión superficial que se ve como
una escoriación o flictena. Hay pérdida parcial
del espesor cutáneo que afecta la epidermis o la
dermis o ambas.
• Estado III: Úlcera profunda, con forma de
cráter. Se pierde todo el espesor de la piel, pero
sin comprometer la fascia.
• Estado IV: Pérdida de todo el espesor cutáneo,
compromiso de la fascia y de estructuras más
profundas como músculo, cápsula articular,
hueso. Pueden desarrollar trayectos fistulosos
que comuniquen con estructuras más profundas.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
FACTORES EXTRÍNSECOS
Presión
Es el factor más importante en el desarrollo de éstas
úlceras.
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El evento crítico consiste en que la presión ejercida
por el tejido sobrepase la presión de perfusión y
altere la microcirculación. En las arteriolas la
presión de perfusión es de 32 mm Hg, en los
capilares de 20 mm Hg y en la vénulas de 12 mm
Hg. Presiones mayores a la presión en los capilares
(32 mm Hg) producirán isquemia.
Estudios experimentales han demostrado que
presiones mayores a 60 mm Hg durante períodos
mayores a 2 horas llevarán a daño tisular.
Un paciente sentado ejerce presiones de hasta 300
mm Hg sobre las tuberosidades isquiáticas, y en
decúbito supino el sacro soporta 100 a 150 mm Hg,
cifras que superan ampliamente la presión de
perfusión.
Entonces, ¿porqué un individuo normal no presenta
ulceraciones? Porque éste hace movimientos
mínimos de forma continua para liberar la presión
periódicamente sobre las áreas críticas. Estos
movimientos se producen aún durante el sueño y
son en parte motivados por la sensación de dolor e
incomodidad que genera el mantener una postura
por demasiado tiempo.
Todos los tejidos tienen un tiempo de isquemia
límite, mas allá del cual ocurrirán daños
irreversibles. Inicialmente, los capilares en la piel se
dilatan, posteriormente se forman trombos y aparece
un infiltrado inflamatorio en la dermis. Las
alteraciones microcirculatorias favorecen la
acumulación de desechos tóxicos lo cual disminuye
la actividad fibrinolítica, y la aparición de
hemorragias intersticiales. Este último hecho se
manifiesta clínicamente como eritema que no
desaparece a la digitopresión.
La presión en los tejidos que están sobre
prominencias óseas se distribuye en forma de
pirámide, con la base adyacente a la prominencia
(donde el daño será más extenso) y el vértice hacia
la piel. Este hecho aunado a la poca resistencia que
presenta el músculo a la isquemia, condiciona que el
daño en profundidad sea mayor que en superficie.
Fricción
La fricción produce destrucción del estrato córneo,
con daño de la barrera cutánea, lo cual facilita la
lesión tisular y disminuye la cantidad de presión
necesaria para producir una úlcera.
Humedad
La sudoración, secreciones, materia fecal y orina
ablandan el estrato córneo y empeoran los efectos
de la fricción. Adicionalmente las ureasas
bacterianas de la materia fecal convierten úrea en
amonio y aumentan el pH de la piel e incrementan
la permeabilidad y aumentan 5 veces el riesgo de
ulceración. La proliferación bacteriana y la
invasión tisular también son favorecidas por medios
húmedos y contaminados.
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Cizallamiento
El cizallamiento ocurre cuando hay desplazamiento
opuesto de dos superficies en contacto. Este
fenómeno se presenta en los pacientes en posición
semisentada (elevación del tronco mayor a 30
grados) lo cual hace que el deslizamiento del tronco
se transmita al sacro y cóccix, mientras que la piel
de éstas áreas tiende a permanecer inmóvil, adherida
a la superficie de la cama, silla o la ropa. El
cizallamiento produce compresión y elongación de
las arteriolas perforantes a nivel de la fascia, lo cual
lleva a necrosis de la dermis y la epidermis. El
cizallamiento disminuye la presión necesaria para
producir una úlcera. FIG. 2.
FIG. 2. Cizallamiento. Mientras el abdomen y la columna lumbar se
deslizan (flecha azul) debido a la inclinación de la cama, la piel
sacra se adhiere a la superficie. Estas fuerzas generarán elongación
de las arterias perforantes y daño de las mismas.
FACTORES INTRÍNSECOS
Edad
Se correlaciona con otros factores como la
enfermedad vascular periférica, alteraciones de
elasticidad y permeabilidad de la piel y la
disminución del número de vasos sanguíneos en la
dermis.
Trastornos sensitivos
La alteración en la sensibilidad protectora evita que
el paciente responda al dolor con el cambio de
posición. En pacientes con lesión medular se
asocian problemas motores y/o espasticidad, lo cual
también predispone al desarrollo de las úlceras de
presión.
Desnutrición
La desnutrición disminuye el panículo graso
subcutáneo y retarda la cicatrización, por lo tanto
también facilita la aparición de úlceras por presión.
Los valores de albúmina son uno de los laboratorios
de uso más común como indicadores del estado
nutricional del paciente. El 75% de las úlceras se
presentan en pacientes con albúmina menor a 3.5
gr/dl, mientras que en pacientes con valores
mayores a 3.5 gr/dl solo el 16% tendrán úlceras.
Otros
Están también en riesgo pacientes con fracturas
(inmovilización prolongada), tabaquismo (isquemia
e hipoxia), uso de sedantes (disminución de la
movilidad) y uso de analgésicos (disminución de la
sensación de dolor).
EVALUACIÓN CLÍNICA
Valoración del paciente
En la evaluación del paciente se tienen en cuenta las
patologías subyacentes (HTA, DM, Enfermedad
Cerebro Vascular), el uso de medicamentos que
disminuyan la movilidad del paciente y que alteren
su nivel de consciencia (neurolépticos, ansiolíticos,
antidepresivos) y las condiciones médicas
asociadas. A lo anterior, debe siempre realizarse una
adecuada valoración nutricional en la que deben
incluirse parámetros antropométricos (Índice de
masa corporal, desgaste muscular) y evaluaciones
de los marcadores químicos (proteínas séricas
totales, albúmina, colesterol sérico) e ingesta total
de calorías y proteínas. Es de anotar que los
pacientes con úlceras por presión presentarán
pérdidas constantes de proteínas y de sangre a través
de ellas, por lo tanto siempre se deben obtener
valores de hemoglobina y hematocrito de manera
periódica como parte de la valoración inicial y
seguimiento.
Valoración de la úlcera
Localización: Los sitios mas frecuentes para la
aparición de úlceras de presión son el sacro, los
trocánteres, las tuberosidades isquiáticas, los talones
y los maléolos. Otros sitios menos frecuentemente
afectados pero igualmente importantes son el
occipucio, los codos, las rodillas y las regiones
escapulares.
Tamaño y profundidad: Estas dos características
permiten clasificar la úlcera, determinar el plan de
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tratamiento y son herramientas para evaluar la
respuesta al tratamiento.
Características de superficie: El color y el aspecto
del tejido que forma la superficie de la úlcera
permitirán determinar la condición de la misma. La
presencia de tejido de granulación limpio demuestra
que la úlcera tiene la posibilidad de cicatrizar de
forma exitosa o está preparada para un
procedimiento quirúrgico reconstructivo. El tejido
necrótico o fibrinoide implican la necesidad de
desbridamiento bien sea éste quirúrgico o a través
de métodos de curación. Debe recordarse que la
existencia de tejido necrótico en una úlcera no está
siempre asociada a infección del área.
Signos de infección: La presencia de un proceso
infeccioso concomitante deberá ser sospechada
cuando se presente secreción purulenta fétida
asociada a signos locales en la piel que rodea la
úlcera (eritema, edema, calor) y signos sistémicos
de respuesta inflamatoria (fiebre, taquicardia,
leucocitosis, etc).
COMPLICACIONES DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
INFECCIÓN
Las infecciones en éste tipo de lesiones son de
características polimicrobianas. Entre los
principales gérmenes que pueden encontrarse se
destacar:
Staphylococcus aureus
Streptococcus ß hemolítico del grupo A
Escherichia coli
Pseudomona aeurginosa
Proteus mirabilis
Serratia marcecens
Enterococcus sp
Acinetobacter sp
Enterobacter sp
A parte de los signos clínicos mencionados acerca
de la presencia de infección, se dispone de los
cultivos de la úlcera para hacer el diagnóstico
etiológico preciso. Sin embargo deben diferenciarse
los diferentes métodos de cultivo. Las muestras
tomadas con escobillón de la superficie o de la
secreción carecen de sensibilidad y especificidad
por cuanto solo demuestran gérmenes que colonizan
la superficie pero que no necesariamente están
invadiendo el tejido. El cultivo biopsia de la úlcera
es el medio mas efectivo y el de elección para
demostrar infecciones titulares y los posibles
agentes causales. El uso racional de los métodos
diagnósticos y de la clínica permitirá entonces hacer
una diferenciación fundamental entre colonización
bacteriana y la verdadera infección de la úlcera.
En la colonización bacteriana puede ocurrir la
cicatrización espontánea de la lesión. La clínica y
los laboratorios no sugieren un proceso infeccioso, y
en las biopsias tomadas de estas lesiones no hay
evidencia de infiltrado polimorfonuclear ni invasión
bacteriana a los tejidos. En la colonización un
cultivo de superficie puede ser positivo sin tener
mayor implicación clínica.
En la infección de la úlcera, las bacterias han
invadido el tejido e impiden la cicatrización y la
regeneración. El parámetro paraclínico para
determinar infección es la presencia de cultivos por
gramo de tejido con mas de 100.000 unidades
formadoras de colonia (1 x 105). Como excepción
se encuentra el Streptococcus ß hemolítico en donde
es suficiente la presencia de 1000 unidades
formadoras de colonias (1 x 103) para hacer un
diagnóstico de infección.
En pacientes con úlceras de difícil manejo, y a pesar
de la ausencia de signos clínicos, debe descartarse
una infección bacteriana, ya que puede existir un
proceso infeccioso inaparente. Esto es
especialmente frecuente en pacientes con secuelas
de trauma raquimedular y ancianos.
Bacteremia y sepsis
La bacteremia y la sepsis aumentan en un 50 -70%
la mortalidad. Los pacientes con patologías
asociadas (DM, desnutrición, etc) están en mayor
riesgo de desarrollar este tipo de complicaciones.
La etiología es también polimicrobiana con un
predominio de enterobacterias. Entre las bacterias
mas frecuentes están: Bacterioides sp, Proteus
mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella sp,
Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus.
Es importante también la presencia de organismos
multirresistentes como Staphylococcus meticilino-
resistentes y bacilos gram negativos.
Las úlceras por presión son también una
manifestación clínica de una condición general de
deterioro del individuo, por esto y frente a un
paciente con signos de sepsis, debe descartarse la
presencia de focos infecciosos diferentes a la úlcera,
especialmente las infecciones urinarias, de alta
frecuencia en pacientes con secuelas de trauma
raquimedular, pacientes en unidad de cuidado
intensivo y ancianos.
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OSTEOMIELITIS
La tercera parte de los pacientes con úlceras por
presión presentan osteomielitis. En la mayoría de
los casos ocurre por contaminación directa pero
puede ser también secundaria a diseminación
hematógena. Los agentes etiológicos son
generalmente bacilos gram negativos y anaerobios
gram negativos.
Para el diagnóstico se disponen de varias ayudas
paraclínicas que varían en su sensibilidad y
especificidad. Los estudios radiológicos
convencionales evalúan la presencia de cambios
degenerativos sobre el hueso y signos sugestivos,
con lo cual se puede decidir la necesidad de estudios
adicionales. La gammagrafía ósea es un método más
exacto, sin embargo si hay algún proceso
inflamatorio adyacente al hueso, hay también una
hipercaptación del isótopo, lo cual dificulta la
interpretación por un mayor porcentaje de falsos
positivos. La biopsia de hueso es el método más
objetivo para demostrar una osteomielitis, y por
medio del cultivo-biopsia determinar el agente
causal.
La secuencia a seguir frente a la sospecha de
osteomielitis adyacente a una úlcera por presión
comienza con una radiografía como primera prueba
diagnóstica, la cual en caso de mostrar signos
sugestivos, indicaría la realización de una
gammagrafía ósea. Si la gammagrafía es normal, las
posibilidades de osteomielitis son muy bajas, pero si
ésta es anormal, se debe practicar una biopsia de
hueso para confirmar la infección e identificar el
organismo causal.
DEGENERACIÓN MALIGNA
La incidencia de degeneración maligna de las
úlceras por presión es del 0.5%, y generalmente
corresponden a Carcinomas Escamocelulares de
comportamiento clínico muy agresivo, con altas
tasas de metástasis y de pésimo pronóstico.
TRACTOS FISTULOSOS
Se presentan con mayor frecuencia en úlceras
profundas, principalmente las isquiáticas. Los
tractos fistulosos pueden llegar a articulaciones, y
en casos severos llegar a cavidades o a vísceras. Las
fístulas favorecen la persistencia de procesos
infecciosos crónicos. Clínicamente pueden presentar
exudado proveniente del trayecto, o signos
infecciosos. El examen físico por medio de la
palpación digital puede ayudar a definir la
profundidad, sin embargo el diagnóstico definitivo
se realiza con un fistulograma o fistulografía, donde
se inyecta medio de contraste por la fístula lo cual
dibuja el recorrido del trayecto fistuloso.
OTRAS COMPLICACIONES
En menos frecuencia se pueden presentar:
¾ Endocarditis bacteriana
¾ Meningitis
¾ Artritis séptica
¾ Calcificaciones heterotópicas
¾ Amiloidosis renal
¾ Miasis
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
Las acciones de prevención disminuyen en 50% la
incidencia de las úlceras por presión, por lo cual son
el tópico más importante a conocer. En primer lugar
debe reconocerse a todo paciente en riesgo, el cual
será objeto de varias medidas preventivas:
• Evaluación diaria de la piel sobre las
prominencias óseas, controlando la
aparición de eritema y otro signo que
sugiera daño por presión. La piel debe estar
limpia, bien humectada y libre de toda
humedad.
• Disminución de los efectos de la fricción y
el cizallamiento. La cabecera no debe
elevarse con ángulos mayores a 30º, para
disminuir las fuerzas mecánicas sobre el
sacro y los talones. El uso de botas o
espumas sobre talones y otros protectores
sobre las prominencias óseas alivian los
efectos de la fricción.
• El alivio de la presión es una de las
acciones más importantes. El peso del
paciente debe ser distribuido sobre la mayor
área de superficie posible mediante los
distintos dispositivos de alivio como
espumas, colchones, sistemas inflables, etc.
Se deben hacer cambios de posición cada 2
horas. El paciente en silla de ruedas tiene
consideraciones especiales ya que deben
realizarse cambios con mayor frecuencia
(cada 20-30 min).
• Disminución de la espasticidad pues esto
genera mayores sitios de presión. Se
dispone de terapia física para favorecer los
estiramientos, fármacos relajantes
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musculares, bloqueos del sistema nervioso y ALIVIO DE LA PRESIÓN

en los casos severos, cirugía. El control de la presión es el paso inicial en el
• Monitoreo y control de las condiciones manejo de las úlceras, bien sea conservador o
médicas y de base del paciente. quirúrgico, por cuanto evita la progresión de la
• Manejo de la incontinencia urinaria para lesión y disminuye la incidencia de recurrencias.
evitar la humedad y maceración de la piel. Para las úlceras en estado I el manejo cuidadoso de
Una medida útil es el uso de recolectores de los sitios de presión es la medida terapéutica más
orina (elaborados con un preservativo y un importante y puede ser suficiente para la mejoría
cistofló convencionales), que se pueden total.
emplear por lago tiempo con un mínimo
riesgo de infección de vías urinarias a CUIDADOS LOCALES DE LA HERIDA
diferencia de las sondas vesicales a De acuerdo al aspecto en superficie y las
permanencia. Los pañales no son una características se determinará el tipo de intervención
herramienta eficaz pues no disminuyen a realizar.
efectivamente la humedad. Si es una úlcera limpia se buscará promover su
• El paciente debe recibir una nutrición cicatrización por medio de métodos que conserven
adecuada, garantizando el aporte proteico, la humedad y disminuyan la contaminación
de vitaminas y oligoelementos que bacteriana. FIG. 3. Si por el contrario es una úlcera
favorezcan los procesos de cicatrización. con tejido necrótico y/o signos de infección
requerirá de desbridamiento (químico o mecánico),
Sistemas de alivio de presión lavados, antibióticos tópicos y/o sistémicos, y otros
Los sistemas de soporte se pueden dividir en métodos que buscan las condiciones óptimas de
dinámicos y estáticos. cicatrización. FIG. 4.
Los sistemas estáticos tienen características de
soporte y alivio de presión constantes y son ideales
para pacientes que pueden cambiar de posición de
forma autónoma. Como ejemplos están los
colchones de aire o agua, sistemas de espuma y gel.
Los sistemas dinámicos producen alivio de la
presión de forma cambiante y cíclica a lo largo del
tiempo. Son de elección para pacientes incapaces de
cambiar de posición por sí mismos. Existen
colchones de aire con secciones que se inflan y
desinflan de forma periódica, y las camas
aerofluidizadas. En éstos últimos dispositivos el
cuerpo se soporta sobre millones de esferas
cerámicas con 75 a 125 micras de diámetro movidas
constantemente por una corriente de aire
suministrada por un motor. Las camas
aerofluidizadas atrapan y desecan microorganismos,
pero su gran inconveniente es el elevado costo.

MANEJO CONSERVADOR DE LAS ÚLCERAS POR FIG. 3. A. Úlcera sacra estado IV con tejido de granulación sano.
PRESIÓN En el fondo hay una secreción fibrinoide no purulenta.

Se denomina manejo conservador al que busca que Antibióticos y antisépticos tópicos

la herida se encuentre en las mejores condiciones Su uso se limita para las úlceras con signos locales
para favorecer el cierre por segunda intención. de infección. En el grupo de los antibióticos tópicos
El manejo conservador se reserva especialmente se dispone de:
para úlceras en estado I y II. ¾ Bacitracina
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¾ Neomicina y abundante con solución salina logran los mejores

¾ Polimixina b resultados en cuanto a disminución del conteo
¾ Gentamicina bacteriano en úlceras localmente infectadas.
¾ Sulfadiazina de Plata
¾ Mupirocina
Los antibióticos tópicos no deben emplearse por
más de 2 semanas debido al riesgo de generar
resistencia bacteriana, dermatitis por contacto o
toxicidad. Entre todos ellos, la mupirocina ha
demostrado mayor efectividad clínica en reducir los
recuentos bacterianos de úlceras infectadas.
Entre los antisépticos tópicos están:
Solución de Dakin (solución de hipoclorito de Na)
Ácido acético (vinagre blanco)
Solución de Yodopovidona
Estudios in vitro han demostrado un posible efecto
de los antisépticos sobre el crecimiento de los
fibroblastos, pero no se ha podido reproducir en
estudios in vivo, por lo cual si bien están indicados
en úlceras infectadas, debe evitarse emplearlos por
largos períodos de tiempo. FIG. 4. Úlcera isquiática derecha estado IV. La M marca el
músculo tensor de la fascia lata necrótico. La H marca el segmento
de fémur expuesto con segmentos tendinosos necróticos
circundantes.

Desbridamiento de la herida
Se denomina desbridamiento al retiro de material
necrótico. Puede ser mecánico o enzimático. El
desbridamiento mecánico se refiere al
procedimiento quirúrgico donde se hace excisión
del tejido necrótico.
En el desbridamiento enzimático es el uso de
enzimas proteolíticas de origen bacteriano, bovino o
vegetal para causar la degradación del tejido
necrótico. En el mercado farmacéutico se
encuentran:
¾ Sutilains (Travase©). Producto de origen
bacteriano. Digiere colágeno
desnaturalizado.
¾ Colagenasa (Iruxol©). Origen bacteriano.
Digiere colágeno desnaturalizado.
¾ Fibrinolisina-Desoxirribonucleasa (Elase©).
FIG. 3. B. Úlcera sacra estado III en proceso de contracción y Origen bovino. Degrada material fibrinoide
reepitelización demostrados por el reborde rosado alrededor del y nucleoproteinas.
área cruenta. ¾ Papaína. (Panafil©). Degrada colágeno en
presencia de grupos sulfidrilo por lo cual se
A pesar de sus diferentes características, siempre debe adicionar úrea a la preparación.
surge la pregunta de cual debe ser la primera opción Las reacciones adversas de éste tipo de
frente a una úlcera infectada. Estudios realizados en medicamentos incluyen reacciones de
animales demostraron que los antisépticos como la hipersensibilidad por contacto y la degradación de
yodopovidona usados junto con un lavado frecuente
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colágeno sano. Esto último contraindica su
aplicación sobre tendones e injertos de piel.
Apósitos
El uso de apósitos permite mantener un ambiente
húmedo en la herida y así favorecer la migración de
fibroblastos y células epiteliales. Están indicados en
úlceras en estado II, III y IV. En el estado I el
manejo de la presión es suficiente como medida
terapéutica.
Con el uso de los apósitos se puede esperar la
cicatrización de úlceras en estado II en
aproximadamente 2 a 6 semanas, mientras que para
la úlceras en estado III y IV, favorece solo la
aparición de tejido de granulación y el control del
exudado.
Otras ventajas de los apósitos incluyen la
disminución de dolor, favorecer el desbridamiento
autolítico y disminuir la contaminación bacteriana
por su acción de barrera.
Los apósitos se clasifican de acuerdo a su
composición y a sus características físicas:
Gasas vaselinadas. Económicas, se cambian sin
dificultad y no dañan el tejido adyacente. Se utilizan
en úlceras superficiales, con mínimo exudado, ya
que carecen de propiedades absorbentes.
Películas. Son láminas delgadas, transparentes,
semipermeables al gas y no absorbentes. Ideales
para úlceras con escaso drenaje. (Tegader©, Op-
site©)
Hidrocoloides. Son láminas adherentes, opacas,
impermeables al gas y absorbentes. Producen una
secreción amarillenta que no debe confundirse con
exudado purulento. Están indicadas en úlceras con
drenaje moderado. ( Duoderm©)
Hidrogeles. Son semitransparentes, no adhesivos y
absorbentes. Se desecan fácilmente y pueden
requerir de un apósito secundario sobre ellos para
mantener su posición. (Aquacel©)
Alginatos. Biodegradables, con una altísima
capacidad de absorción, y se usan en úlceras con
gran cantidad de secreción. También se deben
combinar con otro apósito para conservar su
posición. (Kaltostat©).
La elección de uno u otro apósito dependerá del
tamaño, sitio, profundidad, cantidad de drenaje y
estado de la piel adyacente, así como del costo del
producto y de la facilidad de su aplicación.
Los apósitos están contraindicados en infecciones
bacterianas y osteomielitis.
MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
Este manejo está indicado para las úlceras estado III
y IV. La secuencia del manejo quirúrgico es la
excisión total del área ulcerada, la resección o
regularización de la prominencia ósea para prevenir
la recurrencia y finalmente la cobertura con tejido
sano.
Sin embargo para realizar procedimientos
quirúrgicos reconstructivos deben existir
condiciones ideales como son:
• La úlcera debe estar limpia.
• Presencia de tejido de granulación sano
• Debe existir algún grado de contracción de
la úlcera con respecto a su tamaño inicial.
• Deben estar implementadas todas las
medidas para evitar que la úlcera recurra,
como la educación del paciente y su familia,
el uso de los medios de alivio de presión y
de control de la humedad y el manejo de las
enfermedades de base. De otra forma todo
esfuerzo quirúrgico está condenado al
fracaso y a la recidiva de la lesión.
En los pacientes con pobre pronóstico vital, sin
adecuada rehabilitación, con mal entorno familiar,
se prefiere el tratamiento conservador.
OPCIONES PARA EL CIERRE
Las opciones para el cierre dependen del tamaño de
la úlcera, su profundidad y localización. Se dispone
de varias opciones:
• Cierre por segunda intención: Ideal para
heridas limpias, superficiales (Estado II),
siempre y cuando se disponga de adecuados
cuidados de enfermerías.
• Cierre primario con suturas: Muy poco
utilizado debido al alto riesgo de
dehiscencia.
• Injertos de piel: No es una opción
quirúrgica adecuada, debido a que son
frágiles y no soportan la presión. Se
consideraría su uso en úlceras superficiales
(Estado II) siempre y cuando se dispongan
de otras medidas para disminuir la presión.
• Colgajos: Son las mejores alternativas para
el manejo definitivo de úlceras en estado III
y IV. Los colgajos fasciocutáneos y
músculocutáneos son los que dan mejor
soporte debido a que tienen mas volumen.
FIG. 5. Adicionalmente, son barreras
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FIG. 5. A. Úlcera sacra estado IV limpia, sin signos de infección. B. Diseño de colgajo de avance V en Y musculocutáneo de glúteo mayor. C.
Colgajo completamente disecado y listo para ser avanzado. D. Posoperatorio temprano. El colgajo da un adecuado volumen y acolchamiento
sobre el área sacra.
.
Úlceras isquiáticas: Las úlceras en estado IV
biológicas que previenen la infección, y en el requieren isquiectomías parciales para disminuir las
caso de los colgajos musculares, rellena prominencias óseas. Para cobertura están indicados
cavidades, eliminan espacios muertos, mejoran los colgajos derivados de la musculatura de la cara
la circulación y ayudan en el manejo de posterior del muslo (bíceps femoral, semitendinoso,
patologías subyacentes en el área de la úlcera semimembranoso) y de la región glútea.
(ej. Osteomielitis). Úlceras trocantéricas: Se usan colgajos de músculos
de la cara lateral del muslo como el tensor de la
A continuación se mencionarán algunas de las fascia lata o el vasto externo.
opciones específicas de cobertura, de acuerdo a la Úlceras múltiples: Son los casos más difíciles de
localización de la úlcera. manejar. Si las úlceras son extensas se debe utilizar
Úlceras sacras: Para úlceras pequeñas y la totalidad de la piel y musculatura del miembro
superficiales se utilizan injertos. En úlceras estado inferior mediante el fileteo de la extremidad. En este
III pequeñas, colgajos fasciocutáneos de rotación y procedimiento se retira el soporte óseo del miembro
para úlceras estado IV, colgajos musculocutáneos inferior y se usan los tejidos blandos para cubrir las
de glúteo mayor. úlceras sobre el área de la cintura pélvica (sacras,
trocantéricas e isquiáticas).
10 GUÍAS DE CIRUGÍA PLÁSTICA – UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Entre las complicaciones más frecuentes de los
hemorragia, infección y dehiscencias. La
complicación tardía más frecuente en estos
pacientes es sin embargo la recurrencia de la úlcera,
la cual se presenta hasta en un 44% de los casos
durante los primeros 4 años posoperatorios.
CONCLUSIÓN
Las úlceras por presión son una de las patologías
más frecuentes en los pacientes postrados,
hospitalizados por largos períodos y con secuelas de
lesiones medulares. Si bien su prevención es simple,
y la medida más exitosa para su manejo, requiere de
la participación activa de un grupo tratante
consciente de los factores de riesgo y la morbilidad
que las úlceras causan, y de un entorno familiar que
garantice el apoyo continuo durante el tratamiento
y rehabilitación del paciente.