ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

3CBSE00718 CAMPUS BUPA SUPER ESPECIAL 718 FECHA
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS FUN Nº
Vigencia desde el 1º de Mayo 2018 hasta el 30 de Abril 2019.

PRESTACIONES LIBRE ELECCION BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE

PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 17.50 28,195 22.50 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
Honorarios Médicos 17.50 133,583 22.50 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
Honorarios Matrona 17.50 61,440 22.50 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
Atención Inmediata recién nacido 70 26,479 90 Sin Tope (**)Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
Visita Neonatólogo 70 12,152 90 Sin Tope (**)Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 17.50 39,330 22.50 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
H Honorarios Médicos 17.50 133,583 22.50 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
Honorarios Matrona 17.50 61,440 22.50 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
O Atención Inmediata recién nacido 70 26,479 90 Sin Tope (**)Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
Visita Neonatólogo 70 12,152 90 Sin Tope (**)Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 70 157,321 90 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
P Honorarios Médicos 70 238,904 90 Sin Tope (**)Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 70 368,836 90 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
Honorarios Médicos 70 431,645 90 Sin Tope (**)Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 70 226,327 90 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
A Honorarios Médicos 70 469,389 90 Sin Tope (**)Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 70 78,641 90 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
Honorarios Médicos 70 175,108 90 Sin Tope (**)Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 70 759,923 90 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
R Honorarios Médicos 70 1,908,809 90 Sin Tope (**)Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 70 562,520 90 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
Honorarios Médicos 70 754,223 90 Sin Tope (**)Staff Médicos ISA - Staff Médicos Clínicas
A DIAS CAMA
Medicina 70 121,521 90 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
S Sala Cuna 70 60,760 90 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
UTI Adulto 70 189,032 90 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
UTI Pediatría 70 189,032 90 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
UTI Neonatal 70 189,032 90 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetomía- Hospitalización por Neumonía 70 207,936 90 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetomía- Hospitalización por Neumonía 70 148,525 90 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER

CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador

Consulta Médica electiva 70 10,802 70 Sin Tope ISA-CLÍNICA BUPA SANTIAGO
Consulta Médica de Urgencia 70 13,502 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
A Consulta Psiquiátrica (A) 70 10,100 70 Sin Tope ISA-CLÍNICA BUPA SANTIAGO
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 2,410 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70 5,007 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
B Perfil Bioquímico 70 10,385 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
Urocultivo 70 2,969 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
U Orina Completa 70 1,667 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
Densitometría Ósea 70 45,194 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
L Citodiagnóstico Corriente 70 4,894 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
Estudio Histopatológico corriente 70 12,856 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
A Exploración Vitreorretinal 70 6,996 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
Electrocardiograma de reposo 70 7,388 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
T Ecocardiograma Doppler 70 74,798 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
Gastroduodenoscopía 70 49,289 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 59,209 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 19,854 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 16,876 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
I Mamografía Bilateral 70 19,536 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 70 8,432 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
A TAC de cerebro 70 51,509 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
Ecotomografía Abdominal 70 22,910 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
S Ecotomografía Ginecológica 70 12,060 70 Sin Tope RED CAMPUS BUPA SUPER
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 1,948 (***) Sin Tope ISA-CLÍNICA BUPA SANTIAGO
Reeducación Motriz (A) 70 1,293 (***) Sin Tope ISA-CLÍNICA BUPA SANTIAGO
Nota(A) : Prestaciones con tope anual LIBRE ELECCIÓN PREFERENTE
- Psiquiatría Ambulatoria 7.50 UF 15.00 UF
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz 7.88 UF 15.75 UF
Nota (B) :Tope de Medicamentos
El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro
asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de
la hospitalización marca el término del evento.
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2018 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en pesos ($). Los copagos expresados en
UF se calculan según valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de las prestaciones.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Se exceptúa de la cobertura preferente la atención psiquiátrica hospitalizada, día cama Clínicas de Recuperación, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos con drogas biológicas, PET CT, cirugía bariátrica o de obesidad y cirugía metabólica, otorgándose sólo
el 25% de la cobertura general del plan.

La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante
entre el 25% de lo estipulado en la cobertura general del Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este
tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.

Nota (E) : Individualización del Prestador :

La cobertura indicada en la columna 'Beneficios asociados a Red de Prestadores Preferentes ' se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención Extendidas a la RED de Prestadores BUPA ambulatoria y Hospitalaria en convenio para el Plan. La cobertura
preferente hospitalaria aplica, si la internación se realiza Habitación Individual y Doble. Esta cobertura es sólo a través de órdenes de atención y no es aplicable en hospitalizaciones fuera del territorio nacional, Psiquiatría o en Clínicas de Recuperación.

N° Prestador :
Es prestador Derivado Ambulatorio y Hospitalario del Plan CAMPUS BUPA SUPER ESPECIAL 718, Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia en la atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza cualquiera de las direcciones de atención de éste prestador .
RED DE PRESTADORES BUPA:
RED CAMPUS BUPA SUPER: CLÍNICAS BUPA SANTIAGO, REDSALUD PROVIDENCIA REDSALUD SANTIAGO, HOSPITAL DEL PROFESOR
ISA: CENTROS MÉDICOS INTEGRAMÉDICA A NIVEL NACIONAL.
(**): Staff ISA - Staff Clinicas: Staff medicos de la RED CAMPUS BUPA SUPER e INTEGRAMÉDICA A NIVEL NACIONAL
(***): 70% Sin tope integramedia , 60% Sin Tope Clínica Bupa Santiago

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut: