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Declaración de Salud

DECLARACIÓN DE SALUD

Las personas que visitan las operaciones de PERU LNG S.R.L. (Planta de Licuefacción de Gas Natural
Melchorita y/o el Gasoducto de Transporte), deben ser conscientes de las limitaciones de acceso a
centros hospitalarios de un nivel adecuado y a los riesgos a los que podrían estar expuestos. Por tanto
se requiere conocer el estado de salud física y mental del personal que ingresa a sus instalaciones a fin
de evitar cualquier inconveniente.

Usted recibirá instrucciones de seguridad que deberá tomar en consideración durante su estadía en las
instalaciones de PERU LNG S.R.L.

De consumir algún medicamento en forma regular, asegúrese de llevarlo consigo en cantidad suficiente.

Preguntas
SI NO
1. Indique su grupo sanguíneo:
2. ¿Es alérgico a algún medicamento? Si la respuesta es SI por favor
indique a cual:

3. ¿Padece usted de alguna condición de salud descrita en el Anexo 1?


Si la respuesta es SI, indique el(los) número(s) correspondiente(s) a esa
condición* :

4. ¿Tiene fobia a volar? (aplica sólo para visitas a ducto)


5. ¿Ha tenido problemas por la altitud como: soroche, edema pulmonar o
cerebral? (aplica sólo para visitas a ducto)

*De ser necesario, el Departamento Médico de PERU LNG se pondrá en contacto con usted para
aclarar alguna duda respecto a su condición de salud, guardando siempre la confidencialidad de la
información médica brindada.

Por consiguiente, reconozco que no padezco o sospecho de enfermedad alguna, desorden psicológico
o impedimento físico que no me permita acceder a zonas de riesgo de PERU LNG y que cumpliré con
todas las instrucciones de seguridad recibidas.

Apellidos y nombres completos: ..............................................………………

DNI o Nº de pasaporte: ………………..

Firma: ........................................…………….

Fecha: …..… /…… /……..

Si tuviera alguna duda respecto a este documento, contáctese con la persona de contacto en PERU LNG.

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Declaración de Salud

Anexo 1

Este anexo es una guía para completar la declaración de salud y no forma parte de la documentación a
entregar a su persona de contacto en PERU LNG.

Problema de salud
1 Anemia, enfermedades de la sangre
2 Abscesos, fístula, fisuras, hemorroides sangrantes.
3 Aneurisma, insuficiencia arterial o venosa periférica.
4 Problemas dentales severos.
5 Cirugía mayor reciente (1-2 meses), colostomía.
6 Diabetes Mellitus
7 Dolores de cabeza frecuentes.
8 Epilepsia, convulsiones, desmayos.
Enfermedad del corazón: arritmia, enfermedad coronaria, angina de pecho, infarto al miocardio, uso de
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marcapasos, enfermedad congénita sintomática, valvular sintomática.
10 Hepatitis o problemas del hígado
11 Enfermedad del oído (otitis, laberintitis).
Enfermedades de los pulmones (tos persistente, bronquitis, neumonía, tuberculosis, asma no
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controlada, neumotórax, otros).
13 Enfermedad del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos, mareos, vértigo.
14 Enfermedades infecciosas, sífilis, gonorrea, otras.
Fracturas, esguinces, luxaciones, cirugías recientes de articulaciones o miembros, o que limiten a
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función.
16 Hernias sintomáticas (inguinales, diafragmática, otros)
17 Hiperlipidemias moderada-severa y/o sin tratamiento ya sean mixtas o aisladas (rangos de laboratorio).
18 Hipertensión arterial sin control, hipertensión severa o antecedentes de crisis hipertensiva.
19 Hipoacusia severa (sordera severa).
20 Problemas de los riñones, diálisis, cálculos renales, infecciones recurrentes.
Limitación de la función o movimiento en brazos o piernas, dolor de articulaciones, huesos, espalda,
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amputación de algún miembro
22 Neoplasia Maligna (cáncer).
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23 Obesidad: Índice de masa corporal (IMC=peso/talla ) superior o igual a 35 kg/m .
24 Problemas estomacales, úlceras activas, cálculos vesiculares.
Problemas de la vista, visión mono ocular o déficit visual no corregido, glaucoma, cataratas, ambliopía,
25
enfermedad de la retina, visión de colores alterada (discromatopsia).
26 Problemas urinarios, prostatitis.
27 Trastornos cerebro-vasculares (hemorragia o infarto cerebral).
Tratamiento con anticoagulantes, agentes citotóxicos, insulina, anticonvulsivos, inmunosupresores,
28
esteroides orales.
Tratamiento con medicamentos psicotrópicos (tranquilizantes, ansiolíticos, antidepresivos, narcóticos,
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hipnóticos, etc.).
30 Trastornos mentales (incluyendo uso de alcohol y drogas).
31 Úlceras en la piel.
32 Otros que considere relevantes durante su visita

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