RM. RI.

23
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H TA N J U N G P R I O K
Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok
Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. e-mail : rsuktgpriok@gmail.com
J A K A R T A 14320

RESUME MEDIS PASIEN PULANG

No. Rekam Medis : ................................. Tanggal Masuk RS : .................................
Nama Pasien : ................................. Tanggal Lahir : ......../......../..........
Jenis Kelamin : L/P Kelas / Kamar : .................................
Nama Orangtua/Istri/Suami : ................................. Tanggal Keluar : ......../......../..........
ICD
Anamnesis/Keluhan Utama dan Riwayat kesehatan

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang Diagnosis

Diagnosis Awal ICD

Diagnosis Indikasi Ranap ICD

Diagnosis Komorbid ICD

Tindakan/Prosedur Bedah ICD

Terapi/Pengobatan Selama Perawatan Terapi/Pengobatan Saat Pulang

Prognosis

Anjuran/Tindak Lanjut

Keadaan Akhir Perawatan

Pulang atas Indikasi Medis Meninggal Pindah/Rujuk ke RS lain
Pulang atas Permintaan Sendiri Perawatan di Rumah Lain-lain :........................
Penyakit Berhubungan Dengan
Kelainan Bawaan Kesuburan Gangguan Hormonal Kehamilan/Keguguran
Gangguan Mental Kecelakaan Kerja Kosmetik/Estetika HPT : ......./......../...........
Tanggal Kontrol : ......../........./.................... Jakarta,.............................................
Poliklinik : ........................................

(......................................................)
TTD & Nama Jelas Dokter

Lembar 1 : Pasien Lembar 2 : Rekam Medis Lembar 3 : Penjamin Rev 01/RM/2017