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MISE

AU
POINT

Systématisation des nystagmus de position

R. BONIVER
O.R.L., rue de Bruxelles 21, 4800 Verviers, Belgique.

o classification de Aschan
Type I: Nystagmus permanent changeant
de direction suivant la position de la tête
Type II: Nystagmus permanent, de direc-
Le nystagmus de position est un nystagmus tion constante dans toutes les positions de
qui apparaît ou qui change de forme ou la tête
d'intensité dans certaines positions de la
Type III: Nystagmus transitoire.
tête.
Le nystagmus paroxystique bénin, mis en
Le nystagmus spontané est un nystagmus
évidence par Dix et Hallpike est une forme
persistant dans toutes les positions, de di-
de nystagmus de position de type III de la
rection fixée et de vitesse de phase lente
classification d'Aschan. Il est fréquent, en
constante.
voici les modalités :

o nystagmus paroxystique
bénin
Antérieurement, la classification des nys- Mise en évidence :
tagmus de position fut réalisée par de nom- - yeux ouverts, fixant un point, la tête est
breux auteurs (Nylen 1950, Lindsay 1951, tournée de 300 environ sur une épaule,
Dix et Hallpike 1952, Aschan 1961, entre puis, en rectitude avec le tronc, elle est bas-
autres). culée latéralement sur un plan inférieur de
300 par rapport à l'horizontale.
o classification de Lindsay Caractères:
(951) - latence souvent marquée, parfois jusqu'à
15 sec., parfois très courte et non visible
Type l : Nystagmus de position de direction - sensation de détresse ou de vertige précé-
changearlte
dant et accompagnant le nystagmus
- nystagmus persistant - nystagmus rotatoire vers l'oreille la plus
- nystagmus de durée limitée basse, dont l'intensité augmente d'une frac-
- apparition rapide du nystagmus tion de seconde à 10 sec. suivant les cas,
- apparition retardée du nystagmus puis diminue et disparaît, la tête étant
Type II : Nystagmus de direction fixée maintenue en position déclive
- nystagmus existant seulement dans une - au redressement, le nystagmus s'inverse
mise en position et est accompagné de vertiges
- nystagmus spontané augmentant au mo- - il disparaît après quelques manœuvres.
ment de la mise en position. Si un de ces caractères est absent, le nystag-

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systématisation des nystagmus de position

mus n'est plus un nystagmus paroxystique chez un patient sans anamnèse de vertiges
bénin. de position, le tracé est considéré comme
L'électronystagmographie, en permettant normal.
d'étudier les mouvements oculaires yeux • Parfois, on trouve un nystagmus de posi-
fermés, a bouleversé ces classifications. tion décrit comme pathologique au vu des
critères cités ci-dessus sans autre anomalie
Barber et Wright, après avoir étudié le nys- organique. Si on est certain qu'il n'y a pas
tagmus de position chez les sujets nor-
une étiologie iatrogène, comme par exem-
maux, en ont défini les critères de normali-
ple la prise de barbiturates, alcool ou di-
té dans les 8 positions suivantes: phénylhydantoïne, ce patient sera suivi ré-
• Patient couché, tête relevée de 300 par gulièrement à intervalles de 6 mois.
rapport à l'horizontale. • Que les yeux soient ouverts ou fermés,
• Patient couché, tête à plat. quand un nystagmus de position change de
• Patient couché, corps en oblique de 45° direction pendant que l'on maintient la tête
vers la droite. dans une position déterminée, ce nystag-
• Patient couché, corps en oblique de 450 mus sera toujours considéré comme patho-
vers la gauche. logique et, de plus, considéré comme révé-
• Le corps entièrement incliné de 150 à lateur d'une atteinte très probable du sys-
partir des pieds, tête en rectitude, de façon tème nerveux central.
qu'elle soit inclinée vers l'arrière.
• Tête inclinée de 45° vers la gauche, dos
à plat.
• Tête inclinée de 45° vers la droite, dos à
plat.
• Patient en position debout.
2 500 cas de syndrome vertigineux ont été
étudiés. L'étude comprenait:
D évaluation du nystagmus de • une anamnèse détaillée
position yeux fermés <Barber 1973) • un examen O.R.L. clinique complet
• un bilan audiométrique et si nécessaire
• Quand les 8 positions sont testées, un les études des réflexes stapédiens et des
nystagmus réel, consistant en 3 battements nerfs crâniens
consécutifs au moins, doit être trouvé dans • un examen labyrinthique contrôlé par
6 ou plus des positions pour être considéré électronystagmographie :
comme probablement pathologique.
- recherche des déviations (épreuve de
• Quand, s'ajoutant aux 6 positions, une Romberg, épreuve des index),
moyenne des vitesse de phase lente du nys-
- recherche de la dysmétrie et de l'adiado-
tagmus de 90/sec. ou plus est trouvée dans
une ou plusieurs positions, le nystagmus de cocinésie,
position est considéré comme réellement - études des mouvements oculaires de
pathologique. poursuite brusques et pendulaires,
- recherche des nystagmus spontanés ou
Si on teste seulement 4 ou 5 positions, la vi-
de position yeux ouverts et yeux fermés,
tesse moyenne de phase lente est ramenée
à 70/sec. - yeux ouverts, recherche du nystagmus
dans les positions de Hallpike et de Rose,
• Si une simple secousse réelle, sans arte- - étude, non constante, du nystagmus op-
fact, atteint l'intensité de 140/sec. à un mo-
tocinétique,
ment donné de l'enregistrement, le nystag-
mus est pathologique. - épreuves rotatoires (yeux fermés, départ
et arrêt brusques, vitesse de rotation 72o/s),
• Pour 8 positions de la tête testées, s'il y a - épreuves caloriques (30 et 44°, 250 cc en
une anamnèse de vertiges de position et si
40 s, technique de Hallpike) avec mesure
un nystagmus est identifié dans seulement de l'IFO (indice de fixation oculaire) selon
3 ou 5 positions, et spécialement si à ce mo- Demanez.
ment l'intensité mesurée est de l'ordre de
4 à 6°/sec., l'enregistrement est considéré Le nystagmus horizontal a été enregistré
comme probablement pathologique, parce par électrodes, en position bitemporale au
que ce patient aurait pu n'avoir aucun nys- niveau des canthi externes des orbites.
tagmus de position avant son affection. L'enregistrement est réalisé avec une cali-
• Par contre, si ces données se rencontrent bration de 2 cm pour 10° d'angle oculaire.

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La vitesse de déroulement du papier est de semaines, disparaît pendant un laps de


1 cm/s. L'amplification, à courant alterna- temps plus ou moins long, puis réapparaît.
tif, a une constante de temps de 3 s. Ce syndrome est fréquent chez des per-
Les paramètres de durée, fréquence, ampli- sonnes hyperparasympaticotoniques, sou-
tude et vitesse de phase lente ont été mesu- vent lors d'une période de fatigue, ou chez
rés. des personnes présentant de l'arthrose cer-
Le nystagmus cervical, obtenu par une tor- vicale.
sion de la nuque sans déplacement de la • Lorsque le nystagmus est très intense, on
tête - « neck torsion nystagmus» - n'est peut parfois mettre en évidence dans la po-
plus considéré à lui seul comme pathologi- sition de Hallpike hétérolatérale, un nys-
que, depuis que Norré a démontré son exis- tagmus rotatoire vers le côté opposé à l'in-
tence aussi fréquente chez les sujets nor- clinaison de la tête, apparaissant avec une
maux, c'est-à-dire sans plainte vertigineuse, latence variable, durant quelques secondes,
que chez les sujets pathologiques. C'est parfois intense.
pourquoi, il n'a pas été repris dans cette • Chez des sujets où le nystagmus existe
étude. depuis plusieurs années, ses caractères ty-
L'étude des nystagmus de position a été piques peuvent varier d'un examen à
réalisée afin de préciser les critères d'éva- l'autre et le nystagmus peut perdre transi-
luation des nystagmus observés en position toirement sa composante rotatoire pour de-
de Hallpike et de Rose, des nystagmus ob- venir vertical, par exemple.
servés dans les différentes positions yeux • Le nystagmus paroxystique bénin est in-
fermés. hibé lorsque, avant le test, le patient étant
en position assise, l'oreille controlatérale
est irriguée avec de l'eau chaude ou froide.
Cette expérience a été réalisée chez 15 su-
le nystagmus paroxystique bénin jets présentant un nystagmus paroxystique
bénin récent, confirmant ainsi les travaux
Il est couramment admis que, si le nystag- de Ledoux et Devos.
mus révélé par la position de Hallpike n'a
pas un des caractères cités plus haut, il ob- L'étiologie du nystagmus paroxystique bénin
jective une lésion centrale des voies vesti- n'est pas encore certaine.
bulo-oculomotrices.
Si certains auteurs (Jongkees entre autres)
194 cas de nystagmus paroxystique bénin ont évoqué un facteur cervical comme res-
ont été étudiés, 138 cas de nystagmus unila- ponsable du nystagmus paroxystique bé-
téral et 56 cas de nystagmus bilatéral. nin, la plupart d'entre eux admettent que
L'âge des sujets est très variable, de 26 à c'est une lésion de l'organe périphérique,
87 ans, avec une prédominance aux alen- de l'utricule, ou une perturbation du sys-
tours de la soixantaine. Il y a plus de tème intégrant les influx nerveux issus de
femmes (35) que d'hommes (59). Tous les l'utricule et des canaux semi-circulaires
cas ont été suivis pendant au moins un an, (Mayne, Oosterveld).
souvent davantage (certains pendant 6 La stimulation des otolithes en eux-mêmes
ans). ne donne pas naissance à un nystagmus de
Les cas où un des caractères typiques du ce type (Kornhuber, Fluur). Ils ne peuvent
nystagmus paroxystique bénin faisait dé- donc être directement, par eux-mêmes, à
faut avaient eu une exploration neurologi- l'origine de ce nystagmus, contrairement à
que et neuroradiologique aussi complète l'opinion de certains auteurs (Dix et Hall-
que possible. pike, Edwards).
Les constatations suivantes se sont révélées: La destruction du labyrinthe responsable
• Un des caractères du nystagmus peut supprime le nystagmus paroxystique (Ci-
être absent sans que l'on objective une at- tron et Hallpike).
teinte centrale des voies vestibulo-oculo- Schuknecht, suite à une série d'expériences
motrices et en ayant une évolution de type physiologiques et d'études anatomopatho-
nystagmus paroxystique bénin, sans déve- logiques, a démontré que le syndrome était
loppement d'une autre pathologie pour le dû au dépôt d'une substance sur la cupule
malade. du canal semi-circulaire postérieur. Il sup-
• Il existe un syndrome où le nystagmus pose que cette substance est de haute den-
paroxystique bénin, sous sa forme typique, sité et qu'elle rend cet organe sensible à la
existe pendant quelques jours à quelques force de pesanteur. Il pense que, dans la

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plupart des cas, le dépôt a pour origine - le «Positional Nystagmus» (Lager nys-
l'otocone de l'utricule. tagmus des auteurs allemands) ou nystag-
Comme étiologies, il propose: la dégénéres- mus de position, qui est une réaction stati-
cence spontanée de la membrane otolithi- que, apparaissant dans certaines positions,
que utriculaire, une commotion labyrinthi- sans accélération angulaire préalable;
que, une otite moyenne, une intervention - le «Positioning Nystagmus» (Lagerung
chirurgicale sur l'oreille, l'occlusion de l'ar- nystagmus) ou nystagmus de mise en posi-
tère vestibulaire antérieure. tion, qui est une réaction dynamique, due à
Kornhuber évoque la possibilité de troubles la combinaison d'une accélération angu-
mécaniques dans un canal semi-circulaire, laire et linéaire, ou de mouvements lym-
par exemple suite à un caillot de sang ou phocinétiques dans le système périendo-
de petites agglomérations de cellules des- lymphatique, stimulant les organes senso-
quamées dans l'endolymphe ou dans la pé- riels périphériques.
rilymphe. Miehlke a démontré l'existence Le nystagmus paroxystique bénin appar-
d'un nystagmus paroxystique bénin suite à tient à cette deuxième catégorie. La ma-
un traumatisme ayant produit un petit nœuvre réalisée pour le mettre en évidence
écoulement de sang dans la périlymphe. induirait un mouvement endolymphatique
Stenger a mis en évidence un nystagmus ampulofuge dans les deux canaux verti-
paroxystique bénin suite à une fistule laby- caux d'un labyrinthe et un mouvement am-
rinthique. pulopète dans les mêmes canaux du laby-
rinthe hétérolatéral. L'apparition du nys-
F/uur. suite à une série de recherches, objec-
tagmus serait le résultat d'une perturbation
tive les faits suivants:
de l'intégration des influx utriculo-ampu-
Une fonction labyrinthique normale est né- laires.
cessaire pour produire ce nystagmus car la
Uemura et Cohen ont montré l'influence in-
destruction des labyrinthes entraîne sa dis-
hibitrice sur le nystagmus de position des
parition.
lésions rostrales du noyau vestibulaire des-
Pour lui, le système vestibulaire est un sys- cendant, zone qui reçoit l'activité électrique
tème différentiel, la différence entre les in- des organes otolithiques.
flux gauche et droit entraîne les réactions
Toutes ces recherches démontrent donc
oculaires. C'est un trouble dans le système
l'influence d'une atteinte utriculaire ou du
de balance entre les deux arcs réflexes ves-
moins d'une perturbation de l'activité élec-
tibulo-oculaires qui induit le nystagmus.
trique intégrée des canaux semi-circulaires
La stimulation électrique de zones diffé-
et de l'utricule dans la genèse du nystag-
rentes de la surface utriculaire produit des
mus paroxystique bénin.
mouvements oculaires distincts. Chez
l'homme, ces différentes surfaces coopè- Nos études personnelles ont montré, outre
rent avec les canaux semi-circulaires dans les variances décrites ci-dessus. l'absence de
un complexe intégré agissant sur le système corrélation entre le nystagmus paroxystique
oculomoteur. bénin et le syndrome de prépondérance direc-
tionnelle du nystagmus.
Après une labyrinthectomie unilatérale, le
nystagmus horizontal est facilité si le pa- Ces donnés élargissant les normes définis-
tient est renversé le long d'un axe longitu- sant un nystagmus paroxystique bénin, plai-
dinal vers l'oreille malade, il est inhibé si le dent pour une origine complexe de celui-ci,
malade est renversé vers l'oreille saine. comme F/uur l'a proposé.
L'utricule et le canal semi-circulaire hori-
zontal ipsilatéral fonctionnent donc syner-
giquement, tandis qu'il est antagoniste du le nystagmus en position de Rose
canal semi-circulaire hétérolatéral.
• Dans 90 % des cas où un nystagmus pa-
C'est pourquoi, un nystagmus spontané roxystique bénin est mis en évidence, un
battant vers la droite devient plus intense nystagmus de même type est rencontré en
dans une position latérale gauche que dans position de Rose.
une position latérale droite. • Un nystagmus vertical inférieur ou supé-
L'auteur a fait également différentes expé- rieur, d'amplitude supérieure à 2 % est tou-
riences en sectionnant les deux nerfs ampu- jours pathologique, très souvent lié à une
laires antérieurs, puis postérieurs, puis ver- insuffisance vertébro-basilaire.
ticaux.
Un nystagmus vertical supérieur est tou-
Suite à ces différentes études. il définit: jours pathologique. Un nystagmus vertical

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inférieur très faible peut ne pas être patho- sentaient un examen labyrinthique avec
logique. l'une ou l'autre anomalie.
Les 78 % restant 0950 cas) avaient un nys-
les autres nystagmus de position tagmus de position anormal dans au moins
3 des positions.
observés yeux ouverts
Nous n'avons pas trouvé de corrélation en-
Si un nystagmus est observé dans l'une ou tre l'intensité du nystagmus de position, le
l'autre position, ou dans plusieurs posi- nombre de position où il était mis en évi-
tions, tantôt de même direction, tantôt de dence, et l'étiologie de la lésion: atteinte
direction variable suivant la position, dans labyrinthique périphérique ou atteinte cen-
le regard médian, il est toujours pathologi- trale des voies vestibulo-oculomotrices.
que et suggère une atteinte du système ner- Ces nystagmus de position ont été retrouvés,
veux central <Barber). entre autres:
Nous en avons retrouvé Il cas : - dans des neuronites
- 5 cas de sclérose en plaques - dans des troubles vasculaires labyrinthi-
- 4 cas d'insuffisance vertébro-basilaire im- ques
portante avec signes neurologiques - dans des maladies de Ménière
- 2 cas de syndrome post-commotionnel - dans des insuffisances vertébro'-basilaires
récent important. avec atteinte centrale des voies vestibulo-
Il est nécessaire, bien sur, de le différencier oculomotrices
d'un nystagmus oculaires ou d'un nystag- - dans deux neurinomes de l'acoustique
mus spontané. - dans 10 cas de sclérose en plaques.
Il paraît donc que ce nystagmus n'est pas
le nystagmus de position pathognomonique d'une lésion précise du
système vestibulo-oculomoteur. Il est né-
yeux fermés cessaire de remarquer, en accord avec Bar-
N'ayant pas à notre disposition la table ber, qu'on peut le retrouver comme seul
mobile qui permet de rechercher les 8 posi- signe pathologique dans des séquelles de
tions décrites par Barber, notre étude s'est commotion cérébrale 00 cas sur 2 500).
effectuée en recherchant le nystagmus dans
5 positions :
• couché, tête relevée de 300 (position des
épreuves caloriques)
Le développement de l'électronystagmo-
• couché, tête à plat
graphie comme technique d'appoint de
• décubitus latéral gauche l'examen otoneurologique a bouleversé la
• décubitus latéral droit classification des nystagmus de position, le
• patient assis, tête en rectitude. nystagmus spontané en étant exclu.
Le nystagmus fut recherché, yeux fermés,
avec le maintien de l'état de vigilance par o yeux ouverts
un calcul mental.
Sans enregistrement électronystagmogra-
Nous avons trouvé un nystagmus dans au phique, le nystagmus de position est patho-
moins une position chez 1 025 sujets, soit logique.
41 % des cas.
• en position de Hal/pike
Or chez 22 %, soit 550 cas, le nystagmus ne
répondait pas aux critères définis par Bar- - soit nystagmus paroxystique bénin, avec
ber. Ce pourcentage est identique à celui les caractéristiques élargies citées dans le
texte
que nous avions constaté dans une étude
antérieure chez les sujets normaux (Dema- - soit nystagmus objectivant une lésion
nez, Boniver et Lennes). centrale des voies vestibulo-oculomotrices.
Ce pourcentage diffère des résultats obte- • en position de Rose
nus par Barber (92 nystagmus de position - soit équivalent du nystagmus paroxysti-
sur 112 sujets normaux) et de Stahle 0958 : que bénin, toujours associé
o sur 50 sujets normaux.) - soit nystagmus vertical supérieur tou-
De ces 22 %, 5 % (25) étaient des sujets jours pathologique
sans lésion labyrinthique ni des voies vesti- - soit nystagmus vertical inférieur, parfois
bulo-oculomotrices, et les 17 % restant pré- non pathologique si très faible.

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systématisation des nystagmus de position

• dans les autres positions, dans le regard Edwards C.H. - Neurology of ear, nose and throat
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