C.A.

de Seguros Avila
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 1
R.I.F. J-00034021-8

SOLICITUD DE FIANZA
Fecha:
Persona Natural Persona Jurídica

I. Datos del Solicitante

Apellidos y Nombres / Razón Social: C.I:N°. V E / R.I.F. / Pasaporte

Lugar y Fecha de Nacimiento: Estado Civil:

Dirección de Habitación:

Teléfono(s):

Dirección de Oficina:

Teléfono(s):

Datos del Registro: Fecha: Numero Tomo

Actividad Económica: Industrial Comercial Profesional Utilidad Bruta Anual/Ingreso Anual:

(si la actividad es Industrial o Comercial, especifíque):
Oficio u Ocupación: Empleado Socio Ejercicio Independiente, especifique:

En caso de que el Solicitante sea un Ente Jurídico, indicar Representante Legal:

Apellidos y Nombres: C.I:N°. V E / R.I.F. / Pasaporte

Lugar y Fecha de Nacimiento: Estado Civil:

Dirección de Habitación del Representante Legal:

Teléfono(s):

Dirección de Oficina del Representante Legal:

Teléfono(s):

Ciudad: Estado: Actividad Económica: Industrial Comercial Profesional

(si la actividad es Industrial o Comercial, especifíque):
Oficio u Ocupación: Empleado Socio Utilidad Bruta Anual/Ingreso Anual:
Ejercicio Independiente, especifique:
Registro Mercantil Documento Constitutivo: Registro Mercantil Estatutos Sociales / Ultimas Modificaciones:

II. Información de la(s) Fianza(s) requerida(s)

Numeros y tipos de Fianzas
1 2 3 4
Monto Bs.: Monto Bs.: Monto Bs.: Monto Bs.:
Acreedor:
Contrato N° Vigencia: Desde: Hasta:
Objeto del contrato:

Observaciones:

Intermediario: E-mail: Teléfono: Código:

III. Contragarantía
Persona Natural Persona Natural
Nombre: Nombre:
C.I.N°:V E C.I.N°:V E
Cónyuge: Cónyuge:
C.I.N°:V E C.I.N°:V E
Dirección: Dirección:

E-mail: Telf.: E-mail: Telf.:

Persona Jurídica
Nombre o Razón Social:

Datos del Registro: Fecha: Numero: Tomo:

Representante: C.I.N°: R.I.F. N° de la Compañía:

V E
Carácter con que actúa:

Dirección:

E-mail: Teléfono:

Documentación anexa:

IV. Declaración
“Yo, el solicitante bajo fe de juramento declaro que el dinero utilizado para el pago de la Fianza cuya suscripción
solicito en este acto, proviene de una fuente lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales,
bienes, haberes, beneficios, títulos o valores, derivados de las actividades ilícitas previstas en la Ley Orgánica Contra
la Delincuencia Organizada y el Financiamiento al Terrorismo o de otros delitos tipificados en la legislación nacional
vigente”.

Solicitud que se firma en _____________________ a los _______ días del mes de______________del año_________

_______________________________
Firma del Afianzado
Huellas Dactilares

Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

Aprobado por la S.A.A. según Oficio N° 10709 de fecha 26/11/2007, Adaptada a la Providencia 514 del 22/02/2011