Código:

FICHA DE EVALUACIÓN DEL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Versión: 0

NOMBRE DEL EPP A EVALUAR:

PROVEEDOR:

MARCA: MODELO/NÚMERO DE PARTE:

NOMBRE DEL EVALUADOR: CARGO: AREA:

Escala de Evaluación
Muy Bueno Bueno Regular Malo Muy malo
5 4 3 2 1

NA Puntaje Puntaje
ITEMS A EVALUAR (x) deseado alcanzado Comentarios

5
1 Es de fácil adaptación?

5
2 La talla es adecuada?

5
3 Su diseño es confortable?

5
4 El equipo es liviano?

Los dispositivos y/o accesorios de sujeción (cierre, broche, pega-pega) son los 5
5 adecuados

5
6 Como se comporta el equipo al contacto con el agua?

5
7 Mantiene la temperatura adecuada del cuerpo?

5
8 Es resistente a las abrasiones?

5
9 La limpieza del equipo es de fácil aplicación?

5
10 De acuerdo a lo evaluado, como calificaría al equipo?

TOTAL 50 0
% DE ACEPTACIÓN I00% 0.00%

Aceptable > = 75%

No aceptable <75%

FIRMA DEL EVALUADOR

FECHA DE INICIO DE EVALUACION/ PRUEBA: / /

FECHA DE TERMINO DE LA EVALUACION/PRUEBA: / /