HISTORIA PSICOPEDAGÓGICA

I. DATOS GENERALES
Nombres y apellidos: _____________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________ Lugar de nacimiento: ____________________
Hospital: __________________________ N° historia clínica: ______________________
Edad: _______________Sexo: _______________N° de hijos: ______________________
Grado de instrucción: ____________________Informante: _______________________
Domicilio: ______________________________________________________________
Referencia: _____________________________________________________________
Fecha actual: ___________Tel. papá: _____________Tel. mamá: __________________
E-mail papá: ____________________________________________________________
E-mail mamá: ___________________________________________________________
Examinador: ____________________________________________________________
OBSERVACIÓN: __________________________________________________________

II. COMPOSICIÓN FAMILIAR

Parentesc Centro de Vive con Estado
Nombre DNI Sexo Edad Profesión
o Trabajo el niño Civil

OBSERVACIÓN:____________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

III. PROBLEMA ACTUAL

¿Cuál es la dificultad actual del niño (a)?
__________________________________________________________________
________________________________________________________________

CONDUCTA ACTUAL
Positivo
- _________________________
- _________________________
- _________________________
- _________________________
- _________________________
Negativo
- _________________________
- _________________________
- _________________________
- _________________________
- _________________________
IV. HISTORIA Y DESARROLLO DEL NIÑO
¿Se controló durante el embarazo y parto? Si ( ) No ( ) Por quién _______________
¿Durante el embarazo se observó? Normal ( ) Complicado ( ) Cesárea ( )
Prematuro ( ) Enfermedades ( ) Accidentes ( ) Amenaza de aborto ( )
Hemorragias ( ) Antojos ( ) Problemas emocionales ( )

Ha utilizado y/o tomado durante el embarazo:

Alcohol ( ) Cigarro ( ) Drogas ( ) Anticonceptivos ( )

El niño al nacer: Morado ( ) Líquido ( ) Ictericia [amarillo] ( ) Asfixia (

) Convulsiones ( ) Dificultad de succión: Si ( ) No ( ) Malformación (
)
Peso al nacer __________kg Talla_______

V. ASPECTO MUSCULO ESQUELÉTICO

El niño al nacer: ¿lloro? Sí ( ) No ( ) ¿Necesito reanimarlo (a)? Sí ( ) No ( )
¿Por qué? ______________________________________________________________

DESARROLLO NEURO – MUSCULAR

ACTIVIDAD SI NO MESES / AÑOS OBSERVACIONES
Levanto la cabeza
Se sentó solo (a) sin ayuda
Gateo
Se paró sin ayuda
Dio sus primeros pasos
Camino
OBSERVACIÓN:____________________________________________________________
____________________________________________________________________

VI. DESARROLLO DEL LENGUAJE

A qué edad comenzó a:
Balbucear: ___________ A decir sus primeras palabras ___________________________
A qué edad comenzó a frasear ______________________________________________
¿Presenta actualmente dificultades para expresarse? Sí ( ) No ( )
¿Qué clase de dificultad? __________________________________________________
¿Consulto Ud. con algún especialista sobre la dificultad? Sí ( ) No ( )
¿Cuales? _______________________________________________________________
OBSERVACIÓN: __________________________________________________________

6.1. LENGUAJE EXPRESIVO

¿Usa lenguaje hablado que solo entienden los familiares que viven con él o ella?
Sí ( ) No ( ) ¿Entiende todo lo que se le dice? Sí No
¿Cumple órdenes? Si ( ) No ( ) Simples ( ) Complejas ( )
¿Se expresa libremente? Sí ( ) No ( ) ¿Es nervioso? Sí ( ) No ( )
6.2. LENGUAJE COMPRENSIVO
¿Nombra objetos de su entorno? Sí ( ) No ( )
¿Describe láminas? Sí ( ) No ( ) Entiende instrucciones Sí ( ) No ( )

Reconoce formas Sí ( ) No ( ) Reconoce colores Sí ( ) No ( )

 6.3. DESARROLLO DE LA VISIÓN
¿A qué edad comenzó a seguir con los ojos los objetos que le interesaban? ___________
¿Presenta dificultades visuales? Sí ( ) No ( ) ¿Cuáles? _____________________
VII. FORMACIÓN DE HÁBITOS
7.1. ALIMENTICIOS
Alimentos en el Primer año de vida:
Materna: Si ( ) No ( ) Artificial: Si ( ) No ( ) Mixta: Si ( ) No ( )
¿Hasta qué edad uso biberón? __________ Edad del destete ______________________
¿A qué edad comenzó a comer solo? ____________ ¿Actualmente tiene buen apetito? Si
( ) No ( ) ¿Cuántas veces se alimenta al día? _______________ ¿Presenta algún trastorno
alimenticio? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?______________ Otros __________________
7.2. SUEÑO
¿Duerme bien? Si ( ) No ( )
¿Con quién duerme?_____________ ¿Por qué?________________________________
¿Necesita luz? Si ( ) No ( ) ¿Se despierta llorando en la noche sin motivo? Si ( ) No ( )
¿Tiene pesadillas? Si ( ) No ( ) ¿En la noche va a la cama de los padres? Si ( ) No ( )
¿Tiene sonambulismo? Si ( ) No ( ) ¿Habla dormido? Si ( ) No ( )
7.3. HIGIÉNICOS
Controla esfínteres: Si ( ) No ( )
Circunstancias en que no controla la orina: ____________________________________
¿Actualmente se orina en la cama? Si ( ) No ( )

¿EL NIÑO SE CUIDA DE SI MISMO?

N° CUIDA DE SI MISMO SI NO CON AYUDA
1 Se viste solo
2 Se desviste solo
3 Come solo
4 Se lava las manos y cara solo
5 Se cepilla los dientes solo
6 Se baña solo
7 Ayuda con la limpieza
8 Hace mandados
9 Se moviliza en casa sin vigilancia
10 Tiene buenos modales en la calle
11 Identifica el peligro y los evita
12 Hace uso del reservado
7.4. TEMORES
El niño (a) presenta fobias Si ( ) No ( ) Especificar ____________________________
7.5 JUEGOS
¿Qué juegos prefiere? _____________________________________________________
Le gusta jugar en: Grupo ( ) Solo ( )
7.6. SEXUALIDAD
¿Hizo o hace preguntas sobre sexo y procreación? Si ( ) No ( )
¿A qué edad? ______ ¿Quién le dio información? _______________________________
¿Ha tenido algún intento de violación? ________________________________________
Embarazo Si ( ) No ( )
7.7. ESCOLARIDAD
¿A qué edad empezó la escolaridad? Inicial _____ Básica _____ Educación Especial ____
Repetición de grado Si ( ) No ( ) Que grado: ___________________________________
 ¿Noto dificultad en el aprendizaje? Si ( ) No ( ) ¿Desde cuándo? _________________
¿Qué mano utiliza? ______________ ¿Quién lo apoya en las tareas? ________________
¿Cuánto tiempo le dedicas? ________________________________________________
¿Sabe leer? Si ( ) No ( ) Con apoyo ( ) ¿Sabe escribir? Si ( ) No ( ) Con apoyo ( )
¿Sabe transcribir? Si ( ) No ( ) Con apoyo ( )
¿El niño(a) se traslada solo a su II.EE? Si ( ) No ( ) Con quién: ________________
OBSERVACION __________________________________________________________
7.8. CONDUCTA
El niño o niña es: Independiente ( ) Dependiente ( ) Agresivo ( ) Sumiso ( )
Por qué: ________________________________________________________________
Considera que su niño es sobreprotegido: _____________________________________
ACTITUD SI NO A VECES
Alegre
Amistoso
Triste
Irritado
Muy activo
Prefiere estar solo
Miedoso
Llorón
Tímido
Se molesta fácilmente
¿Qué conductas inapropiadas observa en el niño (a)?
CONDUCTAS INAPROPIADAS SI NO A VECES EN QUE SITUACION
Sale de casa sin permiso
Hace berrinches
Se come a uñas
Se succiona los dedos
Se muerde los labios / manos
Se golpea la cabeza
Realiza movimientos involuntarios

VIII. ASPECTO DE SALUD

¿Qué enfermedades ha presentado su niño(a) desde su nacimiento hasta la
actualidad?
ENFERMEDAD SI NO EDAD OBSERVACIONES O DETALLES
Conjuntivitis
Ictericia (piel amarilla)
Anemia
Desmayos
Dolores intensos de
cabeza
Cólicos agudos
Infecciones
Fiebres altas

¿Ha tomado sustancias peligrosas? Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? _________________

¿Es alérgico a alguna medicina? Si ( ) No ( ) ¿Cuál? _________________________
 ¿Es alérgico a algún alimento? Si ( ) No ( ) ¿Cuál? _________________________
¿Le han realizado exámenes?
Neurológico ( ) Psiquiátrico ( ) Psicológico ( ) Audiológico ( ) Oftalmológico ( )
Otros:______________ ¿Por qué? ___________________________________________
IX. ANTECEDENTES FAMILIARES
Ha habido o hay en la familia que sufra de:
ENFERMEDAD PARENTESCO OBSERVACION
Nerviosismo exagerado
Retardo mental
Alteraciones de lenguaje
Sordera
Trastorno de conducta
Diabetes
Tuberculosis
Epilepsia
Enfermedades venéreas
Alcoholismo
Alergias
Drogadicción
Cáncer

X. ASPECTO SOCIAL
10.1. RELACIONES FAMILIARES - DINAMICA FAMILIAR
¿El niño se separó durante un tiempo prolongado de sus padres?
Si ( ) No ( ) ¿Por qué? ________________________________________________
Relaciones de convivencia del niño(a) entre el grupo familiar:
Padre: _________________________________________________________________
Madre: ________________________________________________________________
Cualidades del padre: _____________________________________________________
Defectos del padre: _______________________________________________________
Cualidades de la madre: ___________________________________________________
Defectos de la madre: _____________________________________________________
Motivos más frecuentes de las discusiones: ____________________________________
Relación con los hermanos: ________________________________________________
Relación con otros familiares: _______________________________________________
¿Utiliza el castigo físico? Si ( ) No ( ) A veces ( ) ¿Quién lo hace? __________________
¿Utiliza el castigo verbal? Si ( ) No ( ) A veces ( ) ¿Quién lo hace? _________________
¿Cómo reacciona el niño cuando lo castiga? Indiferente ( ) Llora ( ) Grita ( ) Rompe Objetos
( ) Otra actitud ____________________________________________________
¿Cuándo el niño hace lo que se le indica, recibe alguna recompensa de usted? Si ( ) No (
) ¿Cuál? ______________________________________________________________
10.2. TIPO DE FAMILIA
Nuclear ( ) Extensa ( ) Incompleta ( )
¿Vive actualmente con ambos padres? Si ( ) No ( ) ¿Por qué? ______________________
¿Con quién se queda la niña cuando los padres salen? ____________________________
 10.3. ASPECTO DE VIVIENDA
Tipo: Independiente ( ) Quinta ( ) Edificio ( ) Ramada ( )
Tenencia: Propia ( ) Alquilada ( ) Invasión ( ) Otro ( )
Material: Ladrillo ( ) Seminoble ( ) Madera ( ) Estera ( ) otro ( )
Servicios que cuenta: Agua potable ( ) Pozo ( ) Desagüe ( ) Otros ( )
Luz eléctrica ( ) Vela ( ) Otros ( )
N° de cuartos: __________________________________________________________

10.4. ASPECTO ECONÓMICO

INGRESO
TRABAJA SI NO ACTIVIDAD LUGAR
MENSUAL
Padre
Madre
Tienen otro ingreso
¿De quién depende el
mantenimiento del hogar?

Tipo de ingreso: Eventual ( ) Fijo ( )

¿Cuánto gasta diario en su alimentación? _____________________________________
¿Cuáles son sus egresos mensuales?
Vivienda ( ) Luz ( ) Alimentación ( ) Agua ( ) Medicina ( ) Pasaje ( )
Vestido ( ) Otros ( ) TOTAL: _____________________________________________
10.5. RELIGION
La niña (o) esta bautizada: Si ( ) No ( )
Hizo la primera comunión: Si ( ) No ( )

XI. EXPECTIVAS DE LA FAMILIA FRENTE A LA EXCEPCIONALIDAD

Actitud de los padres con relación al niño:
Cuándo Ud. Se dio cuenta que su hijo(a) tenia limitaciones su reacción fue de:
Rechazo ( ) Vergüenza ( ) Indiferencia ( ) Aceptación ( )

¿Qué esperas del colegio frente a la dificultad del niño(a)?

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