Presentación de Caso Clínico

Datos Personales:
Nombre: Milecmar Peña Edad: 1 año y 6 meses Fecha de Ingreso: 21-11-17, 10:00 am
Motivo de consulta: “fiebre”
EA de ingreso: se trata de lactante mayor femenino de 1 año y 6 meses de edad, natural de Turmero,
procedente de San Mateo, sin antecedentes patológicos conocidos, en hospitalización previa hace 1 mes
aproximadamente por 6 días, quien inicia enfermedad actual el día 2/11/17 presentando fiebre de difícil manejo,
concomitante tos seca, acude a facultativo por persistir sintomatología el día 20/11/17, quien indica ingreso por
lo que refiere a este centro.
EA Estudiante: Se trata de lactante femenino de 1 año y 6 meses de edad, natural de Turmero, procedente de
San Mateo, con antecedente personal de hospitalización por síndrome fiebre de difícil manejo hace 1 mes (a
mediados de octubre, no precisa día) durante 6 días, cuya madre refiere inicio de enfermedad actual el día
2/11/17 cuando presenta fiebre de aparición insidiosa, cuantificada en 39,5° C, de difícil manejo, concomitante
a tos seca, de aparición súbita, no ruborizante, no cianosante, no emetizante, distensión abdominal, aumento
de volumen en cara y miembros inferiores, razones por la cual es llevada a facultativo, quien en indica
tratamiento sintomático y paraclínicos, y en vista de evolución clínica previa, la refiere a nuestro centro donde
es valorada por residente de guardia en conjunto con Dra. Vélez, infectóloga de la institución y se decide su
ingreso.
Diagnósticos de ingreso:
1. Síndrome febril prolongado
2. Síndrome hepatoesplénico.
3. Síndrome edematoso en estudio
4. Anemia moderada a severa.
5. Desnutrición proteico calórica.
Diagnósticos de estudiante:
1. Síndrome febril prolongado
2. Síndrome hepatoesplénico.
3. Síndrome edematoso en estudio
4. Anemia microcitica e hipocrómica severa (5,3 g/dl)
Paraclínicos de ingreso:
Hematología completa:

WBC 3.900 LYN% 78 HB 5,3 g/dl VCM: 75,2 HCM: 25,3

HCTO: 29.3% PLQ: 64.000

Uroanálisis no patológico.
Antecedentes:
Perinatales y Obstétricos: Producto de madre de 15 años con embarazo de 41 semanas, con # 4 controles,
IG, IP, 0A, 0C, Parto eutócico simple sin complicaciones, PAN: 3800g, TAN: 54cm, respiró y lloró al nacer,
madre niega patologías durante periodo neonatal, niega ictericia, cianosis, otros.
Alimentación: lactancia materna exclusiva durante 5 meses, inicia ablactación al mes 5 con cremas de
vegetales amarillos y crema de arroz. Aun no ha detenido lactancia materna. Actualmente su dieta se basa en
arepas, vegetales en sopas y jugos. Desayuna, almuerza y cena, y recibe lactancia a demanda en los periodos
entre comidas mayores.
Desarrollo: sostuvo la cabeza a los 2 meses, se sentó a los 6 meses, se paro a los 9 meses, camino a los 13
meses, primera palabra a los 7 meses, primer diente a los 7 meses.
Psicobiológicos: sueño nocturno de 4 a 6 horas, interrumpido recientemente por cuadro febril, sueño diurno
de 2 a 3 horas.
Inmunización: madre refiere esquema de inmunización incompleto y documentado. Actualmente posee

BCG Polio 2 dosis Pentavalente 2 dosis Anti-amarílica

Falta

Polio dosis #3 Pentavalente dosis #3 Hepatitis A Dosis # 1 Varicela

Neumococo todas.

Epidemiológicos: Graffar III

Patológicos personales: madre refiere 1 hospitalización previa hace 1 mes presentando fiebre cuantificada en
38,5° C concomitante a tos seca, fue ingresada en HMB recibiendo ATB (madre no recuerda fármaco usado).
Recibe alta médica 6 días luego al encontrarse afebril.
Patológicos familiares: sin hallazgos patológicos positivos para el caso. (Abuela paterna DM y Abuela
materna Artritis reumatoide).
Hallazgos positivos en el examen funcional de ingreso:
General: fiebre desde hace 21+ días, cuantificada en 38,5 a 40° C (Promedio 39), la cual no cede
completamente con la administración de acetaminofén, ibuprofeno, ni medios físicos. La fiebre se manifiesta en
horas de la noche, pudiendo disminuir durante 4 a 8 horas, pero siempre regresando. (reinterrogado).
Cara: aumento de volumen generalizado, hace 3 días, en aumento progresivo.
Abdomen: distendido, hace más de una semana.
Extremidades: edema en miembros inferiores, hace 3 días, en aumento progresivo.
Neurológico: hipoactiva, con periodos de irritabilidad, hace +14 días.
Hallazgos positivos en el examen físico de ingreso: (SV – FC: 121, FR: 30, Temp: 38,5° C, CC: 45cm, CB:
14cm, CA: 53cm)
Piel: se evidencia palidez cutáneo mucosa.
Abdomen: doloroso a palpación superficial y profunda, se evidencia hepatomegalia a 4 dedos por debajo de
reborde costal y esplenomegalia grado III por Boyd, CA: 53cm.
Extremidades: se evidencia edema grado I en extremidades inferiores.
Plan de ingreso:

 Hospitalizar
 ATB con Ceftriaxone o Cefotaxima
 Laboratorios: hc, urea, creatinina, tgo, tgp, proteínas T y F, electrolitos séricos.
 Serología para Epstein Barr, CMV, toxoplasmosis, HIV, leishmaniasis,
 Radiografía de Tórax PA
 Ecografía Renal y abdominal
 Hemocultivo + antibiograma
 Peso diario
 Valoración por infectología
Evolución del caso:
Clínicamente – Persiste sintomatología. Fiebre cede o no tras administración de acetaminofén, cuando no cede
madre y personal de enfermería recurren a medios físicos, pero fiebre siempre regresa tras 4 a 8 horas de
periodos afebriles.
Tos evoluciona a: aparición en accesos, quintosa, ruborizante, no cianosante, no emetizante. (24/11)
Durante examen físico, cambios (estudiante, 25/11/17 10:30pm):
Peso: 11,1 kg, FC: 123 lpm, FR: 31rpm
CA: 52cm ( -1cm a ingreso)
Extremidades: madre refiere disminución de edema para el día de hoy. Hemicuerpo derecho, Muslo: 22,5cm,
Pierna: 18cm, Pie: 16; Hemicuerpo izquierdo, Muslo: 23cm, Pierna: 18.5cm, Pie: 15.5cm.
Paraclínicos, fármacos y conducta –

 22/11 se indica I/C con hematología y epidemiología

 22/11 Muclar 2,5cc cada 8 horas.
 22/11 Fijados 100cc de concentrado globular
 22/11 indicado tipaje sanguíneo
 22/11 11:00pm otra nota indicando fijar 100cc de concentrado globular.
 23/11 Aislamiento en P3 con uso estricto de tapabocas, visitas limitadas, por orden de Dra. Velez.
 23/11 NBT con Budecort
 24/11 Indican HC
25/11 Servicio de Epidemiología evalúa paciente y hacen recomendaciones 1) Descartar Síndrome
Linfoproliferativo 2) I/C Hematología 3) Descartar Leishmaniasis Visceral. Preparan cita y orientación de
la madre para el día 27/11 con el fin de dirigir toma y procesamiento de muestras.
Conducta terapéutica y farmacológica continua igual. Permanece en hospitalización para estudios. Madre refiere
haber enviado muestras para todos los exámenes indicados y en espera de resultados. Después de múltiples
días de antibioticoterapia la fiebre no se ha modificado.
(Paciente revisada por última vez 25/11/17 10:30 pm).