3.

2 BASE TEÓRICA
Teniendo como base el objeto de estudio, los conceptos principales que guiaran la presente investigación
son: calidad, nivel de calidad.
Juran, define a la calidad como la aptitud de un producto, servicio o proceso, para satisfacer las
necesidades de los usuarios (14). Por ende, la calidad no es sinónimo de lujo o complejidad, sino que debe
ser la misma en todos los niveles de atención por consiguiente la calidad total es una estrategia que busca
a largo plazo garantizar el desarrollo de una organización optimizando su competitividad mediante el
aseguramiento permanente de la satisfacción del cliente. (15)
Asimismo, calidad también es la percepción que el cliente y/o su familia tienen de un producto o servicio,
es un conjunto de propiedades inherentes a un objeto que permiten apreciarlo como igual, mejor o peor
que el resto de objetos de los de su especie. Por otra parte, el término calidad es la integración de las
características inherentes que determinan en qué grado un producto o servicio satisface las necesidades
del consumidor (16)
Para Crosby, la calidad es satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes. Entonces la calidad nos
convoca a la satisfacción de las exigencias de los pacientes, familiares y el equipo de Salud lo lleva al
cumplimiento de las normas, procedimientos y reglamentos institucionales y del sistema; siendo la
excelencia todo el esfuerzo por lograr resultados favorables con el mínimo de gasto posible, es
esforzarnos con las personas a nuestro cuidado como quisiéramos se esforzarán por nosotros mismos.
(17)
Para Donaverian la calidad de la atención de la salud es el grado en que los medios más deseables se
utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en la salud, teniendo en cuenta que en la calidad de
la atención intervienen cinco elementos los cuales son: disponibilidad y oferta de insumos, información al
cliente, capacidad técnica del prestador de servicios, relaciones interpersonales con el cliente y la
organización de servicios. Así mismo clasifica a la calidad en los siguientes tipos: el absolutista está
orientado a que el personal de salud realice todo lo posible para satisfacer en absoluto al cliente; el
individualista esta destina a realizar las actividades de manera correcta sin tomar en cuenta la perspectiva
del cliente externo; el social está destinado a que el personal de salud utilice en el cliente externo todos
los recursos para la satisfacción de sus necesidades, sin embargo no todos reciben los beneficios de la
atención. (18)
La calidad es dependiente de múltiples factores, objetivos y subjetivos, sin embargo, es mesurable a través
de indicadores de calidad que son de carácter cuantitativos y cualitativos, siendo los cuantitativos
relacionados con lo relativo a la cantidad, número o grado y los cualitativos determinados por un grupo
de características relativas a la cualidad, temperatura, atención y confianza de un servicio. La calidad es
un valor organizacional del sistema de salud y su enfoque en tres niveles se debe a Avedis Donabedian
definió la estructura como las calificaciones y aspectos económicos de la asistencia sanitaria, el proceso
como la demostración de la práctica adecuada y el resultado como las mediciones concretas y precisas de
la eficacia de la atención definiendo el cambio esperado en el estado de salud del paciente: de estructura
(referido a las calificaciones y aspectos económicos de la asistencia sanitaria, asimos a la organización de
la institución, a las características de sus recursos humanos, físicos y financieros ), de proceso
(corresponde a la demostración de la practica adecuada es decir al contenido de la atención en cuanto a
la forma en cómo se ejecutan) y de resultado (representa las mediciones concretas y precisas de la eficacia
de la atención definiendo el cambio esperado en el estado de salud del paciente). (19)
Cuando ya nos referimos al nivel de calidad hablamos de determinar qué grado de calidad que quiere el
hospital que tengan sus servicios, posterior a conocer las necesidades de las personas; buscando siempre
llegar a un nivel de calidad óptimo; considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como: la
práctica profesional en donde el objetivo del control de calidad es ofrecer a los usuarios las actividades
de diagnóstico y tratamiento que propicien la consecución de un resultado; la utilización de los recursos
cuyo objetivo es emplear los recursos mínimos para alcanzar el resultado óptimo previsto. Es necesario
mencionar que la calidad de los servicios se define como: “la atención oportuna, personalizada,
humanizada, continua y eficiente que brinda el personal de salud, de acuerdo a estándares definidos para
una práctica profesional competente y responsable” (20)
Por su parte la Organización Internacional para la Estandarización (ISO) agrupa alrededor de 130 países y
fue creada con el objetivo de facilitar la coordinación y unificación internacional de normas
internacionales sobre calidad y gestión que son aplicadas a una serie de estándares especificados en los
Sistemas de Calidad establecidos por las compañías de fabricación y servicios, por ello en la Norma ISO
9000 se describen los fundamentos de los sistemas de gestión de calidad y se especifica la terminología
para los sistemas de gestión de la calidad. Por consiguiente mediante las normas ISO se logrará el éxito
de la organización implementando y manteniendo un sistema de gestión que esté diseñado para mejorar
continuamente el desempeño mediante la consideración de las necesidades de ambos partes tanto de los
clientes internos como de los externos, por ello la ISO 9000 establece 8 principios de gestión de calidad
como: Enfoque al cliente, debido a que toda organización como el caso de un hospital depende de sus
pacientes (clientes externos), y está destinada a satisfacer sus necesidades y requisitos, esforzándose por
exceder siempre las expectativas de sus pacientes y/o familiares. Liderazgo porque como profesionales
de la salud es necesario empoderarse y como equipo orientar la organización, crear y mantener un
ambiente interno, en el cual el personal pueda llegar a involucrarse totalmente en el logro de los objetivos
del servicio y lograr brindar un cuidado seguro e integral. La participación del personal, en todos los
niveles, es esencial porque permitirá que todo el personal de salud se comprometa totalmente con las
metas del servicio, y todas las enfermeras, médicos, técnicos usen sus habilidades para beneficio de las
personas. Enfoque basado en procesos, ya que deben ser eficaces mediante la gestión del cuidado
proporcionando recursos materiales que mejoren el cuidado brindado en el servicio de emergencia.
Enfoque de sistema para la gestión, se refiere a identificar, entender y gestionar los procesos
interrelacionados como un sistema, contribuye a la eficacia y eficiencia de una organización en el logro de
sus objetivos. Mejora continua del desempeño global puesto que en todo servicio hospitalario este debe
ser un objetivo permanente. Enfoque basado en hechos para la toma de decisión, porque una decisión
eficaz tomada con inteligencia y basada en datos objetivos puede cambiar el modo la calidad al brindar
un servicio siendo satisfactorio para la persona o usuario que lo recibe. Remuneraciones que deben ser
equitativas y justas al trabajo realizado por todo profesional de la salud. (21)
El Nivel de Atención, según la norma técnica N°021 MINSA/DGSP/ V.03. 2011, constituye una de las formas
de organización de la oferta de los servicios de salud, en la cual se relacionan la magnitud y severidad de
las necesidades de salud de la población, con la capacidad resolutiva.
De acuerdo al comportamiento de la demanda, se por ello que el Primer nivel de atención es la puerta de
entrada de la población al sistema de salud, en donde se desarrollan principalmente actividades de
promoción de la salud, prevención de riesgos y control de daños a la salud, diagnóstico precoz y
tratamiento oportuno, teniendo como eje de intervención las necesidades de salud más frecuentes de
la persona, familia y comunidad. El grado de severidad y magnitud de los problemas de salud en este nivel,
plantea la atención con una oferta de gran tamaño, y de baja complejidad, además se constituye en el
facilitador y coordinador del flujo del usuario dentro del sistema. En este nivel, se desarrollan
principalmente actividades de promoción y protección específica, diagnóstico precoz y tratamiento
oportuno de las necesidades de salud más frecuentes (22).
El Ministerio de Salud, junto a las más importantes organizaciones proveedoras de atención de salud del
país, viene desplegando valiosas iniciativas destinadas a mejorar la calidad de la atención de salud desde
la década pasada. Estas iniciativas son producto del esfuerzo conjunto de directivos, funcionarios y
trabajadores de todos los niveles del sistema de salud. Igual impulso por el desarrollo de la calidad
convoca a otras instituciones vinculadas al sector, plasmado en diversas propuestas tales como: la
acreditación de escuelas y facultades de medicina, enfermería y obstetricia; la recertificación profesional;
las medidas de control de calidad realizadas por la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud
(SEPS) sobre los proveedores de servicios de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). En esta misma
orientación se ubican los encomiables esfuerzos de diversas organizaciones de la sociedad civil por
generar espacios de vigilancia social de la calidad en los servicios públicos de salud.
Todas estas iniciativas, pese a su actual dispersión, expresan la enorme voluntad de los diferentes actores
de la escena sanitaria por mejorar la calidad de la atención de la salud de la población peruana.

Cabe recordar que la baja calidad de la atención constituye actualmente uno de los mayores obstáculos
para enfrentar con éxito los problemas sanitarios reconocidos como prioridades nacionales
principalmente la mortalidad materna, la mortalidad neonatal y la desnutrición infantil, las que, a
diferencia de otros problemas de salud, requieren una adecuada capacidad resolutiva y
fundamentalmente intervenciones de calidad.
La calidad de la atención marca la diferencia entre la vida y la muerte de las madres y recién nacidos en
nuestro país, el acceso a la atención institucional del parto no es suficiente, similar situación sucede frente
a la mayoría de riesgos y daños a la salud que acontecen en un país, de allí la importancia de establecer
una gestión de la calidad de la atención que dirija, opere y controle de manera sistémica los procesos
destinados a mejorar la atención de la salud. La gestión de la calidad implica la transformación de las
organizaciones mediante el aprendizaje y la mejora permanente en respuesta a las necesidades y
expectativas de sus usuarios que constituyen el centro de su misión. Se trata de avanzar en la búsqueda
de la excelencia en las organizaciones de salud. Para ello se requiere reforzar el liderazgo de las instancias
directivas en el logro de la calidad, el trabajo en equipo, la gestión basada en procesos y la información
relevante como sustento de las decisiones.
La gestión de la calidad constituye un reto para todo sistema de salud. Aun en los sistemas de salud que
han logrado un adecuado desarrollo y cuentan con suficientes recursos, se reconocen signos de creciente
preocupación por la calidad de la atención brindada, debido a que los resultados alcanzados no son del
todo satisfactorios ni confiables. Se tiene como finalidad contribuir a la mejora de la calidad de la atención
de salud en las organizaciones proveedoras de servicios de salud mediante la implementación de
directrices emanadas de la Autoridad Sanitaria Nacional. (23)
Estos 8 principios constituyen la base de las normas de sistemas de gestión de la calidad ISO 9000,pues
estos sistemas forman parte del sistema de gestión de la organización y está enfocada al logro de
resultados, en relación con los objetivos de la calidad, entonces puestos en práctica estos sistemas de
gestión ayudarán a que en un área critica se brinden cuidados integrales, oportunos y de calidad que
aumenten la satisfacción del cliente, debido a que como usuarios del servicios se satisfagan sus
necesidades y expectativas, siendo este quien finalmente determine la aceptabilidad del servicio
brindado.(24)
Por consiguiente, solo con un adecuado sistema de gestión de la calidad puede proporcionar un marco de
referencia para la mejora continua de un servicio que tiene con objeto de incrementar la probabilidad de
aumentar la satisfacción del cliente y de su entorno como la familia, proporcionando tanto a la entidad
hospitalaria como a sus clientes externos la confianza de que se brindaran cuidados que satisfagan los
requisitos de manera coherente. (24)
Por otra parte la Norma ISO 9001 promueve la adopción de un enfoque basado en procesos cuando se
desarrolla, implementa y mejora la eficacia de un sistema de gestión de la calidad, para aumentar la
satisfacción del usuario mediante el cumplimiento de sus requisitos, de modo que como organización el
servicio de área critica funcione de manera eficaz, y sumado a ello los profesionales de la salud determinen
y gestionen numerosas actividades relacionadas entre sí. Una actividad o un conjunto de actividades que
utiliza recursos, y que se gestiona con el fin de permitir que los elementos de entrada se trasformen en
resultados, se puede considerar como un proceso. (24)
De la misma manera la Norma ISO 9004 está basada en los mismos principios de gestión de la calidad de
la Norma ISO 9001, proporcionando recomendaciones sobre la aplicación de la gestión de la calidad de
tal modo que los recursos utilizados ya sea personal, equipos, financiamiento, técnicas que conviertan un
servicio en una organización competitiva que preste atención integral, segura y oportuna en el que se
tengan en cuenta los sistemas de calidad, que extiendan todas las gestiones a todas las actividades o
cuidados brindados que repercutan en los resultados de una empresa es decir en la satisfacción del cliente
externo respecto a la calidad del servicio que se le brindó. (24)
Donabedian A., en su clásico tratado sobre la calidad de la atención sanitaria, establece una relación entre
la presencia de complicaciones o efectos adversos en la atención sanitaria y las que considera como causas
fundamentales de las deficiencias de la calidad asistencial: la estructura, el proceso y los resultados y
sobre la base de los conceptos de calidad descriptos por el autor, y en el análisis de la gestión de un
prestador con el propósito de evaluar la calidad de los servicios de salud brindados, se
puede realizar desde tres aproximaciones.
I. Abordando la estructura, entendiéndose como tal los factores que constituyen las condiciones bajo las
cuales se provee la atención médica: Recursos materiales, tales como instalaciones y equipamiento y los
recursos humanos, tales como el número, variedad y calificación del personal del equipo de salud. Así
también las características de la organización, tales como la estructura y funcionamiento del equipo
médico, enfermeros, presencia de actividades de enseñanza e investigación, tipo de supervisión y revisión
de desempeño, recursos financieros y formas de financiamiento.
II. Abordando el proceso, durante el acto médico en sí. Comprende las actividades que constituyen la
atención médica, incluyendo diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y educación del paciente; en general
llevados a cabo por personal profesional, aunque también se extienden a otras contribuciones a la
atención, en particular del paciente, su familia y la comunidad. Es toda la atención que se hace a un
paciente y la habilidad para hacerlo, incluye lo que los pacientes pueden hacer por sí mismos. Se refiere
a las características de la conducta del prestador en el manejo de la salud y la enfermedad, que tienen
efectos sobre los resultados.
III. Abordando el resultado, a posteriori del acto médico, en función de normas existentes o consensuadas
en la materia. El resultado se ve en los cambios en el estado de salud y en los cambios en las conductas y
los conocimientos adquiridos por los pacientes, la familia y/o la comunidad que pueden influenciar en la
salud futura.
Los tres enfoques de evaluación son complementarios, ya que combinando la información de la
estructura, el proceso y el resultado se obtiene mayor confiabilidad en los juicios que se emiten respecto
de la calidad de la atención médica (25).
Por otro lado, en cuanto a la magnitud y la repercusión que tiene la calidad Donaverian propone tres
dimensiones: Los aspectos técnicos de la atención, las relaciones interpersonales que se establecen entre
proveedor, usuario y el contexto o entorno de la atención.
Tales dimensiones se expresan de la siguiente manera: Dimensión Técnico – Científica, caracterizada por
la efectividad, referida al logro de cambios positivos en el estado de salud de la población, enmarca en la
eficacia de los servicios, seguridad en los procesos de atención y la integralidad para el usuario.
Dimensión Humana, referida al aspecto interpersonal de la atención, y que a su vez tiene características
como el respeto a los derechos, a la cultura y a las características individuales de la persona.
Dimensión del Entorno que está referida a las facilidades que la institución dispone para la mejor
prestación de los servicios. (19)
Las dimensiones planteadas por Donavedian contienen tres componentes: estructura, procesos y
resultados; siguen estando en el centro de muchos de los enfoques que se emplean en la actualidad para
la evaluación de la calidad en salud; sentando las bases conceptuales de otras opciones parecidas, sobre
todo en el caso de la atención primaria. El grado de calidad es la medida en que la atención prestada es
capaz de alcanzar el equilibrio más favorable entre peligros y bondades" e incluye estructura, procesos y
resultados como los tres componentes de una armazón conceptual para evaluar la atención sanitaria y,
bajo esta teoría, existe una relación funcional fundamental entre estos tres elementos tal que uno le sigue
al otro (26).
El instrumento SERVQUAL es una escala de ítems múltiples, es un cuestionario de dos secciones con 22
afirmaciones, donde una sección mide las expectativas del cliente y la otra mide las percepciones de los
servicios efectuados por la organización. Los encuestados usan la escala de Likert de 7 puntos que varía
de disconforme total y conforme plenamente. Además, hay una sección de 5 frases que se usan para
averiguar las cinco dimensiones de tangibilidad, fiabilidad, capacidad de respuesta, seguridad y
Empatía. Las cinco dimensiones son:
(a) Tangibilidad: Facilidades físicas, equipamiento y la apariencia del personal;
(b) Fiabilidad: Capacidad de desarrollar el servicio prometido seguramente y con
precisión;
(c) Capacidad de Respuesta: Prontitud en ayudar a los clientes y proveer un servicio
rápido;
(d) Confianza: Conocimiento y cortesía de los empleados y su capacidad en inspirar
confianza y certeza;
(e) Empatía: Preocuparse por la atención individualizada de sus clientes.
Cada dimensión está representada en la escala SERVQUAL de 22 ítems. Tres de las dimensiones,
tangibilidad, capacidad de respuesta y fiabilidad, tienen cuatro ítems cada, y las otras dos dimensiones,
seguridad y Empatía tienen cinco ítems cada. (27)