ANEXO 1A – FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN PARA PERSONA NATURAL

Festival de cortos psicoactivos Échele Cabeza 2019

Agosto 29, 30 y 31 de 2019
Bogotá / Colombia
Antes de diligenciar este formulario debe revisar las Bases y Condiciones de la
convocatoria para participar en el Festival de cortos psicoactivos Échele Cabeza
2019. La omisión o falsedad de cualquier dato solicitado en los campos que aplican
supondrá la exclusión del certamen. No serán consideradas las inscripciones que no
estén completas.
DATOS DEL CONCURSANTE
Nombre(s) y Apellido(s): _________________________________________
Tipo de identificación: C.C. □ C.E. □ Pasaporte □ Número:_________________
de____________
Fecha de nacimiento: Día______ Mes_________ Año_______ Edad:________
Ciudad y País de nacimiento:_________________________Género: M □ F □ T □ I □
Ciudad de residencia:__________________ Localidad o Municipio:_________________
Dirección de residencia:_________________________________
Teléfono fijo:______________________Celular:______________________
Correo electrónico:______________________________________
Página Web, enlace o blog (si tiene):______________________________

DATOS DE LA OBRA

Título original:___________________________________________
Categoría: Ficción □ Documental □ Animación □ Videoclip □
Año de realización:______________
Color □ Blanco y Negro □
Duración en minutos:____________________
Formato o soporte original:______________________
Sonido: Mono □ Estéreo □ Silente □
Breve sinopsis de la obra (máximo 500 palabras):
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Imagen Fija (jpg 300 dpi) que represente su cortometraje:
FIRMA Y DECLARACIÓN DE CONOCIMIENTO
Con la firma del presente formulario doy constancia que conozco y acepto todas las
bases y condiciones que rigen el concurso del Festival de cortos psicoactivos Échele
Cabeza 2019, incluyendo las normas que regulan el tema de propiedad intelectual y
derechos de autor; a su vez, que los datos consignados en este formulario y sus
respectivos soportes y anexos son veraces y auténticos.
Manifiesto que en caso de renuncia al estímulo, descalificación o incumplimiento en
el desarrollo de la obra, reintegraré toda suma de dinero que me sea entregada
junto con sus intereses y actualizaciones y/o subrogado pecuniario en caso de no
tratarse de sumas de dinero, sin perjuicio de las acciones judiciales que pueda iniciar
la organización responsable del concurso.
Manifiesto que eximo de cualquier responsabilidad a la organización responsable del
concurso, de cualquier tipo de acción adelantada por terceros en su contra,
derivada de la ejecución o incumplimiento en el desarrollo de la obra.
Manifiesto que en caso de que mi cortometraje sea seleccionado como ganador y
se presente una causal de incompatibilidad y/o inhabilidad sobreviniente, la
informaré de inmediato a la organización responsable del concurso.
Autorizo a Échele Cabeza cuando se dé en la cabeza a ingresar, utilizar o reproducir
la información contenida en este documento en el sistema de información que
establezca con el Festival de cortos psicoactivos, para los fines estrictos del concurso
o para la elaboración de estadísticas o memorias que considere necesarias.
Con mi firma acepto y me obligo plenamente a cumplir con las bases y condiciones
de este concurso establecidas en la convocatoria del Festival de cortos psicoactivos
Échele Cabeza 2019 y en las normas legales vigentes que le sean aplicables.
Se firma a los _________ días del mes de ___________ del año________

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Firma del concursante Nombre del concursante