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CAPÍTULO

93
Ascitis y peritonitis
bacteriana espontánea
BRUCE A. RUNYON

ÍNDICE DEL CAPÍTULO


Patogenia de la ascitis.............................................................1553 Infección del líquido ascítico, incluida la PBE............................. 1564
Ascitis cirrótica........................................................................ 1553 Celulitis................................................................................... 1571
Ascitis no cirrótica................................................................... 1553 Ascitis a tensión...................................................................... 1571
Características clínicas............................................................1554 Derrames pleurales................................................................. 1571
Anamnesis.............................................................................. 1554 Hernias de la pared abdominal................................................. 1571
Exploración física..................................................................... 1554 Tratamiento de la ascitis..........................................................1571
Diagnóstico.............................................................................1555 Ascitis con gradiente bajo de albúmina..................................... 1571
Paracentesis abdominal........................................................... 1555 Ascitis con gradiente alto de albúmina...................................... 1572
Análisis del líquido ascítico....................................................... 1557 Ascitis refractaria.................................................................... 1574
Diagnóstico diferencial de la ascitis.........................................1563 Pronóstico...............................................................................1576
Complicaciones.......................................................................1564

Ascitis es una palabra de origen griego («askos») y hace referen- Ascitis no cirrótica
cia a una bolsa o un saco. Este nombre describe la acumulación
El mecanismo de la retención de líquido en pacientes con ascitis
patológica de líquido en el interior de la cavidad peritoneal. El
relacionada con procesos malignos depende de la localización
adjetivo ascítico se utiliza junto a la palabra líquido para describir
del tumor. La carcinomatosis peritoneal parece causar ascitis
el líquido en sí mismo.
por la producción de un líquido proteináceo por las células
tumorales que recubren el peritoneo. El líquido extracelular
PATOGENIA DE LA ASCITIS entra en la cavidad peritoneal para restablecer el balance oncó-
tico. El líquido se acumula en los pacientes que tienen metás-
Ascitis cirrótica tasis hepáticas masivas debido a la hipertensión portal causada
La ascitis aparece en pacientes con una cirrosis como consecuen- por la estenosis o por la oclusión de las venas portales por los
cia de la secuencia de sucesos que se describen en la figura 93-1. nódulos tumorales o por embolias tumorales.2 En los pacientes
La teoría más reciente sobre la formación del líquido ascítico, que tienen un hepatocarcinoma, la ascitis se produce por la
la «hipótesis de la vasodilatación arterial periférica», propone hipertensión portal relacionada con la cirrosis subyacente, con
que las dos hipótesis más antiguas, las teorías del infrallenado la trombosis de la vena porta inducida por el tumor o por ambos
y del excedente de flujo, son correctas pero que cada una de mecanismos. La ascitis quilosa de los pacientes con un linfoma
ellas es relevante en distintas etapas.1 La primera anomalía maligno parece estar causada por la obstrucción de los ganglios
que se desarrolla parece ser la hipertensión portal. La presión linfáticos por el tumor y por la rotura de los vasos linfáticos que
portal aumenta por encima de un umbral crítico y aumentan las contienen el quilo.
concentraciones de óxido nítrico circulante. Este óxido nítrico La ascitis puede complicar la insuficiencia cardíaca de alto
provoca vasodilatación. A medida que empeora el estado de la o de bajo gasto o el síndrome nefrótico. Al igual que la cirrosis,
vasodilatación, aumentan las concentraciones plasmáticas de el volumen de sangre arterial eficaz parece estar disminuido
las hormonas vasoconstrictoras que inducen la retención de y se activan los sistemas de vasopresina y renina-aldosterona
sodio, se deteriora la función renal y se forma líquido ascítico, y el sistema nervioso simpático.3 Estos cambios provocan la
es decir, se produce la descompensación hepática. vasoconstricción renal y la retención de sodio y agua. Entonces,
En una situación de sobrecarga de volumen en un paciente el líquido «rezuma» desde los sinusoides hepáticos conges-
con cirrosis y ascitis, la explicación de la excitación neurohumo- tionados en forma de linfa, como sucede en la cirrosis. La TB,
ral (que es característica de la depleción de volumen) se puede la infección por Chlamydia y la coccidioidomicosis causarían la
relacionar con los sensores de volumen. Los animales poseen ascitis mediante la producción de un líquido proteináceo, como
sistemas sofisticados para detectar y conservar las presiones de sucede en la carcinomatosis peritoneal. La PBE no parece causar
perfusión vascular y la osmolaridad intravascular, aunque la acumulación de líquido, y la infección se desarrolla solo en caso
capacidad del organismo para detectar los cambios del volumen de que haya una ascitis preexistente.
intravascular (especialmente, la sobrecarga de volumen) es En los pacientes con una ascitis pancreática o biliar, el
limitada y está relacionada con los receptores de presión. Esta líquido se acumula por la pérdida del jugo pancreático o biliar
situación podría explicar en parte la paradoja de una sobrecarga en la cavidad peritoneal o se forman secundariamente a una
de volumen muy llamativa con un tráfico nervioso simpático y «quemadura química» del peritoneo. En el curso de una cirugía
unas concentraciones hormonales que indicarían la existencia abdominal, especialmente tras una disección retroperitoneal
de una depleción de volumen intravascular. extensa, se pueden haber seccionado vasos linfáticos que liberan
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1554  Sección IX Hígado

Se debe interrogar a los pacientes con ascitis en busca de


factores de riesgo de hepatopatía distintos del alcohol, como
el consumo de drogas inyectables, transfusiones de sangre
anteriores a 1992, relaciones sexuales entre personas del mis-
mo sexo, acupuntura, tatuajes, perforación de orejas y país de
origen. Normalmente, la causa de la ascitis en una mujer de
mediana edad o anciana es la cirrosis inducida por una hepatitis
vírica como consecuencia de una transfusión de sangre antigua,
a menudo olvidada. Otra causa de cirrosis «criptógena» y ascitis
es la EHNA que se produce como consecuencia de una obesidad
de larga duración.6 Hay muchos pacientes que han sido obesos
y que pierden espontáneamente entre 20 y 40 kg cuando se des-
compensa su hepatopatía. Es posible que no se piense en una
cirrosis relacionada con la EHNA, a menos que se pregunte al
paciente sobre el peso corporal máximo alcanzado a lo largo de
la vida y el peso habitual durante la edad adulta. Si se obtiene
una anamnesis médica minuciosa y se realizan los estudios de
laboratorio apropiados, el porcentaje de pacientes con cirrosis
considerada criptógena se aproximará a cero (v. capítulo 74).6
En los pacientes que tienen una historia larga de cirrosis esta-
FIGURA 93-1. Patogenia de la ascitis en el marco de la cirrosis. ble y en los que se desarrolla súbitamente una ascitis se debe sos-
pechar el desarrollo de un hepatocarcinoma que ha precipitado
la descompensación. En los pacientes con ascitis y antecedentes
TABLA 93-1 Causas de ascitis de cáncer se sospechará una ascitis relacionada con el proceso
maligno. Sin embargo, haber padecido un cáncer en el pasado
Causa % no garantiza el origen maligno de la ascitis. Por ejemplo, los
pacientes con cáncer de pulmón relacionado con el tabaco y ante-
Cirrosis (con o sin infección peritoneal) 85
cedentes de abuso de alcohol pueden tener ascitis por una cirrosis.
Varios trastornos relacionados con la hipertensión portal 8 En los cánceres de mama, pulmón, colon y páncreas es normal
(incluido un 5% de casos con dos causas) encontrar una ascitis que complica el cuadro.2 El dolor abdominal
Cardiopatía 3 es una característica que ayuda a distinguir las causas. La ascitis
relacionada con los procesos malignos suele ser dolorosa, mien-
Carcinomatosis peritoneal 2 tras que la ascitis cirrótica no lo es, a menos que se presente una
Varios trastornos relacionados con la hipertensión no portal 2 peritonitis bacteriana o una hepatitis alcohólica superpuestas.
Los antecedentes de insuficiencia cardíaca puede plantear la
Datos tomados de Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al. The serum-ascites posibilidad de una ascitis cardíaca. Los pacientes alcohólicos en
albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential
diagnosis of ascites. Ann Intern Med 1992; 117:215-20.
los cuales se desarrolla ascitis pueden sufrir una miocardiopatía
alcohólica o una hepatopatía alcohólica, pero normalmente no
ambas.
linfa durante cantidades variables de tiempo. El mecanismo de
La peritonitis tuberculosa suele manifestarse con fiebre y
desarrollo de la ascitis en esta situación es similar al de la ascitis
dolor abdominal. Muchos pacientes afectados son inmigrantes de
quilosa maligna, es decir, la fuga desde los linfáticos.
una zona endémica. En EE.UU., más de la mitad de los pacientes
con una peritonitis tuberculosa tienen una cirrosis alcohólica sub-
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS yacente que puede contribuir a la formación del líquido ascítico.
La ascitis se presenta en pacientes con pancreatitis aguda
Anamnesis con necrosis o con una rotura de un conducto pancreático por
La mayoría de los pacientes (≈85%) con ascitis en EE.UU. tienen una pancreatitis crónica o un traumatismo. A menudo también
cirrosis. Las causas más frecuentes de la cirrosis son el consumo se puede desarrollar una ascitis problemática en un pequeño
excesivo de alcohol, la hepatitis C crónica y la esteatohepatitis porcentaje de pacientes en hemodiálisis. En el síndrome de
no alcohólica (EHNA) relacionada en muchos casos con la Fitz-Hugh-Curtis, causado por clamidia o por gonorrea, pue-
obesidad. Como la obesidad se está desarrollando de forma de aparecer una ascitis inflamatoria en mujeres sexualmente
epidémica, cabe esperar que la EHNA se convierta en la causa activas. En los pacientes en los cuales la ascitis y el anasarca se
más frecuente de cirrosis. Hay muchos pacientes que tienen dos desarrollan en el marco de una diabetes mellitus se debe sos-
de estas afecciones, y algunos tendrán las tres.4 Aproximada- pechar una ascitis nefrótica. La ascitis en un paciente con signos
mente en el 15% de los casos con ascitis se identifica una causa y síntomas de mixedema justifica la realización de pruebas de
no hepática para la retención de líquido (tabla 93-1). función tiroidea. La ascitis también puede complicar la serositis
La ascitis se desarrolla con frecuencia durante un primer de un paciente con una enfermedad del tejido conjuntivo.7
episodio de descompensación de una hepatopatía alcohólica.
Puede aparecer al inicio de la hepatopatía alcohólica, en el Exploración física
estadio precirrótico, en el cual la hipertensión portal y la predis- A partir de la anamnesis y del aspecto del abdomen, se puede
posición resultante a la retención de sodio son reversibles con sospechar un diagnóstico de ascitis; normalmente se confirma
la abstinencia alcohólica. La predisposición a la retención de con facilidad en la misma exploración física. En presencia de un
líquidos en la hepatopatía alcohólica precirrótica desaparece abdomen lleno y protruyente se deben percutir los flancos. Si el
cuando se reduce o interrumpe el consumo de alcohol. grado de matidez del flanco es mayor de lo habitual (es decir,
Cada vez son más los datos que indican que la cirrosis no si el nivel de aire-líquido percutido es mayor de lo normal en la
relacionada con el consumo de alcohol también es reversible con cara lateral del abdomen con el paciente en decúbito supino), el
un tratamiento eficaz,5 pero no se sabe si un hígado cirrótico explorador deberá buscar el signo de la «oleada», maniobra que
descompensado puede volver a ser un hígado normal. Hay no es necesaria en ausencia de una matidez en los flancos. Antes
muchos pacientes con cirrosis y ascitis que requerirán, en última de que se detecte la matidez, deben haberse acumulado hasta
instancia, un trasplante de hígado. 1.500 ml de líquido.8 Si no existe matidez en el flanco, las posi-

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Capítulo 93  Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea   1555

bilidades de que el paciente tenga ascitis son menos del 10%,8 abdominal, fiebre, encefalopatía, hipotensión, insuficiencia
y en ese caso no vale la pena realizar una prueba de la oleada.8 renal, acidosis o leucocitosis periférica).
La distensión gaseosa del intestino, un panículo grueso y
una masa ovárica pueden simular la presencia de la ascitis. La Contraindicaciones
distensión gaseosa debe detectarse fácilmente mediante percu- Se reconocen pocas contraindicaciones de la paracentesis. La
sión. Por lo general, las masas ováricas provocan timpanismo de coagulopatía es una posible contraindicación; no obstante, dado
flancos con opacidad central. La velocidad de aumento del perí- que la mayoría de los pacientes con cirrosis y ascitis presentan
metro abdominal también puede ser útil: la ascitis se desarrolla coagulopatía, si esta es leve o moderada no se considera una
en días a semanas, mientras que el engrosamiento del epiplón y contraindicación a la paracentesis, ya que de otro modo serían
la paniculitis tardan meses o años. El abdomen de las personas pocos los pacientes con cirrosis que se someterían a este pro-
obesas puede presentar matidez difusa en la percusión, y puede cedimiento.12 La coagulopatía debería impedir la paracentesis
ser necesaria una ecografía abdominal para determinar si existe solo en presencia de una fibrinólisis clínicamente evidente o una
líquido. La ecografía permite detectar cantidades de tan solo CID,12 afecciones que aparecen en menos de una por cada 1.000
100 ml de líquido en el abdomen. paracentesis. No disponemos de datos sobre el valor límite de
La presencia de eritema palmar, telangiectasias en araña de los parámetros de coagulación por encima del cual se debería
gran tamaño y pulsátiles, venas colaterales grandes en la pared evitar la paracentesis. La coagulación general suele ser normal en
abdominal o fetor hepático hacen sospechar una hepatopatía el contexto de la cirrosis, a pesar de las pruebas de coagulación
parenquimatosa e hipertensión portal (v. capítulo 74). Las venas anómalas, porque la deficiencia de procoagulantes y anticoa-
grandes en la espalda del paciente indican un bloqueo de la gulantes se mantiene en equilibrio.13 La ascitis sanguinolenta
vena cava; una masa inmóvil en el ombligo, lo que se conoce no suele aparecer en pacientes que tienen una prolongación
como «nódulo de la hermana Mary Joseph», indica una carci- importante del tiempo de protrombina, ni siquiera después de
nomatosis peritoneal. varias paracentesis. Los pacientes con cirrosis y sin una coagulo-
En los pacientes con ascitis siempre hay que explorar las venas patía clínicamente evidente no sangran en exceso en los lugares
del cuello. La miocardiopatía alcohólica con ascitis cardíaca puede de los pinchazos con agujas, a menos que se perfore un vaso.12
simular una cirrosis con ascitis; la presión venosa yugular elevada Los estudios realizados sobre las complicaciones de la para-
colabora a este aspecto del diagnóstico diferencial. La pericarditis centesis en pacientes con ascitis han permitido documentar la
constrictiva es una de las pocas causas curables de ascitis. La ausencia de muerte o infecciones causadas por esta técnica.10,12
mayoría de los pacientes con ascitis cardíaca muestran una dis- En estos estudios tampoco se han descrito episodios de hemope-
tensión venosa yugular muy importante; en otros casos no existe ritoneo o de penetración intestinal con la aguja de paracentesis.
dicha distensión, pero las presiones venosas centrales son tan altas Las complicaciones descritas han consistido solo en hematomas
que las venas de la frente hacen protrusión hasta la parte superior en la pared abdominal en el 2% de las paracentesis, aunque el
del cráneo. Cuando aparece, se puede encontrar edema periférico 71% de los pacientes tenían un tiempo de protrombina normal y
en los pacientes con hepatopatía en las extremidades inferiores, el 21% tenían un tiempo de protrombina prolongado en más de
y en ocasiones puede afectar también a la pared abdominal. Los 5 s.12 La frecuencia de complicaciones puede ser mayor cuando
pacientes que tienen síndrome nefrótico o insuficiencia cardíaca la paracentesis se realiza por un profesional sin experiencia.
pueden tener un edema corporal global (anasarca). Las transfusiones de hemoderivados (plasma fresco congela-
do o plaquetas) que se realizan de manera sistemática antes de la
paracentesis en pacientes con cirrosis y coagulopatía, presumi-
DIAGNÓSTICO blemente para prevenir complicaciones hemorrágicas, carecen
Aunque el diagnóstico de ascitis se puede sospechar a partir de datos que las apoyen. Como el hematoma que necesita trans-
de la anamnesis y la exploración física, la confirmación final se fusión de sangre se desarrolla solo en el 1% de los casos que se
basa en el éxito de la paracentesis abdominal o en la detección someten a una paracentesis sin haber recibido una transfusión
de la ascitis en el estudio radiológico. La determinación de las profiláctica de plasma o plaquetas, se deben administrar aproxi-
causas de la ascitis se basa en los resultados de la anamnesis, la madamente entre 100 y 200 unidades de plasma fresco congelado
exploración física y el análisis del líquido ascítico. En general, o plaquetas para prevenir la transfusión de aproximadamente
se necesitan pocas pruebas más. 2 unidades de eritrocitos. En un estudio prospectivo de 1.100
paracentesis terapéuticas no se administraron productos hemo-
Paracentesis abdominal derivados antes del procedimiento, ni fueron necesarios después
Indicaciones del procedimiento a pesar de un recuento de plaquetas tan bajo
como 19.000/mm3 [0,19 × 109/l]) y un INR tan alto como 8,7.14
La paracentesis abdominal9 con un análisis apropiado del líqui-
do ascítico es, probablemente, el método más rápido y coste-
efectivo para el diagnóstico de la causa de la ascitis. Además, la
Colocación del paciente y elección de la aguja
y del lugar de entrada
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paracentesis de vigilancia realizada en el momento del ingreso


puede detectar una infección inesperada, ya que es muy posible El volumen de líquido que hay en el abdomen y el grosor de
la infección de líquido ascítico en un paciente cirrótico que la pared abdominal determinarán, en parte, la colocación del
ingresa en el hospital.10 No todos los pacientes con una infección paciente durante la preparación de la paracentesis. Los pacien-
del líquido ascítico están sintomáticos; muchos pueden tener tes con un gran volumen de ascitis y paredes abdominales finas
síntomas sutiles, como una confusión leve que solo nota la pueden ser «pinchados» con éxito en decúbito supino con la
familia. Un estudio realizado en un servicio de urgencias ha cabecera de la cama o de la mesa de exploración ligeramente
demostrado que la impresión del médico con respecto a la pre- elevada. Los pacientes que tienen menos líquido se pueden
sencia o ausencia de infección del líquido ascítico es inexacta.11 colocar en decúbito lateral, realizándose la punción en la zona
La detección de la infección en un estadio asintomático media o en el cuadrante inferior derecho o izquierdo en decú-
precoz reduce la mortalidad, por lo que se debe obtener una bito supino (v. más adelante). Los pacientes con poca cantidad
muestra de líquido ascítico en todos los pacientes ingresados de líquido se pueden pinchar con éxito solo cuando se ponen
o ambulatorios con ascitis de nueva aparición y en todos los en decúbito prono o bajo control ecográfico.15
pacientes con ascitis que ingresan en el hospital. La paracentesis La elección del lugar para introducir la aguja ha ido cam-
se debe repetir en aquellos pacientes (hospitalizados o no) en biando a lo largo de los años debido a la mayor prevalencia
los que los síntomas, signos o alteraciones analíticas hagan de obesidad y a la frecuencia de paracentesis terapéutica. La
sospechar el desarrollo de infección (p. ej., dolor o sensibilidad paracentesis de los pacientes obesos plantea problemas espe-

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ciales, ya que en ellos la pared abdominal es sustancialmente La aguja debe avanzar lentamente a través de la pared abdo-
más gruesa en la línea media que en la parte inferior de los minal en incrementos de ∼5 mm, lo que permite al profesional
cuadrantes en la exploración ecográfica.15 La pared abdominal ver si se perfora algún vaso sanguíneo para retirar la aguja inme-
puede ser incluso más gruesa que los 7,5 cm que mide la aguja diatamente, antes de provocar más daños. Una inserción lenta
de paracentesis. Además, en la exploración física resulta difícil también permite que el intestino se aleje de la aguja, con lo que
determinar la presencia o ausencia de ascitis en los pacientes se evita la perforación intestinal. Se deben realizar aspiraciones
obesos y la ecografía es útil para confirmar la presencia de intermitentes con la jeringa conectada a la aguja durante la inser-
líquido y para guiar la aguja de paracentesis. Preferiblemente, ción, ya que si se aplica una aspiración continuada se puede tirar
la aguja se inserta en el cuadrante inferior izquierdo en lugar del intestino o el epiplón hacia el extremo de la aguja en cuanto
del cuadrante inferior derecho porque el ciego puede estar dis- esta penetre en la cavidad peritoneal, con lo que se obstruiría
tendido debido a la formación de gas como consecuencia de la el flujo y la paracentesis no tendría éxito. Una inserción lenta
lactulosa utilizada en el tratamiento (v. capítulo 94). Además, también da tiempo a que un peritoneo elástico haga una especie
es más probable que el cuadrante inferior derecho tenga algu- de «tienda» sobre el extremo de la aguja y que esta lo pueda
na cicatriz quirúrgica (p. ej., por una apendicectomía) que el perforar. Las causas más frecuentes de fracaso de la paracentesis
izquierdo. Cuando se realiza una paracentesis terapéutica se son la aspiración continua durante la inserción de la aguja y una
puede obtener más líquido utilizando una zona de introducción inserción y retirada rápidas de la misma antes de que se pueda
de la aguja en un cuadrante más inferior que en la línea media. perforar el peritoneo. Si el profesional que realiza la operación
La aguja se debe situar a varios centímetros de una cicatriz está seguro de que la punta de la aguja ha penetrado lo suficiente
quirúrgica, ya que puede penetrar en un intestino adherido a la pero no sale líquido, debe girar la aguja y la jeringa 90° para
superficie peritoneal del abdomen cerca de la cicatriz.10 Una cica- perforar el peritoneo, lo que permitiría la salida de líquido.
triz larga en la línea media impide la realización de la paracen- Utilizando una o más jeringas se obtienen unos 30 ml de líqui-
tesis media, mientras que una cicatrización de apendicectomía do. Personalmente, yo prefiero utilizar una jeringa de 5 o 10 ml
impide la utilización del cuadrante inferior derecho, en general. para la porción inicial de la paracentesis diagnóstica y después
Normalmente, yo prefiero elegir una zona situada en el cambio esta jeringa por otra de 20 o 30 ml para obtener el resto
cuadrante inferior izquierdo, dos traveses de dedo (3 cm) por de la muestra. La utilización inicial de la jeringa pequeña permite
encima y en dirección medial a la espina ilíaca anterosuperior.15 controlar mejor la situación y ver el líquido con mayor facilidad
En un paciente con varias cicatrices abdominales se puede cuando entra en el cono de la jeringa. La jeringa y la aguja conec-
necesitar el control ecográfico. tada se extraen a continuación del abdomen y se retira la aguja y
Si el paciente no tiene sobrepeso, prefiero utilizar una aguja se desecha. Después se coloca una aguja estéril en una jeringa de
de metal estándar de 3,75 cm y calibre 22. La paracentesis de mayor tamaño y se inocula la cantidad apropiada de líquido en
los pacientes obesos requiere el uso de una aguja más larga, cada par de frascos de hemocultivo preparados al efecto (v. más
por ejemplo, una de 7,5 cm y calibre 22. Las agujas de acero son adelante). Normalmente, se inoculan entre 5 y 10 ml en frascos
preferibles a las cánulas con una vaina de plástico porque las de 50 ml y 10-20 ml en frascos de 100 ml. La siguiente alícuota
vainas de plástico se pueden desprender en la cavidad perito- se introduce en un tubo de «tapón púrpura» con ácido etilendia-
neal, con el riesgo potencial de acodamiento y obstrucción del minotetraacético (EDTA) para proceder al recuento de células y
flujo del líquido cuando se retira la cánula. Las agujas de metal la última alícuota se introduce en un tubo de «tapón rojo» para
no perforan el intestino a menos que este esté adherido a una el análisis bioquímico. La inoculación de los frascos de cultivo
cicatriz o en presencia de distensión gaseosa importante. primero con una aguja estéril reduce al mínimo la contaminación.
El líquido se debe introducir rápidamente en el tubo que contiene
Técnica el anticoagulante para evitar su coagulación, ya que en un líquido
La técnica óptima de paracentesis diagnóstica y terapéutica ha coagulado no se puede realizar el recuento de células.
sido revisada con detalle.9
Paracentesis terapéutica
Paracentesis diagnóstica La paracentesis terapéutica es similar a la diagnóstica, pero se
El uso de paños estériles, traje, gorro y mascarilla es opcio- utiliza una aguja de un calibre mayor y se requiere otro tipo
nal, pero los guantes deben ser estériles cuando se realice una de equipo adicional. En el paciente que no tiene sobrepeso
paracentesis. Se desinfecta la piel con una solución yodada y prefiero utilizar una aguja de metal estándar de 3,75 cm de
se infiltra junto al tejido subcutáneo con un anestésico local. longitud y calibre 16-18. Los pacientes obesos pueden necesitar
El mismo envase estéril de los guantes se puede utilizar como una aguja más larga (p. ej., 8,2 cm y calibre 18). Se ha creado
campo estéril sobre el que colocar las jeringas, agujas, gasas y específicamente un conjunto de agujas con cinco orificios de
otros materiales. Los cultivos de líquido ascítico muestran con calibre 15 para la paracentesis abdominal terapéutica; estas
frecuencia el crecimiento de contaminantes cutáneos cuando no agujas pueden sustituir a los trocares de punción lumbar que se
se usan guantes estériles; en los frascos de hemocultivo crecerá utilizan normalmente para las paracentesis en pacientes obesos.
un único microorganismo viable hasta niveles detectables. Las agujas de calibre 15 tienen un componente interior afilado
Para prevenir la pérdida de líquido cuando se extrae la aguja extraíble y una cánula externa roma, y su longitud varía entre
es necesario utilizar una técnica especial. Lo que antes se definía 7,6 y 15 cm. Es necesaria una pequeña incisión con el bisturí
como «trayecto en zeta» inducía a confusión sobre la técnica para permitir que la ancha aguja penetre la piel.
precisa: no consiste en manipular la aguja hacia arriba y hacia El método antiguo, que consiste en utilizar una jeringa de
abajo, ya que dañaría los tejidos. La técnica de inserción de la 60 ml, una llave de paso y una bolsa para la recogida, es tedioso
aguja se consigue desplazando (con una mano protegida con un y la utilización de frascos de vacío (1 o 2 l) conectados a la aguja
guante) la piel aproximadamente 2 cm hacia abajo para insertar a con un tubo no colapsable es mucho más rápida. El uso de una
continuación lentamente la aguja de paracentesis montada sobre bomba es mucho más rápido que los frascos de vacío. A menos
una jeringa que se sujeta con la otra mano. La mano que sujeta que se deje que la aguja se desplace por vía subcutánea, la aguja
la jeringa la estabiliza y retrae simultáneamente el émbolo. Se (o la cánula roma de acero) se pueden dejar en el abdomen
necesita una mano firme y cierta experiencia. La piel se suelta durante la paracentesis terapéutica sin provocar lesiones. Las
solo cuando la aguja ha penetrado en el peritoneo y fluye el agujas o las cánulas de mayor calibre permiten una extracción
líquido. Cuando se retira la aguja, la piel recupera su posición más rápida del líquido, pero dejan defectos mayores si penetran
inicial y sella la trayectoria de la aguja. (Si la aguja se introdujera en vasos o en el intestino de manera inadvertida.
directamente en el peritoneo desde la superficie de la piel, el líqui- Una vez que el líquido fluye, se debe estabilizar la aguja
do podría salir con facilidad porque su trayectoria sería recta.) para garantizar un flujo constante. No es infrecuente que el flujo

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Capítulo 93  Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea   1557

cese de manera intermitente. Con el movimiento respiratorio, muestras de pacientes con carcinomatosis peritoneal son rojas.2
la aguja puede seguir gradualmente su camino hacia el exterior Aunque hay muchos médicos que tienen la impresión de que la
de la cavidad peritoneal en los tejidos blandos y puede aparecer TB da lugar a un líquido ascítico sanguinolento, en mi experiencia
algo de líquido serosanguinolento en el cono de la aguja o en los menos del 5% de las muestras de tuberculosis son hemorrágicas.
tubos. Cuando esto sucede, se debe apagar la bomba o poner El líquido ascítico con frecuencia está cargado de lípidos que
una pinza en el conducto que conecta con el frasco de vacío. Se le dan un aspecto opaco, con un grado de opalescencia que varía
debe retirar el conducto de la aguja y girar esta unos grados. desde ligeramente turbio a completamente opaco y quiloso. Las
Si el flujo no reaparece, se gira la aguja un poco más. Si el flujo muestras de líquido opaco lechoso contienen una concentración
sigue sin aparecer, se debe introducir la aguja en incrementos de TG > 200 mg/dl (2,26 mmol/l) y normalmente > 1.000 mg/dl
de 1 o 2 mm hasta que se vea un rápido goteo del líquido en el (11,30 mmol/l). El líquido que tiene el aspecto de leche desnatada
cono de la aguja. Entonces se puede conectar el tubo y extraer diluida tiene una concentración de TG que varía entre 100 mg/dl
más líquido. En ocasiones, el líquido no se puede aspirar pero (1,13 mmol/l) y 200 mg/dl (2,26 mmol/l). Una minoría sustancial
gotea desde el conector de la aguja. En este caso, se puede dejar de muestras de líquido ascítico cirrótico no es ni transparente ni
que el líquido vaya goteando en un recipiente estéril para su claramente lechosa. Estas muestras opalescentes tienen concen-
recogida, como se hace con una punción lumbar. traciones de TG ligeramente elevadas que varían entre 50 mg/dl
A medida que se extrae el líquido, el intestino y el epiplón se (0,56 mmol/l) y 200 mg/dl (2,26 mmol/l).16 La opacidad de estos
van acercando a la aguja y finalmente bloquean el flujo de líquido líquidos no muestra el brillo característico del líquido ascítico con
ascítico. Entonces es necesario colocar al paciente de tal manera un recuento de leucocitos elevado. Los lípidos normalmente for-
que la gravedad haga que el líquido descienda hacia la aguja. man capas cuando se deja el tubo de líquido ascítico en la nevera
Para aumentar al máximo la cantidad de líquido extraída es útil durante 48-72 h. A diferencia de lo afirmado en publicaciones
recolocar al paciente varias veces durante una paracentesis total más antiguas, la mayoría de los pacientes que tienen una ascitis
y para reducir al mínimo el riesgo de lesiones a los intestinos o quilosa u opalescente padecen cirrosis.16,17
vasos sanguíneos se evita manipular excesivamente la aguja. El líquido marrón oscuro con una concentración de bilirrubi-
Después de haber obtenido muestras de líquido para su na mayor que la del suero indica normalmente una perforación
estudio, se pueden extraer un total de 2 a 4 l de líquido para biliar.18 Los pacientes con ictericia importante tienen un líquido
aliviar la presión de una ascitis a tensión en pacientes con ascitis ascítico teñido de bilis, pero la concentración de bilirrubina y
de nueva aparición o sensible a diuréticos y se prescribe una el grado de pigmentación son visualmente menores que las
dieta pobre en sodio y diuréticos para reducir el líquido aún del suero correspondiente. La ascitis pancreática puede estar
más. Si se sabe que el paciente es resistente a los diuréticos pigmentada por el efecto de las enzimas pancreáticas sobre los
se realiza una «paracentesis total», es decir, se extrae todo el eritrocitos. A veces hay que eliminar los eritrocitos mediante
líquido al que se tenga acceso. Si no se extrae todo, habrá que centrifugación antes de que el sobrenadante cambie de color.
repetir la paracentesis poco después (v. más adelante). El grado de pigmentación varía desde un color té a un negro inten-
so, como en la necrosis pancreática. El líquido ascítico negro
Análisis del líquido ascítico también puede aparecer en pacientes con melanoma maligno.
Aspecto macroscópico Análisis
El líquido ascítico no neutrocítico (es decir, un recuento de neu- La práctica de ordenar un análisis del líquido ascítico con todos
trófilos polimorfonucleares [PMN] en líquido ascítico menor de los parámetros posibles a cada muestra obtenida es cara y puede
250/mm3 [0,25 × 109/l]) es transparente y ligeramente amari- crear más confusión que resultados positivos, en especial cuan-
llento (fig. 93-2). El líquido ascítico con una concentración muy do se encuentran resultados inesperadamente anormales. En la
baja de proteínas puede no mostrar pigmentación y tiene un figura 93-2 se muestra un algoritmo para el análisis de líquido
aspecto similar al del agua. La opacidad de muchas muestras ascítico. El concepto básico es que las pruebas de cribado se
turbias de líquido ascítico se debe a los neutrófilos. La presencia realizan en la muestra inicial y que las demás se realizan solo
de estas células le confiere un aspecto brillante cuando el tubo de cuando sea necesario, según vayan indicando los resultados de
vidrio que contiene el líquido se gira hacia delante y hacia atrás las pruebas de cribado. El estudio más pormenorizado puede
delante de una fuente de luz. El líquido con un recuento absoluto requerir otra paracentesis, pero como las muestras suelen corres-
de neutrófilos < 1.000/mm3 (1 × 109/l) puede ser casi trans- ponder a un líquido ascítico de origen cirrótico no complicado,
parente, mientras que el que tenga un recuento mayor de 5.000/ no se necesita un estudio más pormenorizado en la mayoría de
mm3 (5 × 109/l) es bastante turbio, y el líquido que contiene más los casos. Además, como los laboratorios suelen almacenar el
de 50.000 células/mm3 (50 × 109/l) se parece a la mayonesa. líquido durante varios días, las pruebas adicionales se pueden
Es frecuente que las muestras de líquido ascítico muestren una solicitar sobre este líquido conservado.
tinción sanguinolenta o sean francamente hemáticas. El recuento A partir del análisis de costes, las pruebas se pueden
de eritrocitos de 10.000/mm3 (10 × 109/l) es el umbral para la apa- clasificar como rutinarias, opcionales, inusuales e inútiles
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rición de un aspecto rosado; con concentraciones más pequeñas, (tabla 93-2).10 El recuento de células es la prueba aislada más
el líquido es transparente o turbio y el líquido ascítico que tiene útil en el líquido ascítico. Para un recuento manual estándar en
un recuento de eritrocitos mayor de 20.000/mm3 (20 × 109/l) es un hemocitómetro se necesitan solo 10 µl de líquido. Por tanto,
claramente rojo. Hay muchas muestras de líquido ascítico que si solo se puede obtener una gota, se deberá enviar para el
son sanguinolentas porque la paracentesis ha sido traumática;
estas muestras presentan estriaciones de sangre y coágulos, a
menos que se transfieran inmediatamente a un tubo que con- TABLA 93-2 Pruebas de laboratorio del líquido ascítico
tenga anticoagulante (para proceder al recuento de células). Por
el contrario, el líquido ascítico sanguinolento obtenido por una Sistemático Opcional Inusuales Inútiles
paracentesis no traumática o con un pequeño efecto traumáti-
co es homogéneo y no se coagula porque se ha coagulado y el Recuento Amilasa Bilirrubina Colesterol
coágulo ya ha sido lisado. Algunos pacientes con hipertensión de células Cultivo en Citología Fibronectina
portal tienen una linfa hepática sanguinolenta, lo que da lugar Albúmina frascos para Frotis y cultivo Lactato
a un líquido ascítico sanguinolento, quizá debido a la rotura de Proteínas hemocultivo de TB pH
los vasos linfáticos que se encuentran sometidos a una presión totales Glucosa y prueba
elevada. Las muestras de los pacientes con hepatocarcinoma Tinción Gram de PCR
son sanguinolentas homogéneamente, pero solo el 10% de las LDH TG

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1558  Sección IX Hígado

FIGURA 93-2. Algoritmo del proceso de diagnóstico diferencial de la ascitis. PMN, neutrófilos polimorfonucleares; PT, proteínas totales.

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Capítulo 93  Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea   1559

recuento de células, aunque casi siempre se puede obtener más Gradiente de albúmina en suero y ascitis
líquido. El líquido se debe enviar en un tubo con anticoagulante Antes de los años ochenta del siglo xx, la concentración total
(p. ej., EDTA) para prevenir su coagulación. Como la decisión de proteínas en el líquido ascítico se utilizaba para clasificar la
de empezar el tratamiento antibiótico empírico en caso de sos- ascitis como exudado (al menos 2,5 g/dl [25 g/l]) o trasudado
pecha de infección del líquido ascítico se basa principalmente en (< 2,5 g/dl [25 g/l]). Por desgracia, esta clasificación no fun-
el recuento absoluto de neutrófilos (cuyo resultado deberíamos ciona bien en el líquido ascítico y los términos aplicados nunca
tener en cuestión de minutos) más que en el cultivo (que tarda han sido minuciosamente definidos ni validados. Tampoco se
entre 12 y 48 h para demostrar el crecimiento), el recuento de ha podido demostrar que la utilización de combinaciones de
células es más importante que el cultivo para la detección y LDH y la relación entre LDH y proteínas entre suero y líquido
tratamiento precoz de la infección del líquido ascítico. ascítico permita clasificar con exactitud el líquido ascítico en
Deben enviarse muestras incluso de pacientes ambulatorios exudado y trasudado.23
asintomáticos sometidos a paracentesis terapéutica para realizar Se ha demostrado que el gradiente de albúmina en suero y
recuento celular y fórmula diferencial; la información obtenida ascitis (SAAG) permite clasificar la ascitis mejor que la concen-
puede conducir al tratamiento precoz, vital, de la infección tración total de proteínas u otros parámetros24 (cuadro 93-1).
bacteriana. Este SAAG se basa en el equilibrio oncótico-hidrostático. La
Recuento de células hipertensión portal genera un gradiente de presión hidros-
tática anormalmente elevado entre el lecho portal y el líquido
Sorprendentemente, la técnica de recuento de células en líquido ascítico. Entre el líquido ascítico y las fuerzas oncóticas intravas-
ascítico no se ha estandarizado. Algunos laboratorios cuentan culares puede existir una diferencia igualmente grande. La
las células mesoteliales además de los leucocitos y etiquetan albúmina ejerce una fuerza oncótica mayor por gramo que la
la suma como «células nucleadas», aunque se desconoce la que ejercen las demás proteínas. Por tanto, la diferencia entre
utilidad de los recuentos de células mesoteliales. El recuento de las concentraciones de albúmina en suero y en líquido ascítico
leucocitos en la ascitis no complicada en el marco de una cirro- se correlaciona directamente con la presión portal.
sis suele ser inferior a 500/mm3 (0,5 × 109/l) (v. fig. 93-2).10,19 El cálculo del SAAG implica la medición de la concentración
El recuento de leucocitos se puede concentrar hasta más de de albúmina en las muestras de suero y líquido ascítico y sim-
1.000 células/mm3 (1 × 109/l) cuando se provoca la diuresis en plemente consiste en restar el valor encontrado en el líquido
pacientes con cirrosis y ascitis,19 aunque para poder establecer el ascítico del valor en suero. A menos que se haya cometido
diagnóstico de elevación del recuento de leucocitos en el líquido un error de laboratorio, la concentración de albúmina sérica
ascítico relacionada con la diuresis, necesitamos disponer de siempre es el valor mayor. El gradiente se calcula con una resta y
un recuento de células antes de la diuresis, que los linfocitos no como un cociente. Si el SAAG vale 1,1 g/dl (11 g/l) o mayor,
normales predominen en el líquido y la ausencia de síntomas se puede considerar que el paciente tiene una hipertensión
o signos clínicos inexplicados (como fiebre o dolor abdominal). portal con una precisión aproximada del 97%.24 Además, si el
Se dice que el límite superior de la normalidad para el gradiente de albúmina sérica menos las proteínas totales en
recuento absoluto de PMN en el líquido ascítico no complicado líquido ascítico es de 1,1 g/dl (11 g/l) o mayor, el paciente tiene
en la cirrosis es menor de 250/mm3 (0,25 × 109/l).10,19 La breve una hipertensión portal porque la concentración de albúmina
supervivencia de los PMN da lugar a una estabilidad relativa en líquido ascítico no puede ser mayor que la concentración de
del recuento absoluto de PMN durante la diuresis,19 por lo que proteínas totales en líquido ascítico. Por el contrario, si el SAAG
el valor umbral de 250/mm3 (0,25 × 109/l) sigue siendo fiable, es < 1,1 g/dl (11 g/l), es improbable que el paciente tenga hiper-
incluso después de la diuresis. tensión portal. El SAAG no explica la patogenia de la ascitis ni
Se han desarrollado nuevos métodos para estimar el número tampoco de dónde procede la albúmina (es decir, si es hepática
de células en el líquido ascítico.20 Las tiras reactivas permiten detec- o intestinal). Simplemente, proporciona al médico un índice
tar un recuento de PMN en el líquido ascítico mayor de 250/mm3 indirecto, pero exacto, de la presión portal. La exactitud de esta
(0,25 × 109/l) en 90-120 s. Se han utilizado tiras reactivas de las prueba es excelente, incluso cuando se produce la infección de
usadas para la orina hasta la fecha, pero no son muy sensibles.21
Se ha desarrollado y calibrado una tira específica para el líquido
ascítico para el recuento de PMN de 250/mm3 (0,25 × 109/l).22
Cualquier proceso inflamatorio puede determinar un recuen- CUADRO 93-1 Clasificación de la ascitis
to elevado de leucocitos en el líquido ascítico. La PBE es la causa según el gradiente de albúmina en suero y ascitis
más frecuente de inflamación del líquido ascítico y la causa más
frecuente de un recuento elevado de leucocitos en este medio Gradiente alto ≥ 1,1 g/dl (11 g/l)
(v. más adelante). El recuento total de leucocitos, así como el recuento Ascitis «mixta»
absoluto de PMN, está elevado en la PBE y los PMN suelen ser Ascitis cardíaca
los responsables de más del 70% del recuento total de leucocitos. Cirrosis
Hepatitis alcohólica
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Además, en la peritonitis tuberculosa y en la carcinomatosis


peritoneal encontramos un recuento total de leucocitos en líquido Hígado graso del embarazo
Insuficiencia hepática fulminante
ascítico elevado, pero normalmente con predominio de linfocitos.2
Metástasis hepáticas masivas
En la mayoría de los casos, el líquido ascítico sanguinolento
Mixedema
es el resultado de una paracentesis ligeramente traumática. La Síndrome de Budd-Chiari
pérdida de sangre en la cavidad peritoneal provoca un recuento Síndrome de obstrucción sinusoidal
de leucocitos elevado en el líquido ascítico. Como en la sangre Trombosis de la vena porta
predominan los neutrófilos, el recuento diferencial del líquido
ascítico puede estar alterado como consecuencia de la conta- Gradiente bajo < 1,1 g/dl (11 g/l)
minación con la sangre. Para corregir este defecto, se resta un Ascitis biliar
PMN del recuento absoluto de PMN en líquido ascítico por Ascitis pancreática
cada 250 eritrocitos19 (v. fig. 93-2). Si la pérdida de sangre tuvo Carcinomatosis peritoneal
lugar en un momento remoto, los PMN se habrán lisado y Fuga linfática en el postoperatorio
el recuento corregido de PMN dará un resultado negativo. Si el Obstrucción o infarto intestinal
Peritonitis tuberculosa
recuento corregido de PMN en una muestra sanguinolenta es
Serositis en conjuntivopatías
250/mm3 (0,25 × 109/l) o más, se debe suponer que el paciente
Síndrome nefrótico
tiene una infección.

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1560  Sección IX Hígado

líquido ascítico, diuresis, paracentesis terapéutica, infusiones sucesivas si el primer valor es definitivo. Si el primer resultado
i.v. de albúmina y ante distintas causas de la hepatopatía.24 de laboratorio se encuentra en el límite (p. ej., 1 o 1,1 g/dl [10 u
La medición de la concentración de albúmina en líquido 11 g/l]), normalmente se obtiene un resultado definitivo si
ascítico se realiza de manera sistemática en muchos laboratorios se repiten la paracentesis y el análisis. A la hora de clasificar
desde la década de los ochenta. Se debe comprobar la exactitud la ascitis, los términos gradiente de albúmina alto y gradiente de
del método de determinación de albúmina con concentraciones albúmina bajo deben ir sustituyendo a los términos «trasudado»
bajas (p. ej., < 1 g/dl [10 g/l)]), ya que muchos pacientes con y «exudado».24
ascitis tienen una concentración de albúmina sérica del orden
de 2 g/dl (20 g/l) y una concentración de albúmina en líquido Cultivo
ascítico del orden de 0 a 1 g/dl (de 0 a 10 g/l). Si un paciente con La infección bacteriana más frecuente del líquido ascítico, la
cirrosis tiene una concentración de albúmina sérica inferior a PBE, es monomicrobiana con una concentración baja de bacte-
1,1 g/dl (11 g/l), como sucede en menos del 1% de los pacientes rias (mediana del recuento de colonias de solo 1 microorganis-
con cirrosis y ascitis, el SAAG será falsamente bajo. mo/ml).26 Antes, el método de cultivo del líquido ascítico se
La precisión del SAAG también disminuye cuando las basaba en la idea de que la mayoría de los episodios de infección
muestras de suero y ascitis no se obtienen casi simultáneamente. de líquido ascítico eran polimicrobianos con recuentos altos
Las muestras se deben obtener el mismo día, preferentemente de colonias, como en una peritonitis quirúrgica. El método
en el plazo de 1 h. Las concentraciones de albúmina en suero antiguo de cultivo consistía en la inoculación (en el laboratorio
y en líquido ascítico se modifican con el tiempo, aunque su de microbiología) de tres placas de agar y de algún caldo con
evaluación es paralela, por lo que la diferencia se mantiene algunas gotas de líquido. Se puede predecir que este método
estable. La hipertensión arterial puede dar lugar a un descenso es insensible para detectar infecciones monomicrobianas con
de la presión portal y a un estrechamiento del SAAG, mientras recuentos bajos de colonias en el líquido ascítico, como suce-
que los lípidos interfieren en la determinación de albúmina y la dería con la orina o con las heces. La PBE se parece más a una
ascitis quilosa puede dar lugar a un SAAG falsamente elevado. bacteriemia en términos del número de bacterias presentes y
La hiperglobulinemia sérica (concentración de albúmina el cultivo de líquido ascítico como si fuera sangre obtiene un
sérica > 5 g/dl [50 g/l]) condiciona una concentración alta rendimiento alto.26 De hecho, la sensibilidad del cultivo para
de globulinas en el líquido ascítico, que puede estrechar el detectar el crecimiento bacteriano en la ascitis neutrocítica (es
gradiente de albúmina al contribuir a las fuerzas oncóticas. decir, líquido ascítico con un recuento de PMN ≥ 250/mm3
El estrechamiento del gradiente causado por concentraciones [0,25 × 109/l]) depende del método utilizado. El método más
altas de globulina sérica se produce aproximadamente en el antiguo de cultivo permitía detectar el crecimiento bacteriano
1% de las muestras de líquido ascítico. Para corregir el SAAG, aproximadamente en el 50% de las muestras neutrocíticas,
en caso de una concentración alta de globulinas séricas, se usa mientras que con la inoculación a la cabecera del paciente de
esta fórmula:25 los frascos de hemocultivo con el líquido ascítico se detecta
crecimiento en un 80% de las mismas.10 En muchos estudios
SAAG corregido = SAAG no corregido × 0,16 prospectivos se ha demostrado la superioridad del método
× (globulinas séricas[g/dl] + 2,5) en frascos de hemocultivo10 y la inoculación a la cabecera del
enfermo es mejor que la inoculación diferida en los frascos
Aproximadamente el 5% de los pacientes con ascitis ten- de hemocultivo en el laboratorio.27 Disponemos de sondas
drán una ascitis «mixta» (es decir, con dos causas de ascitis) génicas comercializadas para detectar la bacteriemia y se espera
(v. tabla 93-1). La mayoría de estos casos tiene hipertensión que su uso también permita una detección rápida (30 min) y
portal por cirrosis más otra causa de ascitis, como tuberculosis o exacta de los microorganismos en el líquido ascítico, aunque
carcinomatosis peritoneal.24 El gradiente de albúmina es alto seguirá necesitándose el cultivo para evaluar la sensibilidad
(≥ 1,1 g/dl [11 g/l]) en la ascitis mixta, reflejando la hiperten- del microorganismo a los antibióticos.
sión portal subyacente.24
La presencia de un SAAG alto no confirma el diagnóstico Proteínas totales
de cirrosis, sino que simplemente indica la presencia de hiper- La concentración de proteínas en el líquido ascítico en el marco
tensión portal. Se reconocen muchas causas de hipertensión de una cirrosis depende casi por completo de la concentración
portal, además de la cirrosis (tabla 93-3; v. también tabla 93-1 de proteínas séricas y de la presión portal. Un paciente con
y capítulo 92). Un SAAG bajo no confirma el diagnóstico de cirrosis y una concentración relativamente alta de proteínas
carcinomatosis peritoneal. Aunque esta es la causa más fre- en suero tendrá una concentración de proteínas relativamente
cuente, existen otras (v. cuadro 93-1). El SAAG debe determi- alta en el líquido ascítico. Dada esta relación, casi el 20% de las
narse únicamente en la primera muestra de paracentesis de muestras de líquido ascítico de pacientes con cirrosis tendrán
un paciente dado y no es necesario repetirla en las muestras una concentración de proteínas superior a 2,5 g/dl (25 g/l). La

TABLA 93-3 Síntomas y signos de infección del líquido ascítico

Frecuencia (%)*

Ascitis bacteriana
Síntoma o signo PBE Ascitis bacteriana ANCN Peritonitis secundaria polimicrobiana
Fiebre 68 57 50 33 10
Dolor abdominal 49 32 72 67 10
Sensibilidad abdominal 39 32 44 50 10
Signo de rebote 10 5 0 17 0
Alteración del estado mental 54 50 61 33 0

*Datos presentados como % del número total de pacientes en ese grupo.


ANCN, ascitis neutrocítica con cultivo negativo.
Datos tomados de las referencias 31 y 62-64.

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Capítulo 93  Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea   1561

concentración de proteínas totales en líquido ascítico no aumen- neutrocítico, en los cuales el cuadro clínico hace sospechar una
ta durante la PBE, sino que se mantiene estable antes, durante peritonitis bacteriana (en lugar de una carcinomatosis perito-
y después de la infección.28 De hecho, los pacientes que tienen neal o una peritonitis tuberculosa) y que cumplen dos de los
las concentraciones de proteínas más bajas en el líquido ascítico tres criterios siguientes, pueden sufrir una peritonitis quirúrgica
son los más sensibles a la peritonitis espontánea.29 Sin embargo, y son candidatos a una evaluación radiológica inmediata para
durante la diuresis de 10 kg, la concentración de proteínas tota- determinar si se ha producido una perforación intestinal con
les en líquido ascítico se duplica y el 67% de estos pacientes con pérdida de contenido del intestino hacia la ascitis: proteínas
cirrosis y ascitis tendrán una concentración de proteínas mayor totales > 1 g/dl (10 g/l), glucosa < 50 mg/dl (2,8 mmol/l) y
de 2,5 g/dl (25 g/l) al terminar la diuresis.19 La ascitis se debe a LDH mayor que el límite superior de la normalidad en suero.31
metástasis hepáticas masivas o a un hepatocarcinoma casi en un
tercio de los pacientes con ascitis maligna, y el líquido ascítico Glucosa
de estos pacientes tiene una concentración baja de proteínas.2 En La molécula de glucosa es suficientemente pequeña como
la ascitis cardíaca, normalmente la concentración de proteínas para difundir con facilidad hacia el interior de las cavidades
en líquido ascítico es > 2,5 g/dl (25 g/l).30 corporales con líquidos. Por tanto, la concentración de glucosa
La SAAG clasifica el líquido en función de la presencia o en el líquido ascítico es similar a la que se encuentra en suero,
ausencia de hipertensión portal y es mucho más intuitiva y a menos que la glucosa se esté consumiendo por los leucocitos
fisiológica que la antigua clasificación exudado/trasudado. El o bacterias del líquido ascítico.31 Al inicio de la PBE, la concen-
método de exudado/trasudado para clasificar la ascitis hace tración de glucosa en el líquido ascítico es similar a la que se
que muchos pacientes con cirrosis y ascitis y todos los pacientes encuentra en el líquido estéril.28 Por el contrario, en la PBE que
con ascitis cardíaca se clasifiquen en el grupo de exudados y se detecta en fases más avanzadas de la evolución (al igual
que muchos pacientes con ascitis maligna y esencialmente todos que sucede en caso de perforación intestinal hacia el líquido
los pacientes con ascitis con infección espontánea se clasifiquen ascítico), la concentración de glucosa en el líquido ascítico cae
como trasudados. Claramente, este método de clasificación normalmente hasta 0 mg/dl (0 mmol/l) debido a la presencia
no resulta útil.24 El gradiente de albúmina permite clasificar de un gran número de neutrófilos estimulados y bacterias.31
la ascitis cardíaca en una categoría de SAAG alto, similar a una
ascitis en la cirrosis. El SAAG alto de la ascitis cardíaca parece Lactato deshidrogenasa
ser el resultado de las presiones cardíacas elevadas en el lado La molécula de LDH es demasiado pequeña como para entrar
derecho. El SAAG puede reducirse con la diuresis en pacientes en el líquido ascítico con facilidad desde la sangre31 y la con-
con ascitis cardíaca, lo que no sucede en pacientes con cirrosis. centración de LDH en líquido ascítico suele ser menor que la
La combinación de proteínas totales, glucosa y la LDH en mitad de la concentración sérica en la ascitis no complicada en
líquido ascítico es muy útil para distinguir entre una PBE y una el marco de una cirrosis. En la PBE, la concentración de LDH
perforación intestinal con pérdida del contenido del intestino en líquido ascítico aumenta debido a la liberación de LDH por
hacia la ascitis31 (fig. 93-3). Los pacientes con un líquido ascítico los neutrófilos, y la concentración en líquido ascítico es mayor
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA 93-3. Algoritmo para distinguir la PBE de la peritonitis bacteriana secundaria en pacientes con ascitis neutrocítica (es decir, un
recuento de neutrófilos ≥ 250 células/mm3 [0,25 × 109]) en ausencia de hemorragia en el líquido ascítico, TB, carcinomatosis peritoneal
o pancreatitis. La antibioterapia debe iniciarse cuando se detecta la peritonitis (recuento de PMN en líquido ascítico ≥ 250 células/mm3).
PMN, neutrófilos polimorfonucleares. (Tomado de Akriviadis EA, Runyon BA. The value of an algorithm in differentiating spontaneous
from secondary bacterial peritonitis. Gastroenterology 1990; 98:127-33. Copyright 1990 by the American Gastroenterological Association,
con autorización.)

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1562  Sección IX Hígado

que la que aparece en suero. En la peritonitis secundaria, la maligno.2 En un estudio en el que se confirmó la localización
concentración de LDH es incluso mayor que la observada en y el tipo de tumor que provocaba la ascitis utilizando técnicas
la PBE y puede ser varias veces mayor que la concentración estándar, aproximadamente solo dos tercios de los pacientes
sérica de LDH.31 que tenían ascitis relacionada con el proceso maligno tenían
carcinomatosis peritoneal, pero casi el 100% de los casos de car-
Amilasa cinomatosis peritoneal tenía resultados positivos en el estudio
En la ascitis no complicada en el marco de una cirrosis, la con- citológico del líquido ascítico; el tercio restante de pacientes
centración de amilasa en el líquido ascítico suele ser la mitad con metástasis hepáticas masivas, ascitis quilosa causada por
que la sérica, aproximadamente en torno a 50 U/l.32 En pacientes un linfoma o hepatocarcinoma tenía resultados citológicos
con pancreatitis aguda o perforación intestinal (con liberación negativos.2 Por tanto, la sensibilidad de la citología es cercana al
de amilasa luminal hacia el líquido ascítico), la concentración de 100% para detectar la carcinomatosis peritoneal, pero es mucho
amilasa en el líquido ascítico está muy aumentada, normal­ menor para detectar la ascitis relacionada con procesos malig-
mente por encima de las 2.000 U/l, y es aproximadamente cinco nos causada por otras afecciones distintas de la carcinomatosis
veces mayor que los valores séricos simultáneos.31-33 peritoneal. Los estudios citológicos no deberían dar resultados
falsos positivos si se realizan con cuidado; de hecho, yo nunca
Tinción de Gram he encontrado un resultado falso positivo.
La tinción de Gram de los líquidos corporales demuestra la pre- Como el hepatocarcinoma raramente metastatiza hacia el
sencia de bacterias solo cuando hay más de 10.000 bacterias/ml. peritoneo, encontrar una citología positiva en líquido ascítico
La mediana de la concentración de bacterias en el líquido en un paciente con un hepatocarcinoma es tan infrecuente como
ascítico de la PBE es de solo 1 microorganismo/ml, similar para motivar la publicación del caso.37 La medición de la concen-
al recuento de colonias en la bacteriemia.26 Por tanto, solicitar tración sérica de AFP (que siempre es mayor en suero que en
una tinción de Gram en el líquido ascítico para detectar las líquido ascítico) puede ser útil para detectar el hepatocarcinoma,
bacterias en la PBE es igual que solicitar una tinción de Gram ya que este parámetro es mucho más sensible que la citología del
en sangre para detectar la bacteriemia. Las bacterias se detectan líquido ascítico para este propósito (v. capítulo 96).2 En la ascitis
en la tinción de Gram solo cuando existe una infección abru- relacionada con un proceso maligno, el líquido puede tener un
madora, como sucede en la PBE o en la sepsis neumocócica recuento elevado de PMN, presumiblemente porque las células
con asplenia. La tinción de Gram en el líquido ascítico es más tumorales muertas atraen a los neutrófilos.2 El recuento elevado
útil para el diagnóstico de una perforación libre del intestino de PMN puede provocar confusión con una PBE, aunque se sue-
hacia el líquido ascítico, en cuyo caso se encuentran sábanas de le encontrar un predominio de linfocitos en la ascitis relacionada
muchas bacterias diferentes. La tinción de Gram del sedimento con el proceso maligno. La citometría de flujo y el enriqueci-
centrifugado de 50 ml de ascitis solo tiene una sensibilidad del miento magnético del líquido ascítico como adyuvantes para la
10% para encontrar las bacterias en una PBE.26 citología pueden aumentar aún más la precisión diagnóstica.38
Frotis y cultivo para tuberculosis Triglicéridos
El frotis directo de líquido ascítico para detectar micobacterias La concentración de TG se debe medir cuando encontramos un
casi nunca es positivo, debido a la rareza de la peritonitis tuber- líquido ascítico opalescente o francamente lechoso (v. fig. 93-2).
culosa y a la baja concentración de micobacterias en el líquido Por definición, la ascitis quilosa tiene una concentración de TG
ascítico en la peritonitis tuberculosa. 34 En las publicaciones mayor de 200 mg/dl (2,26 mmol/l) y es mayor que la concen-
más antiguas se indica que se debe cultivar 1 l de líquido. Sin tración sérica; normalmente, la concentración es mayor de
embargo, el tubo de centrífuga más grande que se encuentra en 1.000 mg/dl (11,3 mmol/l).39 En muestras de líquido ascítico
la mayoría de los laboratorios solo tiene una capacidad de 50 ml. ligeramente turbias, pero estériles, en el contexto de cirrosis en
En general, se centrifuga solo una alícuota de 50 ml y se cultiva ausencia de recuento celular elevado, la concentración de TG
el sedimento obtenido. A diferencia de la sensibilidad cercana está elevada: 64 ± 40 mg/dl (0,72 ± 0,45 mmol/l), en compara-
al 50% para el cultivo de micobacterias en líquido ascítico con el ción con 18 ± 9 mg/dl (0,2 ± 0,1 mmol/l) en la ascitis clara en
procesamiento óptimo, la laparoscopia con histología y cultivo el contexto de la cirrosis.16
de las biopsias peritoneales tiene una sensibilidad que se acerca
al 100% para la detección de la peritonitis tuberculosa. 34 La Bilirrubina
peritonitis tuberculosa se puede confundir con facilidad con una La concentración de bilirrubina debe medirse en un líquido
PBE porque ambas afecciones se asocian a dolor abdominal y fie- ascítico que tenga un color marrón oscuro. La concentración de
bre y porque la mitad de los pacientes con peritonitis tuberculosa bilirrubina en el líquido ascítico mayor de 6 mg/dl (102 µmol/l)
tienen cirrosis. Sin embargo, un cultivo bacteriano negativo y y mayor que la concentración sérica de bilirrubina indica una
el predominio de células mononucleadas en la fórmula aportan perforación biliar o del intestino delgado proximal hacia el
las claves para el diagnóstico de la peritonitis tuberculosa. Las líquido ascítico.18,31
sondas de ADN están disponibles para detectar micobacterias
y es probable que sustituyan a los métodos de detección más Pruebas que raramente resultan de utilidad
antiguos.35 No obstante, aún seguiremos necesitando los cultivos Se propuso que algunas pruebas eran útiles para el análisis de
para determinar la sensibilidad a los fármacos antimicrobianos. líquido ascítico, pero posteriormente se ha demostrado que
no aportan ningún beneficio, como son la determinación del
Estudio citológico pH, lactato, fibronectina y colesterol. Los estudios en los que
Se puede esperar que los estudios citológicos detecten tumores se ha intentado validar el valor del pH y del lactato incluían
malignos solamente cuando las células tumorales tapicen la pequeños números de pacientes y se utilizaban técnicas de
cavidad peritoneal y se exfolien en el líquido ascítico (es decir, cultivo deficientes. En los dos estudios de mayor tamaño, que
en la carcinomatosis peritoneal). En el pasado, las metástasis no tienen algunas de las deficiencias encontradas en los estudios
hepáticas masivas y el carcinoma hepatocelular superpues- anteriores más pequeños, se demostró que la determinación del
to sobre la cirrosis no se reconocían como causas de ascitis pH y de lactato en el líquido ascítico no era útil.40,41 Exactamente,
«maligna».36 No debe esperarse que los estudios citológicos se encontró que el pH no afectaba a la toma de decisiones sobre
detecten tumor cuando el peritoneo no está invadido, como el uso empírico de antibióticos.40
en la ascitis debida a hipertensión portal en pacientes con Se ha propuesto que la fibronectina y el colesterol son útiles
carcinoma hepatocelular o metástasis hepáticas múltiples, o para detectar la ascitis maligna. La premisa básica aplicada en
con obstrucción de ganglios linfáticos en pacientes con linfoma los estudios de estos marcadores era que la exploración citoló-

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Capítulo 93  Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea   1563

gica del líquido ascítico no es sensible. Por desgracia, el diseño


de los estudios no estaba exento de problemas, no se tenían en CUADRO 93-2 Clasificación de la ascitis relacionada
cuenta varios subgrupos de ascitis relacionada con el proceso con procesos malignos
maligno (p. ej., metástasis hepáticas masivas o hepatocarcinoma Carcinomatosis peritoneal
con cirrosis) y tampoco se incluyeron grupos control apropiados Carcinomatosis peritoneal con metástasis hepáticas masivas
(p. ej., pacientes con ascitis causada por otras afecciones dis- Hepatocarcinoma
tintas de la cirrosis o de la carcinomatosis peritoneal). Otros Metástasis hepáticas masivas
estudios han demostrado que no hay una elevación anormal Obstrucción maligna de ganglios linfáticos
de las concentraciones de fibronectina y colesterol en el líquido Síndrome de Budd-Chiari maligno (embolia tumoral en las venas
ascítico de pacientes con metástasis hepáticas masivas.42,43 Por hepáticas)
tanto, estas «pruebas humorales de malignidad» suelen ser
negativas en pacientes con ascitis relacionada con procesos
malignos y estudio citológico negativo. Además, los pacientes peritonitis quirúrgica en un sujeto con cirrosis, ya que la PBE
con ascitis de alto contenido proteínico en ausencia de cirrosis se trata solo con antibióticos, mientras que la peritonitis qui-
casi siempre presentan elevaciones de fibronectina y colesterol rúrgica se trata con antibióticos y una intervención quirúrgica
en el líquido ascítico a pesar de la ausencia de malignidad.2,42,43 de urgencia (v. capítulo 38).
El CEA en líquido ascítico se ha propuesto como un mar- El cáncer es el responsable de menos del 10% de los casos de
cador útil para detectar la ascitis maligna.44 Sin embargo, el ascitis (v. tabla 93-1). No todos los casos de ascitis relacionada
estudio en el que se intentó validar esta prueba era defectuoso, con procesos malignos se deben a una carcinomatosis peritoneal
así que se necesitan más estudios con varios subgrupos de (v. anteriormente); las características del líquido ascítico y de
pacientes antes de que el análisis del CEA en el líquido ascítico los tratamientos varían, dependiendo de la fisiopatología de la
puede considerarse validado. ascitis2 (cuadro 93-2).
Asimismo, se ha propuesto la medición de la adenosina La insuficiencia cardíaca es responsable de menos del 5% de
desaminasa como una prueba útil para detectar la TB peritoneal. los casos de ascitis. La ascitis cardíaca se caracteriza por un gra-
Sin embargo, en EE.UU., donde más del 50% de los pacientes diente alto de albúmina, una concentración alta de proteínas en el
con peritonitis tuberculosa tiene una cirrosis subyacente, se ha líquido ascítico y un hematocrito en sangre normal.30 El gradiente
demostrado que la concentración de adenosina desaminasa es puede estrecharse con la diuresis, a diferencia de lo que ocurre en
demasiado insensible como para resultar útil.34 la cirrosis. Los pacientes con ascitis cardíaca a menudo tienen una
miocardiopatía alcohólica con cardiomegalia en la radiografía de
tórax y aumento de tamaño de las cuatro cámaras cardíacas en el
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ASCITIS ecocardiograma. Clínicamente, la insuficiencia cardíaca se puede
Aunque la cirrosis es la causa de la ascitis en la mayoría de los parecer a la cirrosis, incluida la presencia de pequeñas varices
pacientes con ascitis evaluados por los médicos de atención esofágicas no sangrantes y encefalopatía hepática.46 La ascitis
primaria, en el 15% de los casos la hepatopatía se debe a otra en un marco de cirrosis se caracteriza por un gradiente alto de
causa (v. tabla 93-1). Aproximadamente el 5% de los pacientes albúmina, como sucede en la ascitis cardíaca, pero con concen-
tiene dos causas de ascitis (es decir, una ascitis mixta).24 Normal- tración baja de proteínas, y los pacientes con cirrosis y ascitis
mente, estos pacientes tienen cirrosis además de carcinomatosis tienen un hematocrito medio en sangre inferior al 32%.30 La
peritoneal o peritonitis tuberculosa (v. tabla 93-1). Dado que la prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral sérico
TB es una enfermedad potencialmente mortal pero curable, y también puede ser útil en la diferenciación entre ascitis cardíaca
con frecuencia aparece en pacientes con cirrosis y ascitis preexis- y ascitis debida a la cirrosis. El valor medio es de 6.100 pg/ml en
tente, el médico no debe aceptar que la hepatopatía es la única la primera y solamente 166 pg/ml en la segunda.47
causa de la ascitis en un paciente alcohólico febril si el análisis En EE.UU., la peritonitis tuberculosa suele afectar a inmigran-
del líquido ascítico es atípico. Por ejemplo, si el recuento de lin- tes asiáticos y latinoamericanos de la costa Oeste, afroamericanos
focitos en el líquido ascítico es inusualmente alto, puede haber de un nivel socioeconómico bajo y pacientes de la tercera edad. La
una peritonitis tuberculosa. Hay otras hepatopatías, aparte de la peritonitis tuberculosa era una enfermedad rara entre 1955 y 1985,
cirrosis (como la hepatitis alcohólica o la insuficiencia hepática pero posteriormente aumentó su prevalencia debido a la aparición
fulminante) que pueden provocar ascitis (v. tabla 93-1). del sida.48 El 50% de los pacientes con peritonitis tuberculosa
En la figura 93-2 se muestra un algoritmo para el diagnós- tienen una cirrosis subyacente y, por tanto, una ascitis mixta.
tico diferencial de la ascitis. El procedimiento que se propone Aunque la mayoría de los pacientes con hepatopatía no muestran
se puede aplicar en la mayoría de los pacientes con ascitis, una predisposición especial a sufrir efectos hepatotóxicos de los
incluyendo muchas causas enumeradas en la tabla 93-1. No fármacos antituberculosos, no toleran la toxicidad medicamentosa
todos los pacientes (como son los que tienen causas raras de tan bien como los pacientes con hígados normales.49 Un diagnós-
ascitis) se pueden clasificar con facilidad usando este tipo de tico erróneo provoca muertes innecesarias por una TB no tratada,
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algoritmo. Hay muchos que tienen una ascitis de origen dudoso mientras que un diagnóstico y un tratamiento excesivos ante la
en los que, finalmente, se detectarán dos o incluso tres causas sospecha no demostrada de una peritonitis tuberculosa provocan
de ascitis (p. ej., insuficiencia cardíaca, cirrosis causada por muertes innecesarias por la hepatotoxicidad de la isoniacida y
EHNA, nefropatía diabética). En estos casos, la suma de los otros fármacos antituberculosos. Si las circunstancias clínicas
factores predisponentes provoca retención de sodio y agua, (p. ej., fiebre en un inmigrante procedente de una zona endémica
incluso aunque cada factor por separado no tenga la intensidad de TB) y los resultados del análisis inicial del líquido ascítico
suficiente como para provocar la sobrecarga de líquidos. (recuento alto de linfocitos) hacen sospechar una TB, se recomien-
En la mayoría de los casos de ascitis, la causa es la cirro- da encarecidamente proceder a una laparoscopia urgente con
sis. La ascitis cirrótica, especialmente con proteínas bajas, se estudio histológico y cultivo de las muestras de biopsia peritoneal.
complica con frecuencia con una PBE (v. más adelante).29 Hay Si el peritoneo se muestra en la laparoscopia con los aspectos típi-
otras formas de ascitis que raramente se complican con una cos de «semillas de mijo» y en «cuerdas de violín», el tratamiento
peritonitis espontánea. antituberculoso puede comenzar inmediatamente. En un paciente
El intestino se puede perforar con vertido de su contenido sin cirrosis se puede obtener una biopsia peritoneal a ciegas; sin
en pacientes con ascitis de cualquier causa, cirrótica o no. El embargo, en pacientes con cirrosis la presencia predecible de
análisis del líquido ascítico de la perforación intestinal es muy venas colaterales peritoneales hace que la biopsia en ciego sea
diferente del que aparece en una PBE (v. fig. 93-3).31,45 Para la un riesgo potencial y se prefiere la biopsia guiada por laparos-
supervivencia del paciente es esencial distinguir la PBE de la copia. La sospecha de peritonitis tuberculosa es una de las pocas

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1564  Sección IX Hígado

indicaciones vigentes de la laparoscopia diagnóstica. La coccidioi- de la vena hepática es rara y representa menos del 0,1% de los
domicosis peritoneal puede simular una peritonitis tuberculosa, casos de ascitis (v. capítulo 85). La ascitis de los pacientes con
incluso en su aspecto en la laparoscopia, y puede aparecer en mixedema parece estar relacionada con insuficiencia cardíaca53
pacientes sin sida.50 La elevada sensibilidad de la citología de la y el tratamiento del hipotiroidismo cura la retención de líqui-
carcinomatosis peritoneal y de la biopsia guiada con ecografía dos. La serositis con desarrollo de ascitis puede complicar la
de las lesiones focales hepáticas han obviado la necesidad de la evolución de un lupus eritematoso sistémico (v. capítulo 36).7
laparoscopia para detectar el tumor a efectos prácticos.2 La ascitis que aparece después de una cirugía abdominal
La ascitis pancreática, una afección infrecuente, se presenta en (a menudo, después de una colecistectomía por una litiasis
pacientes con pancreatitis aguda grave clínicamente evidente o biliar asintomática y resultados de las pruebas bioquímicas
antecedentes de pancreatitis crónica, o en caso de un traumatismo hepáticas anormales) es un modo frecuente de presentación
pancreático (v. capítulos 58 y 59).32 No es necesario determinar de una cirrosis previamente no diagnosticada.54 La resección del
amilasa en el líquido ascítico en todas las muestras, ya que esta hepatocarcinoma sobre una cirrosis suele provocar la des­
prueba está indicada únicamente en pacientes en los que se sos- compensación hepática, lo que, con demasiada frecuencia, es
pecha una pancreatitis o cuando el líquido ascítico inicial no es el inicio de una espiral descendente que termina en la muerte.55
diagnóstico (v. tabla 93-2). Los pacientes con ascitis pancreática La administración intensiva de hormonas para inducir la
relacionada con el consumo de alcohol también tienen una cirro- ovulación provoca la ascitis del síndrome de hiperestimulación
sis alcohólica subyacente. La ascitis pancreática con frecuencia ovárica.56 Otras causas raras de ascitis son el síndrome de POEM
es neutrocítica y también puede complicarse por una infección (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, componente M
bacteriana. Los pacientes con un recuento de neutrófilos en líqui- y cambios cutáneos) y el síndrome hemofagocítico.57,58 Este último
do ascítico de 250/mm3 (0,25 × 109/l) o mayor deben recibir una es un síndrome raro que normalmente se presenta en pacientes
cobertura antibiótica empírica, al menos hasta que se pueda con leucemia o linfoma y que puede quedar enmascarado como
explicar la causa de la elevación del recuento de neutrófilos. una cirrosis descompensada.58 La ascitis que reaparece y que no
La ascitis nefrógena es una forma mal conocida de ascitis se resuelve después del trasplante de hígado parece deberse a
que se desarrolla en pacientes que se someten a hemodiálisis.51 una obstrucción relativa del flujo de salida venoso hepático o
En una evaluación minuciosa se detecta que la mayoría de los a una hepatitis C, pero con frecuencia queda sin resolver.59,60
pacientes con ascitis en una situación de hemodiálisis tiene otra
causa de ascitis, normalmente cirrosis por abuso de alcohol o
hepatitis C. La presencia de una segunda causa de sobrecarga COMPLICACIONES
de líquidos explica por qué estos pacientes desarrollan ascitis, Infección del líquido ascítico, incluida la PBE
mientras que la mayoría de los pacientes en diálisis no. La
La infección de líquido ascítico se puede clasificar en cinco
«ascitis de orina», debida a la pérdida de orina en la cavidad
categorías según los resultados del cultivo de la ascitis, del
abdominal, es más probable que se deba a una complicación
recuento de PMN y de la presencia o ausencia de una fuente
quirúrgica y se caracteriza por una baja concentración de proteí-
quirúrgica de infección (cuadro 93-3). Antes de establecer un
nas, SAAG baja y relación entre la concentración de creatinina
diagnóstico fiable de infección del líquido ascítico se debe reali-
del líquido ascítico-suero mayor de 1.
zar una paracentesis abdominal y analizar el líquido ascítico y
Aunque el síndrome nefrótico solía ser una causa frecuente de
no es adecuado establecer el diagnóstico «clínico» de infección
ascitis en la infancia, es rara en los adultos.52 Cuando se presenta
de líquido ascítico sin una paracentesis.
en los adultos, normalmente encontraremos una segunda causa
de la ascitis, igual que sucede en la ascitis nefrógena. El líquido Clasificación
ascítico normalmente se caracteriza por una concentración baja
De los tres subtipos de infección espontánea del líquido ascí­
de proteínas y SAAG bajo y se puede complicar con una PBE.
tico, el prototipo es la PBE. El diagnóstico de PBE se establece
La peritonitis por clamidia (o raramente por gonococos)
cuando existe un cultivo positivo de líquido ascítico con
se debe sospechar en las mujeres jóvenes sexualmente activas
un recuento absoluto elevado de PMN (es decir, al menos
que acuden con fiebre y ascitis neutrocítica, con proteínas altas
de 250/mm3 [0,25 × 109/l]) sin signos de una fuente intraab-
y gradiente bajo, sin signos de hepatopatía. Esta infección res-
dominal de infección que pudiera someterse a tratamiento
ponde rápidamente al tratamiento con doxiciclina por vía oral
quirúrgico.10 Cuando Correia y Conn acuñaron el término peri-
y es una de las pocas causas curables de ascitis.
tonitis bacteriana espontánea en 1975, su objetivo era distinguir
En algunos pacientes, la acumulación patológica del líquido
esta forma de infección de la peritonitis quirúrgica.61 Por tanto,
se desarrolla en la cavidad peritoneal como consecuencia de
aunque muchos pacientes con PBE tienen un foco de infección
una fuga a partir de una víscera rota (p. ej., la «ascitis biliar»
(p. ej., infección de vías urinarias o neumonía), el diagnóstico
como consecuencia de la rotura de la vesícula biliar).18,31 El
de PBE sigue siendo apropiado a menos que el foco requiera
análisis del líquido ascítico es fundamental para el diagnóstico
una intervención quirúrgica (p. ej., rotura de una víscera). Yo no
preoperatorio de esta afección (v. anteriormente y fig. 93-3).
he encontrado ningún caso convincente de PBE polimicrobiana
La ascitis quilosa se desarrolla cuando los linfáticos intraab-
y en todos los pacientes que se suponía que tenían una PBE y
dominales que contiene el quilo se rompen. La cirrosis es la
en cuyo cultivo inicial del líquido ascítico crecían más de
causa de la ascitis quilosa en más del 90% de los pacientes que
un microorganismo, se demostró finalmente que tenían una
yo he visto (v. tabla 93-1).17,24 Se supone que el flujo y la presión
peritonitis quirúrgica o que había un error en los resultados
altos en los conductos linfáticos son la causa de la rotura de los
del cultivo (p. ej., un germen patógeno más un contaminante o
vasos linfáticos en los pacientes con cirrosis. Además, durante
dos morfologías de colonias de una única especie de bacteria).
la cirugía retroperitoneal y la cirugía pélvica radical de los
pacientes con cáncer se pueden seccionar los vasos linfáticos, lo
que provoca ascitis quilosa. En el pasado, esta forma de ascitis CUADRO 93-3 Clasificación de la infección del líquido
se debía a un proceso maligno casi en el 90% de los casos.39 ascítico
Otras causas de ascitis son la diálisis peritoneal ambulatoria,
el síndrome de Budd-Chiari, el mixedema, la enfermedad del Ascitis bacteriana polimicrobiana (perforación intestinal
tejido conjuntivo, la ascitis del postoperatorio y otras entida- con aguja)
Ascitis neutrocítica con cultivo negativo
des más raras. En los casos de una forma yatrógena de ascitis
Bacteriascitis monomicrobiana no neutrocítica
asociada a diálisis peritoneal, el paciente no suele estar bajo
Peritonitis bacteriana espontánea
los cuidados de un gastroenterólogo. Aunque el síndrome de Peritonitis bacteriana secundaria
Budd-Chiari se complica normalmente con ascitis, la trombosis

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Capítulo 93  Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea   1565

El criterio para el diagnóstico de una bacterioascitis monomi-


crobiana no neutrocítica (BMNN) incluye: 1) el cultivo positivo de
líquido ascítico para un único microorganismo; 2) un recuento
de PMN en líquido ascítico inferior a 250/mm3 (0,25 × 109/l),
y 3) sin indicios de una fuente intraabdominal de la infección
que pudiera recibir tratamiento quirúrgico.62 En la bibliografía
más antigua, la BMNN se agrupaba con la PBE o se etiquetaba
como «ascitis bacteriana asintomática». Como muchos de los
pacientes con ascitis bacteriana presentan síntomas, parece
inadecuado utilizar el adjetivo asintomático.
La ascitis neutrocítica con cultivo negativo (ANCN) se diag-
nostica cuando: 1) en el cultivo del líquido ascítico no crecen
bacterias; 2) el recuento de PMN en el líquido ascítico es de
250/mm3 (0,25 × 109/l) o mayor; 3) no se han administrado
antibióticos (ni siquiera una única dosis), y 4) cuando no se ha
podido identificar ninguna otra explicación para la elevación
del recuento de PMN en la ascitis (p. ej., una hemorragia hacia
la ascitis, carcinomatosis peritoneal, TB o pancreatitis).63 Esta
variante de infección del líquido ascítico raramente se diagnos-
tica cuando se utilizan medios de cultivo sensibles.26
La peritonitis bacteriana secundaria se diagnostica cuando:
1) el cultivo del líquido ascítico es positivo (normalmente para
varios microorganismos); 2) el recuento de PMN es de 250/
mm3 (0,25 × 109/l) o mayor, y 3) se ha identificado una causa
intraabdominal susceptible de tratamiento quirúrgico como
fuente primaria de la infección (p. ej., intestino perforado o abs-
ceso perinéfrico).31,45 La importancia de distinguir esta variante
de la PBE radica en que la peritonitis secundaria normalmente
requiere una intervención quirúrgica de urgencia (v. capítulo 38).
La ascitis bacteriana polimicrobiana se diagnostica cuando:
1) aparecen varios microorganismos en la tinción de Gram o se
cultivan en el líquido ascítico, y 2) el recuento de PMN es menor
de 250/mm3 (0,25 × 109/l).64 Este diagnóstico se debe sospechar
cuando la paracentesis es traumática o inusualmente difícil
por la presencia de íleo o cuando se aspiran heces o aire en la
jeringa de paracentesis. La ascitis bacteriana polimicrobiana es
esencialmente diagnóstica de una perforación intestinal por la
aguja de paracentesis.

Situación clínica
Las variantes espontáneas de la infección del líquido ascítico FIGURA 93-4. Patogenia propuesta de la infección espontánea del
(PBE, ANCN y BMNN) aparecen casi exclusivamente en el mar- líquido ascítico. ANCN, ascitis neutrocítica con cultivo negativo.
co de una hepatopatía grave. La hepatopatía suele ser crónica
(cirrosis), pero puede ser aguda (insuficiencia hepática fulmi-
ascítico susceptible65,66 (fig. 93-4). Una vez que la bacteria pene-
nante) o subaguda (hepatitis alcohólica). La cirrosis por todas
tra en el líquido del abdomen, por la vía que sea, se produce
las causas se puede complicar por una infección espontánea
una batalla entre los factores de virulencia del microorganismo
del líquido ascítico, mientras que la infección espontánea de la
y las defensas inmunitarias del huésped.67 La concentración de
ascitis no cirrótica es rara.
proteínas en líquido ascítico no cambia con el desarrollo de una
Esencialmente, todos los pacientes con una PBE tienen una
infección espontánea.28 El líquido ascítico pobre en proteínas (es
elevación de la concentración sérica de bilirrubina y un tiempo
decir, el contenido de proteínas < 1 g/dl [10g/l]) es particular-
de protrombina prolongado debido a cirrosis avanzada.10 La
mente susceptible a la PBE.29 La actividad antimicrobiana endó-
ascitis parece ser el requisito previo para el desarrollo de la PBE
gena (opsonizante) del líquido ascítico humano se correlaciona
y es improbable que la peritonitis preceda al desarrollo de la
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directamente con la concentración de proteínas en el líquido66 y


ascitis. La infección suele desarrollarse cuando el volumen de
los pacientes que tienen una actividad de opsoninas deficiente
la ascitis alcanza su nivel máximo.
en el líquido ascítico están predispuestos al desarrollo de una
La peritonitis bacteriana secundaria y la ascitis bacteriana
PBE.68 Aquellos casos con una actividad detectable de opsoninas
polimicrobiana pueden aparecer en el marco de una ascitis de
en el líquido ascítico parecen estar protegidos frente al desa-
cualquier tipo. El único requisito, además de la presencia de la
rrollo de la PBE, a menos que se expongan a microorganismos
ascitis, es una fuente intraabdominal quirúrgica de la infección.31
particularmente virulentos (como Salmonella).67,68
Este tipo de infección puede ser el resultado de una perforación
Los estudios realizados tanto en pacientes como en animales
intestinal con la aguja cuando se realiza una paracentesis.64
con cirrosis demuestran que la BMNN es frecuente.62,69 Habi-
tualmente están presentes los fragmentos de ADN bacteriano
Patogenia en el suero y el líquido ascítico de los pacientes con cirrosis.70
Las evidencias existentes en la actualidad indican que las for- La mayoría de los episodios de ascitis bacteriana que aparecen
mas espontáneas de infección de líquido ascítico son resultado tanto en pacientes como en ratas se resuelven sin tratamiento
del sobrecrecimiento del microorganismo específico en el intes- antibiótico.62,69 El líquido se vuelve estéril sin el aumento de PMN
tino, de la translocación del microbio desde el intestino a los ascíticos. Aparentemente, los mecanismos de defensa del huésped
ganglios linfáticos mesentéricos y de la consiguiente aparición son capaces de erradicar las bacterias invasoras en la mayoría de
de una bacteriemia espontánea con colonización de un líquido los casos. Es probable que la infección no controlada se desarrolle

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1566  Sección IX Hígado

únicamente cuando las defensas son débiles o el microorganismo y signos de la infección a menudo son sutiles, como sucede, por
es virulento (v. fig. 93-4). Probablemente, la ascitis bacteriana sea ejemplo, con el discreto cambio en el estado mental.62 Si no se
más frecuente que la PBE y es lógico pensar que el líquido ascítico realiza una paracentesis rápidamente, se retrasan el diagnóstico
procedente de una cirrosis es colonizado periódicamente por y el tratamiento de la ascitis infectada, lo cual a menudo acaba
bacterias y que, casi con la misma frecuencia, esta colonización se provocando la muerte del paciente. Los síntomas y signos que
resuelve. La entrada de PMN en el líquido podría indicar la inca- se manifiestan en las cinco variantes de infección de líquido
pacidad de los macrófagos peritoneales de controlar la infección.71 ascítico se enumeran en la tabla 93-3.
La mayoría de los episodios de BMNN parecen resolverse en ratas
y en pacientes con cirrosis, mientras que la PBE no tratada resulta Frecuencia
mortal con frecuencia. En resumen, la BMNN probablemente Desde los años ochenta del siglo xx, la realización de paracen-
representa una etapa precoz de la infección del líquido ascítico tesis sistemáticas en el momento de la hospitalización de los
que se puede resolver o progresar a ANCN o PBE. pacientes con ascitis ha aportado datos sobre la frecuencia de
La mayoría de los episodios de ANCN se diagnostican la infección de líquido ascítico. En los años ochenta del siglo xx,
mediante métodos de cultivo insensibles, para los cuales el aproximadamente el 10% de los pacientes con ascitis estaban
número de bacterias es insuficiente para alcanzar el umbral de infectados en el momento de su ingreso hospitalario; del sub-
la capacidad de detección.26 La inoculación de líquido ascítico grupo de pacientes que tienen cirrosis, aproximadamente el
en frascos de hemocultivo permite la detección de un único 27% tenían infección.10 En estos momentos, la frecuencia ha
microorganismo en la alícuota cultivada de líquido, mientras disminuido significativamente debido a las medidas que se
que el método más antiguo de cultivo mediante inoculación toman para prevenir la PBE (v. más adelante). De los pacientes
de placas de agar y caldo probablemente requiera al menos en los que se obtiene un cultivo positivo de líquido ascítico,
100 microorganismos/ml (v. anteriormente),26 aunque hay un aproximadamente dos tercios tienen un líquido ascítico neutro-
porcentaje variable de muestras de líquido ascítico neutrocítico cítico (PBE) y un tercio tiene BMNN.62 La frecuencia de ANCN
en las que no crecen bacterias aunque se utilicen los métodos depende principalmente de la técnica utilizada para el cultivo
de cultivo óptimos. En un estudio sobre la paracentesis secuen- (v. más adelante). La ascitis bacteriana polimicrobiana aparece
cial rápida (antes de iniciar el tratamiento con antibióticos) únicamente en 1 de cada 1.000 paracentesis y la peritonitis bac-
de pacientes con ANCN se demostró que, en la mayoría de teriana secundaria se encuentra únicamente en el 0 al 2% de los
los casos, el recuento de PMN caía espontáneamente y los pacientes con ascitis en el momento del ingreso hospitalario.10,31
resultados del cultivo se mantenían negativos en la segunda
muestra.72 Cuando se utilizan técnicas de cultivo sensibles, la Bacteriología
ANCN parece ser el resultado de: 1) un tratamiento antibiótico Escherichia coli, Streptococcus (en su mayoría neumococos) y
previo (aunque sea una sola dosis); 2) un volumen inadecuado Klebsiella causaban la mayoría de los episodios de PBE y BMNN
de líquido inoculado, o 3) de la resolución espontánea de una en el pasado en pacientes que no recibían descontaminación
PBE en la cual se realiza la paracentesis después de que todas intestinal selectiva. Ahora se aíslan más microorganismos
las bacterias han sido eliminadas por las defensas del huésped, grampositivos y gramnegativos resistentes (tabla 93-4).73 La
pero antes de que se hubiera normalizado el recuento de PMN. descontaminación intestinal selectiva y la exposición reciente
La patogenia de la peritonitis bacteriana secundaria es más a antibióticos están causando un cambio en las bacterias ais-
evidente que la de la PBE. Cuando el intestino se perfora, miles ladas en pacientes en quienes se desarrolla infección del líquido
de millones de bacterias inundan el líquido ascítico. En ausen- ascítico. Podemos encontrar microorganismos para los que no
cia de una perforación franca, las bacterias pueden atravesar existen antibióticos eficaces.74 La sensibilidad a los antibióticos
los planos de tejidos inflamados y penetran en el líquido. La de las bacterias que causan infecciones en pacientes con cirrosis
patogenia de la ascitis bacteriana polimicrobiana también es debe ser analizada en cada hospital, y los regímenes antibióticos
evidente.64 La aguja de paracentesis penetra en el intestino, y provisionales de elección deben adaptarse en consecuencia.73
el contenido de este se libera hacia la ascitis. En la ANCN su propia denominación incluye dos
características incontrovertibles: el cultivo es negativo y la
Síntomas y signos flora es polimicrobiana. La diferencia más evidente entre las
Aunque el 87% de los pacientes con una PBE están sintomáticos formas espontáneas y las formas secundarias de infección de
en el momento en el que se diagnostica la infección, los síntomas líquido ascítico (peritonitis secundaria y ascitis bacteriana

TABLA 93-4 Patógenos en la infección del líquido ascítico

Frecuencia (%)*

Ascitis no neutrocítica Peritonitis bacteriana


Microorganismo PBE bacteriana monomicrobiana secundaria PBE con DIS
Monomicrobiana
Escherichia coli 37 27 20 0
Klebsiella pneumoniae 17 11 7 7
Streptococcus pneumoniae 12 9 0 29
Streptococcus viridans 9 2 0 0
Staphylococcus aureus 0 7 13 0
Varios grampositivos 14 30 0 50
Varios gramnegativos 10 14 7 7
Polimicrobiana 1 0 53 7

*Datos presentados como porcentaje del número total de pacientes en ese grupo.
DIS, descontaminación intestinal selectiva.
Datos tomados de las referencias 26, 31, 62, y Fernández J, Navasa M, Gómez J, et al. Bacterial infections in cirrhosis: Epidemiologic changes with invasive procedures and
norfloxacin prophylaxis. Hepatology 2002; 35:140-8.

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Capítulo 93  Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea   1567

polimicrobiana) es que las primeras siempre son monomicro- una peritonitis secundaria y aquellos que tienen una PBE
bianas y las últimas suelen ser polimicrobianas. Aunque en las (v. fig. 93-3).31 El abdomen quirúrgico clásico no se desarrolla ni
publicaciones más antiguas se describía que las bacterias anae- siquiera en presencia de una perforación libre del colon hacia el
robias estaban presentes aproximadamente en el 6% de los casos líquido ascítico y la aparición de los signos peritoneales requiere
de PBE, la detección de gérmenes anaerobios reflejaría casos no el contacto de las superficies peritoneales visceral y parietal
reconocidos de peritonitis bacteriana secundaria. En las series inflamadas, contacto que no se produce cuando existe un gran
más recientes se han encontrado microorganismos anaerobios volumen de líquido que las separa. Se puede sospechar y buscar
aproximadamente en el 1% de los casos de PBE y BMNN.26,62 una perforación intestinal si la muestra de ascitis es neutrocítica
y cumple dos de los tres criterios siguientes (v. fig. 93-3):
Factores de riesgo 1) proteínas totales mayores de 1 g/dl (10 g/l); 2) glucosa menor de
Los pacientes con cirrosis están inusualmente predispuestos a la 50 mg/dl (2,8 mmol/l), y 3) LDH mayor que el límite superior
infección bacteriana debido a la aparición de múltiples defectos de la normalidad en suero.31 En presencia de una víscera perforada,
en las defensas inmunitarias. La idea de que la cirrosis es una los cultivos de líquido ascítico casi siempre revelan la presencia
forma de inmunodeficiencia adquirida (en un sentido genérico) de microorganismos múltiples, excepto en caso de rotura de
es relativamente novedosa. En un estudio prospectivo se obser- la vesícula biliar, que normalmente es monomicrobiana.18 Un
vó la aparición de una infección bacteriana en el 34% de los 405 líquido ascítico marrón con una concentración de bilirrubi-
pacientes con cirrosis en el momento del ingreso o durante la na > 6 mg/dl (102 µmol/l) y mayor que la concentración sérica
hospitalización.75 Las concentraciones bajas de proteínas totales indica la presencia de una perforación biliar o del intestino
en el líquido ascítico y la disfunción de la fagocitosis (tanto delgado proximal hacia la ascitis.18 Una concentración de amilasa
móvil como estacionaria) que se asocian a la cirrosis son los en el líquido ascítico mayor de cinco veces la concentración
factores de riesgo para el desarrollo de la infección bacteriana. sérica también indica la rotura del intestino (pero no la rotura
La propia paracentesis se ha propuesto como un factor de de la vesícula biliar) con liberación de la amilasa luminal.31,32
riesgo para la infección del líquido ascítico, aunque este riesgo El análisis inicial de líquido ascítico es útil para identifi-
teórico no se ha podido confirmar en estudios prospectivos car aquellos pacientes que probablemente tengan la rotura
sobre las complicaciones relacionadas con la paracentesis.12 El de una víscera (v. fig. 93-3), que deberían someterse a una TC
diagnóstico de PBE es estadísticamente más probable con la pri- abdominal para confirmar y localizar el lugar de la rotura
mera paracentesis que con las punciones sucesivas.12 Las infec- en los minutos siguientes a la detección del líquido ascítico
ciones del líquido ascítico inducidas por aguja no se presentan neutrocítico.45 Si se ve una perforación, el siguiente paso es la
a menos que la aguja de paracentesis penetre en el intestino.12,64 intervención quirúrgica de urgencia. El tiempo es crucial, ya
Por fortuna, la penetración del intestino aparece únicamente que la muerte es casi segura después de que aparezca el shock
en una de cada 1.000 paracentesis. Se podría esperar que las séptico y, como era de esperar, el tratamiento antimicrobiano
bacterias de la flora cutánea se aislaran si la técnica deficiente sin una intervención quirúrgica como tratamiento de la rotura
de paracentesis fuera la causa de muchas de las PBE, pero los visceral no tendrá éxito.
microorganismos de la flora cutánea se aíslan raramente en el Al contrario de lo que sucede con los pacientes que desa-
líquido ascítico cuando se utiliza una técnica estéril.26 La perito- rrollan una peritonitis como consecuencia de la perforación de
nitis yatrógena es más probable cuando la aguja de paracentesis una víscera, los pacientes con una peritonitis secundaria no
penetra en el intestino durante una paracentesis difícil. relacionada con una perforación no suelen tener un análisis
La hemorragia digestiva es un factor de riesgo poco reco- inicial de líquido ascítico diagnóstico.31 La necesidad de esta-
nocido para el desarrollo de una bacteriemia espontánea y blecer el diagnóstico de peritonitis secundaria de los pacientes
una PBE (v. capítulos 20 y 92). La probabilidad acumulada de que no tienen una perforación libre es menos urgente y puede
infección durante una única hospitalización por hemorragia es haber tiempo para evaluar la respuesta del recuento de PMN en
cercana al 40%76 y el riesgo parece ser máximo 48 h después del el líquido ascítico y el cultivo del líquido para el tratamiento con
inicio de la hemorragia. El riesgo alto de infección probablemen- antibióticos. El mejor momento para repetir la paracentesis para
te está mediado por el incremento inducido por el shock en la evaluar la respuesta al tratamiento es después de 48 h de trata-
translocación de bacterias desde el intestino a las localizaciones miento; en ese plazo, el recuento de PMN en el líquido ascítico
extraintestinales. Las infecciones de vías urinarias también cons- será menor que el encontrado antes del tratamiento y el cultivo
tituyen un factor de riesgo poco reconocido de PBE.77 de líquido ascítico será negativo esencialmente en todos los
pacientes con PBE que hayan recibido tratamiento con el anti-
Diagnóstico biótico apropiado.31 Antes de las 48 h de tratamiento el recuento
El diagnóstico oportuno de la infección de líquido ascítico de PMN puede aumentar en el líquido ascítico hasta un valor
requiere un alto índice de sospecha y un umbral bajo para reali- mayor que el basal en la PBE o en la peritonitis secundaria,31
zar la paracentesis. El deterioro clínico, especialmente la fiebre o pero el cultivo sigue siendo positivo en la peritonitis secundaria
el dolor abdominal, de un paciente con ascitis debe plantear la y se negativiza rápidamente en la PBE (v. fig. 93-3).31 Aunque
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sospecha de infección y obliga a la paracentesis. Si el recuento los antibióticos por sí solos no pueden controlar la peritonitis
de PMN está elevado en el líquido ascítico, el diagnóstico de secundaria, el tratamiento médico cura rápidamente la PBE.31
partida es infección de líquido ascítico hasta que se demuestre lo
contrario. Aunque la carcinomatosis peritoneal, la pancreatitis, Tratamiento
las hemorragias hacia la ascitis y la TB pueden provocar la Los pacientes con un recuento de PMN en el líquido ascítico de
elevación del recuento de PMN en el líquido ascítico, la mayoría 250/mm3 (0,25 × 109/l) o mayor y una situación clínica compati-
de los casos de ascitis neutrocítica se deben a una infección bac- ble con una infección del líquido ascítico deberían recibir el tra-
teriana. El predominio de PMN en la fórmula leucocítica apoya tamiento antibiótico empírico (tabla 93-5).10,78 Los pacientes con
el diagnóstico de infección. La elevación del recuento absoluto una hemorragia en el líquido ascítico, carcinomatosis peritoneal,
de PMN en el líquido ascítico con predominio de neutrófilos en ascitis pancreática o peritonitis tuberculosa pueden tener un
una situación clínica compatible con una infección debería dar recuento elevado de PMN en el líquido ascítico no relacionado
lugar al tratamiento con antibióticos (v. más adelante). con una PBE y normalmente no requieren tratamiento antibió-
Aunque la PBE es aproximadamente 20 veces más frecuente tico empírico. Si reciben antibióticos, el recuento de PMN en el
que la peritonitis quirúrgica en un paciente con ascitis, la peri- líquido ascítico oscilará al azar, a diferencia de la importante
tonitis secundaria se debe sospechar en cualquier paciente con reducción típica de la PBE. Si el cuadro clínico inicial no está
una ascitis neutrocítica (v. capítulo 38).45 Los síntomas y signos claro, el médico debería decantarse por el tratamiento antibióti-
clínicos no permiten distinguir entre los pacientes que tienen co (utilizando un antibiótico no nefrotóxico). Si los cultivos del

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1568  Sección IX Hígado

pronto como se sepa que los resultados iniciales del cultivo


TABLA 93-5 Tratamiento de la infección del líquido ascítico son positivos. El tratamiento con antibióticos debería empezar
si el recuento de PMN ha aumentado al menos hasta 250/mm3
Diagnóstico Tratamiento
(0,25 × 109/l) o si han aparecido signos o síntomas de infección.
PBE 5 días con el antibiótico i.v. al Los resultados del cultivo suelen ser negativos en pacientes
que el microorganismo sea muy en los que no aumenta el recuento de PMN en líquido ascítico
sensible (p. ej., cefotaxima, 2 g/8 h, cuando se repite la paracentesis y cuando no hay evidencias
empíricamente seguido por un clínicas de infección y estas personas no necesitan antibióticos,62
tratamiento más específico cuando porque las defensas inmunitarias del huésped han erradicado
se disponga de los resultados del la colonización.
antibiograma) El médico no sabrá inicialmente que el cultivo del líquido
ascítico está destinado a ser negativo en un paciente que tiene
Bacterioascitis 5 días con el antibiótico i.v. al que el
ANCN; por tanto, debería empezar el tratamiento empírico
monomicrobiana no microorganismo sea muy sensible, si
con antibióticos. Cuando el cultivo preliminar demuestre la
neutrocítica (BMNN) el paciente está sintomático, o cultivo
ausencia de crecimiento, es útil repetir la paracentesis después
persistentemente positivo; no todos
de 48 h de tratamiento para evaluar la respuesta del recuento
los pacientes con ascitis bacteriana
de PMN a los antibióticos. Un descenso muy importante del
requieren tratamiento
recuento de PMN (siempre por debajo del valor basal obteni-
Ascitis neutrocítica 5 días de cefalosporina de tercera do antes del tratamiento y con frecuencia con una reducción
con cultivo negativo generación i.v. (p. ej., cefotaxima, mayor del 80%) confirma la respuesta al tratamiento.31 En estos
2 g/8 h) casos está justificado continuar el tratamiento con antibióticos
Peritonitis bacteriana Intervención quirúrgica más ≈2
durante algunos días más. El recuento estable de PMN en el
secundaria semanas de cefalosporina i.v. (p. ej.,
líquido ascítico, especialmente con predominio de linfocitos y
cefotaxima, 2 g/8 h) más un fármaco
monocitos, indica una causa no bacteriana (o micobacteriana)
antianaerobios, como metronidazol*
de la neutrocitosis en el líquido ascítico, y el líquido debería
ser enviado para estudio citológico y cultivo de micobacterias.
Ascitis bacteriana Cefalosporina de tercera generación Como el resultado negativo del cultivo puede deberse a técnicas
polimicrobiana i.v. (p. ej., cefotaxima, 2 g/8 h) más de cultivo poco sensibles, la prevalencia de ANCN en los hos-
un fármaco antianaerobios, como pitales que todavía utilizan métodos más antiguos de cultivo
metronidazol* (enviando un tubo o jeringa de líquido al laboratorio) puede
La duración depende de la respuesta reducirse si se convence al laboratorio de microbiología para
clínica y de los recuentos de PMN y que acepte y procese el líquido ascítico enviado en frascos
cultivos seriados de líquido ascítico para hemocultivo.26
*La dosis de metronidazol i.v. es de 15 mg/kg × 1, después de 7,5 mg/kg cada 6 h.
La tinción de Gram del líquido ascítico es más útil para
PMN, neutrófilo polimorfonuclear. detectar la peritonitis secundaria, en la cual se observa el
crecimiento de varias formas diferentes de bacterias, pero es
muy poco útil para orientar la elección del crecimiento del
líquido ascítico son negativos, el antibiótico puede suspenderse tratamiento antibiótico empírico en las infecciones espontáneas
después de 48 h. En los pacientes con un líquido ascítico neu- de líquido ascítico (v. anteriormente). He comprobado que
trocítico no infectado (excepto en caso de hemorragia) suelen la utilización de la tinción de Gram no ayuda a estrechar la
predominar los linfocitos en la fórmula de líquido ascítico, al cobertura antibiótica, ni siquiera en un paciente de cada 700 con
contrario que en los que tienen PBE, en los que predominan PBE. Solo aproximadamente el 10% de las tinciones de Gram
los PMN. En los pacientes que tienen un líquido ascítico san- permiten demostrar la presencia de microorganismos en la
guinolento se debe calcular el recuento «corregido» de PMN PBE.26 Si la tinción de Gram indica una peritonitis secundaria,
(comentado anteriormente). El tratamiento con antibióticos no es necesario añadir la cobertura para flora anaerobia además
es necesario en los pacientes que tienen líquido sanguinolento, de la cobertura para la flora aerobia y anaerobia facultativa, así
a menos que el recuento corregido de PMN en el líquido ascítico como buscar urgentemente la fuente de la infección (v. fig. 93-3
sea de 250/mm3 (0,25 × 109/l) o mayor. y tabla 93-5).31 Por tanto, la tinción de Gram positiva puede
La decisión de empezar el tratamiento antibiótico empírico llevarnos a utilizar una cobertura antibiótica más amplia en
en pacientes con ascitis bacteriana debe ser individualizada. lugar de una más estrecha. Una cobertura más estrecha basada
Hay muchos episodios que se resuelven sin tratamiento;62 sin en la interpretación errónea de los resultados de la tinción de
embargo, la tasa de mortalidad hospitalaria del 32% que se Gram puede provocar una infección no controlada y la muerte
define en los pacientes con BMNN se puede atribuir, al menos antes de que sea evidente que el microorganismo aislado es
en parte, a la infección.62 Por tanto, parece que el tratamiento resistente al antibiótico elegido.
está justificado en muchos pacientes. Por definición, el recuento Hasta que dispongamos de los resultados del antibiograma,
de PMN en líquido ascítico es inferior a 250/mm3 (0,25 × 109/l) está justificado utilizar un tratamiento antibiótico de amplio
en esta variante de infección de líquido ascítico, y el recuento de espectro en pacientes con sospecha de infección en el líquido
PMN no puede ser el único parámetro en el que basar la decisión ascítico. Después de conocer la sensibilidad, normalmente se
sin un tratamiento empírico. La mayoría de los pacientes con puede reducir el espectro de la cobertura antibiótica. Los antibió-
BMNN en los cuales la colonización no se resuelve progresan a ticos que se han recomendado para el tratamiento empírico han
una PBE y tienen síntomas o signos de infección en el momento cambiado a lo largo de los años. A finales de los años setenta del
de la paracentesis que confirman la ascitis bacteriana. 62 Por siglo xx se favorecía la combinación de ampicilina y gentamicina,
tanto, los pacientes con cirrosis y ascitis que tienen síntomas o pero esta recomendación no se basaba en antibiogramas ni en
signos convincentes de infección deberían recibir tratamiento, datos de eficacia. En un estudio se ha documentado un cociente
con independencia del recuento de PMN en el líquido ascítico. de posibilidades ajustado de 4 para los aminoglucósidos como
El tratamiento empírico se puede interrumpir después de solo factor de riesgo de disfunción renal en los pacientes con cirrosis.79
2 o 3 días si no se demuestra el crecimiento en el cultivo y los No disponemos de datos que indiquen que los aminoglucósidos
pacientes asintomáticos no necesitan tratamiento.62 La para- más modernos son menos nefrotóxicos que la gentamicina.
centesis se debe repetir para realizar el recuento de células y En estos momentos disponemos de varios antibióticos para
el cultivo en pacientes sin evidencias clínicas de infección, tan el tratamiento de la infección del líquido ascítico. La cefotaxima,

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Capítulo 93  Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea   1569

una cefalosporina de tercera generación, ha sido mejor que la penicilina y muchas de las especies de E. coli serán sensibles a
ampicilina más tobramicina en ensayos clínicos controlados ampicilina).
para el tratamiento de la PBE,80 en los cuales el 98% de los
microorganismos causantes fueron sensibles a cefotaxima, sin Duración del tratamiento
la consecuencia de una infección superpuesta o nefrotoxicidad.80 Los especialistas en enfermedades infecciosas recomiendan
La cefotaxima o una cefalosporina similar de tercera generación normalmente entre 10 y 14 días de tratamiento antibiótico para
parecen ser el tratamiento de elección en la sospecha de PBE.10 las infecciones que ponen en peligro la vida de los pacientes.
No se necesita la cobertura anaerobia.26 La cefotaxima en dosis Sin embargo, no disponemos de datos que apoyen esta dura-
de 2 g i.v. cada 8 h consigue unas concentraciones excelentes en ción del tratamiento en las infecciones espontáneas del líquido
líquido ascítico (20 veces mayor que la potencia necesaria para ascítico. El cultivo de líquido ascítico se vuelve estéril tras una
matar los microorganismos después de una sola dosis).81 En sola dosis de cefotaxima en el 86% de los casos.31 Después de
pacientes con una concentración de creatinina sérica superior 48 h de tratamiento, el recuento de PMN en el líquido ascítico
a 3 mg/dl, los intervalos entre las dosis pueden incrementarse siempre es inferior al valor encontrado antes del tratamiento en
hasta las 12 h.81 No parece necesario utilizar ni una dosis de pacientes con una infección espontánea de líquido ascítico tra-
carga ni una dosis intraperitoneal, ni es apropiado, pero el tados con los antibióticos apropiados; con frecuencia se observó
médico debería prescribir la primera dosis inmediatamente para una reducción del 80% a las 48 h.31 En un estudio controlado y
evitar el retraso de la administración de un fármaco que podría aleatorizado en el que se incluyeron 100 pacientes se ha demos-
salvar la vida del paciente. Son necesarios antibióticos de más trado que 5 días de tratamiento resultan tan eficaces como
amplio espectro si las pruebas locales de sensibilidad demues- 10 días en pacientes con PBE o ANCN.91 Yo trato la PBE y la
tran el aumento de la resistencia a cefalosporinas de tercera ANCN durante 5 días desde finales de los ochenta del siglo xx,
generación. con resultados excelentes. La duración media del trata-
miento con ofloxacino por vía oral fue de 8 días en el único
Otros antibióticos por vía intravenosa estudio publicado al respecto.88
Se ha demostrado que la asociación de amoxicilina y ácido
clavulánico es tan eficaz como la cefotaxima en ensayos alea- Paracentesis de seguimiento
torizados, pero esta combinación no se comercializa para su A partir de una base de datos de gran tamaño sobre la repeti-
uso por vía parenteral en EE.UU.82 Hay otros antibióticos que ción de paracentesis durante y después del tratamiento de la
se han recomendado, pero no están tan bien estudiados como PBE,31 no parece ser necesaria la paracentesis de seguimiento
cefotaxima. También existen algunos fármacos más modernos si la indicación (cirrosis avanzada con síntomas y signos de
para el tratamiento de la PBE (sin que existan datos sobre su infección), el aislamiento bacteriano (monomicrobiano con un
penetración en el líquido ascítico) a partir de su espectro de microorganismo característico) y la respuesta al tratamiento
cobertura y de las limitaciones que impone el vademécum. (reducción muy importante de los signos y síntomas de la
infección) son los habituales.31 La paracentesis se debe repetir
Albúmina por vía intravenosa tras 48 h de tratamiento si la evolución es atípica.31
La insuficiencia renal aparece en el 33% de los episodios de
PBE.83 La PBE provoca el aumento de la producción intraperi- Tratamiento de la infección del líquido ascítico distinta de la PBE
toneal de óxido nítrico, que a su vez aumenta más la vasodilata- Como cabe esperar que existan gérmenes anaerobios, los pacien-
ción sistémica y favorece la insuficiencia renal (v. capítulo 94).84 tes en los que se sospecha una peritonitis secundaria requieren
La administración de albúmina i.v. (1,5 g/kg de peso corporal en una cobertura antibiótica empírica más amplia que la utilizada
el momento en el que se detecta la infección y 1 g/kg en el día 3) en la PBE. También se requiere una evaluación de urgencia de
aumenta el volumen intravascular y, junto con la cefotaxima, la necesidad de una intervención quirúrgica (v. anteriormente y
reduce el riesgo de insuficiencia renal y mejora la supervivencia fig. 93-3). La combinación de cefotaxima y metronidazol parece
frente a cefotaxima sin albúmina en un ensayo aleatorizado de ser un tratamiento empírico inicial excelente en la sospecha de
gran tamaño.85 La albúmina parece ser eficaz por disminución peritonitis secundaria.31
de la vasodilatación sistémica.86 Se recomienda utilizar albúmi- La ascitis bacteriana polimicrobiana (por una perforación
na i.v. como adyuvante del tratamiento antibiótico debido a la intestinal con la aguja) se tolera relativamente bien. La perito-
ventaja obtenida en la supervivencia.87 nitis se desarrolló solo en uno de los 10 pacientes en los que se
perforó el intestino con la aguja con la fuga consiguiente del
Antibióticos orales contenido intestinal hacia el líquido ascítico en el único estudio
En un ensayo controlado se ha descrito que el tratamiento con relevante.64 El único episodio de peritonitis relacionada con la
ofloxacino por vía oral es tan eficaz como la cefotaxima por vía paracentesis no fue mortal. Los pacientes que tienen un líquido
parenteral para el tratamiento de la PBE en pacientes que no ascítico con proteínas bajas parecen tener el máximo riesgo para
vomitan, no están en shock, no sangran o no tienen insuficiencia el desarrollo de una respuesta de PMN y una peritonitis clínica
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renal.88 La dosis estudiada fue de 400 mg dos veces al día.88 En relacionada con la perforación con la aguja del intestino.64 La
otro estudio se ha demostrado la eficacia de ciprofloxacino i.v. mayoría de los pacientes que tienen una concentración más
con dosis de 200 mg cada 12 h durante 2 días, seguido por cipro- alta de proteínas en líquido ascítico (p. ej., > 1 g/dl [10 g/l]) no
floxacino por vía oral, 500 mg cada 12 h durante 5 días.89 Sin recibieron antibiótico, aunque evolucionaron bien. Sin embar-
embargo, se debe evitar el uso empírico de una fluoroquinolona go, muchos médicos no se sentirían cómodos si tuvieran que
para tratar la sospecha de PBE porque pueden aparecer resis- retirar el tratamiento con antibióticos cuando sospechan una
tencias a este grupo de fármacos en los pacientes que reciben perforación por la aguja. Si se toma la decisión de tratar, hay que
este tratamiento para prevenir este cuadro (v. más adelante).90 incluir la cobertura frente a anaerobios (p. ej., con cefotaxima
Por fortuna, los aislamientos bacterianos de pacientes con PBE y metronidazol [v. tabla 93-5]). Tanto si empieza al tratamiento
que reciben fluoroquinolonas como profilaxis de este trastorno como si no, es útil realizar una paracentesis de seguimiento (si
siguen siendo sensibles a cefotaxima.78 se puede realizar de forma segura) para monitorizar el recuento
de PMN y los resultados del cultivo en el líquido ascítico. Si se
Reducción del espectro de cobertura tomó la decisión de no administrar inicialmente tratamiento con
Una vez que se dispone de los resultados del estudio de sus- antibióticos pero el número de microorganismos en el líquido
ceptibilidad, el tratamiento con antibióticos de un espectro ascítico no disminuye o aumenta el recuento de PMN en la
más estrecho de actividad puede sustituir a un fármaco con un segunda muestra, se debe comenzar de inmediato el tratamien-
espectro más amplio (p. ej., los neumococos serán sensibles a to antibiótico (v. tabla 93-5).

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1570  Sección IX Hígado

Pronóstico diagnostica de forma precoz y se trata con una laparotomía de


urgencia, la tasa de mortalidad es del 50-67%.31,45
En el pasado, entre el 48 y el 95% de los pacientes que tenían
una infección espontánea de líquido ascítico fallecían durante la
hospitalización en la que se establecía el diagnóstico, a pesar del Prevención
tratamiento con antibióticos.10,23 En 1991, las tasas de mortalidad La identificación de factores de riesgo de PBE (incluida una
eran bajas (< 5% si se administran antibióticos oportunamen- concentración de proteínas en el líquido ascítico < 1 g/dl,
te), probablemente debido a la detección y tratamiento más hemorragia varicosa y episodio previo de PBE) ha motivado
precoces de la infección y también porque se evita el uso de el desarrollo de ensayos controlados con antibióticos profilác-
antibióticos nefrotóxicos.91 En un estudio en el que se estudió el ticos.29,92-94 Se ha descrito que el tratamiento con norfloxacino
tratamiento con cefotaxima más albúmina se describieron unas en dosis de 400 mg al día por vía oral reduce el riesgo de PBE
tasas de mortalidad durante la hospitalización del 10%.85 Sin en pacientes ingresados con ascitis con proteínas bajas y en los
embargo, incluso en estos momentos hay pacientes que se curan que han tenido una PBE con anterioridad.92,93 El tratamiento con
de su infección pero que fallecen por insuficiencia hepática o norfloxacino en dosis de 400 mg por vía oral dos veces al día
hemorragia digestiva dada la gravedad de la hepatopatía sub- durante 7 días también previene la infección en pacientes con
yacente. De hecho, la infección espontánea de líquido ascítico hemorragia varicosa94 y es coste-efectivo en la prevención de
es un marcador de hepatopatía terminal y se ha propuesto la PBE recurrente.95 La ceftriaxona 1 g al día i.v. durante 7 días
como indicación para el trasplante de hígado en un paciente se ha encontrado que es todavía más eficaz que el norfloxacino
candidato a este. en el contexto de hemorragia digestiva; esta pauta permite la
Para aumentar al máximo la supervivencia es importante administración de antibióticos a pacientes que vomitan sangre.96
realizar la paracentesis en todos los pacientes con ascitis en Los antibióticos orales seleccionan bacterias resistentes en la
el momento del ingreso hospitalario, para que la infección se flora intestinal de los pacientes, y en animales estos gérmenes
pueda detectar y tratar con rapidez. El recuento de células en pueden provocar infección espontánea del líquido ascítico.90,97
líquido ascítico debe revisarse en cuanto se disponga de los A pesar de este hecho, dos estudios aleatorizados de prevención
resultados (≈60 min) e instituir el tratamiento apropiado si está primaria de la infección del líquido ascítico con norfloxacino o
indicado. La primera dosis de antibióticos debe administrarse ciprofloxacino profilácticos han demostrado una ventaja sobre
inmediatamente. Como los resultados de las tiras reactivas la supervivencia en los pacientes asignados a tratamiento anti-
(v. anteriormente) están disponibles en 90-120 s, esta herra- biótico (tabla 93-6).98-100
mienta puede acelerar el tratamiento de la PBE y mejorar la Por otra parte, también se ha demostrado que la utilización
supervivencia.20,22 de trimetoprim-sulfametoxazol previene la PBE en modelos de
La paracentesis se debe repetir durante la hospitalización animales y en pacientes ingresados; en animales se incrementó
si se desarrolla cualquier manifestación de deterioro clínico, la supervivencia.101,102 La dosis recomendada para los pacientes
como dolor abdominal, fiebre, cambios en el estado mental, es un comprimido de concentración doble al día.102
insuficiencia renal, acidosis, leucocitosis periférica o hemorragia El uso de antibióticos parenterales para prevenir las infec-
digestiva. Si el médico espera a realizar la paracentesis hasta ciones relacionadas con la escleroterapia endoscópica o con la
que se hayan desarrollado síntomas y signos convincentes de inserción de bandas en pacientes sin hemorragia no parece estar
infección peritoneal, es probable que esta esté ya avanzada en justificado, tal como se deduce de un estudio controlado.103 La
el momento en el que se establece el diagnóstico. No se han hemorragia activa, y no el tratamiento por endoscopia, parece
descrito supervivientes PBE cuando el diagnóstico se establece ser el factor de riesgo de infección del líquido ascítico. Por
una vez que la concentración sérica de creatinina ha aumentado otro lado, la infección bacteriana se asocia a la imposibilidad
por encima de 4 mg/dl (350 µmol/l). de controlar la hemorragia varicosa,104 lo cual es un incentivo más
Sin intervención quirúrgica, la tasa de mortalidad de la para intentar prevenir, detectar y tratar cualquier infección de forma
peritonitis secundaria en los pacientes hospitalizados con asci- intensiva en esta indicación para reducir la mortalidad relacio-
tis se aproxima al 100%. Cuando la peritonitis secundaria se nada no solo con la infección, sino también con la hemorragia.

TABLA 93-6 Prevención de la PBE

Indicación Fármaco Resultados


PBE previa Norfloxacino 400 mg vía oral una Reducción del 66% de las recidivas
vez al día hasta el fallecimiento
o trasplante hepático
Cirrosis con hemorragia digestiva Norfloxacino 400 mg vía oral dos Reducción del 73% de las infecciones
veces al día × 7 días, o
Ceftriaxona 1 g/día i.v. × 7 días Reducción del 67% de las infecciones comparada
con el norfloxacino
Cirrosis con proteínas totales en el líquido Norfloxacino 400 mg/día vía Reducción del 89% en PBE
ascítico < 1,5 g/dl y puntuación de oral × 1 año Reducción del 32% del síndrome hepatorrenal
Child-Turcotte-Pugh ≥ 9 con bilirrubina Aumento del 52% de la supervivencia a los 3 meses
total ≥ 3 mg/dl, o Aumento del 25% de la supervivencia a 1 año
Creatinina ≥ 1,2 mg/dl, o
Nitrógeno ureico en sangre ≥ 25 mg/dl, o
Sodio sérico ≤ 130 mEq/l
Cirrosis con proteínas totales en líquido Ciprofloxacino 500 mg/día Reducción del 31% de las infecciones
ascítico < 1,5 g/dl vía oral × 1 año Mejora del 30% de la supervivencia

Datos tomados de las citas bibliográficas 92-94, 96 y 98.

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Capítulo 93  Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea   1571

Celulitis seguida por pleurodesis parece haber tenido éxito.111 La res-


tricción de sodio más el uso de diuréticos con toracocentesis
La celulitis en las extremidades inferiores o en la pared abdo-
intermitente es el tratamiento de primera línea más seguro y
minal es una causa frecuente de infección de tejidos blandos en
eficaz del hidrotórax hepático. Se ha descrito que la colocación
pacientes obesos con edema. En un estudio se ha demostrado
de una TIPS tiene éxito y constituye un tratamiento razonable
una probabilidad acumulada de celulitis del 19% durante la
de segunda línea.108 Lo mejor sería evaluar la posibilidad del
hospitalización de pacientes con cirrosis y ascitis frente a solo
trasplante, si el paciente es un buen candidato.
una probabilidad del 4% de PBE.105 Los factores de riesgo de
celulitis incluyeron obesidad (cuya frecuencia está aumentando Hernias de la pared abdominal
en los pacientes con cirrosis), pacientes sin hogar y un grado
Las hernias de la pared abdominal son frecuentes en pacien­
mayor de edema.105 Otro estudio ha demostrado un riesgo de
tes con ascitis. Normalmente, se trata de hernias umbilicales
insuficiencia renal del 22% en pacientes con celulitis y cirrosis.106
o incisionales, y a veces son inguinales. Hasta el 20% de los
Un elevado índice de sospecha y un umbral de tratamiento bajo
pacientes con cirrosis y ascitis tienen hernias umbilicales en el
con una cefalosporina de primera generación u otro antibiótico
momento de la hospitalización.112 Algunas de estas hernias se
pueden disminuir la morbimortalidad por celulitis no con-
incarceran o perforan. Debido a estas complicaciones potencia­
trolada.
les, se debe plantear el tratamiento quirúrgico programado
Ascitis a tensión en un paciente con hernia y ascitis. La colocación de mallas
debe evitarse ya que pueden infectarse. El líquido ascítico
Algunos pacientes con ascitis no solicitan asistencia médica se debe extraer en el preoperatorio con un procedimiento
hasta que ya no pueden respirar o comer con comodidad debido médico porque la hernia reaparece en el 73% de los casos que
a la presión ejercida por el líquido intraabdominal sobre el tienen ascitis en el momento de la reparación de la misma,
diafragma. Esta ascitis requiere una paracentesis terapéuti­ pero solo en el 14% de los que no tienen líquido ascítico.113 Sin
ca de urgencia (v. más adelante). A pesar de lo que suele embargo, la reparación de la hernia no está exenta de riesgos.
creerse, la ascitis a tensión se puede drenar sin que aparezcan Se ha descrito la reparación laparoscópica con éxito de una
efectos hemodinámicos no deseados 107 y se ha demostrado hernia umbilical estrangulada de repetición.114 También se ha
que la «paracentesis total» hasta de más de 22 l es segura.107 descrito que la TIPS consigue un control eficaz de los síntomas
En el marco de la ascitis a tensión, la paracentesis terapéutica y puede eliminar la necesidad de una reparación quirúrgica,115
mejora el retorno venoso y la hemodinámica. El «mito» de una aunque hay muchos cirujanos de trasplante que prefieren
catástrofe hemodinámica relacionada con la paracentesis se evitar la reparación del daño o posponerla hasta el momento
basó en observaciones anecdóticas realizadas con pequeños del trasplante. Se puede utilizar una faja elástica abdominal
números de casos. como medida temporal para reducir el dolor y el aumento de
la hernia.
Derrames pleurales La reparación quirúrgica de la hernia o la TIPS es urgente en
Los derrames pleurales pueden producirse en los pacientes pacientes con ulceraciones cutáneas, costras o coloración negra
con cirrosis y ascitis. Normalmente son unilaterales y derechos, de la piel y más urgente en caso de incarceración refractaria o
pero en ocasiones pueden ser bilaterales y mayores en el lado rotura. La rotura es la complicación más temida de las hernias
derecho que en el lado izquierdo. Un derrame pleural unilateral umbilicales. Si se utiliza la TIPS, debe hacerse antes de que
izquierdo hace sospechar una TB. Un derrame de gran volu­ se produzca la bacteriemia. La infección de la TIPS puede ser
men en pacientes con ascitis cirrótica se denomina hidrotórax difícil de erradicar.
hepático.108 Cuando se estudió a los pacientes con hidrotó-
rax hepático con mayor detalle, tenían un pequeño defecto en el
hemidiafragma derecho. Cuando los defectos del diafragma son TRATAMIENTO DE LA ASCITIS
más grandes, la ascitis puede no ser detectable en la exploración El tratamiento apropiado de la ascitis depende de la causa de
clínica a pesar de que existe un gran derrame pleural. la retención de líquidos. Es esencial determinar la etiología
El síntoma más frecuente asociado al hidrotórax hepático exacta de la ascitis. El SAAG es útil para el diagnóstico y para
es la disnea. El líquido ascítico se puede infectar, normalmente la toma de decisiones terapéuticas. Los pacientes que tienen
como consecuencia de una PBE y transmisión de las bacterias un SAAG bajo normalmente no tienen hipertensión portal y no
a través del diafragma.109 El análisis del líquido de un hidrotó- responden a la restricción de sal y diuréticos (excepto en casos
rax hepático no complicado es similar, pero no idéntico, al del de síndrome nefrótico), mientras que los pacientes con SAAG
líquido ascítico porque el líquido pleural está sujeto a presiones alto tienen hipertensión portal y normalmente responden a
hidrostáticas diferentes de las que afectan al lecho portal. La estas medidas.10
concentración total de proteínas es más alta (≈1 g/dl [10 g/l])
en el líquido pleural que en el ascítico.108 Ascitis con gradiente bajo de albúmina
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El tratamiento del hidrotórax hepático era difícil hasta que La carcinomatosis peritoneal es la causa más frecuente de ascitis
se dispuso de la derivación portosistémica intrahepática trans- con gradiente bajo de albúmina.2 El edema periférico de los
yugular (TIPS o DPIT) (v. más adelante).108 Los derrames tien- pacientes afectados se puede tratar con diuréticos. Por el con-
den a aparecer en pacientes que cumplen peor las pautas de tra- trario, los pacientes que no tienen edema periférico y reciben
tamiento o en quienes la ascitis es más refractaria al tratamiento. diuréticos pierden solo volumen intravascular sin perder
Algunos autores han recomendado la inserción de un tubo líquido ascítico. El pilar del tratamiento de la carcinomatosis
torácico y la esclerosis de la pleura con tetraciclina, aunque estos peritoneal no ovárica es la paracentesis terapéutica ambulatoria.
tubos torácicos que se insertan para tratar el hidrotórax hepático Los pacientes con carcinomatosis peritoneal sobreviven solo
después son difíciles de extraer.110 Además, la disnea reaparece algunos meses, pero las pacientes con un proceso maligno de
cuando se pinza el tubo y se puede fugar el líquido en la zona ovario son una excepción a esta regla y pueden responder muy
de inserción. La derivación peritoneovenosa (v. más adelante) se bien a la reducción de la masa tumoral mediante cirugía y
puede plantear cuando el paciente con hidrotórax hepático tiene quimioterapia.
una ascitis de gran volumen, pero la derivación suele coagularse La ascitis provocada por la peritonitis tuberculosa (sin
después de un breve espacio de tiempo. Se puede plantear la cirrosis) se cura con fármacos antituberculosos. Los diuréti-
reparación quirúrgica directa del defecto diafragmático, pero los cos no aceleran la pérdida de peso salvo que el paciente sufra
pacientes son normalmente malos candidatos para la cirugía. una hipertensión portal subyacente por la cirrosis. La ascitis
La sutura toracoscópica con vídeo del agujero del diafragma pancreática se puede resolver espontáneamente, requiere la

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1572  Sección IX Hígado

colocación endoscópica de una endoprótesis en el conducto los alimentos deben recibir formación sobre una dieta con res-
pancreático o una intervención quirúrgica, o responde al tra- tricción del sodio con un dietista. Las dietas con restricción
tamiento con somatostatina.116 La pérdida de material linfático importante de sodio (p. ej., 500 mg [22 mmol] de sodio al día)
en el postoperatorio por una derivación esplenorrenal distal o son posibles (pero no agradables) en el paciente ingresado,
por una linfoadenectomía radical también se puede resolver pero son poco realistas en los pacientes ambulatorios. La restric-
espontáneamente, pero en ocasiones requiere una intervención ción de sodio en la dieta que yo recomiendo para pacientes tanto
quirúrgica o la colocación de una derivación peritoneovenosa. ingresados con ambulatorios es de 2.000 mg (88 mmol) al día.
La peritonitis por clamidias se cura mediante doxiciclina. La Las proteínas no están restringidas a menos que el paciente
ascitis provocada por la serositis lúpica puede responder a tenga encefalopatía hepática resistente a dos fármacos con una
glucocorticoides.7 La ascitis relacionada con la diálisis puede dieta de proteínas vegetales (v. capítulo 94).
responder a una diálisis más intensiva.51
Restricción de líquidos
Ascitis con gradiente alto de albúmina La restricción indiscriminada de líquidos en el tratamiento de la
La cirrosis es la causa más frecuente de hepatopatía que pro- ascitis cirrótica no es apropiada y solo sirve para hacer peligrar
voca una ascitis con gradiente alto de albúmina (v. tabla 93-1). la colaboración de los pacientes, los enfermeros y los dietistas.
Muchos pacientes con cirrosis sufren lesiones en el hígado La restricción de sodio, y no la restricción de líquidos, provoca
de varios orígenes, como son el consumo excesivo de alco- la pérdida de peso, ya que los líquidos siguen pasivamente al
hol, la EHNA y la hepatitis C crónica.4 Uno de los pasos más sodio. La hiponatremia crónica que suele verse en pacientes
importantes para el tratamiento de la ascitis con gradiente de con ascitis cirrótica no suele ser patológica y cuando se intenta
albúmina alto en un paciente con hepatopatía alcohólica, con o corregir con rapidez la hiponatremia en este caso se pueden
sin otras causas de lesión hepática, es convencerlo para que deje provocar más complicaciones que las que se relacionan con la
de beber alcohol. Tras unos meses, la abstinencia del alcohol hiponatremia. La hiponatremia grave (es decir, una concen-
puede conseguir la curación del componente reversible de una tración sérica de sodio < 120 mmol/l) justifica la restricción de
hepatopatía alcohólica, y la ascitis se puede resolver o responder líquidos en el paciente con cirrosis y ascitis, pero afortunada-
mejor al tratamiento médico. mente ocurre solo en el 1,2% de los pacientes.118 Los síntomas de
El baclofeno se ha demostrado en un ensayo controlado hiponatremia no suelen aparecer en pacientes con cirrosis hasta
aleatorizado que reduce el deseo de beber y el consumo de al­ que la concentración sérica de sodio es menor de 110 mmol/l, a
cohol, específicamente en pacientes con enfermedad hepática menos que el descenso de la concentración de sodio sea rápido.
alcohólica.117 Puede comenzarse con 5 mg v.o. tres veces al día
y aumentar a 10 mg tres veces al día o incluso dosis mayores Función del reposo en cama
hasta que desaparezca el deseo. Aunque tradicionalmente se ha prescrito el reposo en cama,
De igual modo, los pacientes con otras formas de hepatopa- no hay ningún estudio controlado que apoye esta práctica. El
tía tratable (p. ej., hepatitis autoinmunitaria, hepatitis B crónica reposo en cama formaba parte antes del tratamiento de la insu-
con reactivación, hemocromatosis, enfermedad de Wilson) ficiencia cardíaca y se extrapoló al tratamiento de la ascitis cirró-
deberían recibir el tratamiento específico de estas enfermeda- tica sin disponer de datos.119 La postura erecta puede agravar la
des. En ocasiones, la cirrosis por causas distintas al alcohol o elevación de renina plasmática que se encuentra en la mayoría
la hepatitis B es reversible,5 aunque estas enfermedades nor- de los pacientes con cirrosis y ascitis y, en teoría, aumenta la
malmente son menos reversibles que la hepatopatía alcohólica retención renal de sodio. Sin embargo, lo más probable es que el
y estos pacientes son mejores candidatos para el trasplante reposo estricto en cama sea innecesario y provoque la aparición
de hígado que para un tratamiento médico prolongado en el de úlceras de decúbito en pacientes emaciados.
momento en que nos encontramos la ascitis.
Excreción de sodio por orina
Hospitalización La excreción de sodio en orina es un parámetro útil para vigilar
El tratamiento ambulatorio de pacientes con ascitis de pequeño a los pacientes que tienen ascitis relacionada con la hipertensión
volumen se puede intentar inicialmente, pero cuando el volu- portal. Como la orina es la principal vía de excreción de sodio en
men de la ascitis es grande y en aquellos casos que son resis- ausencia de diarrea o hipertermia, y como la ingestión en la die-
tentes al tratamiento ambulatorio frecuentemente es necesaria ta es la única fuente de sodio no parenteral, la ingestión de la
la hospitalización para el diagnóstico y tratamiento definitivos.10 dieta y la excreción del sodio en orina deben ser equivalentes en
Muchos de estos pacientes tienen una hemorragia digestiva, términos generales si el peso del paciente se mantiene estable.
encefalopatía, infección o hepatocarcinoma. Se puede necesitar Las pérdidas de sodio no urinarias son menores de 10 mmol/
un período intensivo de educación y tratamiento del paciente día en estos pacientes. 120 Un descenso insuficiente del peso
ingresado para convencerlo de que la dieta y los diuréticos corporal puede ser el resultado de una natriuresis inadecuada,
prescritos son eficaces en realidad y que el esfuerzo vale la pena de fracaso en la restricción de la ingestión de sodio o de ambos
para prevenir futuras hospitalizaciones. factores. La monitorización de la excreción de sodio en orina
de 24 h y el peso diario aclararán el problema. Los pacientes
Causa precipitante que cumplan con una dieta de sodio con 88 mmol/día y que
Puede ser útil determinar el precipitante inmediato de la ascitis excretan más de 78 mmol/día de sodio por orina deberían per-
(p. ej., abusos alimentarios o incumplimiento del tratamiento der peso. Si el peso aumenta a pesar de unas pérdidas en orina
con diuréticos). La ascitis se puede precipitar por la solución superiores a 78 mmol/día, se puede suponer que el paciente
salina i.v. que se administra en el perioperatorio o para tratar está consumiendo más sodio que el que se prescribe en la dieta.
una hemorragia varicosa o por las pastillas de bicarbonato
sódico, en estos casos la ascitis se puede resolver sin necesitar Relación entre sodio y potasio en la orina
un tratamiento a largo plazo. Aunque el diagnóstico estándar implica procesar muestras de
orina de 24 h, los estudios han demostrado que la proporción
Educación alimentaria sodio:potasio en muestras aleatorias de orina se correlacio-
La pérdida de líquidos y el cambio de peso están relacionados na bien con las muestras de 24 h.121,122 Cuando la proporción
directamente con el balance de sodio en los pacientes con ascitis sodio:potasio en muestras aleatorias de orina es mayor de 1, el
relacionada con una hipertensión portal. En presencia de una paciente debe perder peso a expensas del líquido. Los pacientes
retención renal ávida de sodio, es esencial mantener la restric- que no pierden peso a pesar de una proporción sodio:potasio
ción de sodio en la dieta. El paciente y la persona que prepara en muestras aleatorias de orina superior a 1 probablemente no

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Capítulo 93  Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea   1573

sigan la dieta. Solamente en el 10 al 15% de los pacientes que que la concentración de potasio sérico se normalice y después
tienen natriuresis espontánea importante con proporciones se puede añadir furosemida. Cuando se combinó con una dieta
sodio:potasio en orina mayores de 1 puede plantearse la res- con restricción del sodio en un estudio de casi 4.000 pacientes,
tricción dietética de sodio como único tratamiento de la ascitis la administración de espironolactona y furosemida consiguió
(es decir, sin diuréticos).10 Sin embargo, cuando se les da a elegir, una diuresis satisfactoria en más del 90% de los pacientes.128
la mayoría de los pacientes prefieren tomar diuréticos con una Los diuréticos i.v. provocan un descenso agudo del filtra-
ingesta de sodio más permisiva en vez de no tomar pastillas do glomerular en pacientes con cirrosis y ascitis; en general
con una restricción estricta de la ingesta de sodio. se deben evitar.129 Muchos pacientes reciben furosemida i.v.
cuando son hospitalizados porque no cumplen con el trata-
Evitación de las sondas vesicales miento ambulatorio de la ascitis en el marco de una cirrosis. El
Hay muchos médicos que introducen precozmente una son- procedimiento para cambiar la administración oral por la i.v.
da vesical en los pacientes hospitalizados con cirrosis para es eficaz en la insuficiencia cardíaca, pero la administración
monitorizar con exactitud la diuresis. Por desgracia, muchos repetida de furosemida i.v. en los pacientes con cirrosis provoca
de estos pacientes inmunodeprimidos tienen infecciones de normalmente azoemia, lo que conlleva el diagnóstico erróneo
vías urinarias en el momento del ingreso hospitalario,77 y el de síndrome hepatorrenal. El diagnóstico correcto es el de una
traumatismo que sufre la uretra por la inserción de la sonda azoemia inducida por diuréticos que se resuelve cuando se
en el marco de una cistitis puede provocar una bacteriemia. retiran estos fármacos y se administra líquido i.v. Algunos
El sondaje prolongado causará una cistitis y posiblemente una médicos administran albúmina i.v. con furosemida i.v., pero un
sepsis. Un estudio prospectivo ha confirmado las consecuencias estudio cruzado al azar no ha demostrado ningún beneficio de
infecciosas de estos catéteres.123 Yo utilizo sondas vesicales solo la albúmina en este contexto.130 La administración i.v. repetida
brevemente y en la UCI; estas vías de entrada de bacterias deben de furosemida parece ser demasiado «dura» para el paciente
retirarse en cuanto sea posible. con cirrosis, y los diuréticos por vía oral se toleran mejor.
Si se desea una pérdida rápida de peso, se debe realizar una
Diuréticos paracentesis terapéutica (v. más adelante). No se ha identificado
La espironolactona es el pilar del tratamiento de los pacientes ningún límite para una pérdida de peso diaria aceptable en
con cirrosis y ascitis, pero aumenta la natriuresis lentamen- pacientes con edema masivo. Tan pronto como se resuelve el
te. El tratamiento con espironolactona como único diurético edema, es probable una pérdida de peso máximo razonable
requiere varios días para inducir la pérdida de peso. Aunque de 0,5 kg/día.131 La encefalopatía, una concentración sérica de
se ha demostrado que la espironolactona sola es mejor que la sodio menor de 120 mmol/l a pesar de la restricción de líquidos
furosemida sola para el tratamiento de la ascitis,124 yo prefiero y una creatinina sérica mayor de 2 mg/dl (180 mmol/l) son
empezar el tratamiento con espironolactona y furosemida juntas indicaciones para interrumpir la administración de diuréticos
en el primer día de ingreso hospitalario con dosis iniciales de y reevaluar al paciente. Las alteraciones de las concentraciones
100 y 40 mg, respectivamente, tomadas ambas por la mañana.10 de potasio casi nunca prohíben utilizar diuréticos porque se
La espironolactona se puede cambiar por amilorida, 10 mg/día; puede reajustar la relación entre ambos diuréticos. Los pacien-
el uso de este fármaco no está tan difundido y es más caro que tes con una nefropatía parenquimatosa (p. ej., una nefropatía
la espironolactona, aunque es eficaz con mayor rapidez y no diabética) normalmente necesitan dosis relativamente mayores
provoca ginecomastia. La eplerenona, un diurético ahorrador de furosemida y dosis más bajas de espironolactona porque si
de potasio más reciente, se ha utilizado para el tratamiento no desarrollan una hiperpotasemia. Los pacientes que de­
de la insuficiencia cardíaca y no provoca ginecomastia, pero sarrollan complicaciones a pesar de intentarse el tratamiento
carecemos de estudios sobre su uso en la cirrosis. diurético suelen requerir un tratamiento de segunda línea. Los
La semivida de la espironolactona es de 24 h aproximada- inhibidores de prostaglandinas (p. ej., AINE) se deben evitar
mente en sujetos control normales, pero se prolonga mucho en en pacientes con cirrosis y ascitis porque inhiben la diuresis,
pacientes con cirrosis y se necesita casi 1 mes para alcanzar el pueden favorecer la insuficiencia renal y pueden provocar
estado de equilibrio.125 Ante esta semivida tan prolongada, no es hemorragia digestiva.132
necesaria la administración del fármaco varias veces al día. Es La reducción de líquido en el abdomen puede mejorar la
probable que la dosis de carga sea útil, pero no se ha estudiado. comodidad del paciente y prevenir el hidrotórax hepático y las
La administración de una sola dosis al día aumenta el cum- hernias. Además, al concentrar el líquido ascítico, la diuresis
plimiento. La espironolactona se comercializa en comprimidos aumenta la actividad de opsoninas en el líquido ascítico 10
de 25, 50 y 100 mg como genérico. La furosemida también se veces y, en teoría, podría ser útil para prevenir su infección
debería administrar una vez al día.126 espontánea.133
Si la combinación de espironolactona en dosis de 100 mg/día
(o amilorida en dosis de 10 mg/día) y furosemida en dosis de Presión sanguínea
40 mg/día por vía oral no son eficaces para aumentar la excre- Una cuestión que el personal de enfermería plantea regular-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción urinaria de sodio o disminuir el peso corporal, se puede mente es si los diuréticos deben suspenderse cuando la presión
aumentar simultáneamente la dosis de ambos fármacos según arterial de un paciente es baja. No existen datos que respalden
la necesidad (p. ej., 200 mg de espironolactona más 80 mg de esta práctica en el contexto de la cirrosis. La presión arterial,
furosemida, después 300 mg más 120 mg y, por último, 400 mg el estado mental y la creatinina basales deben sopesarse en la
más 160 mg). En mi experiencia, así como en un estudio aleato- decisión de continuar, modificar o interrumpir los diuréticos.
rizado, empezar con ambos fármacos a la vez acelera el inicio de La presión arterial basal suele ser baja (p. ej., 60-100 mmHg de
la diuresis, mientras que el incremento gradual de la dosis diaria sistólica) en un paciente con cirrosis y ascitis. A menos que haya
de espironolactona hasta 400 mg o incluso mayor antes de añadir disminuido rápidamente o que el paciente tenga azoemia, se
furosemida retrasa la diuresis y provoca hiperpotasemia.127 deben administrar diuréticos. La presión arterial se correlaciona
La relación 100:40 de las dosis diarias de espironolactona con la supervivencia en la cirrosis; si la presión arterial media es
y furosemida normalmente mantiene la normopotasemia. La de 82 mmHg o menor, la supervivencia a los 2 años es solo del
relación de las dosis se puede ajustar para corregir las alteracio- 20% comparada con el 70% con presiones arteriales superiores.134
nes de las concentraciones séricas de potasio. En ocasiones, el Una presión arterial media de 82 mmHg se correlaciona con una
paciente alcohólico que no ha ingerido recientemente alimentos presión arterial sistólica de aproximadamente 100 mmHg.
tendrá hipopotasemia en el momento del ingreso (normalmen- Los β-bloqueantes reducen la supervivencia en pacientes con
te por la hepatitis alcohólica) y durante un período variable ascitis refractaria, probablemente por reducción de la presión arte-
después. Este paciente debería recibir espironolactona sola hasta rial.135 Los β-bloqueantes deben suspenderse si la presión arterial

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1574  Sección IX Hígado

sistólica es inferior a 100 mgHg. Se ha demostrado que la mido-


drina aumenta la presión arterial y la supervivencia en pacientes
hipotensos con cirrosis y ascitis.136 La midodrina se puede iniciar
en dosis de 5 mg v.o. tres veces al día y ajustar hasta lograr un
aumento de la presión arterial de aproximadamente 10 mmHg,
una presión arterial sistólica superior a 100 mmHg o ambas.
Objetivo del tratamiento para pacientes ingresados
Los pacientes hospitalizados que se mantienen estables con
la ascitis como principal problema pueden ser dados de alta
cuando se demuestra que responden al tratamiento médico y
que se mantienen normopotasémicos y sin azoemia y con una
concentración sérica de sodio normal o ligera a moderadamente
reducida. En el pasado, los pacientes con ascitis con frecuencia
ocupaban camas de hospital durante períodos prolongados
debido a la incertidumbre con respecto al diagnóstico y el tra-
tamiento óptimo y a complicaciones yatrógenas. La resolución
completa de la ascitis no debe ser un requisito previo para el
alta hospitalaria. Después del alta hospitalaria, el paciente debe
acudir a consulta ambulatoria en 7-14 días.
Función del bicarbonato sódico
La acidosis tubular renal leve aparece en algunos pacientes con
cirrosis y ascitis. Aunque se ha recomendado la administración
de bicarbonato sódico por vía oral en esta indicación, este trata-
miento aumenta de manera espectacular la ingestión de sodio y
no se puede proponer en ausencia de pruebas que apoyen su uso.
Vaptanes
Los vaptanes son una clase relativamente nueva de fármacos
que han sido utilizados en pacientes con cirrosis para aumentar FIGURA 93-5. Algoritmo para el tratamiento de pacientes con asci-
la excreción urinaria de agua.137,138 Inicialmente, el objetivo del tis cirrótica. ARA, antagonista del receptor de la angiotensina;
tratamiento con vaptanes era el aumento del sodio sérico; 137 IECA, inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; TIPS, de­
sin embargo, este no es un objetivo muy importante. Además, rivación portosistémica intrahepática transyugular. (Reproducido
el mayor estudio aleatorio que incluía solamente pacientes con autorización de Such J, Runyon BA. Treatment of diuretic-
con cirrosis demostró que los vaptanes no eran clínicamente resistant ascites in patients with cirrhosis. In: Basow DS, editor.
UpToDate. Waltham, Mass.: UpToDate; 2013. Copyright © 2013
beneficiosos para el tratamiento a largo plazo de la ascitis en la
UpToDate, Inc. Para más información, visite www.uptodate.com.)
cirrosis. Aún más preocupante fue el aumento de la mortalidad
en el grupo tratado con vaptanes.138
ascitis resistente a diuréticos verdadera excretan una orina prác-
Tratamiento de pacientes no ingresados ticamente libre de sodio a pesar de utilizar dosis máximas de
Después del alta hospitalaria deben controlarse el peso cor- diuréticos. Durante el seguimiento a largo plazo, los pacientes
poral del paciente, la presión arterial en casa (prescribiendo al que mantienen la abstinencia del alcohol son más sensibles a los
paciente un esfigmomanómetro), los síntomas de ortostatismo diuréticos. En esos casos, la dosis de diuréticos puede reducirse
y las concentraciones de electrólitos, urea y creatinina séricos. paulatinamente e incluso se pueden interrumpir los fármacos.
Pueden obtenerse muestras de orina aleatorias para medir la
relación sodio:potasio y ayudar como guía de las decisiones Ascitis refractaria
sobre el tratamiento. La frecuencia de las evaluaciones de La ascitis refractaria se define como una ascitis que no responde
seguimiento sucesivas está determinada por la respuesta al a una dieta con restricción de sodio y al tratamiento con diuréti-
tratamiento y por la estabilidad del paciente. Normalmente, yo cos en dosis altas. La refractariedad se puede manifestar como
valoro a estos pacientes cada 1-4 semanas hasta que responden una pérdida de peso mínima o nula a pesar de los diuréticos o
claramente al tratamiento y no están teniendo problemas. El por el desarrollo de complicaciones debidas a estos fármacos.139
seguimiento intensivo del paciente ambulatorio ayuda a pre- Los estudios han demostrado que la ascitis en el contexto de
venir hospitalizaciones posteriores. cirrosis es refractaria al tratamiento médico estándar en menos
Las dosis de diuréticos y la ingestión de sodio en la dieta se del 10% de los pacientes.124,128
ajustan para conseguir la pérdida de peso y el balance negativo Las opciones viables para los pacientes refractarios al tra-
de sodio. Los pacientes que aumentan el peso líquido a pesar tamiento médico habitual son atención cuidadosa de los medi-
del tratamiento con diuréticos no se deben diagnosticar como camentos, el trasplante de hígado, la paracentesis terapéutica
ascitis resistente a diuréticos (v. más adelante) hasta que se seriada, la TIPS y las derivaciones peritoneovenosas (fig. 93-5).10
demuestre que están cumpliendo con la dieta prescrita. La
monitorización de la concentración de sodio en orina permite Atención cuidadosa a los medicamentos
analizar el cumplimiento, ya que los pacientes que tienen una La ascitis puede hacerse refractaria por medicamentos que
relación de sodio/potasio mayor de 1 en una muestra de orina reducen la presión sanguínea. Estos son los β-bloqueantes, los
aleatoria deberían estar perdiendo peso si consumen menos inhibidores de la acetilcolinesterasa y los bloqueantes de los re­
de 88 mmol de sodio al día. En mi experiencia, se demuestra ceptores de angiotensina (v. fig. 93-5).135 Los riesgos frente a
finalmente que la mayoría de los pacientes que parecen ser los beneficios de cada uno de estos medicamentos deben ser
resistentes a los diuréticos inicialmente no cumplen con la dieta, sopesados cuidadosamente. Si la presión arterial sistólica de
aumentan de peso y excretan hasta 500 mmol/día de sodio por un paciente es inferior a 100 mmHg y existe azoemia, debe sus-
orina o más. La educación sobre la dieta es fundamental para el penderse el β-bloqueante, el inhibidor de la acetilcolinesterasa o
éxito del tratamiento en estos pacientes. Los pacientes con una el bloqueante del receptor de angiotensina. Si la ascitis continúa

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Capítulo 93  Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea   1575

siendo refractaria a los diuréticos, se puede añadir midodrina y de investigadores ha demostrado que los pacientes que tienen
controlar cuidadosamente hasta alcanzar la presión sanguínea y cirrosis y ascitis resistente a diuréticos toleran paracentesis de
la natriuresis deseadas. Estos sencillos pasos pueden hacer que 5 l sin modificaciones de las concentraciones de renina plas-
los pacientes resistentes a los diuréticos se vuelvan sensibles. mática.147 Personalmente, mi forma de tratar a los pacientes
con ascitis a tensión consiste en retirar suficiente líquido (4-5 l)
Trasplante de hígado para aliviar la presión intraabdominal y después confiar en los
El trasplante de hígado se debe plantear entre las opciones diuréticos para eliminar el resto. Parece inapropiado extraer
de tratamiento para los pacientes con cirrosis y ascitis, tanto todo el líquido mediante paracentesis cuando la mayoría se
si el líquido es sensible a diuréticos como si es refractario puede extraer con diuréticos, en parte porque la paracentesis
(v. capítulo 97). En muchas áreas de EE.UU. no se ofrece el tras- también extrae las opsoninas y los diuréticos concentran estas
plante a los pacientes con ascitis hasta que se ha desarrollado un sustancias. 133 La paracentesis terapéutica repetida se debe
síndrome hepatorrenal (v. capítulo 94). La supervivencia a los reservar para el 10% de los casos en los que el tratamiento con
12 meses de los pacientes con ascitis refractaria al tratamiento diuréticos no alivia la ascitis.
médico es solo del 32%.140 La supervivencia después del tras- Un metaanálisis ha mostrado una mejora de la superviven-
plante de hígado es mucho mayor. cia con la infusión de albúmina después de una paracentesis
En los pacientes que son candidatos al trasplante de hígado de gran volumen.148 Por lo tanto, parece razonable: 1) evitar
se deben evitar los procedimientos que podrían dificultar la paracentesis seriadas de gran volumen en pacientes con ascitis
intervención en el futuro. La cirugía del cuadrante superior sensible a diuréticos; 2) no administrar albúmina si la paracen-
derecho del abdomen provoca adherencias que se pueden vas- tesis extrae 5 l o menos, y 3) considerar la infusión de albúmina
cularizar y dificultan la extracción durante la cirugía de tras- (6-8 g/l de líquido eliminado) después de paracentesis de mayor
plante. volumen en pacientes con ascitis resistente a diuréticos.10,148
Un pequeño ensayo aleatorio ha demostrado que la terli-
Paracentesis seriada presina puede ser equivalente a la albúmina después de la para-
La paracentesis abdominal terapéutica es uno de los procedi- centesis terapéutica para la prevención de la disfunción circu-
mientos médicos más antiguos. En los años ochenta, después latoria inducida por la paracentesis; cuando este medicamento
de 2.000 años de uso, se describieron los primeros resultados se apruebe para su uso en EE.UU., y si otros estudios apoyan
de una paracentesis de grandes volúmenes y se documentó que su eficacia, la terlipresina será una alternativa a la albúmina.149
los pacientes la toleraban, igual que lo habían hecho los pacien-
tes de los cuarenta y épocas anteriores.141 En un gran estudio Derivación portosistémica intrahepática transyugular
aleatorizado y controlado se determinó que la paracentesis tera- La TIPS o DPIT es una derivación portocava laterolateral
péutica más infusión i.v. de coloides conseguía menos cambios que realiza un radiólogo intervencionista (o un hepatólogo),
menores (asintomáticos) de electrólitos séricos y creatinina que normalmente utilizando anestesia local. La colocación de la
los descritos con el tratamiento diurético, aunque no se pueden TIPS se utilizó por primera vez para el tratamiento de hemo-
demostrar diferencias en las tasas de morbimortalidad.141 La rragias varicosas refractarias, pero también se ha propuesto
paracentesis terapéutica es actualmente el tratamiento de pri- para el tratamiento de la ascitis resistente a diuréticos 150
mera línea de pacientes con ascitis a tensión y el tratamiento (v. capítulo 92). La TIPS fue recibida con entusiasmo en los
de segunda línea para pacientes con cirrosis cuya ascitis es años noventa, similar al entusiasmo que despertó la derivación
refractaria a los diuréticos (v. fig. 93-5).10 El récord mundial de peritoneovenosa en los setenta. Al igual que esta última, la
volumen de líquido extraído de una sola vez es de 41 l.142 TIPS ha sido utilizada en exceso, hasta que se describieron
complicaciones graves y una eficacia insuficiente. Cuatro gran-
Reposición de coloides des estudios aleatorizados en pacientes con ascitis resistente a
Existe un aspecto controvertido sobre la paracentesis terapéu- diuréticos han demostrado una mayor eficacia de la TIPS sobre
tica, que se refiere al papel de la reposición de coloides. En un las paracentesis repetidas, pero sin ventaja sobre la superviven-
estudio, los pacientes que tenían ascitis a tensión se aleatori- cia.151-154 Varios metaanálisis han confirmado la eficacia de la
zaron para recibir albúmina i.v. (10 g/l de líquido extraído) o TIPS, pero con mayor incidencia de encefalopatía hepática.155-159
nada de albúmina después de la paracentesis terapéutica.143 Se Un metaanálisis ha demostrado una tendencia hacia la mejora
observaron más cambios estadísticamente significativos (asin- de la supervivencia en pacientes sometidos a realización de
tomáticos) en los electrólitos séricos, la renina plasmática y la TIPS. 156 Otro metaanálisis, que analizó datos individuales
creatinina sérica entre los pacientes que no recibieron albúmina de los pacientes, mostró una mejora de la supervivencia libre de
que en los que sí la recibieron, pero sin una frecuencia mayor de trasplante con TIPS.159 Aunque la disfunción de la TIPS fue
morbilidad clínica o mortalidad. Aunque otro estudio demostró frecuente cuando se usó una endoprótesis sin recubrimiento (o
que los pacientes que tenían un aumento de las concentraciones descubierto), se ha publicado que las endoprótesis recubiertas
plasmáticas de renina después de la paracentesis tenían una con politetrafluoroetileno mejoran la permeabilidad y la super-
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esperanza de vida menor que los que tenían concentraciones vivencia en comparación con las endoprótesis no recubiertas
estables de reninas, en ningún estudio se ha podido demos- en un estudio no aleatorizado, y que mejoran la permeabilidad,
trar una reducción de la supervivencia de los pacientes que no sin ventajas sobre la supervivencia, en comparación con las
reciben un expansor de plasma frente a los pacientes que reci- endoprótesis no recubiertas en un ensayo aleatorizado.160,161
ben albúmina después de la paracentesis.144 Para describir el Hay que señalar que los cuatro estudios de TIPS más antiguos
aumento de las concentraciones de renina plasmática después precedieron al desarrollo e implementación de la puntuación
de la paracentesis se ha acuñado una expresión, «disfunción MELD, que predice la mortalidad a los 90 días después de la
circulatoria inducida por paracentesis».145 realización de la TIPS (v. capítulo 92). Los estudios que utilizan
La confusión sobre la infusión de albúmina se debe, en endoprótesis recubierta y pacientes seleccionados según sus
parte, al diseño de los estudios relevantes. En los estudios puntuaciones MELD pueden demostrar una ventaja sobre la
realizados en Barcelona se podrían haber introducido en el supervivencia de la TIPS en comparación con paracentesis
estudio de albúmina frente a no albúmina algunos pacientes repetidas.
con ascitis «a tensión», y el 31% de estos casos no recibían ni La TIPS también es útil en el tratamiento del hidrotórax
siquiera diuréticos.142 Parece más apropiado estudiar a una hepático y de la hernia umbilical.116,126 Una derivación portosis-
población en la cual sea realmente necesaria la repetición de la témica intrahepática directa conecta la vena porta directamente
paracentesis, específicamente el grupo resistente a diuréticos, y con la vena cava inferior y se puede aplicar en pacientes con un
no todos los pacientes que tienen ascitis a tensión.146 Otro grupo síndrome de Budd-Chiari (v. capítulo 85).162

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1576  Sección IX Hígado

Derivación peritoneovenosa 10. Runyon BA. AASLD Practice Guidelines Committee.


Management of adult patients with ascites due to cirrhosis:
A mediados de los años setenta del siglo xx se difundió el uso
An update. Hepatology 2009;49:2087-107.
de la derivación peritoneovenosa como un nuevo tratamiento
24. Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al. The
«fisiológico» de la ascitis, pero la publicación del fracaso de la
serum-ascites albumin gradient is superior to the
derivación, complicaciones mortales después de la inserción de
exudate-transudate concept in the differential diagnosis of
la derivación y estudios aleatorizados en los que no se pudie-
ascites. Ann Intern Med 1992;117:215-20.
ron demostrar ventajas de supervivencia han relegado este
26. Runyon BA, Canawati HN, Akriviadis EA. Optimization
procedimiento al tratamiento de tercera línea de los pacientes
of ascitic fluid culture technique. Gastroenterology
con cirrosis y ascitis10,128 (v. fig. 93-5). Los pacientes que no son
1988;95:1351-5.
candidatos al trasplante de hígado y que tienen un abdomen
45. Soriano G, Castellote J, Alvarez C, et al. Secondary bacterial
con cicatrices que no permite la realización de paracentesis
peritonitis in cirrhosis: A retrospective study of clinical and
repetidas y que tampoco son candidatos para la TIPS o en los
analytical characteristics, diagnosis and management.
que ha fracasado un intento de implantación de una TIPS com-
J Hepatol 2010;52:39-44.
ponen el pequeño subgrupo de candidatos para la utilización
65. Runyon BA, Squier SU, Borzio M. Translocation of gut
de la derivación peritoneovenosa. En un estudio aleatorizado
bacteria in rats with cirrhosis to mesenteric lymph nodes
se ha demostrado que incluso una endoprótesis no recubierta
partially explains the pathogenesis of spontaneous bacterial
en una TIPS tiene una «permeabilidad asistida» mejor que una
peritonitis. J Hepatol 1994;21:792-6.
derivación peritoneovenosa.163
73. Fernandez J, Acevedo J, Castro M, et al. Prevalence
Nuevos tratamientos and risk factors of infections by multiresistant
bacteria in cirrhosis: A prospective study. Hepatology
Entre las nuevas opciones terapéuticas para pacientes con ascitis 2012;55:1551-61.
refractaria están las infusiones semanales de albúmina i.v., la 91. Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, et al.
reinfusión de la ascitis, la ultrafiltración, la infusión de terli- Short-course vs. long-course antibiotic treatment
presina (no disponible en EE.UU.), la embolización parcial de of spontaneous bacterial peritonitis: A randomized
la arteria esplénica, el drenaje peritoneal-urinario del líquido controlled trial of 100 patients. Gastroenterology
utilizando una bomba implantada quirúrgicamente y la colo- 1991;100:1737-42.
cación percutánea de una derivación peritoneovenosa por un 96. Fernandez J, Ruiz del Arbol L, Gomez C, et al. Norfloxacin
radiólogo intervencionista.164-171 Son necesarios más datos antes vs. ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients
de que estos tratamientos puedan ser recomendados. with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology
2006;131:1049-56.
PRONÓSTICO 117. Addolorato G, Leggio L, Ferrulli A, et al. Effectiveness and
La cirrosis complicada por una ascitis se asocia a una morbi- safety of baclofen for maintenance of alcohol abstinence
mortalidad significativa, relacionada en parte a una hepatopatía in alcohol-dependent patients with liver cirrhosis:
subyacente grave y en parte a la ascitis per se. En la mitad de los Randomised, double-blind controlled study. Lancet
casos en los que se detecta la cirrosis antes de la descompen- 2007;370:1915-22.
sación (es decir, desarrollo de ascitis, ictericia, encefalopatía o 127. Angeli P, Fasolato S, Mazza E, et al. Combined
hemorragia digestiva), la ascitis se presenta en un plazo de 10 versus sequential diuretic treatment of moderate
años.172 Una vez aparecida, la tasa de mortalidad esperada se ascites in nonazotemic patients with cirrhosis. Gut
acerca al 50% en solo 2 años.173 La supervivencia ha mejorado 2010;59:98-104.
muchísimo con el trasplante de hígado. 135. Serste T, Melot C, Francoz C, et al. Deleterious effects of
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