ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TETANUS DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK B.D GANGGUAN

NEUROMUSKULAR DI WIJAYAKUSUMA D
RSUD DR. SUDONO MADIUN

Makalah ini disusun sebagai salah satu tugas dalam menyelesaikan

Program Pendidikan Profesi Ners Stase KRITIS

OLEH :

AMANDA DEWI K RIZKI AMALIYAH

ELLINDA NUR R PURWANTININGSIH

OKTAVIA DWI P POPPY KHURNIA I.P

YUNI ANGGRAINI M EVA WIDAYANTI

ARMELIA LIBRIANTARI P UVIA MUFAROKHAH

SYAFAATUN FITRIYAH ARIES SYAIFULLOH

MAHASISWA PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG
TAHUN 2018/2019

i
 KATA PENGANTAR
Puji syukur, penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena berkat Rahmat dan
hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan Studi Kasus Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tetanus”. Dalam penyusunan makalah ini,
penulis tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu, penulis mengucapkan terima kasih
kepada :
1. Ns. Rifa’i. S.Kep.,M.Kep selaku dosen pembimbing akademik.
2. Ns. Sudarmi. S.Kep selaku dosen pembimbing lahan.
3. Semua pihak yng tidak mungkin penulis sebutkan satu per satu.
Penulis menyadari, makalah ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari berbagai pihak demi
sempurnanya makalah. Semoga makalah ini dapat bermanfaat baik bagi penulis maupun bagi
pembaca.

Madiun, 24 Januari 2019

Penulis

Asuhan Keperawatan
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
No. Reg : 5546XX
Umur : 51TAHUN
Tgl. MRS : 09/02/2019 (09.30)
Jenis Kelamin :L
Diagnosa Medis : Gagal nafas, pneumonia, DM
Suku/Bangsa : JAWA/INDONESIA
Tanggal Pengkajian : 09/02/2019 (10.00)
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Pendidikan : SMA
Alamat : KEJAWAN SURABAYA
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.P
Umur : 49 Tahun
Agama : ISLAM
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Kejawan Surabaya
Hubungan Saudara : Istri

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak
2. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sesak mendadak semenjak sabtu tanggal 09
februari 2019 pada subuh dini hari, pasien juga sulit bernafas, batuk sudah 1 minggu dan
pasien tidak sadar akhirnya keluarga membawa pasien ke IGD RSUD HAJI Surabaya

Asuhan Keperawatan
 dianjurkan opname diruang ICU dikarenakan pasien mengalami gagal nafas dan
membutuhkan alat ventilator.
a. Upaya yang telah dilakukan :
Pasien dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit.
b. Terapi/operasi yang pernah dilakukan :
Pasang ETT, Infus, kateter.
3. Riwayat kesehatan dahulu
a. Riwayat saat di IGD
Klien datang ke UGD pada tanggal 09 Februari pukul 18.20 WIB diantar oleh
keluarganya dengan keluhan sesak, sulit bernafas, GCS E1,M1,V1Somnolen, KU lemah,
TD 200/100 mmHg, HR 124 x/mnt, RR 34 x/mnt, Suhu 38ºC, SPO2 98%, akral hangat.
b. Penyakit berat yang pernah diderita
Hipertensi, Stroke dan kolesterol.
c. Obat-obatan yang biasa dikonsumsi
Amoxicillin, miniaspi, vit.
d. Kebiasaan berobat
Puskesmas
e. Alergi
Tidak ada
f. Kebiasaan merokok, minuman (penambah energy, suplemen makanan/minuman,
alkhohol), makanan siap saji :
Merokok.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Bersih Kotor
Bahaya Kecelakaan Tidak ada Ada
Polusi Ada Ada
Ventilasi Ada Ada
Pencahayaan Ada Ada

Tanda-tanda vital
S : 36,50C

Asuhan Keperawatan
N : 110 x/mnt
TD : 143/84 mmHg
RR : 27 x/mnt
Oximeter : 99%
TV : 400ml
FiO2 : 80%
MODE : SIMvT
PEEP : 50 mHzo

PEMERIKSAAN PER SISTEM

1. Sistem pernapasan (Breathing)
Inspeksi :
Bentuk simetris, warna sawo matang, tidak ada perdarahan, terpasang NGT,
ada ototbantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung,mukosa bibir
kering,tidak tampak pembesaran pada leher.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada fraktur,tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid,tidak teraba
Mulut
Inspeksi :
Warna bibir merah muda, lesi tidak ada, mukosa kering, tidak terdapat
perdarahan gusi, warna lidah merah muda, tidak ada batuk, mulut kaku.
Sinus Paranasalis
Inspeksi :
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Palpasi :
Sinus frontalis, etmoidalis, spenoidalis, maksilaris tidak ada nyeri tekan
Leher
Inspeksi :
tidak ada benjolan, tidak ada bendungan vena jugularis, terdapat keterbatasan
gerak
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena jugularis, kaku
Area Dada

Asuhan Keperawatan
 Inspeksi :
bentuk simetris, pola napas teratur, tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan, gerakan dinding dada simetris
Perkusi :
Sonor = atas : supraklavikularis kanan-kiri
Bawah : CS 6 MCL, CS 8 MAL
Auskultasi : Tidak terdapat ronkhi dan wheezing

2. Sistem Cardiovaskuler (Blaad)

Inspeksi
Konjungtiva pucat, tidak sembab, tidak sianosis, tidak ada distensi vena
jugularis, dada datar dan simetris di kedua sisi, tidak ada oedema, tidak ada
sianosis pada ekstremitas atas dan bawah.
Palpasi :
Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, CRT < 3 detik, akral hangat,
Auskultasi :
Reguler, BJ1 dan BJ2 tunggal pada ICS II parasternal dekstra, ICS II
parasternal sinistra, ICS V midclavicula sinistra, ICS 5 anterior axila sinistra
Perkusi :
Redup
ICS II – IV parasternal dekstra
ICS II parasternalis sinistra – ICS IV media kalvikularis sinistra

3. Persyarafan / Neurologik (Brain)

A. Pemeriksaan nervus
a. Nervus I Olfaktorius (Pembau)
Pasien bisa mencium bau minyak kayu putih
b. Nervus II Optikus (penglihatan)
Pasien dapat menyebutkan benda yang ditunjukkan (bolpoin)
c. Nervus III Oculomotorius, IV Toklearis, VI Abdusen
Gerakan bola mata : bergerak mengikuti tangan pemeriksa
Kelopak mata : lebar celah mata kanan dan kiri sama
Pupil : diameter 2 mm, bentuk simetris, reflek cahaya (-)

Asuhan Keperawatan
 d. Nervus IV Trigeminus
Pasien tidak dapat membuka mulut secara lebar, terdapat rasa raba, rasa nyeri dan
rasa suhu
e. Nervus VII Facialis
Pasien mampu mengkerutkan dahi, mampu mengangkat alis, mampu menutup
mata dengan rapat, pasien mengalami kesulitan memoncongkan bibir, pasien
kesulitan menggembungkan pipi
f. Nervus VIII Audotorius
Pasien mampu mendengar dengan baik yang dibuktikan dengan gerakan-gerakan
pasien sesuai dengan perintah pemeriksa
g. Nervus IX Glosopharingeal
Pasien tidak bisa membuka mulut secara lebar
h. Nervus X Vagus
Terdapat reflek muntah
i. Nervus XI aksesorius
Pasien mampu mengangkat bahu.
j. Nervus XII Hipoglosal
Pasien tidak mampu menjulurkan lidah
B. Tingkat kesadaran
a. Kuantitas : 4 : spontan
x : tidak mengeluarkan suara sama sekali
6 : sesuai perintah
b. Kualitas : composmentis
c. AVPU : Alert
4. Perkemihan – eliminasi urin (Bledder)
a. Inspeksi : Urin = warna kuning tua, bau tidak menyengat, jernih
Input = infuse asering+levofloxacin
1500 +1500= 3000 cc/hari
Output = urin + iwl
1600 + (15/BB)
1700 + 1050 = 2750cc/hari
b. Palpasi : Tidak ada pembesaran pada scrotum.
5. Pencernaan – eliminasi alvi (Bowel)
Mulut

Asuhan Keperawatan
 Inspeksi :
penurunan dalam membuka mulut, penurunan fungsi menelan, tidak dapat
menjulurkan lidah, datar, tidak ada lesi, simetris, mengempis saat ekspirasi,
menggembung saat inspirasi, tidak ada tanda-tanda infeksi
Auskultasi :
Bising usus 10x/mnt
Perkusi :
Redup
Palpasi :
Terasa seperti kaku seperti papan
Kuadran I : nyeri tekan (-), hepatomegaly (-)
Kuadran II : nyeri tekan (-), splenomegali (-)
Kuadran III : nyeri tekan (-)
Kuadran IV : nyeri tekan (-)

6. Muskuloskeletal dan integument (Bone)

Inspeksi :
Warna kulit : sawo matang.
Kekuatan otot : Ekstermitas atas sebelah kiri 5, ekstermitas atas sebelah kanan 5
Ekstermitas bawah sebelah kiri 3, ekstermitas bawah sebelah kanan5

TERAPI
Terapi yang diberikan pada tanggal 09 Februari 2019 yaitu :
EKG : Didapatkan hasil bahwa intraventrikuler blok left ventricular hypertrapy.
Terapi medik
o Inj Asering 21 tts/mnt
o Inj ISDN 2 mg/jam
o Inj Ranitidin
o Inj Levofloxacin 1x 500 mg
o Pamol 3x1 gr b/p
o Lavemir 0-0-10 u/sc
o Diit susu : 6 x 200 ml
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Asuhan Keperawatan
 Hasil laboratorium pada tanggal 09 Februari 2019 jam 20.33.19
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
BLOOD GLASS
CORRECTED 36.5 C
1. Ph 7.436 - 7.350-7.450
2. Pco2 33.9 mmHg 32.0-45.0
3. Po2 104.4 mmHg 75.0-100.0
4. MEASURED 37 C
5. Ph 7.429 mmHg 7.350-7.450
6. Pco2 34.6 mmHg 32.0-45.0
7. Po2 107.4 mmol/L 75.0-100.0
8. CALCULATED DATA : HCO3act 22.4 mmol/L
- Hco3std 23.5 mmol/L
- Be(ecf) -1.9 mmol/L
- Be(b) -1.2 mmol/L
- Ctco2 23.5 mmol/L
O2sat 98.1 %
1. Po2/Fio2 3.58 -
2. Po2(a-a) 70.4 mmHg
3. Po2(a/A) (T) 0.60 -
4. ENTERED DATA Temp 36.5 C
5. FIO2 30.0 %

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan I
Nama : Tn. R

Asuhan Keperawatan
No. RM : 5546XX
Dx. Medis : Gagal nafas, Pneumonia, Stroke
Ns. Diagnosis Gangguan Pertukaran GAS
Kategori : Fisiologis
Subkategori: Respirasi
Definisi Kelebihan / kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida pada
membran alveoli, kapiler.
1. Ketidakseimbangan ventilasi - perfusi
2. Perubahan membran alveolus - kapiler
Penyebab
Factor Subjektif Objektif
Hubungan 1. PCO2 meningkat / menurun
- 2. po2 menurun
3. takikardia
4. Ph arteri meningkat / menurun
5. Bunyi nafas tambahan

Subjektif Objektif
1. Pola nafas abnormal
- 2. Warna kulit abnormal

Kondisi klinis 1. pneumonia

Data Subjektif Data Objektif

- Tn. R mengeluh sesak S : 36,50C
N : 110 x/mnt
TD : 143/84 mmHg
RR : 27 x/mnt
Oximeter : 99%
Pengkajian TV : 400ml
FiO2 : 80%
MODE : SIMUT
PEEP : 50 mHzo
1. GCS 4x6

Asuhan Keperawatan
 2. Composmentis
3. Pergerakan pasien terbatas
4. Terpasang Ventilator
Dx Gangguan pertukaran gas
Keperawatan

Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan II
Nama : Tn. R
No. RM : 5546XX
Dx. Medis : Gagan nafas, Pneumonia, Stroke
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif D.0001
Ns. Diagnosis Kategori : Fisiologis
Sub Kategori : Respirasi
Definisi Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten.

Fisiologis
1. Hipersekresi
Penyebab 2. Sekresi yang tertahan
Situasional
-
Subjektif Objektif
Gejala dan tanda - 1. Tidak mampu batuk
mayor 2. sputum berlebih

Gejala dan tanda Subjektif Objektif

minor 1. Sulit berbicara 1. Gelisah
2. Pola nafas berubah

Kondisi klinis Stroke

Data Subjektif Data Objektif

- Keadaan umum: lemah
S : 36,50C
N : 110 x/mnt
TD : 143/84 mmHg
RR : 27 x/mnt
Pengkajian GCS 4x6
Composmentis

Dx pasien Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d secret yang berlebihan

Asuhan Keperawatan
3.3 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. R
No. RM : 5546XX
Dx Keperawatan : Gagan nafas, Pneumonia, Stroke
NIC NOC
Intervensi Aktivitas Outcome Indikator
Ventilasi Observasi Status pernafasan:  Irama
mekanis.  Kaji TTV pertukaran gas. pernafasan
Def:  Kaji RR dan status O2 Def: teratur
Penggunaan  Pantau gas darah Pertukaran CO2 / O2  Oksigenasi
alat bantuan serum dialveoli untuk pasien adekuat
untuk  Auskultasi suara mempertahankan  AGD dalam
membantu nafas, catat adanya konsentrasi gas darah batas normal
pasien suara nafas tambahan. arteri.
bernafas.  Monitor alat
ventilator.
Action
 Atur posisi kepala
lebih tinggi (15-300)
atau posisi yang
nyaman sesuai
ventilasi

HE
 Mengajarkan teknik
relaksasi, nafas dalam,
dan batuk efektif.

Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
tim medis lain (dokter,
ahli gizi)

Asuhan Keperawatan
3.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx
No Keperawatan Tgl/jam Implementasi Evaluasi/Respon px Paraf

1 Gangguan 09 Observasi Observasi

pertukaran gas Februari  Mengkaji TTV CRT > 3 detik, akral
2019  Mengkaji status neurologi : hangat
o Memonitor GCS GCS : 4 x 6
o Memonitor status SPO2 : 95%
pernafasan S : 36,50C
N : 110 x/mnt
TD : 143/84
mmHg
RR : 27 x/mnt
Oximeter : 99%
TV : 400ml
FiO2 : 80%
MODE : SIMUT
Action PEEP : 50 mHzo
 Mengatur posisi kepala lebih
tinggi (15-300) atau posisi Action :
yang nyaman sesuai kondisi  Posisi tirah
pasien baring pasien
 Menganjurkan pasien dengan elevasi
bedrest total kepala 300
 Melakukan section 6x1  Pasien bedrest

 Melakukan nebulezer 6x1 total

HE HE

 Mengajarkan teknik  Keluarga

relaksasi, nafas dalam, dan pasien mengerti

batuk efektif. dan memahami

kondisi pasien

Asuhan Keperawatan
 Kolaborasi saat ini
 Kolaborasi dengan tenaga
medis lain (farmasi dan
dokter) dalam pemberian
obat-obatan :
o Inj Asering 21
tts/mnt
o Inj ISDN 2 mg/jam
o Inj Ranitidin
o Inj Levofloxacin 1x
500 mg Kolaborasi
o Pamol 3x1 gr b/p Keluarga pasien
o Lavemir 0-0-10 u/sc menyetujui terhadap
terapi

Asuhan Keperawatan
3.5 EVALUAI KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Tgl/Jam Catatan Perkembangan
1 Gangguan pertukaran 09 S: pasien kesulitan membuka mulut, sesak +,
gas Februari batuk –
2019 O:
CRT > 3 detik, akral hangat
GCS : 4 x 6
SPO2 : 95%
S : 36,50C
N : 110 x/mnt
TD : 143/84 mmHg
RR : 27 x/mnt
Oximeter : 99%
TV : 400ml
FiO2 : 80%
MODE : SIMUT
PEEP : 50 mHzo
A: Gangguan pertukaran gas (masalah
teratasi sebagian)
P:
- Observasi
TTV, status neurologi (GCS dan
status pernapasan), CRT, monitor
alat ventilasi.
- Action
pertahankan posisi head up 300,
pertahankan bedrest pasien
- Kolaborasi:
o Inj Asering 21 tts/mnt
o Inj ISDN 2 mg/jam
o Inj Ranitidin
o Inj Levofloxacin 1x 500 mg
o Pamol 3x1 gr b/p

Asuhan Keperawatan
 o Lavemir 0-0-10 u/sc
10 S: pasien kesulitan membuka mulut, sesak +,
Februari batuk –
2019 O:
CRT > 3 detik, akral hangat
GCS : 4 5 6
SPO2 : 95%
S : 36,70C
N : 100 x/mnt
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/mnt
Oximeter: 99%
TV : 400ml
FiO2 : 30%
MODE : Spontan
PEEP : 50 mHzo
A: Gangguan pertukaran gas ( teratasi
sebagian)
P:
- Observasi
TTV, status neurologi (GCS dan
status pernapasan), CRT, monitor
alat ventilasi.
- Action
pertahankan posisi head up 300,
pertahankan bedrest pasien
- Kolaborasi:
o Inj Asering 21 tts/mnt
o Inj ISDN 2 mg/jam
o Inj Ranitidin
o Inj Levofloxacin 1x 500 mg
o Pamol 3x1 gr b/p
o Lavemir 0-0-10 u/sc

Asuhan Keperawatan
 11 S: pasien bernafas dengan spontan, sesak (-)
Februari O: TD 120/80 mmHg
2019 N 100 x/mnt
S 36,5 0C
RR 20 x/mnt
GCS 456
CRT < 3 detik
SpO2 96%
Pasien bisa mkan 1 porsi habis
Pasien tidak memakai oksigen
A: Gangguan pertukaran gas (masalah
teratasi)
P: KRS

Asuhan Keperawatan
xix
Asuhan Keperawatan