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PROBLEMAS ORTOPÉDICOS FRECUENTES EN PEDIATRÍA

PHILCO RISCILA

PROAÑO PAUL

RESUMEN

Tradicionalmente, la traumatología y ortopedia pediátrica se la ha considerada una


especialidad muy quirúrgica y, por ello, se le ha dado poco protagonismo durante la
formación del pediatra. Sin embargo, el diagnóstico de los problemas ortopédicos tan
frecuentes en el niño deben hacerlo los pediatras de atención primaria. Esto supone una
preocupación cuando el pediatra comienza su actividad en el centro de salud, pues se
encuentra ante muchas enfermedades que apenas ha visto durante la residencia y que
debe diagnosticar y muchas veces tratar. Por ello, la Ortopedia y Traumatología infantil es
una de las especialidades que más preocupan al pediatra de atención primaria. En primer
lugar, es uno de los motivos de consulta más frecuentes en las consultas infantiles de los
centros de salud ya que la ortopedia infantil se encarga del monitoreo del menor, se
encarga de los controles de columna, postura y ejes de piernas y pies, además de tener la
tarea de guiar a los padres en el tratamiento y pautas de prevención de las anomalías
detectadas. En segundo lugar, sigue existiendo mucho desconocimiento tanto en el
diagnóstico como en el tratamiento de estas entidades. Hay cuadros (como la displasia del
desarrollo de la cadera) que pueden evolucionar bien o mal dependiendo de su
diagnóstico precoz. En tercer lugar, tampoco es posible derivar a todos los pacientes al
traumatólogo. Por todo ello, el pediatra de atención primaria sufre a diario una gran
ansiedad en su práctica diaria. Por ello el objetivo de esta revisión es proporcionar
información de manera rápida, fácil y resumida las principales patologías ortopédicas en
niños, las mismas que un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno mejoraran la
calidad de vida de los pacientes pediátricos.

LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA


CIE 10: Q650
DEFINICIÓN:
La luxación congénita de cadera se denomina al desplazamiento de la cabeza femoral
fuera del acetábulo en distintos grados. Cuando hablamos de luxación congénita de
cadera debemos diferenciar las malformaciones congénitas (ocurren en el periodo de la
embriogénesis) de las deformaciones congénitas (ocurren durante todo el periodo de la
gestación). Patologías como la luxación congénita de cadera (LCC), pie varo, tortícolis
congénita, entre otras, se integran en este grupo de deformaciones durante la gestación 3

CONCEPTOS GENERALES
 CADERA LUXADA: pérdida completa de contacto entre la cabeza femoral y
el acetábulo, esta cadera ya está luxada desde las 13 semanas del desarrollo fetal
 CADERA SUBLUXADA: relación incompleta entre la cabeza femoral y el acetábulo
 CADERA SUBLUXABLE: se provoca con maniobras de exploración una pérdida
de contacto entre la cabeza y la cavidad acetabular
 CADERA DISPLASICA: insuficiente desarrollo entre la cabeza femoral y zona
acetabular. El signo más importante será el aumento del ángulo acetabular, con
un acetábulo en incorrecta posición anatómica, o por ser insuficiente en su
desarrollo por lo que laxitud existente permite la entrada y salida de la cabeza
femoral o por un acetábulo mal centrado y anatómicamente lateralizado 1

ANATOMIA Y DESARROLLO DE LA CADERA


Alrededor de la 11 semana de gestación la cadera está completamente formada. Al
nacimiento la epífisis femoral es cartilaginosa y está unida con el trocánter mayor a través
del cartílago de crecimiento del cuello femoral. Al nacimiento la cabeza femoral está
asentada en el acetábulo y sostenida fuertemente por la cápsula. En los 4 a 6 meses de
vida aparecen los centros de osificación de la epífisis del extremo proximal del fémur.
Cualquier alteración en la aparición de los centros de osificación de la epífisis, el itsmo o el
trocanter mayor puede producir una deformidad en la longitud de las extremidades
inferiores. 4

PATOANATOMIA
Si la cadera no está luxada al nacer, todos los componentes de la cadera de la articulación
de la cadera, excepto el ligamento redondo y la capsula articular, tienen aspecto normal.
En la LCC no tratada, la deformidad suele aparecer secundaria a la alteración del
crecimiento de la cadera. Entre los cambios que se pueden presentar están: hipertrofia de
la parte cartilaginosa lateral del acetábulo, hipertrofia del ligamento redondo. Laxitud
articular, deformidad en reloj de arena de la cápsula articular e hipertrofia del ligamento
transverso del acetábulo y una anteversión femoral excesiva 5

EPIDEMIOLOGIA
La mayor parte de estudios de detección selectiva en recién nacidos indica que es
detectable cierto grado de inestabilidad en 1 de cada 100 a 250 niños, la frecuencia de
caderas luxadas o luxables es mucho menor con una incidencia en la población general
de 1.5 por cada 1000 nacidos vivos. Existen unas marcadas diferencias geográficas y
raciales de la incidencia de LCC, siendo en Suecia 1,7/1000 niños; Yugoslavia 75/1000
niños; Canadá 188,5/1000 niños; 0% en China y Africa. La incidencia según las razas:
raza blanca 54%; raza negra 6%; raza amarilla 0,6%; raza mixta 38%. Relación mujer
hombre 6:1 2 3,5

FACTORES DE RIESGO
La etiología es desconocida, pero existen factores de riesgo que pueden intervenir en su
aparición:

1. Factor hormonal, la laxitud articular se relaciona con los estrógenos,


progesterona y relaxina, oestrona, estas hormonas están presentes en la madre
durante el parto e indicen la relajación de la pelvis, condicionando una laxitud
transitoria de la articulación y la cápsula, estos cambios son más notorios en las
niñas lo que explica la mayor incidencia en ellas.
2. Los factores mecánicos que van enfocados a la tensión de los isquiotibiales y la
presión extrínseca de la musculatura materna excesiva. La tensión de los
isquiotibiales justifica la mayor incidencia de esta patología en las
presentaciones podálicas. La excesiva presión extrínseca está relacionada con
una mayor incidencia en los niños/as nacidas de un madre primigesta, en
embarazos múltiples, embarazos en madres de talla corta, oligoamnios,
insuficiencia placentaria, HTA materna, síndrome de Potter, etc. Estos factores
explican también la mayor afectación de la cadera izquierda, ya que a nivel
uterino el feto se recuesta con su lado izquierdo sobre la columna materna.
3. Deformidades asociadas, metatarso aducto, tortícolis, entre otras refleja un signo
de modelamiento que debe alertar sobre la posibilidad de patología a nivel de
cadera
4. Antecedentes familiares (genéticos), en un 25% de los casos existe una herencia
familiar, cuando hay un hermana/o padre afectos asciende la incidencia hasta un 35%
La combinación de varios de estos factores aumenta la posibilidad de LCC.
5. En el periodo postnatal, las posiciones forzadas en aducción y extensión pueden
inducir a la aparición de esta patología. Esto ocurre por ejemplo cuando se envuelven
los niños con mantas, hasta los pies como lo hacen algunas comunidades indígenas
1,2,3,4

PATOGENIA
Por la interacción de los factores de riesgo (factores mecánicos y fisiológicos), que interactúan
antes, durante y momentos después del parto, la cabeza femoral abandona la cavidad articular.
Si se reduce inmediatamente, en las primeras semanas de vida, la inmovilización parcial
permite restablecer la congruencia articular y cápsulo-ligamentaria, llegando a ser una cadera
estable. De lo contrario con el transcurso del tiempo (más de 6 meses), las estructuras óseas y
periarticulares sufren modificaciones secuenciales: elongación capsular, contractura de los
músculos aductores, psoilíacos, isquiosurales, e interposiciones de partes blandas. Todos estos
cambios dificultan la reducción, debiendo recurrir al uso de cirugía y de inmovilizaciones más
seguras y prolongadas 3

VARIANTES ANATOMICAS
DISPLASIA: se refiere a cualquier cadera con signo de Ortolani positivo y que abarca tres
variantes:

 SUBLUXACION: consiste en el contacto parcial entre la cabeza femoral y el acetábulo


 LUXACION REDUCTIBLE: no hay contacto anatómico entre la cabeza femoral y el
acetábulo, pero con posibilidad de congruencia
 LUXACION IRREDUCTIBLE se aplica a las caderas sin congruencia e irreductibles
asociadas a otras alteraciones congénitas: mielodisplasia, artrogriposis, síndromes
congénitos, etc. Representan el 2% de todas las displasias.3

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico precoz representa un cambio dramático en el pronóstico de la displasia de
cadera, a menor edad de inicio de los métodos de tratamiento estos son más sencillos, más
efectivos y menos mórbidos y usualmente no hay la necesidad de intervenciones quirúrgicas.

SIGNOS DE INESTABILIDAD EN MENORES DE TRES MESES:

Maniobra de Ortolani: con el lactante en decúbito dorsal y flexión de las caderas y rodillas,
colocando el pulgar en la zona interna del muslo y resto de dedos en la cara externa, se realiza
abducción y aducción percibiendo que la cadera entra y sale con un claro salto (cloc). Provoca
la sensación de reducción de la cabeza femoral luxada.

Maniobra de Barlow: con el lactante en decúbito dorsal, una mano bloquea la pelvis
colocando el pulgar sobre el pubis y los cuatro dedos restantes sobre el sacro; la otra engloba
a muslos y rodillas abduciéndose suavemente la pierna mientras se aplica una presión directa
hacia atrás sobre la rodilla percibiéndose un cloc cuando la cabeza femoral se sale del
acetábulo y se luxa 4,6

SIGNOS DE INESTABILIDAD EN MAYORES DE TRES MESES:

 Limitación de la abducción de caderas (signo más fidedigno), normalmente los


lactantes deben permitir una abducción de cerca 80°, cuando se encuentra abducción
menor de 60° se debe sospechar en DCD, con mayor posibilidad si la limitación es
unilateral. Pacientes con limitación a la abducción y radiografías normales no
necesitan tratamiento, el seguimiento de estos pacientes ha permitido demostrar que
las caderas se desarrollan normalmente
 Asimetría de pliegues cutáneos: la evaluación de los pliegues de los muslos tiene poca
utilidad, la evaluación de los pliegues inguinocrurales suelen ser más útiles, ya que se
encuentran asimétricos en las caderas luxadas.
 Diferencia en la longitud de las extremidades pélvicas o pliegues cutáneos asimétricos.
Principalmente en los pacientes con luxación unilateral, al caminar se encuentra cojera
por el acortamiento de la extremidad e insuficiencia del glúteo medio
 Al comenzar la deambulación la asimetría en la marcha es el signo fundamental que
permite identificar una articulación coxofemoral anormal y los datos clásicos son la
hiperlordosis (por desplazamiento hacia atrás de las cabezas femorales y una mayor
inclinación de la pelvis hacia adelante) y marcha de ánade o de pato. Se encuentra
también el signo de Trendelenburg, en el que hay un descenso de la hemipelvis
contralateral por debilidad del glúteo medio cuando se le pide al paciente que se pare
sobre la extremidad afecta
 SIGNO DE GALLEAZZI: con el paciente de decúbito supino se flexionan las caderas y
rodillas a 90° y se evalúa si las rodillas se encuentran al mismo nivel. En las caderas
luxadas unilateralmente, la extremidad afectada se presentará con una rodilla a nivel
más bajo 4,6

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES


En los niños menores de 6 meses el acetábulo y el fémur proximal son fundamentalmente
cartilaginosos y no aparecen en los estudios radiológicos simples por lo tanto el mejor método
de imagen es la ecografía, ya que además de valorar la morfología permite un estudio dinámico
de la estabilidad de la cadera. La Sociedad Americana de Ortopedia Infantil (POSNA en sus
siglas en inglés) recomendó en 2007, que se examine a todos los bebes al nacimiento, y que
se les hicieran exámenes periódicos hasta el inicio de la marcha. En niños menores de 4
meses con signos físicos positivos o con factores de riesgo para DCC debe hacerse una
ecografía y en mayores de 4 meses una radiografía de pelvis. Para la Academia Americana de
Pediatría incluye tres estrategias diagnosticas ecográficas para DCC:

 Ecografía a todo recién nacido


 Ecografía a los que se considera en riesgo
 Ecografía ante dudas solo luego del examen físico.

La ecografía también es útil para hacer el seguimiento de las caderas luxadas tratadas con el
arnés de Pavlik, en paciente menores de 6 meses

Existen tres métodos diagnosticos por ecografía:

PRIMERO:

El METODO ESTATICO: descrito por Graf en 1980, mide la inclinación del techo óseo con un
ángulo conocido como ángulo alfa, y la inclinación del techo cartilaginoso, con un ángulo
denominado beta. Su principal desventaja es la variabilidad intra e interobservador
GRAFICO 1. ANATOMIA DE LA CADERA
TECHO OSEO

ILION

TECHO
CARTILAGINOSO

Rosselli P. Ortopedia Infantil, Editorial Panamericana, 2012

IMAGEN 1. ECOGRAFIA DE LA CADERA

Rosselli P. Ortopedia Infantil, Editorial Panamericana, 2012

Según los valores de estos ángulos las caderas se clasifican:

TABLA 1. CLASIFICACION DE GRAF, SEGÚN LOS VALORES DE LOS ANGULOS ALFA Y


BETA
TIPO ANGULA ANGULO BETA CLASIFICACIO TRATAMIENTO
ALFA N
I >60° <55° Normal Ninguna
IIa 50° - 59° <77°(<3 meses) Inmaduro Observación
IIb 50° - 59° <77°(>3meses) Displasia Arnés de Pavlik
IIc 40° - 49° <77° Displasia Arnés de Pavlik
IId 40° - 49° >77° Displasia Arnés de Pavlik
III <40° >77° Subluxación Arnés de Pavlik
IV No evaluable No evaluable Luxación Reducción cerrada frente a
reducción abierta
Rosselli P. Ortopedia Infantil, Editorial Panamericana, 2012

SEGUNDO:

METODO DINAMICO: introducido por Theodore Harcke, permite valorar la estabilidad de la


cadera en los planos coronal y transverso, se considera el método más sensible para la
determinación de la estabilidad y la presencia de displasia de cadera, su principal desventaja
es ser dependiente del examinador que necesita mucha experiencia para evaluar la
inestabilidad de manera apropiada
TERCERA

PORCENTAJE DE COBERTURA DE LA CABEZA FEMORAL: descrito por Morín en 1985, es


el porcentaje de cubrimiento de la cabeza femoral por el acetábulo. Un cubrimiento acetabular
del 58% o más se considera normal, y por debajo de 33%, anormal o asociado con
subluxación. Lo ideal es hacer los tres métodos en forma conjunta para obtener una mejor
evaluación del estado anatómico y funcional de la cadera. 3, 4, 5

DIAGNOSTICO POR RADIOGRAFIA

El estudio mediante radiografías simples se recomienda una vez que la fisis proximal del femur
se calcifica, esto ocurre alrededor de los 4 a 6 m. La Sociedad Colombina de Ortopedia
recomienda tomar una radiografía AP de pelvis a todos los niños entre los 3 y 4 meses de edad
aún en los que no hay factores de riesgo, esto debido a la alta incidencia de DCC en niños con
examen físico normal. 4,5

Condiciones de una buena radiografía anteroposterior de la pelvis: Debe ser tomada en


decúbito supino, con los miembros inferiores en extensión no forzada, paralelos a la camilla.
Las rótulas deben estar en posición neutra. La imagen debe ser simétrica con los alerones
iliacos y los agujeros obturadores de igual tamaño. El borde superior del isquion y el pubis
deben estar al mismo nivel. 4

MEDIDAS RADIOGRAFICAS

Se trazan dos líneas: una a través del cartílago trirradiado, conocida como línea de Hilgenreiner
o línea H. Perpendicular a ésta línea, y pasando por el borde externo de acetábulo, se traza la
línea de Perkins. Estas líneas forman cuatro cuadrantes. El borde interno de la metáfisis y/o
núcleo osificado de la cabeza femoral deben encontrarse en el cuadrante inferior interno. La
línea de Shenton es una línea curva que discurre desde la parte medial del cuello femoral
hasta el borde inferior de la rama superior del pubis. En un niño con caderas normales esta
línea es una curva continua. Otra medida utilizada es el índice acetabular: ángulo formado por
el entrecruzamiento de la línea H, con una línea que une un punto en el borde externo del
acetábulo otro en el borde interno del acetábulo. El índice acetabular en el recién nacido
puede medir hasta 40°, pero de manera general es de 30° +/- 3° y disminuye cerca de 1° por
mes hasta los 6 meses, y 0,5° entre los 6 meses y el año. Como regla general el índice
acetabular debe ser menor de 25| al año y de 22° a los dos años. Deben realizarse también
radiografías de la cadera en abducción y en rotación interna para valorar si la cadera es
reductible. 3, 4,5

IMAGEN 2. RADIOGRAFIA DE CADERA

DR. PAÙL PROAÑO. 2016


Otra incidencia radiográfica es la de Von Rosen y es utilizada en niños muy pequeños donde
aún no es visible el núcleo de osificación. Se toma el frente de ambas caderas y fémures con
abducción de 45° y rotación interna leve, para observar la continuidad del eje femoral que
debe pasar por el centro del acetábulo 3

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE CADERA

Sirve para evaluar la relación de la cabeza femoral y el acetábulo luego de una reducción
cerrada y aplicación de espica de yeso, permite la evaluación de la displasia residual de la
cadera. En el preoperatorio la TAC con reconstrucción tridimensional permite evaluar el tipo
de deficiencia acetabular y el cubrimiento femoral para elegir la osteotomía acetabular que
logre restaurar la anatomía alterada. En el postquirúrgico, puede mostrar la corrección lograda
y los cambios en la posición acetabular.4

RESONANCIA MAGNETICA DE CADERA

Permite evaluar el tejido cartilaginoso y la morfología del acetábulo en diferentes planos. Puede
usarse en el postoperatorio inmediato de una reducción cerrada para verificar la reducción y
descarta la necrosis avascular, es útil también para evaluar la congruencia articular en menores
de 8 años, en los que la osificación incompleta de las caderas impide ver las estructuras
condrales en las radiografías simples o TAC. 4

TRATAMIENTO
Es importante tener presente que el 80 % de las caderas inestables al momento del nacimiento
se estabilizan espontáneamente entre la cuarta y sexta semana de vida. El objetivo del
tratamiento es mantener la reducción concéntrica de la cabeza en el interior del acetábulo para
proporcionar las condiciones óptimas para el desarrollo normal tanto de la cabeza femoral
como del acetábulo. 4,5

RECIEN NACIDOS Y MENORES DE SEIS MESES

DISPLASIA

El tratamiento en los niños menores de seis meses con caderas displásicas sin luxación se
hace con el arnés de Pavlik, si se inicia esta edad el porcentaje de éxito es de alrededor del
95%. El arnés debe ser puesto en una posición de 90° o 100° de flexión de caderas, con una
abducción no forzada, durante 22 a 23 horas diarias, durante por lo menos tres meses y hasta
la normalización de la radiografía de cadera o hasta que el niño lo tolere.4,5

CADERAS SUBLUXADAS Y LUXADAS

En los niños con caderas luxadas se utiliza en arnés de Pavlik de manera permanente, 24
horas al día, durante tres semanas con control en el consultorio cada semana. El arnés no se
debe quitar ni para el baño ni para el cambio de pañal, porque si la cadera es inestable, se
pierde la reducción cada vez que se retira. A la tercera semana se toma una ecografía estática
de caderas, sin retirar el arnés, para verificar la reducción, si no hay reducción se retira el arnés
y se hace una reducción cerrada e inmovilización en espica de yeso bajo anestesia general.
No se debe insistir en el uso del arnés si las caderas no se han reducido durante las primeras
tres semanas, porque las caderas que permanecen luxadas por largos periodos en posición de
flexión y abducción, presentan aplanamiento posterolateral del acetábulo y esto puede
dificultar la reducción cerrada o abierta 4
2281

GRAFICO 2. ANATOMIA DE LA CADERA

Dr. Paúl Proaño. 2016

NIÑOS DE 6 A 18 MESES DE EDAD

DISPLASIA

Se usan férulas rígidas que mantienen la cadera en flexión y abducción (Milgram y Craig). Se
usan de manera permanente durante algunos meses, de acuerdo a la magnitud de la displasia
o hasta que el niño inicia la marcha. A partir de este momento la férula se usa de manera
nocturna hasta los 18 meses o los 2 años de edad. La flexión de la férula debe ser de 90° a
100° y la abducción debe ser de 45° no mayor, para evitar la necrosis avascular.4,5

IMAGEN 3. FÈRULA DE MILGRAM

Dr. Paúl Proaño 2016

SUBLUXACION Y LUXACION

Se tratan mediante reducción cerrada de la cadera, tenotomía de aductores e inmovilización


con espica de yeso en posición 100° de flexión y 45° de abducción. El procedimiento se
practica bajo anestesia general; se hacen maniobras suaves de reducción, con flexión, tracción
y abducción, similares a las pruebas de Ortolani. Después del procedimiento, se pueden
emplear la TAC, la IRM o la ecografía para confirmar la reducción. Doce semanas después de
la reducción cerrada se retira el yeso y se reemplaza por una férula en abducción que se
emplea las 24 horas por 2 meses hasta que se normaliza el desarrollo del acetábulo. La
incapacidad para obtener una cadera mediante reducción cerrada indica la necesidad de una
reducción abierta. 4,5

PACIENTES MAYORES DE 18 MESES

DISPLASIA

La indicación es la realización de una osteotomía del iliaco, pero este procedimiento se podría
aplazar si en los controles radiográficos periódicos se observa mejoría en la forma del
acetábulo, pero si la displasia persiste debe hacerse osteotomía del iliaco de preferencia antes
de los 5 años de edad.4

SUBLUXACION Y LUXACION

Es necesaria le reducción abierta. En niños mayores de 3 años, el acortamiento del fémur para
evitar una presión excesiva sobre el fémur proximal da muchos menos trastornos de
crecimiento del fémur proximal que el tratamiento con tracción seguido de reducción abierta. En
niños de entre 2 a 3 años, debido a que el potencial del desarrollo del acetábulo ha disminuido
notablemente, puede ser necesaria una intervención adicional sobre el acetábulo
simultáneamente con la reducción abierta. En niños mayores de 3 años la reducción suele
requerir un procedimiento acetabular para cubrir adecuadamente la cabeza femoral. 4,5

COMPLICACIONES

 INADECUADA REDUCCION O RELUXACION: Si la luxación es reciente, debe


hacerse reducción cerrada, que en algunos casos puede ser suficiente para lograr un
buen resultado. Si la reducción cerrada falla, se debe hacer una reducción abierta y
considerar la necesidad de corregir la anteversión femoral, que en algunos casos es la
causa de la inestabilidad.
 NECROSIS AVASCULAR DE LA CABEZA FEMORAL: es la complicación más grave,
la reducción de la cabeza femoral bajo presión o una abducción extrema puede
producir una oclusión de los vasos epifisiarios y producir una necrosis parcial o total de
la cabeza femoral, la revascularización suele ser precoz, pero la fisis sufre un daño
irreversible que lleva a posibles trastornos del crecimiento y desarrollo posteriores.4,5

ALGORITMO 1. DISPLASIA CONGÈNITA DE CADERA

EXPLORACION

SOSPECHA + FACTORES DE RIESGO. PAÑALES NORMAL ORTOLANI+


EN ABDUCCION + ECO AL MES
SEGUIMIENTO FERULAS EN ABDUCCION + RX EN
3 MESES

DISPLASIA NORMAL NORMAL PATOLOGICO


SEGUIMIENTO
ARNES DE PAVLIK SEGUIMIENTO PAVLIK O YESO

Dra. Priscila Philco 2016


PIE PLANO
CIE10: Q665

DEFINICIÓN

Pie plano es el término que se utiliza para describir el pie que en apoyo pierde parcial o
totalmente el arco longitudinal interno (ALI). Representa un motivo de consulta frecuente más
por su aspecto que por sus implicaciones funcionales, de hecho es una condición fisiológica en
la infancia temprana que comúnmente no ocasiona síntomas 4

En el momento del nacimiento no existe arco plantar y este se va desarrollando conforme se


va fortaleciendo la musculatura del pie. En niños pequeños la gran cantidad de tejido adiposo
hace que el pie parezca plano. Se recomienda diagnosticar el pie plano a partir de los 3 años. 6

ETIOLOGIA
1. Herencia: considerar una predisposición genética
2. Mala posición fetal: existe una teoría en la cual las fuerzas uterinas y la posición del pie
realizan una mala relación entre los huesos del tarso, luego del nacimiento por la
actividad muscular, balance de la musculatura y por la influencia mecánica que se
ejerce con la marcha, realizan influencia patológica en el pie convirtiéndolo en pie
plano.
3. Anormalidades en la postura postnatal: ciertos hábitos en la postura del sueño y en la
sedestación pueden realizar una interrupción en el normal desarrollo de los miembros
inferiores
4. Alteraciones anatómicas como: coaliciones tarsales en el recién nacido, verticalización
del astrágalo, etc.
5. Obesidad y laxitud ligamentosa7

TIPOS DE PIE
 PIES PLANOS FLEXIBLES COMUNES: se consideran como una variante de la
normalidad, ligados con frecuencia una tipología familiar y asociada a una hiperlaxitud
ligamentosa
 PIES PLANOS VALGOS DOLOROSOS: las molestias se presentan durante la marcha
con dolores localizados en los pies como en las pantorrillas y en la columna lumbar,
con deformidad marcada y desgaste en el calzado. 7

CLASIFICACION:
El pie plano se clasifica según su movilidad en flexible y rígido

PIE PLANO FLEXIBE

EPIDEMIOLOGIA La incidencia del pie plano flexible es desconocida ya que no hay un acuerdo
universal clínico y radiológico para definir cuándo es normal o anormal al arco longitudinal
interno. Actualmente se admite que los niños tengan los pies planos en los primeros años de
vida y que el arco longitudinal interno se desarrolla de manera espontánea en los primeros 10
años de vida

PATOGENESIS DEL PIE PLANO FLEXIBLE: La anormalidad primaria del pie plano flexible es
la laxitud ligamentosa aumentada y los cambios a nivel de los huesos son secundarios a ella,
esto quiere decir que los músculos son necesarios para la función y el balance, pero no para la
integridad estructural del arco longitudinal interno. Los músculos del pie son los principales
estabilizadores durante la propulsión y el apoyo, estos músculos deben hacer esfuerzos
mayores para estabilizar la articulación subastragalina en individuos con pie plano. Esta
circunstancia y el hallazgo de retracción del tendón de Aquiles podrían explicar la presencia de
cansancio y dolor en algunas personas con pie plano.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
La mayoría de casos es asintomático, sin embargo en algunos niños puede aparecer dolor,
cansancio e inestabilidad durante la marcha, esto hacia los 3 años de edad. El dolor puede
localizarse en los pies, piernas o rodillas, ocasionalmente de manera asimétrica, y suele
aparecer en la tarde o en la noche. Otros síntomas asociados son caídas frecuentes y
desgaste asimétrico de las suelas de los zapatos, sobre todo en la parte interna del tacón,
producto del
valgo del
retropié.

DIAGNOSTICO:
Para determinar la movilidad de la articulación subastragalina, hallazgo más importante que la
misma forma del pie, y que permite diferenciar un pie plano flexible de uno rígido, se hacen las
siguientes pruebas:

 Con el paciente apoyado en la punta de los pies, sobre una superficie rígida y visto
desde atrás. La fascia plantar se tensiona y se forma el arco longitudinal interno,
además en retropié en valgo se torna neutro o varo. Cuando el pie es rígido, el arco del
pie y el varo del talón no se reconstituyen

GRÀFICO 3. EXPLORACION PIE PLANO

La tensión de la fascia plantar cuando el niño se


para en puntas de pies forma el arco
longitudinal interno y produce varo en el
retropié. Es un signo característico del pie plano
flexible

ROSELLI PABLO. ORTOPEDIA INFANTIL SEGUNDA


EDICION

 En la maniobra de Jack, es la maniobra en el que el examinador le proporciona


dorsiflexión pasiva forzada al primer dedo, si el pie plano es flexible, la tensión del
flexor asciende la cabeza del talo, que en el pie plano se dirige hacia abajo, lo que
hace que se reconstituya el arco longitudinal interno y el varo del retropié.
GRÀFICO 4. MANIOBRA DE JACK

Prueba de Jack: al extender el flexor hallucis


longus se asciende la cabeza del talo y se
restablece el arco longitudinal interno.

ROSELLI PABLO. ORTOPEDIA INFANTIL


SEGUNDA EDICION

 Una forma práctica de evaluar la movilidad subastragalina, es con el paciente de pie,


pedirle que se pare en el borde externo del pie con los talones en inversión. Los
pacientes con limitación para la movilidad de la articulación subastragalina no pueden
hacer esta maniobra.

IMAGEN 3. MOVILIDAD SUBASTRAGALINA

Paciente con fusión subtalar del lado


izquierdo se aprecia la persistencia del
valgo del talón al pararse en la punta de
los dedos

ROSELLI PABLO. ORTOPEDIA INFANTIL


2012

RADIOLOGIA

El diagnóstico de pie plano flexible no requiere evaluación radiográfica rutinaria. Solo se debe
solicitar si existe alguna duda diagnóstica, como en el caso de deformidades muy marcadas y
sintomáticas, o cuando se sospecha un diagnostico diferente a un pie plano flexible se deben
solicitar proyecciones anteroposteriores y laterales con apoyo sobre una superficie simple y
oblicuas o axiales del calcáneo si se piensa en barras tarsianas.

TRATAMIENTO
El pie plano flexible sin síntomas no requiere tratamiento. A los pies sintomáticos (dolor,
cansancio, inestabilidad, desgaste asimétrico del tacón) se les recomienda el uso de plantillas
en el zapato, con soporte del arco longitudinal interno, esto con el objetivo de estabilizar el
apoyo del pie dentro del zapato al corregir el valgo del retropié. La prueba de Jack con la que
se reconstituye el arco longitudinal interno, permite medir la altura de este arco, que por lo
general oscila entre 8 y 14 mm, esta medida determina la altura de la almohadilla escafoidea.

El zapato correctivo u ortopédico no tiene ninguna indicación en la ortopedia moderna por


varias razones: interfiere en la actividad lúdica y autoestima de los niños, son costosos ya que
tuvieron grandes beneficios económicos sin demostrar evidencia de buenos resultados. La
fisioterapia puede ayudar aliviar los síntomas en los casos que se presentan retracción del
tendón de Aquiles.

El tratamiento quirúrgico esta solo indicado en aquellos pacientes en los que persisten con
síntomas importantes o tienen limitación funcional luego del uso de plantillas y estiramiento del
tendón de Aquiles.
PIE PLANO RIGIDO-BARRAS TARSIANAS
Las barras o fusiones son la unión de dos o más huesos del tarso. Los puentes entre los
huesos pueden ser óseos (sinostosis), cartilaginosos (sincondrosis) o fibrosos (sindesmosis), a
su vez las fusiones pueden ser completas e incompletas de acuerdo con la magnitud y el
tamaño del compromiso articular. Son la primera causa de pie plano rígido. Las fusiones más
frecuentes y que tienen relevancia clínica son: las barras astrágalo-calcánea y calcáneo-
escafoidea. Las barras tarsianas pueden estar asociadas con otras alteraciones congénitas
como el pie equino varo. Se cree que se producen por una falla en la diferenciación del
mesénquima primitivo del feto.

MANIFESTACIONES CLINICAS
En el recién nacido las barras son fibrosas o cartilaginosas y permiten movilidad en las
articulaciones, solo cuando se osifican en diferentes momentos del crecimiento se hacen
sintomáticas. Las fusiones del calcáneo escafoideo se manifiestan a partir de los 8 a 12 años
de edad, mientras que las barras astrágalo calcáneas lo hacen entre los 12 y 16 años. En las
primeras se localiza el dolor en el seno tarso, mientras que en las subtalares en dolor está por
debajo del maléolo interno y suelen empeorar con la actividad física. Otro motivo de consulta
probable son los esguinces frecuentes del tobillo. El valgo aumentado del talón es el hallazgo
clínico preponderante, aunque hay casos raros de barras en pies cavos varos. El hallazgo
semiológico característico es la pérdida de la movilidad de la articulación subastragalina, esto
se manifiesta como la imposibilidad para hacer inversión del retropié con el niño en posición
supina

IMAGEN 4. BARRA ASTRÀGALO - CALCÀNEA

Niña de 12 años con imposibilidad para hacer


inversión del pie izquierdo por una barra
astrágalo-calcánea del pie izquierdo. En el pie
derecho no afectado, puede hacer inversión
normal.

ROSELLI PABLO. ORTOPEDIA INFANTIL.2012

HALLAZGOS RADIOGRAFICOS
Ante la sospecha clínica se solicitarán radiografías anteroposteriores, laterales y oblicuas del
pie, en las que se pueden observar las fusiones óseas entre los diferentes huesos tarsianos.
En la vista lateral, se puede ver el signo de la C, imagen esclerosa que rodea la articulación
subastragalina

IMAGEN 5. BARRA ASTRÀGALO - CALCÀNEA

Signo radiográfico de la “C”,


característico de las barras entre
el astrágalo y el calcáneo

ROSELLI PABLO. ORTOPEDIA


INFANTIL 2012
TRATAMIENTO:
Solo las fusiones sintomáticas tienen tratamiento; sus principales objetivos son quitar el dolor y
restablecer la movilidad y la forma normal del pie, inicialmente se recomienda el tratamiento no
quirúrgico con el uso de AINES y plantillas que disminuyan la carga del pie durante la marcha, y
en algunos casos inmovilización con yeso durante 6 semanas. La sintomatología dolorosa
disminuye en 48 horas luego de aplicado el yeso, y en el 30 % de los pacientes la reaparición
de los síntomas se logra evitar con el uso de plantillas. Sin embargo este tipo de tratamiento no
ha sido efectivo por lo que en la mayoría de los casos han requerido tratamiento quirúrgico, en
el que se hace la resección de la barra y se corrige la deformidad plano valga, del pie
comprometido, mediante osteotomías. 4,10

PIE EQUINO VARO


CIE10: M215

DEFINICIÓN

Malformación congénita en la que el pie parece rotado con las planta de los pies mirando
hacia la línea media. 6

Consiste en una mala alineación del complejo calcáneo-astrágalo-escafoideo. Los


componentes de esta deformidad se pueden recordar empleando el mnemónico CAVE (cavo,
aducto, varo, equino)5

ETIOLOGÍA
La etiología es desconocida pero existen factores mecánicos intrauterinos, defectos
neurológicos, parada del desarrollo fetal, alteraciones genéticas entre otras. Actualmente se
acepta una teoría multifactorial y probablemente incluya factores ambientales sobre el huésped
susceptible genéticamente.

Se inicia la deformidad desde las primeras fases del desarrollo embrionario, cuando la posición
del pie inicia su formación. Entre la 7 ma y 8va semana el pie se encontrará en prolongación
normal de la pierna, con el astrágalo y calcáneo verticales frente al eje de la tibia. Una
interrupción o desequilibrio durante la fase del desarrollo normal de la tibia, puede provocar la
formación de pie equino varo. 11

Se observa en aproximadamente en 1/1000 nacimientos, el riesgo es de 1 cada 4 si el padre y


un hermano lo padece, es más frecuente en varones (2:1) y es bilateral en el 50% de los
casos.5

PATOLOGÍA
En esta patología los ligamentos internos acortados y engrosados presentan histológicamente
miofibroblastos, los tendones están acortados y fibrosados y en los músculos se encuentran
menor número de fibras. Los huesos se alteran a medida que ejercen su acción deformante de
los factores tisulares antes mencionados. 5,11

CLASIFICACIÓN
El pie equino varo puede ser postural, congénito o asociado a diversas alteraciones
subyacentes:

 Pie zambo postural, se trata de un pie normal que se ha mantenido en mala posición
intraútero y es flexible en la exploración al nacimiento
IMAGEN 6. PIE ZAMBO POSTURAL

Dr. Paúl Proaño. 2016

 Pie zambo congénito abarca un espectro de alteraciones morfológicas


 Pie zambo asociado a una enfermedad neuromuscular o a un síndrome es típicamente
más rígido y más difícil de tratar, puede asociarse a: tortícolis congénito, hidrocefalia,
escoliosis, sindactilia, artrogriposis, neurofibromatosis, enanismo, mucopolisacaridosis,
luxación congénita de cadera, hipoplasia de fémur. Pero es extremadamente frecuente
en pacientes con mielodisplasia o artrogriposis 5,11

CUADRO CLÍNICO
Se debe realizar una exploración física completa para descartar la coexistencia de
enfermedades musculo esqueléticas o neuromusculares, se debe explorar la columna en
busca de signos de disrafismo oculto. La exploración del niño con pie zambo muestra un cavo y
aducto del antepié y un varo y equino del retropié. El grado de flexibilidad varía y todos los
pacientes muestran una atrofia de la pantorrilla. En cierto número de pacientes se observa
una torción tibial interna y dismetría (acortamiento del miembro ipsilateral)

IMAGEN 7. PIE EQUINOVARO

Dr. Paúl Proaño.2016


EXPLORACION RADIOLOGIA
Se recomienda tener proyecciones anteroposterior y lateral generalmente con el pie en
posición de máxima corrección. Se pueden obtener múltiples mediciones radiológicas para
describir la mala lineación entre los huesos del tarso. El escafoides no se osifica hasta los 3 – 6
años de edad por lo que la interpretación de radiografías se debe basar en la alineación entre
los segmentos del pie. Un hallazgo radiológico frecuente es el paralelismo entre las líneas
trazadas a través del eje del astrágalo y el calcáneo en la radiografía lateral, indicativo del varo
del retropié. 5

TRATAMIENTO
Es difícil y precisa de un tratamiento corrector con una fisioterapia e inmovilización elástica
adecuada desde el nacimiento, siendo el Método Ponseti el ideal para una correcta evolución
de la patología. Posteriormente y dependiendo de la gravedad del pie precisará un tratamiento
quirúrgico a partir de los 8 – 9 meses de edad, con alargamiento del tendón de Aquiles
(tenotomía percutánea), dependiendo de la gravedad de la malformación, en ocasiones precisa
de más de una intervención quirúrgica. 11

El método Ponseti consiste en una técnica específica de manipulación y de yesos seriados. El


orden de corrección sigue el acrónimo CAVE. Se realizan cambios semanales del yeso;
habitualmente son necesarios de 5 a 10 yesos. La deformidad más difícil de corregir es el
equino del retropié y aproximadamente el 90% de los paciente requerirá una tenotomía
percutánea del tendón de Aquiles. Después de la tenotomía se coloca un yeso inguinopédico
con el pie en dorsiflexión y abducción máxima (70°) durante 3 semanas, después se comienza
con el uso de ortesis. Se coloca una ortesis en abducción durante tres meses de forma
permanente y solo por la noche durante 3 a 5 años. Los resultados del método Ponseti son
excelentes incluso a los 40 años de seguimiento.
La realineación quirúrgica mantiene una clara indicación en el tratamiento del pie zambo,
especialmente en la minoría de pies zambos congénitos en los que ha fracasado el tratamiento
conservador o el mínimamente invasivo, y en los pies zambos sindrómicos y neuromusculares
que son típicamente rígidos, entre los procedimientos quirúrgicos frecuentes se incluyen la
artrólisis de las articulaciones afectadas (realineación de los huesos del tarso), el alargamiento
de los elementos miotendinosos posteromediales acortados y habitualmente la estabilización
con agujas en la posición corregida. En niños mayores con pies zambos no tratados o
residuales pueden ser necesarios procedimientos sobre el hueso (osteotomías) además de
las técnicas de partes blandas. La triple artrodesis se reserva como técnica de rescate en pies
deformados y dolorosos en adolescentes y adultos. 5

SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA


CIE10: M673

DEFINICIÓN

Es un proceso inflamatorio de la cadera de tipo sinovial, no bacteriano y de etiología aún


desconocida, constituye la causa más común de coxalgia y cojera en los niños en edades entre
los 3 y 10 años. 4,13

ETIOLOGIA
Aún se desconoce su etiología pero se han postulado varias teorías para explicar su origen:
una posible infección por bacterias de baja virulencia; una infección viral, por los altos niveles
de interferón encontrados en el líquido articular de estos pacientes; una causa alérgica por la
buena respuesta reportada en algunos casos con la ingestión de antihistamínicos; o la primera
2290

manifestación de múltiples enfermedades como enfermedad de Perthes (3 a 6% de las


sinovitis), deslizamiento capital femoral o tumores óseos4

EPIDEMIOLOGIA
Afecta principalmente a niños varones. Se presenta un dolor matutino que produce cojera a la
marcha al levantarse de la cama, se afecta principalmente la cadera derecha. Imposibilita el
apoyo del miembro afecto sobre el suelo. Podría causar atrofia cuadricipital en 12% de los
casos y se afecta en un 5% de los casos ambas caderas. 13

CUADRO CLÍNICO
Los hallazgos característicos de esta enfermedad son: aparición súbita y espontánea de dolor
inguinal unilateral, principalmente matutino, frecuentemente irradiado a la rodilla acompañada
de cojera. En el examen físico se aprecia limitación para la movilidad de la extremidad, actitud
en flexión y rotación externa de la cadera comprometida y ocasionalmente fiebre. 4

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
En la analítica no existen alteraciones serológicas ni hemáticas. Aunque los leucocitos pueden
estar discretamente elevados, con valores entre 10000 a 14000/mm 3, la VSG no supera los
20mm/h; la PCR es negativa; el parcial de orina el frotis de sangre periférica son normales. 4,13

El gold estándar es la aspiración y el análisis del líquido articular que solo se realiza cuando se
sospecha de artritis séptica 12

Luego de varios estudios realizados encontraron que la fiebre era el predictor más significativo
para tomar la decisión de realizar punción articular por ecografía. Las manifestaciones de
sinovitis transitoria de cadera desaparecen al cabo de pocos días, usualmente hasta una
semana, aunque se han descrito casos con dolor de hasta tres semanas de duración. 4

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES


La radiografía simple de cadera generalmente es normal, aunque se puede observar distensión
de la cápsula articular. La ecografía es un método indoloro accesible y sin efectos adversos, de
elección para detectar el derrame articular. Se considera que hay un aumento en el líquido
sinovial cuando se encuentra un espacio entre la cabeza femoral y el fondo del acetábulo
mayor a 2mm con respecto a la cadera sana, este examen también es útil en caso de
necesitarse una punción articular para guiar la guja y obtener muestras para gram, cultivo y
antibiograma en casos de sospecha de infección. La gamagrafía ósea y la resonancia
magnética pueden ser útiles para realizar el diagnóstico diferencial con enfermedad de Perthes.
4

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Artritis séptica
 Enfermedad de Perthes
 Fiebre reumática
 Artritis reumatoide articular
 Osteomielitis proximal del fémur
 Artritis tuberosa
 Epifisiolisis proximal del fémur
 Osteoma osteoide
 Absceso del psoas
 Púrpura de Henoch Schölein
TRATAMIENTO
Una vez descartados los diagnósticos diferenciales, el tratamiento que se sugiere es la ingesta
de AINES y el reposo de la cadera en flexión de 30° a 45°, para disminuir la presión de la
articulación. El uso de tracción cutánea no es recomendable ya que extiende la cadera y puede
aumentar el dolor. Cuando el dolor es leve se le permite al niño iniciar la marcha con muletas
para disminuir el apoyo sobre la extremidad afectada. No están recomendadas las punciones
articulares para disminuir la presión intracapsular ya que el derrame articular aumenta
rápidamente. Se recomienda instaurar un plan de fisioterapia para restituir la movilidad, la
mayoría de pacientes con esta patología pueden ser tratados ambulatoriamente, y solo se
requiere hospitalización cuando se requieren descartar otros diagnósticos. Se debe indicar a
los padres los signos de alarma como fiebre, deterioro del estado general o aumento del dolor.
Una vez superado el episodio de sinovitis de la cadera, es razonable iniciar un seguimiento
clínico y radiológico al paciente durante seis meses para asegurar que el niño no tenga
enfermedad de Perthes. 4,13

ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER
CIE10: M925

DEFINICIÓN
Es la osteocondrosis del tubérculo tibial (donde se inserta el tendón rotuliano el cual permite la
flexo-extensión de la rodilla) el microtrumatismo en esta zona y debido a flexo-extensiones
repetidas del cuádriceps contra la rodilla, hace que la porción cartilaginosa de la tibia o
tubérculo tibial se resienta. Existe predisposición en niños en el periodo de crecimiento rápido
de la pubertad y sobre todo con la práctica deportiva, esta afección en muchas ocasiones es
bilateral.15

EPIDEMIOLOGIA
Esta patología afecta con mayor frecuencia al sexo masculino en una proporción de 3:1 y en
los niños entre los 10 y 15 años de edad, mientras que en las niñas puede presentarse entre
los 8 y 13 años. Con una prevalencia del 21% en deportistas preadolescentes y adolescentes,
es bilateral en el 20% a 30% de los pacientes. 4,14

PATOLOGIA
El tubérculo tibial se desarrolla como una forma de prolongación cartilaginosa de la epífisis
superior tibial, en sentido distal y en la cara anterior de la tibia. En el interior del tubérculo,
existe un centro de osificación simple que se fusiona con el centro de la epífisis principal de la
tibia hacia los 16 años de edad y al hueso principal todo el conjunto a los 18 años. Antes de la
fusión total, la inserción en el hueso está realizada por una capa de cartílago, blanda y débil, y
cede a la potente tracción realizada por los cuádriceps a través del aparato extensor de la
rodilla representado por el tendón rotuliano. En la mayoría de los casos esta separación es
mínima pero si suficiente para obstruir la irrigación sanguínea que llega al tubérculo tibial, por lo
presentará necrosis ósea aséptica. Este proceso ocurrirá siempre durante el crecimiento óseo
rápido y relaciona su gravedad e intensidad con la práctica deportiva. 15

CUADRO CLÍNICO
El síntoma principal es el dolor anterior de la rodilla, desencadenado o intensificado por el
ejercicio físico intenso, al subir y bajar escaleras, saltar, arrodillarse o ponerse de cuclillas. En
el examen físico es común encontrar edema y prominencia en la tuberosidad tibial anterior, con
dolor local intenso a la palpación; en ocasiones el edema se extiende sobre el tendón patelar y
la grasa retropatelar. Los arcos de movimiento de la rodilla no se ven afectados. A menos que
haya mucho dolor. Pero los últimos grados de flexión de la rodilla en decúbito prono con cadera
en extensión están usualmente limitados por dolor y retracción del músculo recto anterior. 4,14

MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
En las radiografías se puede observar un aumento en el volumen de los tejidos blandos por
delante de la tuberosidad y grados variables de fragmentación de la apófisis tibial, se deben
descartar otras entidades dolorosas menos frecuentes como la osteomielitis de la tuberosidad
anterior de la tibia o una malformación arteriovenosa.

Se requieren entre los 18 y 24 meses para la resolución definitiva de los síntomas y en algunos
casos el dolor se manifiesta intermitente hasta la madurez esquelética. 4

IMAGEN 8.ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER

ROSELLI PABLO. ORTOPEDIA INFANTIL SEGUNDA EDICION. 2012

TRATAMIENTO
Es un proceso auto limitante cuyo cuadro agudo suele durar de 10 a 15 días y una vez que en
forma espontánea se fusiona la epífisis de la tuberosidad tibial a la diáfisis, desaparecen los
síntomas se estima que sólo el 10% de ellos presentan algún problema residual como la
prominencia de la tuberosidad tibial o una calcificación en el sitio de inserción del tendón
rotuliano. El tratamiento es sintomático mediante la suspensión temporal de la actividad física,
medios físicos como hielo local y AINES durante 5 a 7 días en los periodos agudos del dolor;
puede usarse un vendaje bultoso durante una semana. Se debe iniciar un programa de
fisioterapia sedativa con estiramiento de los músculos isquiotibiales y recto anterior,
acompañado de fortalecimientos isométrico de los cuádriceps. No se recomienda el uso de
infiltraciones. Cuando los síntomas se cronifican y se puede establecer que el paciente no
hace un reposo deportivo suficiente se le debe advertir sobre el riesgo de arrancamiento
traumático de la tuberosidad anterior de la tibia, en consecuencia podría requerir una fijación
quirúrgica que a su vez pondría comprometer el desarrollo óseo del extremo proximal de la
tibia. 4,14
ENFERMEDAD DE PERTHES
CIE10: 911

DEFINICION

La enfermedad de Perthes es una necrosis avascular de la cabeza femoral auto limitado y auto
resolutivo, asociada con infartos de la red vascular que nutre la epífisis y fisis. Ocasiona una
pérdida de la integridad mecánica de la epífisis femoral con colapso de esta, y frecuentemente
el proceso de regeneración lleva a deformidad y descubrimiento de ella. La incongruencia
articular secundaria produce grados variables de pérdida de la movilidad articular, cojera y
eventualmente artrosis a edad temprana hasta en las 2/3 partes de los pacientes afectados. El
compromiso fisiario puede llevar a grados variables de discrepancia longitudinal de los
miembros inferiores con el crecimiento.4

EPIDEMIOLOGÍA
Es más frecuente en niños que en niñas, con una proporción de 5:1 y es bilateral en el 10% de
los casos. Se calcula que la enfermedad la sufren entre el 1 y el 2,5 de cada 10000 niños. La
enfermedad se manifiesta entre los 3 y 8 años. Los pacientes suelen ser muy delgados y de
menor tamaño que sus contemporáneos. Hay mayor incidencia en japoneses y esquimales, es
poco frecuente en la raza negra, aborígenes australianos, indígenas de América y en Europa
Central. 4,16

ETIOLOGÍA
La etiología es desconocida, se han intentado involucrar ciertos factores como responsables de
esta enfermedad, entre ellas están: presencia de una posible sinovitis, alteraciones de la
coagulación, trombofilia, talla baja y retraso en la edad ósea, traumatismos repetidos, toma de
corticoides, nivel socioeconómico bajo. Sin embargo ninguno de ellos ha podido ser
demostrado. 16

CLÍNICA
Las primeras manifestaciones de la enfermedad son molestias y dolor a nivel de la cadera,
ingle, muslo o rodilla, siguiendo el trayecto del nervio obturador, acompañada de cojera más o
menos acentuada. El dolor suele ser leve e intermitente aumentando con la marcha o los
juegos y desapareciendo totalmente en reposo. El rango de edad para el inicio de la
enfermedad es amplio de 3 hasta los 17 años. Con el tiempo el niño pierde movilidad de la
cadera principalmente para la abducción y rotación interna, además presenta hipotrofia o
atrofia de los cuádriceps crurales, los gemelos y los glúteos lo que puede provocar cierta
dismetría de los miembros inferiores. La palpación profunda anterior y posterior de la cadera
produce dolor. El niño suele estar afebril. Los exámenes de laboratorio suelen ser normarles,
puede haber un discreto aumento de la VSG y la proteína C reactiva. Cuando al paciente se
sale del perfil típico es difícil el diagnóstico. En estos casos la enfermedad puede ser
descubierta en forma accidental al hacer estudios radiológicos por otras causas. 4,16

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

Las imágenes radiográficas son el método más común para iniciar el estudio de un cuadro
doloroso de cadera o pelvis, por sospecha de enfermedad de Perthes u otra entidad
nosológica, por ser un método sencillo de lograr, barato y relativamente fácil de interpretar. En
el estudio de enfermedad de Perthes se deben tomar imágenes anteroposteriores y laterales
en posición de Lowestein (en rana).
Desde el punto de vista radiológico, el proceso de isquemia y posterior regeneración del hueso
se ha dividido en varias etapas que revelan los cambios anatómicos de la cabeza y cuello
femorales. La identificación de en qué fase se encuentra el proceso tiene importancia
terapéutica y pronostica

Fase inicial o de necrosis

Se produce la interrupción del aporte vascular y necrosis ósea. En esta etapa la cabeza
femoral es muy vulnerable a las fuerzas que actúan sobre ella.

Radiológicamente existe aumento del espacio articular (signo de Waldenström) secundario a


una fractura subcondral. Este es el signo radiológico más precoz. Podemos encontrar un
núcleo epifisario en la cabeza.

Fase de fragmentación

Se inicia un proceso de reabsorción del hueso necrótico.

Radiológicamente aparecen densos islotes óseos, los centrales se condensan y los laterales
sufren osteólisis produciendo una imagen atigrada.

Fase de reosificación

La densidad se desplaza en sentido contrario. La epífisis es invadida por vasos, se reabsorben


los islotes densos y se forma tejido óseo rarefacto que luego se trabecula. Se inicia la
reparación con desaparición de la osteólisis metafisaria.

Fase final o de curación

Se produce la sustitución completa del hueso necrótico por hueso de nueva formación.

El hueso neoformado tiene una consistencia más débil por lo que puede remodelarse de modo
que la morfología de la cabeza femoral se adapte a la forma del cotilo o no. Este proceso no
será definitivo hasta el final de la maduración ósea. Dado que el resultado final puede ser el de
una cabeza femoral deformada, a esta fase se la puede denominar también fase de deformidad
residual.

La duración de cada etapa es muy variable, pero en general, la etapa de necrosis y


fragmentación dura unos 6 meses, la de reosificación de 18 meses a 3 años y la fase final o de
curación hasta la maduración ósea. Para otros autores la fase de fragmentación dura
aproximadamente un año y la fase de reosificación de 3 a 5 años.

El inconveniente principal de la radiografía convencional es su ineficacia para el diagnóstico


precoz de la necrosis ósea. Pero una vez los cambios óseos son visibles esta será de gran
utilidad para la clasificación y seguimiento de la enfermedad enfocar el tipo de tratamiento y el
establecimiento de un pronóstico.

La cabeza femoral está formada por 3 pilares: medial (interno), central y lateral, (externo), el
pilar lateral es el más importante desde el punto de vista de peso corporal. Herring estableció
una clasificación basada en los cambios radiológicos del segmento lateral de la cabeza femoral
en fase de fragmentación estableció tres grupos según la altura de dicho fragmento,
encontrando una correlación clara con el pronóstico de la enfermedad ya que a mayor altura,
mayor protección contra el derrumbamiento y cuando correlacionamos los hallazgos
4,16
radiológicos con la edad de aparición de la enfermedad el nivel de predicción es mejor.

GRÀFICO 5. CLASIFICACIONDE HERRING

Normal: división funcional de la cabeza del fémur en pilares laterales, central y medial

Grupo A: la altura del pilar lateral es la normal. Puede haber radio lucidez en pilares central y medial pero sin
pérdida de altura del pilar lateral. Buen pronóstico

Grupo B: pérdida de la altura del pilar lateral menor del 50% de su altura normal. El segmento central puede
estar más hundido

Grupo C: el colapso del pilar lateral es superior al 50% de su altura normal. Los pilares central y medial
pueden haber perdido se altura normal pero en menor grado que el pilar lateral. Mal pronóstico .

Vargas Carvajal. Enfermedad de Perthes. Actualización 2015

Con la sospecha clínica y radiológica de enfermedad de Perthes, se deberá completar el


estudio con exploraciones más complejas que deberá solicitar un especialista en ortopedia,
éstas permitirán establecer una estrategia terapéutica, entre estas técnicas se encuentran:

 ULTRASONIDOS: útil en la valoración inicial del proceso y para valorar si existe o no


sinovitis
 GAMMAGRAFIA CON TECNECIO-99. Permite el diagnóstico precoz antes de que
aparezcan cambios radiológicos. También es capaz de valorar durante el proceso
evolutivo el grado de revascularización de la cabeza femoral.
 RESONANCIA MAGNÉTICA: permite el diagnóstico precoz del proceso, antes de que
la radiografía muestre alteraciones, con la ventaja de que proporciona importante
información de la forma de la cabeza y del acetábulo y el grado de congruencia entre
ambos.
 ARTROGRAFÍA: es de gran utilidad para la visualización del contorno de la cabeza
femoral y especialmente de su relación con el acetábulo. Permite al cirujano ortopédico
establecer la estrategia quirúrgica. Su indicación fundamental es el diagnóstico y
valoración de la cadera en bisagra; es aquella en la que el margen lateral del cotilo ha
deformado una cabeza femoral grande y blanda. Cuando el paciente intenta abducir la
extremidad inferior, la cabeza femoral no rueda dentro del cotilo sino que hace bisagra
en el margen lateral del cotilo limitando suavemente la movilidad.
 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA: no se usa de forma sistemática, si bien puede ser
de utilidad en el estudio de la extensión de la afectación ósea y de estructura
tridimensional de la cadera4,16

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 En la fase inicial con la sinovitis transitoria de la cadera y con la artritis séptica
 Fractura de cuello femoral
 Artritis reumatoide juvenil
 Fiebre reumática
 Tumores
 Cuando ambas caderas están afectadas hay que descartar displasia epifisiaria,
hipotiroidismo.

EVOLUCION Y PRONÓSTICO
La enfermedad de Perthes es una enfermedad auto limitada, pero aunque su evolución natural
sea hacia la curación, se sospechamos de ésta enfermedad debemos hacer revisiones
periódicas cada 3 o 4 meses dado que en algunos casos evolucionan desfavorablemente y
pueden dejar severas secuela en la edad adulta, principalmente artrosis de la cadera, puesto
que la capacidad de remodelación de la cabeza femoral con el acetábulo finaliza alrededor de
los 8 años de edad y a partir de esta edad apenas queda poder de remodealcion. 4,16

TRATAMIENTO:
Cualquier paciente con sospecha de enfermedad de Perthes debe ser remitido al cirujano
ortopeda para una valoración completa del caso. El tiempo del tratamiento depende de la
severidad de la enfermedad. En los casos leves y como la evolución natural es hacia la
curación, el tratamiento consiste en reposo en cama, uso de muletas, restricción de actividades
deportivas y rehabilitación. Para el tratamiento del dolor son recomendables los analgésicos y
el reposo. En pacientes con dolor intenso y gran pérdida del movimiento de la cadera puede
ser necesario el ingreso hospitalario para controlar mejor el reposo y la medicación o colocar
inmovilizadores para relajar la musculatura. Una vez desaparecido en dolor se puede iniciar
terapia física o hidroterapia. En estadios más avanzados el objetivo principal del tratamiento es
intentar que la forma de la cabeza del fémur se adapte durante su desarrollo que finaliza a los
8 años de edad, de esta manera se consigue minimizar el desarrollo de deformidades en la
cadera que podrían derivar en el desarrollo de artrosis en la edad adulta, esto se puede
conseguir con la utilización de ortesis, tenotomías de los músculos aductores y psoas ilíaco y
en los casos severos con cirugía realizando osteotomías femorales y pélvicas. El inconveniente
de realizar osteotomías es que hay que realizar una segunda intervención para retirar el
material que se utilizó para fijar la cabeza femoral dentro del cotilo. En casos de contractura
importante de los músculos aductores se puede realizar tratamiento con toxina botulínica
combinada con fisioterapia intensiva. La utilización de ortesis y restricción del movimiento
puede provocar problemas psicológicos y sociales en los niños al compararse con niños de su
edad por lo que si se decide realizar este tipo de tratamiento, los niños y sus familias pueda
que necesiten la atención de un psicólogo, 4,16
DOLOR DE CRECIMIENTO
CIE10: M255

DEFINICION
Osler y colaboradores definieron a los dolores de crecimiento en el niño de la siguiente manera
“los síntomas consisten en dolores intermitentes y frecuentes, que afectan a los brazos o a las
piernas, no afectan a las articulaciones como tales, no se observa inflamación articular y la
funcionalidad es normal, pudiendo el niño caminar o correr y el dolor desaparecerá en la
mañana” 18

EPIDEMIOLOGIA
Los dolores de crecimiento constituyen tal vez una de las consultas más frecuentes que tiene el
especialista o el pediatra en la consulta diaria, se considera que la incidencia de esta
manifestación alcanza al 3-7% de los niños, sin embargo algunos autores como Evans y
Scutter en un estudio efectuado en Australia han reportado una prevalencia del 37% en niños
entre edades comprendidas entre 4 a 6 años 18

PATOGENIA
El origen del dolor de esta entidad es aún incierto y no hay una causa específica para su
origen, hay actualmente 4 teorías que explican el inicio del dolor en estos pacientes:

TEORIA UNO: descrita en 1984 por Bennie la denominó teoría de la fatiga indica que el dolor
de las extremidades se debe a un ejercicio físico intenso y excesivo a lo largo del día, lo que
lleva a la producción de productos químicos del edema como las prostaglandinas, bradicinina
de histamina, produciendo espasmo muscular y daño estructural que incrementan la
vasodilatación, combinándose para que el dolor se presente, además que el hueso por sí
mismo al crecer causa tensión por estiramiento en músculo, tendones y esto provoca dolor.

TEORIA DOS: descrita por Hawkley en 1983 se denominó “anatómica” indica que el dolor se
presenta como resultado de una falla en la postura secundaria a escoliosis, pie plano valgo,
genu varo o valgo o discrepancias en miembros inferiores.

TEORIA TRES: denominada “emocional” a la cual se la ha dado mucha importancia, describe


la triada dolor abdominal, cefalea y dolor de las extremidades, estudios han demostrado que
podría tener su origen en alteraciones de la dinámica familiar y adaptación familiar.

TEORIA CUATRO: descrita por el Dr. Noonan llamada “del crecimiento” refiere que el
crecimiento infantil es nocturno, dado por una elevación de la hormona de crecimiento y que el
dolor obedece a crecimiento a nivel de la fisis, entonces el dolor tendría su origen en la tensión
provocada en el periostio por la fisis al tener su estímulo de crecimiento durante el reposo. 18

DIAGNÓSTICO
No hay examen definitivo para diagnosticar dolores de crecimiento. El diagnostico se hace por
exclusión que por inclusión, se basa en la sospecha y confirmación mediante la clínica del
cuadro del dolor: extrarticular, en ambas extremidades pélvicas, al final del día, sin datos de
inflamación, datos negativos de laboratorio, datos negativos en estudios de gabinete. 17

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Se debe diferenciar de las siguientes patologías:

 Trauma (esguinces, fracturas, contusiones musculares) entidades importantes ya que


los traumas representan el 35% de las consultas en la edad escolar.
 Síndromes de sobreuso o mecánicos ( síndrome patelo femoral, tenosinovitis) con una
incidencia del 66%
 Osteocondritis (Osgood-Schlatter) incidencia de 11% en adolescentes.
 Infecciones virales
 Sinovitis reactivas
 Artritis inflamatorias (artritis reumatoide, sinovitis inespecíficas o reactivas) incidencia
del 0,8%. 17,18

TRATAMIENTO
El tratamiento habitual que realizan los padres de estos niños es la práctica de masajes que
logran reducir la sintomatología en una gran mayoría de los casos. Basados en la teoría de la
fatiga se aplicaron ciertos ejercicios de estiramiento muscular facilitando el flujo sanguíneo y
drenaje de metabolitos de la inflamación y mantiene flexible los músculos y tendones. Se
mencionan 4 ejercicios para cuádriceps, dos para pantorrilla y uno para isquiopubiales, deben
realizar dos veces al día por 10 minutos por 8 semanas. 17,18

IMAGEN 8. EJERCICIOS PARA MUSCULOS ISQUIOTIBIALES Y GEMELOS

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2011

IMAGEN 9. EJERCICIOS PARA MÙSCULOS ADUCTORES

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2011


IMAGEN 10. EJERCICIOS PARA MÙSCULOS CUÀDRICEPS

ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2011

PRONOSTICO
El pronóstico de los dolores de crecimiento es bueno, ya que en estudios de seguimiento a 5
años, el 50% de los niños mejora y el resto lo hace a los dos años siguientes. En aquellos
pacientes portadores de Artritis Idiopática Juvenil son escasos los niños que han referido
dolores de crecimiento previo al comienzo de la enfermedad. 18

GENU VARO y GENU VALGO


CIE 10: Q 74.1

DEFINICION:
Los términos genu varo y genu valgo hacen referencia a la forma angular de los miembros
inferiores con respecto al plano frontal. En el genu varo, el ángulo tiene un ápice (rodilla)
externo por lo que el segmento distal del miembro inferior converge hacia la línea media,
mientras que en el genu valgo, el ápice se encuentra hacia la línea media y el segmento distal
adopta una dirección divergente con respecto a la línea media.

IMAGEN 11. GENU VARO


IMAGEN 12. GENU VALGO

Éstas deformidades angulares son fácilmente percibidas por los padres por lo que constituyen
un motivo frecuente de consulta al médico, en contraste, un número pequeño de niños
afectados padecen de una enfermedad subyacente.
Por lo general, representan una circunstancia benigna, por lo que es de suma importancia
conocer el proceso normal de conformación angular de los miembros inferiores durante el
crecimiento para reconocer con prontitud aquellos casos en los que es indispensable solicitar
exámenes que confirmen el diagnóstico e iniciar un tratamiento. 4

ETIOLOGIA:
El genu varo fisologico es una combinacion torcinal frecuente que es secundaria a la posicion
uterina, lo habitual es que se corriga espontaneamente con el crecimiento y desarrollo
normales. La peristencia del varo más allá del segundo año de edad puede ser patológico.
Entre sus diefrentes causas se encuentran las enfermedades metabólicas del hueso ( déficit de
vitamina D, raquitismo, hipofosfatasia), epifisiodesis asimétricas ( trumáticas, infecciosas,
tumorales, enfermedad de Blount), displasias oseas ( enanismo, displasia metafisiaria) y
enfermedades congénitas neuromusculares (acondroplasia).5

En cuanto a la etiología del genu varo, se indica que durante el crecimiento se producen
variaciones normales (fisiológicas) en el alineamiento angular de las extremidades inferiores.
En el recién nacido se aprecia rotación medial tibiofemoral y arqueamiento lateral de la rodilla
(genu varo) que aumenta con la bipedestación cuando el niño comienza a pararse y caminar,
llegando a su máximo alrededor de los 18 meses. Posteriormente se desarrolla el genu valgo
que se presenta en forma más prominente entre los 3 y 4 años de vida. Alrededor de los 8 años
se logra el alineamiento definitivo de las extremidades inferiores.

Todo este proceso es normal y se debe a diversas fuerzas que actúan sobre las extremidades
cuyas estructuras de sostén articular está en desarrollo. Esta es la principal causa de Genu
Valgo, también llamado genu valgo fisiológico, y que como se dijo es parte del desarrollo
normal.

Existen además una serie de condiciones clínicas patológicas que pueden provocar
alteraciones en el alineamiento angular de las extremidades inferiores, generando un Genu
Valgo patológico. Alteraciones congénitas, displasias óseas, traumatismos con lesión de placa
de crecimiento, infecciones óseas, alteraciones metabólicas, patologías inflamatorias pueden
ser causa de Genu Valgo.21

GRAFICO 6. EVOLUCIÓN DE LA CONFORMACIÓN ANGULAR DE LOS


MIEMBROS INFERIORES

ROSELLI PABLO, ORTOPEDIA INFANTIL, EDITORIAL PANAMERICANA, 2012

EPIDEMIOLOGIA
Desde 1933 empezaron a hacerse las primeras descripciones de la conformación angular
normal de los miembros inferiores. Desde entonces estudios similares, sobre todo en
poblaciones anglosajonas, surgieron, incluso se encontró que el genu valgo es más evidente
alrededor de los cuatro años y que alcanza estabilidad aproximadamente en los ocho, y
aunque existan diferencias entre resultados con respecto a la raza como factor influyente, éstas
son mínimas.

En el recién de nacido y el lactante menor es normal un discreto genu varo, que muy
frecuentemente se asocia con torsión tibial interna, situación que revierte al inicio de la marcha,
que por la misma fuerza mecánica invierte la conformación angular de los miembros inferiores
para dar paso a un genu valgo progresivo que posteriormente disminuye para alcanzar una
posición discreta en el adulto.

MEDIDAS DE ORIENTACION DE LA RODILLA


Actualmente, la descripción de la alineación radiográfica GRÀFICO 7. MEDIDA DE
de los miembros inferiores debe incluir el eje mecánico, LA ORIENTACIÓN DE LA
que es la línea trazada desde el centro de la cabeza RODILLA
femoral hasta el centro del tobillo; y la orientación de las
articulación de la rodilla, tanto de los cóndilos femorales
como de los platillos tibiales, obtenidas mediante una
radiografía panorámica, tomada con apoyo y con las
rodillas hacia el frente. Obtenidos estos datos, es
posible encontrar el sitio de deformidad y planear una
corrección acertada.

La determinación de la orientación de los cóndilos


femorales se hace mediante la medición del ángulo
entre el eje de la extremidad y una tangente en la mitad
externa del cóndilo, ángulo conocido como angulo
lateral distal femoral (m) (LDFA; y “m” que se refiere a
que la medición se basa en el eje mecánico de la
extremidad con respecto a los platillos tibiales, su
definición no es tan fácil dada la poca osificación en
niños, por lo que se usa el ángulo de inclinación de la
fisis proximal de la tibia y el eje mecánico de la

extremidad, denominándose ángulo medial proximal tibial (MPTA).

TABLA 2 EVOLUCIÓN DE LOS CÓNDILOS FEMORALES Y DE LOS PLATILLOS TIBIALES


A TRAVÉS DEL TIEMPO
Edad Mldfa MPTA
Promedio Rango Promedio Rango
1-2 94.8 3.8 89.0 2.8
2-3 90.7 3.4 91.3 1.9
3-4 89.0 2.5 90.8 1.9
4-5 97.5 2.5 90.3 1.5
5-6 88.3 1.1 90.3 1.8
6-7 87.7 2.3 90.0 1.2
7-8 86.8 2.2 88.7 1.6
8-9 88.1 1.9 87.9 2.2
9-10 88.1 1.9 88.6 2.0
10-11 87.9 1.8 88.5 1.7
11-12 87.2 1.8 88.2 2.2
12-13 87.0 2.1 87.7 1.9
13-14 87.5 1.9 88.6 2.2
14-15 87.4 1.9 88.6 2.1
15-16 87.7 1.6 88.1 1.5
16-17 87.6 1.5 87.6 1.6
17-18 87.7 1.6 88.1 1.8

ROSSELLI PABLO, ORTOPEDIA INFANTIL, EDITORIAL PANAMERICANA, 2012


También, puede medirse el eje femorotibial mecánico, es decir, el ángulo que se forma entre el
eje del fémur (desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro de la rodilla) y el de la tibia
(desde el centro de la rodilla hasta el centro del tobillo, y según ello se han elaborado tablas de
acuerdo a la edad).

GRAFICO 8. EJE FEMOROTIBIAL


MECÁNICO

TABLA 3. COMPORTAMIENTO EN EL TIEMPO DEL EJE MECÁNICO FEMOROTIBIAL.

Ángulo cadera – rodilla – tobillo


Edad Promedio Rango
1-2 3.6 5.6
2-3 -2.5 3.2
3-4 -2.0 2.8
4-5 -1.7 1.7
5-6 -2.3 2.6
6-7 -1.9 2.1
7-8 -0.4 2.9
8-9 0.7 2.4
9-10 -0.1 2.
10-11 0.6 2.1
11-12 0.2 2.1
12-13 0.2 2.5
13-14 0.1 2.3
14-15 -0.1 2.3
15-16 1.0 2.1
16-17 1.1 2.2
17-18 0.1 2.6

ROSSELLI PABLO, ORTOPEDIA INFANTIL, 2012

DIAGNÓSTICO
Es importante correlacionar la alineación radiográfica, comparada en las tablas descritas y
asimismo la clínica que presente el paciente y tratar de recopilar información adecuada para
detectar una eventual enfermedad de base.
CRITERIOS CLÍNICOS GENU VARO PATOLÓGICO
 Genu varo con un ángulo >15º entre el eje longitudinal del muslo y pierna.
 Distancia intercondílea >3cm
 Genu varo de cualquier magnitud en un niño >24meses.

CRITERIOS CLÍNICOS GENU VALGO PATOLÓGICO


 Distancia intermaleolar >9cm.
 Genu valgo con un ángulo >10º entre el eje longitudinal del muslo y pierna.

Son también signos de alarma, los niños que presenten una de las siguientes características:

 Asimetría de la conformación angular de sus miembros inferiores.


 Deformidades angulares acompañadas de baja talla.
 Asociación con inestabilidad de la rodilla.
 Presencia de deformidades angulares múltiples y características dismórficas.

Es importante indagar sobre antecedentes que orienten a la deformidad, como:

 Trauma: en este caso son posibles complicaciones, como la mala unión de fracturas.
 Hábitos alimentarios y ambientes: La ingestión insuficiente de vitamina D y la poca
exposición al sol pueden causar raquitismo y producir alteraciones angulares como el
genu varo.
 Antecedentes familiares: Dentro de las enfermedades hereditarias se presentan la
osteogénesis imperfecta, raquitismo y las displasias esqueléticas.

En la revisión de sistemas es conveniente descartar la fiebre, pérdida del apetito, pérdida de


peso y dolor que sugieren el diagnostico de una neoplasia. El deterioro rápido suele ser
anormal, y se asocia casi siempre con lesiones de la fisis, como la tibia vara infantil.

EXAMEN FÍSICO
Es recomendable seguir la siguiente secuencia:

 Inspección: Observar al niño de pie permite descartar la talla baja, desproporciones


físicas o algún signo de dismorfismo o si este es aislado o múltiple.
 Marcha: Hay que registrar el ángulo de progresión de los pies y el de las rodillas, se
puede observar alteraciones torsionales.
 Medición de la angulación de las rodillas: Las medidas usadas son el ángulo muslo-
pierna y la distancia intermaleolar, para el genu varo e intercondilea para el genu valgo.
 Medición de la longitud de los miembros inferiores: Es útil en enfermedades como las
hemimelias fibular y tibial y en niños con síndrome de hemihipertrofia.

Factores de confusión

Existen hallazgos que pueden hacer que el examinador se equivoque en su percepción de la


conformación angular de las extremidades, estos factores pueden ser:

 Alteraciones torsionales de los miembros inferiores: la torsión tibial interna puede


simular a un genu varo, esta confusión es muy frecuente, por ello se debe examinar al
paciente en decúbito supino con las rodillas dirigidas al cenit, se percibe una alineación
normal entre el muslo y el tercio proximal de la pierna, el genu varo desaparece.
 El recurvatum de las rodillas: niños con hiperlaxitud ligamentosa pueden simular al
genu valgo, en este caso la deformidad desaparece al eliminar la extensión anormal de
las rodillas.
 La bipedestación con caderas y rodillas en flexión: En lactantes que comienzan a
pararse, puede producirse genu varo que se corrige al extender estas articulaciones.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Exámenes de laboratorio: Útiles en sospecha de enfermedad metabólica, se solicita
niveles séricos y urinarios de calcio, fosforo, fosfatasa alcalina, hematocrito,
hemoglobina y pruebas de función renal.
 Imágenes: No son necesarios en un genu varo o valgo fisiológicos, pero en un
patológico es de gran utilidad ya que la mayoría de las enfermedades que pueden
causar esta patología se pueden detectar con facilidad en las radiografías. La
tomografía axial computarizada y la resonancia sirven para identificar y medir un
puente óseo sobre el cartílago de crecimiento.

TABLA 4. DIFERENCIAS GENU VARO GENU VALGO

CAUSA GENU VALGO GENU VARO


Congénita Hemimelia del peroné Hemimelia tibial
Displasia Displasias esqueléticas Displasias esqueléticas
Idiopática Fisiológica exagerada (> 2 DE) Fisiológica exagerada (> 2 DE)
Trauma Lesión fisiaria parcial o ma Lesió fisiar parci o ma uni d un
unión de una fractura la n ia al la ón e a
fract
ura
Metabólica Raquitismo Raquitismo
Osteopenia Osteogénesis imperfecta Osteogénesis imperfecta
Infección Lesión fisiaria parcial Lesión fisiaria parcial
Artritis Artritis reumatoide de rodilla
Compensatoria Coxa
vara
Hemitro
fia
Neoplasias Exostosis hereditaria múltiple Exostosis hereditaria múltiple
Otras neoplasias benignas o Otras neoplasias benignas o malignas vecinas a
malignas vecinas a las fisis las fisis

ROSSELLI PABLO, ORTOPEDIA INFANTIL, 2012

TRATAMIENTO
El genu valgo y genu varo fisiológicos se alinean normalmente al terminar el crecimiento, no es
necesario un tratamiento, a menos de que se trate de una deformidad angular que esta por
fuera del rango normal para la edad del paciente, en este caso se puede emplear férulas, la
hemifisiodesis transitoria y las osteotomías.

Férulas anti genu valgo o genu varo

Es usado para modificar la morfología de los huesos en respuesta al estrés prolongado se


puede utilizar a cualquier edad, en especial si la fisis aún no se ha cerrado. Aunque su eficacia
terapéutica aún no ha sido demostrada, existe controversia al respecto al modo como de deben
emplear y su uso produce una considerable incomodidad.

Hemifisiodesis

Es un procedimiento quirúrgico relativamente sencillo y en general efectivo que retrasa el


crecimiento de una porción de la fisis. El crecimiento asimétrico que queda como resultado
puede corregir deformidades angulares del hueso. Varias técnicas para las hemifisiodesis son
muy utilizadas como la técnica de Bowen que consiste en la ablación percutánea con una
cureta de la porción periférica de la fisis para producir un puente óseo, el inconveniente es que
esta técnica es de carácter irreversible. La técnica de Metaizeau se usa tornillos canulados
para detener el crecimiento fisario. El extremo roscado del tornillo atraviesa la fisis cerca de su
superficie e inhiben su crecimiento. El dispositivo más reciente en el mercado para hacer
hemifisiodesis se le llama “placa en 8”, se trata de una placa de dos orificios con dos tornillos
que se insertan abrazando la fisis lo que ofrece una corrección más rápida. Los tornillos
percutáneos son los implantes que mejor se toleran y no tienen el riesgo de lesionar el anillo
pericondral durante su inserción o retiro. Todas estas técnicas funcionan mientras se respeten
los detalles técnicos, en particular, evitar la lesión del anillo pericondral, para impedir la
formación de puentes óseos y localizar los dispositivos en el centro de la fisis en el plano
sagital, para no ocasionar deformidades en otros planos. La fisiodesis definitiva percutánea es
una buena opción cuando la intervención se practica cerca del cierre definitivo de la fisis. 4,5,

La evaluación radiográfica para la medición de los ejes de los huesos y la inclinación articular
es necesario por las siguientes razones:

 Determina si la deformidad esta en rango normal o no.


 Identifica la localización exacta de la alteración.
 Permite localizar el centro de rotación de la angulación, la hemifisiodesis está
contraindicada si este centro está lejos de la fisis ya que producirá una deformación
translacional del hueso que puede complicarse con una artrosis de rodilla.4

Osteotomías

Esta indicado cuando la alineación se presenta en pacientes con esqueletos maduros o cuando
la deformidad por corregir es muy marcada. Los objetivos de esta técnica son obtener una
articulación bien orientada, lograr que el eje mecánico de las extremidades sea normal,
mantener unos miembros inferiores de la misma longitud y corregir las deformidades
coexistentes, que incluyen las que se encuentran en los planos sagital y torsional, para ello
debe seguirse un planeamiento con radiografías panorámica de los miembros inferiores.

¿Cuánta deformidad se puede tolerar?

Esta inquietud la tiene los padres convirtiendo esta preocupación en una visita médica por
motivo estético. Se debe tratar aquellos pacientes cuyo grado de deformidad angular este
asociado con la aparición de osteoartritis degenerativa, lo que equivale a decir que se tendrá
que saber cuántos grados de varo o valgo toleran los miembros inferiores. Estudios recientes
han demostrado que la alineación aceptable es la que se encuentra dentro de los siguientes
límites:

 Para la inclinación de la superficie articular de la rodilla, no más de 8.


 En el extremo proximal de la tibia, 10 grados de deformidades en varo o valgo como
máximo
 En la diáfisis de la tibia, no más de 15 grados de deformidad en varo o valgo
 En relación con el eje mecánico de la extremidad debe “tocar” la superficie de la rodilla,
así sea de forma tangencial.

Además hay otras condiciones para desarrollar artrosis: el peso del paciente, su actividad
física, la torsión del fémur y tibia, la forma de caminar lo que aumenta la presión sobre la
rodilla. Dentro de los exámenes radiológicos la radiografía seriada sirve para medir el grado de
deformidad y la presencia de cambios artríticos. En el caso de un paciente con genu varo o
valgo limítrofes, resulta razonable considerar la corrección quirúrgica cuando el paciente tiene
una alineación anormal, verificada en una radiografía panorámica, y está en edad en la que la
fisiodesis aún tiene cabida, después de este tiempo quizá sea preferible condicionar la
corrección mediante osteotomías a la eventual aparición de síntomas.
Cada caso necesita un análisis individual y la conducta definitiva está influida por muchos
factores, entre los que se incluye el sentido común del médico tratante.
ESCOLIOSIS

CIE 10 M14

DEFINICION

Es una deformidad estructural o patológica de la columna vertebral que aparece y evoluciona


durante el periodo del crecimiento en la infancia y adolescencia, existiendo una desviación
lateral de la columna. 19

Las deformidades de la columna en niños son importantes de reconocer por dos hechos
importantes: tienden agravarse con el crecimiento y cuando alcanza un grado severo, su
tratamiento suele ser complejo. Si bien las curvas, incluso severas, suelen ser llamativamente
bien toleradas por niños y adolescentes, su evolución natural implica un riesgo significativo de
compromiso de la calidad de vida del paciente como adulto que justifica su corrección
quirúrgica.
La escoliosis idiopática del adolescente, la forma más común, tiene una incidencia estimada de
alrededor de 4 x 1000 habitantes. De esta población aproximadamente el 1% será portador de
una curva severa. 20

CLASIFICACIÓN
1. Infantil: escoliosis que parece antes de los 3 años de edad y su pronóstico siempre es
desfavorable
2. Juvenil: se inicia desde los 3 años de edad hasta los 10 a 12 años, a pesar de su
tratamiento precoz, su pronóstico suele ser desfavorable.
3. Adolescente: aparece desde los 10 – 12 años de edad, hasta la madurez es el grupo
más numeroso, con afectación sobre todo de las mujeres.
4. Funcionales: son las denominadas escoliosis posturales o “posturas escolióticas”, las
cuales desaparecen al eliminar el factor causal, como puede ser la existencia de una
báscula pélvica por dismetría (presencia durante el crecimiento óseo de una diferencia
de longitud en una de las piernas) lo que hace que la columna se desplace en forma de
curva hacia la parte de la pierna más corta, por posturas antiálgicas o presencia de
dolor como ciatalgia, por trauma o por posturas viciosas que se adoptan con el estudio.
19

No siempre es fácil determinar el tipo de escoliosis, pues muchos pacientes no tienen un


diagnóstico precoz, de tal forma que muchas de las escoliosis que se clasifican como escoliosis
del adolescente pueden ser escoliosis juveniles que no fueron diagnosticadas antes y que se
hicieron evidentes al progresar durante el periodo de crecimiento rápido en la adolescencia. La
menos frecuente de todas es la escoliosis idiopática infantil, que corresponde al 1% de las
escoliosis idiopáticas y que tiene un comportamiento diferente a las otras escoliosis; es más
agresiva, rápidamente progresiva y de difícil de manejo, por la rigidez que presenta. La más
frecuente de todas es la escoliosis idiopática del adolescente, que corresponde al 80% de
todas las escoliosis idiopáticas diagnosticadas.
El diagnóstico de escoliosis idiopática se hace después de descartar otras causas de
escoliosis, como alteraciones neuromusculares, malformaciones congénitas, neurofibromatosis,
etc. La prevalencia es de 2%-3%.4

ETIOLOGÍA
Familiares de pacientes con escoliosis se afecta el 7% de los hermanos y el 14% de los
padres.8
Se sugiere que la transmisión genética es de carácter dominante, y que afecta al 7% de los
familiares de primer grado, al 3,7% de los familiares de segundo grado y al 1,6% de los
familiares de tercer grado.
No está demostrado que los factores nutricionales estén relacionados con la aparición de la
escoliosis idiopática. Sin embargo, hay estudios experimentales en animales que demuestran
la deficiencia del cobre en la dieta como elemento importante en el desarrollo de escoliosis.
Por otro lado, se han encontrado alteraciones en el contenido de calcio, zinc y cobre en los
músculos paravertebrales de los pacientes con escoliosis, lo que sugiere la presencia de una
miopatía.
Finalmente, se han observado alteraciones en el equilibrio, que a su vez es controlado por
impulsos propioceptivos que provienen de los músculos, tendones, ligamentos, cápsulas
articulares, impulsos visuales y vestibulares, integrados en el tallo cerebral y enviados a través
de los cordones posteriores de la médula. 4

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA COLUMNA EN NIÑOS

El examen ortopédico de la columna en niños debe ser realizado anualmente y su relevancia


es máxima en el inicio del periodo de crecimiento que se acompaña la pubertad. Este examen
tiene como primer paso la identificación de una escoliosis y determinar si ésta es estructural.
Los signos de una escoliosis a la inspección del tronco son: asimetría de la altura de los
hombros, prominencia de una de las escapulas y asimetría del flanco con prominencia de uno
de los rebordes ilíacos. El examen se debe tomar sólo con ropa interior y el pelo recogido.

GRAFICO 9. ESCOLIOSIS

DR. PAUL PROAÑO

Si se identifica una escoliosis se debe determinar si es estructural, el examen clave para este
propósito es el Test de inclinación del tronco o test de Adams, para efectuarlo el médico
observa tangencialmente el dorso del niño mientras se inclina en flexión con los brazos
simultáneamente suspendidos. El hallazgo es una elevación asimétrica sugiere rotación
vertebral y por lo tanto una probable escoliosis estructural que debe ser evaluada por el
especialista. Las escoliosis no estructurales son curvaturas que son completamente corregibles
cuando se elimina el factor causal, frecuentemente una diferente longitud de extremidades
inferiores, contractura muscular por dolor o mala postura. En estas al no existir rotación
vertebral el test de Adams es negativo, por lo tanto no se observa giba. 19

EVALUACIÓN DEL NIÑO CON ESCOLIOSIS

El examen clínico busca excluir causas primarias identificables de la misma, para así confirmar
que se trata de la escoliosis más frecuente, escoliosis idiopática. Todo nuevo caso de
escoliosis debe ser examinado exhaustivamente, buscando en forma dirigida signos
neurológicos, estigmas cutáneos, defectos de la línea media y elasticidad articular o cutánea
exagerada, consta de la identificación de asimetría de reflejos cutáneo abdominales, babinsky,
elasticidad articular y/o cutánea exagerada y estigmas cutáneos (manchas café con leche,
parche piloso y/o hemangiomas en la línea media). Un examen neurológico alterado orienta a
una escoliosis secundaria (no idiopática) y debe ser informado al especialista de referencia. 4, 19

ESTUDIO RADIOLOGICO
El estudio de base es una radiografía de columna total frontal y lateral, con el paciente de pie.
La severidad de la curva se mide con el ángulo de Cobb, que se mide desde la placa superior
hasta la placa inferior de las vértebras más inclinadas hacia la curva. Hasta hoy es el estándar
aceptado para cuantificar las curvas, que se dividen en:

 Leves (10° a 20°)


 Moderadas (>20° a 40°)
 Severas (>40°)

GRAFICO 10. ANGULO DE COOB

DR. PAUL PROAÑO

Una limitante de la medición angular es que no permite evaluar el componente rotacional, en


que influye directamente en la severidad de la deformidad visible al generar la prominencia
(giba)

Los controles radiológicos serán más frecuentes según mayor sea el riesgo de progresión.
Deben realizarse cada seis a ocho meses en curvas moderadas en pacientes alejados de la
fase de crecimiento rápido, pero se realizaran cada 4 meses en curvas de igual magnitud, pero
en pacientes durante el periodo del crecimiento. No se justifican controles radiográficos con
mayor frecuencia que 4 meses, dado que es improbable observar cambios significativos. 20

También se debe evaluar la rotación de los cuerpos vertebrales:


Los signos radiológicos que permiten medir la rotación de los cuerpos vertebrales:

Apófisis Espinosas: éstas empiezan a desplazarse fuera de la línea media hacia el lado
cóncavo de la curva. Mientras más desplazadas estén, la rotación es mayor.

El segundo signo es el desplazamiento de la imagen de los pedículos. La apófisis espinosa


semeja una "cara de lechuza" en la proyección A.P.,en que la nariz es la apófisis espinosa y los
ojos los pedículos. Cuando el cuerpo vertebral esta rotado los ojos migran, uno hacia fuera de
los límites del cuerpo y el otro hacia la línea media. Evaluar la maduración ósea, a través del
signo de Risser. La apófisis del hueso ilíaco es de cartílago cuando el esqueleto es inmaduro,
por lo cual no se ve en la radiografía. Una vez que empieza la maduración esta apófisis
empieza a calcificar de anterior a posterior. De acuerdo al grado de calcificación de la cresta
ilíaca se clasifica en 4 estados de calcificación:
Risser 0: antes que comience la osificación de las

apófisis Risser 1: la parte anterior de la cresta iliaca está

osificada Risser 2: la mitad está osificada

Risser 3: los 3/4 anteriores de la cresta ilíaca están osificados.

Risser 4: toda la apófisis esta calcificada pero separada del hueso iliaco por tejido cartilaginoso

Risser 5: la osificación está completa, es decir la apófisis se ha unido al hueso iliaco.

GRAFICO 11. SIGNO DE RISSER

DR. PAUL PROAÑO

Este signo es una medida de la capacidad de crecimiento del niño. En etapa Risser 0 existe la
máxima capacidad de crecer y modificar la situación esquelética del momento. La curva puede
aumentar al máximo su desviación lateral y rotación si no se trata, pero al mismo tiempo tiene
mayor capacidad de corrección si es tratado.

A medida que aumenta el signo de Risser, significa que el esqueleto va madurando y va


perdiendo potencial de crecimiento y de posibilidad de modificar las curvas de la columna
vertebral con el tratamiento no quirúrgico, hasta llegar al signo de Risser 5, en que el esqueleto
está maduro, ya no crece y no hay posibilidad de modificar las curvas, sino con tratamiento
quirúrgico.22

RESONANCIA MAGNETICA
Será solicitada por el especialista siempre y cuando se sospeche una patología del canal
raquídeo, esta sospecha se basa en hallazgos neurológicos a la evaluación, curvas de
conformación atípica ( en particular curvas torácicas izquierdas, con cifosis dorsal o curva
severa del radio corto) o por riesgo estadístico (paciente menor de 11 años al momento del
diagnóstico). Las alteraciones intarraquideas más frecuentes encontradas en resonancia son:
malformación de arnold –Chiari, médula anclada, siringomelia y diastomatomelia. Es
importantes señalar que cuando este hallazgo se produce, la escoliosis pasa a ser de tipo
neuromuscular y requerirá también la valoración del neurocirujano. 20

TOMOGRAFIA COMPUTADA
Las curvas muy severas pueden evaluarse mejor con radiografía oblicua y en casos de curvas
congénitas la tomografía permite delinear mejor los detalles de la anomalía vertebral, de
importancia en planificación quirúrgica
OBSERVACIÓN

La observación se indica en pacientes con potencial de crecimiento, en quienes existe riesgo


de progresión y que tienen una curva menor de 20°. Los controles se deben hacer de manera
periódica, en principio cada cuatro meses, especialmente en el periodo de crecimiento rápido, y
si durante el primer año no hay aumento de la curva, se pueden efectuar cada seis meses. El
seguimiento debe incluir valoración clínica y radiográfica; sin embargo, no es necesario
practicar un test de escoliosis en cada control.
Una radiografía panorámica de frente, en posición vertical, es suficiente en la mayoría de los
pacientes y solamente en algunos de ellos es necesario realizar una proyección lateral, cuando
la curva escoliótica se acompaña de alteraciones en el plano sagital. Las radiografías con
inclinación se deben reservar para aquellos pacientes en quienes se desea evaluar la flexi-
bilidad de la curva, y son de gran ayuda para tomar decisiones en relación con el tratamiento
médico o quirúrgico.

TRATAMIENTO

La decisión de tratar al paciente se basa en la historia natural del proceso, y entre las
alternativas se incluyen, la observación, el uso de corsés y la corrección quirúrgica. Las curvas
dorsales idiopáticas no producen una alteración significativa en la función cardiopulmonar hasta
que no alcanzan una magnitud de 80 – 90°, por ello las curvas de menos grados son un
problema estético. Los estudios a largo plazo han sugerido que el dolor de espalda puede ser
significativo en pacientes con curvas no tratadas. El riesgo de progresión de la curva depende
de la cantidad de crecimiento restante (edad, menarquia, estadio de Tanner, signos de Risser),
la magnitud de la curva y el sexo. Es más probable que una curva progrese si el crecimiento
restante es significativo (premenarquia, estadio de Tanner I o II, Risser 0 o 1). Las niñas
premenarquicas con curvas entre 20 y 30 ° tienen un riesgo significativamente mayor de
progresión que dos años después de la menarquia con curvas similares: la progresión es
frecuente en el primer grupo y rara en el segundo. Las curvas dorsales entorno a 30° rara vez
progresan después de la madurez esquelética, mientras que las que tienen entre 45 – 50°
pueden continuar progresando aproximadamente un grado por año durante el resto de la vida.
El tratamiento quirúrgico suele estar indicado en pacientes con inmadurez esquelética con
curvas dorsales progresivas de unos 45° y en pacientes tras la madurez esquelética con curvas
dorsales de 50 a 55°. Los objetivos de la cirugía son detener la progresión de la deformidad
tanto en el plano frontal como en el lateral, y para mantener la corrección de forma que no sea
necesario el uso de corsé o de yeso en posoperatorio 5

TRATAMIENTO ORTÉSICO
A pesar de que se han hecho intentos por buscar otras opciones para el tratamiento médico de
la escoliosis idiopática, el tratamiento con corsé sigue siendo un método universalmente
aceptado. Sorprendentemente, los estudios existentes hasta el momento son de mala calidad y
no son conclusivos en relación con la efectividad de los diferentes métodos descritos para el
tratamiento no quirúrgico de la escoliosis idiopática. Está demostrado que el uso del corsé no
mejora la escoliosis, ni disminuye la magnitud de la curva; en el mejor de los casos, detiene la
progresión de la deformidad. 27

Antes de iniciar el tratamiento con corsé es indispensable tener en cuenta algunos requisitos
que mejoran la posibilidad de un buen resultado: los pacientes deben ser esqueléticamente
inmaduros, preferiblemente premenárquicos o máximo un año después de la menarquia, las
curvas deben ser estéticamente aceptables y flexibles, y es necesario contar con una excelente
colaboración del paciente y su familia. El resultado final del tratamiento de la escoliosis
idiopática depende de que el corsé esté bien confeccionado y se utilice en forma adecuada. Se
recomienda su uso durante 23 horas al día, aun cuando hay estudios que hablan de un mínimo
de 16 horas.
Es conveniente utilizarlo hasta tener madurez esquelética, mínimo dos años después de la
menarquia.
Existen una gran cantidad de ortesis, cada una con ventajas y desventajas. En general, se
pueden dividir en dos grandes grupos: corsé toraco lumbo sacral ortesis (TLSO) y corsé
cérvico toraco lumbo sacral ortesis (CTLSO).
Se indica el corsé TLSO para curvas torácicas con ápex por debajo de T7 o curvas lumbares, y
en lo posible sin alteraciones en el plano sagital. El corsé CTLSO, en cambio, se usa para
curvas torácicas con ápex por encima de T7 y curvas con alteraciones en el plano sagital.
En conclusión, se sugiere hacer tratamiento con corsé en pacientes con curvas menores de
20°, en quienes se demuestre progresión, y en pacientes con curvas entre 20° y 35°, siempre y
cuando sean flexibles, estéticamente aceptables y haya un buen potencial de crecimiento. Los
pacientes con curvas entre 30° y 35° deben ser valorados cuidadosamente en relación con su
aceptación, flexibilidad, potencial de crecimiento y apariencia estética.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está encaminado a corregir las curvas con diferentes tipos de im-
plantes y poner injertos, bien sea por vía anterior, posterior o por las dos vías, para mantener la
corrección. Tal vez la principal ventaja de los instrumentales modernos de tipo segmentario es
que permiten realizar sobre los elementos longitudinales diferentes fuerzas de compresión,
distracción o rotación, que, aplicadas sobre los elementos de fijación vertebral, permiten
correcciones más eficaces, más estables y con menor riesgo de lesión neurológica.
Las indicaciones más frecuentes para decidir un tratamiento quirúrgico son: la falla en el trata-
miento ortésico, la presencia de curvas mayores de 40° en pacientes con crecimiento activo y
las curvas mayores de 45° en pacientes que ya han tenido la menarquia.
Sin embargo, en vista de que el tratamiento quirúrgico ofrece cada vez mejores resultados, es
aceptable realizar cirugía en curvas por arriba de 35°, y en algunos pacientes con curvas entre
30° y 35°, que deben ser valorados cuidadosamente en relación con su aceptación, flexibilidad
y apariencia estética. 4,5,21

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