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VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'adulte - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6

Dermatite atopique de l'adulte


La maladie
La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et récurrente souvent liée à d'autres manifestations de l'atopie (comme
l'asthme et la rhinoconjonctivite allergique).

Physiopathologie
La dermatite atopique est la composante dermatologique de l'atopie. Sa physiopathologie fait intervenir une prédisposition génétique,
un mécanisme immunologique et des facteurs environnementaux (aggravation en cas de surinfection, stress, irritation mécanique). La
prévalence chez les femmes pourrait aussi faire discuter le rôle des œstroprogestatifs dans la survenue de cette dermatose.

Epidémiologie
Elle touche près de 10 % des adultes jeunes (20-30 ans) pour atteindre moins de 3 % des patients après 50 ans.

Complications
La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie. Les autres complications sont la surinfection à
staphylocoque doré, la surinfection herpétique potentiellement grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg) et la lichénification. L'application
récurrente de produits topiques peut également favoriser l'apparition d'eczémas de contact. L'existence d'une dermatite atopique
augmente, statistiquement, le risque de survenue d'un asthme.

Diagnostic
La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et récurrente dont le diagnostic est clinique. Accord Pro Les poussées
associent des lésions prurigineuses et érythématosquameuses, aux contours émiettés, à une sécheresse cutanée permanente. Elle est
volontiers lichénifiée (épaississement de la peau secondaire à un prurit chronique, difficile à traiter), voire érythrodermique. Sa localisation
peut être limitée à la tête et au cou.
Des tests allergologiques peuvent être utiles en cas d'échec du traitement bien conduit, de localisations prédominantes anormales telles
que les poignets (métaux), les mains (allergènes professionnels) ou le visage (allergènes aéroportés). En dehors de ces situations, les
tests allergologiques ne sont d'aucune utilité.
En cas de début tardif, une biopsie cutanée peut être utile pour éliminer d'autres dermatoses prurigineuses.

Quels patients traiter ?


Tout patient présentant une dermatite atopique doit bénéficier d'un traitement des poussées et d'un traitement d'entretien.

Objectifs de la prise en charge


Guérison des lésions et prévention du risque de surinfection lors des poussées.
Prévention des rechutes précoces et de la xérodermie.
Amélioration de la qualité de vie.
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Prise en charge

Dermatite atopique de l'adulte


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1 Lésions inflammatoires
Elles sont caractérisées par des plaques érythémateuses, squameuses, excoriées le plus souvent, pouvant être papuleuses ou
œdémateuses. L'existence d'un suintement doit faire éliminer une surinfection bactérienne ou virale.
Une exposition récente à un allergène doit être recherchée en cas de poussée sévère.

2 Dermocorticoïdes
La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. Accord Pro
Les dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV) sont inefficaces dans la dermatite atopique.
Ceux d'activités modérée (classe III) et forte (classe II) sont prescrits en cure courte sur les lésions très inflammatoires, et plus
prolongées sur les lésions lichénifiées. Accord Pro
Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) sont indiqués en cure courte sur les lésions très inflammatoires.
La forme galénique dépend des lésions : crème pour lésions suintantes et plis, pommade pour lésions sèches et/ou lichénifiées,
lotion pour cuir chevelu.
Il n'y a pas de place pour la corticothérapie générale dans la prise en charge de la dermatite atopique.

3 Antihistaminiques H1
Ils peuvent être prescrits en cas de prurit important pour des durées courtes. Grade A Aucune étude n'a montré leur efficacité sur les
poussées au long cours.

4 Mesures adjuvantes
Les émollients ont une efficacité démontrée sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes. Grade B Ils peuvent être
utilisés en alternance avec les dermocorticoïdes.
Les mesures d'hygiène sont utiles pour prévenir les surinfections (bain tiède, pains ou gels sans savon). Accord Pro

5 Tacrolimus topique
Il est indiqué en cas de mauvaise réponse ou d'intolérance aux traitements conventionnels. Médicament d'exception, sa
prescription est réservée au dermatologue.
Un traitement d'entretien par tacrolimus (pommade à 0,1 %) est approprié pour les patients ayant répondu à un traitement 2 fois par
jour pendant 6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lésions ou lésions légères). La pommade sera appliquée une
fois par jour, 2 fois par semaine, sur les zones habituellement affectées, pour prévenir l'apparition des poussées. En cas de
nouveaux signes de poussée, reprendre le traitement biquotidien.

Cas particuliers
Lichénification
Une corticothérapie locale forte ou très forte en cure prolongée peut être prescrite, après avis spécialisé, jusqu'à la guérison
complète.

Érythrodermie
Il s'agit d'une éruption érythémateuse et squameuse, souvent suintante et généralisée, sans espace de peau saine, d'installation
aiguë ou subaiguë.
Elle doit être prise en charge en milieu spécialisé afin d'éliminer une autre cause d'érythrodermie et de discuter d'un traitement
systémique.

Atteinte isolée des paupières


Le tacrolimus pommade trouve une bonne indication sur l'atteinte isolée des paupières de l'adulte.

Conseils aux patients


Bien expliquer le bon maniement des dermocorticoïdes et leurs effets indésirables, dont la crainte ne doit pas limiter l'usage. Préciser
qu'il ne faut pas les appliquer en quantité excessive, ni sur la peau saine.
L'utilisation des émollients doit être la plus large possible.
Pains ou gels sans savon doivent être conseillés pour la toilette. Accord Pro
Les régimes d'éviction alimentaire n'ont pas d'intérêt.
Le port de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau est déconseillé : préférer le coton ou la soie.
Une personne ayant une poussée d'herpès doit absolument éviter d'entrer en contact étroit avec un patient atteint de dermatite
atopique du fait du risque d'infection herpétique grave chez celui-ci, surtout en période de poussée.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Dermocorticoïdes
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La classification des dermocorticoïdes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité
forte (classe II), activité modérée (classe III), activité faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre
inverse. Les dermocorticoïdes sont indiqués dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont
contre-indiqués en cas d'infections cutanées, de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Parmi les effets
indésirables communs à l'ensemble des dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieurs
mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effets
secondaires sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'occlusion, à la surface traitée, à
l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. Le choix des dermocorticoïdes est lié au type de la maladie à traiter et à sa sévérité, au
caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, et au risque d'effets secondaires. La forme galénique des dermocorticoïdes
est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crème est indiquée pour les lésions
suintantes et les plis, la pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, la lotion pour le cuir chevelu. La quantité à ne pas
dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire, une quantité de 15 à
20 g de crème couvre le corps d'un adulte.
dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I)
Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) sont indiqués en cure courte sur les lésions très inflammatoires.

bétaméthasone
DIPROLENE 0,05 % crème
DIPROLENE 0,05 % pom
clobétasol
CLOBETASOL 0,05 % crème
DERMOVAL 0,05 % crème
DERMOVAL 0,05 % gel capil

dermocorticoïdes d'activité forte (classe II)


Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être utilisés en cure courte sur les lésions très inflammatoires ou en
cure plus prolongée sur des lésions lichénifiées.

bétaméthasone
BETNEVAL 0,1 % crème
BETNEVAL 0,1 % pom
DIPROSONE 0,05 % crème
DIPROSONE 0,05 % lotion
DIPROSONE 0,05 % pom
chlorquinaldol + diflucortolone
NERISONE C crème
désonide
LOCATOP 0,1 % crème
diflucortolone
NERISONE 0,1 % crème
NERISONE 0,1 % pom
NERISONE GRAS 0,1 % pom
difluprednate
EPITOPIC 0,05 % crème
fluticasone
FLIXOVATE 0,005 % pom
FLIXOVATE 0,05 % crème
FLUTICASONE 0,05 % crème
hydrocortisone
EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crème
EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crème
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluide
LOCOID crème épaisse
LOCOID lotion
LOCOID pom

dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)


Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés dans certaines localisations telles que lésions des plis,
du siège et du visage, notamment en cas d'atteinte palpébrale, en cure courte.

bétaméthasone
CELESTODERM RELAIS 0,05 % crème
désonide
LOCAPRED 0,1 % crème
TRIDESONIT 0,05 % crème

Tacrolimus topique
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Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un médicament d'exception qui ne peut être prescrit que par un
dermatologue chez l'adulte. Il est indiqué dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère en cas de réponse
inadéquate ou d'intolérance aux traitements conventionnels tels que les dermocorticoïdes. Ses effets secondaires sont une possible
sensation de brûlure et de prurit modéré et transitoire (quelques jours) et un effet antabuse chez l'adulte. Il n'entraîne pas d'atrophie
cutanée. Le risque d'infection bactérienne ou virale n'est pas augmenté de façon significative par la prise de tacrolimus.
poso La posologie est de 2 applications de la pommade à 0,1 % par jour et doit être poursuivie jusqu'à disparition des lésions. Si
aucune amélioration n'est observée après 2 semaines, un autre traitement doit être envisagé.
Un traitement d'entretien est approprié pour les patients ayant répondu à un traitement par tacrolimus 2 fois par jour pendant
6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lésions ou lésions légères).
La pommade doit être appliquée une fois par jour, 2 fois par semaine (par exemple les lundis et jeudis) sur les zones
habituellement affectées, pour prévenir l'apparition des poussées. En cas de nouveaux signes de poussées, un traitement
biquotidien doit être redémarré.
Au-delà de 12 mois, le patient doit être revu par le médecin afin de décider de la poursuite du traitement d'entretien (en l'absence
de données de tolérance au-delà de cette période dans le traitement d'entretien).
Le tacrolimus a des propriétés immunosuppressives qui pourraient être à l'origine d'une éventuelle carcinogenèse (cancers
cutanés et lymphomes). Selon l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), des cas de tumeurs
malignes, incluant des lymphomes et des cancers cutanés, ont été rapportés chez des patients traités par le tacrolimus pommade.
Des études épidémiologiques ont également suggéré une augmentation du risque de lymphome chez les patients traités par les
inhibiteurs de la calcineurine topiques, dont le tacrolimus pommade. L'ANSM rappelle que ce médicament ne doit pas être utilisé en
cas de déficit immunitaire ni chez des patients traités par des médicaments entraînant une immunosuppression, qu'une
lymphadénopathie doit être recherchée avant l'instauration du traitement, que la persistance d'une lymphadénopathie doit conduire à
l'arrêt du traitement et que l'exposition au soleil est déconseillée pendant le traitement ( ANSM, mai 2012).

tacrolimus
PROTOPIC 0,03 % pom
PROTOPIC 0,1 % pom

Antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 peuvent être utilisés en cas de prurit important en traitement de courte durée.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Émollients
Certains émollients ont une indication d'AMM spécifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique. Leur efficacité sur la
sécheresse cutanée a été démontrée. Grade B Les données de la littérature ne permettent pas de privilégier une formulation
émolliente particulière ni une posologie précise. Ils peuvent être utilisés en alternance avec les dermocorticoïdes.

glycérol + paraffine liquide + vaseline


DEXERYL crème
GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crème en tube

Ciclosporine
La ciclosporine, médicament immunosuppresseur, est indiquée dans les formes sévères de dermatite atopique de l'adulte, en cas
d'inefficacité, d'intolérance ou de contre-indication des traitements classiques. Grade B
poso Sa dose cible est de 2,5 à 5 mg/kg par jour per os.

La surveillance se concentre sur sa néphrotoxicité et le risque de survenue d'hypertension artérielle. La prescription initiale est
hospitalière, d'une durée de 6 mois.

ciclosporine
NEORAL 10 mg caps molle
NEORAL 100 mg caps molle
NEORAL 100 mg/ml sol buv
NEORAL 25 mg caps molle
NEORAL 50 mg caps molle
SANDIMMUN 100 mg caps
SANDIMMUN 100 mg/ml sol buv
SANDIMMUN 25 mg caps
SANDIMMUN 50 mg caps

Azathioprine
L'azathioprine est un immunosuppresseur pouvant être utilisé, hors AMM, dans les dermatites atopiques résistantes aux autres
thérapeutiques. Accord Pro Sa dose cible est 1 à 3 mg/kg par jour et peut être prédéfinie par l'évaluation de l'activité de la thiopurine
méthyl transférase (enzyme métabolisant l'azathioprine). La surveillance se concentre sur la myélotoxicité, l'hépatotoxicité et les
troubles gastro-intestinaux. L'azathioprine au long cours favorise l'apparition de cancers cutanés.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Mycophénolate et méthotrexate
D'autres immunosuppresseurs, le mycophénolate et le méthotrexate, sont parfois utilisés, hors AMM, dans les dermatites
atopiques résistantes aux autres thérapeutiques.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.
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Photosensibilisants
Les photosensibilisants sont utilisés dans le cadre de la photochimiothérapie (PUVAthérapie), dans les dermatites atopiques ayant
résisté aux thérapeutiques locales et en alternative aux traitements immunosuppresseurs systémiques ou aux autres photothérapies.
Dans la dermatite atopique, le choix premier se fait vers la photothérapie UVA-UVB ou UVB TL01. La PUVAthérapie peut être
proposée en cas d'échec ou en alternative thérapeutique chez l'adulte.

méthoxsalène
MELADININE 0,1 % sol p appl loc
MELADININE 0,75 % sol p appl loc
MELADININE 10 mg cp

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Émollients
Les émollients réduisent la sécheresse cutanée. Ils sont bien tolérés.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM crème, ATODERM PO Zinc crème, ATODERM PP antirécidive,
ATOPICLAIR (remboursé dans l'indication « dermatite légère à modérée chez l'adulte et l'enfant de 6 mois et plus »), AVÈNE cold
cream émulsion corporelle, CICABIAFINE baume/crème/lait, CODEXIAL cold cream fluide, COLD CREAM naturel La Roche-Posay,
URIAGE CU ZN+ crème, DERMACHRONIC crème XL, ECZEBIO liniment, EFFADIANE baume relipidant, EUCERIN OMEGA corps,
EXCIPIAL U10 Lipolotion, EXOMEGA bain apaisant/baume/crème/lait, GINKOLIUM lait, ICTYANE mousse de crème, LAINO soin
ultra-nourrissant, LIPIKAR AP baume relipidant, SVR cold cream, TOPIALYSE SENSITIVE crème émolliente, TRIXÉRA +
SÉLECTIOSE baume/crème émollient(e), XÉMOSE cérat/crème.

Mesures d'hygiène
Des mesures d'hygiène (bain court quotidien et tiède, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la
dermatite atopique. Accord Pro
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM gel moussant, CETAPHIL pain, CICABIAFINE baume douche/crème
douche, CODEXIAL soin lavant, URIAGE CU-ZN+ gel nettoyant, DERMACHRONIC gel moussant XL, DUOSKIN pain
dermatologique, ECZEBIO savon surgras, EUCERIN pH 5 gel lavant/huile de douche, EUCERIN urée gel nettoyant, EXOMEGA huile
nettoyante, GINKOLIUM syndet liquide/pain dermatologique surgras, ICTYANE crème lavante/pain dermatologique, LIPIKAR huile
lavante/pain surgras/surgras/syndet, PROVÉGOL gel surgras/pain surgras, SENSIFLUID huile lavante, TOPIALYSE SENSITIVE gel
surgras, TRIXÉRA + SÉLECTIOSE gel/bain, XÉMOSE Syndet.

Traitements non médicamenteux non cités dans les références


Cures thermales
Leur efficacité n'a pas été validée dans cette pathologie.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : AVÈNE-LES-BAINS (Hérault), LA BOURBOULE (Puy-de-Dôme),
FUMADES-LES-BAINS (Gard), MOLITG-LES-BAINS (Pyrénées-Orientales), NEYRAC-LES-BAINS (Ardèche),
ROCHEFORT-SUR-MER (Charente-Maritime), SAINT-CHRISTAU (Pyrénées-Atlantiques), SAINT-GERVAIS-LES-BAINS-LE FAYET
(Haute-Savoie), URIAGE (Isère).

Acupuncture
L'efficacité de l'acupuncture n'a pas été validée dans cette pathologie.

Références
« ATFAD/EADV Eczema Task Force 2009 Position Paper on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis », Darsow U., et all., Journal
of the European Academy of Dermatology and Venereology, mars 2010, n° 24, supp. 3, pp. 317-328.
http://www.fimp.org/dermatologia/documenti/ETFAD_EADV_2009_atopic_dermatits.pdf
« Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults : European Academy of Allergology and Clinical
Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report », Allergy, 2006, n° 61, pp. 969-87.
« Clinical Practice. Atopic Dermatitis », Williams H.C., New England Journal of Medicine, 2005, n° 352, pp. 2314-24.

Mise à jour de la Reco : 22/05/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Dermatite atopique de l'enfant


La maladie
La dermatite atopique, ou eczéma atopique, est une dermatose inflammatoire chronique récurrente survenant sur un terrain atopique et
caractérisée par des poussées prurigineuses d'eczéma aigu, sur fond de xérose cutanée permanente.

Physiopathologie
Il s'agit d'une maladie à composante génétique faisant intervenir des anomalies de la perméabilité cutanée et une hypersensibiltié à des
antigènes environnementaux. Un asthme, une rhinoconjonctivite allergique ou une allergie alimentaire peuvent également être
associés.

Epidémiologie
Elle touche préférentiellement le nourrisson. Elle touche 10 à 20 % des enfants et sa prévalence est en augmentation depuis 20 à
30 ans dans les pays occidentaux. La prévalence diminue progressivement avec l'âge. Les signes disparaissent dans environ 80 % des
cas avant l'adolescence.

Complications
La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie de l'enfant et de son entourage. Les autres complications
sont la surinfection à staphylocoque doré, la surinfection herpétique pouvant être très grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg), et la
lichénification (épaississement de la peau secondaire à un prurit chronique), difficile à traiter. La dermatite atopique pourrait aussi
entraîner un retard de croissance dans les cas sévères. Enfin, l'application récurrente de produits topiques favorise l'apparition
d'eczémas de contact.

Diagnostic
Le diagnostic de dermatite atopique est clinique Accord Pro : il s'agit d'une dermatose chronique et récurrente associant des lésions
prurigineuses érythématosquameuses, aux contours émiettés, à une sécheresse cutanée.
Chez le nourrisson, la dermatite atopique se caractérise par une atteinte symétrique prédominant sur les convexités du visage et des
membres. Chez l'enfant après 2 ans, les lésions sont localisées préférentiellement aux plis de flexion et aux extrémités. L'évolution se fait
par poussées.
Des tests allergologiques peuvent être utiles dans 3 situations : échec du traitement bien conduit, stagnation ou cassure de la courbe
pondérale, manifestations associées (troubles digestifs, troubles respiratoires, ou eczéma de contact).

Quels patients traiter ?


Tout patient présentant une dermatite atopique doit bénéficier d'un traitement des poussées et d'un traitement d'entretien.

Objectifs de la prise en charge


Guérison des lésions et prévention du risque de surinfection (traitement des poussées).
Prévention des rechutes précoces et de la xérose (traitement d'entretien).
Amélioration de la qualité de vie.
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Prise en charge

Dermatite atopique de l'enfant


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1 Dermocorticoïdes
La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. Accord Pro
Les dermocorticoïdes d'activités faible (classe IV), inefficaces dans la dermatite atopique, ou très forte (classe I) ne doivent pas être
utilisés chez l'enfant.
Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés chez l'enfant et le nourrisson, sur le visage (y compris les
paupières), les plis et le siège. Accord Pro
Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être prescrits en cure courte (lésions très inflammatoires) ou plus prolongée
(lésions lichénifiées). Accord Pro
La posologie est de 1 application par jour jusqu'à guérison des lésions. Aucune donnée ne permet de définir la dose de
dermocorticoïdes à ne pas dépasser selon le poids.
La forme galénique dépend des lésions : crème pour lésions suintantes et plis, pommade pour lésions sèches et/ou lichénifiées,
lotion pour cuir chevelu.
Il n'y a pas de place pour la corticothérapie générale dans la prise en charge de la dermatite atopique.

2 Antihistaminiques H1
Ils peuvent être prescrits en cas de prurit important pour des durées courtes. Grade A Aucune étude n'a montré leur efficacité sur les
poussées au long cours.

3 Mesures adjuvantes
L'utilisation des émollients doit être la plus large possible.
Le bain doit être quotidien, tiède (27 à 30 °C) et de courte durée (5 à 10 min) ; utiliser des pains ou gels sans savon. Accord Pro
Le port de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau doit être évité (préférer le coton ou la soie).
L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes a été démontrée. Grade B Il est recommandé
de les appliquer immédiatement après le bain sur une peau légèrement humide, de préférence 2 fois par jour.
Aucun régime d'éviction alimentaire ne doit être initié sans un bilan allergologique préalable, particulièrement pour les protéines du
lait de vache chez le nourrisson. Sans amélioration à 1 mois, le régime ne doit pas être poursuivi. Le rôle bénéfique ou non de
l'allaitement n'a jamais été démontré.
Une prise en charge psychologique peut être proposée si la famille est en grande souffrance.

4 Tacrolimus topique
Il s'agit d'un médicament d'exception, qui ne peut être prescrit que par un dermatologue ou un pédiatre.
Enfant > 2 ans : tacrolimus pommade 0,03 %. Adolescent > 16 ans : tacrolimus pommade 0,1 %.
Un traitement d'entretien par tacrolimus (pommade) est approprié pour les enfants ayant répondu à un traitement 2 fois par jour
pendant 6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lésions ou lésions légères). La pommade sera appliquée une fois
par jour, 2 fois par semaine, sur les zones habituellement affectées, pour prévenir l'apparition des poussées. En cas de nouveaux
signes de poussée, reprendre le traitement biquotidien.

Cas particuliers
Dermatite atopique et varicelle
Le traitement par dermocorticoïde doit être momentanément interrompu en cas de varicelle.

Dermatite atopique et herpès


Tout contact proche avec une personne atteinte d'herpès en poussée est strictement interdit en raison du risque d'infection
herpétique grave chez l'enfant atteint de dermatite atopique, surtout en poussée.

Vaccinations
Il est prudent de retarder transitoirement les vaccinations au cours des fortes poussées. Accord Pro

Lichénification
Une corticothérapie locale forte en cure prolongée peut être prescrite, après avis spécialisé, jusqu'à la guérison complète.

Conseils aux patients


Le bain doit être quotidien, tiède (27 à 30 °C) et de courte durée (5 à 10 min) ; utiliser des pains ou gels sans savon. Accord Pro Le
port de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau doit être évité (préférer le coton ou la soie).
L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes a été démontrée. Grade B Il est recommandé de
les appliquer immédiatement après le bain sur une peau légèrement humide, de préférence 2 fois par jour.
Aucun régime d'éviction alimentaire ne doit être initié sans un bilan allergologique préalable, particulièrement pour les protéines du lait
de vache chez le nourrisson. Sans amélioration à 1 mois, le régime ne doit pas être poursuivi. Le rôle bénéfique ou non de l'allaitement
n'a jamais été démontré.
Les parents doivent être informés de l'évolution favorable de la maladie, qui régresse habituellement avant l'adolescence.
L'utilisation des dermocorticoïdes ne doit pas être limitée par la crainte de leurs effets secondaires. Il convient toutefois de ne pas les
appliquer en quantité excessive ni sur la peau saine.
Le calendrier vaccinal doit être respecté chez les enfants atteints de dermatite atopique, sauf en période de forte poussée.
Accord Pro
Tout contact avec le tabac doit être évité.
L'adoption d'animaux domestiques (chats en particulier) est déconseillée.
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Il faut préférer des vêtements en coton et éviter les vêtements en laine ou tissus synthétiques, ainsi que les vêtements trop chauds
favorisant la sudation.
Éviter les « nids à poussières » (tapis, doubles rideaux, peluches, etc.), et bien aérer la chambre tous les jours.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Dermocorticoïdes
La classification des dermocorticoïdes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité
forte (classe II), activité modérée (classe III), activité faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre
inverse. Les dermocorticoïdes sont indiqués dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont
contre-indiqués en cas d'infections cutanées, de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Parmi les effets
indésirables communs à l'ensemble des dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieurs
mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effets
secondaires sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'occlusion, à la surface traitée, à
l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. Le choix des dermocorticoïdes est lié au type de la maladie à traiter et à sa sévérité, au
caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, ainsi qu'au risque d'effets secondaires. La forme galénique des
dermocorticoïdes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crème est
indiquée pour les lésions suintantes et les plis, la pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, la lotion pour le cuir chevelu.
La quantité à ne pas dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire,
une quantité de 15 à 20 g de crème couvre le corps d'un adulte.
dermocorticoïdes d'activité forte (classe II)
Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être utilisés en cure courte sur les lésions très inflammatoires ou en
cure plus prolongée sur les lésions lichénifiées.

bétaméthasone
BETNEVAL 0,1 % crème
BETNEVAL 0,1 % pom
DIPROSONE 0,05 % crème
DIPROSONE 0,05 % lotion
DIPROSONE 0,05 % pom
chlorquinaldol + diflucortolone
NERISONE C crème
désonide
LOCATOP 0,1 % crème
diflucortolone
NERISONE 0,1 % crème
NERISONE 0,1 % pom
NERISONE GRAS 0,1 % pom
difluprednate
EPITOPIC 0,05 % crème
fluticasone
FLIXOVATE 0,005 % pom
FLIXOVATE 0,05 % crème
FLUTICASONE 0,05 % crème
hydrocortisone
EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crème
EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crème
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluide
LOCOID crème épaisse
LOCOID lotion
LOCOID pom

dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)


Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés chez le nourrisson et dans certaines localisations
telles que lésions des plis, du siège et du visage, notamment en cas d'atteinte palpébrale, en cure courte.

bétaméthasone
CELESTODERM RELAIS 0,05 % crème
désonide
LOCAPRED 0,1 % crème
TRIDESONIT 0,05 % crème

Tacrolimus topique
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Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un médicament d'exception qui ne peut être prescrit que par un
dermatologue ou un pédiatre. Il est indiqué dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l'enfant de plus de
2 ans (dosage à 0,03 %) en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance aux traitements conventionnels tels que les
dermocorticoïdes. Ses effets secondaires sont une possible sensation de brûlure et de prurit modéré et transitoire (quelques jours). Il
n'entraîne pas d'atrophie cutanée. Le risque d'infection bactérienne ou virale n'est pas augmenté de façon significative par la prise
de tacrolimus.
poso La posologie chez l'enfant de plus de 2 ans est de 2 applications par jour jusqu'à disparition des lésions, pendant 3 semaines
au maximum et arrêt. Si aucune amélioration n'est observée après 2 semaines, un autre traitement doit être envisagé.
Un traitement d'entretien est approprié pour les enfants ayant répondu à un traitement par tacrolimus 2 fois par jour pendant
6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lésions ou lésions légères).
La pommade doit être appliquée une fois par jour, 2 fois par semaine (par exemple les lundis et jeudis) sur les zones
habituellement affectées, pour prévenir l'apparition des poussées. En cas de nouveaux signes de poussées, un traitement
biquotidien doit être redémarré.
Au-delà de 12 mois, le patient doit être revu par le médecin afin de décider de la poursuite du traitement d'entretien (en l'absence
de données de tolérance au-delà de cette période dans le traitement d'entretien). Chez l'enfant, cet examen doit être précédé d'une
interruption du traitement, afin d'évaluer la nécessité de le poursuivre et de suivre l'évolution de la maladie.
Le tacrolimus a des propriétés immunosuppressives qui pourraient être à l'origine d'une éventuelle carcinogenèse (cancers
cutanés et lymphomes). Selon l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), des cas de tumeurs
malignes, incluant des lymphomes et des cancers cutanés, ont été rapportés chez des patients traités par le tacrolimus pommade.
Des études épidémiologiques ont également suggéré une augmentation du risque de lymphome chez les patients traités par les
inhibiteurs de la calcineurine topiques, dont le tacrolimus pommade. L'ANSM rappelle que ce médicament ne doit pas être utilisé en
cas de déficit immunitaire ni chez des patients traités par des médicaments entraînant une immunosuppression, qu'une
lymphadénopathie doit être recherchée avant l'instauration du traitement, que la persistance d'une lymphadénopathie doit conduire à
l'arrêt du traitement et que l'exposition au soleil est déconseillée pendant le traitement ( ANSM, mai 2012).

tacrolimus
PROTOPIC 0,03 % pom

Émollients
L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée a été démontrée. Grade B Les données de la littérature ne permettent pas de
privilégier une formulation émolliente particulière ni une posologie précise. L'association glycérol, vaseline et paraffine liquide
dispose d'une indication d'AMM spécifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique.

glycérol + paraffine liquide + vaseline


DEXERYL crème
GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crème en tube

Antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 peuvent être utilisés en cas de prurit important en traitement de courte durée.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Ciclosporine
La ciclosporine, médicament immunosuppresseur, est parfois utilisée chez l'enfant dans les formes sévères (hors AMM).
Accord Pro La surveillance se concentre sur la néphrotoxicité et le risque de survenue d'hypertension artérielle. La prescription
initiale est hospitalière, d'une durée de 6 mois.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Émollients
Les émollients réduisent la sécheresse cutanée. Ils sont bien tolérés.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM crème, ATODERM PO Zinc crème, ATODERM PP antirécidive,
ATOPICLAIR (remboursé dans l'indication « dermatite légère à modérée chez l'adulte et l'enfant de 6 mois et plus »), AVÈNE cold
cream émulsion corporelle, CICABIAFINE baume/crème/lait, CODEXIAL cold cream fluide, COLD CREAM naturel La Roche-Posay,
CU ZN+ crème, DERMACHRONIC crème XL, ECZEBIO liniment, EFFADIANE baume relipidant, EUCERIN OMEGA corps,
EXCIPIAL U10 Lipolotion, EXOMEGA bain apaisant/baume/crème/lait, GINKOLIUM lait, ICTYANE mousse de crème, LAINO soin
ultra-nourrissant, LIPIKAR AP baume relipidant, SVR cold cream, TOPIALYSE SENSITIVE crème émolliente, TRIXÉRA +
SÉLECTIOSE baume/crème émollient(e), XÉMOSE cérat/crème.

Mesures d'hygiène
Des mesures d'hygiène (bain court quotidien et tiède, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la
dermatite atopique. Accord Pro
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM gel moussant, CETAPHIL pain, CICABIAFINE baume douche/crème
douche, CODEXIAL soin lavant, URIAGE CU-ZN+ gel nettoyant, DERMACHRONIC gel moussant XL, DUOSKIN pain
dermatologique, ECZEBIO savon surgras, EUCERIN pH 5 gel lavant/huile de douche, EUCERIN urée gel nettoyant, EXOMEGA huile
nettoyante, GINKOLIUM syndet liquide/pain dermatologique surgras, ICTYANE crème lavante/pain dermatologique, LIPIKAR huile
lavante/pain surgras/surgras/syndet, PROVÉGOL gel surgras/pain surgras, SENSIFLUID huile lavante, TOPIALYSE SENSITIVE gel
surgras, TRIXÉRA + SÉLECTIOSE gel/bain, XÉMOSE Syndet.
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Traitements non médicamenteux non cités dans les références


Cures thermales
Leur efficacité n'a pas été validée dans cette pathologie.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : AVÈNE-LES-BAINS (Hérault), LA BOURBOULE (Puy-de-Dôme),
FUMADES-LES-BAINS (Gard), MOLITG-LES-BAINS (Pyrénées-Orientales), NEYRAC-LES-BAINS (Ardèche),
ROCHEFORT-SUR-MER (Charente-Maritime), SAINT-CHRISTAU (Pyrénées-Atlantiques), SAINT-GERVAIS-LES-BAINS-LE FAYET
(Haute-Savoie), URIAGE (Isère).

Acupuncture
L'efficacité de l'acupuncture n'a pas été validée dans cette pathologie.

Références
« Prise en charge de la dermatite atopique de l'enfant », Société française de dermatologie, octobre 2004.
« ETFAD/EADV Eczema Task Force 2009 Position Paper on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis », Darsow U., et al., Journal
of the European Academy of Dermatology and Venereology, mars 2010, n° 24, supp. 3, pp. 317-328.
http://www.fimp.org/dermatologia/documenti/ETFAD_EADV_2009_atopic_dermatits.pdf
« Atopic Eczema in Children », NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), Clinical Guideline, n° 57, décembre 2007.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG057NICEGuideline.doc
« Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults : European Academy of Allergology and Clinical
Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report », Allergy, 2006, n° 61, pp. 969-87.
« Clinical Practice. Atopic Dermatitis », Williams H.C, New England Journal of Medicine, 2005, n° 352, pp. 2314-24.

Mise à jour de la Reco : 22/05/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Rhinite allergique
La maladie
La rhinite allergique (RA) est l'expression de symptômes dus à une inflammation de la muqueuse nasale lors du contact avec un
allergène auquel le patient est déjà sensibilisé (présence d'IgE).

Physiopathologie
L'inflammation, à l'origine des symptômes de la RA, est médiée par les IgE après exposition des muqueuses aux allergènes concernés.
Ces derniers sont le plus souvent des pollens d'arbres ou de graminées, des acariens (fréquence moindre des conjonctivites), des poils
d'animaux, des traces de moisissures (fin d'été et automne) et, pour les maladies professionnelles principalement, la farine et le latex.

Epidémiologie
La prévalence de la RA est estimée à 25 % dans les pays développés. Sa fréquence est en augmentation constante. L'affection peut
débuter à tout âge, mais son incidence est plus élevée à l'adolescence. La RA concerne 9 fois sur 10 un patient de moins de 40 ans.
Lorsqu'elles débutent après 40 ans, seules 10 % des rhinites sont d'origine allergique. Les sujets de sexe masculin sont plus
fréquemment atteints. Il existe un lien entre asthme et RA : 80 % des asthmatiques présentent ou ont présenté une RA, et 15 à 40 %
des sujets atteints de RA ont présenté des crises d'asthme. Des études au long cours montrent une guérison spontanée de la RA dans
10 à 20 % des cas et une amélioration dans 40 à 65 % des cas.

Complications
Dans sa forme sévère, la RA provoque des troubles du sommeil, un absentéisme scolaire ou professionnel qui nuisent à la qualité de
vie. Elle augmente la fréquence des infections : rhinoviroses, sinusites, otites moyennes. L'évolution vers un asthme ou l'apparition
d'une polypose nasale est possible.

Diagnostic
La rhinite allergique (RA) est évoquée en présence d'au moins 2 symptômes parmi : écoulement nasal, obstruction nasale, prurit nasal,
éternuements, conjonctivite associée. L'histoire clinique est fondamentale pour l'identification de l'allergène confirmée par tests
allergéniques spécifiques. Le diagnostic est posé 9 fois/10 avant 40 ans.
La rhinite est dite intermittente si elle dure moins de 4 semaines. Elle est dite persistante si elle dure plus de 4 semaines consécutives
(selon les recommandations ARIA : Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma).
Il est préférable d'objectiver l'allergène en cause. Pour le médecin généraliste, lorsque l'histoire clinique est évocatrice, un dosage d'IgE
spécifiques indique l'allergène responsable. En cas de rhinite persistante, l'histoire clinique peut être moins éloquente. Un test
multi-allergénique de dépistage positif et la reprise de l'interrogatoire conduisent le plus souvent à l'identification de l'allergène. La
réalisation par l'allergologue des tests cutanés et/ou le dosage des IgE spécifiques confirment le diagnostic.

Quels patients traiter ?


Tous les patients gênés par leurs symptômes.

Objectifs de la prise en charge


Réduction ou suppression des symptômes.
Amélioration de la qualité de vie.
Éviction des allergènes si possible.
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Prise en charge

Rhinite d'origine allergique


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1 Orientation clinique
L'origine allergique est très probable s'il existe une conjonctivite associée, un rythme d'apparition des symptômes évoquant un
allergène, une exposition professionnelle, ou des antécédents personnels ou familiaux d'atopie.
L'interrogatoire minutieux identifie l'allergène 9 fois sur 10 et doit conduire au dosage sanguin des IgE spécifiques et/ou à la
réalisation de tests cutanés (voir Suivi et adaptation du traitement).

2 Tests allergéniques spécifiques


Si l'histoire clinique est évocatrice d'un allergène donné : recherche des IgE spécifiques correspondantes ; si le résultat est flou,
prescription d'un test multi-allergénique de dépistage (type Phadiatop) : test d'une quinzaine d'aéro-allergènes sur prélèvement
sanguin (test sensible à 80-90 % mais non spécifique). L'identification précise de l'allergène sera obtenue par le spécialiste par la
réalisation de tests cutanés et/ou par le dosage des IgE spécifiques.

3 Mesures d'éviction
1er élément de la prise en charge Grade C , elles sont essentielles et mises en œuvre chaque fois que possible.

4 Traitement médicamenteux
Les antihistaminiques H1 (anti-H1) per os non anticholinergiques (dits de 2e génération, non sédatifs) sont le traitement de 1re
intention de la rhinite allergique, les anti-H1 par voie locale pouvant également être efficaces Grade A .
Les corticoïdes par voie nasale sont associés aux anti-H1, en présence de symptômes plus sévères, situation dans laquelle leur
efficacité est prouvée Grade A . Ils peuvent être prescrits isolément chez l'adulte, en cas de RA persistante.
Les cromones, d'efficacité moindre mais présentant moins de risques d'intolérance que les corticoïdes à long terme, peuvent être
utilisées localement.
Le traitement est poursuivi tant que persistent les symptômes.
Les corticoïdes oraux, déconseillés, peuvent être utilisés exceptionnellement et sur de très courtes périodes.
Les corticoïdes d'action prolongée administrés par voie IM n'ont pas de place dans le traitement de la rhinite allergique.

5 Désensibilisation
Elle est envisagée après échec des traitements précédents ou quand la pathologie chronique devient très gênante. Administrée par
injections sous-cutanées (hebdomadaires puis plus espacées) pendant 3 à 5 ans, elle a démontré son efficacité sur les symptômes
de l'allergie Grade A .

Cas particuliers
Rhinite allergique de l'enfant
La conduite thérapeutique est la même chez l'enfant à partir de 4 ans dans le cadre du respect des indications d'AMM de chacun des
médicaments.

Asthme allergique
La rhinite, qu'elle soit allergique ou non, est un facteur de risque de développement d'une maladie asthmatique.
Un tiers des patients porteurs d'une RA présentent un asthme associé.
En cas de rhinite allergique persistante, un asthme nécessitant une exploration est présent près de 3 fois sur 4 : avis spécialisé
pneumologique et éventuellement ORL.
Dans la rhinite allergique intermittente, l'asthme est moins fréquent, retrouvé chez 1 patient sur 4. Il se présente davantage sous la
forme de crises ponctuelles. La nécessité d'un avis spécialisé est évaluée au cas par cas.
Chez l'enfant, la désensibilisation d'une RA diminue le risque d'évolution vers une maladie asthmatique.
Pour la prise en charge de l'asthme associé : Lire Asthme de l'adulte, Asthme de l'enfant : traitement de fond et Asthme de l'enfant :
traitement de la crise.

Rhinite non allergique


Son étiologie est multifactorielle. L'examen ORL permet d'en faire le diagnostic étiologique : rhinite médicamenteuse (aspirine et
AINS, abus de vasoconstricteurs locaux), rhinite liée à une anomalie de la cloison nasale, rhinite d'origine hormonale (grossesse,
puberté), retentissement ORL d'un reflux gastro-œsophagien et rhinite vasomotrice. Plus rarement, la rhinite sera liée à une
polypose, une tumeur ou un granulome.
La rhinorrhée de la grossesse concerne 1 femme sur 5 et peut se manifester pendant les 3 trimestres.
Il convient évidemment d'éliminer les diagnostics différentiels, comme la rhinorrhée de liquide céphalorachidien, lors de rhinorrhée
unilatérale.
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Suivi et adaptation du traitement


Évaluation de la sévérité de la rhinite allergique
La rhinite allergique est considérée comme sévère si elle retentit sur la qualité de vie du patient : troubles du sommeil, activités sociales
et loisirs perturbés, activités professionnelle et/ou scolaire perturbées, symptômes gênants.
Principaux allergènes retrouvés
Les données cliniques permettent d'orienter vers des tests cutanés ou le dosage des IgE spécifiques correspondantes. L'identification
de l'allergène est importante car elle conditionne l'éviction, le suivi et l'éventualité d'une désensibilisation. Les acariens représentent la
cause majeure des rhinites allergiques persistantes. Les pollens d'arbres (principalement le bouleau, de fin février jusqu'en avril) ou de
graminées (mai, juin et juillet) représentent la cause principale des rhinites intermittentes (rhume des foins). Les animaux (chats, chiens,
chevaux et rats) provoquent des sensibilisations à des allergènes contenus dans leurs sécrétions. Ils sont plutôt à l'origine de rhinites
allergiques persistantes. Les moisissures peuvent entraîner des rhinites allergiques intermittentes ou persistantes.
Les 3 principaux allergènes responsables d'une évolution de la rhinite allergique vers la maladie asthmatique sont les acariens (
Dermatophagoïdes pteronissimus), les poils de chat, et la moisissure Alternaria (symptômes d'août à début octobre). La rhinite
allergique engendrée par cette moisissure, en raison de sa période d'apparition, peut être cliniquement confondue avec la rhinite
allergique induite par les pollens, d'où l'intérêt d'identifier précisément l'allergène, d'autant qu'une désensibilisation peut être proposée
précocement si l'éviction est impossible.
La rhinite allergique d'origine professionnelle (exposition aux farines, latex, animaux de laboratoire) est réversible si le diagnostic est
précoce, permettant une réorientation qui empêchera l'évolution vers un asthme professionnel Grade B .
Tests cutanés
Les tests cutanés à lecture immédiate, pratiqués par prick tests, consistent à piquer la peau au travers d'une goutte d'histamine à 10
mg/ml comme témoin positif, de chlorure de sodium comme témoin négatif, et enfin de l'allergène suspecté. Ces tests cutanés sont lus
après 15 à 20 minutes. Le diamètre de la papule est celui de l'érythème. Le test est positif si le diamètre de la papule atteint au moins 4
à 5 mm. Ces tests imposent l'arrêt des antihistaminiques H1 au moins 4 jours auparavant. Les prick tests sont réalisables dès l'âge de
3 ans. Ils confirment la RA si leurs résultats sont concordants avec l'histoire clinique. En effet, 15 % des patients positifs pour un
allergène donné ne développent pas de symptôme lors de l'exposition à l'allergène. Ils ont une grande valeur prédictive négative. Ils
sont plus sensibles et moins spécifiques que le dosage sanguin des IgE spécifiques.
Dosage des IgE spécifiques
Il s'effectue couramment dans les laboratoires d'analyse, en ville. Le contact continu ou répété avec un ou plusieurs allergènes de
l'environnement induit la production d'IgE spécifiques. Un taux d'IgE positif peut être le signe d'une simple sensibilisation
immunologique sans réaction clinique. Un taux supérieur à 0,35 kU/l correspond à un dosage positif. Corrélé à l'histoire clinique, il
identifie l'allergène responsable.
Surveillance annuelle
Elle permet de réévaluer le traitement, de dépister l'apparition d'une éventuelle sinusite ou d'un asthme et de renouveler les conseils
concernant l'éviction des allergènes. En effet, la sensibilisation aux allergènes augmente avec le temps, excepté si les mesures
d'éviction sont respectées.

Conseils aux patients


Lorsque l'allergène est connu du patient, lui rappeler les principaux conseils pratiques pour éviter l'apparition des symptômes :
Pour les allergènes de la maison :
la chambre doit être aérée et nettoyée régulièrement ;
les matériaux textiles étant les principaux réservoirs d'acariens, il convient de les éviter au maximum dans la chambre (tapis,
moquette, peluches, etc.) ;
pour la literie, préférer les sommiers à lattes, entourer matelas et oreillers de housses de protection anti-acariens et laver le
linge de lit 2 fois par mois à 60 °C ;
éviter les animaux domestiques, en particulier les chats.
Pour les allergies saisonnières dues aux pollens :
ne pas dormir la fenêtre ouverte ;
éviter toute entrée d'air dans la voiture lors des déplacements ;
dans les jardins, éviter les espèces les plus allergisantes (cyprès, tuyas, bouleaux), éviter de tondre soi-même le gazon
pendant la saison pollinique et jardiner de préférence en portant lunettes et masque de protection.
Dans tous les cas, supprimer ou diminuer fortement la consommation de tabac.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Antihistaminiques H1 oraux
Les antihistaminiques H1 oraux sont recommandés dans le traitement de la rhinite allergique. Ils sont surtout efficaces sur la
rhinorrhée, le prurit nasal et les éternuements, moins sur la congestion nasale.
antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques
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Les antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques représentent le traitement de 1re intention de la rhinite allergique
Grade A . Antihistaminiques dits de 2e génération, ils sont les plus étudiés. Il n'existe pas de différence significative entre ces
médicaments. Leur durée d'action est longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont moins sédatifs et sont
pratiquement dépourvus d'effets anticholinergiques. Certains d'entre eux peuvent allonger l'espace QT et entraîner des torsades
de pointes, ce risque étant accru en cas de troubles de la kaliémie et/ou de l'association à d'autres médicaments hypokaliémiants
ou allongeant l'espace QT. Ce risque est mentionné dans l'AMM des médicaments concernés. Il convient également de prendre en
compte le risque d'interaction de certains médicaments avec le cytochrome P 450 (notamment 3A4).

bilastine
BILASKA 20 mg cp
INORIAL 20 mg cp
cétirizine
ALAIRGIX 10 mg cp à sucer
CETIRIZINE 10 mg cp pellic séc
CETIRIZINE 10 mg/ml sol buv
CETIRIZINE EG 10 mg cp à sucer
VIRLIX 10 mg cp pellic séc
VIRLIX 10 mg/ml sol buv
ZYRTEC 10 mg/ml sol buv
ZYRTECSET 10 mg cp pellic séc
desloratadine
AERIUS 5 mg cp pellic
DESLORATADINE 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE 5 mg cp pellic
DESLORATADINE ARROW 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE BIOGARAN 5 mg cp pellic
DESLORATADINE EG 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE GNR 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE GNR 5 mg cp pellic
DESLORATADINE TEVA SANTE 5 mg cp pellic
DESLORATADINE ZENTIVA 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE ZENTIVA 5 mg cp pellic
ébastine
EBASTINE TEVA 10 mg cp orodispers
KESTIN 10 mg cp pellic
KESTINLYO 10 mg lyoph oral
fexofénadine
FEXOFENADINE 120 mg cp
TELFAST 120 mg cp pellic
lévocétirizine
LEVOCETIRIZINE 5 mg cp
LEVOCETIRIZINE ACTAVIS 5 mg cp pellic
LEVOCETIRIZINE MYLAN 5 mg cp pellic
LEVOCETIRIZINE RATIOPHARM 5 mg cp pellic
LEVOCETIRIZINE TEVA 5 mg cp pellic
XYZALL 5 mg cp pellic
loratadine
CLARITYNE 1 mg/ml sirop
CLARITYNE 10 mg cp
LORATADINE 1 mg/ml sirop
LORATADINE 10 mg cp
mizolastine
MIZOLLEN 10 mg cp LM
rupatadine
WYSTAMM 10 mg cp

antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques


Les antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques (dits de 1re génération) présentent souvent un effet sédatif imposant d'éviter
la conduite automobile pendant leur administration. Leur demi-vie courte conduit à une prise pluriquotidienne. Ils peuvent avoir des
effets anticholinergiques : sécheresse muqueuse, constipation, trouble de l'accomodation, mydriase). De ce fait, leur utilisation est
contre-indiquée en association avec d'autres médicaments à activité anticholinergique et chez les patients atteints de glaucome
par fermeture de l'angle ou à risque de rétention aiguë d'urine. Les dérivés des phénothiazines (alimémazine, méquitazine,
prométhazine) présentent par ailleurs un risque d'agranulocytose lié à la classe thérapeutique et sont strictement contre-indiqués
en cas d'antécédent d'agranulocytose à la phénothiazine. Ils peuvent également entraîner confusion mentale et hallucinations.

alimémazine
THERALENE 0,05 % sirop
THERALENE 4 % sol buv en gte
THERALENE 5 mg cp pellic séc
bromphéniramine
DIMEGAN 0,04 % sirop
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DIMEGAN 12 mg gél
cyproheptadine
PERIACTINE 4 mg cp
dexchlorphéniramine
POLARAMINE 0,01 % sirop
POLARAMINE 2 mg cp séc
isothipendyl
HISTAPAISYL 12 mg cp pellic
méquitazine
PRIMALAN 10 mg cp séc
PRIMALAN 5 mg cp séc
PRIMALAN sirop
prométhazine
PHENERGAN 0,1 % sirop
PHENERGAN 25 mg cp enr

Antihistaminiques H1 non anticholinergiques par voie intranasale


Les antihistaminiques H1 non anticholinergiques par voie intranasale peuvent également être efficaces Grade A dans le
traitement de la rhinite allergique (notamment saisonnière). Ils sont sans action sur les symptômes oculaires.
poso Ils sont administrés 1 à 2 fois par jour. Certains médicaments sont indiqués à partir de 6 ans, d'autres à partir de 12 ans.

azélastine
ALLERGODIL 0,127 mg sol p pulv nasal
PROALLERGODIL 0,127 mg sol p pulv nasal

Corticoïdes par voie intranasale


Les corticoïdes par voie intranasale ont été plus étudiés que les autres médicaments dans le traitement de la rhinite allergique.
Ils sont parmi les médicaments les plus efficaces, agissant à la fois sur les symptômes nasaux et conjonctivaux. Il n'y a pas de
différence significative entre les molécules disponibles.
poso Ils s'administrent 1 à 4 fois par jour, pendant 1 semaine. Le traitement peut être poursuivi au-delà dans le cadre d'un
traitement de fond si nécessaire.
Après 3 à 10 jours de traitement, 60 à 90 % des patients ne présentent plus de symptômes. Des effets indésirables liés à la
diffusion systémique sont à prendre en compte, en fonction des doses utilisées et de la durée du traitement. Chez les enfants, le
risque d'effets systémiques est plus élevé que chez les adultes. Bien entendu, en cas d'asthme associé, il faudra tenir compte des
traitements du patient, notamment de la prescription éventuelle de corticoïdes inhalés. L'usage prolongé des corticoïdes administrés
par voie intranasale expose à un risque de glaucome.

béclométasone
BECLO RHINO 50 µg susp p pulv nasal en flacon
BECONASE 50 µg susp nasal en flacon pulvérisateur
HUMEX RHUME DES FOINS A LA BECLOMETASONE 50 µg/dose susp p pulv nasal
RHINOMAXIL 100 µg/dose susp p pulv nasal
RINOCLENIL 100 µg/dose susp p pulv nasal
budésonide
RHINOCORT 64 µg/dose susp p pulv nasal
flunisolide
NASALIDE 25 µg sol nasal
fluticasone
AVAMYS 27,5 µg/pulverisation susp p pulv nasal
FLIXONASE 50 µg/dose susp nasal
mométasone
NASONEX 50 µg susp p pulv nasal
tixocortol
PIVALONE 1 % susp nasal
triamcinolone acétonide
NASACORT 55 µg susp p pulv nasal

Cromoglicate de sodium en solution pour pulvérisation nasale


Le cromoglicate de sodium en solution pour pulvérisation nasale (cromone) est indiqué dans le traitement de la rhinite
allergique. Il agit en inhibant la libération des médiateurs chimiques responsables de l'anaphylaxie.
poso Il s'administre à raison de 1 pulvérisation nasale dans chaque narine 2 à 6 fois par jour, selon le médicament. Le bénéfice du
traitement apparaît après un délai de quelques jours.

acide cromoglicique
CROMORHINOL 2 % sol nasal
LOMUSOL 4 % sol p pulv nasal

Collyres anti-allergiques
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Les collyres anti-allergiques sont indiqués en cas de conjonctivite allergique associée à la rhinite. Il est préférable d'utiliser des
collyres en unidoses qui ne contiennent pas de chlorure de benzalkonium.
antihistaminiques H1 en collyre
Les antihistaminiques H1 en collyre sont efficaces dans le traitement de la conjonctivite allergique lorsqu'elle est associée à la
rhinite. Leur utilisation est conseillée en cas de contact intermittent avec des allergènes.
poso Ils sont administrés 2 fois par jour.

azélastine
ALLERGODIL 0,05 % collyre
épinastine
PURIVIST 0,5 mg/ml collyre sol
lévocabastine
ALLERGIFLASH 0,05 % collyre sol en récipient unidose
LEVOFREE 0,05 % collyre sol en récipient unidose
LEVOPHTA 0,05 % collyre
olopatadine
OPATANOL 1 mg/ml collyre sol

cromoglicate de sodium
Le cromoglicate de sodium en collyre est indiqué dans le traitement symptomatique des affections ophtalmiques d'origine
allergique. Il est à privilégier lorsque la prévention de la conjonctivite allergique est souhaitable sur une longue période.
poso Il s'administre à raison de 1 goutte dans chaque œil, 2 à 6 fois par jour, selon le médicament.

acide cromoglicique
ALLERGOCOMOD collyre
CROMABAK 20 mg/ml collyre
CROMEDIL 2 % collyre en fl
CROMEDIL 2 % collyre en unidoses
CROMOGLICATE DE SODIUM 2 % collyre unidose
CROMOGLICATE DE SODIUM 2 g/100 ml collyre
CROMOPTIC 2 % collyre sol
CROMOPTIC 2 % collyre sol réc unid
HUMEX CONJONCTIVITE ALLERGIQUE 2 % collyre sol réc unid
MULTICROM 2 % collyre
MULTICROM UNIDOSES 2 % collyre
OPHTACALM 2 % collyre sol unidose
OPHTACALMFREE 2 % collyre sol
OPTICRON 2 % collyre en fl
OPTICRON collyre en unidose
nédocromil
TILAVIST 2 % collyre

Allergènes préparés spécialement pour des individus (APSI)


Les allergènes préparés spécialement pour des individus (APSI) visent à répondre à des situations particulières relevant de
choix et de doses d'allergènes spécifiques.

allergènes
ALLERGENES ALK-ABELLO sol pour tests cutanés
ALLERGENES ALK-ABELLO sol subling
ALLERGENES ALK-ABELLO susp inj
ALLERGENES STALLERGENES pdre/solv p sol p test intraderm
ALLERGENES STALLERGENES pdre/solv p sol p test provoc conjonctiv
ALLERGENES STALLERGENES pdre/solv p sol p test provoc nasale
ALLERGENES STALLERGENES sol inj
ALLERGENES STALLERGENES sol pour tests cutanés
ALLERGENES STALLERGENES sol subling
ALLERGENES STALLERGENES susp inj

Médicaments en attente d'évaluation à long terme


Allergènes de désensibilisation spécifique par voie sublinguale
Des allergènes de désensibilisation spécifique par voie sublinguale disposent d'une AMM. Il s'agit d'extrait allergénique
standardisé de pollen de graminée (phléole des prés) qui se présente sous forme de lyophilisat oral. Ils sont indiqués comme
traitement de désensibilisation, afin de modifier l'évolution de la rhinite et de la conjonctivite allergiques déclenchées par les pollens
de graminées, chez les adultes et les enfants (à partir de 5 ans) ayant une symptomatologie clinique imputable à une allergie aux
pollens de graminées, avec confirmation diagnostique par un test cutané positif aux pollens de graminées et/ou la présence d'IgE
spécifiques aux pollens de graminées.
Le traitement doit être initié uniquement par des médecins expérimentés dans le traitement des pathologies allergiques et en
mesure de traiter les réactions allergiques éventuelles.
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Afin de permettre au patient et au médecin d'évaluer d'éventuels effets indésirables (réactions allergiques systémiques sévères) et
de définir la conduite à tenir, la première prise de lyophilisat oral doit être effectuée sous surveillance médicale pendant environ 20 à
30 minutes.

extrait allergénique de pollen de graminée


GRAZAX 75 000 SQ-T lyoph oral

Médicaments non cités dans les références


Corticoïdes par voie générale
Les corticoïdes par voie générale, corticoïdes per os ou corticoïdes d'action prolongée par voie intramusculaire, sont généralement
déconseillés. Ils sont proscrits chez l'enfant et la femme enceinte. La voie orale peut être utilisée dans des cas exceptionnels et sur
de courtes périodes : au maximum 2 semaines tous les 3 mois.

bétaméthasone
BETAMETHASONE 0,05 % sol buv
BETAMETHASONE 2 mg cp dispers séc
BETNESOL 0,5 mg cp efferv
CELESTENE 0,05 % sol buv
CELESTENE 2 mg cp dispers séc
CELESTENE CHRONODOSE 5,7 mg/ml susp inj
DIPROSTENE susp inj en seringue préremplie
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
DEPO-MEDROL 40 mg susp inj fl
MEDROL 16 mg cp séc
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
PREDNISOLONE 20 mg cp efferv
PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp
PREDNISOLONE 5 mg cp efferv
PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp
SOLUPRED 1 mg/ml sol buv
SOLUPRED 20 mg cp efferv
SOLUPRED 20 mg cp orodispers
SOLUPRED 5 mg cp efferv
SOLUPRED 5 mg cp orodispers
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 20 mg cp séc
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 20 mg cp séc
PREDNISONE 5 mg cp
triamcinolone acétonide
KENACORT RETARD 40 mg/1 ml susp inj
KENACORT RETARD 80 mg/2 ml susp inj

Kétotifène
Le kétotifène, médicament antihistaminique de 1re génération, a une indication d'AMM dans le traitement symptomatique de la
rhinoconjonctivite allergique (comprimés, gélules, solution buvable) et dans le traitement symptomatique de la conjonctivite
allergique saisonnière (collyre).

kétotifène
ZADITEN 0,25 mg/ml collyre en sol
ZADITEN 0,25 mg/ml collyre en unidose
ZADITEN 1 mg gél
ZADITEN 1 mg/5 ml sol buv
ZADITEN LP 2 mg cp pellic LP
ZALERG 0,25 mg/ml collyre sol

Bromure d'ipratropium
Le bromure d'ipratropium, médicament à effet anticholinergique, est indiqué dans le traitement d'appoint de la rhinorrhée
séromuqueuse des rhinites allergiques non infectées. Ce médicament n'agit que sur l'écoulement nasal : il peut être proposé lorsque
la rhinorrhée reste abondante malgré l'administration d'antihistaminiques H1 et/ou de corticoïdes par voie nasale.

ipratropium bromure
ATROVENT 0,03 % sol nasal
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Acide spaglumique
L'acide spaglumique dispose d'une indication d'AMM dans le traitement des conjonctivites et blépharoconjonctivites d'origine
allergique.

acide spaglumique
NAABAK 4,9 % collyre
NAAXIA 19,6 mg/0,4 ml collyre en récipient unidose
NAAXIA collyre

Associations d'antihistaminiques et de vasoconstricteurs


Certaines associations d'antihistaminiques et de vasoconstricteurs ont une indication d'AMM dans le traitement symptomatique
de la rhinite allergique saisonnière, lorsque celle-ci s'accompagne de congestion nasale. L'action des vasoconstricteurs (ou
décongestionnants) n'a pas été contrôlée dans des études contre placebo. Leur association avec un antihistaminique H1 per os,
suffisamment documentée, montre une efficacité supérieure à la monothérapie par antihistaminique H1 au prix d'une augmentation
des effets indésirables. De plus, l'association n'est pas supérieure aux corticoïdes administrés par voie nasale. L'utilisation prolongée
de ces médicaments peut entraîner une rhinite médicamenteuse. Les médicaments contenant un vasoconstricteur
(pseudoéphédrine) sont susceptibles d'entraîner des effets indésirables de type cardiovasculaire (hypertension artérielle, angor) ou
neurologique (convulsions, troubles du comportement, voire accident vasculaire cérébral) ; ils doivent être utilisés dans le respect du
bon usage et ne doivent pas être utilisés avant l'âge de 15 ans ( Point d'information, Afssaps, décembre 2011).

cétirizine + pseudoéphédrine
ACTIFED LP RHINITE ALLERGIQUE cp pellic LP
HUMEX RHINITE ALLERGIQUE cp pellic

Associations d'antihistaminiques et d'antiseptiques


Certaines associations d'antihistaminiques et d'antiseptiques ont une indication d'AMM dans le traitement local d'appoint
antiseptique et antiallergique des rhinites.

phényltoloxamine + céthexonium
BIOCIDAN sol p pulv nasal

Autres médicaments
D'autres médicaments ont une indication d'AMM dans le traitement d'appoint des manifestations allergiques diverses : rhinite
spasmodique (périodique ou apériodique), urticaire. Certains collyres sont indiqués dans les affections oculaires d'origine allergique.

lodoxamide
ALMIDE 0,1 % collyre
ALMIDE 0,1 % collyre en réc unidose
LODOXAL 0,1 % collyre en unidoses

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Dispositifs antiacariens
Il s'agit de housses de plastique ou de toile cirée permettant d'isoler la personne allergique des tissus contenant les acariens :
matelas, oreillers, canapés peuvent être emballés hermétiquement, après avoir été aspirés au préalable pendant 10 minutes.

Acaricides
Leur usage ne dispense pas des mesures d'éviction habituelles. Ils représentent une aide supplémentaire dans la lutte anti-acariens.
Ils permettent notamment de traiter des surfaces ou des éléments peu accessibles à un entretien qui permettrait d'éliminer la plus
grande quantité d'acariens. Leur application doit être renouvelée plusieurs fois par an.

Références
« BSACI Guidelines for the Management of Allergic et Non Allergic Rhinitis », Clinical and Experimental Allergy, 2008, vol. 38, n° 1,
pp. 19-42.
« Prise en charge de la rhinite allergique », Revue française d'allergologie et d'immunologie clinique, 2008, vol. 48, n° 5, pp. 399-408.
« Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines : 2010 Revision », The Journal of Allergy and Clinical Immunology,
septembre 2010, vol. 126, n° 3, pp. 466-476.
http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0091-6749/PIIS00916749...
« Recommandations de la Société de pneumologie de langue française sur asthme et allergie », Revue des Maladies Respiratoires,
octobre 2007, vol. 24, n° 8.
« Traitement médicamenteux de la rhinoconjonctivite allergique saisonnière (rhume des foins) », mai 2006, fiche de transparence,
centre belge d'informations pharmacothérapeutiques.

Mise à jour de la Reco : 10/01/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Urticaire chronique
La maladie
L'urticaire chronique est une éruption cutanée prurigineuse d'évolution prolongée et de nature (au moins en partie) immunologique.

Physiopathologie
L'urticaire est due à une vasodilatation aiguë, secondaire à la libération d'histamine par les mastocytes du derme.

Epidémiologie
15 à 20 % de la population ferait au moins une poussée aiguë d'urticaire au cours de sa vie. L'urticaire représenterait 1 à 2 % des
motifs de consultation en dermatologie et en allergologie.

Complications
L'urticaire chronique peut avoir un retentissement psychosocial important, et être responsable de troubles du sommeil et de
manifestations anxiodépressives.

Diagnostic
L'éruption urticarienne aiguë se compose de papules érythémateuses et œdémateuses, mobiles, fugaces (durée habituellement
< 24 heures) et prurigineuses. Les lésions sont de taille, de forme et de nombre variables, ubiquitaires, confluentes ou non, à contours
nets et réguliers.
L'urticaire chronique (UC) est définie par la persistance de lésions pendant plus de 6 semaines. Elles peuvent persister plusieurs
années, en moyenne 3 à 5 ans.

Quels patients traiter ?


Tout patient atteint d'urticaire chronique.

Objectifs de la prise en charge


Soulagement des patients (œdème et prurit).
Traitement de la cause lorsqu'il y en a une.
Suppression des facteurs déclenchants.
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Prise en charge

Urticaire chronique
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1 Diagnostic d'urticaire chronique isolée Grade B


Il est posé après élimination par l'interrogatoire et l'examen clinique d'éléments évocateurs d'une forme particulière d'urticaire
chronique ou d'une maladie associée. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire.

2 Traitement antihistaminique Grade A


On privilégie l'utilisation d'anti-H1 non anticholinergiques (dits de 2e génération), qui entraînent moins d'effets secondaires et
d'interactions médicamenteuses que les anti-H1 anticholinergiques.

3 Arrêt du traitement Accord Pro


En cas de rémission complète et durable, un arrêt progressif du traitement est proposé.

4 Bithérapie antihistaminique Accord Pro


Elle associe le plus souvent un anti-H1 non anticholinergique (dit de 2e génération) le matin et un anti-H1 anticholinergique (dit de 1re
génération) sédatif le soir.

5 Prise en charge psychologique


Assurée par le médecin traitant ou un spécialiste, elle peut être justifiée en cas de fort retentissement de l'urticaire sur la qualité de
vie et le psychisme.
Elle peut faire appel à des techniques de gestion du stress (relaxation, thérapie cognitivocomportementale, etc.).
Un anti-H1 anticholinergique peut être indiqué en cas de trouble du sommeil.

6 Alternatives thérapeutiques
Les inhibiteurs de la dégranulation des mastocytes n'ont pas fait la preuve de leur efficacité et ne disposent pas d'une AMM dans
cette indication en France.
Il n'y a pas d'argument pour proposer les antileucotriènes en pratique courante.
Les corticoïdes par voie générale, les immunosuppresseurs (ciclosporine) et les traitements par ultraviolets ne sont pas indiqués
dans le traitement de l'urticaire.

Cas particuliers
Formes cliniques particulières avec facteurs déclenchants
En cas d'interrogatoire et/ou d'examen clinique évoquant une forme particulière d'urticaire chronique, un bilan paraclinique adapté
doit être réalisé Accord Pro avant instauration d'un traitement étiologique.
Angio-œdème : dosage de l'inhibiteur de la C1 estérase. En cas d'angio-œdème facial, localisé et inexpliqué (non
médicamenteux en particulier) : bilan stomatologique et ORL à la recherche d'un foyer infectieux. Grade C En cas
d'angio-œdème du visage récidivant chez l'enfant : tests cutanés à la recherche d'une allergie alimentaire vraie et éviction de
l'aliment suspect pendant 3 semaines. En cas d'amélioration : test de provocation orale. Si positif : éviction de l'aliment et de
ceux contenant le même allergène.
UC physiques : éviction de certaines situations déclenchantes associée à un traitement antihistaminique H1 non
anticholinergique. Accord Pro Urticaire au froid : cryoglobulines, cryofibrinogène, agglutinines froides, électrophorèse et
immunoélectrophorèse des protéines. Grade B Urticaire solaire : phototests. Autres urticaires physiques : pas d'examen
paraclinique.
UC de contact : pricktests ; éviction de l'allergène.
UC d'origine alimentaire : aucun examen complémentaire spécifique n'est nécessaire. La fausse allergie alimentaire par
surconsommation d'aliments riches en histamine ou histaminolibérateurs est la cause la plus fréquente d'UC alimentaire :
l'éviction des aliments riches en amines biogènes est recommandée. Grade B
UC médicamenteuse : aucun examen complémentaire spécifique n'est nécessaire. Grade B 25 à 55 % des UC seraient
aggravées, voire déclenchées, par l'aspirine ou les AINS par un mécanisme pharmacologique non allergique. Les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion (IEC) peuvent entraîner des angio-œdèmes de la face, sans lésion urticarienne. Tout antécédent
d'angio-œdème est une contre-indication aux IEC.

Causes et maladies associées


Présence d'autres signes cutanés (nodules, purpura, livedo) et de lésions fixes évocatrices de vascularite : biopsie cutanée
± immunofluorescence.
Dysthyroïdie : la fréquence des thyroïdites auto-immunes est significativement augmentée chez les sujets présentant une UC.
Signes d'appel d'ulcère gastroduodénal : fibroscopie et recherche d'Helicobacter pylori. Grade B
UC syndromiques de l'enfant : syndrome CINCA (Chronic Infantil Neurological Cutaneus and Articular Syndrome), syndrome
d'hyper-IgD, maladie de Still, etc. : prise en charge spécialisée.

Conseils aux patients


L'urticaire est une maladie de la peau fréquente, non contagieuse, dont les causes sont multiples, le plus souvent allergiques ou
immunologiques. Dans un grand nombre de cas, on ne retrouve pas l'élément déclenchant.
Les facteurs environnementaux aggravants ou déclenchant des poussées doivent être identifiés et évités : froid pour l'urticaire
apparaissant sur les zones exposées au froid, exposition au soleil, allergène en cause dans l'urticaire de contact, éviction d'aliments
riches en histamine ou histaminolibérateurs (cause la plus fréquente d'urticaire alimentaire), prise de médicaments (aspirine ou
anti-inflammatoires non stéroïdiens, etc.).
Les traitements locaux et les corticoïdes généraux sont déconseillés. Accord Pro
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En cas de rémission durable, le traitement doit toujours être arrêté progressivement.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques
Les antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques (dits antihistaminiques de 2e génération) sont indiqués dans le
traitement symptomatique de l'urticaire. Leur durée d'action est longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont moins
sédatifs que les antihistaminiques dits de 1re génération et sont pratiquement dépourvus d'effets anticholinergiques.
Certains d'entre eux peuvent allonger l'espace QT et entraîner des torsades de pointes, risque accru en cas de troubles de la
kaliémie et/ou d'association à d'autres médicaments hypokaliémiants ou allongeant l'espace QT. Ce risque est mentionné dans
l'AMM des médicaments concernés. Il convient également de prendre en compte le risque d'interaction de certains médicaments
avec le cytochrome P450 (notamment 3A4).

bilastine
BILASKA 20 mg cp
INORIAL 20 mg cp
cétirizine
ALAIRGIX 10 mg cp à sucer
CETIRIZINE 10 mg cp pellic séc
CETIRIZINE 10 mg/ml sol buv
CETIRIZINE EG 10 mg cp à sucer
VIRLIX 10 mg cp pellic séc
VIRLIX 10 mg/ml sol buv
ZYRTEC 10 mg/ml sol buv
ZYRTECSET 10 mg cp pellic séc
desloratadine
AERIUS 5 mg cp pellic
DESLORATADINE 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE 5 mg cp pellic
DESLORATADINE ARROW 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE BIOGARAN 5 mg cp pellic
DESLORATADINE EG 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE GNR 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE GNR 5 mg cp pellic
DESLORATADINE TEVA SANTE 5 mg cp pellic
DESLORATADINE ZENTIVA 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE ZENTIVA 5 mg cp pellic
ébastine
EBASTINE TEVA 10 mg cp orodispers
KESTIN 10 mg cp pellic
KESTINLYO 10 mg lyoph oral
fexofénadine
FEXOFENADINE 180 mg cp
TELFAST 180 mg cp pellic
lévocétirizine
LEVOCETIRIZINE 5 mg cp
LEVOCETIRIZINE ACTAVIS 5 mg cp pellic
LEVOCETIRIZINE MYLAN 5 mg cp pellic
LEVOCETIRIZINE RATIOPHARM 5 mg cp pellic
LEVOCETIRIZINE TEVA 5 mg cp pellic
XYZALL 5 mg cp pellic
loratadine
CLARITYNE 10 mg cp
LORATADINE 10 mg cp
mizolastine
MIZOLLEN 10 mg cp LM
rupatadine
WYSTAMM 10 mg cp

Antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques


Les antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques (antihistaminiques dits de 1re génération) présentent souvent un effet sédatif
imposant d'éviter la conduite automobile pendant leur administration. Leur demi-vie courte conduit à une prise pluriquotidienne. Ils
sont indiqués dans le traitement symptomatique de l'urticaire. Ils peuvent avoir des effets anticholinergiques : sécheresse muqueuse,
constipation, trouble de l'accommodation, mydriase). De ce fait, leur utilisation est contre-indiquée en association avec d'autres
médicaments à activité anticholinergique et chez les patients atteints de glaucome par fermeture de l'angle ou à risque de rétention
aiguë d'urine. Les dérivés des phénothiazines (alimémazine, méquitazine, prométhazine) présentent par ailleurs un risque
d'agranulocytose lié à la classe thérapeutique et sont strictement contre-indiqués en cas d'antécédent d'agranulocytose à la
phénothiazine. Ils peuvent également entraîner confusion mentale et hallucinations.
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alimémazine
THERALENE 0,05 % sirop
THERALENE 4 % sol buv en gte
THERALENE 5 mg cp pellic séc
bromphéniramine
DIMEGAN 0,04 % sirop
DIMEGAN 12 mg gél
cyproheptadine
PERIACTINE 4 mg cp
dexchlorphéniramine
POLARAMINE 0,01 % sirop
POLARAMINE 2 mg cp séc
hydroxyzine
ATARAX 100 mg cp pellic séc
ATARAX 25 mg cp pellic séc
ATARAX sirop
isothipendyl
HISTAPAISYL 12 mg cp pellic
méquitazine
PRIMALAN 10 mg cp séc
PRIMALAN 5 mg cp séc
PRIMALAN sirop
prométhazine
PHENERGAN 0,1 % sirop
PHENERGAN 25 mg cp enr

Références
« Prise en charge de l'urticaire chronique », conférence de consensus, Société française de dermatologie, avec la participation de
l'Anaes, janvier 2003.
http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_267516
« European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)/Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN)/European
Dermatology Forum (EDF)/World Allergy Organization (WAO) Guideline : Management of Urticaria », Zuberbier T et al., Allergy, 2009,
n° 64, pp 1427-43.
http://www.ga2len.net/464D9d01.pdf
« Les recommandations dans l'urticaire », Grob J.J. et al., Annales de dermatologie et de vénéréologie, 2010, n° 137, 5 suppl. 1,
pp. 19-23.
« Antihistaminiques », Stœbner P. E. et al., in Thérapeutique dermatologique, Dubertret L., Flammarion Médecine-Sciences, 2e éd.,
2001, pp. 929-935.

Mise à jour de la Reco : 22/03/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Angor stable
La maladie
L'angor stable est la manifestation clinique de l'ischémie myocardique. Son diagnostic doit être précoce pour organiser la prise en charge
de la coronaropathie athéromateuse, et donc la prévention du syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST (ST+),
ou infarctus du myocarde.

Physiopathologie
L'angor stable est la manifestation clinique d'un déséquilibre entre les apports et les besoins du myocarde en oxygène, souvent à
l'effort, responsable d'une ischémie myocardique transitoire. Ce déséquilibre est le plus souvent dû à une atteinte athéromateuse
oblitérante des artères coronaires.

Epidémiologie
Il survient plus volontiers après 50 ans et plus fréquemment chez l'homme, favorisé par les facteurs de risque associés : diabète,
dyslipidémie, tabagisme, hypertension artérielle, obésité, hérédité. La prévalence précise est difficile à chiffrer, très variable suivant les
pays, plus élevée dans les pays industrialisés (2 000/100 000 environ). En France, la prévalence est plus élevée dans le nord du pays
que dans le sud.

Complications
Les complications de l'angor stable sont : un syndrome coronarien aigu ST+ (infarctus du myocarde), des troubles du rythme, une
ischémie chronique entraînant une insuffisance cardiaque, la mort subite.

Diagnostic
Dans sa forme typique, l'angor stable, ou angine de poitrine, se caractérise par l'apparition, en général à l'effort, d'une douleur
rétrosternale en barre, à type de striction ou de brûlures, de pesanteur, parfois de blocage respiratoire. La douleur peut présenter des
irradiations ascendantes dans la mâchoire inférieure et les membres supérieurs. La douleur cède habituellement en quelques minutes.
Elle est en général soulagée par la prise de trinitrine sublinguale.
Fréquemment, la douleur peut être atypique, et toute douleur thoracique doit être considérée comme suspecte, surtout si elle survient à
l'effort. Parfois, seule une irradiation est présente (mâchoire ou épaule gauche), mais sa survenue à l'effort doit attirer l'attention. Enfin,
une simple dyspnée ou blockpnée d'effort peut traduire une insuffisance coronaire débutante.
L'ECG de base, le plus souvent normal, n'exclut en rien le diagnostic, qui peut être suggéré par un sous-décalage du segment ST lors
d'un ECG en crise ou d'une épreuve d'effort.
La troponine, lorsqu'elle est dosée, n'est pas augmentée.

Quels patients traiter ?


Tous les patients angineux doivent bénéficier d'un traitement médicamenteux adapté, d'une prise en charge des facteurs de risque
cardiovasculaire associés et d'une surveillance régulière.

Objectifs de la prise en charge


Diminution de la morbimortalité par infarctus du myocarde.
Diminution de la fréquence et de l'intensité des épisodes douloureux.
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Prise en charge

Angor stable
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1 Élimination des étiologies non coronariennes


Les principales sont un obstacle à l'éjection ventriculaire gauche (rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive) et une
insuffisance aortique majeure. L'anémie et la tachycardie sont très rarement la seule cause d'un angor fonctionnel.

2 Traitement médicamenteux
Le traitement associe systématiquement : aspirine (75 à 160 mg par jour) Grade A ou clopidogrel en cas de contre-indication à
l'aspirine Grade B + statine + bêtabloquant Grade A +/- inhibiteurs calciques (diltiazem, vérapamil) ou ivabradine (inhibiteur du
courant pacemaker IF) en cas de contre-indication aux bêtabloquants +/- dérivés nitrés d'action prolongée.
Certains inhibiteurs calciques, comme les dihydropyridines, peuvent éventuellement être associés aux bêtabloquants, mais ne
doivent pas être prescrits en monothérapie.

3 Prise en charge des facteurs aggravants associés


Une anémie sévère, une hypertension sévère, une hyperthyroïdie, une hypoxie, une tachyarythmie, une sténose aortique, une
cardiomyopathie hypertrophique, un traitement par vasoconstricteurs doivent être pris en charge.

4 Règles hygiénodiététiques
La suppression du tabac, un régime alimentaire de type méditerranéen, une perte de poids, un exercice physique régulier
d'endurance (marche, etc.) sont recommandés. (Lire Diététique : Obésité.) Une réadaptation à l'effort peut être proposée. (Lire
Rééducation : Maladie coronaire.)

5 Imagerie coronaire
Les indications de la coronarographie doivent être larges. Il est préférable de documenter avant l'ischémie myocardique par un test
d'effort, l'idéal étant de localiser au préalable la zone de souffrance myocardique par une scintigraphie myocardique ou une
échocardiographie de stress.
Le scanner permet actuellement de visualiser les artères coronaires avec une résolution cependant insuffisante sur le degré de
sténose pour poser une indication thérapeutique. Cet examen ayant une bonne spécificité, il peut être envisagé à la place d'une
coronarographie chez des sujets jeunes ayant une faible probabilité pré-test de maladie coronaire. Il ne nécessite pas d'abord
artériel, mais occasionne une irradiation non négligeable, et la quantité de produit de contraste injecté nécessite de contrôler la
fonction rénale auparavant et au décours.

Suivi et adaptation du traitement


Au décours d'une crise douloureuse, comme après un geste de revascularisation, il est essentiel de faire une évaluation précise des
facteurs de risque cardiovasculaire et de les prendre en charge. Lire Risque cardiovasculaire : prévention.
Certaines recommandations insistent sur les points suivants, à mettre en œuvre par le médecin traitant :
arrêt du tabac Grade A ,
contrôle de la pression artérielle Grade A ,
traitement hypocholestérolémiant (avec un objectif de LDL-cholestérol inférieur à 1 g/l) Grade A ,
activité physique à organiser (30 à 60 minutes, au moins 5 jours par semaine ) Grade A avec programme de réadaptation
cardiaque,
correction de la surcharge pondérale par une diététique individualisée Grade A ,
objectif concernant le périmètre abdominal : < 88 cm chez la femme et < 102 cm chez l'homme Grade A ,
traitement d'un diabète Grade A .

Conseils aux patients


Bien connaître le mécanisme de la maladie et ses facteurs de risque permet une meilleure adhésion du patient au traitement. Les
risques doivent être expliqués, sans nier la gravité de la maladie.
Il faut apprendre au patient à se « prendre en charge », c'est-à-dire à reconnaître la douleur angineuse et à prendre le traitement
nécessaire. Il doit avoir à portée de main des dérivés nitrés d'action rapide, et ne pas hésiter à appeler directement le 15 en cas de
douleur forte (ces mesures doivent être inscrites sur l'ordonnance).
Le patient doit bien comprendre l'importance d'une bonne observance des traitements. Le prévenir en particulier des risques liés à
l'arrêt brutal et non justifié des antiagrégants, notamment s'il a bénéficié d'une angioplastie avec stent, car il s'agit de la première cause
de thrombose de stent, accident grave aux conséquences parfois fatales. Aussi, en cas de signes d'hémorragie (urines ou selles
rouges, apparition de taches sur la peau, saignements du nez ou des gencives, etc.), le patient doit immédiatement avertir son
médecin.
L'arrêt du tabac est une nécessité absolue et le patient doit recevoir toute l'aide nécessaire au sevrage tabagique.
Le patient doit être encouragé à pratiquer un exercice physique d'effort régulier. Lire Rééducation : Maladie coronaire. Il doit
également adapter son régime alimentaire en fonction des maladies associées (diabète, dyslipidémie, obésité). Voir les annexes
« Diététique », en fin d'ouvrage.
Le patient doit être informé que l'effort physique fourni lors d'un rapport sexuel est l'équivalent d'une marche de 30 minutes en terrain
plat (phase d'excitation), suivie d'une montée d'escaliers (pénétration). La capacité du patient à fournir un tel effort doit être appréciée
avant la prescription d'un traitement. En cas de doute, un bilan cardiovasculaire est nécessaire.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Antiagrégants plaquettaires (AAP)
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Aspirine
L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase. Elle est efficace en réduisant les
événements cardiovasculaires d'environ 35 % chez les patients souffrant d'angor stable. Sa prescription est systématique en
l'absence de contre-indications. Grade A
poso La dose recommandée est de 75 à 160 mg. Des doses plus fortes n'ont pas démontré d'efficacité supplémentaire et
augmentent le risque hémorragique.
Seuls sont listés ci-dessous les médicaments ayant une AMM spécifique dans cette indication.

acétylsalicylate de lysine
KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv
acide acétylsalicylique
ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorésis
ASPIRINE UPSA 325 mg gél

Clopidogrel
Le clopidogrel est une thiénopyridine qui inhibe la voie de l'agrégation plaquettaire via les récepteurs plaquettaires P2Y12 à
l'ADP. Il est utilisé comme alternative à l'aspirine lorsque celle-ci est contre-indiquée.
Le clopidogrel doit être donné en association avec l'aspirine durant l'année suivant une angioplastie avec stent.
À ce jour, le clopidogrel ne dispose pas d'indication dans l'angor stable alors qu'il est indiqué dans le syndrome coronarien aigu
sans sus-décalage du segment ST et à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde en association à l'aspirine chez les patients
éligibles à un traitement thrombolytique.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Hypolipémiants
Inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase (statines)
Les inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase (statines) ont démontré leur efficacité sur la réduction de la morbimortalité
coronarienne chez les patients ayant un LDL-cholestérol > 1,3 g/l, mais aussi chez ceux ayant un LDL-cholestérol compris entre 1
et 1,3 g/l. Bien que les preuves de leur efficacité dans la réduction des événements secondaires après un 1 er événement
coronarien soient plus nettes après un 1er infarctus du myocarde ou en cas de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du
segment ST (SCA ST-), la prescription d'une statine est actuellement systématique dans l'angor stable. L'objectif est d'obtenir un
LDL-cholestérol < 1 g/l.

atorvastatine
ATORVASTATINE 10 mg cp pellic
ATORVASTATINE 20 mg cp pellic
ATORVASTATINE 40 mg cp pellic
ATORVASTATINE 80 mg cp pellic
TAHOR 10 mg cp à croquer
TAHOR 10 mg cp pellic
TAHOR 20 mg cp à croquer
TAHOR 20 mg cp pellic
TAHOR 40 mg cp pellic
TAHOR 80 mg cp pellic
fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gél
FLUVASTATINE 40 mg gél
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
pravastatine
ELISOR 10 mg cp séc
ELISOR 20 mg cp séc
ELISOR 40 mg cp séc
PRAVASTATINE 10 mg cp séc
PRAVASTATINE 20 mg cp séc
PRAVASTATINE 40 mg cp
PRAVASTATINE SANDOZ 40 mg cp
VASTEN 10 mg cp séc
VASTEN 20 mg cp séc
VASTEN 40 mg cp
rosuvastatine
CRESTOR 10 mg cp pellic
CRESTOR 20 mg cp pellic
CRESTOR 5 mg cp pellic
simvastatine
LODALES 20 mg cp enr séc
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LODALES 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 10 mg cp enr
SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 5 mg cp enr
SIMVASTATINE ZYDUS FRANCE 20 mg cp pellic séc
ZOCOR 40 mg cp pellic

Ézétimibe
L'ézétimibe, qui inhibe de façon sélective l'absorption intestinale du cholestérol, est indiqué comme traitement de
l'hypercholestérolémie en association à une statine chez les patients insuffisamment contrôlés par une statine seule, ou en
monothérapie chez les patients pour lequels un traitement par statine est inapproprié ou mal toléré.

ézétimibe
EZETIMIBE MSD 10 mg cp
EZETROL 10 mg cp

Fibrates
Les fibrates peuvent également être utilisés en cas de contre-indications ou de mauvaise tolérance des statines, pour diminuer le
taux de LDL-cholestérol.

bézafibrate
BEFIZAL 200 mg cp pellic
BEFIZAL LP 400 mg cp enr LP
ciprofibrate
CIPROFIBRATE 100 mg gél
LIPANOR 100 mg gél
fénofibrate
FEGENOR 140 mg gél
FENOFIBRATE 100 mg gél
FENOFIBRATE 145 mg cp pellic
FENOFIBRATE 160 mg cp pellic
FENOFIBRATE 200 mg gél
FENOFIBRATE 300 mg gél
FENOFIBRATE 67 mg gél
LIPANTHYL 145 mg cp pellic
LIPANTHYL 160 mg cp pellic
LIPANTHYL MICRONISE 200 mg gél
LIPANTHYL MICRONISE 67 mg gél
gemfibrozil
LIPUR 450 mg cp pellic

Bêtabloquants
Bêtabloquants
Les bêtabloquants diminuent la fréquence cardiaque et la pression artérielle à l'effort, et retardent le seuil d'apparition de l'angor.
Il convient d'ajuster les posologies afin de diminuer la fréquence cardiaque de repos (< 70 battements/min), dans le respect de
leurs contre-indications.

acébutolol
ACEBUTOLOL 200 mg cp
ACEBUTOLOL 400 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
SECTRAL 400 mg cp pellic
SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
ATENOLOL SANDOZ 100 mg cp pellic séc
TENORMINE 100 mg cp enr séc
bétaxolol
KERLONE 20 mg cp pellic séc
bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp
DETENSIEL 10 mg cp pellic séc
céliprolol
CELECTOL 200 mg cp pellic
CELIPROLOL 200 mg cp
métoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic séc
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LOPRESSOR LP 200 mg cp séc LP


METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp séc
SELOKEN 200 mg cp pellic LP
nadolol
CORGARD 80 mg cp séc
pindolol
VISKEN 5 mg cp
VISKEN QUINZE 15 mg cp séc
propranolol
AVLOCARDYL 40 mg cp séc
AVLOCARDYL LP 160 mg gél LP
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gél LP
PROPRANOLOL RATIOPHARM LP 160 mg gél LP
timolol
TIMACOR 10 mg cp séc

Inhibiteurs calciques
Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem, et antagonistes calciques de type dihydropyridines : amlodipine, félodipine et
nifédipine) diminuent les résistances coronaires et augmentent le flux sanguin coronaire. Tous ces produits provoquent une
dilatation des vaisseaux épicardiques. Les inhibiteurs calciques diminuent également la consommation myocardique d'oxygène,
principalement par diminution des résistances vasculaires systémiques et de la pression artérielle. Les dihydropyridines à durée
d'action courte (tachycardisantes) doivent être évitées en monothérapie (risque de vol coronaire), et doivent toujours être associés
aux bêtabloquants. Les antagonistes calciques bradycardisants, type vérapamil ou diltiazem, peuvent être donnés en
monothérapie. Le vérapamil ne doit jamais être associé aux bêtabloquants en raison du risque de bradycardie et de dépression de
la fonction ventriculaire gauche. Le diltiazem freine la conduction sur le nœud auriculoventriculaire. La nifédipine n'a pas d'effet sur
la conduction mais entraîne une vasoplégie veineuse parfois gênante (œdèmes des membres inférieurs).

amlodipine
AMLODIPINE 10 mg gél
AMLODIPINE 5 mg gél
AMLOR 10 mg gél
AMLOR 5 mg gél
amlodipine + périndopril arginine
COVERAM 10 mg/10 mg cp
COVERAM 10 mg/5 mg cp
COVERAM 5 mg/10 mg cp
COVERAM 5 mg/5 mg cp
PERINDOPRIL ARGININE-AMLODIPINE BIOPHARMA 5 mg/5 mg cp
PERINDOPRIL ARGININE-AMLODIPINE SERVIER 5 mg/5 mg cp
diltiazem
BI TILDIEM 120 mg cp enr LP
BI TILDIEM 90 mg cp enr LP
DILTIAZEM 120 mg cp LP
DILTIAZEM 120 mg gél LP
DILTIAZEM 60 mg cp
DILTIAZEM 90 mg cp LP
DILTIAZEM 90 mg gél LP
MONO TILDIEM LP 200 mg gél LP
MONO TILDIEM LP 300 mg gél LP
TILDIEM 60 mg cp
félodipine
FELODIPINE 5 mg cp LP
FLODIL LP 5 mg cp enr LP
nifédipine
ADALATE 10 mg caps
CHRONADALATE LP 30 mg cp osmot pellic LP
NIFEDIPINE 30 mg cp osm pellic LP
vérapamil
ISOPTINE 120 mg gél
ISOPTINE 40 mg cp enr
ISOPTINE LP 240 mg cp pellic séc LP
VERAPAMIL 120 mg gél
VERAPAMIL LP 240 mg cp séc
VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic

Inhibiteur du courant pacemaker IF


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Ivabradine
L'ivabradine est un inhibiteur du courant pacemaker IF qui contrôle la dépolarisation au niveau du nœud sinusal et régule la
fréquence cardiaque. Elle entraîne une réduction dose-dépendante de la fréquence cardiaque sans effet sur la contractilité
myocardique. L'ivabradine est indiquée dans le traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez les patients en rythme
sinusal normal et présentant une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants. La HAS précise que l'ivabradine peut
être utilisée en cas de contre-indication et d'intolérance aux bêtabloquants et aux inhibiteurs calciques bradycardisants, en
particulier en cas de dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 45 %), asymptomatique (fiche de bon usage du médicament,
juillet 2007). En 2009, l'indication de l'ivabradine a été étendue en association aux bêtabloquants chez les patients insuffisamment
contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 battements/min.

ivabradine
PROCORALAN 5 mg cp pellic
PROCORALAN 7,5 mg cp pellic

Dérivés nitrés
Nitrés d'action immédiate
Les nitrés d'action immédiate constituent le traitement de la crise d'angor. Ils s'administrent par voie sublinguale. Ils se
présentent sous forme de pilule à croquer lentement et à garder en bouche, ou de solution pour pulvérisation buccale (spray).

isosorbide dinitrate
ISOCARD sol subling
trinitrine
NATISPRAY 0,15 mg sol p pulv bucc
NATISPRAY 0,30 mg sol p pulv bucc
TRINITRINE SIMPLE LALEUF 0,15 mg pil enr

Dérivés nitrés d'action prolongée


Les dérivés nitrés d'action prolongée augmentent la tolérance à l'effort des patients atteints d'angor d'effort stable, et retardent
le délai d'apparition de l'angor et le sous-décalage du segment ST. En combinaison avec les bêtabloquants ou les inhibiteurs
calciques, ils produisent un effet antiangineux et anti-ischémique plus marqué chez les patients avec angor stable. Ils ont un effet
vasodilatateur et un effet antispastique sur les coronaires. Des phénomènes de tolérance interviennent très rapidement et incitent
à administrer le produit de façon discontinue (12 heures par jour). La prescription d'inhibiteurs sélectifs de la PDE5
(phosphodiestérase de type 5) est contre-indiqué chez les patients traités par dérivés nitrés.

isosorbide dinitrate
ISOSORBIDE DINITRATE LP 20 mg gél
ISOSORBIDE DINITRATE LP 40 mg gél
LANGORAN LP 20 mg gél LP
LANGORAN LP 40 mg gél LP
LANGORAN LP 80 mg gél LP
RISORDAN 20 mg cp séc
isosorbide mononitrate
MONICOR LP 20 mg gél LP
MONICOR LP 40 mg gél LP
MONICOR LP 60 mg gél LP
trinitrine
CORDIPATCH 10 mg/24 h disp transderm
CORDIPATCH 5 mg/24 h disp transderm
DIAFUSOR 10 mg/24 h disp transderm
DIAFUSOR 15 mg/24 h disp transderm
DIAFUSOR 5 mg/24 h disp transderm
DISCOTRINE 10 mg/24 h disp transderm
DISCOTRINE 15 mg/24 h disp transderm
DISCOTRINE 5 mg/24 h disp transderm
EPINITRIL 10 mg/24 heures disp transderm
EPINITRIL 15 mg/24 heures disp transderm
EPINITRIL 5 mg/24 heures disp transderm
NITRIDERM TTS 10 mg/24 h disp transderm
NITRIDERM TTS 15 mg/24 h disp transderm
NITRIDERM TTS 5 mg/24 h disp transderm
TRINIPATCH 10 mg/24 h disp transderm
TRINIPATCH 15 mg/24 h disp transderm
TRINIPATCH 5 mg/24 h disp transderm
TRINITRINE MYLAN 10 mg/24 h disp transderm
TRINITRINE MYLAN 5 mg/24 h disp transderm

Autres vasodilatateurs
Nicorandil
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Le nicorandil est un vasodilatateur indiqué dans le traitement prophylactique de la crise d'angor d'effort en monothérapie ou en
association à d'autres antiangineux. Il a démontré son efficacité dans le traitement de l'angor d'effort stable chez les patients
résistant à un traitement par un dérivé nitré d'action prolongée, ou en association avec celui-ci. En mars 2012, l'Afssaps a informé
les professionnels de santé du risque d'ulcérations cutanées et muqueuses associé à ce traitement, de nouvelles localisations
autres que buccales ou anales ayant été observées au niveau de l'ensemble des muqueuses du système digestif, mais aussi de la
peau, des zones péristomiales, de l'appareil génital, et exceptionnellement de la cornée. Ces ulcérations peuvent être de
localisations multiples, survenant parfois tardivement après le début du traitement (après quelques mois, voire plusieurs années)
et plus fréquemment aux doses thérapeutiques élevées (supérieures à 20 mg). La survenue d' ulcérations doit conduire à l'arrêt
définitif du nicorandil (Afssaps, mars 2012).

nicorandil
ADANCOR 10 mg cp séc
ADANCOR 20 mg cp
IKOREL 10 mg cp séc
IKOREL 20 mg cp
NICORANDIL 10 mg cp séc
NICORANDIL 20 mg cp
NICORANDIL BIOGARAN 20 mg cp

Molsidomine
La molsidomine a une action voisine de celle des dérivés nitrés. Elle entraîne une relaxation de la fibre musculaire lisse
vasculaire par augmentation de GMP cyclique. La molsidomine est donc à prescrire en alternative et non en association aux nitrés.
Elle n'est pas adaptée au traitement de la crise d'angor, mais est un traitement préventif de la crise angineuse.
poso La dose est de 3 à 6 mg, mais peut être augmentée à 12 mg en cas d'angor sévère, rebelle aux posologies usuelles.
La molsidomine est contre-indiquée en cas d'hypotension marquée et de traitement par sildénafil. Ses effets indésirables
(céphalées, baisse tensionnelle) sont liés à la vasodilatation. Ils sont réduit par une augmentation progressive de la posologie et
régressent en général en quelques jours.

molsidomine
CORVASAL 2 mg cp séc
CORVASAL 4 mg cp
MOLSIDOMINE 2 mg cp séc
MOLSIDOMINE 4 mg cp séc
MOLSIDOMINE CRISTERS 2 mg cp séc
MOLSIDOMINE CRISTERS 4 mg cp séc

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Techniques de revascularisation
Les indications de revascularisation doivent être prises individuellement en fonction de l'atteinte coronaire et du terrain, en s'aidant au
besoin de scores de risque (SYNTAX ou EUROSCORE) qui permettront de mieux évaluer le rapport bénéfice/risque des techniques
de revascularisation, angioplastie et/ou chirurgie de pontage. De façon très succincte, il faut avoir en mémoire que l'angioplastie
d'une lésion monotronculaire, en l'absence d'ischémie étendue documentée, n'améliore pas la morbimortalité, tout au plus elle
améliore les symptômes à l'effort. Dans un contexte d'ischémie étendue et en cas de lésions bi ou tritronculaires abordables à la fois
pour l'angioplastie et la chirurgie, les deux techniques font jeu égal ( étude randomisée SYNTAX). Cependant, plus les lésions
coronaires sont sévères et diffuses, plus le bénéfice de la chirurgie se compare favorablement aux résultats de l'angioplastie. Cela
doit inciter les cliniciens à discuter les indications dans le cadre de réunions pluridisciplinaires, avec les chirurgiens cardiaques, les
anesthésistes et au besoin d'autres spécialités (gériatres, neurologues, pneumologues, etc.). C'est dans ces conditions que doivent
être prises les indications de revascularisation myocardique afin d'optimiser le rapport risque/bénéfice.

Références
« Maladie coronarienne », Guide ALD n° 13, HAS, novembre 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-06/08-098_gp_ma...
« Guidelines on the Management of Stable Angina Pectoris », ESC, Fox K. et al. European Heart Journal, 2006, n° 27, pp. 1341-1381.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/27/11/1341.pdf
« Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina », ACC/AHA update 2007, Fraker T.D. et al., Journal of
American College of Cardiology, 2007, n° 50, pp. 2264-2274.
« Guidelines on Myocardial Revascularization », The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, 2010, n° 31,
pp. 2501-2555.
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/gu...
« Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease », Serruys P.W. et al. for
the SYNTAX Investigators, New England Journal of Medicine, 2009, n° 360, pp. 961-972.

Mise à jour de la Reco : 22/03/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Artériopathie des membres inférieurs


La maladie
L'AOMI est caractérisée par un rétrécissement du calibre des artères qui irriguent les membres inférieurs. Le risque cardiovasculaire
domine le pronostic et conditionne la prise en charge.

Physiopathologie
Elle est le plus souvent d'origine athéromateuse. Elle peut aussi, plus rarement, être d'origine dysplasique, inflammatoire ou
congénitale.

Epidémiologie
La prévalence de l'AOMI asymptomatique est estimée à 20 % après 65 ans. 5 % des patients présentent une claudication intermittente.
La prévalence augmente avec l'âge, avec une prédominance masculine. Les facteurs de risque (FDR) sont ceux de l'athérosclérose,
dont 2 prédominent : le tabagisme (risque relatif de 1,5 à 3,5) et le diabète (risque relatif de 2 à 5).

Complications
Après 5 à 10 ans d'évolution, l'état reste stable ou s'améliore chez 70 à 80 % des patients, alors que 20 à 30 % d'entre eux nécessitent
une intervention. Le pronostic est lié au risque cardiovasculaire, notamment cardiaque et cérébrovasculaire. Un patient ayant une AOMI
asymptomatique a un risque de mortalité cardiovasculaire de 18 à 30 % à 5 ans.

Diagnostic
Le diagnostic d'artériopathie oblitérante chronique des membres inférieurs (AOMI) repose sur la mesure de l'index de pression
systolique ou IPS (rapport entre la pression artérielle systolique mesurée à la cheville et celle mesurée au membre supérieur). Le
diagnostic d'AOMI est défini par un IPS < 0,9 (ou une abolition du pouls).
L'AOMI se présente sous 2 formes :
L'ischémie d'effort, avec ou sans signe clinique :
ischémie d'effort asymptomatique : IPS < 0,9 ou abolition du pouls sans manifestation clinique d'ischémie ;
ischémie d'effort symptomatique : IPS < 0,9 ou abolition du pouls avec manifestation clinique d'ischémie (crampes musculaires à
l'effort, dites « claudication intermittente »).
L'ischémie permanente qui peut être chronique ou aiguë, mettant en jeu le pronostic local : association de douleurs de décubitus ou de
troubles trophiques depuis au moins 15 jours avec une PAS < 50 mmHg à la cheville ou à 30 mmHg à l'orteil. Elle nécessite une prise en
charge à l'hôpital.

Quels patients traiter ?


Tout patient à haut risque cardiovasculaire doit faire l'objet, selon la HAS, d'un dépistage de l'AOMI par une mesure de l'index de
pression systolique. Grade C (Voir Cas particuliers.)
Tout patient atteint d'AOMI doit être traité et bénéficier d'une prise en charge de ses facteurs de risque cardiovasculaire.

Objectifs de la prise en charge


Prévention du risque de complications cardiovasculaires.
Chez les patients symptomatiques, soulagement des douleurs et élargissement du périmètre de marche.
Prévention des complications locales.
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Prise en charge

AOMI
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1 Mode de vie : sevrage tabagique et activité physique


Le sevrage tabagique doit être total et permanent. La mortalité à 10 ans de l'AOMI est réduite de 54 % à 18 % par le seul arrêt du
tabac. Lire Tabagisme : sevrage.
Un exercice physique d'intensité modérée (au moins 30 minutes par jour) est recommandé en cas d'AOMI asymptomatique.
Grade C

2 Recherche des FDR


L'âge supérieur à 65 ans, l'HTA, la dyslipidémie, la surcharge pondérale, les antécédents familiaux cardiovasculaires et le diabète
doivent être systématiquement recherchés et pris en charge. Lire Risque cardiovasculaire : prévention.

3 Traitement médicamenteux
La recommandation de la HAS (2006) propose dans l'AOMI l'association d'un antiagrégant plaquettaire, d'une statine et d'un
inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) pour prévenir la survenue d'événements cardiovasculaires.
L'antiagrégant plaquettaire est : l'aspirine (75 à 160 mg par jour) Grade B ou le clopidogrel (75 mg par jour) Grade B .
Un ARA II dispose également d'une AMM dans la réduction de la morbidité cardiovasculaire.

4 Bilan d'extension locale et à distance de la maladie athéromateuse


Il comporte un écho-Doppler artériel des membres inférieurs, une échographie de l'aorte abdominale Grade A , voire un test de
marche standardisé pour évaluer l'ischémie, ainsi qu'un ECG de repos Grade C et un écho-Doppler cervical.
Un écho-Doppler ou un angio-scanner des artères rénales seront réalisés à la recherche d'une sténose de l'artère rénale en cas
d'HTA résistante au traitement ou d'insuffisance rénale. Un cardiologue devra individuellement apprécier l'opportunité de réaliser un
ECG d'effort, une échographie de stress ou une scintigraphie myocardique.

5 Réadaptation vasculaire Grade B


Elle permet de réduire de 24 % la mortalité cardiovasculaire et d'améliorer le périmètre de marche en cas de claudication
intermittente.

6 Revascularisation
Chirurgicale, par pontage artériel, ou endovasculaire à type d'angioplastie, réalisée par des radiologues interventionnels, elle est
proposée après échec d'au moins 3 mois d'un traitement médical bien conduit ou plus précocement en cas de lésion proximale
invalidante ou menaçante.

Cas particuliers
Ischémie persistante chronique
Elle est définie par des douleurs de décubitus, des troubles trophiques d'une durée supérieure à 15 jours et une pression artérielle
systolique (PAS) à la cheville < 50 mmHg ou une PAS à l'orteil < 30 mmHg. Elle nécessite une hospitalisation en milieu spécialisé,
avec pour objectif le contrôle de la douleur et le sauvetage du membre. Un geste de revascularisation sera discuté après évaluation
du rapport bénéfice/risque.

Ischémie aiguë
C'est une urgence hospitalière. La prise en charge comporte un traitement antalgique, un traitement par héparine à dose
hypocoagulante dès le diagnostic posé. Peuvent être discutés : un traitement chirurgical par désobstruction artérielle en urgence, une
thrombolyse in situ, une thromboaspiration, un pontage ou une angioplastie.
Si la chirurgie n'est pas retenue, les médicaments injectables peuvent être discutés.

AOMI et sujet âgé


Le dépistage d'une AOMI doit être systématique chez tout sujet âgé à risque d'escarre : examen clinique (palpation et auscultation
des pouls) et mesure de l'IPS. Les FDR cardiovasculaire doivent également être pris en charge sans limite d'âge.

AOMI et diabète
L'AOMI est fréquente, précoce et évolue souvent à bas bruit chez le patient diabétique. Elle doit être dépistée par une mesure de
l'IPS et un écho-Doppler artériel des membres inférieurs chez tout patient diabétique de plus de 40 ans, si le diabète évolue depuis
plus de 20 ans ou en présence de facteurs de risque associés. Ce dépistage doit être répété au moins tous les 5 ans. Il doit
également être réalisé en cas de trouble trophique. La prise en charge des FDR cardiovasculaire comprend notamment le contrôle
glycémique (HbA1c < 6,5 % voire 6 %), l'équilibre tensionnel (130/80 mmHg et 125/75 mmHg en cas de protéinurie) et l'équilibre
lipidique (TG < 1,5 g/l, LDL-cholestérol < 1 g/l).

Évaluation

Mesure de l'index de pression systolique (IPS)


La mesure de l'IPS, défini comme le rapport entre la pression artérielle systolique (PAS) mesurée à la cheville et celle mesurée au
bras, nécessite l'utilisation d'un stéthoscope muni d'un capteur Doppler et d'un tensiomètre. La mesure de la PAS à la cheville est
effectuée en position couchée, le brassard étant gonflé au-dessus des malléoles et la pression systolique déterminée en recherchant
le flux tibial postérieur ou pédieux pendant que l'on dégonfle le brassard. Le résultat est rapporté à la pression humérale. Un
IPS < 0,9 (pression systolique à la cheville inférieure à la pression systolique humérale) permet de poser le diagnostic d'AOMI.
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Traitements
Médicaments cités dans les références
Aspirine
L'aspirine ralentit la progression de l'AOMI et pourrait augmenter le périmètre de marche des patients souffrant d'une claudication
intermittente. Elle réduit la mortalité vasculaire de 22 % chez les patients avec au moins une localisation athéromateuse,
coronarienne ou vasculaire périphérique.
poso L'aspirine est recommandée en 1re intention dans l'AOMI symptomatique, à raison de 75 à 160 mg par jour Grade B , ainsi
que dans l'AOMI asymptomatique.
Nous citons ici les médicaments contenant de l'aspirine et ayant une indication d'AMM spécifique dans la prévention du risque
vasculaire.

acétylsalicylate de lysine
KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv
acide acétylsalicylique
ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorésis
ASPIRINE UPSA 325 mg gél

Clopidogrel
Le clopidogrel est au moins aussi efficace que l'aspirine. Dans une étude (CAPRIE), le clopidogrel a été montré plus efficace que
l'aspirine dans la prévention des accidents ischémiques cardiovasculaires chez les patients présentant une AOMI.
poso Il est recommandé en 1re intention dans l'AOMI symptomatique à raison de 75 mg par jour Grade B , ainsi que dans l'AOMI
asymptomatique.
Du fait du risque de diminution de l'efficacité du clopidogrel par l'oméprazole et l'ésoméprazole, la prise de ces inhibiteurs de la
pompe à protons doit être évitée chez un patient traité par clopidogrel, sauf en cas de nécessité absolue.

clopidogrel
CLOPIDOGREL 75 mg cp pellic
PLAVIX 75 mg cp pellic

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)


Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont leur place dans le traitement de l'AOMI, même en l'absence d'hypertension
artérielle : le ramipril réduit de 25 % le risque de survenue d'infarctus du myocarde (IDM), d'accident vasculaire cérébral (AVC)
ischémique et de mortalité cardiovasculaire.
poso La posologie recommandée est de 10 mg par jour, après augmentation progressive des doses par paliers de 2 à 4 semaines,
dans l'AOMI symptomatique Grade A et dans l'AOMI asymptomatique Grade C , sous surveillance de la pression artérielle et
de la créatininémie.
Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des
événements cardiovasculaires chez les malades présentant une AOMI, et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé
de l'AMM.

ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
RAMIPRIL 10 mg cp séc
RAMIPRIL 2,5 mg cp séc
RAMIPRIL 5 mg cp séc
TRIATEC 1,25 mg cp
TRIATEC 10 mg cp séc
TRIATEC 2,5 mg cp séc
TRIATEC 5 mg cp séc

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II)


Parmi les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II), le telmisartan dispose d'une indication dans la réduction de
la morbidité cardiovasculaire chez les patients présentant une artériopathie périphérique athérothrombotique connue.
poso La posologie est de 80 mg par jour en une prise.

telmisartan
MICARDIS 40 mg cp
MICARDIS 80 mg cp
PRITOR 40 mg cp
PRITOR 80 mg cp
TELMISARTAN 40 mg cp
TELMISARTAN 80 mg cp

Simvastatine
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La simvastatine réduit de 27 % le risque de survenue d'IDM, d'AVC ischémique et de mortalité cardiovasculaire chez les patients
avec une artériopathie, indépendamment de l'âge, du sexe ou du taux de cholestérol.
poso La dose recommandée est de 40 mg par jour. Son efficacité est démontrée chez les patients dont le cholestérol total était
> 1,35 g/l Grade A .
Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des
événements cardiovasculaires chez les malades présentant une AOMI et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé
de l'AMM. Les autres statines sont détaillées dans une autre Reco. Lire Dyslipidémies.

simvastatine
LODALES 20 mg cp enr séc
LODALES 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 10 mg cp enr
SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 5 mg cp enr
SIMVASTATINE ZYDUS FRANCE 20 mg cp pellic séc
ZOCOR 40 mg cp pellic

Médicaments non cités dans les références


Prostaglandines
Les prostaglandines ne sont pas recommandées en pratique courante dans l'artériopathie chronique sans risque à court terme.
L'absence de forme orale, l'absence de supériorité par rapport à l'aspirine et leur effet hémodynamique limitent leur utilisation.
L'iloprost, administré par voie intraveineuse, est indiqué dans le traitement de l'ischémie chronique sévère des membres inférieurs
chez les patients ayant un risque d'amputation, et chez lesquels la revascularisation par chirurgie ou angioplastie a échoué ou n'est
pas indiquée après confrontation médico-radio-chirurgicale.

iloprost
ILOMEDINE 0,1 mg/1 ml sol p perf

Piribédil injectable
Le piribédil injectable est parfois proposé en cas d'ischémie chronique sévère des membres inférieurs en association avec le
traitement chirurgical, en attente de celui-ci ou en cas d'impossibilité d'un geste chirurgical. Le piribédil expose à un risque de
troubles du comportement, d'accès de somnolence et de troubles digestifs (nausées, vomissements).

piribédil
TRIVASTAL INJECTABLE 3 mg/ml sol inj

Différents médicaments
Différents médicaments par voie orale sont également proposés dans le traitement symptomatique ou dans le traitement d'appoint
de différentes formes de la claudication intermittente des AOMI. Parmi eux, le piribédil expose à un risque de troubles du
comportement, d'accès de somnolence et de troubles digestifs (nausées, vomissements).

ginkgo biloba
TANAKAN 40 mg cp enr
TANAKAN 40 mg/ml sol buv
TRAMISAL 40 mg/ml sol buv
VITALOGINK 40 mg cp pellic
VITALOGINK 40 mg/ml sol buv
ifenprodil
VADILEX 20 mg cp pellic
naftidrofuryl
GEVATRAN 200 mg gél
NAFTIDROFURYL 100 mg gél
NAFTIDROFURYL 200 mg cp
PRAXILENE 100 mg gél
PRAXILENE 200 mg cp pellic
nicergoline
NICERGOLINE 10 mg gél
NICERGOLINE 5 mg gél
SERMION 10 mg gél
SERMION 5 mg gél
pentoxifylline
PENTOXIFYLLINE LP 400 mg cp
piribédil
TRIVASTAL 20 mg cp enr
TRIVASTAL LP 50 mg cp enr LP

Traitements non médicamenteux cités dans les références


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Techniques de revascularisation
Les techniques de revascularisation (chirurgicale par pontage artériel, endovasculaire par angioplastie) ne sont pas
systématiquement indiquées chez les patients atteints de claudication intermittente. Le traitement médical est en effet plus efficace à
long terme que le pontage ou l'angioplastie en termes de périmètre de marche et de qualité de vie. Les risques d'un geste de
revascularisation peuvent être en outre supérieurs au bénéfice attendu : même si les symptômes sont souvent unilatéraux, la plupart
des patients ont une atteinte bilatérale que la revascularisation risque de révéler.
Une prise en charge invasive de revascularisation n'est proposée que dans les cas suivants :
absence de réponse à l'exercice physique et à la prise en charge des FDR cardiovasculaire associés ;
forte perturbation des activités quotidiennes ;
absence d'une autre pathologie susceptible de limiter l'activité, même après revascularisation (exemple : angor, insuffisance
respiratoire).
Le recours à la revascularisation est plus fréquent chez les patients ayant une atteinte aorto-iliaque prédominante car :
le bénéfice du traitement médical sur le périmètre de marche est moindre pour ces patients ;
l'angioplastie des troncs aorto-iliaques est plus durable que celle des vaisseaux plus distaux ;
le pontage aorto-iliaque permet de traiter les deux jambes en même temps.
Dans tous les cas, la prise en charge chirurgicale ou radio-interventionnelle doit s'accompagner de mesures hygiénodiététiques et
du traitement médical.
Après mise en place d'une endoprothèse, une association aspirine et clopidogrel est instaurée dans les premières semaines (hors
AMM). Il n'y a pas d'indication d'un traitement par AVK.

Réadaptation vasculaire
Une réadaptation vasculaire est indiquée dans les situations suivantes : patients symptomatiques, FDR cardiovasculaire non
contrôlés, atteinte coronaire et risque de désinsertion socioprofessionnelle.
Les séances de réadaptation doivent être réalisées en centre ou en ambulatoire, après évaluation de la tolérance coronarienne à
l'effort, sur la base d'une séance de 1 heure, 3 fois par semaine, pendant 3 mois. Lire Rééducation : Artériopathie
des membres inférieurs (AOMI).

Références
« Prise en charge de l'artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs (indications médicamenteuses, de
revascularisation et de rééducation) », HAS, avril 2006 et mars 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_270021
« Antithrombotic Therapy in Peripheral Arterial Occlusive Disease : The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy », Chest, 2008, n° 133 (suppl. 6), pp. 815-843.
« Effects of Cholesterol-lowering with Simvastatin on Stroke and Other Major Vascular Events in 20 536 People with Cerebrovascular
Disease or Other High-risk Conditions », Collins R. et al., Heart Protection Study Collaborative Group, The Lancet, 2004, vol. 363,
pp. 757-767.
« Management of Peripheral Arterial Disease in Primary Care », Burns P. et al., British Medical Journal, 2003, n° 326, pp. 584-588.
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/326/7389/584

Mise à jour de la Reco : 03/10/2011


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Dyslipidémies
La maladie
La dyslipidémie est une anomalie qualitative ou quantitative d'un ou de plusieurs lipides plasmatiques : cholestérol total (CT) et ses
fractions, HDL-cholestérol (HDL-c), LDL-cholestérol (LDL-c), triglycérides (TG). Plusieurs de ces anomalies sont liées au risque
cardiovasculaire.

Physiopathologie
Le cholestérol a une double origine : exogène (300 à 700 mg/jour), en provenance de l'alimentation (graisses animales
essentiellement), et endogène (700 à 1 250 mg/jour), par biosynthèse essentiellement hépatique. La dyslipidémie peut être due à un
dysfonctionnement du système de régulation qui permet à cette synthèse de diminuer lorsque les apports alimentaires augmentent.

Epidémiologie
10 millions de Français auraient un CT ≥ 2,5 g/l, et 2 millions un CT > 3 g/l.

Complications
L'augmentation du CT et du LDL-c, la baisse du HDL-c et, à un moindre degré, l'hypertriglycéridémie sont des facteurs de risque
d'athérosclérose, dont les principales complications sont la maladie coronaire, l'accident vasculaire cérébral ischémique et
l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

Diagnostic
La recherche d'une dyslipidémie est fondée sur les examens biologiques dits d'« exploration d'une anomalie lipidique » (ou EAL)
comportant le dosage du cholestérol total (CT) et de ses fractions, HDL-cholestérol (HDL-c) et LDL-cholestérol (LDL-c), et le dosage des
triglycérides (TG).
En l'absence de facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire associés, le bilan est considéré comme anormal si LDL-c ≥ 1,60 g/l
(4,1 mmol/l) et/ou HDL-c < 0,40 g/l (1 mmol/l) et/ou TG ≥ 1,50 g/l (1,7 mmol/l). En présence d'une maladie coronaire ou de plus de
2 autres facteurs de risque cardiovasculaire associés, les résultats biologiques doivent être interprétés en fonction d'objectifs
thérapeutiques qui déterminent des valeurs de LDL-c cible.
Rappel des coefficients de conversion :
cholestérol en g/l × 2,58 = cholestérol en mmol/l ;
cholestérol en mmol/l × 0,387 = cholestérol en g/l ;
triglycérides en g/l × 1,14 = triglycérides en mmol/l ;
triglycérides en mmol/l × 0,875 = triglycérides en g/l.

Quels patients traiter ?


Tous les patients dyslipidémiques doivent être traités par un régime seul ou associé à un traitement médicamenteux. Accord Pro

Objectifs de la prise en charge


Retarder l'apparition (prévention primaire) ou l'aggravation (prévention secondaire) des complications liées à l'athérome (morbimortalité
cardiovasculaire). Grade A
L'abaissement du taux sérique du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de la prévention. Grade A
La diminution du CT et du LDL-c permet de réduire de façon proportionnelle le risque d'événements coronaires. Grade A
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Prise en charge

Dépistage d'une dyslipidémie chez le patient à risque cardiovasculaire

Dépistage d'une dyslipidémie chez le patient sans risque cardiovasculaire


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1 Modalités de dépistage
Elles dépendent de la présence ou non de FDR cardiovasculaire associés, à rechercher systématiquement : homme ≥ 50 ans,
femme ≥ 60 ans ou ménopausée ; antécédents familiaux de maladie coronaire précoce ; tabagisme actuel ; HTA ; diabète de type 2.
Par ailleurs, l'hypo HDL-c < 0,40 g/l (0,9 mmol/l) et l'hyper LDL-c ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l) sont des FDR.

2 Exploration d'une anomalie lipidique (EAL)


Elle comprend le dosage du CT, du HDL-c, du LDL-c et des TG. Le prélèvement doit être fait après 12 heures de jeûne.
Le dosage des apolipoprotéines A1 et B est réservé aux hypercholestérolémies majeures, aux hyper ou hypo-HDLémies
importantes (> 1 g/l ou < 0,25 g/l), aux hypertriglycéridémies sévères ≥ 4 g/l.
Les seuils retenus sont différents selon les recommandations. Il était admis que, en cas de risque cardiovasculaire, le niveau de
LDL-c devait être < 1,30 g/l. Selon les recommandations récentes, l'objectif thérapeutique (LDL-c cible), dépend des FDR
cardiovasculaire.

3 Formule de Friedewald : calcul du LDL-c


Le plus souvent, le LDL-c n'est pas dosé, mais calculé selon la formule de Friedewald.
LDL-c = CT — HDL-c — (TG/5) en g/l, ou
LDL-c = CT — HDL-c — (TG/2,2) en mmol/l.
Ce calcul n'est possible que si les TG sont inférieurs à 3,4 g/l (3,75 mmol/l) et en l'absence de chylomicrons.

4 Mesure de la glycémie à jeun Grade C


Elle est systématique, le diabète étant une cause de dyslipidémie : hausse des TG et baisse du HDL-c.

5 L'hypo-HDLémie
Elle est le plus souvent associée à une hypertriglycéridémie, un diabète ou une obésité.

6 Stratégie thérapeutique Accord Pro


Hypertriglycéridémie et hyper LDLémie peuvent être associées (voir Cas particuliers).
L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipidémiant. Grade A La cible
thérapeutique est établie selon les FDR cardiovasculaire. Voir Suivi et adaptation du traitement.

7 Surveillance biologique
Elle est à renouveler avant 45 ans chez l'homme et avant 55 ans chez la femme en cas d'apparition d'un ou plusieurs FDR
cardiovasculaire ou de ménopause précoce.
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Dyslipidémie : traitement
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1 Prise en charge d'une dyslipidémie


Deux examens à jeun au minimum sont nécessaires.

2 Bilan complémentaire
ECG et épreuve d'effort ne sont pas systématiques. Accord Pro

3 Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire


Un sevrage tabagique, le traitement d'une éventuelle HTA et d'un éventuel diabète doivent être instaurés.

4 Consignes hygiénodiététiques
Le régime est indispensable en 1re intention pendant au moins 3 mois. Accord Pro Il doit être poursuivi après l'instauration d'un
traitement médicamenteux. À noter : il est recommandé si le LDL-c est > 1,60 g/l même si la cible thérapeutique est plus élevée. Lire
Diététique : Hypercholestérolémie.

5 Traitement diététique spécifique de l'hypertriglycéridémie


Le régime doit être hypocalorique, sans sucre rapide et normocholestérolémiant. L'alcool doit être arrêté. Lire Diététique :
Hypertriglycéridémie.

6 Traitement des hypertriglycéridémies > 4 g/l


Son objectif est de réduire le risque de pancréatite aiguë. Un contrôle des TG est nécessaire à court terme.

7 Stratégie thérapeutique Accord Pro


L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipidémiant. Grade A
La cible thérapeutique (niveau idéal de LDL-c à atteindre) est établie selon des FDR cardiovasculaire.
La cible thérapeutique choisie pour la prise en charge d'une dyslipidémie est le taux de LDL-cholestérol. Elle a été déterminée en
fonction des résultats d'études épidémiologiques et d'essais thérapeutiques. Elle est parfois inférieure aux valeurs dites
« normales ». Cette cible n'est qu'un objectif et il n'est pas recommandé, faute d'études suffisantes, de « s'acharner » à l'atteindre au
prix d'un traitement hypolipémiant excessif ou mal toléré.
Le niveau de LDL-c cible dépend du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire du patient.
Les facteurs de risque cardiovasculaire (autres que l'hyper LDL-cholestérolémie) sont :
l'âge (≥ 50 ans chez l'homme, ≥ 60 ans chez la femme) ;
les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou
chez un parent de 1er degré de sexe masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un
parent de 1er degré de sexe féminin) ;
tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans ;
hypertension artérielle ;
diabète de type 2 ;
HDL-c < 0,40 g/l (la présence d'un HDL > 0,60 g/l est un facteur protecteur, que l'on peut soustraire au score de risque).
Un « haut risque » cardiovasculaire est défini par la présence de l'un des éléments suivants :
antécédents personnels de maladie cardiovasculaire : maladie coronaire avérée ou maladie vasculaire avérée (AVC
ischémique, artériopathie, etc.) ;
diabète de type 2 avec une atteinte rénale ou associé à 2 autres facteurs de risque.
Détermination de la cible thérapeutique en fonction des facteurs de risque
Facteurs de risque cardiovasculaire LDL-c cible
Absence de facteur de risque < 2,20 g/l
1 facteur de risque < 1,90 g/l
2 facteurs de risque < 1,60 g/l
Plus de 2 facteurs de risque < 1,30 g/l
Haut risque < 1 g/l
Le traitement hypolipémiant débute habituellement par les posologies les plus faibles possibles.
En l'absence d'évaluation suffisante, l'utilisation de fortes doses, voire de combinaisons thérapeutiques, doit être discutée au cas
par cas. Elle ne doit pas se faire au détriment d'une bonne tolérance et d'une bonne observance du traitement.
La surveillance de l'efficacité et de la tolérance du traitement doit commencer 1 à 3 mois après son introduction.
Un contrôle des transaminases est impératif dans les 3 mois qui suivent l'instauration d'un traitement hypolipémiant.
Ultérieurement, le rythme de surveillance n'est pas défini.
Tout symptôme musculaire inexpliqué apparaissant sous traitement par statine doit faire pratiquer un dosage des CPK. Une
surveillance systématique des CPK n'est pas recommandée en l'absence de troubles fonctionnels musculaires. Un dosage des CPK
avant traitement est conseillé dans les cas suivants : insuffisance rénale, hypothyroïdie, antécédents personnels ou familiaux de
maladie musculaire génétique, antécédents d'effets indésirables musculaires avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, âge
supérieur à 70 ans Accord Pro .

8 Traitement médicamenteux
Dans les hypercholestérolémies pures ou mixtes, les statines sont le traitement de 1 re intention. Grade A
En cas d'intolérance aux statines, d'effet insuffisant, de LDL-c < 1 g/l associé à TG élevés et à HDL-c bas, et d'hypertriglycéridémie
sévère isolée, fibrates, colestyramine ou acide nicotinique peuvent être discutés.
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Cas particuliers
Hyperlipidémies mixtes
Il s'agit de l'association d'hyper LDL-cholestérolémie et d'hypertriglycéridémie. Ces situations sont très fréquentes. Lorsque
l'hypertriglycéridémie est modérée (entre 1,50 et 4 g/l), la prise en charge de l'hypercholestérolémie doit primer puisque l'abaissement
du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipidémiant Grade A . La cible thérapeutique
(niveau idéal de LDL-c à atteindre) est déterminée selon des facteurs de risque cardiovasculaire. Lorsque l'hypertriglycéridémie est
supérieure à 4 g/l, le risque potentiel de pancréatite aiguë conduit à recommander rapidement un traitement diététique et
éventuellement médicamenteux spécifique de l'hypertriglycéridémie. En cas de résistance au traitement, un avis spécialisé peut être
requis.

Hyperlipidémies secondaires
Certaines hyperlipidémies peuvent être secondaires à une pathologie (hypothyroïdie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale,
cholestase, etc.) ou iatrogènes (corticoïdes, œstroprogestatifs, diurétiques, antirétroviraux, etc.). Elles ne doivent pas donner lieu à
des prescriptions d'hypolipémiants sans traitement de la maladie causale ou discussion de l'arrêt du traitement responsable.

Dyslipidémie et âge supérieur à 70 ans


Les résultats d'essais thérapeutiques entre 70 et 80 ans incitent à penser que l'efficacité et la tolérance sont proches de celles
observées chez les sujets plus jeunes. Au-delà de 80 ans, les interventions médicamenteuses doivent être limitées à la prévention
secondaire. En prévention primaire, ne prolonger un traitement médicamenteux que si le patient a plusieurs facteurs de risque, si son
espérance de vie n'est pas réduite par une autre pathologie, si l'on a pris en charge les autres facteurs de risque réversibles et si les
prescriptions n'entraînent ni effets indésirables, ni interactions médicamenteuses.
Il n'y a pas de recommandation actuelle concernant l'instauration ou la non-instauration d'un traitement médicamenteux en
prévention primaire chez un patient de 70 à 80 ans.
Il n'est pas recommandé de débuter un traitement en prévention primaire après 80 ans. Accord Pro

Suivi et adaptation du traitement


La cible thérapeutique choisie pour la prise en charge d'une dyslipidémie est le taux de LDL-cholestérol. Elle a été déterminée en
fonction des résultats d'études épidémiologiques et d'essais thérapeutiques. Elle est parfois inférieure aux valeurs dites « normales ».
Cette cible n'est qu'un objectif et il n'est pas recommandé, faute d'études suffisantes, de « s'acharner » à l'atteindre au prix d'un
traitement hypolipémiant excessif ou mal toléré.
Le niveau de LDL-c cible dépend du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire du patient.
Les facteurs de risque cardiovasculaire (autres que l'hyper LDL-cholestérolémie) sont :
l'âge (≥ 50 ans chez l'homme, ≥ 60 ans chez la femme) ;
les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez
un parent de 1er degré de sexe masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent de 1
er degré de sexe féminin) ;
tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans ;
hypertension artérielle ;
diabète de type 2 ;
HDL-c < 0,40 g/l (la présence d'un HDL > 0,60 g/l est un facteur protecteur, que l'on peut soustraire au score de risque).
Un « haut risque » cardiovasculaire est défini par la présence de l'un des éléments suivants :
antécédents personnels de maladie cardiovasculaire : maladie coronaire avérée ou maladie vasculaire avérée (AVC ischémique,
artériopathie, etc.) ;
diabète de type 2 avec une atteinte rénale ou associé à 2 autres facteurs de risque.
Détermination de la cible thérapeutique en fonction des facteurs de risque
Facteurs de risque cardiovasculaire LDL-c cible
Absence de facteur de risque < 2,20 g/l
1 facteur de risque < 1,90 g/l
2 facteurs de risque < 1,60 g/l
Plus de 2 facteurs de risque < 1,30 g/l
Haut risque < 1 g/l
Le traitement hypolipémiant débute habituellement par les posologies les plus faibles possibles.
En l'absence d'évaluation suffisante, l'utilisation de fortes doses, voire de combinaisons thérapeutiques, doit être discutée au cas par
cas. Elle ne doit pas se faire au détriment d'une bonne tolérance et d'une bonne observance du traitement.
La surveillance de l'efficacité et de la tolérance du traitement doit commencer 1 à 3 mois après son introduction.
Un contrôle des transaminases est impératif dans les 3 mois qui suivent l'instauration d'un traitement hypolipémiant. Ultérieurement,
le rythme de surveillance n'est pas défini.
Tout symptôme musculaire inexpliqué apparaissant sous traitement par statine doit faire pratiquer un dosage des CPK. Une
surveillance systématique des CPK n'est pas recommandée en l'absence de troubles fonctionnels musculaires. Un dosage des CPK
avant traitement est conseillé dans les cas suivants : insuffisance rénale, hypothyroïdie, antécédents personnels ou familiaux de
maladie musculaire génétique, antécédents d'effets indésirables musculaires avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, âge
supérieur à 70 ans Accord Pro .

Conseils aux patients


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La dyslipidémie est un facteur de risque cardiovasculaire, au même titre que le tabagisme, la surcharge pondérale ou l'hypertension
artérielle. Sa prise en charge n'est donc pas isolée, mais s'inscrit dans une prise en charge globale de tous les facteurs de risque
susceptibles d'être corrigés par des règles hygiénodiététiques et/ou par un traitement médicamenteux.
L'importance du régime alimentaire et de l'exercice physique doit être rappelée avec force.
La nécessité d'une observance régulière en cas de traitement médicamenteux doit être soulignée, en sachant qu'une bonne
observance est souvent difficile à obtenir lorsque le traitement n'entraîne pas d'amélioration immédiatement perceptible.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines)
Les inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines), prescrits en complément d'un régime adapté et assidu, sont indiqués dans
le traitement de l'hypercholestérolémie isolée ou associée à une hypertriglycéridémie. Il est recommandé de prescrire des
traitements ayant démontré leur efficacité sur des événements cliniques, par rapport à ceux n'ayant démontré qu'une efficacité
biologique. Toutes les statines ont montré un bénéfice sur des critères de morbimortalité cardiovasculaire avec un bon niveau de
preuve : en prévention primaire, l'atorvastatine, la pravastatine, la rosuvastatine et la simvastatine ; en prévention secondaire, la
fluvastatine, la pravastatine et la simvastatine.
poso Le traitement doit être initié à la plus faible dose disponible puis poursuivi à doses progressivement croissantes, jusqu'à
obtention de la dose validée dans les essais de prévention (10 mg par jour pour l'atorvastatine, 80 mg par jour pour la
fluvastatine, 40 mg par jour pour la pravastatine, 20 mg par jour pour la rosuvastatine et 20 à 40 mg par jour pour la
simvastatine), ou jusqu'à l'effet thérapeutique recherché sur le LDL-c en fonction du risque coronaire global.
Il n'y a pas de contre-indication musculaire à la prescription d'une statine. Le risque musculaire est dose-dépendant. Un dosage
des CPK doit être réalisé avant traitement dans certaines situations : insuffisance rénale, hypothyroïdie (examen clinique ± TSH),
antécédent personnel ou familial de maladie musculaire ou génétique, antécédent personnel d'événement indésirable musculaire
avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, sujet de plus de 70 ans. Les CPK doivent également être dosés devant tout symptôme
musculaire inexpliqué sous traitement. Ce dosage doit être réalisé plus de 2 jours après un effort musculaire intense. En cas
d'augmentation notable, il doit être systématiquement contrôlé dans les 5 à 7 jours. Le traitement doit être suspendu si CPK > 5 N.
La surveillance systématique des CPK, en l'absence de signes cliniques, n'a pas d'intérêt actuellement démontré. La rhabdomyolyse
est très rare (1 cas pour 100 000 patients par an). Parfois associée à une insuffisance rénale sévère qui conditionne le pronostic, elle
peut survenir en quelques jours, plutôt en début de traitement. Elle se manifeste par des myalgies intenses, une importante faiblesse
musculaire et une destruction musculaire massive (CPK > 30-40 N), avec myoglobinurie. Certaines statines sont disponibles en
association à d'autres médicaments (atorvastatine + amlodipine ; pravastatine + acide acétylsalicylique ; simvastatine + ézétimibe).

amlodipine + atorvastatine
CADUET 10 mg/10 mg cp pellic
CADUET 5 mg/10 mg cp pellic
atorvastatine
ATORVASTATINE 10 mg cp pellic
ATORVASTATINE 20 mg cp pellic
ATORVASTATINE 40 mg cp pellic
ATORVASTATINE 80 mg cp pellic
TAHOR 10 mg cp à croquer
TAHOR 10 mg cp pellic
TAHOR 20 mg cp à croquer
TAHOR 20 mg cp pellic
TAHOR 40 mg cp pellic
TAHOR 80 mg cp pellic
ézétimibe + simvastatine
INEGY 10 mg/20 mg cp
INEGY 10 mg/40 mg cp
VYTORIN 10 mg/20 mg cp
VYTORIN 10 mg/40 mg cp
fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gél
FLUVASTATINE 40 mg gél
FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
FRACTAL LP 80 mg cp pellic LP
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
LESCOL LP 80 mg cp pellic LP
pravastatine
ELISOR 10 mg cp séc
ELISOR 20 mg cp séc
ELISOR 40 mg cp séc
PRAVASTATINE 10 mg cp séc
PRAVASTATINE 20 mg cp séc
PRAVASTATINE 40 mg cp
PRAVASTATINE SANDOZ 40 mg cp
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VASTEN 10 mg cp séc
VASTEN 20 mg cp séc
VASTEN 40 mg cp
pravastatine + acide acétylsalicylique
PRAVADUAL cp
rosuvastatine
CRESTOR 10 mg cp pellic
CRESTOR 20 mg cp pellic
CRESTOR 5 mg cp pellic
simvastatine
LODALES 20 mg cp enr séc
LODALES 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 10 mg cp enr
SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 5 mg cp enr
SIMVASTATINE ZYDUS FRANCE 20 mg cp pellic séc
ZOCOR 40 mg cp pellic

Fibrates
Les fibrates sont indiqués dans le traitement des hypercholestérolémies isolées et des hypertriglycéridémies isolées ou associées.
Ils ne doivent pas être utilisés en 1re intention dans les hypercholestérolémies primaires. Ils peuvent être utilisés en 2e intention en
cas d'intolérance aux statines.
Parmi les fibrates, le gemfibrozil a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire et secondaire. En cas
d'hypertriglycéridémie pure réfractaire à la diététique, le recours aux fibrates semble justifié si les concentrations sériques de
triglycérides restent au-delà de 4 g/l (4,6 mmol/l). Accord Pro Leurs principaux effets secondaires sont une possible augmentation
des transaminases, une lithiase biliaire, des troubles digestifs, une rhabdomyolyse. L'association avec les statines est déconseillée.
Elle majore le risque d'atteinte musculaire.

bézafibrate
BEFIZAL 200 mg cp pellic
BEFIZAL LP 400 mg cp enr LP
ciprofibrate
CIPROFIBRATE 100 mg gél
LIPANOR 100 mg gél
fénofibrate
FEGENOR 140 mg gél
FENOFIBRATE 100 mg gél
FENOFIBRATE 145 mg cp pellic
FENOFIBRATE 160 mg cp pellic
FENOFIBRATE 200 mg gél
FENOFIBRATE 300 mg gél
FENOFIBRATE 67 mg gél
LIPANTHYL 145 mg cp pellic
LIPANTHYL 160 mg cp pellic
LIPANTHYL MICRONISE 200 mg gél
LIPANTHYL MICRONISE 67 mg gél
gemfibrozil
LIPUR 450 mg cp pellic

Colestyramine
La colestyramine, résine chélatrice des acides biliaires, est indiquée dans le traitement de l'hypercholestérolémie isolée. Elle peut
être utilisée en 2e intention. Elle a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire. Ses principaux effets secondaires
sont des troubles digestifs (douleurs, constipation, météorisme) et un risque de carence en vitamines liposolubles (A, D, E, K). Elle
peut être associée avec les fibrates ou les statines.

colestyramine
QUESTRAN 4 g pdre oral

Ézétimibe
L'ézétimibe inhibe de façon sélective l'absorption intestinale du cholestérol. Il est indiqué comme traitement adjuvant au régime dans
l'hypercholestérolémie primaire, en association à une statine en cas d'insuffisance d'efficacité de cette statine ou en monothérapie, si
le traitement par statine est inapproprié ou mal toléré. Il est également indiqué dans l'hypercholestérolémie familiale homozygote,
associé à une statine, et dans la sitostérolémie homozygote, en monothérapie, en association au régime. L'ézétimibe n'ayant pas
montré de bénéfice sur la morbimortalité cardiovasculaire à ce jour, son utilisation est recommandée en 2 e intention, après échec
d'une statine seule ou en cas d'intolérance. Des atteintes musculaires graves ont été rapportées avec l'ézétimibe seul.
Contre-indiqué en cas de grossesse, d'allaitement ou d'affection hépatique évolutive, l'ézétimibe peut entraîner des troubles
gastro-intestinaux et des élévations de CPK.

ézétimibe
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EZETIMIBE MSD 10 mg cp
EZETROL 10 mg cp
ézétimibe + simvastatine
INEGY 10 mg/20 mg cp
INEGY 10 mg/40 mg cp

Acide nicotinique
L'acide nicotinique est indiqué dans les dyslipidémies mixtes et l'hypercholestérolémie primaire. Il peut être prescrit en
monothérapie chez les patients intolérants aux statines, ou en association à celles-ci si l'effet obtenu est insuffisant. Il pourrait, dans
ce cas, être spécialement proposé en cas d'hypertriglycéridémie persistante ou d'hypo-HDLémie. Le traitement par acide nicotinique
entraîne des flushs. Une association avec le laropiprant, inhibiteur des récepteurs des prostaglandines, pourrait limiter ces effets
indésirables. Les données à long terme sont limitées. Le bénéfice sur la morbimortalité n'est pas établi. Le service médical rendu
(SMR) de cette association a été évalué comme modéré par la HAS ( synthèse d'avis de la commission de la transparence,
novembre 2010).

acide nicotinique + laropiprant


TREDAPTIVE 1000 mg/20 mg cp LM

Médicaments non cités dans les références


Oméga-3 polyinsaturés
Les oméga-3 polyinsaturés sont indiqués dans les hypertriglycéridémies endogènes isolées ou prédominantes chez les sujets à
risque coronarien et/ou de pancréatite, en complément du régime. Ils inhiberaient la synthèse des lipoprotéines de très faible densité
(VLDL). Leur principal effet secondaire est un allongement du temps de saignement.

oméga 3
OMACOR caps molle
TRIGLISTAB caps molle
YSOMEGA 1 g caps molle

Citrate de bétaïne
Le citrate de bétaïne est indiqué comme traitement adjuvant des hypertriglycéridémies mineures, en complément d'un régime
assidu et adapté.

citrate de bétaïne
BETAINE 1,89 g cp efferv
BETAINE 2 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE CRISTERS 10 % glé
CITRATE DE BETAINE CRISTERS 2 g pdre p sol buv
CITRATE DE BETAINE CRISTERS 2 g/5 ml sol buv
CITRATE DE BETAINE RATIOPHARM CONSEIL 1,89 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE TEVA CONSEIL 1,89 g cp efferv

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Prise en charge diététique de l'hypercholestérolémie
Les modifications du régime alimentaire comprennent 4 catégories de mesures :
La limitation de l'apport en acides gras saturés (graisse d'origine animale), au profit des acides gras mono ou poly-insaturés.
L'augmentation de la consommation d'acides gras poly-insaturés oméga 3 (poissons).
L'augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement présents dans les fruits, les légumes et
produits céréaliers.
La limitation du cholestérol alimentaire, voire l'utilisation d'aliments enrichis en stérols végétaux (produits dont l'effet a été montré
sur la baisse du cholestérol, mais non sur la morbimortalité). Lire Diététique : Hypercholestérolémie.

Prise en charge diététique de l'hypertriglycéridémie


Le régime doit être hypocalorique, sans sucre rapide et normocholestérolémiant. L'alcool doit être arrêté. Lire Diététique :
Hypertriglycéridémie.

Références
« Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique », Afssaps, mars 2005.
http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/dysreco.pdf
« Point sur le risque musculaire des statines », Afssaps, juin 2002.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/c6090fc66b07...
« Les examens à pratiquer devant une dyslipidémie », Les Recommandations de la NSFA, Nouvelle Société Française
d'Athérosclérose, mai 2005.

Mise à jour de la Reco : 06/01/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Embolie pulmonaire
La maladie
L'embolie pulmonaire (EP) est une urgence médicale mettant en jeu le pronostic vital.

Physiopathologie
L'EP peut survenir en cas d'augmentation de la coagulabilité sanguine et/ou d'immobilisation ou d'anomalie des vaisseaux. Elle est le
plus souvent la conséquence d'une thrombose veineuse profonde : 70 % des porteurs d'EP ont une TVP. Dans 20 % des cas, aucune
cause ni circonstance favorisante n'est retrouvée.

Epidémiologie
D'après les données des études de cohortes prospectives, la mortalité par embolie pulmonaire varie de 7 à 11 %.

Complications
Des manifestations hémodynamiques immédiates et graves, telles que insuffisance ventriculaire droite, hypotension artérielle, syncope,
surviennent en cas d'EP massive (30 à 50 % du lit artériel pulmonaire). Le risque de récidive des embols varie en fonction de la cause
et du terrain. À long terme, une hypertension artérielle pulmonaire peut s'installer dans le cadre d'un cœur pulmonaire chronique
postembolique (insuffisance cardiaque droite liée à la migration répétée d'embols parfois passés inaperçus).

Diagnostic
L'embolie pulmonaire (EP) est suspectée, dans 90 % des cas, en présence de signes cardiopulmonaires (douleur thoracique, dyspnée de
survenue brutale, tachycardie, plus rarement hémoptysie), associés à une situation ou un terrain à risque, conduisant à une probabilité
diagnostique d'EP.
Patient Situation
Risque élevé (multiplié par 10) :
Fracture hanche ou jambe X
Prothèse hanche ou genou X
Chirurgie lourde X
Traumatisme sévère ou médullaire X
Risque intermédiaire (multiplié par 2 à 9) :
Chirurgie arthroscopique genou X
Voie veineuse centrale, chimiothérapie X
Insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique X
Tumeur maligne X
Contraception orale, THM, accouchement ou postpartum X
AVC avec paralysie X
Antécédent de TVP ou thrombophilie X
Risque faible (multiplié par moins de 2) :
Alitement > 3 jours X
Station assise prolongée (voyage) X
Grand âge X
Chirurgie laparoscopique X
Obésité, grossesse, veines variqueuses X

Quels patients traiter ?


Tout patient à forte probabilité d'EP doit être hospitalisé pour exploration et traitement.
Le traitement sera initié avant confirmation diagnostique en cas de probabilité diagnostique élevée d'EP.

Objectifs de la prise en charge


Restauration du flux dans les vaisseaux pulmonaires occlus.
Diminution du retentissement hémodynamique et des complications.
Prévention d'une récidive des embols.
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Prise en charge

Suspicion d'embolie pulmonaire


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1 Probabilité diagnostique faible


Elle est faible si la douleur est atypique, si l'on ne retrouve pas ou peu de signes cliniques, s'il n'existe pas de signe de phlébite, et
si le patient n'a pas de facteur de risque thromboembolique élevé ou intermédiaire.
Les situations dans lesquelles un autre diagnostic paraît plus probable que l'EP entrent également dans ce cadre.

2 Probabilité diagnostique forte


Elle est forte lorsque les signes cliniques d'EP sont présents, en particulier tachycardie > 90/minute, hémoptysie, symptômes
évoquant une thrombose veineuse profonde, ou lorsque le patient a des facteurs de risque thromboembolique intermédiaires ou
élevés. Le dosage des D-Dimères est inutile dans ce cas, l'hospitalisation devant s'effectuer en urgence.

3 Dosage des D-Dimères


Il n'est utile que lors d'une situation de faible probabilité clinique, sa négativité permettant alors d'éliminer le diagnostic avec une
spécificité proche de 100 %. Le seuil de positivité des D-Dimères est de 500 ng/ml. Selon les tests utilisés, les résultats sont obtenus
entre 10 minutes et 8 heures. Un délai trop important dans l'obtention des résultats peut conduire à la réalisation de ce dosage en
urgence à l'hôpital.

4 Imagerie
À réaliser le plus rapidement possible, l'angioscanner est l'examen initial recommandé pour confirmer le diagnostic d'EP. Grade B
Lorsqu'il est négatif, d'autres explorations ne sont pas nécessaires pour exclure le diagnostic. Grade A La scintigraphie
ventilation/perfusion est une alternative utile lorsque l'angioscanner n'est pas réalisable ou contre-indiqué.

5 Traitement anticoagulant
Il est recommandé de le débuter dès la certitude diagnostique. Néanmoins, en cas de forte probabilité clinique, il peut être initié sans
attendre les résultats des tests diagnostiques objectifs. Accord Pro Le choix se porte sur une HBPM (énoxaparine ou tinzaparine) ou
le fondaparinux à dose curative préférentiellement à l'HNF Grade A , seule indiquée en revanche en cas d'insuffisance rénale
sévère. Après confirmation diagnostique, un relais par les AVK est recommandé. Grade A Il peut s'initier dès le 1er jour de
traitement parentéral Grade A et nécessite 2 à 4 jours pour être efficace. L'HBPM, le fondaparinux ou l'HNF pourront être arrêtés
au bout de 5 jours, à condition que 2 INR consécutifs à 24 heures d'intervalle soient supérieurs à 2. Grade B Une éducation doit
être délivrée aux patients et un carnet de suivi remis. Accord Pro
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Cas particuliers
Situations nécessitant d'autres examens d'imagerie
L'échodoppler des membres inférieurs n'est pas réalisé de façon systématique. Il est parfois effectué à la recherche d'une
thrombose veineuse profonde (TVP) proximale pour prévenir la récidive précoce ou pour discuter l'indication de la pose d'un filtre
cave si la récidive a déjà eu lieu. En cas de doppler positif, une contention des membres inférieurs est prescrite.
La phlébocavographie n'est pratiquement plus réalisée, sauf cas particuliers.
En situation de réanimation, l'échographie cardiaque est réalisée au lit d'un patient en état de choc pour confirmer le diagnostic de
cœur pulmonaire aigu. L'angiographie pulmonaire est fiable mais invasive, elle n'est plus utilisée que dans les cas ou l'imagerie non
invasive donne un résultat douteux. Dans ce cas, des mesures hémodynamiques directes peuvent être réalisées.

Thrombophilies
Elles doivent être recherchées chez tout sujet de moins de 45 ans présentant une EP ou une TVP documentées, d'autant plus que
l'épisode thrombotique est récidivant et/ou de survenue spontanée, de siège inhabituel, ou associé à des avortements à répétition.
Leur diagnostic est difficile chez une femme sous contraception orale ou en cas de grossesse, situations rendant les dosages de la
protéine S ou de l'antithrombine difficilement interprétables.
Thrombophilies constitutionnelles :
Résistance à la protéine C activée : cette anomalie est liée à une mutation du facteur V (facteur V de Leiden). Le diagnostic est
réalisé par tests de coagulation.
Transition G20210 A du gène de la prothrombine : le diagnostic s'effectue par technique de biologie moléculaire sur l'ADN
génomique.
Déficits en protéine C et en protéine S, déficits constitutionnels liés à des mutations variées dans le gène de la protéine C ou S.
Leur diagnostic s'effectue par dosages plasmatiques.
Déficits en antithrombine, les plus thombogènes des thrombophilies constitutionnelles : le diagnostic est réalisé par un dosage
par technique fonctionnelle ou immunologique.
Thrombophilies acquises : elles sont liées à un auto-anticorps reconnaissant les phospholipides de la face endoluminale des
membranes plaquettaires et endothéliales (ex. lupus).
Anomalies mixtes : il s'agit d'hyperhomocystéinémie, de dysfibrinogénémie, d'augmentation des facteurs VIII, IX, XI.

Embolie pulmonaire et grossesse


L'incidence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est de 0,76 à 1,72 pour 1 000 grossesses. Deux tiers des TVP sont
réparties également au cours des 3 trimestres de la grossesse ; en revanche 43 à 60 % des EP sont reliées à la période puerpérale.
Cause majeure de mort maternelle, l'EP représente aux États-Unis et en Europe 1,1 à 1,5 décès pour 100 000. Au Royaume-Uni, un
tiers des morts maternelles, toutes causes confondues, est dû à la MTEV.
Chez les femmes enceintes, le port d'une contention veineuse est recommandé.
Chez les femmes ayant un antécédent thromboembolique ou une thrombophilie et désirant une grossesse, il est recommandé de
prescrire une contention veineuse, jusqu'à 6 semaines en postpartum. Une thromboprophylaxie par HBPM ou warfarine est
également recommandée chez ces patientes, durant les 6 semaines qui suivent la délivrance. Grade B
L'indication de la prévention en antepartum est plus controversée ; elle doit être évaluée au cas par cas. Pour les femmes
présentant 2 antécédents thrombotiques et celles porteuses d'une thrombophilie, une thromboprophylaxie par HBPM doit être
prescrite. Celle-ci ne concerne pas les femmes ayant un antécédent de thrombose veineuse lié à un facteur réversible.
Lorsque la MTEV aiguë survient au cours d'une grossesse, il est recommandé de prescrire certaines HBPM ou de l'HNF par voie IV
pendant au moins 5 jours, suivie d'une dose ajustée d'HBPM (hors AMM) ou d'HNF pour le reste de la grossesse. Un relais par
traitement AVK est également possible, mais uniquement à partir du 2e trimestre de la grossesse du fait du risque de malformation
fœtale en cas de prise d'AVK pendant le 1er trimestre. L'arrêt de l'héparine est recommandé 24 heures avant le déclenchement
programmé du travail. La reprise du traitement doit être discutée après l'accouchement.

Embolie pulmonaire et cancer


Pour la plupart des patients ayant une EP associée à un cancer, il est recommandé d'associer une HBPM pendant les 3 à 6 premiers
mois du traitement par AVK. Grade A Ces patients doivent être ensuite traités au long cours par AVK jusqu'à la rémission du cancer.
Grade C Des recommandations françaises et internationales proposent de poursuivre le traitement par HBPM au-delà de 6 mois
(hors AMM).

Embolie pulmonaire et thrombolyse


Un traitement thrombolytique est recommandé chez les patients atteints d'embolie pulmonaire avec état de choc. Grade B Il repose
sur un bolus d'altéplase réalisé par l'urgentiste ou le réanimateur. D'autres thrombolytiques peuvent être utilisés (voir rubrique
Traitements médicamenteux).
Chez les patients sans état de choc, en cas d'embolie pulmonaire de gravité intermédiaire définie par une dysfonction ventriculaire
droite objectivée par une élévation de la troponine ou du BNP (peptide natriurétique de type B) ou une dilatation ventriculaire droite
objectivée à l'échocardiographie ou au scanner spiralé, il n'est pas recommandé d'administrer systématiquement de traitement
thrombolytique. Grade B

MTEV et voyage
Une station assise prolongée (voyage) plus de 6 heures augmente le risque de TVP et d'embolie pulmonaire. Avant un tel voyage, les
patients ayant un antécédent de thrombose veineuse profonde ou d'EP doivent être traités par HBPM à dose préventive et porter une
contention veineuse. Pour les autres, une simple contention peut être proposée, ainsi que des exercices de contraction musculaire
des membres inférieurs.

Suivi et adaptation du traitement


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Relais par AVK


Le traitement par héparine associé aux AVK, puis relayé par ceux-ci, est indispensable, car la moitié des patients porteurs d'EP ou de
TVP proximale ont une récidive dans les 3 mois.
Une fois le diagnostic confirmé, le lever est précoce, en général en moins de 24 heures. La surveillance régulière porte sur les
fréquences cardiaque et respiratoire et la saturation en air ambiant et sous oxygène. Dès que cette dernière est supérieure à 90 %,
l'oxygénothérapie est interrompue.
Chez les patients traités par HBPM, il n'est pas recommandé de surveiller l'activité anti-Xa en routine.
Situations de non-observance des AVK
Chez les patients non observants ou résistant aux AVK, ou pour lesquels les contrôles INR sont peu accessibles, un traitement par
HBPM peut être prescrit pendant 3 à 6 mois sans relais par AVK. Grade B
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Durée du traitement anticoagulant


Quel que soit le contexte clinique, une durée minimale de 3 mois de traitement anticoagulant est recommandée en cas de d'embolie
pulmonaire (et/ou TVP proximale). Grade A
Au-delà de 3 mois, le contexte de survenue de l'embolie pulmonaire est le paramètre déterminant du risque de récidive
thromboembolique, donc de la durée du traitement anticoagulant.
Contexte clinique déterminant la durée de traitement anticoagulant au cours de la MTEV :
Risque annuel de récidive Durée de traitement
Facteurs Grade
après traitement de 3 mois recommandée
EP avec facteur chirurgie
déclenchant majeur immobilisation prolongée
transitoire ≥ 3 jours
Faible (3 %) 3 mois Grade A
fracture des membres
inférieurs dans les 3 derniers
mois
EP avec facteur de cancer en évolution
≥ 6 mois, prolongé tant
risque persistant majeur syndrome des Élevé (9 %) Accord Pro
que le facteur persiste
antiphospholipides
EP idiopathique absence de facteur
déclenchant majeur
Élevé (9 %) ≥ 6 mois Grade B
absence de facteur de risque
persistant majeur

En dehors des contextes cliniques décrits ci-dessus, d'autres facteurs, dont l'influence sur le risque thromboembolique est faible ou
mal démontrée, peuvent contribuer à moduler la durée optimale de traitement anticoagulant. Accord Pro
Facteurs de modulation pour un allongement de la durée de traitement. Il est suggéré d'allonger la durée de traitement en cas de :
thrombophilie majeure connue (déficit en antithrombine, facteur V Leiden homozygote, mutation homozygote sur le gène de la
prothrombine, thrombophilie multiple) ; Grade C
récidive de TVP proximale ou embolie pulmonaire ; Grade C
mise en place d'un filtre cave permanent ; Grade C
persistance d'un syndrome obstructif post-thrombotique symptomatique sévère ; Accord Pro
HTAP ; Grade C
embolie pulmonaire associée à un état de choc ; Accord Pro
préférence du patient (en fonction de la perception que le patient a du risque et en l'absence de consensus sur la durée optimale
de traitement).
En présence d'un des facteurs ci-dessus, la durée totale du traitement recommandée est :
En cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 6 mois Accord Pro ; il n'y a pas de données dans la littérature avec
un traitement supérieur à 6 mois.
En cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 1 à 2 ans Accord Pro ; le rapport bénéfice/risque est inconnu au-delà de
2 ans, il est en cours d'évaluation.
En cas de MTEV idiopathique récidivante, le rapport bénéfice/risque d'un traitement d'une durée non limitée est favorable.
Grade B
Facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement :
Le risque hémorragique est élevé en cas d'association aux facteurs de risque tels que : âge des patients (moins ou plus de 65 ans),
antécédents d'hémorragie digestive, accident vasculaire cérébral, alcoolisme chronique, diabète, prise concomitante de traitements
antiagrégants. Les autres facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement sont l'instabilité de l'INR sous AVK et
l'observance médiocre. En présence d'un de ces facteurs, la durée totale du traitement recommandée est :
en cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 3 mois maximum ; Accord Pro
en cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 6 mois, voire 3 mois ; Accord Pro
en cas de MTEV idiopathique récidivante : 6 mois voire 3 mois avec possibilité de reprendre le traitement si la balance
bénéfice/risque devient favorable pour un traitement prolongé. Accord Pro
Critères ne devant pas modifier la durée du traitement :
À ce jour, il est recommandé de ne pas doser les D-Dimères en fin de traitement pour décider de la prolongation de la durée de
traitement au-delà de 3 mois. Grade B
Il est recommandé de ne pas réaliser un échodoppler en fin de traitement pour décider de sa prolongation au-delà de 3 mois.
Grade B Si un échodoppler veineux a été réalisé en fin de traitement, en cas de suspicion de récidive, afin d'obtenir une imagerie
de référence pour une analyse comparative de l'imagerie, il est recommandé de ne pas tenir compte du résultat pour décider de la
durée optimale de traitement.
Si un traitement anticoagulant de longue durée est institué, alors l'INR optimal doit être compris entre 2 et 3. Grade A Après 3 à
6 mois de traitement, un INR cible plus bas, entre 1,5 et 2, peut être envisagé, notamment chez des patients à risque
hémorragique. Grade C
En cas de cancer, la durée du traitement par HBPM doit idéalement être de 3 à 6 mois en fonction de la tolérance et de l'évolution
du cancer ainsi que des modifications de son traitement. Au-delà de 6 mois, le traitement anticoagulant doit être poursuivi tant que
le cancer est présent ou traité (chimiothérapie, hormonothérapie). Accord Pro
Chez les patients recevant un traitement anticoagulant au long cours, le rapport bénéfice/risque de la poursuite de celui-ci doit être
réévalué à intervalles réguliers. Grade C

Conseils aux patients


En cas de thrombose veineuse profonde associée, le port d'une contention élastique avec une pression de 20 à 36 mmHg à la cheville
est recommandée pendant 2 ans. Grade A
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Traitements
Médicaments cités dans les références
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Parmi les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), en France, l'AMM est accordée pour l'énoxaparine dans le traitement
des TVP avec ou sans EP sans signe de gravité, et pour la tinzaparine dans le traitement initial des EP symptomatiques
hémodynamiquement stables, sans signe de gravité, avec ou sans TVP.
poso L'énoxaparine s'administre par voie sous-cutanée à raison de 2 injections de 100 UI anti-Xa/kg par jour, espacées de
12 heures. La tinzaparine s'administre à la dose de 175 UI anti-Xa/kg en 1 seule injection par jour. La posologie des HBPM
n'a pas été évaluée en fonction du poids corporel chez les patients d'un poids > 100 kg ou < 40 kg. Il peut apparaître une
moindre efficacité des HBPM pour les patients de poids supérieur à 100 kg, ou un risque hémorragique accru pour les
patients de poids inférieur à 40 kg. Une surveillance particulière s'impose dans ces cas. La durée du traitement ne doit pas
excéder 10 jours, délai d'équilibration par les AVK inclus, sauf en cas de difficultés d'équilibration ou de néoplasie associée
(voir Cas particuliers).
En raison du risque de thrombose induite par l'héparine (TIH), une surveillance de la numération plaquettaire est recommandée par
l'AMM, avant traitement puis 2 fois par semaine pendant le 1er mois de traitement, puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du
traitement. Cependant, la recommandation de l'Afssaps (novembre 2009) estime que, du fait du faible risque, le dépistage de la TIH
n'est pas indispensable.
Le risque hémorragique des HBPM à doses préventive et curative est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques
recommandées, par l'âge avancé et l'insuffisance rénale. Le diagnostic de TIH, moindre qu'avec les HNF, maximum aux environs du
10e jour, doit être évoqué devant une baisse significative du nombre de plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre
inférieur à 100 000/mm3, ou une majoration des signes de thrombose veineuse ou artérielle. Ce diagnostic, suspecté devant un
nombre de plaquettes < 100 000/mm3, doit être confirmé par une seconde numération plaquettaire, puis par des tests biologiques :
recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests d'agrégation plaquettaire.
Les HBPM peuvent entraîner des hyperkaliémies. Ce risque est majoré en cas d'association avec les sels de potassium, les
diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de l'angiotensine II, les
anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime. Lire Traitement par HBPM.

énoxaparine sodique
LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj
LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj
LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj en seringue préremplie
tinzaparine sodique
INNOHEP 10 000 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj SC
INNOHEP 14 000 UI anti-Xa/0,7 ml sol inj SC
INNOHEP 18 000 UI anti-Xa/0,9 ml sol inj SC

Héparine standard non fractionnée


L'héparine standard non fractionnée peut être utilisée par voie sous-cutanée Grade A ou en perfusion continue à la dose de
20 UI/kg par heure, après une dose initiale de 50 UI/kg par voie IV directe. Une mesure du temps de céphaline activée (TCA) doit
être effectuée 4 à 6 heures après l'introduction du traitement et après chaque modification de dose, avec pour objectif un TCA
compris entre 1,5 et 3 fois le témoin.
Il est nécessaire de surveiller l'apparition éventuelle de saignements, d'une thrombopénie induite et d'une ostéoporose dans les
traitements au long cours.
En raison du risque de thrombose induite par l'héparine (TIH), une surveillance de la numération plaquettaire est nécessaire, avant
traitement puis 2 fois par semaine pendant le 1er mois de traitement, puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement.
Le diagnostic de thrombopénie induite par l'héparine, maximum aux environs du 10e jour, doit être évoqué devant une baisse
significative du nombre de plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre < 100 000/mm 3, ou une majoration des signes
de thrombose veineuse ou artérielle. Ce diagnostic suspecté devant un nombre de plaquettes < 100 000/mm 3 doit être confirmé par
une seconde numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests
d'agrégation plaquettaire.

héparine calcique
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 20 000 UI/0,8 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 5000 UI/0,2 ml sol inj en ser
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 7500 UI/0,3 ml sol inj en ser
héparine sodique
HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj
HEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IV
HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 25 000 UI/5 ml sol inj IV

Fondaparinux sodique
Le fondaparinux sodique, pentasaccharide, s'est montré aussi efficace que l'héparine non fractionnée dans le traitement de
l'embolie pulmonaire. L'un de ses avantages est sa simplicité d'utilisation.
poso Il s'administre en 1 injection par jour, par voie sous-cutanée, de 7,5 mg pour les patients de poids compris entre 50 et 100 kg,
de 5 mg pour les patients de moins de 50 kg, et de 10 mg pour les patients de plus de 100 kg.
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Il ne nécessite pas de surveillance des plaquettes. Le risque hémorragique, à doses préventive et curative, est majoré chez les
sujets âgés (notamment de plus de 75 ans) et/ou de faible poids corporel et/ou insuffisants rénaux. Le fondaparinux sodique est
contre-indiqué en cas de saignement évolutif, en cas d'endocardite bactérienne et en cas d'insuffisance rénale sévère avec clairance
de la créatinine < 30 ml par minute (fondaparinux à dose curative).

fondaparinux sodique
ARIXTRA 10 mg/0,8 ml sol inj en seringue préremplie
ARIXTRA 5 mg/0,4 ml sol inj en seringue préremplie
ARIXTRA 7,5 mg/0,6 ml sol inj en seringue préremplie

Antivitamines K ou AVK
Les antivitamines K ou AVK sont très efficaces dans la prévention des récidives veineuses thromboemboliques. Leur utilisation
est recommandée, après confirmation du diagnostic d'embolie pulmonaire, en relais du traitement anticoagulant initial. Grade A Le
relais peut s'effectuer précocement dès le 1er jour de traitement parentéral. Grade A Une dose de charge n'est pas recommandée.
Grade B La dose vise à obtenir un INR cible de 2,5 (intervalle 2 à 3) Grade A , permettant l'arrêt de l'héparinothérapie
(généralement en 2 à 4 jours). Le dosage sanguin de l'INR doit être surveillé régulièrement en raison du risque de surdosage
(hémorragie) ou de sous-dosage (récidive ou thrombose). Ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance hépatique sévère. La prise
concomitante d'acide acétylsalycilique à forte dose, d'AINS pyrazolés (selon l'AMM), de miconazole et de millepertuis est
contre-indiquée en cas de traitement par AVK. La grossesse, la prise d'AINS (hors AINS pyrazolés) ou d'acide acétylsalycilique à
faible dose sont des contre-indications relatives à leur utilisation. On distingue classiquement les coumariniques (acénocoumarol et
warfarine) et les indanédiones (fluindione). Leurs métabolismes varient et ils se différencient par leur demi-vie : 8 heures pour
l'acénocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 à 45 heures pour la warfarine. Les AVK peuvent être utilisés en cas
d'insuffisance rénale, mais leur posologie doit être réduite chez les patients très âgés. L'action anticoagulante persiste après l'arrêt
du traitement par AVK : 2 à 4 jours après la prise d'acénocoumarol, 3 à 4 jours après la prise de fluindione et 4 jours après la prise
de warfarine. L'équilibre d'un traitement par AVK nécessite plusieurs jours.
L'utilisation des AVK étant à l'origine d'accidents iatrogènes majeurs, leur prescription doit toujours être précédée d'une évaluation
du rapport bénéfice/risque du traitement, faire l'objet d'une surveillance régulière, et s'accompagner d'une information et d'une
éducation approfondies du patient. Lire Traitement par AVK.

acénocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
SINTROM 4 mg cp quadriséc
fluindione
PREVISCAN 20 mg cp quadriséc
warfarine
COUMADINE 2 mg cp séc
COUMADINE 5 mg cp séc

Thrombolytiques systémiques
L'usage des thrombolytiques systémiques est réservé à des patients sélectionnés hémodynamiquement instables. Ils constituent
le traitement de 1re intention de l'embolie pulmonaire massive lorsque l'arrêt cardiaque est imminent. En pratique, la thrombolyse
consiste en un bolus de 50 mg d'altéplase. En son absence, d'autres thrombolytiques peuvent être utilisés tels que l'urokinase et la
streptokinase. Les thrombolytiques ne sont pas recommandés pour la majorité des patients porteurs d'EP.

altéplase
ACTILYSE 10 mg pdre/solv p sol inj
ACTILYSE 20 mg pdre/solv p sol inj
ACTILYSE 50 mg pdre/solv p sol inj
streptokinase
STREPTASE 250 000 UI pdre p sol inj
STREPTASE 750 000UI pdre p sol inj
urokinase
ACTOSOLV 100 000 UI pdre p sol inj
ACTOSOLV 600 000 UI pdre p sol inj
UKIDAN 1 MUI lyoph/sol p us parentér

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Thrombectomie
Le recours à l'embolectomie chirurgicale concerne les patients dont le pronostic immédiat est réservé et présentant des
contre-indications à la thrombolyse.

Interruption cave
La pose d'un filtre cave, par voie jugulaire interne ou fémorale, peut être proposée chez les patients porteurs d'une TVP proximale
d'un membre inférieur en cas de contre-indication ou de complication du traitement anticoagulant, ou en cas de récidive veineuse
thromboembolique malgré un traitement anticoagulant bien conduit. La pose d'un filtre cave s'accompagne d'une réduction du risque
d'embolie pulmonaire, sans augmentation de la survie à long terme, et d'une augmentation du risque de récidive de TVP.

Contention élastique
Le port d'une contention élastique de classe III, 20-36 mmHg, est recommandé en cas de TVP associée à l'embolie pulmonaire, pour
une durée de 2 ans. Grade A
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Références
« Prévention et traitement de la maladie veineuse thromboembolique veineuse en médecine », Afssaps, novembre 2009.
http://www.afssaps.fr/content/download/22575/285803/version/6/file/RBPThromboemb...
« Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism », European Heart Journal, 2008, vol. 29,
pp. 2276-2315.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/29/18/2276
« Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : The Eighth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy », Chest, 2008, vol. 133 (suppl. 6), pp. 844-886.
http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/126/3_suppl/401S

Mise à jour de la Reco : 15/06/2011


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Endocardite : prophylaxie
A savoir
La décision d'instaurer une antibioprophylaxie d'endocardite infectieuse (EI) est du ressort à la fois du médecin traitant et du responsable
d'un geste invasif.

Physiopathologie
L'endocardite infectieuse (EI) est une inflammation d'origine infectieuse de l'endocarde, recouvrant notamment les valves cardiaques.
Dans la plupart des cas, elle survient sur une cardiopathie dite « à risque ».

Epidémiologie
L'incidence de l'EI est d'environ 2 000 nouveaux cas par an en France. La porte d'entrée est retrouvée ou présumée dans 68 % des
cas. Elle est d'origine iatrogène dans 27 % des cas.

Complications
La mortalité globale de l'EI est de l'ordre de 20 %, pouvant dépasser 50 % dans certaines situations (endocardite à Staphylococcus
aureus sur prothèse valvulaire).

Contexte
Une antibioprophylaxie est indiquée chez les patients atteints d'une cardiopathie à risque d'endocardite infectieuse (EI), en cas de soins
ou de gestes réputés invasifs dans les sphères buccodentaire, ORL, digestive et urologique.
L'intérêt de cette prophylaxie doit être évalué au cas par cas dans certaines situations, avec l'aide éventuelle d'un spécialiste, compte
tenu de l'émergence de nombreuses souches bactériennes résistantes aux antibiotiques et de la nécessaire estimation du risque lié au
type de cardiopathie.
Les recommandations proposées en France depuis 2002 conduisaient à prescrire un traitement antibiotique dans des situations assez
larges de divers risques identifiés. Elles ont fait l'objet en 2009 d'une actualisation par les sociétés Européenne de cardiologie et
l'ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases), validée par les sociétés savantes françaises
correspondantes, proposant de restreindre les indications d'une antibioprophylaxie aux seules cardiopathies à haut risque (groupe A des
anciennes recommandations), et principalement dans certaines interventions dentaires. Le groupe B (dit à risque moyen) disparait, ainsi
que la notion discutable de prophylaxie optionnelle. Ces recommandations européennes, cohérentes avec celles proposées en 2007 par
l'AHA (American Heart Association) aux États-Unis, viennent d'être confirmées par l'Afssaps en 2011.

Quels patients traiter ?


Les patients atteints d'une cardiopathie à haut risque d'endocardite doivent bénéficier d'une prévention de l'endocardite infectieuse lors
de soins ou de gestes invasifs, essentiellement dentaires, détaillés dans les recommandations.
En cas de doute chez un patient sans suivi cardiologique (découverte d'un souffle cardiaque, par exemple), une échographie cardiaque
est recommandée avant une intervention dentaire.
Le choix de l'antibiotique est précisé par ces recommandations et ne comporte, sauf décision particulière, qu'une prise unique avant le
geste à risque.
Quelle que soit l'indication d'une prophylaxie antibiotique, une hygiène buccodentaire générale doit être recommandée chez tous les
patients et des examens systématiques buccodentaires réalisés.

Objectifs de la prise en charge


Limitation du risque de greffe bactérienne responsable d'endocardite chez les patients atteints d'une cardiopathie à risque.
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Prise en charge

Prophylaxie de l'endocardite infectieuse


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1 Niveau de risque de la cardiopathie


Les cardiopathies à haut risque de développer une EI justifient une antibioprophylaxie : patients ayant une prothèse ou un matériel
prothétique valvulaire, ceux ayant déjà eu une EI, ceux atteints de cardiopathie congénitale cyanogène, non opérées ou opérées
avec matériel prothétique depuis moins de 6 mois, ou dont la correction est incomplète malgré l'intervention.
La prophylaxie antibiotique n'est plus recommandée dans d'autres formes de cardiopathie valvulaire et/ou congénitale.

2 Gestes ne justifiant pas d'antibioprophylaxie


Parmi les procédures dentaires : injections locales anesthésiques dans les tissus non infectés, retrait des sutures, radiographies
dentaires, placement ou ajustement des appareils de prothèse amovible, orthodontie ou bridge. Elle n'est pas non plus
recommandée à la suite de la chute des dents de lait ou d'un traumatisme sur les lèvres et la muqueuse buccale.
Investigations sur les voies respiratoires : bronchoscopie ou laryngoscopie transnasale ou intubation endotrachéale.
Investigations gastro-intestinales ou génito-urinaire : gastroscopie, coloscopie, cystoscopie ou échographie transœsophagienne.
Intervention sur peau, tissus mous, sphère gynécologique.

3 Autres gestes à risque


Gestes ou investigations touchant voies respiratoires, tractus gastro-intestinal ou génito-urinaire, peau, muscles ou squelette sont à
risque, soit parce qu'il s'agit de gestes particulièrement invasifs, soit lorsqu'ils participent au traitement d'une infection existante, ou si
le risque infectieux est élevé. Il peut s'agir d'amygdalectomie, de chirurgie des sinus, de drainage d'abcès, et des gestes suivants :
dilatation œsophagienne, sclérothérapie de varices œsophagiennes, cholangiographie rétrograde, sphinctérotomie, ablation de
sonde urinaire, résection prostatique transurétrale, biopsie prostatique, dilatation urétrale. L'antibiothérapie adaptée à l'infection devra
être aussi efficace sur streptocoques, entérocoques et staphylocoques.

4 Gestes à risque sur la sphère buccodentaire


Certains gestes invasifs sont contre-indiqués, quel que soit le type de cardiopathie : traitement endodontique de dents à pulpe non
vivante, pose d'implants, chirurgie périapicale, chirurgie parodontale, reprise de traitement.
La prophylaxie antibiotique ne devrait être envisagée que pour les soins avec manipulation de la gencive et/ou de la région
péri-apicale dentaire et/ou une rupture de la barrière muqueuse (détartrages, traitement endodontique de dents à pulpe vivante,
soins prothétiques, avulsions dentaires).

Conseils aux patients


La programmation de certains gestes dits « à risque », en particulier buccodentaires, chez un sujet ayant une cardiopathie, nécessite
une prophylaxie antibiotique parfaitement codifiée, dont la caractéristique essentielle est d'être commencée dans l'heure précédant le
geste à risque. Elle n'a aucune raison, sauf exception, d'être poursuivie au-delà.
L'importance d'une bonne hygiène, notamment buccodentaire et cutanée, apparaît avoir un impact prophylactique plus important que
l'administration d'antibiotiques avant d'éventuels gestes à risque. Il faut donc particulièrement insister sur cette éducation auprès des
patients.
La pratique du piercing ou du tatouage doit être découragée chez les patients ayant des cardiopathies à risque.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Amoxicilline
L'amoxicilline est administrée en traitement préventif de l'endocardite infectieuse lors de soins buccodentaires et des voies
aériennes supérieures, par voie orale en cas d'anesthésie locale ou IV en cas d'anesthésie générale.
poso Le schéma est le suivant : amoxicilline per os ou IV, 2 g en prise unique chez l'adulte, 50 mg/kg en prise unique chez l'enfant,

dans l'heure précédant le geste, puis 1 g per os 6 heures plus tard chez l'adulte et 25 mg/kg per os 6 heures plus tard chez
l'enfant.
poso Elle est également utilisée à titre préventif lors de gestes concernant les sphères urologiques et digestives, toujours sous
anesthésie générale, par voie IV relayée par la voie orale, toujours associée à la gentamicine : amoxicilline IV, 2 g dans
l'heure précédant le geste, suivi de gentamicine IV ou IM, 1,5 mg/kg, puis amoxicilline 1 g per os 6 heures plus tard chez
l'adulte et, chez l'enfant, 50 mg/kg 1 heure avant le geste, suivi de gentamicine IV ou IM, 2 mg/kg sans dépasser 80 mg, puis
amoxicilline 25 mg/kg per os 6 heures plus tard.

amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
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AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj


AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM
BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM
BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdr p sol inj IM IV
CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 500 mg gél
CLAMOXYL 500 mg pdr p sol inj IM IV
CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv

Gentamicine
La gentamicine est utilisée dans la prophylaxie de l'endocardite infectieuse lors de gestes concernant les sphères urologiques et
digestives. Elle est indiquée en association à l'amoxicilline ou, en cas d'allergie aux bêtalactamines, à la vancomycine ou à la
téicoplanine.
poso Elle est administrée par voie IV ou IM à raison de 1,5 mg/kg chez l'adulte et de 2 mg/kg sans dépasser 80 mg chez l'enfant.
La posologie sera adaptée en cas d'insuffisance rénale, même minime ou fonctionnelle (par déshydratation), spécialement
chez le sujet âgé.
L'ototoxicité des aminosides est cumulative et irréversible. Il convient donc d'informer le malade de la dose administrée dans
l'éventualité d'un traitement ultérieur.

gentamicine
GENTALLINE 10 mg sol inj
GENTALLINE 160 mg sol inj
GENTALLINE 40 mg sol inj
GENTALLINE 80 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 160 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj

Pristinamycine
La pristinamycine est indiquée dans la prophylaxie de l'endocardite infectieuse, en cas d'allergie aux bêtalactamines, lors de
soins dentaires ou d'actes portant sur les voies aériennes supérieures effectués en ambulatoire, en alternative à la clindamycine.
poso Elle s'administre par voie orale à raison de 1 g en prise unique chez l'adulte et de 25 mg/kg chez l'enfant, dans l'heure
précédant le geste à risque.
Elle peut être mal tolérée sur le plan digestif (épigastralgie, nausées, vomissements, diarrhées et risque de colites
pseudomembraneuses) ; la prise en fin de repas améliore la tolérance.

pristinamycine
PYOSTACINE 250 mg cp pellic
PYOSTACINE 500 mg cp pellic séc

Clindamycine
La clindamycine est utilisée en prophylaxie de l'endocardite infectieuse, en cas d'allergie aux bêtalactamines, lors de soins
dentaires ou d'actes portant sur les voies aériennes supérieures effectuées en ambulatoire, en alternative à la pristinamycine.
poso Elle s'administre également en dose unique par voie orale, à la dose de 600 mg en prise unique chez l'adulte et de 15 mg/kg
chez l'enfant, dans l'heure précédant le geste.
Les effets indésirables rapportés sont principalement digestifs (douleurs abdominales, nausées , vomissements, diarrhées avec
risque de colites pseudomembraneuses) et hématologiques (leuconeutropénies, agranulocytose, purpura thrombopénique).

clindamycine
DALACINE 150 mg gél
DALACINE 300 mg gél
DALACINE 75 mg gél

Glycopeptides
Les glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) sont utilisés dans la prévention des endocardites infectieuses en cas d'allergie aux
bêtalactamines et lorsque l'administration par voie intraveineuse est nécessaire.
poso En prophylaxie des soins dentaires ou d'actes portant sur les voies aériennes supérieures, la vancomycine s'administre à la
dose de 1 g par IVL chez l'adulte, de 20 mg/kg sans dépasser 1 g chez l'enfant, dans l'heure précédant le geste, et la
teicoplanine s'administre à raison de 400 mg IVD dans l'heure précédant le geste (pas d'AMM chez l'enfant). En prophylaxie
des gestes concernant les sphères urologiques et digestives, la vancomycine et la teicoplanine s'administrent à la même
dose, en association à la gentamicine par voie IV ou IM.

téicoplanine
TARGOCID 100 mg lyoph/sol p us parentér
TARGOCID 200 mg lyoph/sol p us parentér
TARGOCID 400 mg lyoph/sol p us parentér
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vancomycine
VANCOMYCINE MYLAN 1 g pdre p sol p perf
VANCOMYCINE MYLAN 125 mg pdre p sol p perf IV
VANCOMYCINE MYLAN 250 mg pdre p sol p perf IV
VANCOMYCINE MYLAN 500 mg pdre p sol p perf en flacon IV
VANCOMYCINE SANDOZ 1 g pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 125 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 250 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 500 mg pdre p sol p perf

Références
« Prescription des antibiotiques en pratique buccodentaire », Afssaps, juillet 2011.
http://www.afssaps.fr/content/download/5297/52416/version/12/file/Reco-Prescript...
« Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis », 2009, European Heart Journal, 2009, n° 30,
pp. 2369–2413.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/30/19/2369.full.pdf
« Prophylaxie de l'endocardite infectieuse », révision de la conférence de consensus de mars 1992, Société de pathologie infectieuse
de langue française (SPILF), avec la collaboration de la Société française de cardiologie (SFC), recommandations 2002.
Les Endocardites infectieuses, Hoen B. et al., John Libbey Eurotext Éd., 2001.

Mise à jour de la Reco : 21/09/2011


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Endocardite : traitement
La maladie
L'endocardite infectieuse (EI) est une inflammation d'origine microbienne de l'endocarde, touchant principalement les valves cardiaques.

Physiopathologie
La lésion initiale est composée de dépôts fibrinoplaquettaires qui sont colonisés lors de bactériémies par des micro-organismes qui
adhèrent à l'endocarde lésé. Ainsi se forment des végétations infectées et des lésions de destruction valvulaires, ulcérations et
perforations. L'essaimage dans la circulation est responsable de manifestations à distance, infectieuses et immunologiques. Dans 40 %
des cas, les EI surviennent sur un cœur apparemment sain, et dans 60 % sur valvulopathies préexistantes et sur prothèses valvulaires.
Streptocoques (dont des streptocoques d'origine digestive), entérocoques et staphylocoques sont responsables de près de 80 % des
EI. Dix à 15 % sont dues à d'autres bactéries ou à des levures. Dans 5 à 10 % des cas aucun agent infectieux n'est identifié.

Epidémiologie
Leur incidence est de 3/100 000 habitants environ, soit près de 2 000 nouveaux cas par an en France. Maladie de l'adulte (âge moyen
60 ans), sa fréquence augmente chez les sujets âgés (incidence autour de 14/100 000 entre 70 et 80 ans). Dans 90 % des cas, l'EI
atteint le cœur gauche, mais on constate une augmentation des EI du cœur droit, qui sont les localisations principales en rapport avec
la toxicomanie par voie veineuse.

Complications
La mortalité globale de l'EI est de l'ordre de 20 %, pouvant dépasser 50 % dans certaines situations (infection à S. aureus sur prothèse
valvulaire).

Diagnostic
Le diagnostic clinique repose habituellement sur un faisceau d'arguments précisant une plus ou moins grande probabilité d'endocardite
infectieuse (EI). La classification diagnostique couramment retenue est celle de la Duke University, fondée sur la recherche de 2 critères
majeurs et 6 critères mineurs. Le diagnostic d'EI est posé devant la présence de 2 critères majeurs, ou 1 critère majeur et 3 critères
mineurs, ou 5 critères mineurs.
Critères majeurs : ≥ 2 hémocultures positives, lésions caractéristiques d'endocardite à l'échographie ou survenue d'un souffle de
régurgitation valvulaire.
Critères mineurs : cardiopathie à risque ou toxicomanie par voie veineuse, fièvre ≥ 38º C, phénomènes vasculaires (embols
septiques, infarctus pulmonaires, anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragies conjonctivales, etc.),
immunologiques (glomérulonéphrite, faux panaris d'Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde), microbiologiques, échographiques.
La preuve diagnostique de l'endocardite infectieuse (EI) est histologique : présence de micro-organismes ou de lésions d'EI évolutive
dans une végétation ou un abcès intracardiaque.
La dénomination ancienne de maladie d'Osler (endocardite maligne lente) s'est effacée devant les formes aiguës ou subaiguës des EI.

Quels patients traiter ?


Tout patient présentant une EI doit être traité par des antibiotiques, ou des antimycosiques.

Objectifs de la prise en charge


Prévention de la dissémination des microorganismes.
Éradication de l'infection valvulaire bactérienne.
Prévention de la destruction valvulaire.
Réparation chirurgicale des valvules lésées.
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Prise en charge

Prise en charge de l'endocardite infectieuse


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1 Hémocultures
Au moins 3 prélèvements sont réalisés par ponction vasculaire directe. Des hémocultures complémentaires seront pratiquées durant
2 à 3 jours si les hémocultures initiales sont négatives. La suspicion d'EI doit être signalée au laboratoire (traitement particulier des
prélèvements, culture prolongée).

2 Tableau clinique évocateur


La présence de critères cliniques de la classification de Duke est recherchée.
Échocardiographie transthoracique et/ou transœsophagienne (meilleure sensibilité) montre principalement végétations, abcès ou
perforation valvulaire.

3 Antibiothérapie adaptée au micro-organisme


Elle relève d'un milieu hospitalier spécialisé. Les grands principes sont de privilégier la voie intraveineuse et de réserver la voie
orale à des situations particulières et à des antibiotiques dont la biodisponibilité est élevée (amoxicilline, rifampicine,
fluoroquinolones), en général en relais d'une antibiothérapie initiale parentérale.
EI à streptocoques ou entérocoques : pénicilline G ou amoxicilline (dont la dose doit être adaptée à la CMI du germe) ±
gentamicine. En cas d'allergie : vancomycine ou téicoplanine ± gentamicine.
EI à staphylocoques : oxacilline + gentamicine ± rifampicine ; ou vancomycine + gentamicine ± rifampicine ; ou vancomycine +
rifampicine + autre antistaphylococcique (acide fusidique ou fosfomycine).
EI à autres micro-organismes (Coxiella burnetii, Brucella, Legionella pneumophila, Bartonella, Candida et Aspergillus) :
antibiothérapie spécifique.

4 Bilan immunologique complémentaire si hémocultures négatives


Il est réalisé en collaboration avec le laboratoire : sérologies, antigènes solubles, PCR ; recherche de foyer source possible
(pathogènes ciblés : levures, Coxiella burnetii, Bartonella spp, Brucella spp, Legionella spp, etc.), afin d'orienter l'identification du
germe.

5 Antibiothérapie probabiliste
Elle est administrée par voie veineuse, le passage à la voie orale pouvant être envisagé si l'infection aiguë est contrôlée, si la
biodisponibilité des antibiotiques disponibles pour la voie orale permet de maintenir une bactéricidie satisfaisante, si l'adhésion du
patient au traitement est certaine. Les durées de traitement varient de 15 jours minimum (streptocoques sensibles) à 6 semaines,
voire plus si besoin.

Cas particuliers
Endocardite infectieuse sur prothèse valvulaire
L'endocardite infectieuse est une complication redoutable de la chirurgie valvulaire (12 à 35 % des cas d'endocardite infectieuse). Elle
est provoquée par la fixation d'un agent infectieux sur l'endocarde de la zone d'insertion d'une prothèse mécanique (anneau) ou sur
les feuillets d'une bioprothèse. Elle se complique d'abcès, de fistule ou d'insuffisance cardiaque grave dans 60 % des cas, en
particulier si le germe en cause est un staphylocoque. L'échographie transœsophagienne (ETO) est essentielle au diagnostic, et le
traitement est médicochirurgical dans la majorité des cas. L'antibiothérapie dure 4 à 6 semaines et doit être adaptée au germe
retrouvé (hémocultures, culture de valve). Le pronostic est sombre avec une mortalité globale de 40 à 75 % et une mortalité
peropératoire de 20 %.

Endocardite infectieuse de l'enfant


L'endocardite infectieuse complique certaines cardiopathies, principalement congénitales cyanogènes, non opérées ou opérées avec
matériel prothétique depuis moins de 6 mois, ou dont la correction est incomplète malgré l'intervention, mais aussi un prolapsus
mitral. Les endocardites infectieuses de l'enfant sont liées au staphylocoque doré et/ou au streptocoque, et la porte d'entrée est le
plus souvent dentaire (30 % des cas). Le pronostic s'est amélioré depuis 20 ans (le taux de mortalité reste cependant de 3 à 10 %).

Suivi et adaptation du traitement


Endocardite infectieuse à hémocultures négatives
Cette situation peut être expliquée par :
une antibiothérapie préalable (62 % des cas) ;
la présence de bactéries à croissance difficile (streptocoques déficients, Coxiella burnetii (fièvre Q), Brucella spp, Legionella spp),
pour lesquelles des techniques spécifiques d'hémocultures sont requises ;
la présence de bactéries à croissance intracellulaire (Chlamydia, Mycoplasma, Bartonella), pour lesquelles des techniques de
sérologie et d'amplification génique sont requises ;
une infestation mycosique (Candida, Aspergillus),qui relève de techniques microbiologiques spécifiques.
Le traitement probabiliste initial doit être discuté avec un référent en infectiologie. Les recommandations françaises sont, en l'absence
de particularité : amoxicilline + gentamicine. La recommandation européenne privilégie amoxicilline + acide clavulanique + gentamicine.
Recherche et traitement d'une porte d'entrée
Il peut s'agir de foyers dentaires, d'une porte d'entrée cutanée, mais aussi digestive (principalement colique : sigmoïdite ou cancer
colique). Sauf nécessité d'urgence, le traitement de la porte d'entrée sera différé, mais sera réalisé de préférence sous antibiotiques.
Complications
Les plus fréquentes sont l'insuffisance cardiaque, le choc septique, les troubles du rythme ou de la conduction. Les complications
neurologiques (embols septiques, anévrismes mycotiques) font l'objet d'une prise en charge particulière : une intervention différée à la 3
e ou 4e semaine après leur survenue diminue considérablement la mortalité périopératoire.
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Conseils aux patients


Le patient doit être informé de l'importance capitale d'une prise en charge optimale de l'endocardite infectieuse, et de sa potentielle
gravité si celle-ci n'était pas suivie rigoureusement. L'hospitalisation initiale est indispensable.
Les porteurs de valvulopathies à risque doivent être avertis de l'éventualité d'une endocardite infectieuse, et de la nécessité d'une
consultation rapide en cas de fièvre ou d'altération de l'état général.
Il est important d'expliquer le rôle d'éventuelles portes d'entrée, d'inciter particulièrement le patient à consulter régulièrement un
dentiste.
Il faut rappeler que le traitement antibiotique doit être scrupuleusement suivi jusqu'à son terme.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Antibiotiques
Le choix des antibiotiques pour le traitement d'une endocardites infectieuses doit être fait avec un référent d'infectiologie (clinicien
et/ou microbiologiste). Dans cette recommandation n'ont été cités qu'un petit nombre d'antibiotiques, à savoir ceux qui sont le plus
souvent prescrits pour le traitement des endocardites infectieuses à streptocoques, entérocoques, staphylocoques (et
accessoirement pneumocoques). Un vingtaine de molécules dispose d'une AMM mentionnant l'indication endocardite. Une
quinzaine figurent dans les recommandations européennes citées en référence. Plus de la moitié ne bénéficie pas d'une AMM
explicite.
Certaines des molécules ne disposent pas d'une AMM, mais ont une place indiscutable, en fonction de la microbiologie mais aussi
de la tolérance des patients, de données de pharmacocinétiques particulières, pour le traitement des endocardites infectieuses. Elles
sont pourtant citées, et peuvent être proposées lors du débat clinico-microbiologique que toute endocardite infectieuse doit susciter.
Il s'agit de la pénicilline G, traitement historique de la maladie d'Osler, de plusieurs pénicillines ou céphalosporines récentes
(méropénem, doripénem, pipéracilline-tazobactam, céfépime, cefpirome), de la doxycycline (traitement de la fièvre Q) de
l'érythromycine (légionellose), des fluoroquinolones, et de la totalité des antifongiques systémiques.
L'endocardite infectieuse est une des rares situations où l'efficacité in vivo de l'antibiotique seul ou en association doit être vérifiée :
étude des CMB, bactéricidie du sérum, dosage (répété dans certains cas) des antibiotiques dans le sérum.
poso Les posologies ne sont ici citées que pour les antibiotiques les plus souvent prescrits :
benzylpénicilline : 12 à 18 millions d'U par jour chez l'adulte ; 200 000 U/kg par jour chez l'enfant, en 4 à 6 injections.
amoxicilline : 100 à 200 mg/kg par jour (jusqu'à 300 mg/kg par jour chez l'enfant) en 4 à 6 injections.
ceftriaxone : 2 g par jour IV ou IM en 1 injection ; 100 mg/kg par jour chez l'enfant.
gentamicine : 3 mg/kg par jour IV ou IM en 1 injection (dans certains cas on propose encore 3 injections par jour).
vancomycine : 30 mg/kg par jour en 2 injections ; jusqu'à 40 mg/kg par jour chez l'enfant en 2 ou 3 administrations.
cloxacilline : 12 g par jour en 4 à 6 injections IV chez l'adulte ; 200 mg/kg par jour par voie IV chez l'enfant.
rifampicine : 2 400 mg par jour par voie IV ou orale, en 2 administrations.
Pour tous les antibiotiques qui figurent ci-dessous, se reporter pour les posologies aux modalités d'administration mentionnées
dans les AMM, ou dans les monographies du Dictionnaire VIDAL correspondantes.

amikacine
AMIKACINE MYLAN 1 g pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 250 mg pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 50 mg/ml sol inj enfant nourrisson
AMIKACINE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
AMIKACINE WINTHROP 250 mg lyoph p us parentér
amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM
BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM
BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdr p sol inj IM IV
CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 500 mg gél
CLAMOXYL 500 mg pdr p sol inj IM IV
amoxicilline + acide clavulanique
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 1 g/100 mg pdre p sol inj IV enf
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 1 g/200 mg pdre p sol inj IV ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2 g/200 mg pdre p sol inj ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV enf/nour
AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre p sol inj IV Ad
AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre/solv p sol inj IV adulte
AUGMENTIN 2 g/200 mg pdre p sol p perf IV adulte
AUGMENTIN 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV Enf/Nour
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benzylpénicilline
PENICILLINE G PANPHARMA 1 MUI pdre p us parentér
PENICILLINE G PANPHARMA 5 MUI pdre p us parentér
céfazoline
CEFAZOLINE FLAVELAB 1 g pdre p sol inj IV
CEFAZOLINE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM IV
CEFAZOLINE MYLAN 2 g pdre p sol inj IM IV
CEFAZOLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre p sol inj IV
CEFAZOLINE PANPHARMA 2 g/10 ml pdre p sol inj IV
céfotaxime
CEFOTAXIME 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 1 g pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME WINTHROP 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAFORAN 0,5 g pdre/solv p sol inj IM IV
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM/IV
ceftazidime
CEFTAZIDIME 1 g pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 2 g pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 250 mg pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 500 mg pdre et solv p sol inj IM/IV
CEFTAZIDIME 500 mg pdre p sol inj
FORTUM 1 g pdre p sol inj IM/IV
FORTUM 2 g pdre p sol inj IV
FORTUM 250 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson
FORTUM 500 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson
FORTUMSET 1 g pdre p sol p perf IV
FORTUMSET 2 g pdre p sol p perf IV
ceftriaxone
CEFTRIAXONE 1 g poudre p sol inj SC/IM/IV
CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV
CEFTRIAXONE 2 g pdre p sol p perf IV
CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV
CEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IV
CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE MYLAN 2 g pdre p sol inj IV
CEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE TEVA 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE TEVA 500 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE WINTHROP 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj
ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj
ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC
ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC
ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj
cilastatine + imipénem
IMIPENEM MONOHYDRATE/CILASTATINE SODIQUE 250 mg/250 mg pdre p perf
IMIPENEM/CILASTATINE 500 mg/500 mg pdre p perf
IMIPENEM/CILASTATINE 500mg/500mg pdre p perf avec système de transfert p poche
TIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol p perf
ciprofloxacine
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf en poche
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf IV
CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf
CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf en poche
CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE 200 mg/100 ml sol p perf poche
CIPROFLOXACINE 400 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE 400 mg/200 ml sol p perf poche
cloxacilline
ORBENINE 1 g pdre p sol inj IV
doxycycline
VIBRAVEINEUSE sol inj p perf IV
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érythromycine
ERYTHROCINE 1 g pdre p sol p perf IV
ERYTHROCINE 500 mg pdre p sol p perf IV
gentamicine
GENTALLINE 10 mg sol inj
GENTALLINE 160 mg sol inj
GENTALLINE 40 mg sol inj
GENTALLINE 80 mg sol inj
GENTAMICINE B BRAUN 1 mg/ml sol p perf
GENTAMICINE B BRAUN 3 mg/ml sol p perf
GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 160 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj
nétilmicine
NETROMICINE 100 mg/1 ml sol inj
NETROMICINE 150 mg/1,5 ml sol inj
NETROMICINE 25 mg/1 ml sol inj pédiatrique
NETROMICINE 50 mg/2 ml sol inj pédiatrique
ofloxacine
OFLOCET 200 mg/40 ml sol inj p perf
OFLOXACINE 200 mg/40 ml sol inj p perf
oxacilline
BRISTOPEN 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IV
pipéracilline
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentér
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 2 g lyoph p us parentér
PIPERACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV
PIPERACILLINE PANPHARMA 4 g pdre p sol inj IM IV
pipéracilline + tazobactam
PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 2 g/250 mg pdre p sol p perf
PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 4 g/500 mg pdre p sol p perf
TAZOCILLINE 2 g/250 mg pdre p sol p perf
TAZOCILLINE 4 g/500 mg pdre p sol p perf
rifampicine
RIFADINE 2 % susp buv
RIFADINE 300 mg gél
RIFADINE 600 mg pdre/solv p sol p perf IV
RIMACTAN 300 mg gél
sulfaméthoxazole + triméthoprime
BACTRIM sol p perf IV
téicoplanine
TARGOCID 100 mg lyoph/sol p us parentér
TARGOCID 200 mg lyoph/sol p us parentér
TARGOCID 400 mg lyoph/sol p us parentér
ticarcilline
TICARPEN 5 g pdre p sol inj IV
tobramycine
NEBCINE 100 mg sol inj
NEBCINE 25 mg sol inj
NEBCINE 75 mg sol inj
TOBRAMYCINE B BRAUN 1 mg/ml sol p perf
TOBRAMYCINE B BRAUN 3 mg/ml sol p perf
TOBRAMYCINE MYLAN 75 mg/1,5 ml sol inj IM/IV en flacon
vancomycine
VANCOMYCINE MYLAN 1 g pdre p sol p perf
VANCOMYCINE MYLAN 125 mg pdre p sol p perf IV
VANCOMYCINE MYLAN 250 mg pdre p sol p perf IV
VANCOMYCINE MYLAN 500 mg pdre p sol p perf en flacon IV
VANCOMYCINE SANDOZ 1 g pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 125 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 250 mg pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 500 mg pdre p sol p perf

Autres antibiotiques
La prescription d'autres antibiotiques se discute au cas par cas.

daptomycine
CUBICIN 350 mg pdre p sol inj ou perf
CUBICIN 500 mg pdre p sol inj ou perf
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streptomycine
STREPTOMYCINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Chirurgie
La chirurgie peut être discutée, en urgence ou en différée, en cas d'insuffisance cardiaque, d'infection non contrôlée, voire en
prévention d'embolies de végétations. Elle consiste en l'excision de tous les tissus infectés et non stérilisés par les antibiotiques, et en
un remplacement valvulaire selon la gravité des lésions constatées.

Références
« Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis », 2009, European Heart Journal, 2009, n° 30,
pp. 2369–2413.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/30/19/2369.full.pdf
« Endocardites infectieuses », Maladies infectieuses et tropicales, Pilly E., Vivactis plus Éd., 2010, 22e éd., pp. 183-191.
Les Endocardites infectieuses, Hoen B. et al., John Libbey Eurotext Éd., 2001.

Mise à jour de la Reco : 15/06/2011


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Fibrillation auriculaire
La maladie
La fibrillation auriculaire (FA) est une tachyarythmie favorisant la stase sanguine intracardiaque et donc le risque de thrombus et d'embol
artériel. La prévention de ce risque domine la prise en charge médicale.

Physiopathologie
La FA correspond à une dépolarisation anarchique des cellules auriculaires, à l'origine d'une transmission désordonnée d'ondes de
dépolarisation au nœud atrioventriculaire (jusqu'à 500 par minute). La conduction ventriculaire est variable, entraînant une
dépolarisation ventriculaire (complexes QRS) à une fréquence irrégulière mais moindre que celle des oreillettes (de 40 à plus de 200
par minute).

Epidémiologie
La FA est le trouble du rythme le plus fréquent : prévalence estimée à 0,4 %. Son incidence augmente avec l'âge : 10 % des plus de 80
ans.

Complications
La FA peut, du fait de l'altération du remplissage ventriculaire, mener à une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection conservée.
L'absence de contraction auriculaire favorise la formation d'un thrombus intra-auriculaire, susceptible d'entraîner une embolie artérielle.
La FA (paroxystique, persistante ou permanente) est donc un facteur de risque majeur et indépendant d'accident ischémique cérébral
embolique.

Diagnostic
La fibrillation auriculaire (FA) est une tachyarythmie auriculaire se traduisant cliniquement par un pouls irrégulier. L'ECG montre un
rythme ventriculaire irrégulier, avec des ondes P (précédant les QRS) d'aspect différent, des espaces entre les complexes QRS différents
et des complexes QRS identiques entre eux.
On distingue 5 types cliniques évolutifs de FA :
la FA nouvellement diagnostiquée, quelles que soient sa durée, l'existence éventuelle et la sévérité des symptômes liés à la FA ;
la FA paroxystique, spontanément résolutive, habituellement en 48 heures. Ce seuil est important car au-delà les chances de
régularisation spontanée sont faibles ;
la FA persistante, dont les épisodes durent habituellement plus de 7 jours ou qui doivent être régularisés par cardioversion ;
la FA persistante au long cours, depuis 1 an ou plus ;
la FA permanente, quand la FA est acceptée par le patient (et le médecin).
Ces 5 types de FA peuvent être symptomatiques ou asymptomatiques (FA silencieuse), et révélés par une complication ou détectés
lors d'un ECG.
Le score EHRA (European Heart Rhythm Association) permet d'évaluer les symptômes liés à la FA et son retentissement sur l'activité
quotidienne.
Score EHRA (European Heart Rhythm Association) :
EHRA I : pas de symptôme liés à la FA.
EHRA II : symptômes légers, activité quotidienne normale.
EHRA III : symptômes sévères, activité quotidienne affectée.
EHRA IV : symptômes invalidants, activité quotidienne interrompue.
Cette Reco est centrée sur la prise en charge des FA paroxystiques et persistantes.

Quels patients traiter ?


Tous les patients atteints d'une FA doivent être pris en charge.
On peut soit respecter la FA et contrôler la fréquence ventriculaire, soit tenter de réduire la FA par cardioversion pharmacologique ou
électrique. Aucune étude n'établit la supériorité de l'une ou de l'autre option sur la survie à moyen ou long terme.

Objectifs de la prise en charge


Prévention des complications thromboemboliques.
Prévention de l'insuffisance cardiaque.
Amélioration des symptômes.
Amélioration de la qualité de vie.
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Prise en charge

Fibrillation auriculaire
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1 FA secondaire
Rechercher : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque symptomatique, ischémie myocardique aiguë, suites de chirurgie
cardiaque, myocardite, hyperthyroïdie, pathologie pulmonaire aiguë, embolie pulmonaire, épisode infectieux, intoxication alcoolique
aiguë, anomalie du septum interauriculaire, diabète, obésité, BPCO, SAS, insuffisance rénale chronique. Grade A

2 Traitement par AVK Grade A


Il est indispensable, sauf FA isolée sans facteur de risque (FDR) thromboembolique associé ou contre-indication, pour prévenir les
complications thromboemboliques. Le dabigatran, antithrombine directe par voie orale, devient une alternative aux AVK.

3 Contrôle de la fréquence cardiaque (FC)


Le score ERHA permet d'évaluer le retentissement de la FA.
Score EHRA (European Heart Rhythm Association) :
EHRA I : pas de symptôme liés à la FA.
EHRA II : symptômes légers, activité quotidienne normale.
EHRA III : symptômes sévères, activité quotidienne affectée.
EHRA IV : symptômes invalidants, activité quotidienne interrompue.
Le contrôle de la FC est recommandé en cas de FA chez les patients âgés et peu symptomatiques (EHRA I) Grade A et en cas de
FA paroxystique récidivante Grade A . L'objectif est de maintenir une FC de repos < 110.
Les médicaments utilisables en 1re intention sont les bêtabloquants ou les inhibiteurs calciques (vérapamil ou diltiazem per os ou
IV). La digoxine et l'amiodarone peuvent être utilisées en cas de FA avec insuffisance cardiaque ou en cas d'hypotension. Grade B
La cardioversion est envisagée en cas de FA symptomatique (EHRA ≥ 2) ou avec insuffisance cardiaque persistant après
correction des facteurs favorisants et contrôle de la FC.

4 Cardioversion pharmacologique
Le taux de réussite est plus faible que pour la cardioversion électrique, mais elle ne nécessite pas d'anesthésie générale et peut être
réalisée en ambulatoire.

5 Cardioversion électrique Grade B


Elle est recommandée d'emblée en cas de FA à conduction ventriculaire rapide, en cas d'urgence ou en cas d'échec de la
cardioversion pharmacologique.

6 Traitement antiarythmique
Il vise à prévenir les récidives de FA. Le choix du traitement est du domaine du spécialiste, après évaluation précise du rapport
bénéfice/risque. Grade A
En cas de cardiopathie associée : amiodarone (si insuffisance cardiaque, ou si hypertrophie ventriculaire gauche), sotalol ou
amiodarone (si insuffisance coronarienne), flécaïnide, propafénone (HTA sans hypertrophie ventriculaire gauche).

Suivi et adaptation du traitement


Évaluation du retentissement de la FA par le score EHRA
Score EHRA (European Heart Rhythm Association) :
EHRA I : pas de symptôme liés à la FA.
EHRA II : symptômes légers, activité quotidienne normale.
EHRA III : symptômes sévères, activité quotidienne affectée.
EHRA IV : symptômes invalidants, activité quotidienne interrompue.
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Traitement antithrombotique
Le choix du traitement antithrombotique doit reposer sur une évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque. Grade A Il faut donc
évaluer le risque thrombotique et le risque hémorragique.
Évaluation du risque thromboembolique et indications du traitement antithrombotique (FA permanente ou paroxystique) Grade A :
Le risque thromboembolique associé à la FA est estimé (en l'absence de valvulopathie) par le score de CHA 2DS2 VASc, défini par
l'European Society of Cardiology, dont le nom est l'acronyme des facteurs de risque, en anglais : Congestive heart failure,
Hypertension, Age > 75 years, Age between 65 and 74 years, Stroke/TIA/TE, Vascular disease, Diabetes mellitus, Female. Ce
score, de 0 à 9, repose donc sur 8 items :
Insuffisance cardiaque 1
HTA 1
Âge ≥ 75 ans 2
Diabète 1
Antécédent d'AVC ou AIT ou embolie périphérique 2
Atteinte artérielle (infarctus du myocarde, athérome aortique, artériopathie oblitérante des membres inférieurs incluant les
1
revascularisations, les amputations)
Âge 65-74 ans 1
Sexe féminin 1
Chez les patients en FA ayant au moins 1 facteur de risque embolique majeur (âge ≥ 75 ans, antécédent d'embolie artérielle ou
d'AVC ischémique ou transitoire), le risque de récidive étant élevé, la prévention par un traitement par AVK est recommandée.
Grade A Les sujets âgés ont un risque embolique élevé et bénéficient davantage du traitement par AVK que par aspirine.
L'efficacité des antiagrégants dans la prévention des accidents emboliques diminue en effet avec l'âge, alors que l'efficacité des
AVK reste identique.
Chez les patients en FA présentant 2 facteurs ou plus de risque embolique non majeurs, les AVK sont recommandés Grade A
avec un INR cible à 2,5 Grade A .
Chez les patients en FA présentant 1 facteur de risque embolique non majeur (risque embolique bas), un traitement
antithrombotique au long cours est recommandé, de préférence par AVK ou par aspirine (75 à 160 mg par jour) Grade A .
Chez les patients en FA, notamment de moins de 65 ans, sans facteur de risque surajouté, le risque embolique étant faible,
2 options sont possibles : de préférence aucun traitement antithrombotique, ou aspirine au long cours (75 à 160 mg par jour).
Chez les patients en FA porteur d'une prothèse valvulaire mécanique, l'INR cible dépend du type de valve et de sa position (au
moins 2,5 en position mitrale et au moins 2 en position aortique). Grade A
Le dabigatran, administré par voie orale, est un agent antithrombotique inhibiteur direct compétitif et réversible de la thrombine. Il a eu
une extension d'indication d'AMM en 2011 chez les patients atteints de fibrillation auriculaire paroxystique ou permanente. Il n'impose
pas de surveillance biologique. Il représente une alternative au traitement par AVK.
L'association aspirine-clopidogrel peut être envisagée en cas de refus de prise d'AVK ou de contre-indication claire aux AVK et de
risque hémorragique faible. Grade C
Évaluation du risque hémorragique
Le score HAS-BLED est défini par l'European Society of Cardiology. Son nom est l'acronyme des facteurs de risque, en anglais :
Hypertension, Abnormal liver/renal fonction, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (> 65), Drugs/alcohol
concomitantly. Il définit le risque hémorragique entre 0 et 8 points :
HTA 1
Insuffisance rénale/Insuffisance hépatique 1 pour chacun
AVC 1
Saignement 1
INR labile 1
Âge > 65 ans 1
Prise d'alcool ou de traitements médicamenteux (antiplaquettaire, AINS, etc.) 1 ou 2
S'il est ≥ 3, le risque hémorragique est élevé et doit faire réévaluer le rapport bénéfice/risque du traitement.
Cas particulier de la survenue d'AVC au cours d'une FA
En cas d'AVC ischémique (sans hémorragie), les AVK peuvent être envisagées 2 semaines après l'AVC.
En cas d'infarctus cérébral étendu, l'anticoagulation par AVK doit être différée compte tenu du risque de transformation hémorragique.
En cas d'AIT, les AVK doivent être débutées immédiatement en l'absence d'infarctus cérébral et d'hémorragie.
En cas d'AVC hémorragique, les AVK ne doivent pas être utilisées.
Mise en œuvre du traitement antithrombotique
Les modalités d'introduction de ce traitement, les relais HBPM/AVK, AVK/HBPM, et la conduite à tenir en cas d'intervention
chirurgicale ou de situation hémorragique sont décrits dans une Reco spécifique. Lire Traitement par AVK.
L'indication et le rapport bénéfice/risque du traitement antithrombotique doivent être réévalués à intervalles réguliers. Grade C
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Traitement de la fibrillation : cardioversion


La cardioversion peut être pharmacologique ou électrique.
La cardioversion pharmacologique a un taux de réussite plus faible que la cardioversion électrique, mais elle ne nécessite pas
d'anesthésie générale. Elle peut être réalisée en ambulatoire chez les patients sans cardiopathie. En l'absence de cardiopathie, les
médicaments utilisables sont la flécaïnide per os (prévention des récidives), la propafénone per os (hors AMM), l'amiodarone, per os ou
IV (traitement et prévention des récidives), l'hydroquinidine per os (prévention des récidives) Grade A . En présence de cardiopathie,
l'amiodarone est recommandée. Grade A
La cardioversion électrique Grade B est recommandée d'emblée en cas de FA à conduction ventriculaire rapide ne répondant pas
aux mesures pharmacologiques, avec ischémie myocardique évolutive, hypotension symptomatique, angor, ou insuffisance cardiaque.
Elle est également recommandée en cas d'échec de la cardioversion pharmacologique chez des patients symptomatiques (pour
restaurer le rythme sinusal).
Traitement anticoagulant et cardioversion (pharmacologique ou électrique)
En cas de FA nécessitant une cardioversion immédiate en raison d'une instabilité hémodynamique, l'héparine (HNF ou HBPM) est
recommandée. Grade B
Dans les autres cas, la réalisation d'une cardioversion doit s'effectuer chez un patient bénéficiant d'une anticoagulation efficace ou
chez qui il a été possible de s'assurer de l'absence de thrombus intracardiaque, éventuellement par échographie transœsophagienne
(ETO). Grade A
Chez les patients ayant une FA depuis plus de 48 heures ou de durée indéterminée, chez qui est envisagée une cardioversion
pharmacologique ou électrique, une anticoagulation par AVK (INR cible 2,5) est recommandée pendant les 3 semaines précédant la
cardioversion, et durant au moins 4 semaines après la régularisation Grade A .
En cas de réussite (restauration du rythme sinusal), un traitement anticoagulant doit être prescrit durant au moins 4 semaines. En
présence d'un thrombus à l'échographie cardiaque, la cardioversion est différée et l'anticoagulation poursuivie pendant 3 semaines.
Dans ce cas, il est recommandé de renouveler l'échographie transœsophagienne Savant toute nouvelle tentative de régularisation.
Grade B
Pour les patients avec une FA de moins de 48 heures à haut risque embolique, il est recommandé d'introduire une anticoagulation par
HNF ou HBPM à dose curative suivie d'une anticoagulation par AVK (INR 2-3).
Traitement antiagrégant plaquettaire
Dans le cadre du programme ACTIVE, la comparaison entre traitement anticoagulant et traitement antiplaquettaire montre que :
le traitement anticoagulant (warfarine INR cible à 2,5) est supérieur au traitement antiagrégant (aspirine + clopidogrel ) dans la
prévention des accidents emboliques ;
l'association aspirine + clopidogrel est supérieure à l'aspirine seule pour réduire le risque d'événements vasculaires majeurs (AVC
IDM, embolie systémique, décès vasculaire), mais au prix d'un risque d'hémorragie majeure accru incluant le risque de
saignement intracrânien et extracrânien.

Conseils aux patients


L'éducation thérapeutique vise à apprendre au patient ce qu'est la fibrillation auriculaire, pour mieux comprendre les enjeux et les
bénéfices du traitement. Le guide ALD destiné aux patients, publié par la HAS ( La prise en charge de votre fibrillation auriculaire,
octobre 2008), est un support utile.
En cas de traitement anticoagulant, le patient doit apprendre à reconnaître les signes d'alerte qui doivent le conduire à consulter
immédiatement.
Un carnet de surveillance du traitement par AVK, le cas échéant, est disponible sur le site de l'Afsssaps.
L'arrêt du tabac est indispensable. Lire Tabagisme : sevrage.
Conseiller de faire régulièrement de l'exercice et d'adopter une alimentation équilibrée.
L'éducation de l'entourage immédiat du patient aide au soutien du patient et à une meilleure observance des traitements.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Antivitamines K (AVK)
Les antivitamines K (AVK) sont recommandées dans tous les types de fibrillation auriculaire (FA), sauf en cas de FA isolée et de
FA sans facteur de risque thromboembolique associé. Lire Traitement par AVK.

acénocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
SINTROM 4 mg cp quadriséc
fluindione
PREVISCAN 20 mg cp quadriséc
warfarine
COUMADINE 2 mg cp séc
COUMADINE 5 mg cp séc

Clopidogrel
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Le clopidogrel, en association avec l'aspirine, dispose d'une AMM dans la prévention des événements athérothrombotiques et
thromboemboliques, incluant l'AVC, chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire, présentant au moins un facteur de risque
d'événements vasculaires, qui ne peuvent être traités par un AVK (refus de prise ou contre-indication) et qui présentent un faible
risque de saignements. L'efficacité de l'association clopidogrel + aspirine étant inférieure à celle des AVK, l'utilisation des AVK est à
privilégier.

clopidogrel
CLOPIDOGREL 75 mg cp pellic
PLAVIX 300 mg cp pellic
PLAVIX 75 mg cp pellic

Bêtabloquants
Certains bêtabloquants sont indiqués dans le traitement de la FA pour réduire la fréquence cardiaque. Le sotalol est également
proposé dans la prévention des récidives de FA chez certains patients après avis spécialisé.

acébutolol
ACEBUTOLOL 200 mg cp
ACEBUTOLOL 400 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
SECTRAL 400 mg cp pellic
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
ATENOLOL 50 mg cp
ATENOLOL SANDOZ 100 mg cp pellic séc
TENORMINE 100 mg cp enr séc
TENORMINE 50 mg cp pellic séc
esmolol
BREVIBLOC 10 mg/ml sol p perf
BREVIBLOC 100 mg/10 ml sol inj
ESMOLOL 100 mg/10 ml sol inj IV
métoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic séc
METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp séc
nadolol
CORGARD 80 mg cp séc
pindolol
VISKEN 5 mg cp
propranolol
AVLOCARDYL 40 mg cp séc
AVLOCARDYL LP 160 mg gél LP
KARNODYL 5 mg/5 ml sol inj en ampoule
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gél LP
PROPRANOLOL RATIOPHARM LP 160 mg gél LP
sotalol
SOTALEX 160 mg cp séc
SOTALEX 80 mg cp séc
SOTALOL 160 mg cp
SOTALOL 80 mg cp

Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques


Certains inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques sont utilisés dans le traitement et la prévention des tachycardies
supraventriculaires paroxystiques : le diltiazem (hors AMM) et le vérapamil.
poso Le vérapamil, seul à disposer d'une AMM spécifique dans ces indications, s'administre à la dose de 120 à 360 mg par jour.

vérapamil
ISOPTINE 120 mg gél
ISOPTINE 40 mg cp enr
ISOPTINE 5 mg/2 ml sol inj
VERAPAMIL 120 mg gél
VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic

Digoxine
La digoxine est indiquée dans le ralentissement ou la réduction de la fibrillation auriculaire.
poso Elle s'utilise à la posologie de 0,125 à 0,250 mg par jour.

digoxine
DIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg cp séc
DIGOXINE NATIVELLE 0,5 mg/2 ml sol inj IV adulte
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DIGOXINE NATIVELLE 5 µg/0,1 ml sol buv


HEMIGOXINE NATIVELLE 0,125 mg cp

Flécaïnide
La flécaïnide est indiquée dans le traitement des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la nécessité d'un
traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche (forme injectable). Elle est également proposée
dans la prévention des récidives de FA chez certains patients après avis spécialisé.
poso Sa posologie est de 200 à 300 mg par jour.
Les effets indésirables sont : tachycardie ventriculaire, insuffisance cardiaque, flutter.

flécaïnide
FLECAINE 10 mg/ml sol inj
FLECAINE 100 mg cp séc
FLECAINE LP 100 mg gél LP
FLECAINE LP 150 mg gél LP
FLECAINE LP 200 mg gél LP
FLECAINE LP 50 mg gél LP
FLECAINIDE 100 mg cp séc

Propafénone
La propafénone est indiquée dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la
nécessité d'un traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche.
poso La posologie est de 450 à 900 mg par jour.
Parmi les effets indésirables possibles : tachycardie ventriculaire, insuffisance cardiaque, flutter.

propafénone
RYTHMOL 300 mg cp pellic séc

Amiodarone
L'amiodarone est indiquée dans le traitement des tachycardies supraventriculaires, notamment le ralentissement ou la réduction
de la fibrillation auriculaire. Elle est également indiquée dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires
documentées lorsque la nécessité d'un traitement est établie en cas de résistance ou de contre-indication aux autres thérapeutiques.
L'amiodarone peut être utilisée en présence d'une maladie coronarienne et/ou d'une altération de la fonction ventriculaire gauche.
poso La posologie varie de 100 à 400 mg par jour.
Les effets indésirables suivants peuvent survenir : photosensibilisation, toxicité pulmonaire, polyneuropathie, nausées, bradycardie,
toxicité hépatique, dysthyroïdie.

amiodarone
AMIODARONE 150 mg sol inj IV amp
AMIODARONE 200 mg cp
CORDARONE 150 mg/3 ml sol p perf IV
CORDARONE 200 mg cp séc

Hydroquinidine
L'hydroquinidine est indiquée dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la
nécessité d'un traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche.
poso Sa posologie est de 600 à 1 200 mg par jour.
Les principaux effets indésirables possibles sont : torsades de pointes, vomissements, flutter.

hydroquinidine
SERECOR LP 300 mg gél LP

Disopyramide
Le disopyramide est indiqué dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la
nécessité d'un traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche.
poso La posologie est de 400 à 750 mg par jour.
Parmi les effets indésirables possibles : torsades de pointes, insuffisance cardiaque, glaucome, rétention urinaire, bouche sèche.

disopyramide
DISOPYRAMIDE 100 mg gél
ISORYTHM LP 125 mg gél LP
ISORYTHM LP 250 mg gél LP
RYTHMODAN 100 mg gél
RYTHMODAN 250 mg cp enr LP

Médicaments en attente d'évaluation à long terme


Dabigatran
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Le dabigatran, administré par voie orale, est un agent antithrombotique inhibiteur direct, compétitif et réversible de la thrombine. Il
est indiqué dans la prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients atteints de FA paroxystique ou permanente.
L'étude clinique principale (« RE-LY, Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy », New England Journal of
Medicine, 2009) a porté sur plus de 18 000 patients en fibrillation auriculaire et ayant au moins un autre facteur de risque
cardiovasculaire d'AVC. Administré à la posologie de 150 mg 2 fois par jour, le dabigatran diminue de manière significative (baisse
de 34 %) la survenue d'accidents thrombotiques, AVC et embolies systémiques par rapport à la warfarine prescrite dans les
conditions usuelles (posologie adaptée avec INR cible entre 2 et 3). Il n'impose pas de surveillance biologique ni d'adaptation des
doses. La survenue d'hémorragies majeures est du même ordre de fréquence que pour la warfarine. À la posologie de 110 mg 2 fois
par jour, l'efficacité antithrombotique du dabigatran est du même ordre que celle de la warfarine, mais il entraîne moins
d'hémorragies majeures (différence de 20 %). Les 2 doses de dabigatran ont entraîné moins d'hémorragies intracrâniennes que la
warfarine. L'insuffisance rénale est facteur d'accumulation. Il faut prendre en compte l'absence d'antidote spécifique en cas
d'hémorragie sous dabigatran (dont la demi-vie est de 12 à 17 heures). Du recul est nécessaire pour situer clairement la place de ce
médicament dans la stratégie thérapeutique par rapport aux antivitamines K, et notamment à la warfarine.

dabigatran
PRADAXA 110 mg gél
PRADAXA 150 mg gél

Dronédarone
La dronédarone est un antiarythmique de classe III proche de l'amiodarone mais dépourvu d'iode, et dont le retentissement
thyroïdien devrait donc être limité. Depuis sa mise sur le marché, une toxicité hépatique pouvant mener à des hépatites sévères
justifiant dans 2 cas une transplantation hépatique a été rapportée (Afssaps, janvier 2011). En septembre 2011, l'Agence
européenne du médicament a réévalué le rapport bénéfice/risque de la dronédarone, jugeant qu'il restait positif pour une population
restreinte de patients atteints de FA nécessitant une surveillance étroite : ce médicament est donc désormais indiqué pour le
maintien du rythme sinusal après une cardioversion réussie chez les patients adultes cliniquement stables atteints de FA
paroxystique ou persistante. En raison de son profil de sécurité, les alternatives thérapeutiques doivent être envisagées avant de
prescrire ce médicament. Le traitement ne doit être initié et surveillé que sous le contrôle d'un cardiologue ( Afssaps, janvier 2012).
Une surveillance étroite et régulière des fonctions cardiaque, hépatique et pulmonaire doit être effectuée au cours du traitement. La
dronédarone est contre-indiquée dans les cas suivants : état hémodynamique instable, antécédent d'insuffisance cardiaque ou
insuffisance cardiaque en cours, ou présentant une dysfonction systolique du ventricule gauche, FA permanente (durée de FA
supérieure ou égale à 6 mois ou inconnue, et lorsque les tentatives visant à restaurer un rythme sinusal ne sont plus envisagées),
toxicité hépatique ou pulmonaire liée à une utilisation antérieure d'amiodarone (Afssaps, octobre 2011).

dronédarone
MULTAQ 400 mg cp pellic

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Cardioversion électrique
Dans la fibrillation auriculaire, l'objectif de la cardioversion est de rétablir le rythme sinusal. Elle peut se faire de manière
médicamenteuse ou électrique. La cardioversion électrique s'effectue par choc électrique externe, sous anesthésie générale : 2
électrodes fixées sur les côtés du thorax délivrent une décharge électrique visant à supprimer les arythmies cardiaques et à
normaliser l'activité cardiaque. Les décharges administrées varient entre 200 et 300 kJ.

Références
« Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation : The Eighth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy », Camm A.J.
et al., European Heart Journal, 2010, vol. 31, pp. 2369-2429.
« Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation : The Eighth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy », Singer D.
E. et al, Chest, 2008, vol. 133 (suppl. 6), pp. 546-592.

Mise à jour de la Reco : 14/02/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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HTA : poussées et urgences tensionnelles


La maladie
Cette Reco est centrée sur les poussées et urgences tensionnelles de l'adulte, en dehors de la grossesse.

Physiopathologie
Elle est mal connue et associe probablement des anomalies de la régulation neuroendocrinienne de la pression artérielle (PA), des
facteurs génétiques et des facteurs environnementaux.

Epidémiologie
La poussée tensionnelle représente près de 3 % des causes de recours aux urgences hospitalières. Près de 1 % des patients
hypertendus présenteraient, au cours de leur vie, une poussée tensionnelle.

Complications
Un traitement trop brutal ou intensif de la poussée expose au risque d'accident ischémique cardiaque ou neurologique. Toute urgence
hypertensive, du fait de la souffrance viscérale, engage le pronostic vital (risque d'AVC, de défaillance cardiaque, etc.).

Diagnostic
La poussée tensionnelle est définie comme une situation d'élévation tensionnelle ≥ 180 mmHg pour la systolique (PAS) et/ou ≥ 110
mmHg pour la diastolique (PAD).
La poussée tensionnelle est souvent asymptomatique, et découverte lors d'une mesure systématique de la pression artérielle.
Des céphalées d'intensité modérée, une épistaxis, des sensations vertigineuses, des bourdonnements d'oreilles, s'il n'y a pas de signe
objectif de souffrance viscérale, ne sont pas des signes de gravité et ne sont pas systématiquement associés à une évolution
défavorable.
La recommandation de l'Afssaps utilise le terme d'hypertension artérielle sévère en lieu et place de celui de poussée tensionnelle ici
utilisé.
Toute élévation tensionnelle, quel que soit son niveau, peut cependant constituer une urgence hypertensive s'il existe une souffrance
viscérale.
L'existence d'une atteinte cardiaque, neurologique ou vasculaire, associée à l'élévation tensionnelle, définit l'urgence hypertensive avec
souffrance viscérale mettant en jeu le pronostic vital à très court terme et de prise en charge thérapeutique très différente.

Quels patients traiter ?


Tous les patients doivent être surveillés.
La poussée tensionnelle doit conduire à prescrire un traitement antihypertenseur oral, ambulatoire, visant au contrôle progressif de la
PA en quelques jours.
L'urgence hypertensive est une urgence thérapeutique justifiant l'hospitalisation et requérant souvent la prescription d'antihypertenseurs
par voie injectable dans le but d'abaisser la PA dans les meilleures conditions de sécurité.

Objectifs de la prise en charge


Contrôle de la pression artérielle (sauf contre-indication liée à la maladie, l'objectif est d'obtenir dans les 1 res heures une baisse de la
PAS de 20 % de sa valeur initiale et une PAD de l'ordre de 100 mmHg).
Prévention et/ou traitement des souffrances viscérales associées à l'élévation tensionnelle.
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Prise en charge

Poussée tensionnelle
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1 Poussée tensionnelle sans souffrance viscérale


Elle peut être prise en charge à domicile ou en milieu hospitalier. L'important est qu'une surveillance médicale puisse être effective
après quelques heures.
Un traitement hypotenseur injectable ou d'action rapide par voie orale n'est pas justifié en l'absence de souffrance viscérale
immédiate Grade B car :
une rapide baisse tensionnelle initiale n'améliore pas le contrôle tensionnel à long terme ;
une hypotension brutale peut s'accompagner de complications neurologiques graves.
Le repos conduit à une baisse de la PA. Une surveillance et une réévaluation à court terme (quelques heures) sont nécessaires. Au
terme de cette surveillance, si la PA reste élevée, les recommandations usuelles pour la prise en charge de l'HTA s'appliquent. Lire
HTA (hypertension artérielle).

2 Élévation tensionnelle avec souffrance viscérale


En cas de signes de complication viscérale grave et récente mettant en jeu le pronostic vital à court terme, il s'agit d'une urgence
hypertensive. L'hospitalisation est systématique.
Surveillance de la PA, abord veineux, surveillance ECG et fond d'œil (recherche d'un flou papillaire, d'hémorragies, d'exsudats),
prélèvement de sang et d'urines (ionogramme et créatinine plasmatiques, recherche de protéines et de sang dans les urines),
examens biologiques ou d'imagerie motivés par le type de défaillance viscérale observée. Le traitement de l'urgence hypertensive est
mis en route avant ou après transfert dans un service adapté au type de défaillance viscérale rencontrée.

3 Déficit neurologique aigu


Il est recommandé de ne pas faire baisser la PA lors de la prise en charge initiale. Grade A Les hypotenseurs d'urgence ne sont
indiqués que si l'imagerie (scanner, IRM) a montré la nature hémorragique de l'accident ou si la thrombolyse d'un infarctus cérébral
est réalisée. Lire Infarctus cérébral. En cas d'encéphalopathie hypertensive : nitroprussiate, nicardipine ou labétalol.

4 Défaillance cardiaque
La prescription de dérivés nitrés injectables est recommandée. Grade B Elle peut être associée soit à un diurétique de l'anse, soit à
un antihypertenseur injectable.

5 Signes de dissection aortique aiguë


La baisse de la PA par un antihypertenseur injectable est justifiée en attendant le transfert en chirurgie.

Cas particuliers
Poussée tensionnelle de grossesse
Toute poussée hypertensive au cours de la grossesse doit conduire à une demande d'avis spécialisé en urgence. L'éclampsie justifie
une prise en charge spécifique, qui n'est pas abordée dans cette Reco.

HTA maligne
Syndrome rare associant encéphalopathie, rétinopathie, hypertension stades 3 ou 4, hémolyse intravasculaire et détérioration
rénale rapide.
Une baisse tensionnelle rapide en milieu hospitalier doit être obtenue.

Causes de poussées tensionnelles et/ou urgences hypertensives


Différentes situations peuvent être responsables de l'élévation de la PA. Il peut s'agir d'une poussée d'une hypertension artérielle
essentielle, ou d'une poussée d'hypertension artérielle secondaire à :
un défaut d'observance d'un traitement antihypertenseur antérieurement prescrit, un arrêt brutal d'un traitement
antihypertenseur, un arrêt brutal de la clonidine ;
une affection organique rénale ou rénovasculaire (néphropathie, vascularite, microangiopathie thrombotique, sténose de l'artère
rénale) ;
une maladie endocrinienne (phéochromocytome, maladie de Cushing, hyperaldostéronisme primaire) ;
une maladie neurologique (infarctus cérébral, hémorragie ou contusion cérébrale, tumeur cérébrale) ;
une affection cardiovasculaire (défaillance cardiaque, ischémie coronarienne, dissection aortique).
Les causes médicamenteuses peuvent être liées à :
des vasoconstricteurs sympathomimétiques : pseudoéphédrine, phénylpropanolamine ;
des érythropoïétines ;
des médicaments en interaction avec des IMAO.
L'utilisation de toxiques ou de drogues peut également entraîner une poussée tensionnelle : cocaïne, phencyclidine, amphétamine,
LSD, ecstasy.

Conseils aux patients


Il convient de rappeler à tout patient hypertendu que le traitement de l'hypertension doit être suivi avec régularité et, notamment, que
les interruptions de traitement peuvent entraîner une poussée tensionnelle.
L'autosurveillance tensionnelle est un moyen efficace pour impliquer le patient dans son traitement et lui faire repérer les périodes
d'élévation tensionnelle devant le conduire à demander un avis médical.

Traitements
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Médicaments cités dans les références


Médicaments de la poussée tensionnelle
Les médicaments de la poussée tensionnelle sont ceux de l'hypertension artérielle.

Médicaments de l'urgence hypertensive


Les médicaments de l'urgence hypertensive sont des médicaments administrés à l'hôpital, le plus souvent en perfusion
intraveineuse et sous surveillance intensive de la pression artérielle, de l'électrocardiogramme et des fonctions vitales. Ils relèvent de
différentes classes thérapeutiques : diurétiques de l'anse (bumétanide, furosémide), bêtabloquants (labétalol ou esmolol utilisable en
période périopératoire), inhibiteurs calciques (nicardipine), antihypertenseurs centraux (clonidine), vasodilatateurs (nitroprussiate de
sodium), vasodilatateurs alphabloquants (urapidil).
L'administration de ces médicaments nécessite une surveillance continue de la pression artérielle.

bumétanide
BURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV
clonidine
CATAPRESSAN 0,15 mg sol inj
esmolol
BREVIBLOC 10 mg/ml sol p perf
BREVIBLOC 100 mg/10 ml sol inj
ESMOLOL 100 mg/10 ml sol inj IV
furosémide
FUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj
FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IV
LASILIX 20 mg/2 ml sol inj en ampoule
labétalol
TRANDATE 5 mg/ml sol inj
nicardipine
LOXEN 10 mg/10 ml sol inj IV
NICARDIPINE 10 mg/10 ml sol inj (IV)
nitroprussiate de sodium
NITRIATE 50 mg pdre/solv p sol p perf IV
urapidil
EUPRESSYL 100 mg/20 ml sol inj
EUPRESSYL 25 mg sol inj IV
EUPRESSYL 50 mg sol inj IV
URADIPIL 100 mg/20 ml sol inj
URADIPIL 25 mg/5 ml sol inj IV
URADIPIL 50 mg/10 ml sol inj IV

Dérivés nitrés injectables


Les dérivés nitrés injectables sont recommandés en cas d'urgence hypertensive avec défaillance cardiaque. Grade B Ils peuvent
être associés soit à un diurétique de l'anse, soit à un antihypertenseur injectable. Ils peuvent également être utiles en cas
d'insuffisance coronarienne aiguë.

isosorbide dinitrate
RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor
trinitrine
NITRONAL 1 mg/ml sol p perf

Références
« Poussées hypertensives de l'adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives »,
Afssaps, mai 2002.
http://www.uvp5.univ-paris5.fr/CAPMU/pdf/HTAAFSSAPS.pdf
« The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure : the
JNC 7 Report », NIH, 2004.
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf
« L'hypertension artérielle au service d'accueil des urgences », Société française de médecine d'urgence, Actualisation de conférence
de consensus par la commission de veille scientifique, juin 2005.
http://www.sfmu.org/documents/consensus/Actualisation_HTA.pdf
« Hypertensive Emergencies », Vaughan C.J., Delanty N., Lancet, 2000, n° 356, pp. 411-417.

Mise à jour de la Reco : 17/01/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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HTA (hypertension artérielle)


La maladie
L'hypertension artérielle (HTA) correspond à une élévation de la pression artérielle : pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg et/ou
PAD ≥ 90 mmHg.

Physiopathologie
Elle est mal connue et associe probablement des anomalies de la régulation neuroendocrinienne de la pression artérielle, des facteurs
génétiques et des facteurs environnementaux, en particulier la consommation de sel.

Epidémiologie
Lors du suivi prolongé de la population étudiée à Framingham, 50 % des sujets ont une pression artérielle supérieure à 140-90 mmHg,
20 % ont une pression artérielle supérieure à 160-95 mmHg.

Complications
L'HTA est un des facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire. L'augmentation de ce risque est directement liée à l'élévation de pression
artérielle selon une relation continue, à partir de 110/70 mmHg Grade B . Elle conduit à une réduction de la durée de vie de 10 à 20 ans
en l'absence de traitement et à l'augmentation de l'incidence des accidents liés à l'athérome : accident ischémique cérébral,
insuffisance coronaire. Elle peut se compliquer d'une atteinte d'autres organes cibles : insuffisance cardiaque via l'hypertrophie
ventriculaire gauche, insuffisance rénale et rétinopathie hypertensive.

Diagnostic
L'HTA est définie de façon consensuelle par une PAS ≥ 140 mmHg et/ou une PAD ≥ 90 mmHg, mesurées au cabinet médical et
confirmées au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois.
Il est recommandé de mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical (automesure tensionnelle ou mesure ambulatoire de
la pression artérielle - MAPA), afin de s'assurer de la permanence de l'HTA Grade B et de l'absence d'effet blouse blanche.
Cette mesure ambulatoire est particulièrement importante en cas de chiffres de PA compris entre 140-179/90-109 mmHg, et en
l'absence d'une atteinte des organes cibles, de diabète, d'antécédent cardio ou cérébrovasculaire, ou d'insuffisance rénale lors du bilan
initial, ainsi que chez le sujet âgé dont la variabilité tensionnelle est augmentée.

Quels patients traiter ?


Tous les patients atteints d'HTA doivent être pris en charge.

Objectifs de la prise en charge


Réduction à long terme de la morbimortalité cardiovasculaire grâce à :
Maintien de la PAS < 140 mmHg et de la PAD < 90 mmHg.
Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associés.
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Prise en charge

HTA : stratégie de prise en charge


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1 Évaluation biologique initiale


Créatininémie, bandelette urinaire (protéinurie, hématurie), kaliémie, glycémie, bilan lipidique et ECG de repos.

2 Évaluation du risque cardiovasculaire global Accord Pro


Elle intègre la recherche des facteurs de risque cardiovasculaire, d'une atteinte des organes cible et de complications
cardiovasculaires antérieures.
Recherche des facteurs de risque cardiovasculaires :
Homme > 50 ans ; femme > 60 ans.
Antécédents familiaux d'accident cardiovasculaire précoce : infarctus du myocarde (IDM) ou mort subite avant 55 ans chez un
parent de 1er degré de sexe masculin, ou 65 ans chez un parent de 1er degré de sexe féminin, ou AVC avant 45 ans.
Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans, diabète, HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l), LDL-cholestérol ≥ 1,60 g/l
(4,1 mmol/l). Dans certains consensus, l'obésité abdominale, l'insuffisance rénale, la sédentarité et la consommation excessive
d'alcool sont prises en compte.
L'évaluation de l'atteinte des organes cible recherche une HVG à l'ECG ou à l'échocardiographie, une microalbuminurie, un débit
de filtration glomérulaire (DFG) estimé < 60 ml/min/1,73 m2, une épaisseur intima/média carotidienne > 0,9 mm ou une plaque
athéromateuse, une vitesse de l'onde de pouls > 12 m/seconde et un index systolique < 0,9.
Risque cardiovasculaire global évalué :
Pas de FDR Plus de 2 FDR ou atteinte d'un organe cible ou Maladie cardiovasculaire ou
1 à 2 FDR
associé diabète rénale
140 < PAS < 159 Risque faible Risque Risque élevé Risque élevé
90 < PAD < 99 moyen
160 < PAS < 179 Risque moyen Risque Risque élevé Risque élevé
100 < PAD < 109 moyen
PAS ≥ 180 Risque élevé Risque Risque élevé Risque élevé
PAD ≥ 110 élevé

3 Stratégie non médicamenteuse Grade B


La stratégie non médicamenteuse vise une réduction du poids avec pour objectif un indice de masse corporel (IMC = poids
(kg) / taille (m)2) < 25 kg/m2 ou, à défaut, une baisse de 10 % du poids initial, une diminution de la consommation d'alcool (25 ml/jour
pour les hommes, 15 ml/jour pour les femmes), une réduction des apports de chlorure de sodium à 4 à 6 g par jour au maximum, et
une limitation de la consommation de lipides saturés alimentaires (régime alimentaire riche en légumes, fruits et pauvre en graisses
animales. Lire Diététique : Obésité.).

4 Réduction attendue de la morbimortalité cardiovasculaire en cas de traitement efficace


AVC : − 35 à 40 %. Infarctus du myocarde : − 20 à 25 %. Insuffisance cardiaque : − 50 %.
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HTA : prise en charge médicamenteuse


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1 Choix thérapeutique de 1re intention


Le choix initial doit se porter sur un médicament ou une classe de médicaments ayant fait l'objet d'essais thérapeutiques probants
Grade A , en particulier : diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II). Il est recommandé de débuter par une monothérapie ou une association
fixe à faibles doses ayant l'AMM, en 1 seule prise quotidienne pour une meilleure observance.
Le choix d'un bêtabloquant en traitement initial est l'objet de controverses dans les recommandations les plus récentes.

2 Poursuite du contrôle des facteurs de risque


Arrêt du tabac (seul ou avec une aide en centre spécialisé).
Contrôle annuel des paramètres glucidolipidiques. Après 6 mois de mesures diététiques appropriées infructueuses, traitement
hypolipémiant si nécessaire, associé au traitement antihypertenseur. Une statine peut être utilisée et la posologie initiale doit tenir
compte de la valeur du LDL-cholestérol.
L'existence d'un diabète nécessite une prise en charge spécialisée, avec des objectifs tensionnels spécifiques (PA < 130-80) et
l'utilisation en 1re intention d'un IEC ou d'un ARA II à partir du stade de microalbuminurie. Grade B

3 Suivi du traitement
Trois ou 4 consultations annuelles sont un rythme communément admis.
L'automesure tensionnelle, outre son intérêt en cas de doute sur le diagnostic, améliore l'observance et constitue un élément
majeur de l'évaluation du traitement.
Si les chiffres tensionnels se normalisent et se maintiennent pendant 6 à 12 mois, une diminution progressive des doses et du
nombre de médicaments doit être envisagée. La qualité de la relation médecin-malade et de la coordination d'un éventuel réseau de
soins permet d'optimiser l'observance thérapeutique.

4 Observance
Optimisation de l'observance thérapeutique (près de 30 % des patients ne respectent pas leur traitement antihypertenseur quotidien).

5 Principales associations
Association d'un diurétique thiazidique à un bêtabloquant, un IEC, un ARA II ou un inhibiteur calcique, ou association d'un inhibiteur
calcique à un bêtabloquant, un IEC ou un ARA II.

Cas particuliers
Poussées et urgences tensionnelles
Lire HTA : poussées et urgences tensionnelles.

HTA secondaires
Les principales causes d'HTA secondaires à rechercher sont :
la prise de certaines substances : alcool, réglisse (dont le pastis sans alcool), cocaïne, amphétamines et autres drogues ;
la prise de certains médicaments : estrogènes de synthèse, sympathomimétiques (vasoconstricteurs nasaux), anorexigènes,
AINS (y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX-2), corticostéroïdes, ciclosporine, tacrolimus, érythropoïétine ;
les maladies suivantes : maladies rénales parenchymateuses, sténose artérielle rénale, hyperaldostéronisme primaire,
hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, phéochromocytome, acromégalie, coarctation de l'aorte, syndrome d'apnée du sommeil,
formes monogéniques rares d'HTA : syndrome d'excès apparent de minéralocorticoïdes, syndrome de Liddle,
hyperaldostéronisme sensible aux glucocorticoïdes, syndrome de Gordon.

HTA et diabète de type 2


L'objectif tensionnel recommandé chez le patient diabétique est une PA < 130/80 mmHg. Les recommandations les plus récentes
posent la question de la spécificité de l'objectif tensionnel chez les patients diabétiques versus un objectif conventionnel (PA
< 140/90 mmHg). Les 5 classes thérapeutiques (IEC, ARA II, diurétique thiazidique, bêtabloquant cardiosélectif, inhibiteur calcique)
peuvent être utilisées en 1re intention en monothérapie dans l'HTA du diabétique de type 2. Grade B En présence d'une
microalbuminurie, il est recommandé de choisir en 1re intention, parmi les antihypertenseurs, un IEC ou un ARA II (effet
néphroprotecteur démontré Grade B ). Chez le diabétique, une polythérapie est souvent nécessaire pour atteindre l'objectif
tensionnel. Il est recommandé d'inclure un diurétique thiazidique dans les associations.

HTA et insuffisance rénale


Le traitement de référence est un IEC, initialement administré à une posologie et à un rythme adaptés à la clairance de la créatinine,
le plus souvent associé à un diurétique de l'anse. L'objectif est l'obtention d'une PA < 130/80 mmHg, soit 120/70 mmHg si protéinurie
> 1 g par jour. La surveillance de la kaliémie est nécessaire.
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HTA et sujet âgé


Entre 60 et 80 ans, la prise en charge de l'HTA ne diffère pas de celle définie pour les tranches d'âge plus jeunes. En revanche, les
doses initiales seront plus faibles et la titration sera plus lente, avec notamment une surveillance étroite de la pression artérielle en
position debout. Le choix du médicament sera dicté par les fréquentes comorbidités associées.
Au-delà de 80 ans, la PAS est un meilleur indicateur du risque cardiovasculaire (morbimortalité) que la PAD. L'objectif est
d'atteindre une PAS < 150 mmHg en l'absence d'hypotension orthostatique. Grade B Le bénéfice du traitement sur la mortalité n'est
pas démontré. Il est recommandé de ne pas proposer de restriction sodée.
La recherche d'une hypotension orthostatique sous traitement est systématique du fait du risque de chute, de même que la
surveillance de la créatininémie en raison de la polymédication fréquente à cet âge et du potentiel néphrotoxique des traitements.
Grade A
Le caractère prioritaire du traitement antihypertenseur chez le sujet âgé doit être discuté selon les pathologies et les traitements
associés, le risque à court terme pour les organes cibles et le respect de la qualité de vie.

HTA et maladie cérébrovasculaire


À la phase aiguë d'un accident cérébrovasculaire, il n'est pas démontré que la normalisation tensionnelle rapide soit bénéfique : on
recommande d'instaurer le traitement antihypertenseur après quelques jours, le temps que la situation clinique se soit stabilisée.
Chez les hypertendus ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire, l'objectif tensionnel
est de 130/80 mmHg.

HTA et maladie coronarienne


Le traitement antihypertenseur diminue l'occurrence des accidents cardiovasculaires chez les patients souffrant d'une maladie
coronarienne chronique.

HTA et grossesse
Le traitement de référence est l'alphaméthyldopa. Le labétalol, les inhibiteurs calciques et les bêtabloquants peuvent également être
utilisés.
IEC et ARA II sont contre-indiqués pendant les 2e et 3e trimestres de la grossesse. On ne débutera pas un traitement par ces
médicaments au cours de la grossesse. La découverte d'une grossesse chez une patiente traitée par ces médicaments impose leur
arrêt pendant toute la durée de la grossesse.
Risque d'éclampsie : l'apparition de certains signes cliniques de prééclampsie, tels que douleurs épigastriques en barre, nausées,
vomissements, céphalées, obnubilation, phosphènes, acouphènes imposent l'hospitalisation d'urgence.

HTA blouse blanche


Elle se définit par une PA ≥ 140 mmHg et/ou ≥ 90 mmHg au cabinet lors de mesures répétées, alors que la PA mesurée à domicile
(automesure ou MAPA lors d'activités usuelles) est < 135/85 mmHg.
Il est recommandé de suivre tous les ans les patients ayant une HTA blouse blanche, par des mesures de la PA en dehors du
cabinet médical, car des études suggèrent que leur risque de devenir hypertendus serait supérieur à celui de la population générale.

HTA résistante
Une HTA est dite résistante lorsque la PA reste au-dessus de la cible thérapeutique malgré un traitement associant au moins
3 classes thérapeutiques (dont un diurétique thiazidique) à dose adéquate et des mesures hygiénodiététiques. Il est recommandé de
confirmer le diagnostic par une MAPA ou une automesure.
Des facteurs de résistance doivent être recherchés : observance insuffisante, causes d'hypertensions secondaires, surcharge
volémique.
Si malgré la correction de ces facteurs l'objectif tensionnel n'est pas atteint, un avis spécialisé est recommandé pour rechercher une
cause méconnue et/ou adapter le protocole thérapeutique.

Conseils aux patients


La première ligne de traitement de l'hypertension artérielle est : réduction du poids en cas d'obésité, arrêt du tabac, restriction de
l'apport en sel à 4 à 6 g et exercice physique régulier.
La consommation d'alcool ne doit pas dépasser 2 verres par jour chez la femme et 3 verres par jour chez l'homme.
Si un traitement médicamenteux est nécessaire, il n'est pleinement efficace qu'au bout de 4 à 6 semaines.
La fatigue, souvent ressentie en début de traitement, est passagère.
L'achat d'un autotensiomètre validé (liste sur le site de l'Afssaps) permet l'autosurveillance tensionnelle.
L'objectif du traitement est de ramener les chiffres tensionnels au-dessous de 14/9, car il est formellement démontré que ce traitement
permet d'éviter la survenue de complications cardiovasculaires.
Ces conseils aux patients sont également disponibles sur le site du Comité français de lutte contre l'HTA.

Dépistage et suivi des complications


En l'absence de complication décelée, le suivi comporte :
Tous les 3 à 6 mois : mesure de pression artérielle, interrogatoire et examen cardiovasculaire.
Chaque année : bandelette urinaire, kaliémie, créatininémie et estimation du DFG (débit de filtration glomérulaire).
Tous les 3 ans : glycémie, exploration d'anomalies lipidiques (EAL) et électrocardiogramme.

Traitements
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Médicaments cités dans les références


Diurétiques
Les diurétiques de choix sont les thiazidiques et apparentés (ciclétanine, hydrochlorothiazide, indapamide et méthyclothiazide). Ils
sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale et peuvent entraîner une hypokaliémie, notamment chez les sujets âgés.
Les diurétiques de l'anse (furosémide, pirétanide, xipamide) seront réservés aux HTA avec insuffisance rénale. Ils peuvent
entraîner une polyurie et une pollakiurie gênantes.
Les épargneurs du potassium (amiloride, spironolactone, triamtérène) limitent le risque d'hypokaliémie des thiazidiques.

ciclétanine
CICLETANINE 50 mg gél
TENSTATEN 50 mg gél
furosémide
FUROSEMIDE 20 mg cp
FUROSEMIDE 40 mg cp séc
FUROSEMIDE 500 mg cp séc
LASILIX 10 mg/ml sol buv
LASILIX 40 mg cp séc
LASILIX FAIBLE 20 mg cp
LASILIX RETARD 60 mg gél
LASILIX SPECIAL 500 mg cp séc
hydrochlorothiazide
ESIDREX 25 mg cp séc
hydrochlorothiazide + amiloride
AMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/50 mg cp
MODURETIC 5 mg/50 mg cp séc
hydrochlorothiazide + triamtérène
PRESTOLE gél
indapamide
FLUDEX 1,5 mg cp pellic LP
FLUDEX 2,5 mg cp pellic
INDAPAMIDE 1,5 mg cp LP
INDAPAMIDE 2,5 mg cp pellic
méthyclothiazide + triamtérène
ISOBAR cp séc
pirétanide
EURELIX 6 mg gél gastrorésis
spironolactone
ALDACTONE 25 mg cp séc
ALDACTONE 50 mg cp séc
ALDACTONE 75 mg cp séc
SPIROCTAN 50 mg gél
SPIROCTAN 75 mg gél
SPIRONOLACTONE 25 mg cp pellic séc
SPIRONOLACTONE 50 mg cp séc
SPIRONOLACTONE 75 mg cp séc

Bêtabloquants
L'efficacité des bêtabloquants a été montrée dans de nombreux essais thérapeutiques. Certaines propriétés pharmacologiques
(cardiosélectivité, existence ou non d'une activité sympathomimétique intrinsèque, etc.) nuancent leurs effets indésirables.
La posologie doit être ajustée individuellement en fonction de l'efficacité clinique et de l'évolution de la fréquence cardiaque.
Les contre-indications principales sont une bradycardie < 50/min avant traitement, un bloc auriculoventriculaire de 2 e ou 3e degré
non appareillé, un asthme actuel (ou antécédent d'asthme pour certains bêtabloquants) et certaines bronchopneumopathies
chroniques obstructives. En cas d'altération de la fonction myocardique et chez les sujets âgés, le traitement doit être instauré à
dose initiale faible et sous une étroite surveillance.

acébutolol
ACEBUTOLOL 200 mg cp
ACEBUTOLOL 400 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
SECTRAL 40 mg/ml sol buv
SECTRAL 400 mg cp pellic
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
ATENOLOL 50 mg cp
ATENOLOL SANDOZ 100 mg cp pellic séc
TENORMINE 100 mg cp enr séc
TENORMINE 50 mg cp pellic séc
bétaxolol
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KERLONE 20 mg cp pellic séc


bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp
DETENSIEL 10 mg cp pellic séc
cartéolol
MIKELAN 20 mg cp séc
céliprolol
CELECTOL 200 mg cp pellic
CELIPROLOL 200 mg cp
labétalol
TRANDATE 200 mg cp pellic
métoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic séc
LOPRESSOR LP 200 mg cp séc LP
METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp séc
SELOKEN 200 mg cp pellic LP
nadolol
CORGARD 80 mg cp séc
nébivolol
NEBILOX 5 mg cp quadriséc
NEBIVOLOL 5 mg cp quadriséc
TEMERIT 5 mg cp quadriséc
pindolol
VISKEN 5 mg cp
VISKEN QUINZE 15 mg cp séc
propranolol
AVLOCARDYL 40 mg cp séc
AVLOCARDYL LP 160 mg gél LP
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gél LP
PROPRANOLOL RATIOPHARM LP 160 mg gél LP
tertatolol
ARTEX 5 mg cp enr séc
timolol
TIMACOR 10 mg cp séc

Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques (ou antagonistes du calcium) regroupent le diltiazem, vasodilatateur et chronotrope négatif, le vérapamil,
vasodilatateur, inotrope et chronotrope négatif, et les dihydropyridines (autres substances listées ci-dessous), vasodilatatrices
artérielles, sans effet inotrope marqué. La durée d'action des dihydropyridines est variable : les spécialités à effet prolongé doivent
être privilégiées.

amlodipine
AMLODIPINE 10 mg gél
AMLODIPINE 5 mg gél
AMLOR 10 mg gél
AMLOR 5 mg gél
diltiazem
DILRENE LP 300 mg gél LP
DILTIAZEM 300 mg gél LP
MONO TILDIEM LP 200 mg gél LP
MONO TILDIEM LP 300 mg gél LP
félodipine
FELODIPINE 5 mg cp LP
FLODIL LP 5 mg cp enr LP
isradipine
ICAZ LP 2,5 mg gél LP
ICAZ LP 5 mg gél LP
lacidipine
CALDINE 2 mg cp pellic
CALDINE 4 mg cp pellic séc
lercanidipine
LERCAN 10 mg cp pellic séc
LERCAN 20 mg cp pellic
LERCANIDIPINE 10 mg cp pellic séc
LERCANIDIPINE 20 mg cp pellic
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ZANIDIP 10 mg cp pellic séc


ZANIDIP 20 mg cp pellic
manidipine
IPERTEN 10 mg cp
IPERTEN 20 mg cp
MANIDIPINE 10 mg cp
MANIDIPINE 20 mg cp
nicardipine
LOXEN 20 mg cp séc
LOXEN LP 50 mg gél LP
nifédipine
ADALATE LP 20 mg cp LP
CHRONADALATE LP 30 mg cp osmot pellic LP
NIFEDIPINE 30 mg cp osm pellic LP
NIFEDIPINE LP 20 mg cp
nitrendipine
BAYPRESS 10 mg cp
BAYPRESS 20 mg cp
NIDREL 10 mg cp
NIDREL 20 mg cp
NITRENDIPINE 10 mg cp
NITRENDIPINE 20 mg cp
vérapamil
ISOPTINE 120 mg gél
ISOPTINE LP 240 mg cp pellic séc LP
VERAPAMIL 120 mg gél
VERAPAMIL BIOGARAN LP 240 mg gél LP
VERAPAMIL LP 240 mg cp séc
VERAPAMIL MYLAN LP 120 mg cp enr LP
VERAPAMIL TEVA LP 120 mg gél LP
VERAPAMIL TEVA LP 240 mg gél LP

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)


Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont démontré leur efficacité dans de nombreux essais et sont particulièrement
indiqués en cas d'altération de la fonction ventriculaire gauche, d'insuffisance cardiaque, de diabète et d'insuffisance rénale.
Les IEC sont hyperkaliémiants et imposent une surveillance régulière de la kaliémie et de la créatininémie en cas d'insuffisance
rénale.
Ils sont contre-indiqués en cas de sténose bilatérale de l'artère rénale. Ils peuvent entraîner de la toux, plus rarement un œdème
angioneurotique.

bénazépril
BENAZEPRIL 10 mg cp séc
BENAZEPRIL 5 mg cp séc
BENAZEPRIL ACTAVIS 10 mg cp pellic séc
BENAZEPRIL ACTAVIS 5 mg cp pellic séc
BRIEM 10 mg cp pellic
BRIEM 5 mg cp pellic séc
CIBACENE 10 mg cp pellic séc
CIBACENE 5 mg cp pellic séc
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
LOPRIL 25 mg cp séc
LOPRIL 50 mg cp séc
cilazapril
CILAZAPRIL 1 mg cp séc
CILAZAPRIL 2,5 mg cp séc
JUSTOR 1 mg cp pellic séc
JUSTOR 2,5 mg cp pellic séc
énalapril
ENALAPRIL 20 mg cp
ENALAPRIL 5 mg cp
ENALAPRIL EVOLUGEN 20 mg cp séc
ENALAPRIL EVOLUGEN 5 mg cp séc
RENITEC 20 mg cp séc
RENITEC 5 mg cp séc
fosinopril
FOSINOPRIL 10 mg cp séc
FOSINOPRIL 20 mg cp
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FOZITEC 10 mg cp séc
FOZITEC 20 mg cp
imidapril
TANATRIL 10 mg cp séc
TANATRIL 5 mg cp séc
lisinopril
LISINOPRIL 20 mg cp séc
LISINOPRIL 5 mg cp séc
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ZESTRIL 20 mg cp
ZESTRIL 5 mg cp séc
moexipril
MOEX 15 mg cp pellic séc
MOEX 7,5 mg cp pellic séc
périndopril arginine
COVERSYL 10 mg cp pellic
COVERSYL 2,5 mg cp pellic
COVERSYL 5 mg cp pellic séc
PERINDOPRIL ARGININE SERVIER 2,5 mg cp pellic
PERINDOPRIL ARGININE SERVIER 5 mg cp pellic séc
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 8 mg / PERINDOPRIL ARGININE 10 mg cp
périndopril tert-butylamine
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 8 mg / PERINDOPRIL ARGININE 10 mg cp
quinapril
ACUITEL 20 mg cp enr séc
ACUITEL 5 mg cp enr séc
KOREC 5 mg cp pellic séc
QUINAPRIL 20 mg cp
QUINAPRIL 5 mg cp
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
RAMIPRIL 10 mg cp séc
RAMIPRIL 2,5 mg cp séc
RAMIPRIL 5 mg cp séc
TRIATEC 1,25 mg cp
TRIATEC 10 mg cp séc
TRIATEC 2,5 mg cp séc
TRIATEC 5 mg cp séc
trandolapril
ODRIK 0,5 mg gél
ODRIK 2 mg gél
ODRIK 4 mg gél
TRANDOLAPRIL 0,5 mg gél
TRANDOLAPRIL 2 mg gél
TRANDOLAPRIL 4 mg gél
zofénopril
TEOULA 15 mg cp pellic
TEOULA 30 mg cp pellic
TEOULA 60 mg cp pellic
TEOULA 7,5 mg cp pellic
ZOFENIL 15 mg cp pellic
ZOFENIL 30 mg cp pellic
ZOFENOPRIL MYLAN 30 mg cp pellic séc

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II


Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II antagonisent, de manière compétitive, l'action de l'angiotensine II sur les
récepteurs dits AT1. Les essais thérapeutiques, moins nombreux à ce jour que ceux réalisés avec les IEC, sont cependant
concordants et favorables. Parmi ces médicaments, certains sont utilisables en cas d'hypertrophie ventriculaire gauche ou de
dysfonction systolique ventriculaire gauche. Certains sont utilisables en cas d'insuffisance rénale chez les patients diabétiques de
type 2.

candésartan
ATACAND 16 mg cp séc
ATACAND 32 mg cp séc
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ATACAND 4 mg cp séc
ATACAND 8 mg cp séc
CANDESARTAN 16 mg cp séc
CANDESARTAN 32 mg cp séc
CANDESARTAN 4 mg cp séc
CANDESARTAN 8 mg cp séc
KENZEN 16 mg cp séc
KENZEN 32 mg cp séc
KENZEN 4 mg cp séc
KENZEN 8 mg cp séc
éprosartan
TEVETEN 300 mg cp pellic
irbésartan
APROVEL 150 mg cp pellic
APROVEL 300 mg cp pellic
APROVEL 75 mg cp pellic
IRBESARTAN 150 mg cp pellic
IRBESARTAN 300 mg cp pellic
IRBESARTAN 75 mg cp pellic
losartan
COZAAR 100 mg cp pellic
COZAAR 2,5 mg/ml pdre/solv susp buv
COZAAR 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN 100 mg cp séc
LOSARTAN 50 mg cp séc
LOSARTAN ISOMED 100 mg cp pellic séc
LOSARTAN ISOMED 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN PHR LAB 100 mg cp pellic séc
LOSARTAN PHR LAB 50 mg cp pellic séc
olmésartan médoxomil
ALTEIS 10 mg cp pellic
ALTEIS 20 mg cp pellic
ALTEIS 40 mg cp pellic
OLMETEC 10 mg cp pellic
OLMETEC 20 mg cp pellic
OLMETEC 40 mg cp pellic
telmisartan
MICARDIS 20 mg cp
MICARDIS 40 mg cp
MICARDIS 80 mg cp
PRITOR 20 mg cp
PRITOR 40 mg cp
PRITOR 80 mg cp
TELMISARTAN 20 mg cp
TELMISARTAN 40 mg cp
TELMISARTAN 80 mg cp
valsartan
NISIS 160 mg cp pellic séc
NISIS 80 mg cp pellic séc
TAREG 160 mg cp pellic séc
TAREG 3 mg/ml sol buv
TAREG 40 mg cp pellic séc
TAREG 80 mg cp pellic séc
VALSARTAN 160 mg cp pellic
VALSARTAN 40 mg cp pellic séc
VALSARTAN 80 mg cp pellic
VALSARTAN ARROW 160 mg cp pellic
VALSARTAN ARROW 40 mg cp pellic séc
VALSARTAN ARROW 80 mg cp pellic

Méthyldopa
La méthyldopa, antihypertenseur central, est le traitement traditionnel de l'HTA de la femme enceinte. Elle peut entraîner une
hyposialie, une asthénie, une dépression.

méthyldopa
ALDOMET 250 mg cp enr
ALDOMET 500 mg cp enr

Associations fixes d'antihypertenseurs


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L'utilisation des associations fixes d'antihypertenseurs permet de donner de petites doses unitaires de chacun des médicaments
en traitement initial, afin de limiter les effets indésirables, ou de donner des doses plus élevées en 2 e intention lorsqu'une
monothérapie est insuffisante. Les associations fixes contenant 3 principes actifs sont indiquées en traitement de substitution chez
les patients suffisamment contrôlés par l'association de ces 3 médicaments. L'association peut entraîner les effets indésirables de
chacun des médicaments.
associations fixes d'antihypertenseurs utilisées en 1re intention
Les associations fixes d'antihypertenseurs utilisées en 1re intention sont listées ci-dessous.

bisoprolol + hydrochlorothiazide
BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 10 mg/6,25 mg cp pellic
BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 2,5 mg/6,25 mg cp pellic
BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/6,25 mg cp pellic
LODOZ 10 mg/6,25 mg cp pellic
LODOZ 2,5 mg/6,25 mg cp pellic
LODOZ 5 mg/6,25 mg cp pellic
WYTENS 10 mg/6,25 mg cp pellic
WYTENS 2,5 mg/6,25 mg cp pellic
WYTENS 5 mg/6,25 mg cp pellic
périndopril arginine + indapamide
PERINDOPRIL ARGININE/INDAPAMIDE 2,5 mg/0,625 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE/INDAPAMIDE 2 mg/0,625 mg cp séc ou PERINDOPRIL ARGININE/INDAPAMIDE 2,5
mg/0,625 mg cp séc
PRETERAX 2,5 mg/0,625 mg cp pellic PRETERAX 2,5 mg/0,625 mg cp pellic

associations fixes d'antihypertenseurs utilisées en 2e intention


Les associations fixes d'antihypertenseurs utilisées en 2e intention sont listées ci-dessous.

amlodipine + valsartan
EXFORGE 10 mg/160 mg cp pellic
EXFORGE 5 mg/160 mg cp pellic
EXFORGE 5 mg/80 mg cp pellic
amlodipine + valsartan + hydrochlorothiazide
EXFORGE HCT 10 mg/160 mg/12,5 mg cp pellic
EXFORGE HCT 10 mg/160 mg/25 mg cp pellic
EXFORGE HCT 5 mg/160 mg/12,5 mg cp pellic
EXFORGE HCT 5 mg/160 mg/25 mg cp pellic
aténolol + chlortalidone
TENORETIC 50 mg/12,5 mg cp pellic séc
aténolol + nifédipine
ATENOLOL/NIFEDIPINE 50 mg/20 mg gél
BETA ADALATE gél
TENORDATE gél
bénazépril + hydrochlorothiazide
BENAZEPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 10 mg/12,5 mg cp séc
BENAZEPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ACTAVIS 10 mg/12,5 mg cp pellic séc
BRIAZIDE 10 mg/12,5 mg cp pellic séc
CIBADREX 10 mg/12,5 mg cp pellic séc
bendrofluméthiazide + réserpine
TENSIONORME cp séc
candésartan + hydrochlorothiazide
CANDESARTAN CILEXETIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 16 mg/12,5 mg cp
CANDESARTAN CILEXETIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 8mg/12,5 mg cp
COKENZEN 16 mg/12,5 mg cp
COKENZEN 8 mg/12,5 mg cp
HYTACAND 16 mg/12,5 mg cp
HYTACAND 8 mg/12,5 mg cp
captopril + hydrochlorothiazide
CAPTEA cp séc
CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 mg/25 mg cp séc
ECAZIDE cp séc
chlortalidone + métoprolol
LOGROTON cp pellic séc
clopamide + pindolol
VISKALDIX cp
énalapril + hydrochlorothiazide
CO-RENITEC cp séc
ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp séc
énalapril + lercanidipine
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LERCAPRESS 20 mg/10 mg cp pellic


ZANEXTRA 20 mg/10 mg cp pellic
félodipine + métoprolol
LOGIMAX cp enr LP
fosinopril + hydrochlorothiazide
FOSINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp séc
FOZIRETIC 20 mg/12,5 mg cp séc
irbésartan + hydrochlorothiazide
COAPROVEL 150 mg/12,5 mg cp pellic
COAPROVEL 300 mg/12,5 mg cp pellic
COAPROVEL 300 mg/25 mg cp pellic
IRBESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 150 mg/12,5 mg cp pellic
IRBESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 300 mg/12,5 mg cp pellic
IRBESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 300 mg/25 mg cp pellic
lisinopril + hydrochlorothiazide
LISINOPRIL/DIHYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp séc
PRINZIDE 20 mg/12,5 mg cp séc
ZESTORETIC 20 mg/12,5 mg cp séc
losartan + hydrochlorothiazide
FORTZAAR 100 mg/12,5 mg cp pellic
FORTZAAR 100 mg/25 mg cpr pellic
HYZAAR 50 mg/12,5 mg cp pellic
LOSARTAN POTASSIUM/HYDROCHLOROTHIAZIDE 100 mg/12,5 mg cp pellic
LOSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE ACTAVIS 50 mg/12,5 mg cp pellic
LOSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE TEVA 100 mg/12,5 mg cp pellic
LOSARTAN/HYDROCHLOTHIAZIDE 50 mg/12,5 mg cp pellic
nébivolol + hydrochlorothiazide
CONEBILOX 5 mg/12,5 mg cp pellic
CONEBILOX 5 mg/25 mg cp pellic
TEMERITDUO 5 mg/12,5 mg cp pellic
TEMERITDUO 5 mg/25 mg cp pellic
olmésartan médoxomil + amlodipine
AXELER 20 mg/5 mg cp pellic
AXELER 40 mg/10 mg cp pellic
AXELER 40 mg/5 mg cp pellic
SEVIKAR 20 mg/5 mg cp pellic
SEVIKAR 40 mg/10 mg cp pellic
SEVIKAR 40 mg/5 mg cp pellic
olmésartan médoxomil + hydrochlorothiazide
ALTEISDUO 20 mg/12,5 mg cp pellic
ALTEISDUO 20 mg/25 mg cp pellic
ALTEISDUO 40 mg/12,5 mg cp pellic
ALTEISDUO 40 mg/25 mg cp pellic
COOLMETEC 20 mg/12,5 mg cp pellic
COOLMETEC 20 mg/25 mg cp pellic
COOLMETEC 40 mg/12,5 mg cp pellic
COOLMETEC 40 mg/25 mg cp pellic
périndopril arginine + amlodipine
COVERAM 10 mg/10 mg cp
COVERAM 10 mg/5 mg cp
COVERAM 5 mg/10 mg cp
COVERAM 5 mg/5 mg cp
PERINDOPRIL ARGININE-AMLODIPINE SERVIER 5 mg/5 mg cp
périndopril arginine + indapamide
BIPRETERAX 10 mg/2,5 mg cp pellic
BIPRETERAX 5 mg/1,25 mg cp pellic BIPRETERAX 5 mg/1,25 mg cp pellic
PERINDOPRIL ARGININE/INDAPAMIDE 5 mg/1,25 mg cp
PERINDOPRIL ARGININE/INDAPAMIDE SERVIER 10 mg/2,5 mg cp pellic
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE/INDAPAMIDE 4 mg/1,25 mg cp séc ou PERINDOPRIL ARGININE/INDAPAMIDE 5 mg/1,25
mg cp séc
périndopril tert-butylamine + indapamide
PARATERAX 8 mg/2,5 mg cp pellic
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE/INDAPAMIDE 2 mg/0,625 mg cp séc ou PERINDOPRIL ARGININE/INDAPAMIDE 2,5
mg/0,625 mg cp séc
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE/INDAPAMIDE 4 mg/1,25 mg cp séc ou PERINDOPRIL ARGININE/INDAPAMIDE 5 mg/1,25
mg cp séc
quinapril + hydrochlorothiazide
ACUILIX 20 mg/12,5 mg cp pellic séc
KORETIC 20 mg/12,5 mg cp pellic séc
QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp
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ramipril + hydrochlorothiazide
COTRIATEC cp
spironolactone + altizide
ALDACTAZINE cp séc
SPIROCTAZINE cp enr
SPIRONOLACTONE/ALTIZIDE 25 mg/15 mg cp séc
telmisartan + amlodipine
TWYNSTA 40 mg/10 mg cp
TWYNSTA 40 mg/5 mg cp
TWYNSTA 80 mg/10 mg cp
TWYNSTA 80 mg/5 mg cp
telmisartan + hydrochlorothiazide
MICARDISPLUS 40 mg/12,5 mg cp
MICARDISPLUS 80 mg/12,5 mg cp
MICARDISPLUS 80 mg/25 mg cp
PRITORPLUS 40/12,5 mg cp
PRITORPLUS 80/12,5 mg cp
trandolapril + vérapamil
TARKA LP cp pellic LP
valsartan + hydrochlorothiazide
COTAREG 160 mg/12,5 mg cp pellic
COTAREG 160 mg/25 mg cp pellic
COTAREG 80 mg/12,5 mg cp pellic
NISISCO 160 mg/12,5 mg cp pellic
NISISCO 160 mg/25 mg cp pellic
NISISCO 80 mg/12,5 mg cp pellic
VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 160 mg/12,5 mg cp pellic
VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 160 mg/25 mg cp pellic
VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 80 mg/12,5 mg cp pellic
VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW 160 mg/12,5 mg cp pellic
VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW 160 mg/25 mg cp pellic
VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW 80 mg/12,5 mg cp pellic
zofénopril + hydrochlorothiazide
COTEOULA 30 mg/12,5 mg cp pellic
ZOFENILDUO 30 mg/12,5 mg cp pellic

Association fixe d'antihypertenseur (amlodipine) et d'inhibiteur de la HMG CoA réductase (atorvastatine)


L'utilisation d'une association fixe d'antihypertenseur (amlodipine) et d'inhibiteur de la HMG CoA réductase (atorvastatine)
est indiquée en prévention des événements cardiovasculaires chez des patients hypertendus ayant 3 facteurs de risque
cardiovasculaire associés avec un cholestérol normal à modérément élevé sans maladie coronaire avérée et chez lesquels, selon
les recommandations en vigueur, l'utilisation concomitante d'amlodipine et d'une faible dose d'atorvastatine est adaptée. Les effets
indésirables rapportés se sont limités à ceux déjà connus de l'amlodipine et/ou de l'atorvastatine.

amlodipine + atorvastatine
CADUET 10 mg/10 mg cp pellic
CADUET 5 mg/10 mg cp pellic

Médicaments en attente d'évaluation à long terme


Aliskiren
L'aliskiren, inhibiteur direct de la rénine, est indiqué dans le traitement de l'hypertension artérielle essentielle. Son efficacité a été
démontrée sur la réduction de la pression artérielle cardiovasculaire mais pas sur la morbimortalité. Compte-tenu du manque de
données chez les patients avec une hypertension artérielle sévère, et de l'absence de démonstration d'un bénéfice en termes de
réduction de la morbimortalité, la commission de la transparence avait initialement proposé de réserver l'aliskiren au traitement de 2 e
intention (Fiche de bon usage, HAS, septembre 2009).
L'aliskiren ne devait pas être utilisé chez les femmes enceintes ni chez celles ayant un désir de grossesse. En l'absence de
données de tolérance, les patients atteints d'une insuffisance rénale sévère devaient faire l'objet d'une attention particulière.
L'association aliskiren + hydrochlorothiazide pouvait également être utilisée, selon la HAS, en 3e intention chez les patients dont la
pression artérielle est insuffisamment contrôlée par l'aliskiren en monothérapie, ou chez ceux équilibrés par l'aliskiren et
l'hydrochlorothiazide à la même dose (synthèse d'avis de la commission de la transparence, HAS, mai 2009).
En décembre 2011, l'Afssaps a annoncé l'interruption d'une étude de morbimortalité (étude Altitude conduite chez des sujets
diabétiques) en raison de la survenue d'événements cardiovasculaires graves (AVC, décès d'origine cardiovasculaire, etc.) et
d'altérations de la fonction rénale (point d'information, Afssaps, décembre 2011).

aliskiren
RASILEZ 150 mg cp pellic
RASILEZ 300 mg cp pellic
aliskiren + hydrochlorothiazide
RASILEZ HCT 150 mg/12,5 mg cp pellic
RASILEZ HCT 300 mg/12,5 mg cp pellic
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RASILEZ HCT 300 mg/25 mg cp pellic

Médicaments non cités dans les références


Antihypertenseurs centraux
Les antihypertenseurs centraux n'ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire, ils ne sont pas
recommandés en 1re intention, mais peuvent aider à atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indésirables d'autres médicaments
ou en trithérapie.

clonidine
CATAPRESSAN 0,15 mg cp séc
moxonidine
MOXONIDINE 0,2 mg cp pellic
MOXONIDINE 0,4 mg cp pellic
PHYSIOTENS 0,2 mg cp pellic
PHYSIOTENS 0,4 mg cp pellic
rilménidine
HYPERIUM 1 mg cp
RILMENIDINE 1 mg cp

Alphabloquants et autres vasodilatateurs


Les alphabloquants et autres vasodilatateurs n'ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire,
ils ne sont pas recommandés en 1re intention, mais peuvent aider à atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indésirables d'autres
médicaments ou en trithérapie.

minoxidil
LONOTEN 10 mg cp séc
LONOTEN 5 mg cp séc
prazosine
ALPRESS LP 2,5 mg cp osmot LP
ALPRESS LP 5 mg cp osmot LP
MINIPRESS 1 mg cp séc
MINIPRESS 5 mg cp séc
urapidil
EUPRESSYL 30 mg gél
EUPRESSYL 60 mg gél
MEDIATENSYL 30 mg gél
MEDIATENSYL 60 mg gél

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Stratégie non médicamenteuse Grade B
La stratégie non médicamenteuse vise une réduction du poids avec pour objectif un indice de masse corporel (IMC = poids
(kg) / taille (m)2) < 25 kg/m2 ou, à défaut, une baisse de 10 % du poids initial, une diminution de la consommation d'alcool (25 ml/jour
pour les hommes, 15 ml/jour pour les femmes), une réduction des apports de chlorure de sodium à 4 à 6 g par jour au maximum, et
une limitation de la consommation de lipides saturés alimentaires (régime alimentaire riche en légumes, fruits et pauvre en graisses
animales. Lire Diététique : Obésité.).
L'arrêt du tabac est prioritaire. Lire Tabagisme : sevrage.
Une activité physique doit être mise en place.
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Références
« Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle », HAS, juillet 2005 (suspendue par la HAS en
septembre 2011 en l'attente d'actualisation).
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/hta_2005_-_r...
« Poussées hypertensives de l'adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives »,
Afssaps, mai 2002.
http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/htareco.pdf
« Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management : a European Society of Hypertension Task Force Document »,
European Society of Hypertension (ESH), 2009.
« Guidelines for the Management of Arterial Hypertension », European Society of Hypertension (ESH)/European Society of Cardiology
(ESC), 2007.
http://www.escardio.org/NR/rdonlyres/BDD08786-0F01-4BD1-98DF-E65034A9B134/0/guid...
« 2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations : an Annual Update », Canadian Family Physician, vol. 56, juillet
2010.
http://www.cfp.ca/content/56/7/649.full.pdf
« The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure :
The JNC 7 Report », JAMA, 2003, vol. 289, n° 19, pp. 2560-2572.
http://jama.jamanetwork.com/pdfaccess.ashx?ResourceID=1956243&PDFSource=13

Mise à jour de la Reco : 06/01/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Insuffisance cardiaque chronique


La maladie
L'insuffisance cardiaque (IC) est l'incapacité du cœur à fournir un débit adapté aux besoins de l'organisme. Certaines IC sont à fraction
d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) basse, d'autres à FEVG conservée. Cette Reco est centrée sur l'IC à FEVG basse.

Physiopathologie
La mesure de la fraction d'éjection systolique permet de différencier IC systolique et IC diastolique. L'IC est habituellement dite
diastolique quand la FEVG est > 40-50 %. Une dénomination plus exacte serait IC à FEVG conservée. L'IC est dite systolique en cas
de FEVG < 40 %. Voir Suivi et adaptation du traitement.

Epidémiologie
La prévalence de l'IC chronique ou dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique est en augmentation : elle est estimée à 4 % en
Europe, avec un âge moyen de survenue de 75 ans. La mortalité est en augmentation : 50 % des patients insuffisants cardiaques
décèdent dans les 4 ans, et plus de 50 % des sujets atteints d'une IC sévère décèdent dans l'année. La prévalence de l'IC chez les
sujets âgés de 70 à 80 ans est en augmentation, estimée entre 10 et 20 %. Les principales causes de l'IC sont les cardiopathies
ischémiques (70 %), les valvulopathies (10 %) et les cardiomyopathies (10 %).

Complications
La principale est le décès : mort subite, notamment par troubles du rythme, ou décès des suites d'une IC terminale.

Diagnostic
L'insuffisance cardiaque (IC) chronique associe des symptômes d'insuffisance cardiaque (dyspnée, asthénie), des signes de rétention
hydrosodée (congestion pulmonaire, œdèmes des membres inférieurs), et des signes objectifs d'anomalie structurelle cardiaque ou
fonctionnelle, au mieux par échocardiographie, sinon par ECG ou par dosage du BNP (peptide natriurétique de type B) ou du NT-proBNP
(N-terminal-propeptide natriurétique de type B).
Les valeurs-seuil d'exclusion de l'IC chronique sont pour le BNP < 100 pg/ml et pour le NT-proBNP < 400 pg/ml. Un BNP > 400 pg/ml et
un NT-proBNP > 2 000 pg/ml sont en faveur du diagnostic d'IC. Des valeurs intermédiaires ne permettent pas d'orienter le diagnostic.
L'échocardiographie permet de différencier l'IC par dysfonction systolique (60 % des cas), de l'IC avec fonction systolique préservée
(40 % des cas).
Deux classifications sont couramment utilisées pour évaluer la sévérité de l'insuffisance cardiaque : l'une est basée sur les symptômes
et la capacité à l'exercice (stades I à IV, classification fonctionnelle de la NYHA) ; l'autre repose sur les anomalies structurelles et les
symptômes (stades A à D).
Stade d'IC selon l'atteinte structurelle du muscle cardiaque Sévérité selon les symptômes et l'activité physique (NYHA)
Stade Risque élevé d'IC Stade Pas de limitation des activités physiques ni de dyspnée lors
A Pas d'anomalie structurelle ou fonctionnelle, pas de I des activités de la vie courante
symptôme
Stade Cardiopathie structurelle installée, associée à un risque Stade Limitation modérée des activités physiques, gêne lors des
B élevé de développement d'IC, sans symptôme ni signe II activités importantes, pas de gêne au repos
Stade IC symptomatique associée à une cardiopathie Stade Limitation franche des activités physiques, gêne lors des
C structurelle sous-jacente III activités même modérées de la vie courante, sans gêne de
repos
Stade Cardiopathie structurelle évoluée, symptômes d'IC Stade Incapacité de réaliser la plupart des activités de la vie
D au repos malgré un traitement maximal IV courante sans gêne, gêne au repos

Quels patients traiter ?


Tous les patients atteints d'IC doivent être traités et sensibilisés à l'importance de l'observance du traitement (seuls 20 à 60 % adhèrent à
leur traitement).

Objectifs de la prise en charge


Prévention des pathologies conduisant aux poussées d'IC.
Prévention des complications de l'IC.
Maintien ou amélioration de la qualité de vie.
Réduction de la mortalité.
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Prise en charge

Insuffisance cardiaque chronique


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1 Traitement par IEC Grade A


Il est précédé d'une adaptation des traitements en cours : diurétiques et vasodilatateurs (inhibiteurs calciques et dérivés nitrés) à
dose minimale efficace.
Le traitement est initié avec des doses faibles, le soir, chez le patient allongé, afin de limiter les risques d'hypotension. La posologie
est ensuite augmentée progressivement.
La créatininémie et la kaliémie doivent être surveillées 1 à 2 semaines après chaque augmentation de dose, après 3 mois, puis à
intervalles réguliers de 6 mois.

2 Traitement par diurétiques


Ils sont administrés en association aux IEC en cas de surcharge hydrique Grade C .

3 Introduction d'un ARA II


Les ARA II sont une alternative aux IEC en cas d'intolérance. Grade B
Un traitement par ARA II est également indiqué en association aux IEC chez les patients aux stades II et III, qui demeurent
symptomatiques sous trithérapie (IEC + bêtabloquants + diurétiques). Grade A
La surveillance est la même que pour les IEC.

4 Introduction d'un bêtabloquant


Elle est indiquée en association aux IEC, après un infarctus du myocarde, chez les patients avec une IC systolique symptomatique
ou non. Grade B
Le traitement par bêtabloquant permet de réduire la morbimortalité des patients atteints d'IC stades II à IV (cliniquement stables
depuis plus de 1 mois et sous traitement standard IEC + diurétiques à dose maximale tolérée sauf contre-indication Grade A ). Il
convient donc de ne pas retarder son instauration, qui doit être évaluée en collaboration avec un cardiologue et/ou un interniste (qui
peut l'initier).

5 Introduction d'un antagoniste de l'aldostérone


Indiqué chez les patients en IC sévère (stades III et IV), malgré un traitement par IEC et diurétiques, avec une kaliémie < 5,0 mmol/l
et une créatininémie < 250 μmol/l. Grade B
L'association IEC + ARA II + antagoniste de l'aldostérone est contre-indiquée.

6 Resynchronisation ventriculaire
Elle peut être proposée aux patients atteints d'IC chronique symptomatique sous traitement maximal, ayant un asynchronisme
ventriculaire gauche avec une fraction d'éjection systolique < 35 % et dont l'espérance de vie est suffisante.
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Cas particuliers
Traitement de l'IC à fraction d'éjection conservée
À ce jour, aucun traitement n'a prouvé une réduction de morbimortalité chez les patients avec IC et fraction d'éjection conservée.
Différents traitements sont proposés, visant à l'optimisation du traitement de l'HTA et de la cardiopathie ischémique :
Bêtabloquants ou inhibiteurs calciques pour ralentir le rythme cardiaque et allonger la période diastolique.
IEC ou ARA II pour améliorer la relaxation cardiaque et avoir un effet à long terme par régression de l'hypertrophie et de la
fibrose. Les ARA II au long cours pourraient diminuer le critère composite « hospitalisations pour IC et décès
cardiovasculaires ». Le périndopril (PEP-CHF) a montré une réduction du critère composite « hospitalisations pour IC et décès
cardiovasculaires » à 1 an, mais pas sur la durée totale de l'étude.
Diurétiques en cas de surcharge hydrique, prudemment et brièvement, pour ne pas risquer de désamorcer le VG (en baissant la
précharge, le volume d'éjection systolique et le débit cardiaque).

Traitement de l'IC du sujet âgé


Il répond aux mêmes règles que celles du sujet plus jeune. L'âge ne doit pas modifier les règles de prise en charge.
Un essai thérapeutique spécifique, réalisé chez des patients de plus de 70 ans (« Seniors » avec le nébivolol) est disponible.
Chez des patients âgés de plus de 70 ans atteints d'insuffisance cardiaque chronique stable, avec ou sans altération de la fraction
d'éjection ventriculaire gauche (FEVG moyenne : 36 % ± 12,3, avec la répartition suivante : FEVG inférieure à 35 % chez 56 % des
patients, FEVG comprise entre 35 % et 45 % chez 25 % des patients et FEVG supérieure à 45 % chez 19 % des patients), le
nébivolol, en addition au traitement conventionnel, a réduit de façon significative le risque de survenue de décès ou d'hospitalisations
pour causes cardiovasculaires (critère principal d'efficacité).
Il est nécessaire d'intégrer l'altération éventuelle de la fonction rénale lors de la prescription.
Le traitement bêtabloquant peut être administré dans les conditions habituelles (avec surveillance de la fréquence cardiaque).
Les règles de surveillance doivent être strictes.

Angor, HTA ou fibrillation auriculaire associés


Angor : optimiser le traitement en cours par bêtabloquant, envisager une revascularisation coronaire, ajouter un nitré d'action
prolongée. En cas échec : dihydropyridine type amlodipine (à activité prolongée).
HTA : optimiser les doses de bêtabloquant, IEC et diurétiques, ajouter, si absents, un antagoniste de l'aldostérone, dans le cas où
l'association ne comporte pas d'ARA II, ou un ARA II. En cas d'échec : dihydropyridine de seconde génération, type amlodipine.
Fibrillation auriculaire (FA) : la fréquence ventriculaire peut être ralentie par les digitaliques ou par les bêtabloquants. Une
cardioversion peut être envisagée en cas de FA persistante mal tolérée (électrique ou par amiodarone).

Post-infarctus
Le traitement comporte, outre l'aspirine, un IEC ou un ARA II Grade A , un bêtabloquant et de l'éplérénone.

Introduction d'un antithrombotique


L'aspirine est indiquée en cas de cardiopathie ischémique, même en cas d'IC. Dans ce cas, l'association aspirine + IEC est indiquée
sauf en cas d'hospitalisations à répétition pour aggravation de l'IC. Grade B
Les AVK sont indiquées en cas de fibrillation auriculaire, de thrombus mobile ventriculaire ou d'AVC ischémique d'origine
cardioembolique. Grade A
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Suivi et adaptation du traitement


Formes cliniques et évolutives
Selon la présentation clinique, l'IC peut être classée en :
IC de novo : 1re manifestation de l'IC, de début brutal ou progressif ;
IC transitoire : poussées d'IC, IC récurrente ou épisodique ;
IC chronique : formes cliniques persistante, stable, aggravée, décompensée.
Classifications permettant d'évaluer la sévérité de l'IC
Deux classifications sont couramment utilisées : l'une est basée sur les symptômes et la capacité à l'exercice (classification
fonctionnelle de la NYHA : stades I à IV) ; l'autre repose sur les anomalies structurelles et les symptômes (stades A à D).
Stade d'IC selon l'atteinte structurelle du muscle cardiaque Sévérité selon les symptômes et l'activité physique (NYHA)
Stade Risque élevé d'IC Stade Pas de limitation des activités physiques ni de dyspnée lors
A Pas d'anomalie structurelle ou fonctionnelle, pas de I des activités de la vie courante
symptôme
Stade Cardiopathie structurelle installée, associée à un Stade Limitation modérée des activités physiques, gêne lors des
B risque élevé de développement d'IC, sans symptôme II activités importantes, pas de gêne au repos
ni signe
Stade IC symptomatique associée à une cardiopathie Stade Limitation franche des activités physiques, gêne lors des
C structurelle sous-jacente III activités même modérées de la vie courante, sans gêne de
repos
Stade Cardiopathie structurelle évoluée, symptômes d'IC Stade Incapacité de réaliser la plupart des activités de la vie
D au repos malgré un traitement maximal IV courante sans gêne, gêne au repos
Mesure de la fraction d'éjection systolique
Elle est un moyen de différencier IC systolique et diastolique et d'en suivre l'évolution sous traitement.
L'efficacité de la fonction motrice du cœur est évaluée par la fraction d'éjection systolique ou fraction d'éjection ventriculaire, soit le
pourcentage du contenu sanguin éjecté à chaque systole.
En pratique, il s'agit du pourcentage de diminution du volume du ventricule gauche au cours de la systole. La mesure compare la
différence des volumes pré et postcontraction et la rapporte au volume précontraction.
Lorsque la fonction cardiaque est normale, la fraction d'éjection est de 60 à 75 %. Au dessous de 40 %, il s'agit d'une dysfonction
ventriculaire.
En clinique, la fraction d'éjection systolique est fondée soit sur un examen isotopique, soit en pratique courante sur les données de
l'échographie transthoracique (après transformation de mesures de diamètre en données volumétriques).

Conseils aux patients


L'insuffisance cardiaque est une maladie chronique qui ne peut pas être guérie.
La nécessité d'un suivi régulier et d'une bonne observance du traitement doit être rappelée avec force.
La consommation de sel doit être limitée chez les patients avec IC symptomatique pour prévenir la rétention hydrosodée. Grade B
Une restriction hydrique à 1,5 litre par jour doit être envisagée chez les patients présentant des symptômes sévères d'IC, surtout avec
hyponatrémie. La restriction hydrique n'apporte aucun bénéfice chez les patients présentant des symptômes légers à modérés.
Grade C
Une activité physique régulière mais modérée est indispensable : marche, natation, vélo ergométrique, etc. Elle doit être définie en
accord avec le médecin.
Les vaccinations contre la grippe et les infections à pneumocoque, potentiellement responsables de décompensation cardiaque,
doivent être considérées chez les patients avec IC symptomatique sans contre-indication. Grade B
Les signes d'aggravation justifiant une consultation rapide doivent être connus : fatigue anormale à l'effort, essoufflement croissant,
gonflement des pieds et des chevilles, prise de poids rapide. Ils traduisent une forte rétention hydrosodée.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), piliers du traitement de l'IC, sont recommandés en 1re intention chez les
patients avec une altération de la fraction d'éjection (< 40-45 %), à tous les stades, quels que soient les symptômes et quelle que
soit l'étiologie de l'IC Grade A . Le bénéfice à long terme des IEC a été documenté dans les dysfonctions ventriculaires gauches
symptomatiques ou non, améliorant la survie, les symptômes, et réduisant les hospitalisations. Grade A Ils agissent en inhibant
l'enzyme de conversion et ainsi la formation d'angiotensine II. Le médecin traitant doit initier le traitement et aller jusqu'à la dose
maximale tolérée, s'approchant au mieux de la dose recommandée par l'AMM et les essais cliniques : la posologie doit être
augmentée progressivement (titration avec surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie) jusqu'au dosage qui a prouvé son
efficacité dans les essais cliniques (et non sur la base de l'amélioration des symptômes). L'association aux diurétiques épargneurs
de potassium (en début de traitement) et aux AINS doit être évitée. Le traitement doit être poursuivi à long terme. Les
contre-indications sont la sténose bilatérale des artères rénales et un angio-œdème survenu au cours de l'emploi antérieur d'un IEC.
Une insuffisance rénale modérée (créatininémie 250 μmol/l) et une pression artérielle basse (9 mmHg) ne sont pas des
contre-indications aux IEC. À leur introduction, la créatininémie peut augmenter de 10 à 15 %, quel que soit le taux de départ.
Les principaux effets indésirables sont l'hypotension, l'insuffisance rénale, l'hyperkaliémie, l'angio-œdème et la toux.
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captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
LOPRIL 25 mg cp séc
LOPRIL 50 mg cp séc
cilazapril
CILAZAPRIL 1 mg cp séc
CILAZAPRIL 2,5 mg cp séc
JUSTOR 1 mg cp pellic séc
JUSTOR 2,5 mg cp pellic séc
énalapril
ENALAPRIL 20 mg cp
ENALAPRIL 5 mg cp
ENALAPRIL EVOLUGEN 20 mg cp séc
ENALAPRIL EVOLUGEN 5 mg cp séc
RENITEC 20 mg cp séc
RENITEC 5 mg cp séc
fosinopril
FOSINOPRIL 10 mg cp séc
FOSINOPRIL 20 mg cp
FOZITEC 10 mg cp séc
FOZITEC 20 mg cp
lisinopril
LISINOPRIL 20 mg cp séc
LISINOPRIL 5 mg cp séc
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ZESTRIL 20 mg cp
ZESTRIL 5 mg cp séc
périndopril arginine
COVERSYL 2,5 mg cp pellic
COVERSYL 5 mg cp pellic séc
PERINDOPRIL ARGININE SERVIER 2,5 mg cp pellic
PERINDOPRIL ARGININE SERVIER 5 mg cp pellic séc
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
quinapril
ACUITEL 20 mg cp enr séc
ACUITEL 5 mg cp enr séc
KOREC 20 mg cp enr séc
KOREC 5 mg cp pellic séc
QUINAPRIL 20 mg cp
QUINAPRIL 5 mg cp
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
RAMIPRIL 10 mg cp séc
RAMIPRIL 2,5 mg cp séc
RAMIPRIL 5 mg cp séc
TRIATEC 1,25 mg cp
TRIATEC 10 mg cp séc
TRIATEC 2,5 mg cp séc
TRIATEC 5 mg cp séc

Diurétiques
Les diurétiques sont essentiels dans le traitement symptomatique de l'IC lorsqu'il existe une surcharge hydrique (état congestif
pulmonaire ou œdème périphérique). Grade A Ils améliorent rapidement la dyspnée, la tolérance à l'effort et la qualité de vie.
Grade B

diurétiques thiazidiques
Les diurétiques thiazidiques peuvent être utilisés dans les formes modérées d'IC. Ils sont moins efficaces si la clairance de la
créatininémie est inférieure à 30 ml/min. En cas d'IC sévère, les thiazidiques ont une synergie d'action avec les diurétiques de
l'anse et peuvent être utilisés en association.

hydrochlorothiazide
ESIDREX 25 mg cp séc
hydrochlorothiazide + amiloride
AMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/50 mg cp
MODURETIC 5 mg/50 mg cp séc
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diurétiques de l'anse
Les diurétiques de l'anse sont utilisables dans toutes les formes d'IC, quelle que soit la fonction rénale. La posologie
quotidienne peut aller de 20 mg à 500 mg (voire plus) dans les cas les plus sévères.
Les doses doivent être adaptées à l'état clinique du patient : l'utilisation de doses trop élevées pendant une durée trop longue
induit une déshydratation particulièrement délétère chez le sujet âgé et lors de l'introduction d'un IEC.

bumétanide
BURINEX 1 mg cp
BURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV
furosémide
FUROSEMIDE 20 mg cp
FUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj
FUROSEMIDE 40 mg cp séc
FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IV
LASILIX 10 mg/ml sol buv
LASILIX 20 mg/2 ml sol inj en ampoule
LASILIX 40 mg cp séc
LASILIX FAIBLE 20 mg cp
LASILIX RETARD 60 mg gél
furosémide + amiloride
LOGIRENE cp séc

Bêtabloquants
Les bêtabloquants sont recommandés chez tous les patients avec une IC symptomatique et une altération de la fraction d'éjection
(< 40 %). Grade A Les bêtabloquants améliorent la survie, les symptômes, et réduisent les hospitalisations pour IC.
Ils agissent en bloquant l'activation sympathique. Ils doivent en règle générale être instaurés chez des patients stables, recevant
des IEC à dose maximale tolérée.
L'instauration du traitement par bêtabloquant dans l'IC est réservée aux cardiologues et aux médecins internistes. Ils peuvent être
utilisés chez des patients avec décompensation cardiaque récente, sous surveillance hospitalière (évaluation dans Copernicus).
La posologie initiale doit être faible et augmentée progressivement (titration par paliers de 1 à 2 semaines), en fonction de la
réponse individuelle, jusqu'au dosage qui s'est montré efficace dans les essais cliniques. Dans quelques cas survient une
aggravation de l'insuffisance cardiaque. Cette situation justifie la réduction temporaire de la posologie des bêtabloquants, voire leur
arrêt temporaire, et non leur interruption définitive, ainsi que l'augmentation des doses de diurétiques et d'IEC. Dans ce cas, de
faibles doses de bêtabloquants doivent être réintroduites dès que l'état clinique du patient le permet. Le traitement doit être poursuivi
à long terme. C'est le médecin traitant qui en assure la surveillance et le renouvellement.
Des différences d'effets cliniques ayant été observées, seuls le carvédilol, le métoprolol, le bisoprolol et le nébivolol sont
recommandés Grade A pour le traitement des patients présentant une IC stable, légère, modérée ou sévère (FEVG ≤ 35 % pour
carvédilol et bisoprolol, FEVG ≤ 40 % pour métoprolol), d'origine ischémique ou non, recevant un traitement par IEC plus ou moins
diurétiques en l'absence de contre-indications. Grade A Les bêtabloquants sont également recommandés chez les sujets ayant une
dysfonction systolique ventriculaire gauche, avec ou sans IC chronique symptomatique, à la suite d'un infarctus du myocarde (IDM),
en association avec les IEC. Grade B Le carvédilol, le métoprolol et le bisoprolol réduisent à long terme la mortalité totale, la
mortalité cardiovasculaire, la mort subite et la mortalité liée à la progression de l'IC chez les patients aux stades II à IV.
Chez des patients âgés de plus de 70 ans atteints d'insuffisance cardiaque chronique stable, avec ou sans altération de la fraction
d'éjection ventriculaire gauche (FEVG moyenne : 36 % ± 12,3, avec la répartition suivante : FEVG inférieure à 35 % chez 56 % des
patients, FEVG comprise entre 35 % et 45 % chez 25 % des patients et FEVG supérieure à 45 % chez 19 % des patients), le
nébivolol, en addition au traitement conventionnel, a réduit de façon significative le risque de survenue de décès ou d'hospitalisations
pour causes cardiovasculaires (critère principal d'efficacité).
Asthme, bradycardies et hypotensions symptomatiques sont des contre-indications des bêtabloquants.
Les effets indésirables les plus fréquents sont les vertiges, les hypotensions et les syncopes.

bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 1,25 mg cp pellic (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 2,5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 3,75 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 7,5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
CARDENSIEL 1,25 mg cp pellic
CARDENSIEL 10 mg cp pellic séc
CARDENSIEL 2,5 mg cp pellic séc
CARDENSIEL 3,75 mg cp pellic séc
CARDENSIEL 5 mg cp pellic séc
CARDENSIEL 7,5 mg cp pellic séc
CARDIOCOR 1,25 mg cp pellic
CARDIOCOR 2,5 mg cp pellic séc
CARDIOCOR 5 mg cp pellic séc
carvédilol
CARVEDILOL 12,5 mg cp séc
CARVEDILOL 25 mg cp séc
CARVEDILOL 6,25 mg cp séc
KREDEX 12,5 mg cp séc
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KREDEX 25 mg cp séc
KREDEX 6,25 mg cp séc
métoprolol
SELOZOK LP 190 mg cp pellic LP
SELOZOK LP 23,75 mg cp pellic séc LP
SELOZOK LP 95 mg cp pellic LP
nébivolol
NEBILOX 5 mg cp quadriséc
NEBIVOLOL 5 mg cp quadriséc
TEMERIT 5 mg cp quadriséc

Antagonistes de l'aldostérone
Les antagonistes de l'aldostérone sont recommandés chez les patients en IC avec une fraction d'éjection < 35 % et une IC
symptomatique sévère (aux stades III et IV), en association aux diurétiques et aux IEC (si kaliémie < 5 mmol/l, créatininémie
< 250 μmol/l) Grade B . Les diurétiques épargneurs de potassium agissent en bloquant les effets de l'aldostérone qui intervient dans
la physiopathologie de l'IC : l'aldostérone favorise la fibrose du myocarde et des vaisseaux, la baisse du potassium et du
magnésium, l'activation du sympathique, l'inhibition du parasympathique et le dysfonctionnement des barorécepteurs. Les IEC ne
bloquent que partiellement la synthèse d'aldostérone. L'ajout de faibles doses (12,5 à 50 mg) de spironolactone à un traitement
maximal par IEC et diurétiques permet de réduire la mortalité des patients en IC de stades III et IV, quelle que soit l'étiologie de l'IC
et de réduire les hospitalisations pour IC. Les principaux effets secondaires sont l'hyperkaliémie, l'insuffisance rénale, la
gynécomastie. Après vérification de la kaliémie (< 5 mmol/l) et de la créatininémie (< 250 μmol/l), le traitement par spironolactone est
débuté à la dose de 25 mg par jour. Il faut vérifier la kaliémie et la créatininémie après 4 à 6 jours. En cas de kaliémie > 5 mmol/l
et/ou de créatininémie > 250 μmol/l, il faut réduire la dose de 50 %. Si la kaliémie est > 5,5 mmol/l, il faut arrêter le traitement. Si les
signes d'IC persistent après 1 mois, la dose de spironolactone doit être augmentée (50 mg par jour) et la kaliémie et la créatininémie
vérifiées après 1 semaine. L'éplérénone est indiquée, en complément des traitements standard incluant les bêtabloquants, pour
réduire le risque de morbimortalité cardiovasculaire chez des patients stables présentant une dysfonction ventriculaire gauche
(FEVG ≤ 40 %) et des signes cliniques d'insuffisance cardiaque après un infarctus du myocarde récent. L'éplérénone bloque plus
sélectivement les récepteurs minéralocorticoïdes et moins les récepteurs des glucocorticoïdes, de la progestérone ou des
androgènes. Les conditions d'utilisation (créatininémie et kaliémie) sont identiques à celles de la spironolactone.

canrénoate de potassium
SOLUDACTONE 100 mg lyoph/sol p us parentér
SOLUDACTONE 200 mg lyoph/sol p us parentér
éplérénone
INSPRA 25 mg cp pellic
INSPRA 50 mg cp pellic
spironolactone
ALDACTONE 25 mg cp séc
ALDACTONE 50 mg cp séc
ALDACTONE 75 mg cp séc
SPIROCTAN 50 mg gél
SPIROCTAN 75 mg gél
SPIRONOLACTONE 25 mg cp pellic séc
SPIRONOLACTONE 50 mg cp séc
SPIRONOLACTONE 75 mg cp séc
SPIRONOLACTONE MICROFINE RATIOPHARM 50 mg cp séc
spironolactone + altizide
ALDACTAZINE cp séc
SPIROCTAZINE cp enr
SPIRONOLACTONE/ALTIZIDE 25 mg/15 mg cp séc
spironolactone + furosémide
ALDALIX 50 mg/20 mg gél

Antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II (ARA II)


Les antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II (ARA II) peuvent être associés aux IEC pour bloquer la synthèse et l'action
de l'angiotensine II circulante. Les ARA II ont montré une efficacité sur des critères composites de l'insuffisance cardiaque (dont
mortalité cardiovasculaire et hospitalisation pour IC). Ils n'ont pas montré à ce jour de supériorité sur la mortalité par rapport aux IEC,
bien que les effets secondaires (toux) soient moins fréquents. Chez les patients avec IC et FEVG ≤ 40 % qui restent symptomatiques
malgré un traitement optimal par IEC et bêtabloquants (sauf en cas de traitement antialdostérone), ils peuvent, en association aux
IEC, améliorer les symptômes d'IC et réduire les hospitalisations pour IC. Il n'existe pas de preuve que l'ajout des ARA II aux
bêtabloquants ou à l'association bêtabloquants + IEC soit délétère dans l'IC ou le postinfarctus. Grade B Un traitement par ARA II
(candésartan ou valsartan) est recommandé en cas d'intolérance vraie ou de contre-indication aux IEC. Grade B
Le candésartan dispose d'une AMM dans l'insuffisance cardiaque de stades II et III NYHA avec dysfonction systolique ventriculaire
gauche (FEVG ≤ 40 %) en cas d'intolérance aux IEC ou en association aux IEC chez les patients restant symptomatiques. En
association aux IEC, il a été observé une réduction de 15 % du critère principal composite (mortalité cardiovasculaire +
hospitalisation pour insuffisance cardiaque) Grade B .
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Le valsartan dispose d'une AMM dans le traitement de l'IC symptomatique lorsque les IEC ne peuvent pas être utilisés, ou en
association aux IEC lorsque les bêtabloquants ne peuvent pas être utilisés. Le valsartan est également indiqué en post-infarctus du
myocarde récent (entre 12 heures et 10 jours) chez des patients cliniquement stables présentant une insuffisance cardiaque
symptomatique ou une dysfonction systolique ventriculaire gauche asymptomatique. Grade B En post-infarctus avec dysfonction
ventriculaire gauche ou signes d'insuffisance cardiaque, le valsartan n'était pas supérieur, mais aussi efficace que les IEC. Selon les
résultats des grandes études, des doses élevées de candésartan (32 mg 1 fois par jour) et de valsartan (160 mg 2 fois par jour, dose
maximale cible) semblent nécessaires pour obtenir un effet bénéfique dans l'IC.
Le losartan dispose d'une AMM dans le traitement de l'IC chronique, chez les patients adultes, lorsque le traitement par IEC est
inadapté en raison d'une intolérance (en particulier la toux) ou d'une contre-indication. Le losartan ne doit pas être utilisé en
traitement de relais chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque, stabilisés par un IEC. Les patients doivent avoir une fraction
d'éjection ventriculaire gauche ≤ 40 % et doivent être cliniquement stabilisés et sous un traitement régulier pour l'IC chronique.
Les principaux effets indésirables des ARA II sont l'hypotension, l'insuffisance rénale, l'hyperkaliémie, avec une incidence
comparable aux IEC.

candésartan
ATACAND 16 mg cp séc
ATACAND 32 mg cp séc
ATACAND 4 mg cp séc
ATACAND 8 mg cp séc
CANDESARTAN 16 mg cp séc
CANDESARTAN 32 mg cp séc
CANDESARTAN 4 mg cp séc
CANDESARTAN 8 mg cp séc
KENZEN 16 mg cp séc
KENZEN 32 mg cp séc
KENZEN 4 mg cp séc
KENZEN 8 mg cp séc
losartan
COZAAR 100 mg cp pellic
COZAAR 2,5 mg/ml pdre/solv susp buv
COZAAR 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN ACTAVIS 100 mg cp pellic
LOSARTAN ACTAVIS 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN ALTER 100 mg cp pellic
LOSARTAN ALTER 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN CRISTERS 100 mg cp pellic
LOSARTAN CRISTERS 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN EG 100 mg cp pellic
LOSARTAN EG 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN EVOLUGEN 100 mg cp pellic
LOSARTAN EVOLUGEN 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN INTAS 100 mg cp pellic
LOSARTAN ISOMED 100 mg cp pellic séc
LOSARTAN ISOMED 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN MYLAN 100 mg cp pellic
LOSARTAN MYLAN 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN QUALIMED 100 mg cp pellic
LOSARTAN QUALIMED 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN RANBAXY 100 mg cp pellic
LOSARTAN RANBAXY 50 mg cp pellic
LOSARTAN RATIOPHARM 100 mg cp pellic séc
LOSARTAN RATIOPHARM 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN SANDOZ 100 mg cp pellic
LOSARTAN SANDOZ 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN ZYDUS 100 mg cp pellic
LOSARTAN ZYDUS 50 mg cp pellic séc
valsartan
NISIS 160 mg cp pellic séc
NISIS 40 mg cp pellic séc
NISIS 80 mg cp pellic séc
TAREG 160 mg cp pellic séc
TAREG 40 mg cp pellic séc
TAREG 80 mg cp pellic séc
VALSARTAN 160 mg cp pellic
VALSARTAN 40 mg cp pellic séc
VALSARTAN 80 mg cp pellic
VALSARTAN ARROW 160 mg cp pellic
VALSARTAN ARROW 40 mg cp pellic séc
VALSARTAN ARROW 80 mg cp pellic

Digoxine
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La digoxine est indiquée dans la FA et à tous les stades de l'IC symptomatique, que la dysfonction VG en soit la cause ou non, afin
de ralentir la fréquence ventriculaire si elle est rapide. Chez les patients en FA avec une FEVG < 40 %, la digoxine doit être utilisée
en association ou avant les bêtabloquants. En rythme sinusal, chez des patients avec IC symptomatique avec FEVG < 40 %
recevant des IEC, elle est utilisée pour réduire les symptômes et les hospitalisations pour IC mais n'améliore pas la survie Grade B .
On manque de données chez les patients avec une IC systolique recevant une association IEC, bêtabloquant, diurétique, voire
spironolactone. Les contre-indications sont la bradycardie, les blocs auriculoventriculaires (2e et 3e degrés non appareillés), le
syndrome du sinus carotidien, le syndrome de Wolf-Parkinson-White, l'hypokaliémie non corrigée, l'hypercalcémie. La fonction
rénale et la kaliémie doivent être estimées avant l'instauration du traitement.
poso La posologie habituelle de 0,25 mg par jour de digoxine sera réduite de moitié en cas d'insuffisance rénale.

digoxine
DIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg cp séc
DIGOXINE NATIVELLE 0,5 mg/2 ml sol inj IV adulte
DIGOXINE NATIVELLE 5 µg/0,1 ml sol buv
HEMIGOXINE NATIVELLE 0,125 mg cp

Médicaments en attente d'évaluation à long terme


Ivabradine
L'ivabradine appartient à une nouvelle classe thérapeutique : il s'agit d'un inhibiteur du courant pacemaker IF qui contrôle la
dépolarisation au niveau du nœud sinusal et régule la fréquence cardiaque. L'ivabradine entraîne une réduction dose-dépendante de
la fréquence cardiaque sans effet sur la contractilité myocardique. Elle dispose d'une AMM dans le traitement de l'insuffisance
cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique (quelqu'en soit l'origine), chez les patients en rythme sinusal
et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale à 75 battements par minute en association au traitement standard
comprenant les IEC et les bêtabloquants, ou en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bêtabloquants. Cette indication d'AMM
a été obtenue sur les données de l'étude SHIFT (« Systolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial », The
Lancet, 2010), montrant sous ivabradine une réduction significative du critère principal d'évaluation associant les décès de cause
cardiovasculaire et les hospitalisations pour aggravation de l'insuffisance cardiaque (24 versus 29 %, p < 0,001) liée à une réduction
du risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (et sans effet sur la mortalité cardiovasculaire).
Elle est également indiquée dans le traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez les patients en rythme sinusal
normal et présentant une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants, ainsi qu'en association aux bêtabloquants chez les
patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à
60 battements par minute.

ivabradine
PROCORALAN 5 mg cp pellic
PROCORALAN 7,5 mg cp pellic

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Resynchronisation ventriculaire
L'implantation d'un stimulateur biventriculaire permet, chez certains patients, de corriger l'asynchronisme ventriculaire à l'origine de
l'insuffisance cardiaque. Une resynchronisation peut être proposée aux patients atteints d'IC chronique symptomatique sous
traitement médical maximal, ayant un asynchronisme ventriculaire gauche avec une FEVG systolique < 35 % et dont l'espérance de
vie est suffisante. Cette technique apporterait une amélioration sensible des conditions de vie des patients.

Défibrillation
Les troubles du rythme ventriculaire (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire) sont une cause majeure de mort subite
survenant chez les patients souffrant de cardiopathie avec altération de la fonction du ventricule gauche. Le défibrillateur automatique
implantable (DAI) permet la détection des troubles du rythme ventriculaire et leur traitement immédiat par stimulation électrique
(électrode allant au contact du myocarde). Le défibrillateur, pesant quelques centaines de grammes, est implanté sous la peau, dans
la région sous-claviculaire. Plus de 10 000 patients étaient porteurs d'un tel défibrillateur en France, en 2008.

Références
« ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 », The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology, Eur J Heart Failure, 2008, vol. 29,
pp. 2388-2442.
« Recommandations pour le diagnostic et le traitement de l'insuffisance cardiaque congestive », Société européenne de Cardiologie,
Arch mal cœur vaisseaux, 2006, vol. 99, n° 2, suppl. pp. 3-39.
http://www.sfcardio.fr/epp_fmc/printemps/recommandationsinsuffisancecardiaquechr...
« ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult », American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation, 2005, vol. 112, n° 12, pp. 154-235.
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/112/12/e154

Mise à jour de la Reco : 22/03/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Œdème aigu du poumon cardiogénique


La maladie
L'OAP cardiogénique est lié au passage, du fait de l'insuffisance cardiaque (IC), d'une quantité importante de transsudat plasmatique à
travers la membrane alvéolocapillaire. Il entraîne une hypoxie aiguë et constitue une urgence vitale.

Physiopathologie
On distingue :
Une forme d'installation progressive, aggravation d'une IC chronique. Une augmentation du volume extracellulaire est cliniquement
patente (œdèmes et crépitants importants).
Une forme d'installation rapide, rencontrée notamment chez les hypertendus. Le volume extracellulaire est alors normal ou
modérément élevé, se traduisant par des sibilants ou des crépitants et une PAS élevée (pas ou peu d'œdèmes périphériques).
L'OAP peut s'intégrer dans divers tableaux d'insuffisance cardiaque aiguë : IC chronique décompensée, décompensation avec HTA,
choc cardiogénique, syndrome coronarien avec IC.

Epidémiologie
L'OAP représenterait 1 % des motifs de passage aux urgences. C'est la présentation clinique la plus fréquente de l'IC, qui concerne au
moins 30 000 personnes en France (5 % de la population entre 75 et 85 ans, et 10 % au-delà de 85 ans).

Complications
Il y a un risque d'hypoxie aiguë et de bas débit, avec risque de défaillance multiviscérale. Le pronostic vital à court terme est engagé :
10 à 20 % des patients décèdent au cours d'une hospitalisation pour OAP. La mortalité à 1 an est supérieure à 35 %.

Diagnostic
Le diagnostic d'œdème aigu du poumon (OAP) est le plus souvent clinique, suspecté devant au moins deux des signes suivants :
orthopnée, crépitants bilatéraux, sibilants bilatéraux (sujet âgé), bruit de galop. Il peut s'accompagner d'angoisse. L'examen clinique peut
montrer un reflux hépatojugulaire ou une turgescence jugulaire spontanée, une hépatomégalie, un œdème bilatéral des chevilles ou des
membres inférieurs. Une hypoxie est fréquente.
Dans un cas sur trois, le tableau est atypique, pouvant faire évoquer un asthme, une décompensation aiguë de BPCO ou une
pneumopathie.
Le dosage sanguin des peptides natriurétiques (BNP ou NT-proBNP) est alors intéressant, car ces peptides sont significativement plus
élevés dans les dyspnées d'origine cardiaque que dans celles d'origine pulmonaire. Ainsi, un BNP > 400 pg/ml et un NT-proBNP >
3 500 pg/ml sont en faveur d'une insuffisance cardiaque (IC).
L'échographie cardiaque est nécessaire pour identifier l'IC et préciser son étiologie. Elle sera faite en urgence en cas de doute
diagnostique, de choc initial, de résistance au traitement, d'administration d'un inotrope positif ou de port d'une prothèse valvulaire. La
normalité de la FEVG (fraction d'éjection du ventricule gauche) n'exclut pas une IC, notamment chez les hypertendus (IC diastolique).

Quels patients traiter ?


Tous les patients doivent être traités en urgence.

Objectifs de la prise en charge


En urgence : traitement de l'hypoxie et prévention de l'aggravation de l'IC aiguë.
À long terme : prévention de la récidive, en réévaluant la prise en charge de l'IC.
À toutes les étapes de la prise en charge : recherche et traitement du facteur déclenchant.
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Prise en charge

OAP
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1 Recherche de critères de gravité


L'examen recherche des signes de détresse respiratoire aiguë, d'épuisement, des signes de choc, de syndrome coronarien aigu.
L'ECG, en urgence, recherche un facteur déclenchant : ischémie myocardique, arythmie complète par fibrillation auriculaire
(ACFA).

2 Traitement médicamenteux à débuter à domicile


En cas d'œdèmes importants, on privilégie les diurétiques ; dans le cas inverse, les nitrés.
Diurétiques en IV : soit furosémide 40 mg IV renouvelable (2 à 3 fois par heure jusqu'à amélioration, en général sans dépasser 250
mg par jour), avec majoration possible des doses en cas de traitement diurétique préalable (doses recommandées supérieures à
l'AMM) ; soit bumétanide 1 à 2 mg IV.
Dérivés nitrés en spray : 2 bouffées à 1 à 2 minutes d'intervalle si PAS > 100 mmHg.

3 Maintien à domicile
Il est possible pour les patients déjà connus, non hypoxiques, dont l'état s'améliore rapidement, bénéficiant d'un entourage fiable et
d'une surveillance médicale rapprochée.

4 Prise en charge hospitalière


Oxygénothérapie : O2 nasal (2 à 6 l/minute) ou au masque à haute concentration (6 à 12 l/minute), pour obtenir une saturation en
oxygène > 95 % (≥ 90 % en cas de BPCO). La ventilation non invasive (VNI) peut être proposée aux formes graves associées à une
détresse respiratoire majeure ou ne répondant pas au traitement initial. Certaines situations nécessitent une intubation et une
ventilation assistée.
Traitement par diurétiques IV (avec apport potassique adapté à la kaliémie) + dérivés nitrés (spray, IV en bolus ou à la seringue
électrique) + héparinothérapie préventive. La morphine est parfois utilisée en cas de douleur thoracique ou d'angoisse.
Bilan : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, créatinine, urée, glycémie, albuminémie, enzymes hépatiques et INR (chez les
patients sous AVK), troponine. Radiographie de thorax et électrocardiogramme.
Traitement par inotropes positifs (dopamine, dobutamine) uniquement en cas de choc ou d'inefficacité des médicaments
précédents (diurétiques ou nitrés) à doses suffisantes.
Recherche et traitement adapté des facteurs déclenchants. Voir Suivi et adaptation du traitement.

Cas particuliers
Choc cardiogénique
Le choc cardiogénique est pris en charge en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) ou en réanimation. En général, le patient
est hypotendu avec des signes cliniques de bas débit cardiaque. Un remplissage vasculaire peut être réalisé (sérum salé isotonique
200 ml en 5 à 10 minutes, à renouveler en fonction de la réponse). En absence de réponse clinique favorable, un traitement inotrope
peut être proposé si la pression artérielle systolique (PAS) est inférieure à 90 mmHg. En cas d'échec du traitement inotrope, la
norépinéphrine peut être prescrite avec prudence. Un ballon de contrepulsion intra-aortique et une intubation peuvent être
nécessaires. Enfin, une assistance ventriculaire gauche peut être envisagée dans certains cas.

Suivi et adaptation du traitement


Facteurs déclenchants à rechercher et traiter
Les principaux facteurs déclenchants d'OAP sont : un écart de régime (excès de sel), une modification de traitement (transfusion
sanguine, remplissage vasculaire, prise de bêtabloquants, de corticoïdes, d'AINS), une affection intercurrente telle une cardiopathie
ischémique, une insuffisance mitrale aiguë, une arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA), une poussée hypertensive, une
infection (pneumopathie), une anémie, une insuffisance rénale.
En cas de syndrome coronarien aigu, la revascularisation est recommandée en présence d'un sus-décalage du segment ST (ST+) ou
en présence d'une élévation significative de la troponine (ST-). Lire Syndrome coronarien aigu ST+ (infarctus du myocarde) et
Syndrome coronarien aigu ST-.
Dans le cas d'une ACFA, une anticoagulation efficace et le ralentissement de la fréquence cardiaque sont à réaliser d'emblée. Lire
Fibrillation auriculaire.
Une infection pulmonaire doit bénéficier d'une prise en charge spécifique. Lire Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte.
En présence d'une valvulopathie, un avis spécialisé est nécessaire, le traitement pouvant aller à terme jusqu'à un remplacement
valvulaire, mais rarement en urgence.
Différentes formes cliniques d'OAP
En pratique, l'OAP peut s'intégrer dans divers tableaux d'insuffisance cardiaque (IC) aiguë :
IC chronique décompensée : œdèmes périphériques + état congestif pulmonaire d'aggravation progressive chez un insuffisant
cardiaque connu.
Décompensation avec HTA : pression artérielle élevée, état congestif pulmonaire, souvent sans œdèmes périphériques.
Choc cardiogénique : PAS < 90 mmHg ou chute de la PAS > 30 mmHg par rapport à la PA habituelle + anurie ou oligurie.
Syndrome coronarien avec insuffisance cardiaque.
Prise en charge au décours de l'épisode aigu
Une fois l'état du patient stabilisé, il faut mettre (ou remettre) en place le traitement de fond de l'IC. Lire Insuffisance cardiaque
chronique. L'éducation du patient est un élément majeur dans la prise en charge : une bonne compréhension permet une bonne
observance du traitement de fond, qui est primordiale.

Conseils aux patients


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Les signes annonciateurs de récidive d'OAP (prise de poids, majoration des œdèmes, aggravation de la dyspnée) doivent être
expliqués au patient et à son entourage, ainsi que la conduite à tenir dans ce cas : bouffées de dérivés nitrés, augmentation modérée
de la posologie habituelle de diurétiques.
L'éducation du patient est primordiale afin qu'il comprenne la nécessité d'un bon suivi du traitement de fond.
Les patients doivent être prévenus du risque représenté par des écarts de régimes concernant les apports de sodium : repas salé,
consommation de fruits de mer.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Diurétiques de l'anse
Les diurétiques de l'anse (bumétanide et furosémide) sont privilégiés. Dans le traitement de l'OAP, il est actuellement
recommandé de ne pas administrer de trop fortes doses de diurétiques, qui peuvent être délétères, et d'augmenter les doses de
dérivés nitrés. En cas de symptômes modérés, une administration per os des diurétiques est possible. Des troubles
hydroélectrolytiques, éventuellement sévères, résultent d'un usage mal contrôlé des diurétiques (hypokaliémie, hyponatrémie,
hyperuricémie, hypovolémie). La surveillance régulière du ionogramme sanguin et de la créatinine est nécessaire. La
supplémentation en potassium sera adaptée à la kaliémie.
poso La posologie unitaire est de 20 à 40 mg pour le furosémide, et de 0,5 à 1 mg pour le bumétanide, en cas de rétention
hydrosodée modérée. Si la rétention est sévère, la posologie des premières 24 heures peut atteindre 240 mg pour le
furosémide et 1 à 4 mg pour le bumétanide.

bumétanide
BURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV
furosémide
FUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj
FUROSEMIDE 250 mg/25 ml sol inj amp
FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IV
LASILIX 20 mg/2 ml sol inj en ampoule
LASILIX SPECIAL 250 mg/25 ml sol inj en ampoule

Dérivés nitrés
Les dérivés nitrés diminuent la précharge, la postcharge ventriculaire gauche et la demande myocardique en oxygène. Leur
prescription nécessite une surveillance régulière de la pression artérielle en raison du risque d'hypotension. Les autres effets
secondaires sont principalement des céphalées et des bouffées vasomotrices. L'administration en spray permet l'action la plus
rapide.
poso La posologie habituelle est de 1 bouffée renouvelée au bout de 1 à 2 minutes. En milieu hospitalier, la forme IV est proposée
en bolus de 2 mg à renouveler toutes les 5 à 10 minutes selon la réponse et la tolérance cliniques, jusqu'à un maximum de
16 mg sur une heure, sous surveillance étroite de la pression artérielle. Dans certains cas, un relais IV à la seringue
électrique peut être proposé, initialement à 1 mg par heure ; le débit peut être augmenté progressivement jusqu'à 10 mg par
heure selon la réponse et la tolérance cliniques. La durée du traitement est en général de 24 à 48 heures.

isosorbide dinitrate
RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor
trinitrine
NATISPRAY 0,30 mg sol p pulv bucc

Médicaments inotropes positifs


Les médicaments inotropes positifs doivent être réservés aux patients ne répondant pas aux traitements précédents et/ou en
choc cardiogénique. Ils augmentent le risque de survenue d'arythmie auriculaire et ventriculaire; ils nécessitent une surveillance
clinique, tensionnelle et ECG continue.
poso La dobutamine est prescrite en IV à la seringue électrique à un débit initial de 2-3 µg/kg par minute ; ce débit sera ensuite
adapté à l'état clinique, le débit maximum étant de 15 µg/kg par minute.
poso La dopamine s'utilise en général à la dose de 2-3 µg/kg par minute. Ce débit sera ensuite adapté à l'état clinique, le débit
maximum étant de 15, voire 20 µg/kg par minute.
Pour l'ensemble de ces médicaments, le débit peut être augmenté progressivement de 1 µg/kg par minute, par intervalles de 10 à
15 minutes, jusqu'à l'obtention de l'effet thérapeutique optimal tout en surveillant la tolérance.

dobutamine
DOBUTAMINE 250 mg/20 ml sol inj p perf
dopamine
DOPAMINE AGUETTANT 10 mg/ml sol p perf
DOPAMINE AGUETTANT 40 mg/ml sol p perf
DOPAMINE MYLAN 40 mg/ml sol p perf
DOPAMINE MYLAN 5 mg/ml sol p perf
DOPAMINE PIERRE FABRE 200 mg/5 ml sol inj p perf
DOPAMINE PIERRE FABRE 50 mg/10 ml sol inj IV
DOPAMINE RENAUDIN 10 mg/ml sol p perf
DOPAMINE RENAUDIN 40 mg/ml sol p perf
DOPAMINE RENAUDIN 5 mg/ml sol p perf
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Morphine
La morphine est parfois prescrite dans l'OAP, notamment lorsque la dyspnée est associée à une douleur thoracique ou à une
angoisse importante. Elle diminue la dyspnée, a un effet vasodilatateur artériel et veineux, et peut améliorer la coopération du patient
lors de l'initiation d'une éventuelle ventilation non invasive (VNI). Des bolus IV de 2,5 à 5 mg peuvent être administrés dès qu'une
voie veineuse est posée, et répétés si besoin. La surveillance de la fréquence respiratoire est indispensable. L'administration de
morphine doit être prudente, notamment en cas d'hypotension, de bradycardie, de bloc auriculoventriculaire de haut degré,
d'hypercapnie. En France, contrairement aux pays anglo-saxons, le recours à la morphine est peu fréquent au cours de l'OAP.
Ces médicaments n'ayant pas une indication spécifique d'AMM, ils ne sont pas listés.

Oxygénothérapie
Une oxygénothérapie est recommandée dès que possible au cours de l'OAP, avec comme objectif une saturation en oxygène >
95 % (≥ 90 % chez les patients ayant une BPCO) : ventilation par voie nasale (2-6 l par minute) ou au masque à haute concentration
(6-12 l par minute).

oxygène
OXYGENE MEDICINAL AIR LIQUIDE REUNION 200 bar gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL AIR LIQUIDE SANTE FRANCE 200 bar gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL AIR PRODUCTS MEDICAL 200 bar gaz p inhal en bouteille
OXYGENE MEDICINAL B.T.G. 200 bar gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL LINDE HEALTHCARE 200 bar gaz p inhal en bouteille
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE AIR LIQUIDE SANTE FRANCE gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE AIR LIQUIDE SANTE FRANCE gaz p inhal p évap fixe
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal en évaporateur mobile et récipient cryogé mob
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal p évaporateur fixe et récipient cryogéni fixe
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE SOL FRANCE gaz p inhal évap mobile
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE SOL FRANCE gaz p inhal p évap fixe
OXYGENE MEDICINAL SOL FRANCE 200 bar gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL SOMAL 200 bar gaz p inhal en bout

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Ventilation non invasive (VNI)
Elle regroupe toutes les modalités d'assistance respiratoire ne nécessitant pas de dispositif intratrachéal. Elle améliore la dyspnée et
diminue la charge systolique à l'éjection du ventricule gauche. Ses contre-indications sont l'impossibilité pour le patient de coopérer
(troubles de la conscience, troubles cognitifs sévères, anxiété) et l'hypoxémie menaçante nécessitant une intubation immédiate. Les
principaux effets secondaires de la VNI sont : aggravation d'une insuffisance ventriculaire droite sévère, sécheresse des muqueuses,
hypercapnie, anxiété et claustrophobie, pneumothorax.

Ventilation mécanique
Elle est nécessaire en cas de signes d'épuisement ventilatoire, d'instabilité hémodynamique, de troubles majeurs de la conscience.

Références
« ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology », European Heart Journal, n° 29,
pp. 2388-2442, 2008.
« Insuffisance cardiaque aiguë : OAP pris en charge en ambulatoire », Programmes EPP (Évaluation des pratiques professionnelles,
HAS, mai 2006.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_450333/insuffisance-cardiaque-aigue-oap-p...
« 2009 Focused Update : ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. A Report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines », Circulation, avril 2009.
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.109.192064

Mise à jour de la Reco : 10/11/2011


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Post-infarctus
La maladie
Le post-infarctus désigne la situation dans laquelle se trouve un patient après un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage de ST
(SCA ST+), anciennement appelé infarctus du myocarde à la phase aiguë. Lire Syndrome coronarien aigu ST+ (infarctus du myocarde).

Physiopathologie
L'occlusion complète et prolongée d'une ou plusieurs artères coronaires entraîne, selon sa localisation, une ischémie tissulaire à
l'origine d'une nécrose du myocarde. Si cette nécrose est étendue, la contraction du ventricule gauche peut être perturbée et entraîner
une insuffisance cardiaque aiguë. Si la nécrose touche les piliers et/ou les cordages valvulaires, une fuite valvulaire peut survenir. Les
zones nécrosées font courir un risque de thrombose pariétale et d'embolie à distance. Elles peuvent enfin entraîner des troubles du
rythme ventriculaires et des ruptures cardiaques.

Epidémiologie
L'incidence du SCA ST+ est de 100 000 nouveaux cas par an en France. On estime qu'entre 500 000 et 1 million de patients ont un
antécédent de SCA ST+. Sa gravité ne se limite pas à sa phase aiguë : 7 % des patients décèdent dans le 1 er mois suivant l'infarctus,
et 13 % dans l'année qui le suit. Cette mortalité a toutefois été réduite de moitié en 10 ans.

Complications
Les plus fréquentes sont l'angor stable, la récidive ischémique, l'insuffisance cardiaque, les troubles du rythme ventriculaires.
L'insuffisance mitrale, les troubles de conduction, les thromboses pariétales et les ruptures cardiaques sont plus rares.

Diagnostic
Le post-infarctus, qui fait suite à un syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage de ST (SCA ST+), est défini par l'existence
d'une cardiopathie ischémique avec antécédent de nécrose, assortie ou non de complications.
La prise en charge du post-infarctus débute en milieu hospitalier, immédiatement après celle de la phase aiguë.

Quels patients traiter ?


Tout patient ayant un antécédent de SCA ST+ doit bénéficier d'un traitement et d'une surveillance personnalisés, définis en fonction de la
gravité de l'atteinte initiale, des complications et des comorbidités.

Objectifs de la prise en charge


Diminution de la mortalité.
Prévention secondaire des récidives.
Traitement des complications.
Réinsertion sociale et professionnelle.
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Prise en charge

Post-infarctus : évaluation initiale


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1 Évaluation initiale du post-infarctus


Elle prend en compte les aspects hémodynamiques (évaluation de la cinétique ventriculaire gauche), rythmiques (recherche d'une
hyperexcitabilité ou d'un trouble de la conduction ventriculaire), mécaniques (recherche d'une fuite mitrale), et thrombo-emboliques
(recherche d'un thrombus du VG).

2 Traitement médicamenteux systématique


Débuté en milieu hospitalier dans les 1res heures suivant le SCA, il associe le plus souvent un antiagrégant plaquettaire, un
bêtabloquant, un IEC et une statine. Grade A

3 Antithrombotique
Le traitement de 1re intention est l'aspirine au long cours (75 à 160 mg par jour) Grade A ou en cas de contre-indication le
clopidogrel (75 mg par jour).
Après la pose d'un stent nu (bare-metal-stent en anglais, ou stent non actif), le clopidogrel est associé à l'aspirine pendant au moins
1 mois Grade A . Après la pose d'un stent actif (coated-stent en anglais, qui délivre un principe actif destiné à limiter la resténose), le
clopidogrel est associé à l'aspirine pendant au moins 1 an. Grade A
En cas d'allergie ou d'intolérance à l'aspirine ou au clopidogrel, un anticoagulant oral (AVK) peut être indiqué avec pour objectif un
INR entre 2 et 3.
Dans certaines situations à haut risque emboligène (fibrillation auriculaire, thrombus du VG, etc.), un anticoagulant oral peut être
associé à l'aspirine et/ou au clopidogrel. Grade A
En cas d'angioplastie, le prasugrel est une alternative au clopidogrel chez les patients < 75 ans et > 60 kg.

4 Bêtabloquant
En l'absence de contre-indication, un des bêtabloquants ayant une indication d'AMM dans le post-infarctus doit être
systématiquement prescrit, quelles que soient la pression artérielle et la fonction ventriculaire gauche. Grade A

5 IEC ou ARA II
Un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou, en cas d'intolérance, un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II ou
sartan) doit être systématiquement prescrit, quelles que soient la pression artérielle et la fonction ventriculaire gauche. Grade A

6 Statine (inhibiteurs de la HMG CoA réductase)


En l'absence de contre-indication, la prescription d'une des statines est systématique chez les patients ayant un LDL cholestérol
supérieur à 1 g/l. Certains experts recommandent même une valeur cible à 0,8, voire à 0,7 g/l.

Cas particuliers
Traitement de l'insuffisance cardiaque et de la dysfonction ventriculaire gauche
Outre l'association systématique d'un bêtabloquant et d'un IEC ou d'un ARA II, il peut faire appel à un antialdostérone (éplérénone)
si la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) est inférieure à 40 %, à condition que la créatininémie soit < 2,5 mg/dl chez
l'homme et < 2 mg/dl chez la femme, avec une kaliémie inférieure à 5 mmol/l et sous surveillance régulière de la kaliémie. Grade A
L'implantation d'un stimulateur biventriculaire (ou pacemaker triple chambre) permet, chez certains patients, de corriger
l'asynchronisme ventriculaire à l'origine de l'insuffisance cardiaque. Une resynchronisation peut être proposée aux patients ayant une
fraction d'éjection ventriculaire gauche ≤ 35 % et à ceux porteurs d'un bloc de branche avec durée du QRS > 120 ms.
La pose d'un défibrillateur automatique implantable (DAI) est indiquée en cas de FEVG ≤ 30-35 % avec une insuffisance cardiaque
de stade NYHA ≥ II ou III, au moins 40 jours après l'infarctus. Grade A Le DAI permet la détection des troubles du rythme
ventriculaire et leur traitement immédiat par stimulation électrique. Lire Insuffisance cardiaque chronique.
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Suivi et adaptation du traitement


Réadaptation cardiovasculaire
La réadaptation cardiovasculaire est associée à une réduction de la mortalité cardiovasculaire du post-infarctus. Elle est initialement
entreprise dans une structure spécialisée, éventuellement en ambulatoire. Elle est indiquée dans les suites d'infarctus du myocarde, de
pontage et d'angioplastie, d'angor stable, mais aussi en cas d'insuffisance cardiaque chronique stabilisée par cardiopathie ischémique.
Elle est en revanche contre-indiquée en cas de rétrécissement aortique serré, angor instable, troubles du rythme sévères, thrombus
intracavitaire récent, poussée d'insuffisance cardiaque, HTA importante.
La réadaptation est basée sur une équipe pluridisciplinaire (cardiologue, médecin de réadaptation, nutritionniste, tabacologue,
diabétologue, kinésithérapeute, ergothérapeute, etc.) et un programme personnalisé dont le versant éducatif est fondamental. Lire
Rééducation : Maladie coronaire.
Sevrage tabagique
Il est l'un des points clés de la correction des facteurs de risque cardiovasculaire et doit être systématiquement proposé. Une
information sur le tabagisme passif doit également être délivrée. Lire Tabagisme : sevrage.
Réduction pondérale et prise en charge diététique
Une réduction pondérale obtenue par un régime hypocalorique est conseillée si l'IMC est ≥ 30 kg/m 2 ou le périmètre abdominal
≥ 102 cm pour les hommes, et ≥ 88 cm pour les femmes. Grade B
L'équilibre alimentaire du patient dans le post-infarctus doit correspondre à un régime de type méditerranéen, avec un apport faible en
sel et en graisses saturées et des apports augmentés en poisson, en fruits, en légumes et en céréales.
Une consommation modérée d'alcool ne doit pas être déconseillée chez les faibles consommateurs. La consommation doit en
revanche être réduite chez les forts consommateurs.
Contrôle du diabète
L'équilibration du diabète, facteur de risque cardiovasculaire majeur, est l'un des enjeux essentiels du post-infarctus. L'objectif est le
maintien d'une HbA1c inférieure à 6,5-7 %. Grade B Lire Diabète de type 2 : suivi au long cours.
Contrôle de la pression artérielle
L'objectif est la stabilisation de la pression artérielle en dessous de 140/90 mmHg pour certains, en dessous de 130/80 mmHg pour
d'autres. Lire HTA (hypertension artérielle).

Conseils aux patients


La nécessité d'une observance rigoureuse du traitement médicamenteux et d'une surveillance régulière (consultation du médecin
traitant tous les 3 mois et du cardiologue au moins une fois par an) doit être soulignée.
Au-delà du traitement médicamenteux, la correction des différents facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle,
diabète, dyslipidémie, tabagisme, surpoids, sédentarité) est indispensable. Elle permet une réduction importante des récidives.
La participation à un programme de réadaptation cardiovasculaire adapté, à l'hôpital ou en ambulatoire, favorise la reprise d'une
activité physique régulière contrôlée et adaptée.

Dépistage et suivi des complications


Chez tous les patients ayant un infarctus du myocarde, notamment en l'absence de revascularisation complète et/ou en présence
d'un angor résiduel, la recherche régulière d'une nouvelle ischémie myocardique est recommandée. Différents examens peuvent être
prescrits à cet effet : épreuve d'effort, scintigraphie myocardique couplée à une épreuve d'effort ou à un autre test d'ischémie,
échographie de stress, IRM de stress, etc.
En cas d'insuffisance cardiaque et/ou de dysfonction ventriculaire gauche, une réévaluation régulière de la fraction d'éjection
ventriculaire gauche (échocardiographie ou fraction d'éjection isotopique en cas de mauvaise échogénicité) est nécessaire.
En cas de trouble du rythme ou de l'excitabilité ventriculaire, une évaluation régulière rythmique doit être réalisée par un holter ECG.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Antiagrégants plaquettaires (AAP)
Aspirine
L'aspirine, qui agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase, est recommandée en 1 re intention
à la dose de 75 à 160 mg par jour, au long cours, dans le post-infarctus, en l'absence de contre-indications : ulcère gastroduodénal
en évolution, maladie hémorragique constitutionnelle ou acquise, association aux anticoagulants oraux. Seuls sont listés
ci-dessous les médicaments disposant d'une AMM spécifique dans cette indication.

acétylsalicylate de lysine
KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv
acide acétylsalicylique
ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorésis
ASPIRINE UPSA 325 mg gél
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Clopidogrel
Le clopidogrel est une thiénopyridine qui inhibe de façon irréversible la voie de l'agrégation plaquettaire via les récepteurs
plaquettaires P2Y12 à l'ADP. Prescrit systématiquement en association avec l'aspirine à la phase aiguë de l'infarctus du
myocarde, il permet de diminuer le critère combiné de mortalité et de récidive ischémique. Cette association doit être poursuivie
pendant 12 mois, notamment en cas d'implantation d'un stent. Au bout d'un an, on recommande le plus souvent le passage à une
monothérapie anti-agrégante plaquettaire. Le clopidogrel peut également être prescrit seul en cas d'allergie à l'aspirine. Il est
contre-indiqué en cas de lésion hémorragique évolutive telle qu'un ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne, ou en
cas d'insuffisance hépatique sévère. L'association fixe clopidogrel-aspirine est un médicament de 2 e intention indiqué en
prévention secondaire des événements liés à l'athérothrombose. L'intérêt d'une association à dose fixe dans la prise en charge
des patients avec syndrome coronaire aigu par rapport à la prise séparée des 2 médicaments aux mêmes doses n'est pas établi (
synthèse d'avis de la commission de la transparence, HAS, juillet 2010 ).

clopidogrel
CLOPIDOGREL 75 mg cp pellic
PLAVIX 300 mg cp pellic
PLAVIX 75 mg cp pellic
clopidogrel + acide acétylsalicylique
DUOPLAVIN 75 mg/75 mg cp pellic

Prasugrel
Comme le clopidogrel, le prasugrel est une thiénopyridine qui inhibe de façon irréversible la voie de l'ADP via les récepteurs
P2Y12. L'association prasugrel et aspirine, par rapport à l'association clopidogrel et aspirine, ne modifie pas la mortalité, réduit les
événements cardiovasculaires ischémiques majeurs au prix d'un excès d'hémorragies (synthèse d'avis de la commission de la
transparence, HAS, juillet 2009).
poso Il s'administre à raison d'une dose de charge per os de 60 mg, suivie d'une prise de 10 mg par jour.
Le prasugrel n'a pas été testé en association avec la fibrinolyse.
Il représente, en association avec l'aspirine, une alternative au clopidogrel chez les patients traités par angioplastie, mais il est
contre-indiqué en cas d'antécédent d'accident vasculaire cérébral, et n'est pas recommandé chez les sujets âgés (> 75 ans), et
chez les patients de poids < 60 kg.

prasugrel
EFIENT 10 mg cp pellic

AVK
AVK
Les AVK sont utilisés en cas de contre-indication ou d'intolérance aux antiagrégants plaquettaires, ou en association avec ceux-ci
en cas de situation à haut risque emboligène. Ils ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives
de plusieurs facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X), via une réduction de la vitamine K. On distingue classiquement les
coumariniques (acénocoumarol et warfarine) et les indanediones (fluindione). Leur métabolisme varie et ils se différencient par leur
demi-vie : 8 heures pour l'acénocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 à 45 heures pour la warfarine. Leur élimination est
urinaire, sous forme de produit pur ou d'un métabolite dégradé. L'action anticoagulante après l'arrêt du traitement persiste 2 à
4 jours après prise d'acénocoumarol, 3 à 4 jours après prise de fluindione et 4 jours après prise de warfarine. L'obtention de l'état
d'équilibre d'un traitement nécessite plusieurs jours. En effet, la demi-vie des facteurs de la coagulation dépendant de la
vitamine K varie de 6 heures (facteur VII, protéine C) à 2 ou 3 jours (facteurs X, II). Après administration d'AVK, les 1 ers facteurs
dont les activités diminuent sont ceux dont la demi-vie est la plus courte, tandis que les derniers seront ceux dont la demi-vie est la
plus longue, ce qui prend parfois plusieurs jours.

acénocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
SINTROM 4 mg cp quadriséc
fluindione
PREVISCAN 20 mg cp quadriséc
warfarine
COUMADINE 2 mg cp séc
COUMADINE 5 mg cp séc

Bêtabloquants
Bêtabloquants
Certains bêtabloquants ont démontré une réduction de la mortalité de l'infarctus du myocarde dans les premiers mois d'évolution.
En post-infarctus, les bêtabloquants cardiosélectifs seront préférés, avec comme objectif une fréquence cardiaque ≤ 60 battements
par minute, selon les recommandations actuelles, dans le respect de leurs contre-indications.

acébutolol
ACEBUTOLOL 200 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
ATENOLOL SANDOZ 100 mg cp pellic séc
TENORMINE 100 mg cp enr séc
TENORMINE 5 mg/10 ml sol inj IV
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métoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic séc
LOPRESSOR LP 200 mg cp séc LP
METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp séc
propranolol
AVLOCARDYL 40 mg cp séc
AVLOCARDYL LP 160 mg gél LP
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gél LP
PROPRANOLOL RATIOPHARM LP 160 mg gél LP
timolol
TIMACOR 10 mg cp séc

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de


l'angiotensine II
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont démontré leur efficacité en termes de réduction de la mortalité immédiate
et secondaire dans l'infarctus du myocarde. Leur mécanisme d'action passe par la prévention du remodelage ventriculaire gauche
et la réduction de la stimulation neuro-humorale (système rénine-angiotensine-aldostérone, sécrétion adrénergique, etc.). Ils
préviennent également la progression de l'athérosclérose coronaire. Leur efficacité est prouvée dans la réduction de la mortalité
immédiate et à long terme, particulièrement en présence d'un infarctus antérieur, d'une altération de la fonction ventriculaire
gauche (fraction d'éjection inférieure à 40 %), ou d'un infarctus compliqué d'insuffisance ventriculaire gauche.

captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
LOPRIL 25 mg cp séc
LOPRIL 50 mg cp séc
lisinopril
LISINOPRIL 20 mg cp séc
LISINOPRIL 5 mg cp séc
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ZESTRIL 20 mg cp
ZESTRIL 5 mg cp séc
périndopril arginine
COVERSYL 10 mg cp pellic
COVERSYL 2,5 mg cp pellic
COVERSYL 5 mg cp pellic séc
PERINDOPRIL ARGININE SERVIER 2,5 mg cp pellic
PERINDOPRIL ARGININE SERVIER 5 mg cp pellic séc
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 8 mg / PERINDOPRIL ARGININE 10 mg cp
périndopril tert-butylamine
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 8 mg / PERINDOPRIL ARGININE 10 mg cp
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
RAMIPRIL 10 mg cp séc
RAMIPRIL 2,5 mg cp séc
RAMIPRIL 5 mg cp séc
TRIATEC 1,25 mg cp
TRIATEC 10 mg cp séc
TRIATEC 2,5 mg cp séc
TRIATEC 5 mg cp séc
trandolapril
ODRIK 0,5 mg gél
ODRIK 2 mg gél
ODRIK 4 mg gél
TRANDOLAPRIL 0,5 mg gél
TRANDOLAPRIL 2 mg gél
TRANDOLAPRIL 4 mg gél
zofénopril
TEOULA 15 mg cp pellic
TEOULA 30 mg cp pellic
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TEOULA 60 mg cp pellic
TEOULA 7,5 mg cp pellic
ZOFENIL 15 mg cp pellic
ZOFENIL 30 mg cp pellic
ZOFENOPRIL MYLAN 30 mg cp pellic séc

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II)


L'utilisation d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) est possible dans le post-infarctus du myocarde récent
(entre 12 heures et 10 jours), chez des patients cliniquement stables présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche
asymptomatique et/ou des signes cliniques ou radiologiques d'insuffisance ventriculaire gauche. Pour la plupart des auteurs, cette
classe médicamenteuse doit être réservée aux patients ne tolérant pas les IEC (toux).

valsartan
NISIS 160 mg cp pellic séc
NISIS 40 mg cp pellic séc
NISIS 80 mg cp pellic séc
TAREG 160 mg cp pellic séc
TAREG 40 mg cp pellic séc
TAREG 80 mg cp pellic séc
VALSARTAN 160 mg cp pellic
VALSARTAN 40 mg cp pellic séc
VALSARTAN 80 mg cp pellic

Statines
Inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase (statines)
Certains inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase (statines), initialement utilisés chez les patients dyslipidémiques, sont
actuellement prescrits plus largement, car ils ont démontré (indépendamment des données du bilan lipidique) une efficacité en
prévention secondaire en diminuant la morbimortalité cardiovasculaire après un infarctus du myocarde. Il s'agit de la simvastatine
et de la pravastatine. D'autres statines ont montré leur efficacité dans le post-infarctus, notamment l'atorvastatine. La prescription
de l'une de ces statines dans le post-infarctus est systématique pour tous les patients ayant un LDL-c supérieur à 1 g/l. Certains
auteurs préconisent comme une valeur cible du LDL-c 0,8, voire 0,7 g/l. Le risque d'effets indésirables des statines, en particulier
hépatiques et musculaires, augmente avec la dose utilisée.

atorvastatine
ATORVASTATINE 10 mg cp pellic
ATORVASTATINE 20 mg cp pellic
ATORVASTATINE 40 mg cp pellic
ATORVASTATINE 80 mg cp pellic
TAHOR 10 mg cp à croquer
TAHOR 10 mg cp pellic
TAHOR 20 mg cp à croquer
TAHOR 20 mg cp pellic
TAHOR 40 mg cp pellic
TAHOR 80 mg cp pellic
fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gél
FLUVASTATINE 40 mg gél
FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
FRACTAL LP 80 mg cp pellic LP
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
LESCOL LP 80 mg cp pellic LP
pravastatine
ELISOR 10 mg cp séc
ELISOR 20 mg cp séc
ELISOR 40 mg cp séc
PRAVASTATINE 10 mg cp séc
PRAVASTATINE 20 mg cp séc
PRAVASTATINE 40 mg cp
PRAVASTATINE SANDOZ 40 mg cp
VASTEN 10 mg cp séc
VASTEN 20 mg cp séc
VASTEN 40 mg cp
rosuvastatine
CRESTOR 10 mg cp pellic
CRESTOR 20 mg cp pellic
CRESTOR 5 mg cp pellic
simvastatine
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SIMVASTATINE 10 mg cp enr
SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 5 mg cp enr
SIMVASTATINE ZYDUS FRANCE 20 mg cp pellic séc
ZOCOR 40 mg cp pellic

Antialdostérone
Éplérénone
L'éplérénone, antialdostérone, est indiquée, en complément des traitements standard incluant les bêtabloquants, pour réduire le
risque de morbimortalité cardiovasculaire chez des patients stables présentant une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG
≤ 40 %) et des signes cliniques d'insuffisance cardiaque après un infarctus du myocarde récent. Le traitement doit être débuté
entre 3 et 14 jours après un infarctus du myocarde sévère. L'utilisation de l'éplérénone impose une surveillance étroite de la
kaliémie et de la créatininémie, et une réévaluation du traitement en cas de survenue d'insuffisance rénale.

éplérénone
INSPRA 25 mg cp pellic
INSPRA 50 mg cp pellic

Médicaments non cités dans les références


Acides oméga-3
Un médicament contenant des acides oméga-3 a l'indication, en post-infarctus du myocarde, de traitement adjuvant en prévention
secondaire, en association aux traitements de référence (incluant les statines, les antiagrégants plaquettaires, les bêtabloquants et
les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine).
L'étude OMEGA (New England Journal of Medicine, 2010) n'a pas montré de bénéfice des acides gras oméga-3 en association
avec les statines au décours de l'infarctus du myocarde.

acides gras oméga-3


OMACOR caps molle

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Resynchronisation ventriculaire
L'implantation d'un stimulateur biventriculaire, ou pacemaker triple chambre permet, chez certains patients, de corriger
l'asynchronisme ventriculaire à l'origine de l'insuffisance cardiaque. Une resynchronisation peut être proposée aux patients atteints
d'IC chronique symptomatique sous traitement médical maximal, ayant un asynchronisme ventriculaire gauche avec une FEVG
systolique < 35 % et dont l'espérance de vie est suffisante. Cette technique apporterait une amélioration sensible des conditions de
vie des patients.

Défibrillateur automatique implantable


Dans le post-infarctus, un défibrillateur automatique implantable prophylactique est discuté en cas d'insuffisance cardiaque sévère
avec fraction d'éjection inférieure à 30 %. Ce défibrillateur est alors un défibrillateur prophylactique. Dans d'autres cas, en l'absence
d'insuffisance cardiaque, un défibrillateur automatique implantable peut être discuté, notamment en cas de troubles du rythme
ventriculaire persistant après un traitement anti-arythmique maximal bien conduit avec déclenchement du trouble du rythme
ventriculaire grave lors de stimulation ventriculaire programmée.

Références
« AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease », Smith S.C.
Jr et al., Circulation, 2006, n° 113, pp. 2363-2372.
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/113/19/2363
« Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. The Task Force for Diagnosis
and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology », Bassand J.P. et al.,
European Heart Journal, 2007, n° 28, pp. 1598-1660.
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/gu...
« European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the
European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by
representatives of nine societies and by invited experts) », Graham I. et al., European Heart Journal, 2007, n° 28, pp. 2375-2414.
http://www.mendeley.com/research/european-guidelines-cardiovascular-disease-prev...
« ESC Guidelines: Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with Persistent ST-Segment Elevation : The Task
Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology », Van de Werf F.
et al., European Heart Journal, 2008, n° 29, pp. 2909-2945.
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/gu...

Mise à jour de la Reco : 16/06/2011


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Risque cardiovasculaire : prévention


La maladie
Les pathologies cardiovasculaires sont la 1re cause de mortalité dans les pays industrialisés. Les facteurs de risque (FDR) étant
identifiés, une prévention est possible.

Physiopathologie
L'athérothrombose est le mécanisme physiopathologique commun aux pathologies cardiovasculaires : angor, syndrome coronarien
aigu, infarctus du myocarde (IDM), accident vasculaire ischémique transitoire (AIT) ou constitué (AVC), artériopathie oblitérante des
membres inférieurs (AOMI).

Epidémiologie
L'incidence de l'IDM est de 100 000 cas par an en France et celle de l'AVC de 130 000 par an. La prévalence des artériopathies
périphériques, principalement des membres inférieurs, est plus difficile à établir, ces pathologies étant souvent asymptomatiques.

Complications
Elles touchent quasiment tous les organes. Certaines sont liées à la réduction du flux de perfusion : angor, claudication intermittente,
d'autres aux événements thrombotiques : IDM, AVC, ischémie aiguë d'un membre. Enfin, l'hypoperfusion chronique induite par
l'athérothrombose entraîne des complications dégénératives : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, démence.

Diagnostic
Les facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire peuvent être répartis en 2 catégories : les FDR modifiables (HTA, diabète, tabagisme,
dyslipidémies, surpoids et obésité, sédentarité) et les FDR non modifiables (âge, sexe, hérédité).
Une corrélation entre ces FDR et la survenue d'événements cardiovasculaires a été démontrée par plusieurs études, notamment l'étude
de Framingham débutée à la fin des années 1940 et l'étude SCORE (2003).
L'estimation du risque cardiovasculaire global repose, pour un sujet donné, soit sur la sommation des FDR identifiés, soit sur des
techniques de modélisation statistique permettant de définir un seuil au-delà duquel une intervention thérapeutique est souhaitable. Il n'y
a pas, à ce jour, de consensus sur le choix de la méthode à utiliser, ni même sur la définition exacte de chacun des FDR.
La prise en charge du risque cardiovasculaire peut s'inscrire dans une démarche de prévention primaire (en l'absence de signes
cliniques décelables) pour prévenir l'apparition d'une maladie, ou de prévention secondaire (en présence d'antécédents
cardiovasculaires) pour limiter les risques de récidive et les complications.
Cette prise en charge doit être globale (association de mesures thérapeutiques, hygiénodiététiques, comportementales et
médicamenteuses), graduée et échelonnée dans le temps pour favoriser son observance.

Quels patients traiter ?


Les patients présentant plusieurs FDR cardiovasculaire doivent bénéficier de dépistage et, le cas échéant, de mesures de prévention
et/ou d'un traitement.
Les patients présentant des FDR cardiovasculaire modifiables (évitables ou curables) doivent bénéficier d'une prise en charge adaptée.

Objectifs de la prise en charge


Prévention de la survenue d'un événement cardiovasculaire (prévention primaire).
Réduction du risque de récidive et prévention des complications après un événement cardiovasculaire (prévention secondaire).
Réduction de la morbimortalité cardiovasculaire.
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Prise en charge

Prise en charge des facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire


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1 Définition des FDR cardiovasculaire


FDR non modifiables :
Âge > 50 ans chez l'homme, > 60 chez la femme.
Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce : IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père ou un parent du 1 er degré
de sexe masculin, avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1 er degré de sexe féminin.
FDR modifiables :
Tabac actuel ou sevrage < 3 ans.
HTA > 140/90 mmHg.
Diabète traité ou non.
Dyslipidémie : LDL-c > 1,60 g/l, HDL-c < 0,40 g/l. La présence d'un HDL-c > 0,60 g/l est un facteur protecteur.
Surcharge pondérale (IMC > 25 kg/m2).
Sédentarité (absence d'activité physique régulière).

2 Évaluation du niveau de risque cardiovasculaire


Faible : 1 seul FDR.
Modéré : 2 FDR associés.
Élevé (probabilité de survenue d'un événement cardiovasculaire ≥ 20 % sur 10 ans). En pratique, ce risque est admis chez les
patients présentant soit :
une maladie cardiovasculaire avérée (coronaropathie, AVC, artériopathie, etc.) ;
un diabète de type 2 associé à une maladie rénale (débit de filtration glomérulaire < 60 ml/min) ou à au moins 2 FDR
cardiovasculaire ;
ou une HTA avec PAS ≥ à 180 mmHg (HTA sévère) ;
3 FDR ou davantage.

3 Objectifs en fonction du risque cardiovasculaire


PA < 140/90 mmHg. Si diabète, néphropathie ou insuffisance rénale ou en prévention secondaire ou en cas de risque élevé : PA
< 130/80 mmHg. Lire HTA (hypertension artérielle).
Diabète : HbA1c < 7 % voire 6,5 %. Lire Diabète de type 2 : prise en charge initiale.
Hypercholestérolémie : Prévention primaire en absence de FDR : LDL-c < 2,20 g/l. Avec 1 FDR : < 1,90 g/l. Avec 2 FDR :
< 1,60 g/l. Avec plus de 2 FDR : < 1,30 g/l. Prévention secondaire ou patients à haut risque cardiovasculaire : < 1 g/l. Lire
Dyslipidémies.
Surcharge pondérale et obésité : baisse de 10 % du poids initial, maintien ou abaissement de l'IMC < 25 kg/m 2. Lire Obésité.
Sédentarité : activité physique régulière + réadaptation cardiovasculaire.
Sevrage tabagique. Lire Tabagisme : sevrage.

Conseils aux patients


La notion de facteurs de risque cardiovasculaire et les dangers liés au cumul de ces facteurs doivent être clairement exposés, en
insistant sur les FDR modifiables.
Les règles hygiénodiététiques occupent une place prépondérante dans la prise en charge de ces facteurs de risque, en prévention
primaire comme en prévention secondaire : diminution du poids, maintien d'une activité physique régulière, amélioration de l'équilibre
alimentaire, arrêt du tabac. La correction de ces paramètres n'est envisageable que dans le cadre d'un suivi médical régulier et d'un
engagement à long terme du patient sur des objectifs librement acceptés.
Lorsqu'un traitement médicamenteux est nécessaire (hypolipémiant, antihypertenseur, antiagrégant plaquettaire, antidiabétique, etc.),
un suivi clinique régulier favorise son observance.

Dépistage et suivi des complications


Un suivi clinique systématique (poids, tension artérielle, auscultation cardiovasculaire, etc.) et paraclinique en cas de signes d'appel
(exploration d'une anomalie lipidique, glycémie à jeun, électrocardiogramme, etc.) doit être assuré par le médecin traitant.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines)
Les inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines), prescrits en complément d'un régime adapté et assidu, sont indiqués dans
le traitement de l'hypercholestérolémie isolée ou associée à une hypertriglycéridémie. Il est recommandé de prescrire des
médicaments ayant démontré leur efficacité sur des événements cliniques, par rapport à ceux n'ayant démontré qu'une efficacité
biologique. Toutes les statines ont montré un bénéfice sur des critères de morbimortalité cardiovasculaire avec un bon niveau de
preuve : en prévention primaire, l'atorvastatine, la pravastatine, la rosuvastatine et la simvastatine ; en prévention secondaire, la
fluvastatine, la pravastatine et la simvastatine.
poso Le traitement par une statine doit être initié à la plus faible dose disponible, puis poursuivi à doses progressivement
croissantes, jusqu'à obtention de la dose validée dans les essais de prévention (10 mg par jour pour l'atorvastatine, 80 mg par
jour pour la fluvastatine, 40 mg par jour pour la pravastatine, 20 à 40 mg par jour pour la simvastatine et 20 mg par jour pour
la rosuvastatine), ou jusqu'à l'effet thérapeutique recherché sur le LDL-c en fonction du risque coronaire global.
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Il n'y a pas de contre-indication musculaire à la prescription d'une statine. Le risque musculaire est dose-dépendant. Un dosage
des créatines phosphokinases (CPK) doit être réalisé avant traitement dans certaines situations : insuffisance rénale, hypothyroïdie
(examen clinique ± TSH), antécédent personnel ou familial de maladie musculaire ou génétique, antécédent personnel d'événement
indésirable musculaire avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, sujet de plus de 70 ans. Les CPK doivent également être dosés
devant tout symptôme musculaire inexpliqué sous traitement. Ce dosage doit être réalisé plus de 2 jours après un effort musculaire
intense. En cas d'augmentation notable, il doit être systématiquement contrôlé dans les 5 à 7 jours. Le traitement doit être suspendu
si les CPK > 5 N. La surveillance systématique des CPK, en l'absence de signes cliniques, n'a aucun intérêt actuellement démontré.
La rhabdomyolyse est très rare (1 cas pour 100 000 patients par an). Parfois associée à une insuffisance rénale sévère qui
conditionne le pronostic, elle peut survenir en quelques jours, plutôt en début de traitement. Elle se manifeste par des myalgies
intolérables, une importante faiblesse musculaire et une destruction musculaire massive (CPK > 30-40 N), avec myoglobinurie.
Certains médicaments associent une statine à un autre principe actif (inhibiteur calcique, aspirine). Ces associations fixes sont
indiquées en prévention du risque cardiovasculaire.

atorvastatine
ATORVASTATINE 10 mg cp pellic
ATORVASTATINE 20 mg cp pellic
ATORVASTATINE 40 mg cp pellic
ATORVASTATINE 80 mg cp pellic
TAHOR 10 mg cp à croquer
TAHOR 10 mg cp pellic
TAHOR 20 mg cp à croquer
TAHOR 20 mg cp pellic
TAHOR 40 mg cp pellic
TAHOR 80 mg cp pellic
atorvastatine + amlodipine
CADUET 10 mg/10 mg cp pellic
CADUET 5 mg/10 mg cp pellic
fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gél
FLUVASTATINE 40 mg gél
FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
FRACTAL LP 80 mg cp pellic LP
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
LESCOL LP 80 mg cp pellic LP
pravastatine
ELISOR 10 mg cp séc
ELISOR 20 mg cp séc
ELISOR 40 mg cp séc
PRAVASTATINE 10 mg cp séc
PRAVASTATINE 20 mg cp séc
PRAVASTATINE 40 mg cp
PRAVASTATINE SANDOZ 40 mg cp
VASTEN 10 mg cp séc
VASTEN 20 mg cp séc
VASTEN 40 mg cp
pravastatine + acide acétylsalicylique
PRAVADUAL cp
rosuvastatine
CRESTOR 10 mg cp pellic
CRESTOR 20 mg cp pellic
CRESTOR 5 mg cp pellic
simvastatine
LODALES 20 mg cp enr séc
LODALES 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 10 mg cp enr
SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 5 mg cp enr
SIMVASTATINE ZYDUS FRANCE 20 mg cp pellic séc
ZOCOR 40 mg cp pellic

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)


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Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont démontré leur efficacité dans le traitement de l'hypertension artérielle. Ils
sont particulièrement indiqués en cas d'altération de la fonction ventriculaire gauche ou d'insuffisance cardiaque. Ils ont également
leur place dans le traitement de l'artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (AOMI), même en l'absence
d'hypertension artérielle. Certains IEC ont également démontré leur efficacité en terme de réduction de la mortalité immédiate et
secondaire en cas d'infarctus du myocarde, en prévenant la progression de l'athérosclérose coronaire. D'autres IEC ont montré une
efficacité sur le ralentissement de l'évolution de la néphropathie diabétique ou non diabétique (néphroprotection). Les IEC agissent
en inhibant l'enzyme de conversion et ainsi la formation d'angiotensine II. Le traitement doit être introduit progressivement jusqu'à la
dose maximale tolérée, s'approchant au mieux de la dose recommandée par l'AMM et les essais cliniques. Le traitement doit être
poursuivi à long terme.
Les contre-indications sont la sténose bilatérale des artères rénales et un angio-œdème survenu au cours de l'emploi antérieur
d'un IEC. Une insuffisance rénale modérée (créatininémie 250 μmol/l) et une pression artérielle basse (9 mmHg) ne sont pas des
contre-indications aux IEC.
Les principaux effets indésirables sont l'hypotension, l'insuffisance rénale, l'hyperkaliémie, l'angio-œdème et la toux.
Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des
événements cardiovasculaires et/ou rénaux, et pour lesquels ces données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.
L'ensemble des IEC est listé dans une autre Reco. Lire HTA (hypertension artérielle).

bénazépril
BENAZEPRIL 10 mg cp séc
BENAZEPRIL ACTAVIS 10 mg cp pellic séc
BRIEM 10 mg cp pellic
CIBACENE 10 mg cp pellic séc
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
LOPRIL 25 mg cp séc
LOPRIL 50 mg cp séc
énalapril
ENALAPRIL 20 mg cp
ENALAPRIL 5 mg cp
ENALAPRIL EVOLUGEN 20 mg cp séc
ENALAPRIL EVOLUGEN 5 mg cp séc
RENITEC 20 mg cp séc
RENITEC 5 mg cp séc
lisinopril
LISINOPRIL 20 mg cp séc
LISINOPRIL 5 mg cp séc
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ZESTRIL 20 mg cp
ZESTRIL 5 mg cp séc
périndopril arginine
COVERSYL 10 mg cp pellic
COVERSYL 2,5 mg cp pellic
COVERSYL 5 mg cp pellic séc
PERINDOPRIL ARGININE SERVIER 2,5 mg cp pellic
PERINDOPRIL ARGININE SERVIER 5 mg cp pellic séc
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 8 mg / PERINDOPRIL ARGININE 10 mg cp
périndopril tert-butylamine
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 8 mg / PERINDOPRIL ARGININE 10 mg cp
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
RAMIPRIL 10 mg cp séc
RAMIPRIL 2,5 mg cp séc
RAMIPRIL 5 mg cp séc
TRIATEC 1,25 mg cp
TRIATEC 10 mg cp séc
TRIATEC 2,5 mg cp séc
TRIATEC 5 mg cp séc
trandolapril
ODRIK 0,5 mg gél
ODRIK 2 mg gél
ODRIK 4 mg gél
TRANDOLAPRIL 0,5 mg gél
TRANDOLAPRIL 2 mg gél
TRANDOLAPRIL 4 mg gél
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Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II ou sartans)


Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II ou sartans) sont indiqués dans le traitement de l'hypertension
artérielle, seuls ou en association avec d'autres médicaments antihypertenseurs. Certains ARA II sont également indiqués en
post-infarctus du myocarde récent (entre 12 heures et 10 jours), en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion
(IEC). D'autres ont démontré une réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires chez des patients hypertendus ayant
une hypertrophie ventriculaire gauche (le plus souvent en association à un diurétique thiazidique). D'autres ralentissent la
progression de l'atteinte rénale chez des patients hypertendus diabétiques de type 2, dans le cadre de la prise en charge
thérapeutique antihypertensive.
Les ARA II antagonisent, de manière compétitive, l'action de l'angiotensine II sur les récepteurs dits AT1. Les essais
thérapeutiques, moins nombreux à ce jour que ceux réalisés avec les IEC, sont cependant concordants et favorables.
Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des
événements cardiovasculaires et/ou rénaux et pour lesquels ces données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.
L'ensemble des ARA II ou sartans est listé dans une autre Reco. Lire HTA (hypertension artérielle).

candésartan
ATACAND 16 mg cp séc
ATACAND 32 mg cp séc
ATACAND 4 mg cp séc
ATACAND 8 mg cp séc
CANDESARTAN 16 mg cp séc
CANDESARTAN 32 mg cp séc
CANDESARTAN 4 mg cp séc
CANDESARTAN 8 mg cp séc
KENZEN 16 mg cp séc
KENZEN 32 mg cp séc
KENZEN 4 mg cp séc
KENZEN 8 mg cp séc
irbésartan
APROVEL 150 mg cp pellic
APROVEL 300 mg cp pellic
APROVEL 75 mg cp pellic
IRBESARTAN 150 mg cp pellic
IRBESARTAN 300 mg cp pellic
IRBESARTAN 75 mg cp pellic
losartan
COZAAR 100 mg cp pellic
COZAAR 2,5 mg/ml pdre/solv susp buv
COZAAR 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN 100 mg cp séc
LOSARTAN 50 mg cp séc
LOSARTAN ISOMED 100 mg cp pellic séc
LOSARTAN ISOMED 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN PHR LAB 100 mg cp pellic séc
LOSARTAN PHR LAB 50 mg cp pellic séc
telmisartan
MICARDIS 40 mg cp
MICARDIS 80 mg cp
PRITOR 40 mg cp
PRITOR 80 mg cp
TELMISARTAN 20 mg cp
TELMISARTAN 40 mg cp
TELMISARTAN 80 mg cp
valsartan
NISIS 160 mg cp pellic séc
NISIS 40 mg cp pellic séc
NISIS 80 mg cp pellic séc
TAREG 40 mg cp pellic séc
VALSARTAN 160 mg cp pellic
VALSARTAN 40 mg cp pellic séc
VALSARTAN 80 mg cp pellic

Bêtabloquants
Les bêtabloquants constituent une famille de médicaments de 1re intention de l'hypertension artérielle. Certains ont démontré une
amélioration du pronostic chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque (bisoprolol, carvédilol, métoprolol, nébivolol). Certains
ont prouvé une réduction de la morbimortalité en postinfarctus (acébutolol, métoprolol, propranolol, timolol). Certains ont démontré
une amélioration du pronostic chez des patients présentant une cardiopathie ischémique, hors nécrose et insuffisance cardiaque
(bisoprolol, métoprolol). Certains réduisent la morbimortalité chez les patients hypertendus (aténolol, bisoprolol, métoprolol).
Certaines propriétés pharmacologiques (cardiosélectivité, existence ou non d'une activité sympathomimétique intrinsèque, etc.)
pourraient nuancer leurs effets indésirables.
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La posologie doit être ajustée individuellement en fonction de l'efficacité clinique et de l'évolution de la fréquence cardiaque.
Les contre-indications principales sont une bradycardie < 50/minute avant traitement, un bloc auriculoventriculaire de 2e ou 3e
degré non appareillé, une tension artérielle < 90 mmHg, un asthme actuel (ou un antécédent d'asthme pour certains bêtabloquants)
et certaines bronchopneumopathies chroniques obstructives, une maladie de Raynaud, un diabète mal équilibré. En cas d'altération
de la fonction myocardique et chez les sujets âgés, le traitement doit être instauré à dose initiale faible et sous une étroite
surveillance.
Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des
événements cardiovasculaires et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.
L'ensemble des bêtabloquants est listé dans une autre Reco. Lire HTA (hypertension artérielle).

acébutolol
ACEBUTOLOL 200 mg cp
ACEBUTOLOL 400 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
SECTRAL 400 mg cp pellic
SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
ATENOLOL 50 mg cp
ATENOLOL SANDOZ 100 mg cp pellic séc
TENORMINE 100 mg cp enr séc
TENORMINE 50 mg cp pellic séc
bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 1,25 mg cp pellic (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 2,5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 3,75 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 7,5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
CARDENSIEL 1,25 mg cp pellic
CARDENSIEL 10 mg cp pellic séc
CARDENSIEL 2,5 mg cp pellic séc
CARDENSIEL 3,75 mg cp pellic séc
CARDENSIEL 5 mg cp pellic séc
CARDENSIEL 7,5 mg cp pellic séc
CARDIOCOR 1,25 mg cp pellic
CARDIOCOR 2,5 mg cp pellic séc
CARDIOCOR 5 mg cp pellic séc
DETENSIEL 10 mg cp pellic séc
carvédilol
CARVEDILOL 12,5 mg cp séc
CARVEDILOL 25 mg cp séc
CARVEDILOL 6,25 mg cp séc
KREDEX 12,5 mg cp séc
KREDEX 25 mg cp séc
KREDEX 6,25 mg cp séc
métoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic séc
LOPRESSOR LP 200 mg cp séc LP
METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp séc
SELOKEN 200 mg cp pellic LP
SELOZOK LP 190 mg cp pellic LP
SELOZOK LP 23,75 mg cp pellic séc LP
SELOZOK LP 95 mg cp pellic LP
nébivolol
NEBILOX 5 mg cp quadriséc
NEBIVOLOL 5 mg cp quadriséc
TEMERIT 5 mg cp quadriséc
propranolol
AVLOCARDYL 40 mg cp séc
AVLOCARDYL LP 160 mg gél LP
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gél LP
PROPRANOLOL RATIOPHARM LP 160 mg gél LP
timolol
TIMACOR 10 mg cp séc

Diurétiques thiazidiques et apparentés


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Les diurétiques thiazidiques et apparentés ont fait la preuve de leur efficacité en terme de prévention de la morbimortalité chez
l'hypertendu, dans de grands essais cliniques.

ciclétanine
CICLETANINE 50 mg gél
TENSTATEN 50 mg gél
hydrochlorothiazide
ESIDREX 25 mg cp séc
indapamide
FLUDEX 1,5 mg cp pellic LP
FLUDEX 2,5 mg cp pellic
INDAPAMIDE 1,5 mg cp LP
INDAPAMIDE 2,5 mg cp pellic

Antagonistes calciques
Les antagonistes calciques (ou antagonistes du calcium) regroupent le diltiazem, vasodilatateur et chronotrope négatif, le
vérapamil, vasodilatateur, inotrope et chronotrope négatif, et les dihydropyridines (amlodipine notamment), vasodilatatrices
artérielles, sans effet inotrope marqué. La durée d'action des dihydropyridines est variable : les médicaments à effet prolongé
doivent être privilégiées. Les antagonistes calciques sont indiqués dans l'HTA, en prévention secondaire de l'infarctus du myocarde
en cas de contre-indication ou d'intolérance à un traitement par bêtabloquant et en absence d'insuffisance cardiaque.
Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des
événements cardiovasculaires et pour lesquels ces données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.
L'ensemble des antagonistes calciques est listé dans une autre Reco. Lire HTA (hypertension artérielle).

amlodipine
AMLODIPINE 10 mg gél
AMLODIPINE 5 mg gél
AMLOR 10 mg gél
AMLOR 5 mg gél
nitrendipine
BAYPRESS 10 mg cp
BAYPRESS 20 mg cp
NIDREL 10 mg cp
NIDREL 20 mg cp
NITRENDIPINE 10 mg cp
NITRENDIPINE 20 mg cp
vérapamil
ISOPTINE 120 mg gél
ISOPTINE 40 mg cp enr
ISOPTINE LP 240 mg cp pellic séc LP
VERAPAMIL 120 mg gél
VERAPAMIL BIOGARAN LP 240 mg gél LP
VERAPAMIL LP 240 mg cp séc
VERAPAMIL MYLAN LP 120 mg cp enr LP
VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic
VERAPAMIL TEVA LP 120 mg gél LP
VERAPAMIL TEVA LP 240 mg gél LP

Aspirine
L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase. Elle permet de réduire la mortalité de la
phase initiale de l'infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Elle est également efficace en prévention
secondaire. Son administration est systématique en l'absence de contre-indications : ulcère gastroduodénal en évolution, maladie
hémorragique constitutionnelle ou acquise, association aux anticoagulants oraux. Si l'emploi de l'aspirine en prévention secondaire
n'est pas discutée, il n'en est pas de même pour son utilisation en prévention primaire où la prescription à faible dose doit être
réservée aux patients à haut risque vasculaire.
poso La dose optimale pour chacune des indications n'a pas été définie à ce jour. On recommande, en fonction des études, de
75 mg à 160 mg par jour.

acétylsalicylate de lysine
KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv
acide acétylsalicylique
ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorésis
ASPIRINE UPSA 325 mg gél
acide acétylsalicylique + pravastatine
PRAVADUAL cp

Thiénopyridines (clopidogrel et ticlopidine)


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Les thiénopyridines (clopidogrel et ticlopidine) inhibent la voie de l'agrégation plaquettaire. Prescrites systématiquement en
association avec l'aspirine à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, elles permettent de diminuer le critère combiné de mortalité
et de récidive ischémique. Le traitement doit être poursuivi pendant 9 à 12 mois en cas d'implantation d'un stent. Le clopidogrel est
également indiqué en association avec l'aspirine après mise en place d'une endoprothèse coronaire. Le clopidogrel est actuellement
préféré à la ticlopidine (beaucoup moins utilisée) en raison d'une meilleure tolérance clinique et biologique. Il est contre-indiqué en
cas de lésion hémorragique évolutive telle qu'un ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne, ou en cas d'insuffisance
hépatique sévère. Du fait du risque de diminution de l'efficacité du clopidogrel par l'oméprazole et l'ésoméprazole, la prise de ces
inhibiteurs de la pompe à protons doit être évitée chez un patient traité par clopidogrel, sauf en cas de nécessité absolue.
poso La dose recommandée au long cours est de 75 mg de clopidogrel par jour.

clopidogrel
CLOPIDOGREL 75 mg cp pellic
PLAVIX 300 mg cp pellic
PLAVIX 75 mg cp pellic
ticlopidine
TICLID 250 mg cp pellic
TICLOPIDINE 250 mg cp pellic

Fibrates
Les fibrates sont indiqués dans le traitement des hypercholestérolémies isolées et des hypertriglycéridémies isolées ou associées.
Ils ne doivent pas être utilisés en 1re intention dans les hypercholestérolémies primaires. Ils peuvent être utilisés en 2e intention en
cas d'intolérance aux statines. Parmi les fibrates, le gemfibrozil a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire. À l'heure
actuelle, on ne dispose pas d'essais contrôlés à long terme démontrant l'efficacité des autres fibrates dans la prévention primaire ou
secondaire des complications de l'athérosclérose.
En cas d'hypertriglycéridémie pure réfractaire à la diététique, le recours aux fibrates semble justifié si les concentrations sériques
de triglycérides restent au-delà de 4 g/l (4,6 mmol/l). Leurs principaux effets secondaires sont une possible augmentation des
transaminases, une lithiase biliaire, des troubles digestifs, une rhabdomyolyse. L'association avec les statines est contre-indiquée
(contre-indication relative).
Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des
événements cardiovasculaires et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.
L'ensemble des fibrates est listé dans une autre Reco. Lire HTA (hypertension artérielle).

gemfibrozil
LIPUR 450 mg cp pellic

Médicaments non cités dans les références


Colestyramine
La colestyramine, résine chélatrice des acides biliaires, est indiquée dans le traitement de l'hypercholestérolémie isolée. Elle peut
être utilisée en 2e intention en cas d'intolérance aux statines. Elle a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire. Ses
principaux effets secondaires sont des troubles digestifs (douleurs, constipation, météorisme) et un risque de carence en vitamines
liposolubles (A, D, E, K). Elle peut être associée avec les fibrates ou les statines.

colestyramine
QUESTRAN 4 g pdre oral

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Prise en charge diététique
Un régime dit « méditerranéen », riche en céréales, en fruits et légumes, en poissons, pauvre en viandes autres que la volaille,
privilégiant l'huile d'olive et autres acides gras polyinsaturés et s'accompagnant d'une consommation limitée d'alcool (pas plus de
3 verres par jour) est préconisé. Ce régime doit en outre être hypocalorique en cas de surcharge pondérale et peu salé chez
l'hypertendu (6 g/jour).
Lire Diététique : Diabète de type 2.
Lire Diététique : Hypercholestérolémie.
Lire Diététique : Hypertriglycéridémie.
Lire Diététique : Obésité.

Sevrage tabagique
Lire Tabagisme : sevrage.

Activité physique
Elle a un effet bénéfique sur les facteurs de risque (notamment le surpoids) mais aussi sur l'humeur des patients. Sont
recommandés : 30 minutes d'exercice physique au moins 3 fois par semaine.
Lire Rééducation : Diabète.
Lire Rééducation : Obésité.

Réadaptation cardiovasculaire
Elle est indiquée dans les suites d'infarctus du myocarde, de pontage et d'angioplastie, d'angor stable et d'insuffisance cardiaque
stabilisée. Elle est initialement entreprise dans une structure spécialisée.
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Lire Rééducation : Maladie coronaire.

Réadaptation post-AVC
Lire Rééducation : Infarctus cérébral.

Réadaptation en cas d'AOMI


Lire Rééducation : Artériopathie des membres inférieurs (AOMI).

Références
« Méthodes d'évaluation du risque cardiovasculaire global », Anaes, 2004.
« Etude de Framingham. An Updated Coronary Risk Profile », Anderson K.M. et al., Circulation, 1991, n° 83, pp. 357-363.
« Estimation of Ten-Year Risk of Fatal Cardiovascular Disease in Europ : the SCORE Project », European Society of Cardiology,
European Heart Journal, 2003.

Mise à jour de la Reco : 16/06/2011


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Syncope
La maladie
La syncope est une perte de connaissance brutale et passagère liée à une hypoperfusion cérébrale. Elle nécessite une recherche
étiologique.

Physiopathologie
On distingue 3 types de syncopes : les syncopes réflexes, celles liées à l'hypotension orthostatique et celles d'origine cardiovasculaire.
Les syncopes réflexes regroupent les syncopes vasovagales (SVV, avec conjonction d'une vasodépression sympathique et d'une
cardio-inhibition vagale), les syncopes par hypersensibilité du sinus carotidien et les syncopes situationnelles. Les syncopes par
hypotension orthostatique peuvent être la conséquence d'une dysautonomie, d'une cause exogène ou d'une hypovolémie. Les
syncopes de cause cardiovasculaire sont le plus souvent dues à des arythmies, des cardiopathies et des maladies vasculaires.

Epidémiologie
L'incidence et la récurrence de la syncope augmentent avec l'âge, plus particulièrement après 70 ans. La syncope représente 1 à 2 %
des motifs de recours aux services d'urgence. Une cause est retrouvée dans 75 % des cas.

Complications
Mort subite (pour les syncopes d'origine cardiaque). Traumatismes liés à la chute, notamment chez les personnes âgées.

Diagnostic
Il repose sur l'interrogatoire du patient et de son entourage.
La syncope est une perte de connaissance, à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s'accompagnant
d'une perte du tonus postural, avec un retour rapide à un état de conscience normal.
Elle doit être différenciée de la lipothymie (malaise sans perte de connaissance) et de la crise d'épilepsie (voir ci-dessous).
Crise d'épilepsie probable Syncope probable
Avant la perte de Aura inconstante : hallucinations visuelles, Nausées, vomissements, gêne abdominale, sensation de froid,
connaissance (PC) auditives, mnésiques transpiration, tête vide, vision trouble
Pendant la PC Durée longue Durée courte
Mouvements tonicocloniques, en même Mouvements myocloniques inconstants, brefs
temps que la PC, prolongés (< 15 secondes), toujours après le début de la PC
Hypertonie Hypotonie
Morsure de la langue Pâleur
Après la PC Confusion prolongée (plusieurs minutes) Pas de confusion, ou confusion brève (quelques secondes)
Douleurs musculaires

Quels patients traiter ?


Tous les patients ayant eu une syncope doivent bénéficier d'une investigation clinique : interrogatoire, examen clinique, mesure de la
pression artérielle (PA) allongé et debout, électrocardiogramme (ECG).
Tous les patients ayant eu une syncope ne nécessitent pas un traitement.

Objectifs de la prise en charge


Prévention des récidives syncopales en fonction de l'étiologie.
Recherche de la prise d'un médicament pouvant provoquer des syncopes.
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Prise en charge

Perte de connaissance transitoire


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1 Mesures immédiates
Si l'on assiste à l'épisode : allonger le patient, vérifier l'activité cardiaque et la ventilation spontanée, mesurer la fréquence cardiaque,
surélever les membres inférieurs, retirer les vêtements serrés.

2 Évaluation initiale
Elle comprend la recherche d'antécédents médicaux, l'examen clinique, la mesure de la pression artérielle couché et debout et un
électrocardiogramme (ECG).

3 Élimination des autres troubles de conscience


Les diagnostics différentiels de la syncope sont les altérations de la conscience sans perte de connaissance totale (lipothymies,
vertiges ou certaines épilepsies temporales) et les autres pertes de connaissance totales (épilepsies, accidents vasculaires
cérébraux, comas).

4 Quand hospitaliser ? Grade A


L'hospitalisation est nécessaire en cas de suspicion d'une cause cardiovasculaire, de risque vital immédiat, de récidive, de
traumatisme syncopal ou de risque élevé de traumatisme, de contexte social défavorable ou pour une personne âgée.

5 Syncope réflexe
Les conditions de survenue de la syncope orientent le diagnostic (voir Cas particuliers).

6 Hypotension orthostatique (HO)


On parle d'HO si, après 5 à 10 minutes en position allongée, la PA systolique baisse de plus de 20 mmHg et/ou si la PA diastolique
baisse de plus de 10 mmHg après 1, 2 ou 3 minutes d'orthostatisme. Si une syncope survient lors de la mise en évidence d'une HO,
le diagnostic étiologique est certain. Une hypotension orthostatique peut être objectivée par le tilt-test. (Voir Cas particuliers et Tests
diagnostiques.)

7 Syncope d'origine cardiovasculaire


L'interrogatoire et l'examen clinique orientent vers une origine cardiaque. Voir Cas particuliers.
L'électrocardiogramme (ECG) confirme parfois l'origine cardiaque de la syncope : ischémie aiguë, avec ou sans nécrose, trouble du
rythme ou de la conduction, stimulateur cardiaque avec des pauses. Voir Tests diagnostiques.

8 Syncope unique inexpliquée


Le diagnostic le plus probable reste celui de syncope réflexe. Après un seul épisode sans complication (hors contexte particulier lié à
l'âge ou aux conditions sociales), les tests diagnotiques ne sont pas nécessaires.
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Cas particuliers
Syncopes réflexes
Elles sont liées à 3 mécanismes :
Les syncopes vasovagales (SVV) surviennent notamment en cas de douleur intense, émotion, exploration instrumentale, station
debout prolongée, atmosphère confinée, etc. Elles sont le plus souvent précédées de prodromes : sensation de froid, sueurs,
nausées, etc.
Les syncopes situationnelles surviennent notamment lors de la miction, la défécation, la toux, la déglutition.
Les syncopes par hypersensibilité du sinus carotidien surviennent notamment lors de la rotation de la tête, du port d'un col trop
serré, du rasage, etc. Le massage du sinus carotidien peut dans certains cas être nécessaire (voir Tests diagnostiques). Dans
certains cas à forme mixte ou cardio-inhibitrice, la pose d'un stimulateur cardiaque sera proposée.
Pour d'autres syncopes réflexes, la modification ou l'arrêt d'un traitement hypotenseur peut être nécessaire.
D'autres traitements des syncopes réflexes ont une efficacité moins bien établie Grade B : apports de sel, programmes d'exercices
physiques, réentraînement progressif à l'orthostatisme chez les patients motivés ayant des SVV récidivantes.

Syncopes par hypotension orthostatique


Elles surviennent en même temps que l'hypotension, notamment au lever. Les principales causes sont les dysautonomies (maladie
de Parkinson, diabète, syndrome de Shy Drager, etc.), les causes médicamenteuses (psychotropes dont antidépresseurs,
antihypertenseurs, etc.), les hypovolémies (déshydratation, etc.). Le traitement est d'abord celui de la cause.
Il faut systématiquement rechercher un traitement médicamenteux causal et l'interrompre ou le diminuer. D'autres mesures peuvent
être proposées : lever progressif, bas de contention, surélévation de la tête du lit la nuit, exercices physiques de contre-pression
(croiser les jambes, s'accroupir), augmentation de la prise de sel et de liquide (2 à 2,5 l par jour). La midodrine bénéficie d'une AMM
dans l'hypotension orthostatique liée à une dysautonomie. La 9-alpha fludrocortisone (hors AMM) est également proposée.

Syncopes d'origine cardiovasculaire


Elles sont liées aux troubles du rythme cardiaque (arythmie, troubles de conduction), à diverses cardiopathies (rétrécissement
aortique serré, cardiopathie ischémique, cardiomyopathie hypertrophique, etc.) et aux situations de vol vasculaire (notamment du vol
sous-clavier).
Elles doivent être recherchées en cas de survenues de syncopes sans prodromes, ou après palpitations, ou de syncopes d'effort,
ou encore lors de mouvements d'élévation des membres supérieurs.
La cardiomyopathie hypertrophique, maladie génétique rare, se révèle dans l'enfance. Le traitement est essentiellement représenté
par les bêtabloquants (Protocole national de soins, HAS, août 2011).
Le syndrome de vol vasculaire peut justifier une chirurgie ou une angioplastie après échec d'une rééducation spécifique. Grade A

Syncope chez une personne âgée


Chez les personnes âgées, l'enquête étiologique identifie souvent plusieurs causes, ce qui peut nécessiter une évaluation
approfondie. La modification des traitements susceptibles de provoquer la syncope est la première mesure à prendre, après
évaluation de la balance bénéfice/risque. Après hospitalisation pour une syncope, il convient d'évaluer la possibilité du retour à
domicile Grade A et l'intérêt d'une téléalarme.

Syncopes sans cause évidente


L'avis d'un neurologue sera utile en cas de suspicion de crise d'épilepsie et de bilan étiologique des syncopes d'origine
dysautonomique. Des pathologies rares (mastocytoses, phéochromocytomes, tumeurs carcinoïdes, etc.) peuvent se révéler par des
syncopes « inexpliquées » et peuvent nécessiter un avis spécialisé en médecine interne, notamment si les syncopes se répètent.
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Tests diagnostiques

Électrocardiogramme (ECG)
L'ECG confirme parfois l'origine cardiaque de la syncope : ischémie aiguë, avec ou sans nécrose, trouble du rythme ou de la
conduction, stimulateur cardiaque avec des pauses. En cas de négativité, l'exploration doit être approfondie :
en cas de douleur thoracique suggérant une ischémie avant ou après la perte de connaissance, sont préconisés en 1 re intention
échocardiographie et surveillance ECG prolongée par Holter si les épisodes sont fréquents. Dans les autres cas, discuter la
réalisation d'une épreuve d'effort et/ou d'une coronarographie avec recherche d'un éventuel spasme coronaire ;
après une syncope survenue à l'électrocardiogramme (ECG d'effort), une échocardiographie et un test d'effort doivent être
réalisés.
En l'absence de diagnostic, des études électrophysiologiques peuvent compléter le bilan.

Evaluation
Il permet d'objectiver une hypotension orthostatique. Le patient, sous surveillance ECG et tensionnelle, est allongé sur une table
basculante qui permet de reproduire les modifications hémodynamiques de la syncope.
Le test est considéré comme positif si la syncope survient. En cas de négativité, il peut être sensibilisé par l'administration
d'isoprénaline par voie intraveineuse ou de dérivés nitrés par voie sublinguale.
Cet examen permet d'établir différents profils diagnostiques : réponse vasovagale, réponse dysautonomique, syndrome de
tachycardie posturale orthostatique.

Massage du sinus carotidien


Il recherche une hypersensibilité du sinus carotidien. Ce test doit être évité en cas de pathologie carotidienne connue ou suspectée. Il
doit être effectué en position couchée, puis debout sur une table basculante, sous surveillance ECG et tensionnelle. Le massage dure
5 à 10 secondes. Il concerne le côté droit, puis le gauche. Il est considéré comme positif si les symptômes sont reproduits durant ou
immédiatement après : asystolie de 3 secondes ou plus et/ou chute de la PA systolique de 50 mmHg ou plus. En l'absence de tout
autre diagnostic, une réponse positive permet d'attribuer la syncope à une hypersensibilité du sinus carotidien.

Conseils aux patients


Chez les patients présentant des syncopes réflexes, des mesures d'éducation thérapeutique ont une efficacité bien établie Grade A :
explication du risque et réassurance à propos de la bénignité de la syncope vasovagale,
limitation autant que possible des éléments déclenchants (ex. : bouleversement émotionnel, station debout prolongée).
Après une syncope, le médecin est tenu d'informer le patient sur les risques d'accidents liés à sa pathologie. Le patient doit faire
évaluer sa situation auprès de la Commission départementale du permis de conduire.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Médicaments de l'hypotension orthostatique
Les médicaments de l'hypotension orthostatique sévère sont la midodrine et la 9-alpha fludrocortisone (hors AMM). Ils ne sont
recommandés que dans les formes très invalidantes, en particulier avec dysautonomie, et sont difficiles à manier. Ces médicaments
ne sont pas indiqués spécifiquement dans le traitement de la syncope : ils traitent la cause lorsque l'ensemble du tableau clinique
(gravité, mécanisme de la maladie d'origine) le justifie.

midodrine
GUTRON 2,5 mg cp

Médicaments non cités dans les références


Certains médicaments
Certains médicaments sont proposés dans le traitement de l'hypotension orthostatique. Aucun d'entre eux n'est spécifiquement
recommandé dans les syncopes.

cafédrine + théodrénaline
PRAXINOR cp pellic
dihydroergotamine
DIHYDROERGOTAMINE 2 mg/ml sol buv
DIHYDROERGOTAMINE 3 mg cp
IKARAN LP 5 mg cp LP
SEGLOR 5 mg gél
étiléfrine
EFFORTIL 5 mg cp
EFFORTIL sol buv
ETILEFRINE SERB 10 mg/1 ml sol inj en ampoule IV
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heptaminol
CHLORHYDRATE D'HEPTAMINOL RICHARD 187,8 mg cp
HEPT A MYL 187,8 mg cp
HEPT A MYL 30,5 % sol buv
HEPTAMINOL RICHARD 30,5 % sol buv
yohimbine
YOHIMBINE HOUDE 2 mg cp

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Stimulateur cardiaque
Les stimulateurs cardiaques (pacemaker) sont des générateurs d'impulsions électriques qui permettent d'assurer un rythme
cardiaque suffisamment élevé lorsque le rythme spontané du patient est trop lent. Ils sont de 2 types : externes, utilisés en situation
aiguë, et internes (implantés en sous-cutané), placés à demeure. Une surveillance cardiologique régulière est nécessaire après
implantation d'un pacemaker interne (habituellement 2 fois par an), et l'interrogatoire s'assure notamment de l'absence de syncope.

Défibrillateur implantable
Le défibrillateur est un dispositif implanté en sous-cutané, qui délivre des stimulations électriques pour restaurer un rythme cardiaque
en cas d'arythmie (tachycardie ou bradycardie).

Bas de contention
Les bas de contention peuvent être utiles en cas d'hypotension orthostatique, et ce, quel que soit l'état veineux des membres
inférieurs. Ils doivent englober les cuisses et la taille, assurer une compression d'au moins 30-40 mmHg au niveau malléolaire. Ils
sont mis en place le matin avant le lever et retirés le soir au coucher.

Références
« Guidelines for the Diagnosis of Syncope » (version 2009), European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, 2009,
vol. 30, n° 21, pp. 2631-2671.
http://www.sfcardio.fr/recommandations/europeennes/diagnostic-et-traitement-de-l...
« Pertes de connaissance brèves de l'adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes », HAS, mai 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_681730/syncopes-recommandations

Mise à jour de la Reco : 12/01/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Syndrome coronarien aigu ST-


La maladie
Le syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST (ST-) correspond aux angors instables et infarctus rudimentaires
des anciennes définitions. Il est l'expression de la souffrance myocardique liée à l'ischémie. Son diagnostic précoce permet d'éviter
l'évolution vers le syndrome coronarien aigu avec sus-décalage ST (SCA ST+), ou infarctus du myocarde.

Physiopathologie
Il est la manifestation clinique d'une rupture ou d'une érosion de la plaque artérielle coronaire, responsable d'une thrombose cyclique ou
d'une subocclusion de la coronaire, plus ou moins associée à des phénomènes d'embolisation distale. La libération enzymatique ou de
protéines de structure (troponine) témoigne de signes de mort cellulaire.

Epidémiologie
La prévalence des SCA est d'environ 250 000 patients en France.

Complications
La complication du SCA ST- est l'infarctus du myocarde.

Diagnostic
Le syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST (ST-) se caractérise dans sa forme typique par une douleur
rétrosternale constrictive, intermittente, intense, irradiant vers les mâchoires et les vaisseaux du cou, survenant le plus souvent au repos.
Une irradiation vers le membre supérieur gauche est possible. Les présentations atypiques sont les plus fréquentes.
L'électrocardiogramme (ECG) est fréquemment perturbé : ischémie sous-épicardique, lésion sous-endocardique ou association des 2.
Lorsque l'ECG est normal, sa répétition dans les 24-48 heures peut mettre en évidence des anomalies.
Le dosage de la troponine est systématique : son augmentation témoigne de signes de mort cellulaire. Les CPK peuvent également être
discrètement augmentées.

Quels patients traiter ?


Tous les patients atteints de syndrome coronaire aigu ST- doivent être hospitalisés en urgence et traités dans une unité de soins intensifs
en cardiologie (USIC).

Objectifs de la prise en charge


Éviter l'évolution vers l'infarctus du myocarde et réduire la mortalité.
Diminution du nombre de réhospitalisations ultérieures.
Soulagement de la douleur.
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Prise en charge

Syndrome coronarien aigu


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1 Hospitalisation en urgence
Le diagnostic de SCA ST- implique une hospitalisation en urgence en USIC, avec accès à un plateau de cardiologie
interventionnelle.

2 Traitement médicamenteux
Le traitement médicamenteux associe systématiquement : héparine (non fractionnée ou HBPM) ou fondaparinux ou bivalirudine, +
aspirine + autre antiagrégant plaquettaire (clopidogrel ou prasugrel), + bêtabloquant + statine ± dérivés nitrés ± inhibiteur calcique.
Les fibrinolytiques n'ont pas de place dans le traitement des SCA ST-.

3 Stratification du risque
Elle conditionne la stratégie thérapeutique et repose sur des scores de risque dont plusieurs ont été validés : GRACE risk score,
PURSUIT risk score ou TIMI risk score.
Ces scores de risque prennent en compte différents facteurs : diabète, courant de lésion sous-endocardique, modifications
dynamiques du segment ST, instabilité hémodynamique ou tensionnelle, valeur de la créatinine plasmatique, élévation de la
troponine, etc.
Par exemple, pour le score TIMI, les critères entrant en compte sont : âge ≥ 65 ans, prise récente d'aspirine (≤ 7 jours), sténose
coronaire connue > 50 %, élévation des marqueurs d'ischémie, 3 facteurs de risque cardiovasculaire, 2 épisodes douloureux en
moins de 24 heures, sous-décalage ST ≥ 0,5 mm. Si score TIMI ≥ 5 points : risque élevé ; si < 5 points : risque faible.

4 Stratégie interventionnelle
Une décision immédiate de reperfusion ne s'impose qu'en cas d'instabilité hémodynamique, troubles du rythme ventriculaire
incontrôlables ou récidive ischémique malgré le traitement médical.
L'attitude interventionnelle est différée dans la majorité des cas et la décision de reperfusion est prise en fonction du score de
risque. L'exploration angiographique (avec ou sans angioplastie) est précédée d'un traitement médical et sera effectuée dans un
délai maximal de 48 heures, idéalement le lendemain de l'hospitalisation.
Certaines lésions ne sont pas accessibles à l'angioplastie et relèvent donc d'un traitement médical ou d'un traitement chirurgical.

Cas particuliers
Angor de Prinzmetal
L'angor de Prinzmetal n'est pas réellement un syndrome coronarien aigu ST-, le mécanisme physiopathologique étant différent.
Il s'agit d'un angor spontané sur coronaires « angiographiquement saines », non lié à l'effort, survenant classiquement à horaire
fixe, souvent dans la 2e partie de la nuit ou en phase postprandiale, avec parfois des syncopes. L'ECG montre une lésion
sous-épicardique souvent de forte amplitude au moment de la crise, sans onde Q de nécrose secondaire ni modification
enzymatique, due à une interruption totale du flux dans un territoire artériel.
Le plus souvent, la coronarographie montre des coronaires angiographiquement saines, tout en sachant qu'une altération de
l'endothélium coronaire est à l'origine de vasospasmes induits. Le rôle du tabagisme peut être déterminant dans cette pathologie rare.
L'arrêt total du tabac et la prise de vasodilatateurs (inhibiteurs calciques) sont les 2 piliers du traitement. Il est courant de vérifier à
distance l'efficacité des vasodilatateurs par un test à la méthylergométrine effectué en USIC (pas de vasospasme déclenché).
Les risques majeurs de l'angor de Prinzmetal sont l'infarctus, la mort subite par troubles du rythme, des troubles de conduction
paroxystiques.

Suivi et adaptation du traitement


Stratégies de reperfusion myocardique
Les recommandations internationales sont basées sur l'évaluation du score de risque pour définir le moment optimal de la reperfusion
myocardique :
Risque faible (score TIMI < 5 points) : la coronarographie n'est pas indiquée au cours des 1 ers jours si les conditions suivantes
sont réunies : pas de récidive douloureuse, pas d'insuffisance cardiaque, pas d'élévation de la troponine, pas d'anomalie de l'ECG
initial ou d'un 2e ECG réalisé au bout de 6 à 12 heures. Elle sera proposée en fin d'hospitalisation ou discutée en fonction,
éventuellement, d'une épreuve de stress.
Risque élevé (score TIMI ≥ 5 points) : la coronarographie ± angioplastie doit être réalisée dans les 48 heures. Le risque peut être
élevé sans élévation du taux de troponine.
Prise en charge du risque cardiovasculaire
Dès les 1ers jours, une prise en charge globale du risque vasculaire est mise en œuvre chez les patients. Elle comporte le dépistage
et le traitement d'un éventuel diabète, la régulation de la pression artérielle et l'arrêt du tabac. Grade A Lire Risque cardiovasculaire :
prévention.
Une évaluation des capacités physiques doit être menée Grade B et un programme d'activités physiques et de réadaptation
cardiaque doit être défini. Lire Rééducation : Maladie coronaire.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Anticoagulants
Héparine
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L'héparine non fractionnée (HNF) est administrée par voie intraveineuse.

héparine sodique
HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj
HEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IV
HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 25 000 UI/5 ml sol inj IV

Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)


Trois héparines de bas poids moléculaire (HBPM) disposent d'une AMM au cours des SCA ST- : énoxaparine, daltéparine et
nadroparine. Les HBPM sont données à doses curatives en 2 injections SC par jour.

daltéparine sodique
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue préremplie
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj
énoxaparine sodique
LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj
LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj
LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj en seringue préremplie
nadroparine calcique
FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser

Fondaparinux
Le fondaparinux, pentasaccharide de synthèse, a une indication d'AMM dans le traitement de l'angor instable ou de l'infarctus du
myocarde sans sus-décalage du segment ST chez les patients pour lesquels une prise en charge par une stratégie invasive
(intervention coronaire percutanée : ICP) en urgence (< 120 min) n'est pas indiquée.

fondaparinux sodique
ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml sol inj en seringue préremplie

Bivalirudine
La bivalirudine est un inhibiteur direct de la thrombine. Elle est indiquée chez les patients atteints de SCA ST- devant bénéficier
d'une intervention urgente ou précoce.

bivalirudine
ANGIOX 250 mg pdre p sol diluer p perf

Antiagrégants plaquettaires (AAP)


Aspirine
L'aspirine est efficace dans la réduction de la mortalité et du risque de survenue d'un infarctus du myocarde chez les patients
atteints d'un SCA ST-. Son administration est systématique Grade A . Seuls sont cités ci-dessous les médicaments ayant une
indication d'AMM spécifique dans cette indication.

acétylsalicylate de lysine
KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre p sol inj
KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv
acide acétylsalicylique
ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorésis
ASPIRINE UPSA 325 mg gél

Clopidogrel
Le clopidogrel est une thiénopyridine qui inhibe de façon irréversible la voie de l'agrégation plaquettaire via les récepteurs
plaquettaires P2Y12 à l'adénosine diphosphate (ADP). Prescrit systématiquement en association avec l'aspirine au cours des SCA
ST-, il permet de diminuer le critère combiné de mortalité et de récidive ischémique. Le traitement doit être poursuivi pendant
12 mois.
poso Le clopidogrel s'administre à raison d'une dose de charge unique de 300 mg, suivie de la prise de 75 mg par jour.
L'association fixe clopidogrel-aspirine est indiquée en prévention des événements liés à l'athérothrombose chez les patients déjà
traités par le clopidogrel et l'acide acétylsalicylique. Il s'agit d'un médicament de 2e intention.

clopidogrel
CLOPIDOGREL 75 mg cp pellic
PLAVIX 300 mg cp pellic
PLAVIX 75 mg cp pellic
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clopidogrel + acide acétylsalicylique


DUOPLAVIN 75 mg/75 mg cp pellic

Prasugrel
Comme le clopidogrel, le prasugrel est une thiénopyridine qui inhibe de façon irréversible la voie de l'adénosine diphosphate
(ADP) via les récepteurs P2Y12. L'association prasugrel et aspirine, par rapport à l'association clopidogrel et aspirine, ne modifie
pas la mortalité, réduit les événements cardiovasculaires ischémiques majeurs au prix d'un excès d'hémorragie (synthèse d'avis
de la commission de la transparence, HAS, juillet 2009).
poso Il s'administre à raison d'une dose de charge per os de 60 mg, suivie de la prise de 10 mg par jour.
Le prasugrel est une alternative au clopidogrel, mais il est contre-indiqué en cas d'antécédent d'accident vasculaire cérébral, et
n'est pas recommandé chez les sujets âgés (> 75 ans) et chez les patients de poids < 60 kg.

prasugrel
EFIENT 10 mg cp pellic

Anti-GP IIb/IIIa
Les anti-GP IIb/IIIa sont des antiplaquettaires bloquant la voie finale commune de l'agrégation, c'est-à-dire les récepteurs
membranaires responsables de l'adhésion et de l'agrégation plaquettaire (ou récepteurs glycoprotéiques IIb/IIIa). Ils réduisent les
complications cardiaques, en particulier chez les patients devant bénéficier de procédures interventionnelles. Trois substances
sont disponibles : l'abciximab, l'eptifibatide et le tirofiban. Ces médicaments sont utilisés par voie veineuse et sur de courtes
périodes, de 24 à 72 heures.
Ils ont prouvé leur efficacité :
dans le traitement médical des SCA ST- en complément du traitement classique par aspirine, bêtabloquants et héparine. La
réduction du risque de décès et d'infarctus du myocarde comparée au placebo est de l'ordre de 30 % dans ces
circonstances ;
dans l'environnement de l'angioplastie chez les malades avec un SCA. La réduction du risque d'événements
cardiovasculaires majeurs est en moyenne de 45 % chez les malades soumis à angioplastie ;
chez les malades secondairement revascularisés et soumis préalablement à ce traitement (eptifibatide et tirofiban) : réduction
du risque d'événements cardiovasculaires majeurs de l'ordre de 35 %. Grade A
À ce jour, il n'y a pas de preuve de supériorité en terme d'efficacité de l'un de ces médicaments par rapport aux autres dans ces
indications.
Le traitement par anti-GP IIb/IIIa est initié si une stratégie invasive est décidée et l'administration sera poursuivie 12 heures
(abciximab) à 24 heures (tirofiban, eptifibatide) après l'angioplastie.

abciximab
REOPRO 2 mg/ml sol inj p perf
eptifibatide
INTEGRILIN 0,75 mg/ml sol p perf
INTEGRILIN 2 mg/ml sol inj
tirofiban
AGRASTAT 250 µg/ml sol diluer p perf
AGRASTAT 50 µg/ml sol p perf

Bêtabloquants
Bêtabloquants
Les bêtabloquants réduisent l'ischémie myocardique. Grade A Il est d'usage de les administrer dès l'arrivée en unité de soins
intensifs.

acébutolol
ACEBUTOLOL 200 mg cp
ACEBUTOLOL 400 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
SECTRAL 400 mg cp pellic
SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
ATENOLOL SANDOZ 100 mg cp pellic séc
TENORMINE 100 mg cp enr séc
métoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic séc
LOPRESSOR LP 200 mg cp séc LP
METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp séc
SELOKEN 200 mg cp pellic LP
timolol
TIMACOR 10 mg cp séc

Statines
Inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines)
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Les inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines) sont donnés dès l'arrivée en USIC. Les études ont démontré qu'une
réduction significative du risque à long terme peut être obtenue par la prescription systématique précoce de statines.

atorvastatine
ATORVASTATINE 10 mg cp pellic
ATORVASTATINE 20 mg cp pellic
ATORVASTATINE 40 mg cp pellic
ATORVASTATINE 80 mg cp pellic
TAHOR 10 mg cp à croquer
TAHOR 10 mg cp pellic
TAHOR 20 mg cp à croquer
TAHOR 20 mg cp pellic
TAHOR 40 mg cp pellic
TAHOR 80 mg cp pellic
fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gél
FLUVASTATINE 40 mg gél
FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
FRACTAL LP 80 mg cp pellic LP
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
LESCOL LP 80 mg cp pellic LP
pravastatine
ELISOR 10 mg cp séc
ELISOR 20 mg cp séc
ELISOR 40 mg cp séc
PRAVASTATINE 10 mg cp séc
PRAVASTATINE 20 mg cp séc
PRAVASTATINE 40 mg cp
PRAVASTATINE SANDOZ 40 mg cp
VASTEN 10 mg cp séc
VASTEN 20 mg cp séc
VASTEN 40 mg cp
rosuvastatine
CRESTOR 10 mg cp pellic
CRESTOR 20 mg cp pellic
CRESTOR 5 mg cp pellic
simvastatine
LODALES 20 mg cp enr séc
LODALES 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 10 mg cp enr
SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 5 mg cp enr
SIMVASTATINE ZYDUS FRANCE 20 mg cp pellic séc
ZOCOR 40 mg cp pellic

Dérivés nitrés
Dérivés nitrés
Les dérivés nitrés réduisent l'ischémie myocardique. Ils peuvent être utilisés dès l'arrivée en unité de soins intensifs. Ils
s'administrent par voie intraveineuse. Grade C

isosorbide dinitrate
RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor
trinitrine
NITRONAL 1 mg/ml sol p perf

Inhibiteurs calciques
Inhibiteurs calciques
Certains inhibiteurs calciques (diltiazem et vérapamil) peuvent être utilisés en cas de contre-indication absolue aux
bêtabloquants. Les dihydropyridines (nifédipine) peuvent être utilisées, mais en association avec les bêtabloquants.

diltiazem
BI TILDIEM 120 mg cp enr LP
BI TILDIEM 90 mg cp enr LP
DILTIAZEM 120 mg cp LP
DILTIAZEM 60 mg cp
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DILTIAZEM 90 mg cp LP
TILDIEM 60 mg cp
nifédipine
ADALATE 10 mg caps
vérapamil
ISOPTINE 120 mg gél
ISOPTINE 40 mg cp enr
ISOPTINE LP 240 mg cp pellic séc LP
VERAPAMIL 120 mg gél
VERAPAMIL LP 240 mg cp séc
VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic

Médicaments non cités dans les références


Héparine non fractionnée injectable par voie sous-cutanée
L'héparine non fractionnée injectable par voie sous-cutanée est moins utilisée en raison de sa moindre absorption,
l'administration d'HNF par voie intraveineuse devant lui être préférée.

héparine calcique
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 20 000 UI/0,8 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 5000 UI/0,2 ml sol inj en ser
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 7500 UI/0,3 ml sol inj en ser

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Stratégie interventionnelle précoce Grade A
La méta-analyse des études comparant une attitude interventionnelle précoce à une attitude conservative démontre l'intérêt d'une
stratégie interventionnelle précoce au cours des SCA à risque élevé : réduction du risque d'événements cardiovasculaires majeurs et
durée d'hospitalisation plus courte.

Angioplastie
L'angioplastie coronaire transluminale percutanée consiste à dilater une artère coronaire obstruée à l'aide d'un cathéter à ballonnet,
afin de rétablir la circulation sanguine cardiaque. Elle s'accompagne parfois de la mise en place d'une endoprothèse coronaire ( stent)
qui, dans certains cas, délivre un médicament (stent « actif »).

Références
« Optimal timing of coronary angiography and potential intervention in non-ST elevation acute coronary syndromes », Katritsis D.G. et
al., European Heart Journal 2011, n° 32, pp. 32-40.
« The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for
Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Guidelines on Myocardial Revascularization », European Heart Journal, 2010, n° 31, pp. 2501-55.
« TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS », Araújo
Gonçalves P. et al., European Heart Journal, 2005, n° 26, pp. 865-72.
« Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes », European Society of
Cardiology (ESC), European Heart Journal, 2007, n° 28, pp. 1598-1660.
« ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial
Infarction : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines », Braunwald
E. et al., Journal of the American College of Cardiology, 2002, vol. 40, n° 7, pp. 1366-1374.

Mise à jour de la Reco : 16/05/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Syndrome coronarien aigu ST+ (infarctus du myocarde)


La maladie
Le syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST (ST+), correspond à l'infarctus aigu du myocarde des anciennes
définitions. Il est défini sur l'ECG par un sus-décalage persistant du segment ST (en anglais STEMI pour ST-segment Elevation
Myocardial Infarction). L'organisation en urgence de la prise en charge et des transports vise à la réalisation d'un geste de reperfusion
dans les 1res heures.

Physiopathologie
Le SCA ST+ correspond à une nécrose ischémique d'une région myocardique en rapport avec une occlusion complète et prolongée
d'une artère coronaire.

Epidémiologie
On dénombre 100 000 nouveaux cas d'infarctus du myocarde par an en France. La mortalité à 1 an est supérieure à 15 %.

Complications
Elles sont hémodynamiques (insuffisance cardiaque aiguë, choc cardiogénique), rythmiques (mort subite par fibrillation ventriculaire,
tachycardie ventriculaire ou asystolie), mécaniques (rupture de paroi entraînant une communication interventriculaire ou une
tamponnade, rupture de pilier mitral à l'origine d'une insuffisance mitrale massive), thromboemboliques.

Diagnostic
Le syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST (ST+), ou infarctus aigu du myocarde, se manifeste
cliniquement par une douleur rétrosternale prolongée (> 20 à 30 minutes) constrictive, intense, irradiant vers les mâchoires et les
vaisseaux du cou, survenant le plus souvent au repos. Il s'agit d'une douleur nitrorésistante, cependant le test diagnostique (trinitrine
sublinguale) est contre-indiqué en cas d'infarctus du ventricule droit et de pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg, et n'est pas
conseillé en cas d'infarctus inférieur.
Différentes anomalies de l'électrocardiogramme (ECG) se succèdent dans les 1res heures : ischémie sous-épicardique, courant de
lésion sous-endocardique (onde de Pardee) associé à des images en miroir, puis onde Q de nécrose.
La biologie (troponine et CPK) n'a pas de place en phase aiguë.

Quels patients traiter ?


Tous les patients atteints d'un infarctus de moins de 12 heures doivent bénéficier d'un geste de reperfusion en urgence. La stratégie
thérapeutique décrite ici ne concerne que ces cas.

Objectifs de la prise en charge


Diminution de la mortalité.
Prévention des complications.
Soulagement de la douleur.
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Prise en charge

syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST


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1 Appel du samu
La précocité de la prise en charge conditionne le pronostic. Tout patient avec une douleur thoracique évocatrice doit appeler
directement le samu (15).

2 Électrocardiogramme et surveillance clinique


Le sus-décalage du segment ST est significatif s'il est > 1 mm dans 2 dérivations périphériques contiguës et/ou > 2 mm dans
2 dérivations précordiales contiguës.

3 Traitement médicamenteux d'urgence


Il associe antalgiques morphiniques + O2 nasal (si SaO2 < 94 %) Accord Pro + aspirine Grade A + clopidogrel Grade B ou
prasugrel + un anticoagulant : héparine non fractionnée ou énoxaparine ou fondaparinux ou bivalirudine.

4 Stratégie de reperfusion coronaire


Elle dépend du délai d'évolution de l'infarctus et du délai nécessaire à la mise en œuvre de l'angioplastie.
Infarctus ≤ 3 heures + délai de réalisation de l'angioplastie ≤ 90 minutes : angioplastie primaire.
Infarctus ≤ 3 heures + délai de réalisation de l'angioplastie > 90 minutes : fibrinolyse en l'absence de contre-indications.
Infarctus > 3 heures et < 12 heures : angioplastie primaire.
Le délai pris en compte est l'intervalle entre le 1er contact médical (diagnostic posé avec certitude, heure de l'ECG qualifiant) et le
moment de réalisation effective de l'angioplastie.

5 Angioplastie de sauvetage
Elle est indiquée en cas d'échec de la fibrinolyse : évaluation à 90 min du début de la fibrinolyse sur la douleur et l'ECG.

6 Prise en charge en unité de soins intensifs de cardiologie (USIC)


Le traitement associe :
aspirine Grade A + autre antiagrégant plaquettaire (clopidogrel ou prasugrel) Grade B ,
+ héparine non fractionnée ou énoxaparine ou fondaparinux ou bivalirudine (la durée du traitement anticoagulant est courte,
< 48 heures, sauf si indication formelle à continuer les anticoagulants, fibrillation auriculaire par exemple),
+ bêtabloquant Grade A + inhibiteur de l'enzyme de conversion Grade A + statine.
S'y associent la correction des facteurs de risque cardiovasculaire Accord Pro et une réadaptation à l'effort à la sortie. (Lire
Rééducation : Maladie coronaire.)
Une angioplastie secondaire doit être réalisée après fibrinolyse réussie, probablement dans un délai entre 6 et 24 heures par
rapport au début de la fibrinolyse.

Cas particuliers
Choc cardiogénique
Par nécrose myocardique étendue sans complication mécanique : l'angioplastie primaire doit être préférée à la fibrinolyse.
Par complication mécanique : une prise en charge médicochirurgicale est indispensable en urgence.

Sujets âgés > 75 ans


Même si le risque hémorragique des techniques de reperfusion, fibrinolyse et angioplastie, est plus élevé que chez les sujets plus
jeunes, le rapport bénéfice/risque reste favorable. Les sujets âgés doivent donc être traités comme les sujets plus jeunes, sans
restriction, afin de réduire la mortalité de ce groupe de patients à haut risque, trop souvent exclu des thérapeutiques de reperfusion.

Insuffisance rénale
En cas d'insuffisance rénale, et après la phase aiguë, les posologies des médicaments doivent être adaptées au débit de filtration
glomérulaire.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Antiagrégants plaquettaires (AAP)
Aspirine
L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase. Elle est administrée initialement par
voie IV puis per os. Elle permet de réduire la mortalité de la phase initiale de l'infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du
segment ST. Elle est également efficace en prévention secondaire. Son administration est systématique. En cas d'antécédent
allergique grave (type œdème de Quincke), une désensibilisation doit être proposée. Seuls sont cités ci-dessous les médicaments
ayant une indication d'AMM spécifique dans cette indication.

acétylsalicylate de lysine
KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre p sol inj
KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv
acide acétylsalicylique
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ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorésis


ASPIRINE UPSA 325 mg gél

Clopidogrel
Le clopidogrel est une thiénopyridine qui inhibe de façon irréversible la voie de l'agrégation plaquettaire via les récepteurs
plaquettaires P2Y12 à l'adénosine diphosphate (ADP). Prescrit systématiquement en association avec l'aspirine à la phase aiguë
de l'infarctus du myocarde, il permet de diminuer le critère combiné de mortalité et de récidive ischémique. Le traitement doit être
poursuivi pendant 12 mois.
poso En cas de fibrinolyse, une dose de charge de 300 mg est recommandée, contre 600 mg en cas d'angioplastie primaire, puis
75 mg par jour pour tous les patients.
L'association fixe clopidogrel-aspirine est un médicament de 2e intention indiqué en prévention secondaire des événements liés
à l'athérothrombose. L'intérêt d'une association à dose fixe dans la prise en charge des patients avec syndrome coronaire aigu par
rapport à la prise séparée des 2 médicaments aux mêmes doses n'est pas établi (synthèse d'avis de la commission de la
transparence, HAS, juillet 2010).

clopidogrel
CLOPIDOGREL 75 mg cp pellic
PLAVIX 300 mg cp pellic
PLAVIX 75 mg cp pellic
clopidogrel + acide acétylsalicylique
DUOPLAVIN 75 mg/75 mg cp pellic

Prasugrel
Comme le clopidogrel, le prasugrel est une thiénopyridine qui inhibe de façon irréversible la voie de l'adénosine diphosphate
(ADP) via les récepteurs P2Y12. L'association prasugrel et aspirine, par rapport à l'association clopidogrel et aspirine, ne modifie
pas la mortalité, réduit les événements cardiovasculaires ischémiques majeurs au prix d'un excès d'hémorragie (synthèse d'avis
de la commission de la transparence, HAS, juillet 2009).
poso Il s'administre à raison d'une dose de charge per os de 60 mg, suivie de la prise de 10 mg par jour.
Le prasugrel n'a pas été testé en association avec la fibrinolyse. Le prasugrel est une alternative au clopidogrel, mais il est
contre-indiqué en cas d'antécédent d'accident vasculaire cérébral, et n'est pas recommandé chez les sujets âgés (> 75 ans) et
chez les patients de poids < 60 kg.

prasugrel
EFIENT 10 mg cp pellic

Anti-GPIIb/IIIa
Les anti-GPIIb/IIIa agissent par inhibition compétitive du récepteur IIb/IIIa plaquettaire vis-à-vis du fibrinogène. Ils permettent la
diminution du critère combiné de mortalité et de récidive ischémique à 30 jours. Parmi les anti-GPIIb/IIIa, seul l'abciximab dispose
d'une AMM en prévention des complications cardiaques ischémiques chez les patients faisant l'objet d'une intervention
coronarienne percutanée. Toutefois, l'eptifibatide et le tirofiban sont également utilisés (hors AMM). Ils ne sont pas recommandés
en association avec la fibrinolyse.

abciximab
REOPRO 2 mg/ml sol inj p perf

Anticoagulants
Héparine
L'héparine, sous sa forme non fractionnée (HNF), injectable par voie veineuse, est un adjuvant obligatoire du traitement de
reperfusion. L'héparine permet de réduire les récidives ischémiques et de prévenir les complications thromboemboliques de la
phase aiguë de l'infarctus. Les HBPM sont préférentiellement utilisées. Leur posologie doit être adaptée à la fonction rénale.
L'énoxaparine est la plus utilisée, mais d'autres HBPM sont également employées (hors AMM).

énoxaparine sodique
LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj
LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj
LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj en seringue préremplie
héparine sodique
HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj
HEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IV
HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 25 000 UI/5 ml sol inj IV

Fondaparinux
Le fondaparinux, pentasaccharide de synthèse, a une indication d'AMM dans le traitement de l'infarctus du myocarde avec
sus-décalage du segment ST chez les patients soit pris en charge par un traitement thrombolytique, soit ne relevant initialement
d'aucune autre technique de reperfusion. Le fondaparinux est cité dans des recommandations internationales.

fondaparinux sodique
ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml sol inj en seringue préremplie
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Bivalirudine
La bivalirudine est un inhibiteur direct de la thrombine. Elle est indiquée comme anticoagulant chez les patients subissant une
intervention coronaire percutanée. Elle n'a pas été testée en association avec la fibrinolyse.

bivalirudine
ANGIOX 250 mg pdre p sol diluer p perf

Fibrinolytiques
Fibrinolytiques
Les fibrinolytiques sont utilisés pour la reperfusion coronaire en urgence. Historiquement, la streptokinase puis l'urokinase ont été
largement utilisées. Actuellement, d'autres fibrinolytiques, plus fibrino-spécifiques, les ont supplantées : altéplase, rétéplase,
ténectéplase (TNK-tPA). Ces traitements permettent de recanaliser l'artère, de limiter la taille de l'infarctus, de préserver la fonction
systolique du ventricule gauche et de réduire la mortalité. Si la ténectéplase est particulièrement utilisée en raison de sa simplicité
d'utilisation pour une administration pré-hospitalière (bolus IV unique adapté au poids) et de sa bonne tolérance, les autres
fibrinolytiques peuvent également être employés.

altéplase
ACTILYSE 10 mg pdre/solv p sol inj
ACTILYSE 20 mg pdre/solv p sol inj
ACTILYSE 50 mg pdre/solv p sol inj
rétéplase
RAPILYSIN 10 U pdre/solv p sol inj
streptokinase
STREPTASE 1 500 000 UI pdre p sol inj
STREPTASE 250 000 UI pdre p sol inj
STREPTASE 750 000UI pdre p sol inj
ténectéplase
METALYSE 10 000 U/10 ml pdre/solv p sol inj

Bêtabloquants
Bêtabloquants
Les bêtabloquants ont, pour la plupart, démontré une réduction de la mortalité de l'infarctus du myocarde dans les 1 ers mois
d'évolution. Il est d'usage de les administrer dès l'arrivée aux soins intensifs après évaluation de l'état hémodynamique. Ils ne sont
pas recommandés dans la prise en charge pré-hospitalière. En post-infarctus, les bêtabloquants cardiosélectifs seront préférés,
avec comme objectif une fréquence cardiaque < 70/min, dans le respect de leurs contre-indications.

acébutolol
ACEBUTOLOL 200 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
ATENOLOL SANDOZ 100 mg cp pellic séc
TENORMINE 100 mg cp enr séc
TENORMINE 5 mg/10 ml sol inj IV
métoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic séc
LOPRESSOR LP 200 mg cp séc LP
METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp séc
timolol
TIMACOR 10 mg cp séc

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de


l'angiotensine II
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont démontré leur efficacité en termes de réduction de la mortalité immédiate
et secondaire dans l'infarctus du myocarde quelle que soit la fonction ventriculaire gauche. Leur mécanisme d'action passe par la
prévention du remodelage ventriculaire gauche et la réduction de la stimulation neuro-humorale (système
rénine-angiotensine-aldostérone, sécrétion adrénergique, etc.). Ils préviennent également la progression de l'athérosclérose
coronaire.

captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
LOPRIL 25 mg cp séc
LOPRIL 50 mg cp séc
lisinopril
LISINOPRIL 20 mg cp séc
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LISINOPRIL 5 mg cp séc
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ZESTRIL 20 mg cp
ZESTRIL 5 mg cp séc
périndopril arginine
COVERSYL 2,5 mg cp pellic
COVERSYL 5 mg cp pellic séc
PERINDOPRIL ARGININE SERVIER 2,5 mg cp pellic
PERINDOPRIL ARGININE SERVIER 5 mg cp pellic séc
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
périndopril tert-butylamine
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 8 mg / PERINDOPRIL ARGININE 10 mg cp
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
RAMIPRIL 10 mg cp séc
RAMIPRIL 2,5 mg cp séc
RAMIPRIL 5 mg cp séc
TRIATEC 1,25 mg cp
TRIATEC 10 mg cp séc
TRIATEC 2,5 mg cp séc
TRIATEC 5 mg cp séc
trandolapril
ODRIK 0,5 mg gél
ODRIK 2 mg gél
ODRIK 4 mg gél
TRANDOLAPRIL 0,5 mg gél
TRANDOLAPRIL 2 mg gél
TRANDOLAPRIL 4 mg gél
zofénopril
TEOULA 15 mg cp pellic
TEOULA 30 mg cp pellic
TEOULA 60 mg cp pellic
TEOULA 7,5 mg cp pellic
ZOFENIL 15 mg cp pellic
ZOFENIL 30 mg cp pellic
ZOFENOPRIL MYLAN 30 mg cp pellic séc

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II)


L'utilisation des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) est possible dans le post-infarctus du myocarde
récent (entre 12 heures et 10 jours), notamment en cas d'intolérance aux IEC.

valsartan
NISIS 160 mg cp pellic séc
NISIS 40 mg cp pellic séc
NISIS 80 mg cp pellic séc
TAREG 40 mg cp pellic séc
VALSARTAN 160 mg cp pellic
VALSARTAN 40 mg cp pellic séc
VALSARTAN 80 mg cp pellic

Statines
Inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines)
Les inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines) ont démontré (indépendamment des données du bilan lipidique) une
efficacité en prévention secondaire en diminuant la morbimortalité cardiovasculaire après un infarctus du myocarde. Le LDL-c cible
doit être inférieur à 1 g/l. Le risque d'effets indésirables des statines, en particulier hépatiques et musculaires, augmentent avec la
dose administrée.

atorvastatine
ATORVASTATINE 10 mg cp pellic
ATORVASTATINE 20 mg cp pellic
ATORVASTATINE 40 mg cp pellic
ATORVASTATINE 80 mg cp pellic
TAHOR 10 mg cp à croquer
TAHOR 10 mg cp pellic
TAHOR 20 mg cp à croquer
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TAHOR 20 mg cp pellic
TAHOR 40 mg cp pellic
TAHOR 80 mg cp pellic
fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gél
FLUVASTATINE 40 mg gél
FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
FRACTAL LP 80 mg cp pellic LP
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
LESCOL LP 80 mg cp pellic LP
pravastatine
ELISOR 10 mg cp séc
ELISOR 20 mg cp séc
ELISOR 40 mg cp séc
PRAVASTATINE 10 mg cp séc
PRAVASTATINE 20 mg cp séc
PRAVASTATINE 40 mg cp
PRAVASTATINE SANDOZ 40 mg cp
VASTEN 10 mg cp séc
VASTEN 20 mg cp séc
VASTEN 40 mg cp
rosuvastatine
CRESTOR 10 mg cp pellic
CRESTOR 20 mg cp pellic
CRESTOR 5 mg cp pellic
simvastatine
LODALES 20 mg cp enr séc
LODALES 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 10 mg cp enr
SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 5 mg cp enr
SIMVASTATINE ZYDUS FRANCE 20 mg cp pellic séc
ZOCOR 40 mg cp pellic

Dérivés nitrés
Dérivés nitrés
Les dérivés nitrés ne sont pas recommandés à titre systématique dans la prise en charge des SCA ST+.

isosorbide dinitrate
RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor
trinitrine
NITRONAL 1 mg/ml sol p perf

Antiarythmiques
Antiarythmiques
Les antiarythmiques (lidocaïne ou amiodarone) ne sont administrés qu'en cas de troubles du rythme ventriculaire (tachycardie
ventriculaire, fibrillation ventriculaire, etc.). Les autres antiarythmiques de classe I sont contre-indiqués.

amiodarone
AMIODARONE 150 mg sol inj IV amp
AMIODARONE 200 mg cp
CORDARONE 150 mg/3 ml sol p perf IV
CORDARONE 200 mg cp séc
lidocaïne
XYLOCARD 50 mg/ml sol inj p perf

Antalgiques
Antalgiques
Les antalgiques : après évaluation de l'intensité douloureuse, le traitement de choix est la morphine administrée en titration IV
jusqu'à l'obtention d'une intensité douloureuse ≤ 3 sur une échelle d'autoévaluation de type échelle numérique. Lire Douleur de
l'adulte.

morphine
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 0,1 mg/ml sol inj
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MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 1 mg/ml sol inj


MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 20 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 40 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) COOPER 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj en ampoule
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 20 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 40 mg/ml sol inj
MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 50 mg/ml sol inj

Médicaments non cités dans les références


Héparine non fractionnée injectable par voie sous-cutanée
L'héparine non fractionnée injectable par voie sous-cutanée est moins utilisée en raison de sa moindre absorption,
l'administration d'HNF par voie intraveineuse devant lui être préférée.

héparine calcique
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 20 000 UI/0,8 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 5000 UI/0,2 ml sol inj en ser
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 7500 UI/0,3 ml sol inj en ser

Acides oméga-3
Un médicament contenant des acides oméga-3 a l'indication, en post-infarctus du myocarde, de traitement adjuvant en prévention
secondaire, en association aux traitements de référence (incluant les statines, les antiagrégants plaquettaires, les bêtabloquants et
les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine).
L'étude OMEGA (New England Journal of Medicine, 2010) n'a pas montré de bénéfice des acides gras oméga-3 en association
avec les statines au décours de l'infarctus du myocarde.

acides gras oméga-3


OMACOR caps molle

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Angioplastie
L'angioplastie coronaire transluminale percutanée consiste à dilater une artère coronaire obstruée à l'aide d'un cathéter à ballonnet
afin de rétablir la circulation sanguine cardiaque. Elle s'accompagne le plus souvent de la mise en place d'une endoprothèse
coronaire (stent) qui, dans certains cas, délivre un médicament (stent « actif »).
L'approche radiale est recommandée quand elle est possible. Elle contribue à réduire les complications observées au point d'abord
vasculaire en comparaison avec une voie d'abord fémorale. La pratique d'une thrombo-aspiration après passage du guide est
également recommandée suite aux résultats de l'étude TAPAS montrant une réduction de mortalité à 1 an. Les autres systèmes,
extraction ou protection distale, ne sont pas recommandés en phase aiguë.
En cas de décision d'angioplastie primaire, sans fibrinolyse au préalable, le patient doit être admis directement, sans délai, en salle
de cathétérisme, sans passer au préalable ni par l'unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) ni par les urgences.
Les recommandations de la Société européenne de cardiologie (2008) précisent les conditions et horaires de la réalisation de
l'angioplastie et, par exemple, recommandent que le temps écoulé entre le 1 er contact médical et le gonflement du ballonnet
intracoronaire soit inférieur à 2 heures dans tous les cas et, si possible, inférieur à 90 minutes si le patient se présente moins de
2 heures après le début de la douleur.

Sevrage tabagique
L'arrêt du tabac est impératif. Lire Tabagisme : sevrage.

Prise en charge diététique


Un régime dit « méditerranéen », riche en céréales, en fruits et légumes, en poissons, pauvre en viandes autres que la volaille,
privilégiant l'huile d'olive et autres acides gras polyinsaturés et s'accompagnant d'une consommation limitée d'alcool (pas plus de
3 verres par jour) est préconisé. Ce régime doit en outre être hypocalorique en cas de surcharge pondérale et peu salé chez
l'hypertendu (6 g/jour).
Lire Diététique : Diabète de type 2.
Lire Diététique : Hypercholestérolémie.
Lire Diététique : Hypertriglycéridémie.
Lire Diététique : Obésité.

Réadaptation cardiovasculaire
Elle est indiquée dans les suites d'infarctus du myocarde, de pontage et d'angioplastie, d'angor stable et d'insuffisance cardiaque
stabilisée. Elle est initialement entreprise dans une structure spécialisée.
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Lire Rééducation : Maladie coronaire.

Prise en charge des facteurs de risque spécifiques


Lire HTA (hypertension artérielle).
Lire Diabète de type 2 : prise en charge initiale.

Références
« The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for
Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Guidelines on Myocardial Revascularization », European Heart Journal, 2010, n° 31, pp. 2501-55.
« 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction »,
2008, Circulation, n° 117, pp. 296-329.
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/117/2/296.pdf
« ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction », American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Journal of the American College of Cardiology, 2004, vol. 44,
n° 3, pp. 671-719.
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/short/44/3/671
« Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With Persistent ST-Segment Elevation », European Society of
Cardiology, European Heart Journal, 2008, n° 29, pp. 2909-2945.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/29/23/2909.pdf
« Prise en charge de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie », HAS, novembre 2006.

Mise à jour de la Reco : 16/05/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Thrombose veineuse profonde : prophylaxie


A savoir
Tout événement médical aigu conduisant à une réduction de mobilité doit faire évoquer le risque de survenue d'une thrombose veineuse
profonde (TVP). Cette Reco est centrée sur la prophylaxie de la TVP en milieu médical. Toutefois, la prophylaxie des TVP
postchirurgicales est évoquée en cas particulier.

Physiopathologie
La TVP résulte d'une augmentation des processus de coagulation dans des veines dont la paroi peut être lésée et dont le flux est
ralenti (alitement, contention plâtrée, paralysie, etc.).

Epidémiologie
D'abord reconnu en milieu hospitalier, où 70 % des TVP et des embolies pulmonaires (EP) surviennent dans les services de médecine,
le risque de survenue de maladie thromboembolique veineuse dans un contexte de pathologie aiguë a été également documenté en
médecine ambulatoire, où il est proche de celui observé en milieu médical hospitalier. Dans une étude réalisée par des médecins
généralistes (ETAPE, 2006) et concernant 16 532 patients, l'incidence de TVP symptomatique à 3 mois est de 1 %, celle de l'EP de
0,20 %. Une thromboprophylaxie a été initiée dans 35 % des cas.

Complications
L'extension de la thrombose veineuse vers la veine cave inférieure et la migration du caillot vers l'artère pulmonaire, à l'origine d'une
embolie pulmonaire, sont les complications les plus graves.

Contexte
Tout événement médical aigu conduisant à une réduction de mobilité (maladie infectieuse, cardiaque, pulmonaire, rhumatologie, etc.)
majore le risque de survenue d'une thrombose veineuse profonde (TVP).
Certaines pathologies chroniques augmentent ce risque : paralysies, maladies favorisant une stase veineuse et/ou pathologies
inflammatoires notamment.
L'âge supérieur ou égal à 75 ans, l'existence d'antécédents thromboemboliques veineux, l'obésité, une maladie variqueuse, la prise de
certains médicaments dont les estrogènes sont également des facteurs de risque de TVP.

Quels patients traiter ?


Tout patient en situation médicale aiguë ou chronique doit bénéficier d'une évaluation du risque thromboembolique veineux et du risque
hémorragique.

Objectifs de la prise en charge


Prévention de la survenue d'une TVP et de ses complications emboliques et locales.
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Prise en charge

Situation à risque de thrombose veineuse profonde


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1 Évaluation du risque thromboembolique


Toute réduction de mobilité de 3 jours ou plus dans un contexte médical aigu expose à un risque de TVP, que le patient soit ou non
hospitalisé.
Certaines affections augmentent ce risque de façon majeure : hémiplégie et paraplégie par AVC ischémique ou hémorragique,
infarctus du myocarde récent, insuffisance cardiaque ou respiratoire décompensées, sepsis sévère, syndrome myéloprolifératif,
cancer évolutif.
D'autres facteurs de risque doivent être pris en compte : antécédents thromboemboliques veineux, thrombophilie (déficit en
antithrombine III, en protéine C ou S, mutation du facteur V Leiden, etc.), âge > 75 ans, obésité, maladie variqueuse, prise de
médicaments dont les estrogènes, grossesse. La présence d'un cathéter veineux central majore également ce risque.

2 Évaluation du risque hémorragique


Il est majoré en cas de saignement récent, de thrombopénie < 100 000/mm3, d'insuffisance hépatocellulaire, d'alcoolisme, de
trouble connu de la coagulation, chez les sujets âgés et chez les sujets de poids < 40 kg.
Doivent également être pris en compte d'éventuels facteurs aggravants tels qu'une anémie, une insuffisance rénale, des
antécédents d'ulcère digestif ou de toute autre lésion organique susceptible de saigner.

3 Évaluation du rapport bénéfice/risque


En cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie médicamenteuse, les mesures
mécaniques seules (compression veineuse) sont recommandées. Grade A
En cas de risque thromboembolique supérieur au risque hémorragique, un traitement antithrombotique (HBPM, fondaparinux ou
héparine non fractionnée) doit être prescrit, en association avec une contention veineuse Grade B , jusqu'à la déambulation active et
complète du malade.

4 Calcul de la clairance de la créatinine Grade A selon la formule de Cockroft et Gault


Chez l'homme :
clairance = (140 - âge) × poids / 0,814 × créatininémie,
avec l'âge en années, le poids en kg et la créatininémie en μmol par litre (modalités de calcul de la formule proposées dans les AMM
des HBPM).
Chez la femme : multiplier le résultat par 0,85.

Cas particuliers
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Prophylaxie des thromboses chez le sujet âgé


L'élimination des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et du fondaparinux étant à prédominance rénale, le sujet âgé est
exposé à une accumulation de ces médicaments, et donc à un risque hémorragique accru. Ce risque est majoré par des
coprescriptions fréquentes dans cette classe d'âge, associées à l'altération de la fonction rénale, à une durée de traitement prolongée
et à une dénutrition. Par ailleurs, l'expérience disponible chez les sujets de plus de 80 ans et de moins de 40 kg est très limitée.

Prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) en cas d'AVC ischémique


Le mode d'action et l'effet attendu d'un traitement antiagrégant plaquettaire et d'une thromboprophylaxie médicamenteuse par
héparine ou fondaparinux ne sont pas les mêmes.
L'aspirine est recommandée à la phase aiguë de l'AVC ischémique afin de réduire la mortalité cardiovasculaire Grade A , mais il n'a
pas, ou peu, d'effet sur le risque thromboembolique veineux.
L'héparine non fractionnée (HNF) et les HBPM à dose prophylactique sont recommandées dans la prévention de la MTEV à la
phase aiguë de l'AVC ischémique.
Pour prendre en compte à la fois le risque de MTEV et la morbimortalité cardiovasculaire à la phase aiguë de l'AVC ischémique, les
HBPM doivent être prescrites en association à l'aspirine, en l'absence de risque hémorragique. Grade A Compte tenu d'une moindre
efficacité, l'HNF représente une alternative de seconde intention. Grade B
La durée de traitement recommandée est de 14 jours. Grade A La poursuite systématique d'une prophylaxie au-delà de
2 semaines n'est pas justifiée à ce jour Accord Pro . Seule la prescription d'un agent antiplaquettaire est recommandée
systématiquement au-delà de ce délai. Grade A
Une prophylaxie par compression veineuse élastique (20 à 30 mmHg) est suggérée dans tous les cas, surtout en cas de
contre-indication au traitement médicamenteux. Accord Pro

Gestes invasifs sous HBPM ou fondaparinux


Les injections intramusculaires doivent être, par principe, si possible évitées en cas de traitement par HBPM ou fondaparinux. En cas
de nécessité, le geste doit être surveillé et accompagné d'une compression locale. Si une ponction lombaire est nécessaire, sa
réalisation devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intrarachidien. Elle devra être différée chaque fois que
possible.

Prévention de la thrombose sur cathéter veineux central en cas de cancer


L'utilisation systématique des HBPM pour prévenir les thromboses sur cathéter n'est pas recommandée. Grade B
Compte tenu du risque hémorragique potentiel et de l'absence de preuve de leur efficacité, il est recommandé de ne pas utiliser les
AVK, quelque soit la dose, notamment à dose fixe faible (warfarine 1 mg). Grade A
Le rapport bénéfice/risque d'une prévention de la MTEV chez les patients en cas de traitement d'un cancer par chimiothérapie est
en cours d'évaluation.

Prévention de la MTEV au décours d'une hémorragie intracrânienne


Pour la prévention de la MTEV en cas d'hémorragie intracrânienne :
il est recommandé d'utiliser en 1re intention un dispositif de compression pneumatique intermittente Grade B ;
en cas de non-disponibilité de ce dispositif, une compression veineuse est recommandée par extrapolation à la prévention en
milieu médical hors hémorragie intracrânienne Accord Pro ;
il n'est pas recommandé de prescrire en 1re intention un traitement anticoagulant à doses prophylactiques Grade B ; ce
traitement pourra être prescrit en 2e intention une fois le phénomène hémorragique stabilisé Accord Pro .

Prévention de la TVP lors d'un voyage


Une station assise prolongée (voyage) plus de 6 heures augmente le risque de TVP et d'embolie pulmonaire. Avant un tel voyage, les
patients ayant un antécédent de TVP ou d'embolie pulmonaire doivent être traités par HBPM à dose préventive et porter une
contention veineuse. En l'absence d'antécédent thromboembolique veineux, une simple contention peut être proposée, ainsi que des
exercices de contraction musculaire des membres inférieurs.

Prophylaxie des thromboses postchirurgicales


Les thromboses postchirurgicales sont fréquentes (environ 10 % des cas en chirurgie « générale » et 40 % des cas en chirurgie
orthopédique en urgence) et sources d'embolies pulmonaires. La prophylaxie est donc la règle. En cas d'intervention chirurgicale, le
patient doit être informé du risque thromboembolique et les facteurs personnels de risque thromboembolique du futur opéré doivent
être recherchés.
Les modalités de la prophylaxie dépendent de la technique anesthésique (risque d'hématome intrarachidien en cas de
rachianesthésie, par exemple). Le lever précoce et la contention élastique jouent un rôle important. Mais, dans la plupart des cas, un
traitement anticoagulant est prescrit en postopératoire immédiat, voire en préopératoire.
Pour plusieurs médicaments, la posologie dépend du niveau de risque thrombotique :
risque modéré : chirurgie abdominale, des parties molles, de la tête et du cou ;
risque intermédiaire : chirurgie carcinologique, ou interventions chez les patients à risque thrombogène propre (antécédents
personnels de TVP, etc.) ;
risque élevé : chirurgie orthopédique comme la pose de prothèse de la hanche ou du genou.
Les HBPM bénéficient toutes d'une AMM en traitement prophylactique de la TVP en milieu chirurgical dans les situations à risque
modéré ou élevé : daltéparine, énoxaparine, nadroparine, réviparine et tinzaparine. Pour chaque HBPM, il convient de se reporter à
l'AMM pour vérifier quel dosage est indiqué en prophylaxie de la TVP en milieu chirurgical. (Lire Traitement par HBPM.)
Le fondaparinux (dosage à 2,5 mg/0,5 ml) est indiqué en prévention des événements thromboemboliques veineux en chirurgie
orthopédique majeure du membre inférieur (fracture ou prothèse de hanche et chirurgie majeure du genou) et en chirurgie
abdominale chez les patients jugés à haut risque de complications thromboemboliques (chirurgie abdominale pour cancer, etc.).
Deux antithrombotiques administrés par voie orale ont été plus récemment mis sur le marché dans la prévention des événements
thromboemboliques veineux après chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou. Ils ne nécessitent pas de suivi
biologique spécifique. Le dabigatran est un inhibiteur direct de la thrombine et le rivaroxaban est un inhibiteur direct du facteur Xa
(anti-Xa).
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Suivi et adaptation du traitement


Indications et modalités d'utilisation des HBPM
Les différentes HBPM ont des indications et des modalités d'utilisation spécifiques. Les indications d'AMM sont propres à chaque
HBPM et ne peuvent être extrapolées d'un principe actif à l'autre. Ne doivent être prescrits en prophylaxie que les médicaments évalués
dans l'indication considérée et selon les modalités définies par l'AMM.
Les contre-indications absolues des HBPM, quelles que soient les doses, sont les antécédents de thrombopénie induite par l'héparine
(TIH) grave due à une héparine non fractionnée ou à une HBPM, et les manifestations hémorragiques dues à des troubles de
l'hémostase. Leurs contre-indications relatives, à doses préventives, sont l'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine
< 30 ml/minute selon l'estimation de la formule de Cockroft), les 24 premières heures suivant une hémorragie intracérébrale,
l'association à l'acide acétylsalicylique à dose antalgique et/ou antipyrétique, aux AINS par voie générale. Il convient également de se
reporter aux contre-indications spécifiques de chaque médicament. Pour certains d'entre eux, les données disponibles chez les patients
de plus de 80 ans et de moins de 40 kg sont limitées.
Durée du traitement par HBPM
La durée de prescription recommandée est de 7 à 14 jours.
Le rapport bénéfice/risque d'une prophylaxie prolongée (1 mois) est en cours d'évaluation.
Une prophylaxie médicamenteuse prolongée systématique ne peut donc pas être recommandée en l'état actuel des connaissances.
Au-delà de 14 jours, la prophylaxie est suggérée en cas de persistance du risque de MTEV. Accord Pro
Surveillance du traitement par HBPM
L'examen clinique doit être au mieux quotidien, avec une recherche de signes évocateurs de TVP et/ou d'embolie pulmonaire. En cas
de suspicion de TVP, un examen d'échodoppler veineux peut être utile.
La mesure de l'activité anti-Xa n'est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sont
respectées.
En milieu médical, et en dehors du cas des patients à risques, l'incidence des thrombopénie induite par l'héparine (TIH) étant faible et
les durées de traitement préconisées étant courtes, il est proposé un allègement de la surveillance plaquettaire pour les médicaments
associés à un faible risque de TIH comme les HBPM Accord Pro (modification de la recommandation sur la surveillance plaquettaire
d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire, Afssaps, octobre 2011), ou à un risque encore plus faible comme le
fondaparinux Grade B .
Survenue d'une thrombopénie induite par l'héparine (TIH)
Le diagnostic des TIH repose avant toute chose sur la mise en évidence d'une thrombopénie définie par un nombre de plaquettes
inférieur à 150 000/mm3 ou par une diminution des plaquettes de 50 % par rapport à la valeur initiale, avant traitement. Il est donc
indispensable d'obtenir une numération plaquettaire avant tout traitement héparinique ou par fondaparinux, ou le plus tôt possible après
l'instauration du traitement. Grade A
En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité de survenue d'une TIH et des manifestations pouvant
faire évoquer ce diagnostic. Accord Pro
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire n'est pas recommandée en cas de traitement par :
HBPM à dose prophylactique ou curative en dehors d'un contexte postopératoire Accord Pro ;
fondaparinux à dose prophylactique ou à dose curative. Grade B
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est recommandée en cas de traitement par :
HNF sous-cutanée ou intraveineuse avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 21 jours Grade B ;
HBPM en cas d'administration préalable d'HNF ou en cas de traitement d'une MTEV postopératoire avec une numération
plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois. Grade C
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est également recommandée devant :
tout nouvel épisode thromboembolique artériel et/ou veineux Grade A ;
toute lésion cutanée douloureuse au site d'injection Grade A ;
toute manifestation anaphylactoïde en cas d'administration d'HNF intraveineuse faisant suite à un traitement héparinique prescrit
dans les 3 à 6 mois précédents. Grade A
Modalités d'utilisation du fondaparinux
La présentation de fondaparinux à 2,5 mg/0,5 ml est adaptée à l'utilisation en prophylaxie. Le fondaparinux est administré à posologie
fixe (voir AMM), 1 fois par jour, par voie sous-cutanée profonde. Le risque hémorragique doit être pris en compte. Les sujets âgés, de
faible poids, ou présentant une insuffisance rénale ont un risque hémorragique accru. Le traitement est contre-indiqué si la clairance de
créatinine est inférieure à 20 ml/minute.
Surveillance du traitement par fondaparinux
Aucun examen biologique n'est spécifiquement recommandé. La surveillance clinique est évidemment nécessaire.
Durée du traitement par fondaparinux
Elle est habituellement inférieure à 14 jours en prophylaxie de la thrombose veineuse profonde en milieu médical. Au-delà de 14 jours,
la prophylaxie peut être prolongée en cas de persistance du risque de MTEV. Accord Pro

Conseils aux patients


Le patient doit être informé de la durée du traitement et de la nécessité d'une surveillance des plaquettes en cas de traitement par
HBPM.
La survenue de saignements en cours de traitement nécessite un avis médical.
La prise d'un AINS ou d'aspirine à dose anti-inflammatoire est contre-indiquée en cas de traitement par HBPM, sauf avis médical
contraire.
Le collant, les bas ou les chaussettes de contention doivent être mis le matin, avant le lever ou peu après, à condition de s'être de
nouveau allongé quelques minutes avant de les enfiler.
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Il est conseillé d'ôter ses bagues ou de mettre des gants avant de les enfiler afin d'éviter tout accroc. Les bas ou collants doivent être
enfilés par étapes, d'abord sur l'avant-pied, puis jusqu'au talon, avant d'être déroulés sur la cheville et la jambe sans tirer. Leur mise en
place doit être poursuivie avec la paume de la main, sans tirer, en s'assurant de l'absence de plis.
Les bas doivent être lavés à la main sans être tordus, et mis à sécher à plat, loin des radiateurs.
Un avis médical est nécessaire si la contention entraîne des douleurs ou des réactions allergiques.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont fait la preuve, dans de nombreuses études, de leur intérêt dans le
traitement préventif en milieu chirurgical. En milieu médical, 3 essais cliniques prospectifs ont évalué l'efficacité et la sécurité des
HBPM chez des patients de plus de 40 ans, hospitalisés et alités pour une insuffisance cardiaque aiguë, une insuffisance respiratoire
aiguë, une maladie infectieuse ou rhumatologique aiguë.
Deux HBPM, l'énoxaparine et la daltéparine, sont indiquées dans le traitement prophylactique de la thrombose veineuse profonde
chez des patients alités pour une affection médicale aiguë : accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque (classe NYHA III ou
IV), insuffisance respiratoire aiguë, maladie infectieuse ou rhumatologique aiguë associée à au moins un autre facteur de risque
thromboembolique veineux.
Dans le cas d'un épisode aigu d'une maladie infectieuse ou rhumatologique, le traitement prophylactique n'est justifié qu'en cas
d'association à au moins un des facteurs de risque thromboembolique veineux suivants : âge ≥ 75 ans, cancer, antécédents
thromboemboliques veineux, obésité, varices veineuses, traitement hormonal, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique,
syndrome myéloprolifératif.
poso La posologie de la daltéparine est de 5 000 UI anti-Xa/0,2 ml, à raison de 1 injection sous-cutanée par jour.
La posologie de l'énoxaparine est de 4 000 UI anti-Xa/0,4 ml, à raison de 1 injection sous-cutanée par jour.
Le risque hémorragique des HBPM est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées : indications et
contre-indications, posologie, durée du traitement, modalités de surveillance des plaquettes, interactions médicamenteuses.
Les HBPM peuvent également entraîner une hyperkaliémie. Ce risque est majoré en cas d'association avec certains médicaments
tels que les sels de potassium, les diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de
l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime.

daltéparine sodique
FRAGMINE 5000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
énoxaparine sodique
LOVENOX 4000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj seringue préremplie

Fondaparinux
Le fondaparinux est un pentasaccharide ayant une efficacité proche de celle des HBPM. Ses indications sont la prévention des
événements thromboemboliques veineux chez le patient jugé à haut risque d'événements thromboemboliques veineux, alité pour
une affection médicale telle qu'insuffisance cardiaque et/ou trouble respiratoire et/ou maladies infectieuse ou inflammatoire aiguës.
poso La posologie recommandée est de 2,5 mg 1 fois par jour en injection SC. La durée de traitement étudiée est de 6 à
14 jours.Chez l'insuffisant rénal, la dose doit être réduite si la clairance de la créatinine se situe entre 20 et 50 ml/minute.
La surveillance plaquettaire est inutile pour le fondaparinux. Le risque hémorragique du fondaparinux sodique, à dose préventive et
curative, est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées : indications et contre-indications,
posologie, durée du traitement, modalités de surveillance, interactions médicamenteuses. Le fondaparinux sodique est
contre-indiqué en cas de saignement évolutif, en cas d'endocardite bactérienne et en cas d'insuffisance rénale sévère avec clairance
de la créatinine < 20 ml/minute (fondaparinux à dose préventive). Il sera prescrit avec précaution du fait d'un risque hémorragique
augmenté chez les sujets âgés et/ou de faible poids corporel et/ou insuffisants rénaux.

fondaparinux sodique
ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml sol inj en seringue préremplie

Héparine non fractionnée (HNF)


L'héparine non fractionnée (HNF) a comme indication la prévention des événements veineux thromboemboliques chez des
patients alités, avec une affection médicale aiguë (notamment en postinfarctus, en cas d'insuffisance cardiaque, après un AVC
ischémique avec paralysie des membres inférieurs). L'utilisation est possible en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la
créatinine de l'ordre de moins de 30 ml/minute selon l'estimation de la formule de Cockroft) comme alternative possible à la
prescription d'une HBPM.
poso La posologie habituelle est de 5000 UI toutes les 12 heures. En cas de haut risque thromboembolique, la posologie pourra
éventuellement être augmentée à 5000 UI 3 fois par jour et adaptée de façon à générer un allongement modéré du TCA.

héparine calcique
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 20 000 UI/0,8 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 5000 UI/0,2 ml sol inj en ser
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 7500 UI/0,3 ml sol inj en ser

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Compression (ou contention) veineuse
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Une prophylaxie par compression veineuse élastique (20 à 30 mmHg) est suggérée dans tous les cas, surtout en cas de
contre-indication au traitement médicamenteux. Accord Pro
Le port de chaussettes, de bas et de bandes de contention réduit le risque de stase et de thrombose. Une méta-analyse des essais
évaluant la contention veineuse en association à une prophylaxie pharmacologique a montré que la contention entraîne un bénéfice
supplémentaire. Les contre-indications de la contention veineuse sont rares : artériopathie des membres inférieurs symptomatique,
microangiopathie diabétique sévère, neuropathie et trouble de la sensibilité périphérique, insuffisance cardiaque décompensée (en
l'absence de traitement adapté).

Références
« Prévention et traitement de la maladie veineuse thromboembolique veineuse en médecine », Afssaps, décembre 2009.
http://www.afssaps.fr/content/download/22575/285803/version/6/file/RBPThromboemb...
« Bon usage des AVK », Afssaps, avril 2009.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/5e41e9188c8a...
« Schéma commun des AVK », Afssaps, juillet 2008.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/5520feaf26fd...
The Eighth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, « Prevention of Venous Thromboembolism », Geerts W.H.,
Bergqvist D., Pineo G.F., et al., Chest, 2008, n° 133, pp. 381-453.
« Efficacy and Safety of Fondaparinux for the Prevention of Venous Thromboembolism in Older Acute Medical Patients : Randomised
Placebo Controlled Trial », Cohen A.T., Davidson B.L., Gallus A.S., et al., BMJ, 2006, n° 11, pp. 332-325.
« A Prospective Observational Study of a Cohort of Outpatients with an Acute Medical Event and Reduced Mobility : Incidence of
Symptomatic Thromboembolism and Description of Thromboprophylaxis Practices », Bosson J.L., Pouchain D., Bergmann J.F. for the
ETAPE Study Group, Journal of Internal Medicine, 2006, n° 260, vol. 22, pp. 168-76.

Mise à jour de la Reco : 12/01/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Thrombose veineuse profonde : traitement


La maladie
La thrombose veineuse profonde (TVP) est fréquente en cas d'affection médicale et d'intervention chirurgicale. Sa complication la plus
redoutée est l'embolie pulmonaire. Cette Reco est centrée sur les TVP proximales (poplitées ou sus-poplitées) ; les TVP distales
(sous-poplitées) et les TV superficielles étant évoquées en Cas particuliers.

Physiopathologie
Trois phénomènes peuvent être impliqués dans la formation de la TVP : une stase veineuse (favorisée notamment par l'alitement,
l'insuffisance cardiaque décompensée, l'immobilisation), une altération de la paroi vasculaire (cathétérisme, pathologie inflammatoire),
une hypercoagulabilité.

Epidémiologie
En France, l'incidence des TVP des membres inférieurs est estimée à 300 000 par an (5 pour 1 000 habitants). Celle des embolies
pulmonaires est évaluée à 60 000 par an (1 pour 1 000 habitants).

Complications
Près de la moitié des TVP proximales se compliquent d'une embolie pulmonaire (EP), symptomatique ou non. Un syndrome
post-phlébitique (varices, hypodermite, œdème, ± ulcère) complique 20 à 50 % des TVP.

Diagnostic
Le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP), évoqué en présence de signes cliniques et d'un contexte évocateurs, est confirmé
par l'échodoppler veineux, ou exceptionnellement par la phlébographie.

Quels patients traiter ?


Tous les patients atteints de TVP doivent recevoir un traitement anticoagulant (en l'absence de contre-indication).

Objectifs de la prise en charge


Prévention des complications : migration et extension du thrombus, récidives précoces et tardives de TVP et d'embolie pulmonaire,
syndrome post-phlébitique et hypertension artérielle pulmonaire chronique.
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Prise en charge

Thrombose veineuse profonde

1 Nécessité ou non d'hospitalisation Accord Pro


Les patients avec TVP proximales peuvent être traités par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) Grade A ou fondaparinux
Grade B , en ambulatoire ou après une courte hospitalisation, après évaluation des risques de récidives thromboemboliques et
hémorragiques Grade A .
Doivent être hospitalisés : les patients avec insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), pathologie à risque
hémorragique, TVP proximale avec syndrome obstructif sévère ou de localisation iliocave, suspicion d'embolie pulmonaire, contexte
psychosocial et isolement empêchant une prise en charge optimale à domicile.

2 Traitement par HBPM, HNF ou fondaparinux


Il est recommandé de le débuter dès la certitude diagnostique Grade A , si possible après bilan sanguin (NFS, plaquettes, TP,
TCA). À défaut, ce bilan doit être réalisé dans les 24 heures. Néanmoins, en cas de forte probabilité clinique, le traitement peut être
initié sans attendre les résultats des tests diagnostiques objectifs. Accord Pro
Un traitement par HBPM ou fondaparinux ou HNF est recommandé. Grade A Le choix se porte sur une HBPM ou le fondaparinux,
à dose curative, préférentiellement à l'HNF Grade A , cette dernière étant seule indiquée en cas d'insuffisance rénale sévère.

3 Compression veineuse et mobilisation précoce


Le port de chaussettes (bas jarret) au moins de classe III française est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP
et l'instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus si persistance de symptômes). Grade A
L'alitement systématique n'est pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce est recommandée dès qu'elle est possible
Grade B , après mise sous traitement.

4 Relais du traitement initial par les antivitamines K (AVK)


(hors contexte de cancer)
Après confirmation du diagnostic, un relais du traitement anticoagulant initial par les AVK est recommandé. Grade A Il peut s'initier
dès le 1er jour de traitement parentéral Grade A et nécessite 2 à 4 jours pour être efficace. L'HBPM, le fondaparinux ou l'HNF
pourront être arrêtés au bout de 5 jours, à condition que 2 INR consécutifs à 24 heures d'intervalle soient supérieurs à 2. Grade B
Une éducation doit être délivrée aux patients et un carnet de suivi remis. Accord Pro Lire Traitement par AVK.

Cas particuliers
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Thrombus flottant (mobile)


Si l'aspect échographique impressionnant du thrombus flottant est bien connu, sa signification clinique l'est moins. Il ne semble pas
engendrer de risque embolique supérieur à celui d'un thrombus occlusif. La prise en charge doit par conséquent être celle d'un
thrombus veineux classique.

Thrombose veineuse profonde massive


En cas de thrombose veineuse iliofémorale massive, l'occlusion veineuse totale peut entraîner un risque à court terme pour la
vitalité du membre inférieur (phlegmatia coerulea dolens). Dans ce cas, le traitement peut comporter, lorsqu'elle est possible, une
thrombectomie Grade C ou l'utilisation de thrombolytiques Grade C .
Cette situation est la seule indication des thrombolytiques dans la TVP (en l'absence d'embolie pulmonaire).

Thrombose veineuse profonde et cancer


Des recommandations françaises et internationales préconisent de prescrire une HBPM à dose curative pendant au moins 3 mois.
La daltéparine est indiquée dans le traitement prolongé de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) symptomatique et la
prévention de ses récidives chez les patients cancéreux.
Plus précisément, en traitement initial, jusqu'à 10 jours de traitement, tous les médicaments antithrombotiques ayant l'AMM peuvent
être utilisés : toutes les HBPM à dose curative, HNF, fondaparinux, danaparoïde sodique.
Au-delà des 10 premiers jours, des recommandations françaises et internationales préconisent de poursuivre le traitement par
HBPM à dose curative pendant une durée optimale de 6 mois, ou à défaut 3 mois minimum, aux posologies suivantes :
daltéparine : 200 UI/kg, 1 fois par jour, pendant 1 mois, puis 150 UI/kg 1 fois par jour jusqu'au 6e mois ;
énoxaparine : 150 UI/kg, 1 fois par jour (hors AMM) ;
tinzaparine : 175 UI/kg, 1 fois par jour (hors AMM).

TVP distales symptomatiques


Si une TVP distale symptomatique isolée est confirmée objectivement, un traitement anticoagulant est suggéré. Grade C À la
phase initiale, essentiellement par extrapolation des données issues du traitement des TVP proximales, une HBPM ou le
fondaparinux sont préférés à une HNF. Accord Pro Un relais précoce par AVK est recommandé. Grade C
En cas de 1er épisode de TVP distale symptomatique avec facteur déclenchant évident, et en l'absence de facteurs de risque
persistant, un traitement anticoagulant à dose curative réduit à 6 semaines est recommandé. Grade C
La prolongation du traitement à 3 mois au moins est suggérée Accord Pro en cas de TVP distale symptomatique :
idiopathique,
ou associée à un facteur de risque persistant,
ou récidivante,
ou survenant dans un contexte de cancer évolutif.
Il n'existe pas de données spécifiques concernant la contention élastique dans la prise en charge des TVP distales, que ce soit sur
la prévention de la maladie post-thrombotique ou sur un effet antalgique.
La compression élastique par le port de chaussettes (bas jarret) au moins de classe III française est suggérée dès que possible
après le diagnostic de thrombose veineuse distale, à l'instauration du traitement anticoagulant et pour une durée minimale de 2 ans
(ou plus en cas de symptômes), dès lors qu'il s'agit de TVP étendues des veines tibiales postérieures ou fibulaires. Accord Pro
L'alitement systématique n'est pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce (lever) est recommandée dès qu'elle est
possible. Accord Pro Le traitement devra, sauf cas particulier, être ambulatoire, avec les mêmes précautions que pour une TVP
proximale. Accord Pro

Thrombose veineuse superficielle


Les AINS ne sont pas recommandés. Grade C
Les anticoagulants à dose curative de la MTEV ne sont pas recommandés Grade C , sauf pour les thromboses veineuses
superficielles étendues à la jonction grande saphène-veines fémorales, qui peuvent relever d'un traitement anticoagulant à dose
curative. Les HBPM Grade C à dose prophylactique de la MTEV sont suggérées (hors AMM) dans le traitement des thromboses
veineuses superficielles pour prévenir le risque de complications thromboemboliques. Le fondaparinux a obtenu une AMM en 2011
dans le traitement de la thrombose veineuse superficielle spontanée aiguë symptomatique des membres inférieurs de l'adulte sans
thrombose veineuse profonde associée, à la dose de 2,5 mg par jour. Cette indication concerne les patients présentant une
thrombose veineuse superficielle longue d'au moins 5 cm, confirmée par un examen échographique ou d'autres méthodes objectives.
Le traitement doit être poursuivi pendant au moins 30 jours et au plus 45 jours chez les patients présentant un risque élevé de
complications thromboemboliques.
La chirurgie n'est pas recommandée Grade C , sauf pour les TVS étendues à la jonction grande saphène-veines fémorales qui
peuvent relever d'un traitement chirurgical Accord Pro .
La compression veineuse, de préférence par bandage (en compression élastique ou inélastique selon la clinique et les préférences
du praticien), est recommandée à la phase aiguë d'une thrombose veineuse superficielle d'un membre en l'absence de
contre-indication. Accord Pro

Maladie thromboembolique veineuse (MTEV)


asymptomatique
Un dépistage systématique n'est pas recommandé, notamment en période périopératoire. Accord Pro
En cas de diagnostic fortuit de TVP proximales ou d'embolie pulmonaire asymptomatiques, la prise en charge recommandée est la
même que celle des événements symptomatiques. Accord Pro
En cas de diagnostic fortuit de TVP distales, il n'existe pas de données en faveur du traitement anticoagulant. Accord Pro

TVP et insuffisance rénale


L'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) contre-indiquant l'utilisation des HBPM à dose curative et le
fondaparinux, seule l'HNF est recommandée dans cette situation.
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TVP et voyage
Une station assise prolongée (voyage) plus de 6 heures est un facteur de risque de TVP et d'embolie pulmonaire. Avant un tel
voyage, les patients ayant un antécédent de TVP ou d'embolie pulmonaire doivent être traités par HBPM à dose préventive et porter
une contention veineuse. En l'absence d'antécédent, une simple contention peut être proposée, ainsi que des exercices de
contraction musculaire des membres inférieurs.

Suivi et adaptation du traitement


Traitement ambulatoire de la MTEV
Si un traitement ambulatoire de la MTEV est envisagé, il est recommandé Grade A :
d'obtenir un diagnostic de certitude de la pathologie thromboembolique ;
de rappeler l'absolue nécessité de l'éducation thérapeutique des patients ;
de prescrire et d'organiser la surveillance des traitements anticoagulants en concertation avec le médecin traitant et l'infirmière ;
d'évaluer les facteurs de risque de récidives thromboemboliques et hémorragiques ;
d'évaluer les facteurs psychosociaux limitant cette prise en charge.
Relais par AVK
Le traitement par héparine associé aux AVK, puis relayé par ceux-ci, est indispensable, car la moitié des patients porteurs de TVP
proximale ont une récidive dans les 3 mois. Une dose de charge n'est pas recommandée. Grade B La dose visera à obtenir un INR
cible de 2,5 (intervalle 2 à 3) Grade A . Après 3 à 6 mois de traitement, un INR cible plus bas, entre 1,5 et 2, peut être envisagé,
notamment chez des patients à risque hémorragique Grade C .
Traitement par HBPM sans relais AVK
Dans certains cas particuliers, un traitement par HBPM peut être prescrit sans relais AVK :
patients non observants, résistants aux AVK, ou pour lesquels les contrôles INR sont peu accessibles : la durée du traitement par
HBPM est de 3 à 6 mois Grade B ;
patients présentant un cancer : la durée du traitement par HBPM est de 3 à 6 mois. Au-delà de 6 mois, le traitement anticoagulant
doit être poursuivi tant que le cancer est présent ou traité (chimiothérapie, hormonothérapie). Accord Pro
Chez les patients recevant un traitement anticoagulant au long cours, le rapport bénéfice/risque de la poursuite de celui-ci doit être
réévalué à intervalles réguliers. Grade C Une éducation doit être donnée aux patients et un carnet de suivi remis. Accord Pro Lire
Traitement par AVK.
Surveillance biologique
Une mesure de la créatininémie en début de traitement, et le plus tôt possible, est nécessaire pour évaluer la fonction rénale, à
partir d'une estimation de la clairance de la créatinine, avant tout traitement anticoagulant parentéral ou le plus tôt possible après
l'instauration du traitement. Accord Pro
Surveillance de l'activité anti-facteur Xa :
Les HBPM ne nécessitent pas de surveillance de l'activité anti-facteur Xa Grade B , sauf en cas de situation à risque
d'accumulation et/ou de risque hémorragique (insuffisant rénal modéré, âge élevé, petit poids corporel, etc.), 3 ou 4 heures après
l'initiation, afin de vérifier que les activités anti-facteur Xa obtenues sont de l'ordre de celles attendues dans la population générale.
Accord Pro
Le fondaparinux ne nécessite pas de surveillance de l'activité anti-facteur Xa. Grade B
Surveillance plaquettaire : le diagnostic des thromboses induites par l'héparine (TIH) repose avant toute chose sur la mise en
évidence d'une thrombopénie définie par un compte plaquettaire inférieur à 150 000/ml, ou par une diminution des plaquettes de 50 %
par rapport au compte plaquettaire avant tout traitement. Il est donc indispensable d'obtenir une numération plaquettaire avant tout
traitement héparinique ou par fondaparinux, ou le plus tôt possible après l'instauration du traitement. Grade A
Compte tenu de la faible incidence des TIH sous HBPM, la surveillance systématique des plaquettes qui était évoquée dans l'AMM ne
paraît pas indispensable à tous les experts et n'a pas été retenue dans un contexte médical (hors patients à risque) par la
recommandation de l'Afssaps 2009, ni par la modification de la recommandation sur la surveillance plaquettaire d'un traitement par
héparine de bas poids moléculaire (Afssaps, octobre 2011).
En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité de survenue d'une TIH et des manifestations pouvant
faire évoquer le diagnostic. Accord Pro
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire n'est pas recommandée en cas de :
traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative en dehors d'un contexte postopératoire Accord Pro ;
traitement par fondaparinux à dose prophylactique ou à dose curative. Grade B
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est recommandée :
en cas de traitement par HNF sous-cutanée ou intraveineuse avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant
21 jours Grade B ;
en cas de traitement par HBPM en cas d'administration préalable de traitement par HNF ou en cas de traitement d'une MTEV
postopératoire avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois Grade C ;
devant tout nouvel épisode thromboembolique artériel et/ou veineux Grade A ;
devant toute lésion cutanée douloureuse au site d'injection Grade A ;
devant toute manifestation anaphylactoïde en cas d'administration d'HNF intraveineuse faisant suite à un traitement héparinique
prescrit dans les 3 à 6 mois précédents. Grade A
Si une surveillance plaquettaire est préconisée pendant 1 mois et que le traitement héparinique est poursuivi, notamment chez les
patients cancéreux avec un épisode de MTEV, une surveillance régulière systématique ne semble pas nécessaire au delà du 1 er mois.
Accord Pro
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Durée du traitement anticoagulant


En cas de cancer en évolution, il faut toujours considérer qu'il existe un risque persistant majeur de MTEV.
Quel que soit le contexte clinique, une durée minimale de 3 mois de traitement anticoagulant est recommandée en cas de TVP
proximale et/ou d'embolie pulmonaire. Grade A
Au-delà de 3 mois, le contexte de survenue de l'événement thromboembolique veineux est le paramètre déterminant du risque de
récidive thromboembolique et de la durée du traitement anticoagulant.
Contexte clinique déterminant la durée de traitement anticoagulant au cours de la MTEV :
Risque annuel de récidive Durée de traitement
Facteurs Grade
après traitement de 3 mois recommandée
MTEV avec facteur chirurgie
déclenchant majeur immobilisation prolongée
transitoire ≥ 3 jours
Faible (3 %) 3 mois Grade A
fracture des membres
inférieurs dans les 3 derniers
mois
MTEV avec facteur de cancer en évolution
≥ 6 mois, prolongé tant
risque persistant majeur syndrome des Élevé (9 %) Accord Pro
que le facteur persiste
antiphospholipides
MTEV idiopathique absence de facteur
déclenchant majeur
Élevé (9 %) ≥ 6 mois Grade B
absence de facteur de
risque persistant majeur

En dehors des contextes cliniques décrits ci-dessus, d'autres facteurs, dont l'influence sur le risque thromboembolique est faible ou
mal démontrée, peuvent contribuer à moduler la durée optimale de traitement anticoagulant. Accord Pro
Facteurs de modulation qui suggèrent un allongement de la durée de traitement :
thrombophilie majeure connue (déficit en antithrombine, facteur V Leiden homozygote, mutation homozygote sur le gène de la
prothrombine, thrombophilie multiple) ; Grade C
récidive de TVP proximale ou embolie pulmonaire ; Grade C
mise en place d'un filtre cave permanent ; Grade C
persistance d'un syndrome obstructif post-thrombotique symptomatique sévère ; Accord Pro
HTAP ; Grade C
embolie pulmonaire associée à un état de choc ; Accord Pro
préférence du patient (en fonction de la perception que le patient a du risque et en l'absence de consensus sur la durée optimale
de traitement).
En présence d'un des facteurs ci-dessus, la durée totale du traitement recommandée est :
En cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 6 mois Accord Pro ; il n'y a pas de données dans la littérature avec
un traitement supérieur à 6 mois.
En cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 1 à 2 ans Accord Pro ; le rapport bénéfice/risque est inconnu au-delà de
2 ans, il est en cours d'évaluation.
En cas de MTEV idiopathique récidivante, le rapport bénéfice/risque d'un traitement d'une durée non limitée est favorable.
Grade B
Facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement : le risque hémorragique est élevé en cas d'association aux
facteurs de risque tels que : âge des patients (moins ou plus de 65 ans), antécédents d'hémorragie digestive, accident vasculaire
cérébral, alcoolisme chronique, diabète, prise concomitante de traitements antiagrégants. Les autres facteurs de modulation pour une
réduction de la durée du traitement sont l'instabilité de l'INR sous AVK et l'observance médiocre.
En présence d'un de ces facteurs, la durée totale du traitement recommandée est :
en cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 3 mois maximum ; Accord Pro
en cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 6 mois, voire 3 mois ; Accord Pro
en cas de MTEV idiopathique récidivante : 6 mois voire 3 mois avec possibilité de reprendre le traitement si la balance
bénéfice/risque devient favorable pour un traitement prolongé. Accord Pro
Critères ne devant pas modifier la durée du traitement :
À ce jour, il est recommandé de ne pas doser les D-Dimères en fin de traitement pour décider de la prolongation de la durée de
traitement au-delà de 3 mois. Grade B
Il est recommandé de ne pas réaliser un échodoppler en fin de traitement pour décider de sa prolongation au-delà de 3 mois
Grade B et, s'il a été réalisé en fin de traitement, de ne pas tenir compte du résultat pour décider de la durée optimale de
traitement.
En pratique, il est très difficile de définir la durée du traitement en fonction d'une éventuelle thrombophilie associée. L'influence des
thrombophilies biologiques sur le risque de récidive est incertaine mais probable pour les plus sévères Grade C et inexistante pour
les plus fréquentes Grade A . La recherche systématique d'une thrombophilie ne doit pas être proposée au décours d'une MTEV.
Grade C Ces recommandations sont cohérentes avec celles émises par le GEHT (Groupe d'étude sur l'hémostase et la
thrombose de la Société française d'hématologie).

Conseils aux patients


Le traitement initial de la phlébite est constitué d'injections sous-cutanées quotidiennes de dérivés de l'héparine (HBPM le plus
souvent) ou de fondaparinux. Ces injections, qui sont généralement réalisées par une infirmière à domicile, peuvent dans certains cas
être réalisées par le patient lui-même.
Une contention élastique (mi-bas, bas ou collants de contention) est le plus souvent prescrite parallèlement au traitement
médicamenteux.
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Le patient doit être informé de la nécessité de l'observance des traitements médicamenteux et non médicamenteux pendant toute la
durée de traitement recommandée.
Le relais des injections par un traitement anticoagulant oral (anti-vitamines K) doit être initié le plus rapidement possible excepté dans
le cas d'un cancer. Les 2 traitements sont administrés simultanément jusqu'à équilibration du traitement oral, vérifiée par des
prélèvements sanguins.
L'immobilisation initiale n'est nécessaire qu'en cas de douleur ou d'impotence fonctionnelle. Elle doit être levée dès que le traitement
anticoagulant est efficace et en l'absence de signes d'instabilité du caillot (visualisés par l'échographie doppler). La reprise de l'activité
doit être progressive.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Toutes les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) disposent d'une indication d'AMM dans le traitement initial de la TVP
constituée. Elles sont au moins aussi efficaces que l'héparine non fractionnée dans le traitement de la maladie veineuse
thromboembolique en termes de réduction du nombre de récidives. Leur avantage est leur utilisation possible à domicile (simplicité
d'emploi et moindre surveillance).
poso La daltéparine s'administre par voie sous-cutanée à raison de 2 injections de 100 UI anti-Xa/kg par jour, espacées de
12 heures.
L'énoxaparine s'administre par voie sous-cutanée à raison de 2 injections de 100 UI anti-Xa/kg par jour, espacées de
12 heures.
La nadroparine s'administre par voie sous-cutanée à raison de 2 injections de 85 UI anti-Xa/kg par jour, espacées de
12 heures (pour Fraxiparine) ou de 1 injection de 171 UI anti-Xa/kg par jour (pour Fraxodi).
La tinzaparine s'administre par voie sous-cutanée à la dose de 175 UI anti-Xa/kg en 1 seule injection par jour.
La posologie des HBPM n'ayant pas été évaluée chez les patients d'un poids > 100 kg ou < 40 kg, une moindre efficacité
chez les patients de poids supérieur à 100 kg, et un risque hémorragique accru chez les patients de poids inférieur à 40 kg
sont possibles. Une surveillance particulière s'impose dans ces cas. La durée du traitement ne doit pas excéder 10 jours,
délai d'équilibration par les AVK inclus, sauf en cas de difficultés d'équilibration ou de néoplasie associée (voir Cas
particuliers).
poso Chez les patients atteints de cancer, un traitement prolongé (jusqu'à 6 mois) est possible par la daltéparine à la posologie de
200 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, pendant 1 mois, puis de 150 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, du 2e au 6e mois.
Certains dosages de daltéparine permettent l'adaptation du traitement selon la posologie de l'AMM.
En raison du risque de thrombose induite par l'héparine (TIH), une surveillance de la numération plaquettaire était recommandée
par l'AMM, avant traitement, puis 2 fois par semaine pendant le 1er mois de traitement, puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du
traitement. Cependant, la recommandation de l'Afssaps (novembre 2009) et la modification de la recommandation sur la surveillance
plaquettaire d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire (Afssaps, octobre 2011) précisent que, du fait de la faible
incidence de la TIH, son dépistage systématique n'est pas indispensable en milieu médical, en absence de risque particulier.
Le risque hémorragique des HBPM à doses préventive et curative est du même ordre que celui de l'héparine non fractionnée. Il est
majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées, par l'âge avancé et l'insuffisance rénale.
Le risque de TIH, moindre qu'avec les HNF, maximum aux environs du 10 e jour, doit être évoqué devant une baisse significative du
nombre de plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre inférieur à 100 000/mm 3, ou une majoration des signes de
thrombose veineuse ou artérielle. Ce diagnostic, suspecté devant un nombre de plaquettes < 100 000/mm 3, doit être confirmé par
une seconde numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests
d'agrégation plaquettaire.
Les HBPM peuvent entraîner des hyperkaliémies. Ce risque est majoré en cas d'association avec les sels de potassium, les
diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de l'angiotensine II, les
anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime. Lire Traitement par HBPM.

daltéparine sodique
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue préremplie
FRAGMINE 12 500 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 15 000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 18 000 UI anti-Xa/0,72 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,3 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj
énoxaparine sodique
LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj
LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj
LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj en seringue préremplie
nadroparine calcique
FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser
FRAXODI 11 400 UI AXa/0,6 ml sol inj SC
FRAXODI 15 200 UI AXa/0,8 ml sol inj SC
FRAXODI 19 000 UI AXa/ml sol inj SC
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tinzaparine sodique
INNOHEP 10 000 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj SC
INNOHEP 14 000 UI anti-Xa/0,7 ml sol inj SC
INNOHEP 18 000 UI anti-Xa/0,9 ml sol inj SC

Antivitamines K ou AVK
Les antivitamines K ou AVK sont très efficaces dans la prévention des récidives veineuses thromboemboliques. Leur utilisation
est recommandée, en relais du traitement anticoagulant initial. Grade A Le relais peut s'effectuer précocement dès le 1er jour de
traitement parentéral. Grade A Une dose de charge n'est pas recommandée. Grade B La dose vise à obtenir un INR cible de 2,5
(intervalle 2 à 3) Grade A , permettant l'arrêt de l'héparinothérapie (généralement en 2 à 4 jours). Le dosage sanguin de l'INR doit
être surveillé régulièrement en raison du risque de surdosage (hémorragie) ou de sous-dosage (récidive ou thrombose). Ils sont
contre-indiqués en cas d'insuffisance hépatique sévère. La prise concomitante d'acide acétylsalycilique à forte dose, d'AINS
pyrazolés (selon l'AMM), de miconazole et de millepertuis est contre-indiquée en cas de traitement par AVK. La grossesse, la prise
d'AINS (hors AINS pyrazolés) ou d'acide acétylsalycilique à faible dose sont des contre-indications relatives à leur utilisation. On
distingue classiquement les coumariniques (acénocoumarol et warfarine) et les indanédiones (fluindione). Leurs métabolismes
varient et ils se différencient par leur demi-vie : 8 heures pour l'acénocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 à 45 heures pour
la warfarine. Les AVK peuvent être utilisés en cas d'insuffisance rénale, mais leur posologie doit être réduite chez les patients très
âgés. L'action anticoagulante persiste après l'arrêt du traitement par AVK : 2 à 4 jours après la prise d'acénocoumarol, 3 à 4 jours
après la prise de fluindione et 4 jours après la prise de warfarine. L'équilibre d'un traitement par AVK nécessite plusieurs jours.
L'utilisation des AVK étant à l'origine d'accidents iatrogènes majeurs, leur prescription doit toujours être précédée d'une évaluation
du rapport bénéfice/risque du traitement, faire l'objet d'une surveillance régulière, et s'accompagner d'une information et d'une
éducation approfondies du patient. Lire Traitement par AVK.

acénocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
SINTROM 4 mg cp quadriséc
fluindione
PREVISCAN 20 mg cp quadriséc
warfarine
COUMADINE 2 mg cp séc
COUMADINE 5 mg cp séc

Héparine standard non fractionnée


L'héparine standard non fractionnée (HNF) peut être utilisée en cas de contre-indication aux HBPM.
poso Elle peut être administrée par voie sous-cutanée Grade A ou en perfusion continue en milieu hospitalier à la dose initiale de
20 UI/kg par heure, après 1 dose initiale de 50 UI/kg par voie IV directe.
Une mesure du temps de céphaline activé (TCA) doit être effectuée 4 à 6 heures après l'introduction du traitement et après chaque
modification de dose, avec pour objectif un TCA compris entre 1,5 fois et 3 fois le témoin (selon le réactif utilisé).
La mesure de l'activité anti-Xa est préférée en cas d'anomalies du TCA préexistantes, chez les malades en réanimation et en cas
de syndrome inflammatoire marqué. Grade C Elle doit être comprise entre 0,2 et 0,6 Ul/ml (avec le test amidolytique).
Pour les patients nécessitant des doses importantes d'HNF sans que le TCA cible soit atteint, la mesure de l'activité anti-Xa est
recommandée pour déterminer l'objectif posologique. Grade B Il est nécessaire de surveiller la survenue de saignements, d'une
thrombopénie induite et d'une ostéoporose dans les traitements au long cours.
En raison du risque de thrombose induite par l'héparine (TIH), une surveillance de la numération plaquettaire est nécessaire, avant
traitement puis 2 fois par semaine pendant le 1er mois de traitement, puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement. Le risque
de thrombopénie induite par l'héparine, maximum aux environs du 10e jour, doit être évoqué devant une baisse significative du
nombre de plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre < 100 000/mm 3, ou une majoration des signes de thrombose
veineuse ou artérielle. Ce diagnostic suspecté devant un nombre de plaquettes < 100 000/mm 3 doit être confirmé par une seconde
numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests d'agrégation plaquettaire.

héparine calcique
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 20 000 UI/0,8 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 5000 UI/0,2 ml sol inj en ser
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 7500 UI/0,3 ml sol inj en ser
héparine sodique
HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj
HEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IV
HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 25 000 UI/5 ml sol inj IV

Fondaparinux sodique
Le fondaparinux sodique, pentasaccharide, est aussi efficace que les HBPM (énoxaparine notamment) dans le traitement des
TVP.
poso Il s'administre en 1 injection par jour, par voie sous-cutanée, de 7,5 mg pour les patients de poids compris entre 50 et 100 kg,
de 5 mg pour les patients de moins de 50 kg et de 10 mg pour les patients de poids > 100 kg.
Il ne nécessite pas de surveillance des plaquettes. Le risque hémorragique à dose préventive et curative est majoré chez les sujets
âgés (notamment de plus de 75 ans) et/ou de faible poids corporel et/ou insuffisants rénaux. Le fondaparinux est contre-indiqué en
cas de saignement évolutif, en cas d'endocardite bactérienne et en cas d'insuffisance rénale sévère avec clairance de la créatinine
< 30 ml/min (fondaparinux à dose curative).

fondaparinux sodique
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ARIXTRA 10 mg/0,8 ml sol inj en seringue préremplie


ARIXTRA 5 mg/0,4 ml sol inj en seringue préremplie
ARIXTRA 7,5 mg/0,6 ml sol inj en seringue préremplie

Danaparoïde sodique
Le danaparoïde sodique est un antithrombotique extractif indiqué dans le traitement curatif des thromboses veineuses profondes
chez les patients atteints ou ayant des antécédents documentés de thrombopénie induite par l'héparine.

danaparoïde sodique
ORGARAN 750 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj

Médicaments en attente d'évaluation à long terme


Argatroban
L'argatroban est un antithrombotique, inhibiteur direct de la thrombine, indiqué dans l'anticoagulation chez les patients présentant
une thrombopénie induite par l'héparine, et nécessitant un traitement antithrombotique par voie parentérale. Le diagnostic doit être
confirmé par un test d'activation plaquettaire induite par l'héparine ou un test équivalent.

argatroban
ARGANOVA 100 mg/ml sol diluer p perf

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Contention élastique
Les chaussettes, mi-bas, bas et collants de contention font partie intégrante du traitement de la TVP, au même titre que le
traitement anticoagulant. Ils sont répartis en 3 classes, correspondant à 3 niveaux croissants de contention :
Classe I : 10-15 mmHg : troubles fonctionnels, profession à risque, station debout prolongée, insuffisance veineuse, grossesse,
voyage de longue durée.
Classe II : 15-20 mmHg : prévention de la TVP, suite de chirurgie phlébologique, œdème veineux, voyage de longue durée,
insuffisance veineuse évoluée de la grossesse, varices constituées.
Classe III : 20-36 mmHg : thromboses veineuses (profondes et superficielles), varices importantes, lymphœdèmes, troubles
trophiques veineux, prévention des maladies post-thrombotiques.
Le port de chaussettes (bas jarret) au moins de classe III française est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP et
l'instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus s'il persiste des symptômes). Grade A
Les chaussettes classe III française correspondent à un niveau de contention de 20 à 36 mmHg à la cheville. Une réduction de
50 % de l'incidence des syndromes post-thrombotiques ayant été obtenue avec des bas délivrant 30 à 40 mmHg, il est conseillé de
choisir des produits affichant un haut niveau de pression à la cheville.
Dans le cadre d'un syndrome post-thrombotique, une contention pneumatique intermittente (classe II) est indiquée pour les patients
ayant un œdème sévère, et des chaussettes de contention (classe I) en cas d'œdème modéré.

Filtre cave
L'insertion d'un filtre cave n'est pas recommandée de façon systématique chez les patients ayant une TVP proximale, avec ou sans
embolie pulmonaire. Grade B
L'insertion d'un filtre cave est suggérée :
chez les patients ayant une contre-indication au traitement anticoagulant ou ayant récidivé sous traitement bien conduit
Accord Pro ;
dans les suites d'une embolectomie pour embolie aiguë massive. Accord Pro
Il n'existe pas de données pour choisir préférentiellement un filtre plutôt qu'un autre.

Thrombectomie Grade C
Les indications de la thrombectomie se limitent à la TVP massive iliofémorale à risque de gangrène secondaire à une occlusion
veineuse. Il est recommandé de ne pas l'utiliser dans les autres situations.
VIDAL Recos - Thrombose veineuse profonde : traitement - Copyright VIDAL 2012 Page 9/9

Références
« Prévention et traitement de la maladie veineuse thromboembolique veineuse en médecine », Afssaps, novembre 2009.
http://www.afssaps.fr/content/download/22575/285803/version/6/file/RBPThromboemb...
« Mise au point sur le bon usage des AVK »,Afssaps, actualisation avril 2009.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/5e41e9188c8a...
« Schéma commun Antivitamines K », Afssaps, juillet 2008.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/5520feaf26fd...
« Management of Venous Thromboembolism : a Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American
Academy of Family Physicians », Annals of Internal Medicine, 2007, vol. 146, n° 3, pp. 204-210.
« Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : The Eighth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy », Chest, 2008, vol. 133 (suppl. 6), pp. 844-886.
http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/126/3_suppl/401S
« Treatment of Venous Thrombosis with Intravenous Unfractionated Heparin Administered in the Hospital as Compared with
Subcutaneous Low-Molecular-Weight Heparin Administered at Home », Koopman M. M. et al., The Tasman Study Group, New England
Journal of Medicine, 1996, vol. 334, n° 11, pp. 682-687.
« ABC of Antithrombotic Therapy : Venous Thromboembolism : Treatment Strategies », Turpie A. et al., British Medical Journal, 2002,
vol. 325, n° 7370, pp. 948-950.
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/325/7370/948

Mise à jour de la Reco : 12/01/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Traitement par AVK


A savoir
Le traitement par AVK est le traitement antithrombotique adapté aux prises en charge au long cours. Actif par voie orale, il impose une
surveillance biologique précise pour définir la dose optimale permettant d'éviter les 2 risques thérapeutiques : l'inefficacité (dose trop
faible), l'hémorragie (dose trop élevée). Ce traitement ne se conçoit donc que dans le cadre d'une solide éducation thérapeutique du
patient.

Indications
Les AVK sont indiquées dans le traitement préventif de la thrombose ou de l'embolie systémique dans les situations à risque suivantes :
cardiopathies emboligènes (fibrillation auriculaire paroxystique, valvulopathies mitrales rhumatismales, prothèses valvulaires), infarctus
du myocarde, syndrome des anticorps antiphospholipides (en cas de thrombose). Elles sont également indiquées dans le traitement
curatif des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires.

Contre-indications
Une hypersensibilité connue au médicament, une insuffisance hépatique sévère, la prise d'acide acétylsalicylique à forte dose, de
miconazole par voie générale ou en gel buccal, d'AINS pyrazolés et de millepertuis sont des contre-indications absolues à l'utilisation
des AVK.

Effets indésirables
Le risque hémorragique des AVK est un problème de santé publique : les accidents iatrogènes liés aux AVK sont la 1 re cause
d'hospitalisation pour effet indésirable médicamenteux en France (17 000 hospitalisations par an). Le risque de thrombose en cas de
traitement insuffisant (sous-dosé) est également à prendre en compte.

Contexte
400 000 à 580 000 patients, soit presque 1 % de la population française, sont traités par une antivitamine K (AVK).
Le bénéfice des AVK a été démontré dans des indications précises, mais leur utilisation est à l'origine d'accidents iatrogènes majeurs.
Leur prescription doit donc toujours être précédée d'une évaluation du rapport bénéfice/risque du traitement, faire l'objet d'une
surveillance régulière, et s'accompagner d'une information approfondie et d'une éducation du patient et/ou de son aidant.

Quels patients traiter ?


La décision d'introduire le traitement doit être précédée d'une double évaluation du risque thromboembolique et du risque de complication
hémorragique, tout particulièrement chez les sujets âgés.

Objectifs de la prise en charge


Prévention de la formation et/ou de l'extension d'une thrombose ou d'une embolie.
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Prise en charge

Traitement AVK

1 Contre-indications
Outre leurs contre-indications absolues, les AVK ont aussi de nombreuses contre-indications relatives : situations à risque
hémorragique, HTA maligne (diastolique > 120 mmHg), AVC récent, insuffisance rénale sévère, grossesse (particulièrement le 1 er
trimestre et les 15 derniers jours), altération des fonctions supérieures, prise d'acide acétylsalicylique à faible dose par voie générale,
AINS par voie générale, 5-fluoro-uracile.

2 Évaluation du risque thromboembolique


Il dépend du patient et de la pathologie en cause : cardiopathie emboligène, infarctus du myocarde, syndrome des anticorps
antiphospholipides (en cas de thrombose), épisode thrombotique ou embolique évolutif.

3 Évaluation du rapport bénéfice/risque


La décision de prescrire ou de renouveler la prescription d'une AVK doit prendre en compte à la fois le risque thrombotique et le
risque hémorragique. La prescription doit être réévaluée à chaque consultation.

4 Choix de l'AVK
Les AVK à demi-vie longue (fluindione, warfarine), qui permettent d'obtenir une anticoagulation plus stable, doivent être préférées à
l'acénocoumarol, à demi-vie courte.

5 Initiation du traitement
Le choix de la dose initiale selon les données pharmacogénétiques n'est pas recommandé à ce jour, en l'absence de bénéfice
démontré pour le patient. Grade B
La posologie initiale est de 20 mg pour la fluindione (1 comprimé) et de 6 ou 7 mg pour la warfarine.
Un 1er contrôle de l'INR dans les 48 heures (pour l'acénocoumarol) à 72 heures (pour les AVK à demi-vie longue, fluindione et
warfarine) après la 1re prise permet de dépister une hypersensibilité individuelle : un INR supérieur à 2 fait craindre un surdosage à
l'équilibre et incite à réduire la posologie.
La posologie est adaptée par paliers de 5 mg pour la fluindione (¼ comprimé) et de 1 mg pour la warfarine (½ comprimé dosé à
2 mg).
Un 2e contrôle est effectué, selon les cas, entre 3 et 6 jours après la 1 re prise. Les contrôles ultérieurs sont pratiqués tous les 2 à
4 jours jusqu'à stabilisation de l'INR, puis espacés progressivement jusqu'à un intervalle maximal de 1 mois.

Cas particuliers
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Sujet âgé
La décision d'un traitement par AVK et son suivi doivent prendre en compte la présence ou non d'aidants et les risques particuliers
liés au terrain : fréquence des pathologies associées et des associations thérapeutiques, fréquence et gravité des accidents
hémorragiques, liés en particulier au risque de chute ; risque d'altération des fonctions cognitives entraînant un risque d'erreur de
prise. L'INR cible est le même que chez le sujet plus jeune, mais la dose initiale sera diminuée de moitié (½ comprimé pour la
fluindione et 4 mg pour la warfarine).

Déficit congénital connu en protéine S ou C


L'administration d'AVK doit toujours se faire sous couvert d'une héparinothérapie et, dans le cas de déficits importants en protéine C
(< 20 %), de la perfusion de concentré de protéine C.

Allaitement
Il doit être évité pendant un traitement par AVK.
L'AMM contre-indique l'allaitement pendant un traitement par fluindione.
Les AMM de l'acénocoumarol et de la coumadine stipulent que l'allaitement est à éviter pendant le traitement. Cependant, la
recommandation (« Oral Anticoagulants », Chest, 2004) mentionne que 2 études probantes ont montré la sécurité d'emploi de la
warfarine chez la femme qui allaite.

Chirurgie ou actes médicaux invasifs


Plusieurs attitudes doivent être discutées en fonction du risque thrombotique propre au patient et du risque hémorragique, lié en
particulier au type de chirurgie :
poursuite du traitement avec maintien de l'INR dans la zone thérapeutique habituelle (2 à 3) et gestes d'hémostase locale.
Exemples : extraction dentaire, biopsies cutanées ou de lésions superficielles, gestes peu invasifs ;
interruption du traitement par AVK 3 à 4 jours avant l'intervention sous surveillance de l'INR ; intervention lorsque l'INR est
inférieur à 1,5 puis reprise du traitement en postopératoire sous couvert, éventuellement, d'une héparinothérapie tant que l'INR
est inférieur à 2 ;
en cas d'urgence en chirurgie abdominale, voire orthopédique, ou si l'INR souhaité reste supérieur à 2 la veille de l'intervention,
la prise d'une petite dose de vitamine K1 (1 mg per os, SC ou IV) permet d'obtenir dès le lendemain un INR inférieur à 1,8.
La HAS a proposé la classification suivante (avril 2008) :
Actes responsables de saignements de faible intensité et aisément contrôlés, pouvant être réalisés sans interrompre les
AVK
Conditions INR compris entre 2 et 3, à contrôler avant le geste.
Absence de risque médical associé (prise d'un autre médicament ou comorbidité interférant avec l'hémostase
ou avec l'équilibre du traitement anticoagulant).
Actes Chirurgie cutanée.
Chirurgie de la cataracte.
Actes de rhumatologie à faible risque hémorragique.(1)
Certains actes de chirurgie buccodentaire.(2)
Certains actes d'endoscopie digestive.(3)

(1) Site consultable : www.rhumatologie.asso.fr


(2) Site consultable : www.societechirbuc.com
(3) Site consultable : www.sfed.org
Actes programmés nécessitant l'interruption des AVK (objectif : INR au moment de l'intervention < 1,5 ou < 1,2 si
neurochirurgie)
ACFA (arythmie complète par fibrillation Arrêt des AVK sans relais préopératoire par héparine.
auriculaire) sans antécédent embolique. Reprise des AVK dans les 24 à 48 heures ou, si elle n'est pas possible,
MTEV (maladie thromboembolique veineuse) héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé.(5)
à risque modéré.
Valves mécaniques. Arrêt des AVK et relais préopératoire par héparine à dose curative.
ACFA avec antécédent embolique. Reprise des AVK dans les 24 à 48 heures ou, si elle n'est pas possible,
MTEV à haut risque.(4) héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé.(5)

(4) Par ex. : TVP (thrombose veineuse profonde) proximale et/ou EP (embolie pulmonaire) < 3 mois, MTEV récidivante idiopathique
(n ≥ 2, au moins un accident sans facteur déclenchant). La mise en place d'un filtre cave en préopératoire est discutée au cas par
cas.
(5) L'héparinothérapie à dose curative ne doit pas être reprise avant la 6e heure postopératoire. Si le traitement par héparine à dose
curative n'est pas repris à la 6e heure, dans les situations où elle est indiquée, la prévention postopératoire précoce de la MTEV doit
être réalisée selon les modalités habituelles.
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Interactions médicamenteuses
Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AVK sont très nombreux. Si un autre traitement doit être débuté, modifié ou
supprimé, il est nécessaire d'effectuer un contrôle de l'INR 3 à 4 jours après chaque modification et, si besoin, d'adapter la posologie
de l'AVK en conséquence. Les interactions sont liées au mécanisme pharmacologique des médicaments associés (antiagrégants
plaquettaires, etc.) ou aux interactions métaboliques.
Sont contre-indiqués : l'acide acétylsalicylique à forte dose, les AINS pyrazolés, le miconazole (voie générale et gel buccal), le
millepertuis, etc.
Sont déconseillés : l'acide acétylsalicylique à faible dose, les AINS y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX 2, le
chloramphénicol (voie générale), le diflunisal.
Nécessitent des précautions d'emploi : l'allopurinol, l'aminoglutéthimide, l'amiodarone, les androgènes, les antidépresseurs
inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, la benzbromarone, le bosentan, la carbamazépine, certaines
céphalosporines, la cimétidine, le cisapride, la cholestyramine, les anti-inflammatoires stéroïdiens (voie générale), les cyclines
(voie générale), les cytotoxiques, l'éconazole, les fibrates, le fluconazole, l'itraconazole, le voriconazole, les fluoroquinolones, les
héparines, les hormones thyroïdiennes, les inducteurs enzymatiques, les statines, le lopinavir, les macrolides, la névirapine,
l'éfavirenz, les nitro-5 imidazolés (voie générale), l'orlistat, la pentoxifylline, la phénytoïne, la propafénone, le ritonavir, certains
sulfamides, le sucralfate, le tamoxifène, le torémifène, la tibolone, la viloxazine, la vitamine E.
Une interaction a été observée chez l'adulte entre le paracétamol à la posologie maximale (4 g pendant au moins 4 jours) et les
AVK. Cette interaction entraîne un risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et donc une augmentation du risque
hémorragique, qui nécessite un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral
pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt. Le paracétamol n'en reste pas moins l'antalgique de référence à prescrire
chez le patient sous AVK, et à recommander en automédication en cas de douleur. La prise de paracétamol devra être recherchée
par l'interrogatoire pour interpréter d'éventuelles modifications de l'INR.
Il convient de toujours se reporter au résumé des caractéristiques du produit (RCP) en cas de prescription d'un nouveau
médicament ou de l'arrêt d'un médicament chez le patient.

Suivi et adaptation du traitement


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Surveillance du traitement
La surveillance du traitement est basée sur le dosage régulier de l'INR ( International Normalized Ratio), qui corrige la variabilité du TP
(temps de prothrombine) en fonction du réactif utilisé et standardise les résultats.
Objectifs de l'anticoagulation
INR
Traitement préventif
cible
2,5 (2
Fibrillation auriculaire (FA)
à 3)
Valvulopathie mitrale associée à une dilatation de l'oreillette gauche et/ou à une image de contraste spontané décelée 3,7 (3
en échographie transœsophagienne et/ou à un thrombus intra-auriculaire gauche à 4,5)
3,7 (3
Prothèse mécanique mitrale
à 4,5)
Prothèse mécanique aortique avec un autre facteur de risque embolique 3,7 (3
ou 1re génération de prothèse à 4,5)
Prothèse mécanique aortique sans autre facteur de risque 2,5 (2
ou 2e génération de prothèse à 3)
2,5 (2
Prothèse mécanique triscupide
à 3)
2,5 (2
Prothèse biologique
à 3)
2,5 (2
Prévention des complications thromboemboliques de l'infarctus du myocarde compliqué
à 3)
2,5 (2
Prévention de la récidive de l'infarctus du myocarde en cas d'intolérance à l'aspirine
à 3)
2,5 (2
Prévention de la récidive de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, en relais de l'héparine
à 3)
2,5 (2
Prévention de la thrombose veineuse et de l'embolie pulmonaire en chirurgie de hanche
à 3)
3,7 (3
Syndrome des antiphospholipides
à 4,5)
INR
Traitement curatif
cible
2,5 (2
Traitement de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, en relais de l'héparine
à 3)
Une fois équilibré, l'INR doit être dosé au moins 1 fois par mois, et plus souvent si nécessaire.
En cas de changement de posologie, un 1er contrôle doit être fait 2 à 4 jours après la modification de dose. Les contrôles doivent être
répétés jusqu'à stabilisation, tous les 4 à 8 jours.
Les doses doivent être adaptées et la surveillance doi être accrue en cas d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatique,
d'hypoprotidémie ou d'événement pathologique intercurrent, en particulier infectieux.
Le régime alimentaire doit être régulier, notamment pour les aliments les plus riches en vitamine K : brocolis, laitue, épinard, chou,
chou-fleur, chou de Bruxelles.
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Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique


Il convient dans tous les cas d'en rechercher la cause et d'y remédier si possible. L'adaptation posologique de l'AVK peut suivre les
règles suivantes, proposées pas la HAS (avril 2008) :
Privilégier la prise en charge ambulatoire si le contexte le permet.
Préférer l'hospitalisation s'il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique,
comorbidité).
Mesures correctrices recommandées
INR en fonction de l'INR mesuré et de l'INR cible
mesuré INR cible 2,5 INR cible ≥ 3
(fenêtre entre 2 et 3) (fenêtre entre 2,5-3,5 ou 3-4,5)
INR < Pas de saut de
4 prise
Pas d'apport de
vitamine K
4≤ Saut d'une prise Pas de saut de prise
INR < Pas d'apport de Pas d'apport de vitamine K
6 vitamine K
6≤ Arrêt du Saut d'une prise
INR < traitement Un avis spécialisé est recommandé (ex. : cardiologue en cas de prothèse valvulaire
10 1 à 2 mg de mécanique) pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale
vitamine K (½ à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)
par voie orale
(½ à 1 ampoule
buvable
forme pédiatrique)
Grade A
INR ≥ Arrêt du Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé
10 traitement
5 mg de
vitamine K par
voie orale
(½ ampoule
buvable
forme adulte)
Grade A

Contrôler l'INR le lendemain. Si l'INR reste suprathérapeutique, les mesures correctrices proposées restent valables et doivent être
reconduites.
Conduite à tenir en cas d'hémorragie ou de traumatisme
Les mesures suivantes sont proposées par la HAS (avril 2008) :
Identifier les critères de gravité nécessitant une prise en charge hospitalière :
abondance du saignement, apprécié notamment sur le retentissement hémodynamique ;
localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel ;
absence de contrôle par des moyens usuels ;
nécessité d'une transfusion ou d'un geste hémostatique en milieu hospitalier.
Dans ces cas, la prise en charge hospitalière vise à obtenir une hémostase et un INR < 1,5. Elle comporte :
l'arrêt des AVK et la mesure de l'INR en urgence ;
éventuellement, après avis spécialisé, administration de CCP (concentré de complexe prothrombinique, aussi appelé PPSB) ;
administration de vitamine K : 10 mg (1 ampoule adulte) en privilégiant la voie orale ;
contrôle de l'INR à 30 minutes.
En cas d'hémorragie non grave, il convient de privilégier la prise en charge ambulatoire, de chercher et corriger un surdosage et de
chercher la cause de l'hémorragie.
En cas de traumatisme crânien, l'hospitalisation est systématique afin de réaliser au plus tôt un scanner cérébral.
En cas de traumatisme autre que crânien, les modalités de prise en charge dépendent de la gravité et de la localisation du
traumatisme.
La reprise du traitement par AVK s'effectuera dans un délai fonction du risque de récidive hémorragique et de l'indication initiale de
l'AVK.
Relais entre AVK et HBPM ou pentasaccharide
Relais AVK-HBPM (avant un geste chirurgical) :
selon le geste envisagé, le traitement oral par AVK est arrêté 3 à 5 jours avant l'acte, avec détermination de l'INR du jour ;
les injections d'HBPM débutent le lendemain de l'arrêt de l'AVK ;
le traitement par HBPM est interrompu la veille de l'acte, avec un bilan d'hémostase (INR, plaquettes) ;
les injections d'HBPM sont reprises 12 à 24 heures après l'acte ;
le traitement oral par AVK est réintroduit simultanément ;
le traitement par HBPM est interrompu après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre 2 et 3, à 2 jours d'intervalle).
Relais HBPM ou pentasaccharide-AVK :
le traitement oral par AVK est administré parallèlement aux injections d'HBPM ou de pentasaccharide ;
le traitement par HBPM ou pentasaccharide ne doit être interrompu qu'après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre
2 et 3, à 2 jours d'intervalle).
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Conseils aux patients


La prescription d'un traitement par AVK, préventif ou curatif, implique une surveillance régulière de l'INR, si possible dans un même
laboratoire, et peut nécessiter des adaptations de posologie. Un INR trop élevé traduit un surdosage, avec un risque hémorragique. Un
INR trop bas traduit un effet anticoagulant insuffisant, avec un risque de thrombose. Les résultats de l'INR et les changements de
posologies doivent être consignés dans un carnet de suivi mentionnant l'INR cible et les coordonnées du médecin traitant. Ce carnet
peut être obtenu auprès de la Fédération française de cardiologie FFC ou sur le site de l'Afssaps.
Il peut être utile de conseiller la prise du médicament à heure fixe, ainsi que l'utilisation d'un pilulier.
En cas d'oubli de prise, le médecin traitant devra être prévenu rapidement.
Les voyages et les modifications des habitudes alimentaires augmentent le risque de fluctuation de l'INR. La consommation de
certains aliments riches en vitamine K (brocolis, épinard, laitue, choux, etc.) pourrait également perturber l'équilibre du traitement.
En cas de changement de traitement (adjonction ou suppression d'un médicament, changement de posologie, traitement ponctuel,
etc.) et quel que soit le prescripteur (médecin spécialiste, sage-femme, dentiste, etc.), la prise de l'AVK doit être signalée et le contrôle
de l'INR renforcé. Aucune automédication ne doit être prise sans avis médical.
Les sports ou activités à risque, susceptibles d'entraîner des blessures ou des coupures, sont déconseillés. Les injections
intramusculaires sont contre-indiquées. La perspective d'un geste chirurgical ou médical invasif (soins dentaires, par exemple)
nécessite un avis médical.
Chez les personnes âgées, une attention particulière doit être portée aux risques de chute, d'oublis de prises ou de prises excessives.
Tout signe d'hémorragie (urines ou selles rouges, apparition de taches sur la peau, saignements du nez ou des gencives, etc.)
nécessite une consultation en urgence.

Traitements
Médicaments cités dans les références
AVK
Les AVK ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation
(facteurs II, VII, IX, X), via une réduction de la vitamine K. On distingue classiquement les coumariniques (acénocoumarol et
warfarine) et les indanediones (fluindione). Leur métabolisme varie et ils se différencient par leur demi-vie : 8 heures pour
l'acénocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 à 45 heures pour la warfarine. Leur élimination est urinaire, sous forme de
produit pur ou d'un métabolite dégradé. L'action anticoagulante après l'arrêt du traitement persiste 2 à 4 jours après prise
d'acénocoumarol, 3 à 4 jours après prise de fluindione et 4 jours après prise de warfarine. L'obtention de l'état d'équilibre d'un
traitement nécessite plusieurs jours. En effet, la demi-vie des facteurs de la coagulation dépendant de la vitamine K varie de
6 heures (facteur VII, protéine C) à 2 ou 3 jours (facteurs X, II). Après administration d'AVK, les 1 ers facteurs dont les activités
diminuent sont ceux dont la demi-vie est la plus courte, tandis que les derniers seront ceux dont la demi-vie est la plus longue, ce qui
prend parfois plusieurs jours.

acénocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
SINTROM 4 mg cp quadriséc
fluindione
PREVISCAN 20 mg cp quadriséc
warfarine
COUMADINE 2 mg cp séc
COUMADINE 5 mg cp séc

Références
« Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les
patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier », HAS, avril 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_687296/surdosage-en-avk-situations-a-risq...
« Bon usage des médicaments antivitamine K (AVK) », Afssaps, avril 2009.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/5e41e9188c8a...
« Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists », American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines (8th Edition), Chest, 2008, n° 133, suppl. 6, pp. 160-198.
« Hemorrhagic Complications of Anticoagulant and Thrombolytic Treatment », American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest, 2008, n° 133, suppl. 6, pp. 257-298.
« Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy », American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest, 2008, n° 133, suppl. 6, pp. 844-886.
« Foundation Guide to Warfarin Therapy », Hirsch J. et al., American Heart Association/American College of Cardiology, Circulation,
2003, vol. 107, n° 12, pp. 1692-1711.
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/107/12/1692.pdf

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Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Traitement par HBPM


A savoir
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), fragments de l'héparine naturelle, d'efficacité antithrombotique plus prolongée que
celle-ci, utilisables par voie sous-cutanée en 1 ou 2 injections par jour, ont pris une place primordiale dans le traitement préventif et curatif
de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV).

Indications
Les HBPM ont des indications prophylactiques et curatives variables selon les spécialités : traitement préventif de la thrombose
veineuse profonde (TVP) en chirurgie et chez les patients alités pour une affection médicale aiguë, prévention de la coagulation du
circuit de circulation extracorporelle (CEC) lors de l'hémodialyse, traitement curatif de la TVP constituée, de l'embolie pulmonaire sans
signe de gravité et du syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST (en association avec les antiagrégants
plaquettaires).

Contre-indications
Une hypersensibilité connue au médicament, des antécédents de thrombopénie induite par l'héparine (TIH), des troubles de
l'hémostase, la présence d'une lésion susceptible de saigner, une insuffisance rénale sévère sont des contre-indications absolues à un
traitement par HBPM.

Effets indésirables
Le risque hémorragique, majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées, a une incidence d'environ 3 %.
La TIH est rare, mais doit être évoquée devant une thrombopénie significative ou une aggravation de la thrombose sous traitement. Des
cas d'hyperkaliémie ont été décrits.

Contexte
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont des anticoagulants d'action rapide, injectables par voie sous-cutanée.
Elles sont au moins aussi efficaces, plus faciles d'utilisation, et ont moins d'effets indésirables que l'héparine non fractionnée (HNF).

Quels patients traiter ?


Les indications d'AMM sont propres à chaque HBPM et ne peuvent être extrapolées d'un principe actif à l'autre.

Objectifs de la prise en charge


Prévention de la formation et/ou de l'extension d'une thrombose veineuse ou d'une embolie.
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Prise en charge

Traitement par HBPM

1 Bilan initial
Il comprend une pesée, l'identification des traitements associés, l'évaluation de la fonction rénale (dosage de la créatininémie et
formule de Cockroft), la numération des plaquettes.

2 Évaluation du rapport bénéfice/risque


La décision de prescrire une HBPM s'appuie sur une double évaluation du risque thromboembolique et du risque hémorragique.
Le risque thromboembolique augmente avec l'âge du patient, avec certaines associations médicamenteuses, en cas de maladie
favorisant les thromboses (cancer, notamment). Il varie également selon le type d'intervention chirurgicale prévue.
Le risque hémorragique est accru en cas d'antécédents d'hémorragie digestive, d'ulcère gastroduodénal, de saignement cérébral
récent, de troubles de l'hémostase, d'HTA, de chutes fréquentes. Il est également majoré par l'âge, l'altération des fonctions
supérieures, l'insuffisance rénale, certaines associations médicamenteuses.

3 Choix du traitement
Il convient de choisir une HBPM ayant l'indication requise et de respecter les doses et les durées de traitement validées et
préconisées par l'AMM.

4 Surveillance du traitement
Voir Suivi et adaptation du traitement.

5 Durée du traitement
Elle dépend de l'indication et de la décision d'effectuer ou non un relais par antivitamine K (AVK). Si tel est le cas, ce relais doit être
le plus précoce possible. Voir Suivi et adaptation du traitement.

6 Alternatives au traitement par HBPM


L'héparine non fractionnée est l'alternative en cas d'insuffisance rénale sévère.
Le fondaparinux peut, dans certains cas, être une alternative aux HBPM.
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Cas particuliers
Sujet âgé
Les HBPM étant majoritairement éliminées par voie rénale, le sujet âgé est exposé à une accumulation des HBPM, et donc à un
risque hémorragique accru.
Ce risque est majoré par la polymédicamentation, l'altération de la fonction rénale, la durée prolongée de traitement et la
dénutrition.

Grossesse, accouchement et allaitement


Les HBPM ne passent pas la barrière placentaire. De nombreuses observations montrent que les HBPM sont efficaces et sûres
chez la femme enceinte, à dose préventive comme à dose curative. En l'absence d'étude prospective de grande échelle, la
daltéparine, l'énoxaparine et la nadroparine peuvent être prescrites à dose préventive au cours des 2 e et 3e trimestres de la
grossesse si nécessaire.
Compte tenu du risque hémorragique lié à l'accouchement, les obstétriciens préfèrent déclencher l'accouchement après un arrêt de
12 à 24 heures du traitement par HBPM, et ne réintroduire le traitement que 12 heures après l'accouchement. Le recours à une
anesthésie locorégionale ne peut être envisagé que si l'HBPM est arrêtée depuis au moins 12 heures.
La résorption digestive chez le nouveau-né étant a priori improbable, un traitement par HBPM n'est pas contre-indiqué chez la
femme qui allaite.

Thrombose veineuse profonde et cancer


Des recommandations françaises et internationales préconisent de prescrire une HBPM à dose curative pendant au moins 3 mois.
La daltéparine est indiquée dans le traitement prolongé de la MTEV symptomatique et la prévention de ses récidives en cas de
cancer.
Plus précisément, en traitement initial, jusqu'à 10 jours de traitement, tous les médicaments antithrombotiques ayant l'AMM peuvent
être utilisés : HBPM à dose curative, HNF, fondaparinux, danaparoïde sodique.
Au-delà des 10 premiers jours, des recommandations françaises et internationales préconisent de poursuivre le traitement par
HBPM à dose curative pendant une durée optimale de 6 mois, ou à défaut 3 mois minimum, aux posologies suivantes :
daltéparine : 200 UI/kg 1 fois par jour pendant 1 mois, puis 150 UI/kg 1 fois par jour jusqu'au 6 e mois ;
énoxaparine : 150 UI/kg 1 fois par jour (hors AMM) ;
tinzaparine : 175 UI/kg 1 fois par jour (hors AMM).
En cas de thrombocytopénie survenant au décours d'une chimiothérapie (plaquettes < 50 000/mm3), il est recommandé
d'interrompre le traitement par HBPM et de le reprendre quand la concentration des plaquettes sera à nouveau supérieure à cette
valeur. Accord Pro

Survenue d'une thrombopénie induite par l'héparine (TIH)


Le diagnostic de TIH, rare chez les patients traités par HBPM, doit être évoqué devant une baisse significative du chiffre de
plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre inférieur à 100 000/mm3, ou une majoration des signes de thrombose. Le
traitement par HBPM doit alors être immédiatement interrompu et un avis spécialisé demandé en urgence. Le diagnostic doit être
confirmé par une seconde numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests
d'agrégation plaquettaire. Si un traitement antithrombotique est indispensable, il peut reposer, après avis spécialisé, sur le
danaparoïde sodique.

Suivi et adaptation du traitement


Posologies initiales usuelles des HBPM (en UI anti-Xa)
Posologie quotidienne en prophylaxie
Prophylaxie Prophylaxie chirurgicale en situation à Prophylaxie chirurgicale en situation à risque
médicale risque thrombogène modéré thrombogène élevé (hanche et genou)
Daltéparine 5 000 UI x 1 2 500 UI x 1 5 000 UI x 1
Énoxaparine 4 000 UI x 1 2 000 UI x 1 4 000 UI x 1
Nadroparine 2 850 UI x 1 38 UI/kg x 1
Réviparine 1 432 UI x 1 3 436 UI x 1
Tinzaparine 2 500 UI x 1 4 500 UI x 1
Posologie quotidienne en traitement curatif
TVP Embolie pulmonaire Événements coronariens
Daltéparine 100 UI/kg x 2 120 UI/kg x 2
Énoxaparine 100 UI/kg x 2 100 UI/kg x 2(1) 100 UI/kg x 2
Nadroparine 85 UI/kg x 2 (Fraxiparine) 86 UI/kg x 2 (Fraxiparine)
171 UI/kg x 1 (Fraxodi)
Réviparine 71 UI/kg x 2
Tinzaparine 175 UI/kg x 1 175 UI/kg x 1(2)
(1) TVP avec EP sans signe de gravité clinique.
(2) EP sans signe de gravité.
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Surveillance du traitement
Surveillance plaquettaire : le traitement par HBPM peut s'accompagner d'une complication rare mais grave, la thrombopénie induite
par l'héparine (TIH). La recommandation de l'Afssaps (2011) distingue 2 types de situations :
les situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique pendant toute la durée du traitement (qu'il soit préventif ou
curatif) : contexte « chirurgical ou traumatique », actuel ou récent (moins de 3 mois) ; contexte « médical » chez les patients à
risque (antécédents d'exposition aux héparines dans les 6 derniers mois, comorbidité importante) ;
les autres situations, qui ne nécessitent pas de surveillance plaquettaire systématique.
En pratique, dans le premier cas, il est recommandé de faire un dosage des plaquettes avant le traitement (ou dans les 24 heures
suivant le traitement), puis 2 fois par semaine durant 1 mois, puis 1 fois par semaine en cas de traitement prolongé. Dans le second
cas, seul le dosage initial est indispensable.
En revanche, la surveillance clinique est nécessaire dans tous les cas. Toute aggravation ou nouvelle suspicion d'événement
thromboembolique, toute lésion cutanée douloureuse au point d'injection, toute manifestation générale de type anaphylactoïde doit faire
pratiquer un nouveau dosage des plaquettes. Toute baisse (de l'ordre de 50 %) de la numération plaquettaire doit faire craindre une
TIH qui est une situation d'urgence justifiant un avis spécialisé.
La mesure de l'activité anti-Xa :
elle n'est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sont respectées ;
elle est recommandée dans le traitement curatif dans les situations suivantes : insuffisance rénale légère à modérée (clairance
> 30 ml/min), poids extrêmes (maigreur, cachexie, obésité), hémorragie inexpliquée, sujet âgé. Le prélèvement doit être effectué
au pic maximal d'activité (selon les données disponibles), c'est-à-dire environ 4 heures après la 3 e administration lorsque le
médicament est délivré en 2 injections SC par jour, ou environ 5 à 6 heures après la 2 e administration lorsqu'il est délivré en
1 injection par jour.
Relais HBPM-AVK :
le traitement oral par AVK est administré parallèlement aux injections d'HBPM ;
le traitement par HBPM ne doit être interrompu qu'après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre 2 et 3, à 2 jours
d'intervalle).
Relais préopératoire AVK-HBPM en cas d'acte programmé(3)
Les mesures suivantes sont proposées par la HAS (avril 2008) :
Mesure de l'INR 7 à 10 jours avant l'intervention :
Si l'INR est en zone thérapeutique, arrêt des AVK 4 à 5 jours avant l'intervention et introduction des héparines à dose curative :
48 heures après la dernière prise de fluindione ou de warfarine ; 24 heures après la dernière prise d'acénocoumarol.
Si l'INR n'est pas en zone thérapeutique, l'avis de l'équipe médicochirurgicale doit être pris pour adapter les modalités du relais.
Mesure de l'INR la veille de l'intervention :
Les patients ayant un INR > 1,5 la veille de l'intervention reçoivent 5 mg de vitamine K per os.
Un INR de contrôle est réalisé le matin de l'intervention.
Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin.
L'arrêt préopératoire des héparines est recommandé comme suit :
HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 heures avant la chirurgie.
HNF sous-cutanée : arrêt 8 à 12 heures avant la chirurgie.
HBPM : dernière dose 24 heures avant l'intervention.
(3) Un exemple de relais préopératoire est donné dans les recommandations disponibles sur www.has-sante.fr
Relais AVK-HBPM en cas d'acte non programmé(3)
En cas de chirurgie ou d'acte invasif urgent, à risque hémorragique et non programmé, la HAS (avril 2008) propose la conduite
suivante :
Mesure de l'INR à l'admission du patient et administration de 5 mg de vitamine K.
Si le délai requis pour l'intervention ne permet pas d'atteindre le seuil hémostatique (objectif : INR < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie)
par la seule vitamine K : administration du concentré de complexe prothrombique selon le RCP et contrôle de l'INR avant l'intervention.
Un contrôle de l'INR est réalisé 6 à 8 heures après l'intervention et la prise en charge postopératoire rejoint celle des actes
programmés.

Conseils aux patients


La durée du traitement par injection d'HBPM est le plus souvent inférieure à 15 jours (sauf en cas de cancer). Passé ce délai, il doit
être soit interrompu, soit prolongé par un traitement anticoagulant oral.
La survenue de saignements en cours de traitement nécessite un avis médical.
La prise d'aspirine à dose anti-inflammatoire ou d'un anti-inflammatoire non stéroïdien est contre-indiquée en cours de traitement par
HBPM, sauf avis médical contraire.
La prise d'un antiagrégant plaquettaire (aspirine à faible dose ou autre) est possible sur avis médical.

Traitements
Médicaments cités dans les références
HBPM
Les HBPM ont des indications spécifiques. Le respect de ces indications, des doses et des durées de traitement validées et
préconisées par l'AMM est nécessaire.
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Si toutes les spécialités ont l'AMM pour le traitement prophylactique de la TVP en milieu chirurgical dans les situations à risque
modéré ou élevé, seules l'énoxaparine et la daltéparine sont indiquées dans la prévention de la TVP en milieu médical, pour une
durée de 6 à 14 jours.
En prévention thromboembolique en milieu chirurgical, la posologie (dose unitaire et nombre de doses) dépend du niveau de
risque individuel, lié au patient et au type d'intervention, et dans certains cas au poids du patient.
Posologie quotidienne en prophylaxie
Prophylaxie Prophylaxie chirurgicale en situation à Prophylaxie chirurgicale en situation à risque
médicale risque thrombogène modéré thrombogène élevé (hanche et genou)
Daltéparine 5 000 UI x 1 2 500 UI x 1 5 000 UI x 1
Énoxaparine 4 000 UI x 1 2 000 UI x 1 4 000 UI x 1
Nadroparine 2 850 UI x 1 38 UI/kg x 1
Réviparine 1 432 UI x 1 3 436 UI x 1
Tinzaparine 2 500 UI x 1 4 500 UI x 1
Le traitement doit être maintenu jusqu'à déambulation active et complète du patient. En chirurgie orthopédique de hanche, l'intérêt
d'un traitement prophylactique de 4 à 5 semaines après l'intervention a été établi. Si le risque thromboembolique veineux persiste
au-delà de la période de traitement recommandée, il est nécessaire d'envisager la poursuite de la prophylaxie.
En traitement curatif, seules la tinzaparine et l'énoxaparine sont indiquées dans le traitement de l'embolie pulmonaire sans signe
de gravité pour une durée moyenne de 7 jours.Pour le syndrome coronarien aigu (SCA) sans élévation du segment ST
(correspondant aux anciennes définitions de l'angor instable et de l'infarctus rudimentaire), seules la daltéparine, l'énoxaparine et la
nadroparine peuvent être utilisées en association avec l'aspirine et le clopidogrel, pendant 5 à 7 jours.
Posologie quotidienne en traitement curatif
TVP Embolie pulmonaire Événements coronariens
Daltéparine 100 UI/kg x 2 120 UI/kg x 2
Énoxaparine 100 UI/kg x 2 100 UI/kg x 2 100 UI/kg x 2
Nadroparine 85 UI/kg x 2 (Fraxiparine) 86 UI/kg x 2 (Fraxiparine)
171 UI/kg x 1 (Fraxodi)
Réviparine 71 UI/kg x 2
Tinzaparine 175 UI/kg x 1 175 UI/kg x 1
Pour chaque HBPM, il convient de se reporter à l'AMM pour vérifier quel dosage est indiqué en traitement curatif ou en
prophylaxie.
Le traitement de la TVP par HBPM, enfin, ne doit pas excéder 10 jours, délai d'équilibration par les AVK inclus, sauf en cas de
difficultés. Le traitement anticoagulant oral doit donc être débuté le plus tôt possible.
En cas de néoplasie associée, dans le cadre du traitement curatif de l'embolie pulmonaire ou de la TVP par HBPM, certaines
recommandations préconisent de poursuivre le traitement par HBPM à dose curative pendant une durée optimale de 6 mois, ou à
défaut 3 mois minimum. La daltéparine est proposée à la posologie de 200 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, pendant 1 mois,
puis de 150 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, du 2e au 6e mois. Certains dosages de daltéparine permettent l'adaptation du
traitement selon la posologie de l'AMM.
Le risque hémorragique des HBPM, à dose préventive et curative, est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques
recommandées : indications et contre-indications, posologie adaptée au poids, durée du traitement, modalités de surveillance des
plaquettes, interactions médicamenteuses.
Les HBPM peuvent également entraîner une hyperkaliémie. Ce risque est majoré en cas d'association avec certains médicaments,
tels que les sels de potassium, les diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de
l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime.

daltéparine sodique
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue préremplie
FRAGMINE 12 500 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 15 000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 18 000 UI anti-Xa/0,72 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 2500 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
FRAGMINE 5000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,3 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj
énoxaparine sodique
LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj
LOVENOX 2000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj
LOVENOX 4000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj seringue préremplie
LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj en seringue préremplie
nadroparine calcique
FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser
FRAXODI 11 400 UI AXa/0,6 ml sol inj SC
FRAXODI 15 200 UI AXa/0,8 ml sol inj SC
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FRAXODI 19 000 UI AXa/ml sol inj SC


tinzaparine sodique
INNOHEP 10 000 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj SC
INNOHEP 14 000 UI anti-Xa/0,7 ml sol inj SC
INNOHEP 18 000 UI anti-Xa/0,9 ml sol inj SC
INNOHEP 2500 UI anti-Xa/0,25 ml sol inj SC
INNOHEP 3500 UI anti-Xa/0,35 ml sol inj SC
INNOHEP 4500 UI anti-Xa/0,45 ml sol inj SC

Références
« Modifications des recommandations sur la surveillance plaquettaire d'un traitement par Héparine de Bas Poids Moléculaire », Afssaps,
octobre 2011.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/58af9a851799...
« Héparines de bas poids moléculaire », Afssaps, octobre 2002.
« Les héparines : recommandations de la Société française d'hématologie », Groupe d'étude sur l'hémostase et la thrombose (GEHT).
« Thrombophilie et grossesse : prévention des risques thrombotiques maternels et placentaires », Anaes, mars 2003.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Thrombophilie_grosse...
« Parenteral Anticoagulants : The Eighth ACCP Guidelines on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy », Chest, 2008, n° 133 (suppl.
3), pp. 141-159.
http://www.chestjournal.org/content/126/3_suppl/401S.full.pdf+html

Mise à jour de la Reco : 16/01/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Acné
La maladie
L'acné est une dermatose chronique, fréquente chez l'adolescent, atteignant principalement le visage. Son retentissement psychologique
peut parfois être important.

Physiopathologie
Trois facteurs pathogéniques sont impliqués dans l'acné : une hypersécrétion sébacée androgénodépendante, une rétention sébacée
liée à l'hyperkératose de l'Infundibulum du canal folliculaire, et une inflammation liée à la colonisation du follicule sébacé par le
Propionobacterium acnes.

Epidémiologie
La prévalence de l'acné est supérieure à 70 % chez les adolescents en France. L'acné régresse spontanément dans 90 % des cas
avant 20-25 ans. Elle touche également les adultes, en particulier les femmes.

Complications
Nodules, macrokystes et lésions excoriées peuvent être à l'origine de cicatrices disgracieuses. Certaines formes sévères peuvent avoir
un important retentissement psychosocial.

Diagnostic
L'acné est une dermatose chronique évoluant par poussées, qui regroupe 3 types de lésions élémentaires : l'hyperséborrhée (aspect
huileux, gras au toucher, prédominant sur le nez, le front, les joues et la région thoracique supérieure), les lésions rétentionnelles
(comédons, micro et macrokystes), et les lésions inflammatoires (papules, pustules, nodules).
On distingue 2 grands types cliniques :
l'acné rétentionnelle, correspondant à des follicules pilosébacés distendus, constituée majoritairement de comédons et de
microkystes (comédons fermés) : éléments surélevés blancs de 1 à 5 mm de diamètre ;
l'acné inflammatoire ou mixte, qui peut être superficielle (papules, éléments rouges en relief, de 1 à 5 mm de diamètre, parfois
sensibles, évoluant souvent vers des pustules, collections purulentes blanc jaunâtre) ou profonde (nodules, de diamètre > 5 mm,
pouvant évoluer vers l'abcédation et la rupture) et avoir une évolution cicatricielle : cicatrices atrophiques définitives, cicatrices
hypertrophiques, ou macules érythémateuses le plus souvent transitoires et/ou pigmentées.
La localisation fréquente de l'acné au visage et l'âge de survenue à l'adolescence entraînent souvent un décalage entre l'intensité de
ces lésions et leur retentissement psychologique.

Quels patients traiter ?


Tout patient demandeur doit être pris en charge, quelle que soit la sévérité de l'acné.

Objectifs de la prise en charge


Diminution ou disparition des lésions (traitement d'attaque).
Prévention des récidives (traitement d'entretien).
Aide psychologique en cas de forte discordance entre les symptômes et le retentissement de l'acné.
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Prise en charge

Acné
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1 Critères de sévérité de l'acné


Mineure Modérée Sévère
Comédons + ++ +++
Microkystes 0 0 ou + +++
Papules/pustules 0 ou + + à ++ +++
Nodules 0 0 + à ++
Inflammation 0 ++ ++
Cicatrices 0 0 +

2 Soins d'hygiène
Ils sont recommandés quel que soit le type d'acné. Accord Pro (Lire aussi Conseils aux patients.)
Manipulation et excoriation des lésions sont déconseillées.

3 Traitement médicamenteux
Le traitement d'attaque doit être poursuivi 3 mois avant de juger de son efficacité et d'en modifier les modalités. Ensuite, un
traitement d'entretien est recommandé. Accord Pro

4 Traitements locaux
Privilégier ceux permettant 1 application par jour pour favoriser l'observance. Accord Pro
L'irritation locale peut être limitée par l'espacement des applications en début de traitement et l'usage d'émollients.

5 Microchirurgie : extraction des microkystes


Elle est recommandée. Accord Pro Pratiquée après quelques semaines de traitement par rétinoïdes locaux, elle permet d'en
accélérer l'effet et d'éviter une récidive précoce.

6 En association à l'antibiothérapie générale


Peroxyde de benzoyle ou rétinoïde local Grade B , voire les 2 Accord Pro , sont recommandés.

7 Isotrétinoïne orale
En cas de forte composante rétentionnelle, elle doit être débutée à dose plus faible pour limiter le risque d'exacerbation aiguë (acné
fulminans). Accord Pro
La microchirurgie des lésions rétentionnelles est recommandée avant son introduction afin d'éviter des poussées inflammatoires
sévères en début de traitement. Accord Pro
Ses règles de prescription sont très strictes en raison de son risque tératogène.

8 Traitement d'entretien : rétinoïdes locaux


Seul l'adapalène 0,1 % a démontré son efficacité Grade B , éventuellement associé au gluconate de zinc Accord Pro .

Cas particuliers
Acnés induites
Certains médicaments peuvent induire une acné : androgènes, contraceptifs oraux, corticoïdes locaux et généraux, ACTH,
isoniazide, rifampicine, éthionamide, vitamine B12, antiépileptiques (barbituriques, hydantoïnes, triméthadione), dantrolène,
halogènes (bromures, iodures), sels de lithium, antidépresseurs (imipramine, maprotiline), immunosuppresseurs (ciclosporine,
azathioprine, sirolimus).
D'autres agents exogènes ou présents dans des cosmétiques peuvent également être en cause : hydrocarbures aromatiques
halogénés, huiles minérales et végétales.

Acné et contraception
Le choix d'un contraceptif oral chez une femme acnéique doit se porter sur une association contenant un progestatif faiblement
androgénique ou non androgénique (gestodène, désogestrel, norgestimate, acétate de chlormadinone, drospérinone). Seule
l'association triphasique éthinylestradiol (35 μg) et norgestimate (180, 215 et 250 μg) a l'AMM « contraception de la femme
acnéique ».
L'association éthinylestradiol et acétate de cyprotérone, indiquée dans le traitement de l'acné de la femme, n'a pas l'AMM
contraception. Son effet d'inhibition de l'ovulation n'a en effet pas été validé par le calcul de l'indice de Pearl. Elle ne peut par
conséquent pas être prescrite comme contraceptif dans le cadre d'un traitement par isotrétinoïne orale. L'efficacité anti-acnéique est
modérée et ne s'observe qu'après plusieurs mois de traitement.

Acné et grossesse
L'isotrétinoïne orale est formellement contre-indiquée en raison de son potentiel tératogène.
Les cyclines sont contre-indiquées à partir du 2e trimestre.
Il est préférable, par mesure de précaution, de ne pas utiliser les rétinoïdes locaux, la clindamycine par voie orale, le peroxyde de
benzoyle, l'acide azélaïque, les cyclines (au cours du 1er trimestre) et le gluconate de zinc (au cours du 1er trimestre).
L'utilisation de l'érythromycine par voie locale est possible au cours de la grossesse.
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Conseils aux patients


L'acné est une maladie bénigne, mais gênante sur le plan esthétique. Elle est très fréquente chez l'adolescent, et disparaît le plus
souvent à l'âge adulte.
Des gels ou pains dermatologiques sans savon sont à conseiller pour la toilette quotidienne ou biquotidienne. Crèmes hydratantes ou
émollients permettent de limiter l'effet irritant des produits antiacnéiques. Des produits de maquillage adaptés à la peau acnéique
peuvent aussi être utilisés.
L'exposition au soleil, qui peut donner l'impression d'améliorer transitoirement la situation, est déconseillée car elle pourrait aggraver
l'acné et peut provoquer une coloration disgracieuse des cicatrices. Si elle ne peut être évitée, une photoprotection efficace est
recommandée.
Il est recommandé de ne pas manipuler ni percer les « boutons » (risque de surinfection et d'extension des lésions).
L'utilisation de savons détergents, de produits antiseptiques ou d'huiles (minérales et végétales) est déconseillée.
Le traitement par isotrétinoïne par voie orale est très efficace, mais dangereux : risque de malformation fœtale en cas de grossesse. Il
est donc indispensable de suivre à la lettre la surveillance demandée et les traitements associés. Le patient, et éventuellement ses
proches, doivent également être informés du risque de dépression et de ses premières manifestations, pendant et après l'arrêt de
l'isotrétinoïne. Un document à imprimer et à remettre au patient et à son entourage avant d'initier le traitement est mis à la disposition
des médecins sur le site de l'Afssaps. Ce traitement, qui ne devient efficace qu'après un délai de 4 à 8 semaines, doit être prolongé 6 à
12 mois. Il peut, dans certains cas, aggraver temporairement les lésions ou irriter la peau.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Traitement par voie locale
Les traitements locaux de l'acné regroupent les rétinoïdes topiques, seuls ou en association, le peroxyde de benzoyle, les
antibiotiques topiques et l'acide zélaïque. Ces médicaments s'administrent à raison de 1 ou 2 applications par jour (selon l'AMM). En
cas d'irritation importante, il est conseillé de procéder à une application 1 jour sur 2. Les premiers signes d'amélioration clinique
apparaissent généralement après 4 à 6 semaines. Le traitement doit être poursuivi pendant 6 à 12 mois.
Rétinoïdes topiques
Les rétinoïdes topiques (locaux) sont recommandés dans le traitement de l'acné à prédominance rétentionnelle. Grade A
poso La posologie recommandée est de 1 application par jour (le soir).
L'adapalène est également recommandé en 2e intention dans le traitement des formes localisées de l'acné à prédominance
inflammatoire papulo-pustuleuse, en cas d'intolérance au peroxyde de benzoyle Grade A . Les rétinoïdes locaux sont également
recommandés en 2e intention, dans les formes étendues d'acné à prédominance inflammatoire papulo-pustuleuse, en association
avec l'antibiothérapie générale pour améliorer l'efficacité du traitement sur les lésions rétentionnelles et, en ce qui concerne
l'adapalène, également sur les lésions inflammatoires. Grade B

adapalène
ADAPALENE 0,1 % crème
ADAPALENE 0,1 % gel
DIFFERINE 0,1 % crème
DIFFERINE 0,1 % gel p appl cutanée
isotrétinoïne
ROACCUTANE 0,05 % gel p appl loc
trétinoïne
EFFEDERM 0,05 % crème
EFFEDERM 0,05 % sol p appl cut
KETREL 0,05 % crème
LOCACID 0,05 % crème
LOCACID 0,1 % sol p appl loc
RETACNYL 0,025 % crème
RETACNYL 0,05 % crème

Peroxyde de benzoyle
Le peroxyde de benzoyle à 5 %, médicament topique, est recommandé en 1re intention dans le traitement des formes
localisées de l'acné à prédominance inflammatoire papulo-pustuleuse Grade A . Il est également recommandé, en association
avec l'antibiothérapie générale, dans le traitement des formes étendues d'acné à prédominance inflammatoire papulo-pustuleuse,
afin d'augmenter l'efficacité du traitement sur les lésions inflammatoires et de limiter l'apparition de résistances bactériennes
Grade B .
poso La posologie recommandée est de 1 application par jour.
Les patients doivent être prévenus du risque de photosensibilisation et de décoloration des textiles et des phanères.
Certaines présentations de peroxyde de benzoyle peuvent être délivrées sans ordonnance.

peroxyde de benzoyle
BREVOXYL 4 % crème
CURASPOT 5 % gel
CUTACNYL 10 g gel p appl loc
CUTACNYL 2,5 % gel p appl loc
CUTACNYL 5 % gel p appl loc
ECLARAN 10 gel p appl loc
ECLARAN 5 gel p appl loc
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PANNOGEL 10 g gel p appl loc


PANNOGEL 5 g gel p appl loc
PANOXYL 10 % gel p appl loc
PEROXYDE DE BENZOYLE 2,5 % gel
PEROXYDE DE BENZOYLE 5 % gel

Topiques antibiotiques
Les topiques antibiotiques à base d'érythromycine ou de clindamycine sont recommandés en 2e intention dans les formes
localisées d'acné à prédominance inflammatoire papulo-pustuleuse, en cas d'intolérance au peroxyde de benzoyle Grade A .
poso Ils s'administrent de façon quotidienne, à raison de 1 à 2 applications après nettoyage soigneux de la peau.

L'association d'une antibiothérapie locale et d'une antibiothérapie générale n'est pas recommandée. Accord Pro L'utilisation des
antibiotiques locaux en monothérapie n'est pas non plus recommandée en raison du risque de résistance bactérienne.

clindamycine
CLINDAMYCINE 10 mg/1 ml sol p appl loc
CLINDAMYCINE SPIRIG 1 % sol p appl cut
DALACINE T TOPIC sol p appl cut
ZINDACLINE 1 % gel
érythromycine
ERYACNE 4 % sol p appl cut
ERYFLUID lotion
ERYTHROGEL 4 % gel p appl loc
ERYTHROMYCINE BAILLEUL 4 % sol p appl cut
STIMYCINE 2,09 % sol p appl loc

Rétinoïdes locaux en association


Les rétinoïdes locaux en association à l'érythromycine ou au peroxyde de benzoyle sont recommandés en 2e intention dans
le traitement des formes localisées de l'acné inflammatoire papulo-pustuleuse, en cas d'intolérance au peroxyde de benzoyle
Grade A (association rétinoïde + érythromycine) et dans les formes étendues ou d'évolution prolongée (association rétinoïde
+ peroxyde de benzoyle). Selon la HAS, l'association adapalène-peroxyde de benzoyle ne présente pas d'avantage clinique par
rapport à l'association libre de ces deux principes actifs, la synergie d'action entre les deux principes actifs appliqués n'étant pas
démontrée (synthèse d'avis de la commission de la transparence, HAS, janvier 2012).
poso La posologie est de 1 application le soir pour la plupart des spécialités.

adapalène + peroxyde de benzoyle


EPIDUO gel
isotrétinoïne + érythromycine
ANTIBIOTREX gel p appl cutanée
trétinoïne + érythromycine
ERYLIK gel p appl cutanée

Acide azélaïque
Des produits topiques à base d'acide azélaïque peuvent être utilisés en cas d'acné localisée à prédominance inflammatoire
papulo-pustuleuse. Accord Pro
poso La posologie est de 2 applications par jour. Accord Pro

L'efficacité de l'acide azélaïque en pratique clinique semble être limitée.

acide azélaïque
FINACEA 15 % gel
SKINOREN 20 % crème

Traitement par voie générale


Gluconate de zinc
Le gluconate de zinc peut être utilisé pour le traitement de l'acné inflammatoire minime à modérée Grade B , en cas de
contre-indication, d'efficacité insuffisante ou de mauvaise tolérance des autres traitements généraux.
poso La posologie est de 30 mg par jour en 1 prise à prendre à jeun le matin pendant 3 mois, puis de 15 mg par jour.
La durée de traitement est non limitée.

zinc
EFFIZINC 15 mg gél
GRANIONS DE ZINC 15 mg/2 ml sol buv
RUBOZINC 15 mg gél

Antibiotiques per os
Les antibiotiques per os sont indiqués dans le traitement des formes étendues et/ou d'évolution prolongée de l'acné à
prédominance inflammatoire.
poso Certaines cyclines, doxycycline (100 mg par jour) ou lymécycline (300 mg par jour), peuvent être utilisées en 1 re intention
Grade A en se limitant à 3 mois de traitement continu.
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La prescription de minocycline n'est pas recommandée en raison de son profil de risque défavorable par rapport à d'autres
cyclines, avec notamment des atteintes auto-immunes et des manifestations d'hypersensibilité graves telles que des syndromes
d'hypersensibilité (DRESS).
Les cyclines sont contre-indiquées en association avec l'isotrétinoïne (risque d'hypertension intracrânienne), en cas de
grossesse et chez l'enfant de moins de 8 ans. Elles entraînent aussi un risque de photosensibilité (manifestation principalement
rapportée avec la doxycycline) et de toxidermies graves (surtout avec la minocycline), notamment chez les patients à peau
pigmentée.
Les macrolides sont utilisés en cas de contre-indication aux cyclines.
poso Ainsi, l'érythromycine orale (1 g par jour) doit être réservée à des situations particulières (contre-indication aux cyclines), en
association à des traitements locaux.
L'association d'une antibiothérapie locale et d'une antibiothérapie générale n'est pas recommandée. Accord Pro

doxycycline
DOXYCYCLINE 100 mg cp séc
DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gél
DOXYCYCLINE PHARMACIE CENTRALE DES ARMEES 100 mg cp
VIBRAMYCINE N 100 mg cp séc
érythromycine
ABBOTICINE 200 mg/5 ml glé p susp buv
EGERY 250 mg gél (µgle gastrorésis)
ERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv adulte
ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv
ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp
lymécycline
TETRALYSAL 150 mg gél
TETRALYSAL 300 mg gél
méthylènecycline
PHYSIOMYCINE 300 mg gél

Isotrétinoïne
L'isotrétinoïne administrée per os est recommandée pour le traitement des formes étendues ou d'évolution prolongée de l'acné
inflammatoire papulo-pustuleuse après échec des traitements précédents bien menés, c'est-à-dire pendant 3 mois et avec une
bonne observance Grade A . Elle est également recommandée en 1re intention dans les formes sévères d'acné. Grade A
poso La posologie usuelle est de 0,5 à 1 mg/kg par jour en 1 à 2 prises, à prendre au cours des repas. Il est recommandé de
débuter le traitement à la dose de 0,5 mg/kg par jour, et à 0,25 mg/kg par jour dans les formes sévères avec forte
composante rétentionnelle (acné nodulo-kystique, acné conglobata), afin d'éviter la possible aggravation initiale. La dose
cumulée à ne pas dépasser lors d'une cure est de 100 à 150 mg/kg. Grade B
L'isotrétinoïne à faible dose, ou prescrite selon un schéma intermittent, n'a pas fait la preuve de son efficacité et conserve le
même risque tératogène. Il n'est donc pas recommandé de l'utiliser selon ces modalités. Accord Pro
Les principaux effets indésirables de l'isotrétinoïne sont, outre la tératogénicité : aggravation de l'acné en début de traitement
(acné fulminans) nécessitant l'arrêt du traitement et la mise sous corticothérapie générale ; sècheresse cutanéomuqueuse ;
dépression et, plus rarement, tentative de suicide, voire suicide. Une attention toute particulière doit être portée aux patients
présentant un antécédent de dépression. Chez tout patient, il est recommandé de surveiller l'apparition d'éventuels signes de
dépression avec recours à un traitement approprié si besoin et, si nécessaire, direction du patient vers un spécialiste en cas de
manifestation anormale.
L'association isotrétinoïne/cyclines est contre-indiquée du fait du risque d'hypertension intracrânienne bénigne.
L'isotrétinoïne présente des contre-indications strictes : femme en âge de procréer sans contraception efficace, grossesse,
allaitement. Elle obéit à des règles de prescription particulières, liées au risque tératogène, au risque de dépression et aux effets
indésirables biologiques (dyslipidémie, hépatite) qu'elle peut entraîner.
Chez la femme en âge de procréer :
la prescription nécessite le recueil de l'accord de soins et de contraception de la patiente et la remise d'un carnet-patiente
complété ;
la prescription est limitée à 1 mois de traitement, dont la poursuite nécessite une nouvelle prescription ; elle est subordonnée
à l'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse, qui doit être réalisé tous les mois, dans les 3 jours précédant la
prescription ; la date et le résultat du test de grossesse doivent être mentionnés dans le carnet-patiente. Le test de grossesse
est également obligatoire à la 5e semaine après l'arrêt du traitement par isotrétinoïne ;
la délivrance doit être effectuée au plus tard 7 jours après la prescription, elle ne peut se faire qu'après avoir vérifié que toutes
les mentions obligatoires suivantes figurent dans le carnet-patiente :
lors de la 1re prescription : signature de l'accord de soins et de contraception, mise en place d'au moins une méthode de
contraception efficace (par exemple estroprogestatif, dispositif intra-utérin + contraception locale) depuis au moins
1 mois. La contraception devra impérativement être poursuivie pendant toute la durée du traitement et se prolonger
1 mois après l'arrêt de l'isotrétinoïne. Le niveau de compréhension de la patiente sera également évalué et la date du
test de grossesse (HCG plasmatiques) vérifiée ;
lors des prescriptions suivantes : poursuite d'une contraception efficace, évaluation du niveau de compréhension de la
patiente, date du test de grossesse (HCG plasmatiques).
la date de délivrance doit être mentionnée dans le carnet-patiente.
Chez tous les patients :
remise au patient et à son entourage de la brochure d'information, disponible (à imprimer) sur le site de l'Afssaps, avant
d'initier le traitement ;
information sur la nécessité de ne pas donner le traitement à une autre personne ;
information sur le risque de dépression et de ses premières manifestations pendant et après l'arrêt du médicament ;
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dosage des triglycérides, du cholestérol total et des transaminases avant le traitement et après 1 mois de traitement à dose
maximale, à répéter en fonction du terrain (diabète, obésité, hépatopathie chronique, alcoolisme, dyslipidémie sous-jacente)
et de la détection d'éventuelles anomalies ;
interdiction du don du sang pendant la période du traitement et le mois qui suit son arrêt ;
conseils en cas de sècheresse cutanéomuqueuse : éviter le port de lentilles de contact (xérophtalmie) ; graisser les lèvres
(sticks hydratants ou vaseline officinale) ; éviter l'exposition solaire ; éviter les produits irritant la peau (crèmes, épilation à la
cire, dermabrasion, etc.).

isotrétinoïne
CONTRACNE 40 mg caps molle
CURACNE 40 mg caps molle
ISOTRETINOINE 10 mg caps molle
ISOTRETINOINE 20 mg caps molle
ISOTRETINOINE 5 mg caps molle
ISOTRETINOINE TEVA 40 mg caps molle
PROCUTA 40 mg caps molle

Hormonothérapie
L'hormonothérapie est indiquée chez les femmes avec une acné de sévérité mineure ou moyenne. Le traitement doit être d'au
moins 6 mois. Son utilisation dans le traitement de l'acné ne fait pas l'objet d'un consensus. L'association
éthinylestradiol-cyprotérone n'a pas d'indication comme contraceptif et ne peut être utilisée comme tel lors de traitements par
isotrétinoïne orale. L'association triphasique éthinylestradiol (35 μg) et norgestimate (180, 215 et 250 μg) est indiquée dans la
« contraception de la femme acnéique ».

éthinylestradiol + cyprotérone
CYPROTERONE/ETHINYLESTRADIOL 2 mg/0,035 mg cp
DIANE 35 µg cp enr
éthinylestradiol + norgestimate
TRIAFEMI cp
TRICILEST cp

Médicaments non cités dans les références


Minocycline
La prescription de minocycline n'est pas recommandée en raison de son profil de risque défavorable par rapport aux autres
cyclines, avec notamment des atteintes auto-immunes et des manifestations d'hypersensibilité graves telles que des syndromes
d'hypersensibilité (DRESS).

minocycline
MESTACINE 100 mg cp pellic séc
MINOCYCLINE 100 mg cp
MINOCYCLINE 100 mg gél
MINOCYCLINE 50 mg gél
MYNOCINE 100 mg gél
MYNOCINE 50 mg gél

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Microchirurgie
Il s'agit d'une technique dont le but est d'évacuer les lésions rétentionnelles afin d'accélérer l'amélioration de l'acné, d'éviter
l'auto-manipulation et les récidives après arrêt des traitements. Elle consiste à élargir l'orifice du sac folliculaire du comédon ouvert ou
à inciser légèrement le microkyste à l'aide d'un vaccinostyle ou d'une microlance, expulser le comédon par pression douce ou à l'aide
d'un tire-comédon, détruire le sac folliculaire avec une aiguille trempée dans l'acide trichloracétique à 30 %.
Chez un patient traité par rétinoïdes locaux, le nettoyage de peau peut être effectué après environ 2 mois de traitement. Celui-ci
aura ramolli les comédons et rendra l'expulsion plus facile.
La microchirurgie doit être réalisée par un médecin habitué à cette technique.

Traitements non médicamenteux non cités dans les références


Laser
L'efficacité des traitements par laser, photothérapie dynamique et lumière bleue n'est pas validée.
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Références
« Traitement de l'acné par voie locale et générale », Afssaps, novembre 2007.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/7cbfee98ea63...
« Isotrétinoïne orale. Renforcement du programme de prévention des grossesses et rappel sur la survenue éventuelle de troubles
psychiatriques », Afssaps, mai 2009.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/2a303e5497b8...
« L'acné », Annales de dermatologie et de vénérologie, 2008, n° 135, pp. 188-192.
« L'acné », Beylot C., inThérapeutique dermatologique, Dubertret L. et al., Flammarion Médecine-Sciences, 2e éd., 2001, pp. 6-18.

Mise à jour de la Reco : 16/05/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Dermatite atopique de l'adulte


La maladie
La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et récurrente souvent liée à d'autres manifestations de l'atopie (comme
l'asthme et la rhinoconjonctivite allergique).

Physiopathologie
La dermatite atopique est la composante dermatologique de l'atopie. Sa physiopathologie fait intervenir une prédisposition génétique,
un mécanisme immunologique et des facteurs environnementaux (aggravation en cas de surinfection, stress, irritation mécanique). La
prévalence chez les femmes pourrait aussi faire discuter le rôle des œstroprogestatifs dans la survenue de cette dermatose.

Epidémiologie
Elle touche près de 10 % des adultes jeunes (20-30 ans) pour atteindre moins de 3 % des patients après 50 ans.

Complications
La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie. Les autres complications sont la surinfection à
staphylocoque doré, la surinfection herpétique potentiellement grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg) et la lichénification. L'application
récurrente de produits topiques peut également favoriser l'apparition d'eczémas de contact. L'existence d'une dermatite atopique
augmente, statistiquement, le risque de survenue d'un asthme.

Diagnostic
La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et récurrente dont le diagnostic est clinique. Accord Pro Les poussées
associent des lésions prurigineuses et érythématosquameuses, aux contours émiettés, à une sécheresse cutanée permanente. Elle est
volontiers lichénifiée (épaississement de la peau secondaire à un prurit chronique, difficile à traiter), voire érythrodermique. Sa localisation
peut être limitée à la tête et au cou.
Des tests allergologiques peuvent être utiles en cas d'échec du traitement bien conduit, de localisations prédominantes anormales telles
que les poignets (métaux), les mains (allergènes professionnels) ou le visage (allergènes aéroportés). En dehors de ces situations, les
tests allergologiques ne sont d'aucune utilité.
En cas de début tardif, une biopsie cutanée peut être utile pour éliminer d'autres dermatoses prurigineuses.

Quels patients traiter ?


Tout patient présentant une dermatite atopique doit bénéficier d'un traitement des poussées et d'un traitement d'entretien.

Objectifs de la prise en charge


Guérison des lésions et prévention du risque de surinfection lors des poussées.
Prévention des rechutes précoces et de la xérodermie.
Amélioration de la qualité de vie.
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Prise en charge

Dermatite atopique de l'adulte


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1 Lésions inflammatoires
Elles sont caractérisées par des plaques érythémateuses, squameuses, excoriées le plus souvent, pouvant être papuleuses ou
œdémateuses. L'existence d'un suintement doit faire éliminer une surinfection bactérienne ou virale.
Une exposition récente à un allergène doit être recherchée en cas de poussée sévère.

2 Dermocorticoïdes
La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. Accord Pro
Les dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV) sont inefficaces dans la dermatite atopique.
Ceux d'activités modérée (classe III) et forte (classe II) sont prescrits en cure courte sur les lésions très inflammatoires, et plus
prolongées sur les lésions lichénifiées. Accord Pro
Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) sont indiqués en cure courte sur les lésions très inflammatoires.
La forme galénique dépend des lésions : crème pour lésions suintantes et plis, pommade pour lésions sèches et/ou lichénifiées,
lotion pour cuir chevelu.
Il n'y a pas de place pour la corticothérapie générale dans la prise en charge de la dermatite atopique.

3 Antihistaminiques H1
Ils peuvent être prescrits en cas de prurit important pour des durées courtes. Grade A Aucune étude n'a montré leur efficacité sur les
poussées au long cours.

4 Mesures adjuvantes
Les émollients ont une efficacité démontrée sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes. Grade B Ils peuvent être
utilisés en alternance avec les dermocorticoïdes.
Les mesures d'hygiène sont utiles pour prévenir les surinfections (bain tiède, pains ou gels sans savon). Accord Pro

5 Tacrolimus topique
Il est indiqué en cas de mauvaise réponse ou d'intolérance aux traitements conventionnels. Médicament d'exception, sa
prescription est réservée au dermatologue.
Un traitement d'entretien par tacrolimus (pommade à 0,1 %) est approprié pour les patients ayant répondu à un traitement 2 fois par
jour pendant 6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lésions ou lésions légères). La pommade sera appliquée une
fois par jour, 2 fois par semaine, sur les zones habituellement affectées, pour prévenir l'apparition des poussées. En cas de
nouveaux signes de poussée, reprendre le traitement biquotidien.

Cas particuliers
Lichénification
Une corticothérapie locale forte ou très forte en cure prolongée peut être prescrite, après avis spécialisé, jusqu'à la guérison
complète.

Érythrodermie
Il s'agit d'une éruption érythémateuse et squameuse, souvent suintante et généralisée, sans espace de peau saine, d'installation
aiguë ou subaiguë.
Elle doit être prise en charge en milieu spécialisé afin d'éliminer une autre cause d'érythrodermie et de discuter d'un traitement
systémique.

Atteinte isolée des paupières


Le tacrolimus pommade trouve une bonne indication sur l'atteinte isolée des paupières de l'adulte.

Conseils aux patients


Bien expliquer le bon maniement des dermocorticoïdes et leurs effets indésirables, dont la crainte ne doit pas limiter l'usage. Préciser
qu'il ne faut pas les appliquer en quantité excessive, ni sur la peau saine.
L'utilisation des émollients doit être la plus large possible.
Pains ou gels sans savon doivent être conseillés pour la toilette. Accord Pro
Les régimes d'éviction alimentaire n'ont pas d'intérêt.
Le port de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau est déconseillé : préférer le coton ou la soie.
Une personne ayant une poussée d'herpès doit absolument éviter d'entrer en contact étroit avec un patient atteint de dermatite
atopique du fait du risque d'infection herpétique grave chez celui-ci, surtout en période de poussée.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Dermocorticoïdes
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La classification des dermocorticoïdes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité
forte (classe II), activité modérée (classe III), activité faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre
inverse. Les dermocorticoïdes sont indiqués dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont
contre-indiqués en cas d'infections cutanées, de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Parmi les effets
indésirables communs à l'ensemble des dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieurs
mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effets
secondaires sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'occlusion, à la surface traitée, à
l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. Le choix des dermocorticoïdes est lié au type de la maladie à traiter et à sa sévérité, au
caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, et au risque d'effets secondaires. La forme galénique des dermocorticoïdes
est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crème est indiquée pour les lésions
suintantes et les plis, la pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, la lotion pour le cuir chevelu. La quantité à ne pas
dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire, une quantité de 15 à
20 g de crème couvre le corps d'un adulte.
dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I)
Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) sont indiqués en cure courte sur les lésions très inflammatoires.

bétaméthasone
DIPROLENE 0,05 % crème
DIPROLENE 0,05 % pom
clobétasol
CLOBETASOL 0,05 % crème
DERMOVAL 0,05 % crème
DERMOVAL 0,05 % gel capil

dermocorticoïdes d'activité forte (classe II)


Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être utilisés en cure courte sur les lésions très inflammatoires ou en
cure plus prolongée sur des lésions lichénifiées.

bétaméthasone
BETNEVAL 0,1 % crème
BETNEVAL 0,1 % pom
DIPROSONE 0,05 % crème
DIPROSONE 0,05 % lotion
DIPROSONE 0,05 % pom
chlorquinaldol + diflucortolone
NERISONE C crème
désonide
LOCATOP 0,1 % crème
diflucortolone
NERISONE 0,1 % crème
NERISONE 0,1 % pom
NERISONE GRAS 0,1 % pom
difluprednate
EPITOPIC 0,05 % crème
fluticasone
FLIXOVATE 0,005 % pom
FLIXOVATE 0,05 % crème
FLUTICASONE 0,05 % crème
hydrocortisone
EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crème
EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crème
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluide
LOCOID crème épaisse
LOCOID lotion
LOCOID pom

dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)


Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés dans certaines localisations telles que lésions des plis,
du siège et du visage, notamment en cas d'atteinte palpébrale, en cure courte.

bétaméthasone
CELESTODERM RELAIS 0,05 % crème
désonide
LOCAPRED 0,1 % crème
TRIDESONIT 0,05 % crème

Tacrolimus topique
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Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un médicament d'exception qui ne peut être prescrit que par un
dermatologue chez l'adulte. Il est indiqué dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère en cas de réponse
inadéquate ou d'intolérance aux traitements conventionnels tels que les dermocorticoïdes. Ses effets secondaires sont une possible
sensation de brûlure et de prurit modéré et transitoire (quelques jours) et un effet antabuse chez l'adulte. Il n'entraîne pas d'atrophie
cutanée. Le risque d'infection bactérienne ou virale n'est pas augmenté de façon significative par la prise de tacrolimus.
poso La posologie est de 2 applications de la pommade à 0,1 % par jour et doit être poursuivie jusqu'à disparition des lésions. Si
aucune amélioration n'est observée après 2 semaines, un autre traitement doit être envisagé.
Un traitement d'entretien est approprié pour les patients ayant répondu à un traitement par tacrolimus 2 fois par jour pendant
6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lésions ou lésions légères).
La pommade doit être appliquée une fois par jour, 2 fois par semaine (par exemple les lundis et jeudis) sur les zones
habituellement affectées, pour prévenir l'apparition des poussées. En cas de nouveaux signes de poussées, un traitement
biquotidien doit être redémarré.
Au-delà de 12 mois, le patient doit être revu par le médecin afin de décider de la poursuite du traitement d'entretien (en l'absence
de données de tolérance au-delà de cette période dans le traitement d'entretien).
Le tacrolimus a des propriétés immunosuppressives qui pourraient être à l'origine d'une éventuelle carcinogenèse (cancers
cutanés et lymphomes). Selon l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), des cas de tumeurs
malignes, incluant des lymphomes et des cancers cutanés, ont été rapportés chez des patients traités par le tacrolimus pommade.
Des études épidémiologiques ont également suggéré une augmentation du risque de lymphome chez les patients traités par les
inhibiteurs de la calcineurine topiques, dont le tacrolimus pommade. L'ANSM rappelle que ce médicament ne doit pas être utilisé en
cas de déficit immunitaire ni chez des patients traités par des médicaments entraînant une immunosuppression, qu'une
lymphadénopathie doit être recherchée avant l'instauration du traitement, que la persistance d'une lymphadénopathie doit conduire à
l'arrêt du traitement et que l'exposition au soleil est déconseillée pendant le traitement ( ANSM, mai 2012).

tacrolimus
PROTOPIC 0,03 % pom
PROTOPIC 0,1 % pom

Antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 peuvent être utilisés en cas de prurit important en traitement de courte durée.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Émollients
Certains émollients ont une indication d'AMM spécifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique. Leur efficacité sur la
sécheresse cutanée a été démontrée. Grade B Les données de la littérature ne permettent pas de privilégier une formulation
émolliente particulière ni une posologie précise. Ils peuvent être utilisés en alternance avec les dermocorticoïdes.

glycérol + paraffine liquide + vaseline


DEXERYL crème
GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crème en tube

Ciclosporine
La ciclosporine, médicament immunosuppresseur, est indiquée dans les formes sévères de dermatite atopique de l'adulte, en cas
d'inefficacité, d'intolérance ou de contre-indication des traitements classiques. Grade B
poso Sa dose cible est de 2,5 à 5 mg/kg par jour per os.

La surveillance se concentre sur sa néphrotoxicité et le risque de survenue d'hypertension artérielle. La prescription initiale est
hospitalière, d'une durée de 6 mois.

ciclosporine
NEORAL 10 mg caps molle
NEORAL 100 mg caps molle
NEORAL 100 mg/ml sol buv
NEORAL 25 mg caps molle
NEORAL 50 mg caps molle
SANDIMMUN 100 mg caps
SANDIMMUN 100 mg/ml sol buv
SANDIMMUN 25 mg caps
SANDIMMUN 50 mg caps

Azathioprine
L'azathioprine est un immunosuppresseur pouvant être utilisé, hors AMM, dans les dermatites atopiques résistantes aux autres
thérapeutiques. Accord Pro Sa dose cible est 1 à 3 mg/kg par jour et peut être prédéfinie par l'évaluation de l'activité de la thiopurine
méthyl transférase (enzyme métabolisant l'azathioprine). La surveillance se concentre sur la myélotoxicité, l'hépatotoxicité et les
troubles gastro-intestinaux. L'azathioprine au long cours favorise l'apparition de cancers cutanés.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Mycophénolate et méthotrexate
D'autres immunosuppresseurs, le mycophénolate et le méthotrexate, sont parfois utilisés, hors AMM, dans les dermatites
atopiques résistantes aux autres thérapeutiques.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.
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Photosensibilisants
Les photosensibilisants sont utilisés dans le cadre de la photochimiothérapie (PUVAthérapie), dans les dermatites atopiques ayant
résisté aux thérapeutiques locales et en alternative aux traitements immunosuppresseurs systémiques ou aux autres photothérapies.
Dans la dermatite atopique, le choix premier se fait vers la photothérapie UVA-UVB ou UVB TL01. La PUVAthérapie peut être
proposée en cas d'échec ou en alternative thérapeutique chez l'adulte.

méthoxsalène
MELADININE 0,1 % sol p appl loc
MELADININE 0,75 % sol p appl loc
MELADININE 10 mg cp

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Émollients
Les émollients réduisent la sécheresse cutanée. Ils sont bien tolérés.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM crème, ATODERM PO Zinc crème, ATODERM PP antirécidive,
ATOPICLAIR (remboursé dans l'indication « dermatite légère à modérée chez l'adulte et l'enfant de 6 mois et plus »), AVÈNE cold
cream émulsion corporelle, CICABIAFINE baume/crème/lait, CODEXIAL cold cream fluide, COLD CREAM naturel La Roche-Posay,
URIAGE CU ZN+ crème, DERMACHRONIC crème XL, ECZEBIO liniment, EFFADIANE baume relipidant, EUCERIN OMEGA corps,
EXCIPIAL U10 Lipolotion, EXOMEGA bain apaisant/baume/crème/lait, GINKOLIUM lait, ICTYANE mousse de crème, LAINO soin
ultra-nourrissant, LIPIKAR AP baume relipidant, SVR cold cream, TOPIALYSE SENSITIVE crème émolliente, TRIXÉRA +
SÉLECTIOSE baume/crème émollient(e), XÉMOSE cérat/crème.

Mesures d'hygiène
Des mesures d'hygiène (bain court quotidien et tiède, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la
dermatite atopique. Accord Pro
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM gel moussant, CETAPHIL pain, CICABIAFINE baume douche/crème
douche, CODEXIAL soin lavant, URIAGE CU-ZN+ gel nettoyant, DERMACHRONIC gel moussant XL, DUOSKIN pain
dermatologique, ECZEBIO savon surgras, EUCERIN pH 5 gel lavant/huile de douche, EUCERIN urée gel nettoyant, EXOMEGA huile
nettoyante, GINKOLIUM syndet liquide/pain dermatologique surgras, ICTYANE crème lavante/pain dermatologique, LIPIKAR huile
lavante/pain surgras/surgras/syndet, PROVÉGOL gel surgras/pain surgras, SENSIFLUID huile lavante, TOPIALYSE SENSITIVE gel
surgras, TRIXÉRA + SÉLECTIOSE gel/bain, XÉMOSE Syndet.

Traitements non médicamenteux non cités dans les références


Cures thermales
Leur efficacité n'a pas été validée dans cette pathologie.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : AVÈNE-LES-BAINS (Hérault), LA BOURBOULE (Puy-de-Dôme),
FUMADES-LES-BAINS (Gard), MOLITG-LES-BAINS (Pyrénées-Orientales), NEYRAC-LES-BAINS (Ardèche),
ROCHEFORT-SUR-MER (Charente-Maritime), SAINT-CHRISTAU (Pyrénées-Atlantiques), SAINT-GERVAIS-LES-BAINS-LE FAYET
(Haute-Savoie), URIAGE (Isère).

Acupuncture
L'efficacité de l'acupuncture n'a pas été validée dans cette pathologie.

Références
« ATFAD/EADV Eczema Task Force 2009 Position Paper on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis », Darsow U., et all., Journal
of the European Academy of Dermatology and Venereology, mars 2010, n° 24, supp. 3, pp. 317-328.
http://www.fimp.org/dermatologia/documenti/ETFAD_EADV_2009_atopic_dermatits.pdf
« Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults : European Academy of Allergology and Clinical
Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report », Allergy, 2006, n° 61, pp. 969-87.
« Clinical Practice. Atopic Dermatitis », Williams H.C., New England Journal of Medicine, 2005, n° 352, pp. 2314-24.

Mise à jour de la Reco : 22/05/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Dermatite atopique de l'enfant


La maladie
La dermatite atopique, ou eczéma atopique, est une dermatose inflammatoire chronique récurrente survenant sur un terrain atopique et
caractérisée par des poussées prurigineuses d'eczéma aigu, sur fond de xérose cutanée permanente.

Physiopathologie
Il s'agit d'une maladie à composante génétique faisant intervenir des anomalies de la perméabilité cutanée et une hypersensibiltié à des
antigènes environnementaux. Un asthme, une rhinoconjonctivite allergique ou une allergie alimentaire peuvent également être
associés.

Epidémiologie
Elle touche préférentiellement le nourrisson. Elle touche 10 à 20 % des enfants et sa prévalence est en augmentation depuis 20 à
30 ans dans les pays occidentaux. La prévalence diminue progressivement avec l'âge. Les signes disparaissent dans environ 80 % des
cas avant l'adolescence.

Complications
La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie de l'enfant et de son entourage. Les autres complications
sont la surinfection à staphylocoque doré, la surinfection herpétique pouvant être très grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg), et la
lichénification (épaississement de la peau secondaire à un prurit chronique), difficile à traiter. La dermatite atopique pourrait aussi
entraîner un retard de croissance dans les cas sévères. Enfin, l'application récurrente de produits topiques favorise l'apparition
d'eczémas de contact.

Diagnostic
Le diagnostic de dermatite atopique est clinique Accord Pro : il s'agit d'une dermatose chronique et récurrente associant des lésions
prurigineuses érythématosquameuses, aux contours émiettés, à une sécheresse cutanée.
Chez le nourrisson, la dermatite atopique se caractérise par une atteinte symétrique prédominant sur les convexités du visage et des
membres. Chez l'enfant après 2 ans, les lésions sont localisées préférentiellement aux plis de flexion et aux extrémités. L'évolution se fait
par poussées.
Des tests allergologiques peuvent être utiles dans 3 situations : échec du traitement bien conduit, stagnation ou cassure de la courbe
pondérale, manifestations associées (troubles digestifs, troubles respiratoires, ou eczéma de contact).

Quels patients traiter ?


Tout patient présentant une dermatite atopique doit bénéficier d'un traitement des poussées et d'un traitement d'entretien.

Objectifs de la prise en charge


Guérison des lésions et prévention du risque de surinfection (traitement des poussées).
Prévention des rechutes précoces et de la xérose (traitement d'entretien).
Amélioration de la qualité de vie.
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Prise en charge

Dermatite atopique de l'enfant


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1 Dermocorticoïdes
La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. Accord Pro
Les dermocorticoïdes d'activités faible (classe IV), inefficaces dans la dermatite atopique, ou très forte (classe I) ne doivent pas être
utilisés chez l'enfant.
Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés chez l'enfant et le nourrisson, sur le visage (y compris les
paupières), les plis et le siège. Accord Pro
Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être prescrits en cure courte (lésions très inflammatoires) ou plus prolongée
(lésions lichénifiées). Accord Pro
La posologie est de 1 application par jour jusqu'à guérison des lésions. Aucune donnée ne permet de définir la dose de
dermocorticoïdes à ne pas dépasser selon le poids.
La forme galénique dépend des lésions : crème pour lésions suintantes et plis, pommade pour lésions sèches et/ou lichénifiées,
lotion pour cuir chevelu.
Il n'y a pas de place pour la corticothérapie générale dans la prise en charge de la dermatite atopique.

2 Antihistaminiques H1
Ils peuvent être prescrits en cas de prurit important pour des durées courtes. Grade A Aucune étude n'a montré leur efficacité sur les
poussées au long cours.

3 Mesures adjuvantes
L'utilisation des émollients doit être la plus large possible.
Le bain doit être quotidien, tiède (27 à 30 °C) et de courte durée (5 à 10 min) ; utiliser des pains ou gels sans savon. Accord Pro
Le port de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau doit être évité (préférer le coton ou la soie).
L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes a été démontrée. Grade B Il est recommandé
de les appliquer immédiatement après le bain sur une peau légèrement humide, de préférence 2 fois par jour.
Aucun régime d'éviction alimentaire ne doit être initié sans un bilan allergologique préalable, particulièrement pour les protéines du
lait de vache chez le nourrisson. Sans amélioration à 1 mois, le régime ne doit pas être poursuivi. Le rôle bénéfique ou non de
l'allaitement n'a jamais été démontré.
Une prise en charge psychologique peut être proposée si la famille est en grande souffrance.

4 Tacrolimus topique
Il s'agit d'un médicament d'exception, qui ne peut être prescrit que par un dermatologue ou un pédiatre.
Enfant > 2 ans : tacrolimus pommade 0,03 %. Adolescent > 16 ans : tacrolimus pommade 0,1 %.
Un traitement d'entretien par tacrolimus (pommade) est approprié pour les enfants ayant répondu à un traitement 2 fois par jour
pendant 6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lésions ou lésions légères). La pommade sera appliquée une fois
par jour, 2 fois par semaine, sur les zones habituellement affectées, pour prévenir l'apparition des poussées. En cas de nouveaux
signes de poussée, reprendre le traitement biquotidien.

Cas particuliers
Dermatite atopique et varicelle
Le traitement par dermocorticoïde doit être momentanément interrompu en cas de varicelle.

Dermatite atopique et herpès


Tout contact proche avec une personne atteinte d'herpès en poussée est strictement interdit en raison du risque d'infection
herpétique grave chez l'enfant atteint de dermatite atopique, surtout en poussée.

Vaccinations
Il est prudent de retarder transitoirement les vaccinations au cours des fortes poussées. Accord Pro

Lichénification
Une corticothérapie locale forte en cure prolongée peut être prescrite, après avis spécialisé, jusqu'à la guérison complète.

Conseils aux patients


Le bain doit être quotidien, tiède (27 à 30 °C) et de courte durée (5 à 10 min) ; utiliser des pains ou gels sans savon. Accord Pro Le
port de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau doit être évité (préférer le coton ou la soie).
L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes a été démontrée. Grade B Il est recommandé de
les appliquer immédiatement après le bain sur une peau légèrement humide, de préférence 2 fois par jour.
Aucun régime d'éviction alimentaire ne doit être initié sans un bilan allergologique préalable, particulièrement pour les protéines du lait
de vache chez le nourrisson. Sans amélioration à 1 mois, le régime ne doit pas être poursuivi. Le rôle bénéfique ou non de l'allaitement
n'a jamais été démontré.
Les parents doivent être informés de l'évolution favorable de la maladie, qui régresse habituellement avant l'adolescence.
L'utilisation des dermocorticoïdes ne doit pas être limitée par la crainte de leurs effets secondaires. Il convient toutefois de ne pas les
appliquer en quantité excessive ni sur la peau saine.
Le calendrier vaccinal doit être respecté chez les enfants atteints de dermatite atopique, sauf en période de forte poussée.
Accord Pro
Tout contact avec le tabac doit être évité.
L'adoption d'animaux domestiques (chats en particulier) est déconseillée.
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Il faut préférer des vêtements en coton et éviter les vêtements en laine ou tissus synthétiques, ainsi que les vêtements trop chauds
favorisant la sudation.
Éviter les « nids à poussières » (tapis, doubles rideaux, peluches, etc.), et bien aérer la chambre tous les jours.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Dermocorticoïdes
La classification des dermocorticoïdes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité
forte (classe II), activité modérée (classe III), activité faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre
inverse. Les dermocorticoïdes sont indiqués dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont
contre-indiqués en cas d'infections cutanées, de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Parmi les effets
indésirables communs à l'ensemble des dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieurs
mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effets
secondaires sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'occlusion, à la surface traitée, à
l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. Le choix des dermocorticoïdes est lié au type de la maladie à traiter et à sa sévérité, au
caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, ainsi qu'au risque d'effets secondaires. La forme galénique des
dermocorticoïdes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crème est
indiquée pour les lésions suintantes et les plis, la pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, la lotion pour le cuir chevelu.
La quantité à ne pas dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire,
une quantité de 15 à 20 g de crème couvre le corps d'un adulte.
dermocorticoïdes d'activité forte (classe II)
Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être utilisés en cure courte sur les lésions très inflammatoires ou en
cure plus prolongée sur les lésions lichénifiées.

bétaméthasone
BETNEVAL 0,1 % crème
BETNEVAL 0,1 % pom
DIPROSONE 0,05 % crème
DIPROSONE 0,05 % lotion
DIPROSONE 0,05 % pom
chlorquinaldol + diflucortolone
NERISONE C crème
désonide
LOCATOP 0,1 % crème
diflucortolone
NERISONE 0,1 % crème
NERISONE 0,1 % pom
NERISONE GRAS 0,1 % pom
difluprednate
EPITOPIC 0,05 % crème
fluticasone
FLIXOVATE 0,005 % pom
FLIXOVATE 0,05 % crème
FLUTICASONE 0,05 % crème
hydrocortisone
EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crème
EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crème
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluide
LOCOID crème épaisse
LOCOID lotion
LOCOID pom

dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)


Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés chez le nourrisson et dans certaines localisations
telles que lésions des plis, du siège et du visage, notamment en cas d'atteinte palpébrale, en cure courte.

bétaméthasone
CELESTODERM RELAIS 0,05 % crème
désonide
LOCAPRED 0,1 % crème
TRIDESONIT 0,05 % crème

Tacrolimus topique
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Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un médicament d'exception qui ne peut être prescrit que par un
dermatologue ou un pédiatre. Il est indiqué dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l'enfant de plus de
2 ans (dosage à 0,03 %) en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance aux traitements conventionnels tels que les
dermocorticoïdes. Ses effets secondaires sont une possible sensation de brûlure et de prurit modéré et transitoire (quelques jours). Il
n'entraîne pas d'atrophie cutanée. Le risque d'infection bactérienne ou virale n'est pas augmenté de façon significative par la prise
de tacrolimus.
poso La posologie chez l'enfant de plus de 2 ans est de 2 applications par jour jusqu'à disparition des lésions, pendant 3 semaines
au maximum et arrêt. Si aucune amélioration n'est observée après 2 semaines, un autre traitement doit être envisagé.
Un traitement d'entretien est approprié pour les enfants ayant répondu à un traitement par tacrolimus 2 fois par jour pendant
6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lésions ou lésions légères).
La pommade doit être appliquée une fois par jour, 2 fois par semaine (par exemple les lundis et jeudis) sur les zones
habituellement affectées, pour prévenir l'apparition des poussées. En cas de nouveaux signes de poussées, un traitement
biquotidien doit être redémarré.
Au-delà de 12 mois, le patient doit être revu par le médecin afin de décider de la poursuite du traitement d'entretien (en l'absence
de données de tolérance au-delà de cette période dans le traitement d'entretien). Chez l'enfant, cet examen doit être précédé d'une
interruption du traitement, afin d'évaluer la nécessité de le poursuivre et de suivre l'évolution de la maladie.
Le tacrolimus a des propriétés immunosuppressives qui pourraient être à l'origine d'une éventuelle carcinogenèse (cancers
cutanés et lymphomes). Selon l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), des cas de tumeurs
malignes, incluant des lymphomes et des cancers cutanés, ont été rapportés chez des patients traités par le tacrolimus pommade.
Des études épidémiologiques ont également suggéré une augmentation du risque de lymphome chez les patients traités par les
inhibiteurs de la calcineurine topiques, dont le tacrolimus pommade. L'ANSM rappelle que ce médicament ne doit pas être utilisé en
cas de déficit immunitaire ni chez des patients traités par des médicaments entraînant une immunosuppression, qu'une
lymphadénopathie doit être recherchée avant l'instauration du traitement, que la persistance d'une lymphadénopathie doit conduire à
l'arrêt du traitement et que l'exposition au soleil est déconseillée pendant le traitement ( ANSM, mai 2012).

tacrolimus
PROTOPIC 0,03 % pom

Émollients
L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée a été démontrée. Grade B Les données de la littérature ne permettent pas de
privilégier une formulation émolliente particulière ni une posologie précise. L'association glycérol, vaseline et paraffine liquide
dispose d'une indication d'AMM spécifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique.

glycérol + paraffine liquide + vaseline


DEXERYL crème
GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crème en tube

Antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 peuvent être utilisés en cas de prurit important en traitement de courte durée.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Ciclosporine
La ciclosporine, médicament immunosuppresseur, est parfois utilisée chez l'enfant dans les formes sévères (hors AMM).
Accord Pro La surveillance se concentre sur la néphrotoxicité et le risque de survenue d'hypertension artérielle. La prescription
initiale est hospitalière, d'une durée de 6 mois.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Émollients
Les émollients réduisent la sécheresse cutanée. Ils sont bien tolérés.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM crème, ATODERM PO Zinc crème, ATODERM PP antirécidive,
ATOPICLAIR (remboursé dans l'indication « dermatite légère à modérée chez l'adulte et l'enfant de 6 mois et plus »), AVÈNE cold
cream émulsion corporelle, CICABIAFINE baume/crème/lait, CODEXIAL cold cream fluide, COLD CREAM naturel La Roche-Posay,
CU ZN+ crème, DERMACHRONIC crème XL, ECZEBIO liniment, EFFADIANE baume relipidant, EUCERIN OMEGA corps,
EXCIPIAL U10 Lipolotion, EXOMEGA bain apaisant/baume/crème/lait, GINKOLIUM lait, ICTYANE mousse de crème, LAINO soin
ultra-nourrissant, LIPIKAR AP baume relipidant, SVR cold cream, TOPIALYSE SENSITIVE crème émolliente, TRIXÉRA +
SÉLECTIOSE baume/crème émollient(e), XÉMOSE cérat/crème.

Mesures d'hygiène
Des mesures d'hygiène (bain court quotidien et tiède, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la
dermatite atopique. Accord Pro
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM gel moussant, CETAPHIL pain, CICABIAFINE baume douche/crème
douche, CODEXIAL soin lavant, URIAGE CU-ZN+ gel nettoyant, DERMACHRONIC gel moussant XL, DUOSKIN pain
dermatologique, ECZEBIO savon surgras, EUCERIN pH 5 gel lavant/huile de douche, EUCERIN urée gel nettoyant, EXOMEGA huile
nettoyante, GINKOLIUM syndet liquide/pain dermatologique surgras, ICTYANE crème lavante/pain dermatologique, LIPIKAR huile
lavante/pain surgras/surgras/syndet, PROVÉGOL gel surgras/pain surgras, SENSIFLUID huile lavante, TOPIALYSE SENSITIVE gel
surgras, TRIXÉRA + SÉLECTIOSE gel/bain, XÉMOSE Syndet.
VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'enfant - Copyright VIDAL 2012 Page 6/6

Traitements non médicamenteux non cités dans les références


Cures thermales
Leur efficacité n'a pas été validée dans cette pathologie.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : AVÈNE-LES-BAINS (Hérault), LA BOURBOULE (Puy-de-Dôme),
FUMADES-LES-BAINS (Gard), MOLITG-LES-BAINS (Pyrénées-Orientales), NEYRAC-LES-BAINS (Ardèche),
ROCHEFORT-SUR-MER (Charente-Maritime), SAINT-CHRISTAU (Pyrénées-Atlantiques), SAINT-GERVAIS-LES-BAINS-LE FAYET
(Haute-Savoie), URIAGE (Isère).

Acupuncture
L'efficacité de l'acupuncture n'a pas été validée dans cette pathologie.

Références
« Prise en charge de la dermatite atopique de l'enfant », Société française de dermatologie, octobre 2004.
« ETFAD/EADV Eczema Task Force 2009 Position Paper on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis », Darsow U., et al., Journal
of the European Academy of Dermatology and Venereology, mars 2010, n° 24, supp. 3, pp. 317-328.
http://www.fimp.org/dermatologia/documenti/ETFAD_EADV_2009_atopic_dermatits.pdf
« Atopic Eczema in Children », NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), Clinical Guideline, n° 57, décembre 2007.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG057NICEGuideline.doc
« Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults : European Academy of Allergology and Clinical
Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report », Allergy, 2006, n° 61, pp. 969-87.
« Clinical Practice. Atopic Dermatitis », Williams H.C, New England Journal of Medicine, 2005, n° 352, pp. 2314-24.

Mise à jour de la Reco : 22/05/2012


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
VIDAL Recos - Dermite séborrhéique - Copyright VIDAL 2012 Page 1/5

Dermite séborrhéique
La maladie
La dermite séborrhéique est une dermatose inflammatoire chronique, érythématosquameuse, évoluant par poussées, localisée
préférentiellement dans les zones riches en glandes sébacées.

Physiopathologie
Le sébum, riche en lipides, favorise la prolifération d'un champignon lipophile du genre Malassezia ( M. furfur, M. globosa, M. obtusa,
M. sloffiea, M. sympodialis, M. pachydermatis ou M. restricta), à l'origine d'une réaction inflammatoire.

Epidémiologie
La dermite séborrhéique affecte 2 % de la population des sujets âgés de 1 à 74 ans.

Complications
Les principales sont l'érythrodermie (atteinte érythémateuse de plus de 90 % de la surface corporelle, pouvant s'accompagner de
troubles de la thermorégulation et d'adénopathies), et la fausse teigne amiantacée, forme majeure de la dermite séborrhéique du cuir
chevelu, pouvant prêter à confusion avec une teigne : état squameux du cuir chevelu, hyperséborrhée, pellicules grasses.

Diagnostic
La dermite séborrhéique évolue par poussées : éruption érythématosquameuse des zones séborrhéiques (sillons nasogéniens, sourcils,
sillons glabellaires, oreille externe, thorax), état squameux du cuir chevelu, pellicules, prurit.

Quels patients traiter ?


Les patients demandeurs.
Les patients atteints de formes étendues, érythrodermiques.

Objectifs de la prise en charge


Réduction de la colonisation de la peau par les levures.
Nettoyage du sébum résiduel dans les sites préférentiels de la maladie.
Contrôle de la réaction inflammatoire.
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Prise en charge

Dermite séborrhéique
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1 Zones préférentiellement atteintes


Sillons nasogéniens, sourcils, cuir chevelu, zone médiothoracique, siège du nourrisson.

2 Mesures d'hygiène Accord Pro


Elles réduisent le pool résiduel de sébum.
L'utilisation de savons surgras, gels nettoyants sans savon ou solutions micellaires (sans rinçage) est préconisée.
Des shampooings sont utiles pour la dermite du cuir chevelu et les états pelliculaires.

3 Recherche de facteurs favorisants Accord Pro


Elle est utile en cas de forme profuse : recherche d'une immunodépression (NFS, sérologie VIH), d'une néoplasie des voies
aérodigestives supérieures (association avec des adénocarcinomes). En cas de signes d'appel, examen clinique ORL.
Recherche d'un syndrome extrapyramidal (la dermite séborrhéique est plus fréquente chez les parkinsoniens).
Recherche de facteurs favorisants iatrogènes (corticoïdes, neuroleptiques) ou psychologiques (stress).

4 Choix du traitement médicamenteux


Il n'existe aucun consensus. Le choix entre les différentes thérapeutiques se fait selon les habitudes de prescription du médecin.
Certains éléments sémiologiques peuvent orienter :
caractère inflammatoire : dermocorticoïdes,
desquamation, squames, croûtes : kératolytiques.
L'utilisation du gluconate de lithium (gel) est validée uniquement dans l'atteinte de la peau glabre.

5 Dermocorticoïdes
Le choix des dermocorticoïdes est fonction du siège et de l'intensité de l'inflammation. Les dermocorticoïdes de classes I et II ne
sont jamais utilisés sur le visage.
La durée de traitement est courte : quelques jours suffisent pour améliorer la composante inflammatoire.
Ils améliorent la tolérance des autres topiques.

6 Traitement local de 2e intention


Si la monothérapie locale est insuffisante, une association locale (antifongiques + dermocorticoïdes) peut être proposée.

Cas particuliers
Dermite séborrhéique et VIH
80 % des malades au stade de sida ont des formes étendues et atypiques. Il existe des formes alopéciantes, dont la gravité est
corrélée au taux de CD4.

Dermite séborrhéique du nourrisson


Atteinte érythématosquameuse des zones séborrhéiques de la tête et du siège : évolution spontanément favorable avec une
guérison vers l'âge de 3 ou 4 mois. Abstention devant des croûtes de lait ou pellicules.
Forme érythrodermique de Leiner-Moussous : peut être responsable d'un retard de croissance et de diarrhée. Traitement
antifongique local.

Conseils aux patients


La dermite séborrhéique est une maladie chronique qui évolue par poussées. Elle est liée à un excès de sébum favorisant la
prolifération d'un champignon de la peau.
Les facteurs environnementaux déclenchant ou aggravant les poussées doivent être identifiés et si possible évités : stress, choc
émotionnel, prise de médicaments (corticoïdes généraux, neuroleptiques).
Les mesures d'hygiène réduisent le pool résiduel de sébum. L'utilisation de savons surgras, de gels nettoyants sans savon ou de
solutions micellaires (sans rinçage) est conseillée. Des shampoings sont utiles pour la dermite du cuir chevelu et les états pelliculaires.
Lorsque le traitement par dermocorticoïdes est utilisé (formes très inflammatoires de la maladie), il l'est sur une courte durée,
quelques jours étant suffisants pour diminuer la composante inflammatoire. Le traitement sera interrompu progressivement : diminution
de fréquence des applications.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Antifongiques locaux
Les antifongiques locaux agissent sur la colonisation cutanée par les champignons du genre Malassezia. Deux classes
pharmacologiques sont utilisées : imidazolés (kétoconazole) et pyridones (ciclopiroxolamine).
poso La forme crème est adaptée à la peau glabre : 1 à 2 applications par jour, en fonction de la spécialité, pendant 15 jours à
1 mois en traitement d'attaque. La durée de traitement est dépendante de l'évolution clinique. Un traitement d'entretien est
parfois nécessaire. La forme shampooing s'utilise 1 à 3 fois par semaine. Le kétoconazole en sachet s'applique sur le cuir
chevelu et le corps 2 fois par semaine pendant 1 mois, puis 1 fois par semaine si le traitement d'entretien est jugé nécessaire.
Il y a une possibilité d'exacerbation des signes inflammatoires dans un premier temps (lyse des champignons et libération des
substances chimiotactiques). Le bénéfice thérapeutique des antifongiques a été prouvé par de nombreuses études randomisées.
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ciclopiroxolamine
MYCOSTER 1 % crème
SEBIPROX 1,5 % shampooing
kétoconazole
KETOCONAZOLE 2 % gel en sach-dose
KETODERM 2 % gel en sach-dose

Dermocorticoïdes
Les dermocorticoïdes agissent sur la composante inflammatoire de la dermite séborrhéique. La classification des dermocorticoïdes
retenue dans cette Reco est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité forte (classe II), activité modérée
(classe III), activité faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre inverse. Les dermocorticoïdes sont
indiqués dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont contre-indiqués en cas d'infections cutanées,
de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Parmi les effets indésirables communs à l'ensemble des
dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieurs mois de traitement, la couperose, les
vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effets secondaires sont directement liés à la
puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'occlusion, à la surface traitée, à l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. Le
choix des dermocorticoïdes est lié au type de la maladie à traiter et à sa sévérité, au caractère inflammatoire et à la localisation des
lésions, et au risque d'effets secondaires. La forme galénique des dermocorticoïdes est choisie en fonction du site et du stade de la
dermatose. Quelle que soit leur activité, les dermocorticoïdes s'administrent en une seule application par jour, seuls ou en
association avec les antifongiques oraux ou les kératolytiques. La quantité à ne pas dépasser en fonction de la surface corporelle
n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire, une quantité de 15 à 20 g de crème couvre le corps d'un adulte. La
durée de traitement devrait être limitée à la phase inflammatoire de la dermite séborrhéique (quelques jours). Il existe un risque
d'effet rebond à l'arrêt du traitement.
dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I)
Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) ne doivent pas être utilisés sur le visage mais peuvent l'être sur le cuir
chevelu.

clobétasol
DERMOVAL 0,05 % gel capil

dermocorticoïdes d'activité forte (classe II)


Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) ne doivent pas être utilisés sur le visage mais peuvent l'être sur le cuir chevelu.

bétaméthasone
BETNEVAL 0,1 % crème
BETNEVAL 0,1 % pom
BETNEVAL LOTION 0,1 % émuls p appl cut
DIPROSONE 0,05 % crème
DIPROSONE 0,05 % lotion
DIPROSONE 0,05 % pom
désonide
LOCATOP 0,1 % crème
diflucortolone
NERISONE 0,1 % crème
NERISONE 0,1 % pom
NERISONE GRAS 0,1 % pom
diflucortolone + chlorquinaldol
NERISONE C crème
difluprednate
EPITOPIC 0,05 % crème
fluticasone
FLIXOVATE 0,005 % pom
FLIXOVATE 0,05 % crème
FLUTICASONE 0,05 % crème
hydrocortisone
EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crème
EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crème
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluide
LOCOID crème épaisse
LOCOID lotion
LOCOID pom

dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)


Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés dans certaines localisations telles que lésions des plis,
du siège et du visage, notamment en cas d'atteinte palpébrale, en cure courte.

bétaméthasone
CELESTODERM RELAIS 0,05 % crème
désonide
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LOCAPRED 0,1 % crème


TRIDESONIT 0,05 % crème

dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV)


Les dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV) peuvent être utilisés.

hydrocortisone
HYDROCORTISONE KERAPHARM 1 % crème

Kératolytiques
Les kératolytiques traitent la composante desquamative de la dermatose. Ils peuvent être administrés seuls ou en association.
Plusieurs principes actifs sont utilisés : acide salicylique, huile de cade. Ils s'utilisent de façon espacée, adaptée à l'évolution de
l'hyperkératose. Ils peuvent entraîner des effets indésirables à type de dermite caustique, fissures cutanées, eczématisation.
Certains médicaments disponibles contiennent de l'acide salicylique associé à des corticoïdes locaux de classe II (bétaméthasone,
diflucortolone) ou de classe III (triamcinolone acétonide).

acide salicylique + bétaméthasone


DIPROSALIC lotion
DIPROSALIC pom
acide salicylique + diflucortolone
NERISALIC crème
acide salicylique + triamcinolone acétonide
LOCALONE lotion
huile de cade
CADITAR 35 % sol p appl cut

Gluconate de lithium
Le gluconate de lithium dispose d'une AMM dans la dermite séborrhéique de la peau glabre. Il agit sur la composante
inflammatoire de la maladie (action sur les polynucléaires neutrophiles et les lymphocytes T). Il possède une action
dose-dépendante sur les levures. Son efficacité est comparable au kétoconazole topique en pratique clinique. Il n'existe toutefois
aucune étude comparative gluconate de lithium versus kétoconazole topique de méthodologie rigoureuse.
poso Le gluconate de lithium s'utilise en 2 applications par jour pendant au minimum 8 semaines.
Il doit être évité chez la femme en âge de procréer.

lithium
LITHIODERM 8 % gel

Traitements non médicamenteux cités dans les références


Soins d'hygiène locale
La toilette avec un pain surgras, un syndet (gel nettoyant sans savon) ou une solution micellaire (neutre et sans rinçage) est
indiquée dans toutes les formes de la dermite séborrhéique. Elle agit par diminution du pool résiduel du sébum. Les shampooings
peuvent être proposés en tant que traitement adjuvant de la dermite séborrhéique du cuir chevelu et dans les états pelliculaires.
Il existe de nombreux produits contenant des substances kératolytiques, antifongiques, antiprurigineuses. Les principales molécules
antifongiques sont classées par activité antifongique décroissante : le climbazole (imidazolé), la pyrithione de zinc (conservateur et
agent antimicrobien actif sur Malassezia), la piroctone olamine (antifongique non imidazolé).
La tolérance de ces 3 antifongiques est bonne. Des cas isolés d'eczéma de contact ont été rapportés avec la pyrithione de zinc.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : produits à base de climbazole, SQUAPHANE masque crème cuir chevelu et corps,
SÉBOSQUAM crème et shampooing, CRÉALINE DS crème/moussant syndet liquide ; produits à base de pyrithione de zinc :
KÉLUAL DS mousse traitante/gel corporel, SKIN CAP spray/shampooing/crème/gel de bain et douche ; produits à base de piroctone
olamine : CRÉALINE DS crème/moussant syndet liquide, KERTYOL shampooing, KERIUM shampooing-gel, KERIUM DS
antipelliculaire intensif shampooing-cure, EVOPSO shampooing, EVOLITH DS crème visage/lotion spray/shampooing, PSO
shampooing, DS gel nettoyant/émulsion, SÉBORHÉANEshampooing traitant/crème traitante, SEBCLAIR, PITYVAL,
PHYTOSQUAME, PSORIANE shampooing thermal, PHYTÉOL FORCE 1 shampooing d'attaque/FORCE 2 shampooing relais.

Références
« Pathogénie de la dermite séborrhéique », Scrivener Y. et al., Annales de dermatologie et de vénéréologie, 2004, n° 131, pp. 119-122.
« Épidémiologie de la dermite séborrhéique », Dupuy A., Annales de dermatologie et de vénéréologie, 2004, n° 131, pp. 117-118.
« Lithium Gluconate 8 % vs Ketokonazole 2 % in the Treatment of Seborrhoeic Dermatitis : a Multicenter, Randomized Study », Dreno
B. et al., British Journal of Dermatology, 2003, vol. 148, n° 6, pp. 1230-1236.
« Ciclopiroxolamine Cream for Treating Seborrheic Dermatitis : a Double Blind Parallel Group Comparison », Unholzer A. et al.,
Infection, 2002, vol. 30, n° 6, pp. 373-376.

Mise à jour de la Reco : 15/06/2011


Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
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Érysipèle
La maladie
L'érysipèle est une dermohypodermite bactérienne aiguë non nécrosante touchant dans près de 90 % des cas les membres inférieurs.

Physiopathologie
Seule l'origine streptococcique est démontrée (streptocoques bêtahémolytiques). Il s'agit d'un processus toxi-infectieux, la charge
bactérienne est faible. À l'inverse, les dermohypodermites aiguës nécrosantes (dermohypodermites et fasciites nécrosantes) sont
souvent polymicrobiennes, avec une charge bactérienne élevée et une nécrose des tissus profonds. Il n'y a pas d'argument pour
penser qu'une forme non nécrosante puisse évoluer spontanément vers une forme nécrosante.

Epidémiologie
L'érysipèle est une pathologie fréquente. Son incidence est de 10 à 100 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an. Les facteurs de
risque sont locorégionaux (plaie, œdème chronique, antécédent d'érysipèle) et généraux (obésité).

Complications
Décompensation d'une pathologie sous-jacente (diabète, insuffisance cardiaque, etc.) ; complications cutanées superficielles :
nécrose superficielle, purpura, bulles ; plus rarement, localisations septiques secondaires (arthrites).
Les rechutes sont fréquentes.

Diagnostic
Le diagnostic d'érysipèle est clinique : début brutal, fièvre, frissons, placard inflammatoire (il peut exister des bulles, un purpura, une
nécrose superficielle). Une adénopathie satellite et une lymphangite peuvent être observées.
Il n'y a pas d'indication à un bilan biologique complémentaire dans une forme clinique typique diagnostiquée en ville.

Quels patients traiter ?


Tout patient atteint d'érysipèle doit être traité par antibiotiques.

Objectifs de la prise en charge


Guérison de l'infection.
Prévention des rechutes.
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Prise en charge

Érysipèle
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1 Diagnostic
Il est posé devant l'association d'un placard inflammatoire et d'une fièvre. Un purpura, des bulles ou une nécrose superficielle
peuvent également être observés.

2 Mesures générales
Outre les antibiotiques, le traitement comporte repos au lit, antalgiques et antipyrétiques.
L'anticoagulation préventive n'est pas systématique, mais discutée en présence de facteurs de risque thromboembolique associés.
Les AINS, suspectés de favoriser l'évolution vers des formes graves (fasciites nécrosantes), sont formellement contre-indiqués. En
cas de traitement au long cours par AINS ou corticoïdes, l'hospitalisation est recommandée.

3 Diagnostic différentiel
Les diagnostics de dermohypodermite et de fasciite nécrosante sont évoqués en cas de douleur intense, d'œdème dépassant les
limites de l'érythème, de bulles hémorragiques, de signes de nécrose profonde (taches cyaniques, hypoesthésie, aspect livédoïde),
de crépitation, de signes généraux sévères. Elles doivent être prises en charge en réanimation.

4 Signes locaux de gravité


Purpura, nécrose superficielle, bulles (± hémorragiques), érysipèle très étendu.

5 Antibiothérapie antistreptococcique
En 1re intention, bêtalactamine : amoxicilline 3 à 4,5 g par jour per os ou 50 à 100 mg/kg par jour IV, ou pénicilline G 12 à 24 MUI
en 4 à 6 injections par jour. Relais per os : pénicilline V 3 à 6 MUI par jour ou amoxicilline 3 à 4,5 g par jour.
En cas d'allergie aux bêtalactamines : pristinamycine (2 à 3 g par jour) ou lincosamide, ou macrolide ou, dans certains cas, un
glycopeptide (vancomycine).

6 Prévention secondaire
Elle comprend le traitement des portes d'entrée, d'un lymphœdème ou d'une insuffisance veineuse, une antibiothérapie préventive
en cas de récidives multiples.
Les traitements proposés sont : pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline) 2 à 4 MUI par jour en 2 prises orales, ou
benzathine-pénicilline 2,4 MUI toutes les 2 à 3 semaines en intramusculaire, ou macrolide oral en cas d'allergie aux bêtalactamines.

Conseils aux patients


L'érysipèle est une infection de la peau qui atteint les couches profondes (hypoderme).
Un streptocoque est en cause dans la très grande majorité des cas.
Les formes graves ne sont pas rares et un traitement antibiotique s'impose.
La « porte d'entrée » de l'érysipèle est souvent minime : petite plaie des pieds, mycose, etc.
La prévention des récidives suppose une hygiène rigoureuse, en particulier des membres inférieurs et des pieds.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Bêtalactamines
Les bêtalactamines, actives sur Streptococcus pyogenes, constituent le traitement de 1re intention des érysipèles. La pénicilline G
et l'amoxicilline (bien que les infections cutanées ne figurent pas dans l'AMM de cette dernière) sont les antibiotiques de référence
par voie orale ou par voie parentérale. Les pénicillines antistaphylococciques, dites pénicillines M (cloxacilline ou oxacilline), sont
parfois prescrites par voie IV. La pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline) ne s'administre que par voie orale.
poso La posologie est, pour l'amoxicilline : 3 à 4,5 g par jour per os ou 50 à 100 mg/kg par jour IV, ou pour la pénicilline G 12 à

24 MUI en 4 à 6 injections par jour. Relais per os : pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline) 3 à 6 MUI par jour ou amoxicilline
3 à 4,5 g par jour.
L'association amoxicilline-acide clavulanique est souvent prescrite mais, hors AMM et en l'absence de recommandation, son
utilisation n'est justifiée que dans le cadre d'un traitement probabiliste, si le diagnostic d'érysipèle est douteux.
Les réactions allergiques représentent les effets indésirables les plus fréquents de ces médicaments, et des antécédents sérieux
peuvent contre-indiquer la prescription d'une pénicilline.

amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM
BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM
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BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM


CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdr p sol inj IM IV
CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 500 mg gél
CLAMOXYL 500 mg pdr p sol inj IM IV
CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
benzathine benzylpénicilline
EXTENCILLINE 1,2 M UI pdre/solv p susp inj IM
EXTENCILLINE 2,4 M UI pdre p susp inject IM
EXTENCILLINE 2,4 M UI pdre/solv p susp inj IM
EXTENCILLINE 600 000 UI pdre/solv p susp inj
benzylpénicilline
PENICILLINE G PANPHARMA 1 MUI pdre p us parentér
PENICILLINE G PANPHARMA 5 MUI pdre p us parentér
cloxacilline
ORBENINE 1 g pdre p sol inj IV
oxacilline
BRISTOPEN 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IV
phénoxyméthylpénicilline
ORACILLINE 1 000 000 UI/10 ml susp buv
ORACILLINE 1 M UI cp séc
ORACILLINE 250 000 UI/5 ml susp buv
ORACILLINE 500 000 UI/5 ml susp buv

Synergistines
Parmi les synergistines, macrolides apparentés, seule la pristinamycine est utilisée en routine par voie orale en cas d'allergie aux
bêtalactamines. Elle est parfois mal tolérée sur le plan digestif (épigastralgie, nausées, vomissements, diarrhées et risque de colites
pseudomembraneuses). La prise en fin de repas en améliore la tolérance.

pristinamycine
PYOSTACINE 250 mg cp pellic
PYOSTACINE 500 mg cp pellic séc

Macrolides
Les macrolides peuvent également être utilisés en cas d'allergie aux bêtalactamines. Les effets indésirables rapportés sont des
réactions allergiques et cutanées (érythème, urticaire, prurit), des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, etc.) et des
troubles hépatiques (augmentation transitoire de l'activité des enzymes hépatiques, etc.).

clarithromycine
CLARITHROMYCINE 250 mg cp pellic
NAXY 250 mg cp pellic
ZECLAR 250 mg cp pellic
érythromycine
ABBOTICINE 200 mg/5 ml glé p susp buv
EGERY 250 mg gél (µgle gastrorésis)
ERY 125 mg glé p susp buv nour
ERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv adulte<