UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

«Año del Buen Servicio al Ciudadano” »

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

CURSO: ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO Y

ANCIANO II

DOCENTE: LIC.GLADYS MUNDACA CARDOZA

LIC. FANNY ECHE PALACIOS

ALUMNOS: AGUINAGA CORREA ISMAEL

MORALES VILCHEZ ROMEL

SEMINARIO GARCÍA FRESCIA.

CICLO: V – PRIMER SEMESTRE.

PIURA - CASTILLA

2017
INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería es un método sistemático y organizado con

base en la solución de problemas, para administrar cuidados de enfermería
derivados de la identificación de respuestas reales y potenciales del individuo, familia
y comunidad.

Nos proporciona un formato sistemático que asegura la continuidad de los cuidados

del paciente y la observación de las normas profesionales, al ayudar a recuperar,
mantener o fomentar la salud.

El proceso de atención de enfermería constituye el método científico y el concepto

unificador del cuidado de enfermería de forma sistemática proporcionando además
los medios por los cuales se demuestra la responsabilidad ante los pacientes y sus
familias.

Cada una de las etapas es fundamental y están estrechamente relacionadas para

la resolución de problemas.

El presente trabajo, presenta un proceso de enfermería de un paciente con problema

Neurológico: Miastenia Gravis. Buscamos brindar un cuidado integral y humanista a
través del método de enfermería, se analiza los datos significativos del caso y se
formula diagnósticos y actividades humanas a realizar.
INDICE

1. INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL
2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

3. VALORACIÓN
4.1 DATOS PERSONALES
4.2 RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
4.3 MOTIVO DE INGRESO
4.4 DIAGNÓSTICO MÉDICO
4.5 EXAMENES DE LABORATORIO
4.6 EXAMENES AUXILIARES
4.7 TRATAMIENTO
4.8 EXAMEN FISICO
4.4.1. CONTROL DE LAS FUNCIONERS VITALES
4.4.2. EXPLORACIÓN CEFALOCAUDAL
4.5. VALORACIÓN POR PATRONES
4.6. SITUACIÓN PROBLEMA

5. DIAGNÓSTICO

5.1 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

5.2 FORMULACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO

6. PLANIFICACIÓN

7. EJECUCIÓN

8. EVALUACIÓN

9. BIBLIOGRAFÍA

10. ANEXOS
OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Aplicar los conocimientos adquiridos a través de la teoría para brindar cuidados

eficientes así como también contribuir en el bienestar y recuperación de la salud
del paciente hospitalizado en el Hospital III José Cayetano Heredia.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Valorar al paciente por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas

de recolección de datos.
 Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud
detectados patrones alterados.
 Identificar los principales problemas y necesidades que presenta el paciente
 Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a
disminuir los problemas de salud detectados.
 Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.
 Evaluar los resultados alcanzados con las acciones ejecutadas
1. Datos personales:

 Nombre y Apellidos: B.A.J

 Sexo: Masculino
 Edad: 71 años
 Religión: católica
 Estado civil: Casado
 Grado de instrucción: Superior
 Ocupación: Ingeniero civil
 Procedencia: Miraflores
 Fecha de ingreso: 24/05/2017
 Fecha de valoración: 25/05/2017
 Servicio: emergencias
 N° cama: 04
 Nombre de institución: Hospital III Jóse Cayetano Heredia
 Informantes: H.C
 Historia clínica: 286070

2. Resumen de la historia clínica:

 Alergias a fármacos o alimentos: Niega

 Intervenciones quirúrgicas: Niega
 Medicación: Inalapril 10mg
 Antecedentes: HTA
 Uso de sustancias tóxicas: Niega

3. Motivo de ingreso: familiar refiere que paciente estaba con tos constante al
ingerir su medicamento se ahogó, con su medicación actual “inalapril 10mg”
sin poder expulsarlo motivo por el cual acude al hospital III José Cayetano
Heredia ingresando por emergencia.
 4. Diagnostico medico:
- Miastenia Gravis

5. Exámenes de laboratorio:
ANALISIS RESULTADO VALORES NORMALES
HGB 15.60 g/dl
HCT 44%
GR 5.07 mill/mm3
GB 12.60 mil/mm3
PLT 236,00 mil/mm3
GRUPO SANGUÍNEO A RH +
GLUCOSA 134 mg/DL 70-110 MG/DL

6. Exámenes auxiliares:
 Análisis de gases arteriales
Análisis Resultados Valores normales
Potasio 2.8 mmol/l 3.5-5 mmol/l
Sodio 131 mmol/l 136-146 mmol/l
Calcio 0.81 mmol/l 3.5 – 5 mmol/l
PO2 157 mmHg 83-108 mmHg
PCO2 29 mmHg 32-48 mmHg
Ph 7.462 7.35-7.45

 Estudio de electromiografía y velocidad de conducción de MS, MI

y facial:
Estimulación nerviosa repetitiva positiva; este tipo de hallazgos es
compatible con síndrome miasteniforme

7. Tratamiento:
  ceftriazona 2gr c/24 hrs EV
 inmunoglobulina 0.5mg 6 frascos c/24 hrs
 omeprazol 40mg EV c/24hrs
 neostigmina 500mg EV c/4hrs
 ceftazidina 1g EV c/8hrs
 inalapril 10mg VO c/12hrs
 dextrosa 5% + H (2) + k(1)

8. Examen físico:

 Al control de signos vitales:

FC: 76X’
PA: 120/60 mmHg
FR: 20X’
Sat: 99%
T°: 37.3°C.

 Evaluación Céfalo – caudal:

A la revisión de la cabeza se observa un cabello pelicanoso en buen estado de

higiene, con buena inserción en el cuero cabelludo y abundante, sin lesiones
actuales o recientes.

Con respecto a los ojos, se observa, ptosis palpebral ojo izquierdo pupilas isocoricas
y fotorreactivas, cejas simétricas, no se hallan masas ni abultamientos en los
parpados.

A la revisión de las orejas y la audición, se observa simetría, mismo tamaño de

pabellón auricular en ambos hemisferios. Al observar el conducto externo se ve
limpio.
En la inspección de la nariz, se observan los orificios nasales simétricos, se aprecia
vello nasal presente e higiénico. Presencia de SNG en narina derecha.

A la exploración de la boca se observan labios con buena irrigación, sin cianosis,

apoyo ventilatorio con sistema venturi a 12 Lt con FiO2 40% Sat O2 99%. Disartria,
lengua sonrosadas y sin lesiones. Las encías se presentan con una coloración
rosada, sin lesiones. Al explorar los dientes dentadura completa.

En tórax simétrico a la auscultación buen pasaje aéreo en ambos campos

pulmonares. Agitación leve cuando realiza esfuerzos mínimos como moverse de la
cama.

El abdomen blando depresible sin dolor a la palpación.

Los miembros superiores CVP en MSD, simétricos, de tamaño y forma

proporcionales, de acuerdo a su etapa del desarrollo, disminución de la fuerza y la
movilidad. Lecho ungüal y borde, limpias con buen llenado capilar <2 seg., sin
presencia de cianosis.

Los miembros inferiores se observan a la misma altura de tamaño similar, no poseen

capacidad de brindar sostén en su totalidad, no hay evidencia de lesiones externas,
no hay presencia de edema, varices. Pulso femoral, poplíteo y pedio presente.

Valoración neurológica, afectado en el paciente el los siguientes pares craneales:

V= trigémino (musculo de la deglución); IX par craneal: glosofaríngeo.(Algunos
músculos de la deglución y XII: hipogloso (movimientos de la lengua.). Reflejo de
Banbiski: (NO VALORADO)

Al control de funciones vitales: PA: 120/60 mmHg; FC:76x’; FR: 20X’; StO2: 99%; T:
37.3°C.
VALORACIÓN POR PATRONES

Patrón percepción central control de salud

Paciente en buen estado de higiene, presenta como antecedentes HTA, sin
intervenciones quirúrgicas, niega alergias a medicamento y alimentos, no hábitos
tóxicos.
Patrón nutricional – metabólico
Presenta dificultad para deglutir (disfagia), presenta SNG para alimentación en
narina derecha, abdomen blando depresible, dentadura completa, sin lesiones en
la mucosa oral, normotérmica, piel turgente, integridad intacta, sin presencia de
edemas
Patrón de eliminación

Paciente presenta uso de pañal, diuresis de 800 durante el turno.

Patrón actividad – ejercicio.

Presencia debilidad muscular en miembros superiores, FC: 76X´, PA: 120/60X´
FR: 20X´; ventilación mecánica con sistema venturi a 12 Lt, con FiO2: 0.40; StO2:
99%, con buen pasaje aéreo, agitación leve al realizar esfuerzos mínimos, como
movilizarse en cama.

Disminución de la fuerza y movilidad. Lecho ungüal y borde, limpias con buen

llenado capilar <2 seg., sin presencia de cianosis.

Los miembros inferiores se observan simetria, no hay evidencia de lesiones

externas, no hay presencia de edema, varices. Pulso femoral, poplíteo y pedio
presente.

Patrón descanso sueño

Paciente duerme horas completas, sin medicamentos para dormir.
Patrón perceptivo – cognitivo
Paciente se encuentra lucido orientado en tiempo, espacio y persona (Glasgow
15 pts), en posición fowler, pupilas isocóricas, fotorreactivas, ptosis palpebral ojo
izquierdo, disartria, responde estímulos a la palpación no presenta dolor.
Patrón autopercepción autoconcepto
Paciente aparentemente tranquilo.
Patrón de sexualidad – reproducción
Este patrón no se encuentra alterado
Patrón adaptación tolerancia al estrés
Paciente recibe ayuda de sus familiares
Patrón valores – creencias
Paciente religión católica
Situación problema

Día: 25/05/2017 Hora: 6:00pm

Paciente adulto mayor de iniciales B.AJ. de sexo masculino en su 2 do día de

hospitalización en la cama n°4 del servicio de emergencia del hospital III José
Cayetano Heredia.

A la valoración paciente en posición fowler, con ventilación mecánica con sistema

venturi 12Lt FiO2 0.40%, disfagia, intolerancia oral portador de SNG en narina
derecha, disartria, CVP en MSD, disminución de la fuerza y movilidad en miembros
superiores, agitación leve al realizar esfuerzos mínimos. A la valoración neurológica,
afectado en el paciente los siguientes pares craneales: V= trigémino (musculo de la
deglución); IX par craneal: glosofaríngeo.(Algunos músculos de la deglución y XII:
hipogloso (movimientos de la lengua.). Paciente presenta uso de pañal.

Al control de signos vitales:

FC: 76X’ PCO2: 29 mm Hg

PA: 120/860 mmHg PO2:157mm Hg

pH: 7.462 Leucocitos: 12.60 mil/mm3

Glucosa: 134 MG/DL

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

Patrón nutricional metabólico:

Este se encuentra alterado ya que presenta disfagia, intolerancia oral y presencia
de SNG en narina derecha.

Este patrón se ve alterado, como sabemos la nutrición es el proceso biológico en

el que los organismos asimilan los alimentos y los líquidos necesarios para el
funcionamiento, el crecimiento y el mantenimiento de sus funciones vitales.
La disfagia es la dificultad para la deglución o la interrupción del bolo alimenticio
en su paso hacia el esófago.

Las principales causas son: alteración de la coordinación neuromuscular -la más

frecuente. La SNG está indicada para aquellas personas incapaces de deglutir y
existe el riesgo de aspirarse .Los pares craneales suelen resultar afectados, con
parálisis de músculos extraoculares, faciales y bucofaringeos que origina notable
dificultad para hablar, masticar y deglutir.

Patrón actividad – ejercicio

Este patrón se encuentra alterado porque la paciente presenta debilidad

muscular en MS,con ventilación mecánica con sistema venturi 12Lt FiO2 0.40%
.

Es de enorme importancia la valoración cuidadosa y persístente de la función

respiratoria, ya que puede surgir con suma rapidez insuficiencia respiratoria por
la debilidad o parálísis de los músculos intercostales y diafragma; de hecho, es
el principal peligro para la vida del enfermo. Se vigila día y noche la capacidad
vital para prever la aparición de la disfunción respiratoria. La disminución de tal'
capacidad, junto con debilidad de los músculos que intervienen en la deglución,
indica el deterioro de la función respiratoria. Entre los signos que hay que
identificar están falta de aire mientras se habla, respiraciones superficiales e
irregulares, taquicardia, empleo de músculos accesorios en la respiración y todo
cambio respiratorio.

Patrón perceptivo – cognitivo

Este patrón se encuentra alterado porque la paciente presenta disartria por tubo
endotraqueal. Agitación a la comunicación.

Los pares craneales suelen resultar afectados, con parálisis de músculos

extraoculares, faciales y bucofaringeos que. origina notable dificultad para hablar,
masticar y deglutir.
FORMULACION Y PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:

- Alteración del patrón respiratorio R/C disminución de la fuerza de

músculos ventilatorios e/p posición fowler, apoyo ventilatorio con sistema
venturi 12Lt FiO2 0.40%
- Deterioro de la deglución R/C disminución de la fuerza de los musculos
de deglución y masticación afección de los pares craneales V, IX Y XII
par e/p disfagia, intolerancia oral, SNG en narina derecha.
- Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza muscular s/a
miastenia gravis e/p debilidad muscular en miembros superiores.
- Trastornos de la comunicación verbal R/C la disfunción de los pares
craneales s/a: miastenia gravis e/p disartria.
- Riesgo de déficit de autocuidado R/C disminución de la fuerza
- Riesgo de infección R/C procesos invasivos.
 FUNDAMENTO CRITERIO DE
1° DIAGNOSTICO INTERVENCIONES DE
OBJETIVOS CIENTIFICO RESULTADO
ENFERMERIA

. CFV : FR StO2 . Los cambios indican el

inicio de complicaciones
pulmonares. Una
respiración lenta y
periodos de apnea con
Alteración del patrón
signos de una lesión en el
respiratorio R/C
Paciente tronco encefálico y alertan
disminución de la
mantendrá buena de una inminente para Paciente mantuvo
fuerza de músculos
ventilación y vías respiratorio. vías aéreas
ventilatorios e/p
aéreas . Mantener al usuario en .La posición fowler permeables y buena
posición fowler, apoyo
permeables posición fowler favorece la expansión ventilación durante el
ventilatorio con pulmonar y reduce la
durante el turno. turno
sistema venturi a 12Lt presión del diafragma
FiO2 0.40% contribuyendo a un
adecuado intercambio
entre el oxígeno y el
dióxido de carbono.
. Realizar auscultación de
.La auscultación permite
ambos campos
valorar el movimiento de
pulmonares aire a través del árbol
traqueo bronquial y
 detectar la intensidad de
la obstrucción de las vías
aéreas.

. Cambiar paulatinamente . El cambio de posición es

útil para que los pulmones
de posición al paciente en
estén limpios, por
el transcurso del día. movilización de
secreciones.
. Realizar fisioterapia . La fisioterapia
respiratoria respiratoria permite
movilizar las secreciones
y evita que se acumulen,
con la finalidad de
proporcionar una
ventilación y oxigenación
adecuada.

- Educar a los familiares . Permite que los

en todo momento. familiares participen en el
cuidado del paciente para
su pronta recuperación.

. La documentación
. Registrar en las notas de proporciona mejor
enfermería el continuidad de los
procedimiento. cuidados.
 CRITERIO DE
2° DIAGNOSTICO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTIFICO
OBJETIVOS RESULTADO
ENFERMERIA

-Identificar la dieta - Una buena alimentación permitirá

Deterioro de la prescrita. mejorar la calidad de vida, ayuda a
Paciente
deglución R/C la recuperación, pues ayuda a
tolerara su Paciente tolera
disminución de la obtener los nutrientes que éste
dieta oral y su dieta oral y
fuerza de los musculos necesita para mantener el peso
mantendrá mantiene
de deglución y corporal, reconstruir los tejidos y
nutrición nutrición
masticación afección combatir las infecciones.
adecuada adecuada.
de los pares craneales -Elevar la cabecera de -Para evitar reflujo
durante
V, IX Y XII par e/p la cama (45º) durante gastroesofá-gico y/o aspiración por
estancia
disfagia, intolerancia su alimentación. efecto de la gravedad.
hospitalaria.
oral, SNG en narina - Lavar la sonda con - Se debe lavar para poder
derecha. agua después de la permeabilizarla y así evitar
administración de la obstrucciones.
dieta.
-Educar sobre la -Al educar correctamente a sus
actualización y manejo familiares nos aseguramos que
de la SNG a sus empleen correctamente este nuevo
familiares. medio de alimentación,
coadyuvando a evitar
complicaciones.
-Medición del volumen - Estrategia para evitar bronco
gástrico. aspiración.
- Realizar registro de - La documentación proporciona
mejor continuidad de los cuidados.
enfermería.
- Facilitar un ambiente - Crear un ambiente acogedor en
las comidas, dedicar el tiempo ello
tranquilo y relajado.
genera un momento agradable
 La ejecución del plan de atención de Enfermería se llevó a cabo junto a las
acciones planificadas, por medio de una atención holística al paciente para su
bienestar. La ejecución de las actividades se realizó desde el momento de la
valoración, iniciándose el 25 de Mayo del presente año.

 Lavado de manos.

 Valoramos y controlamos las funciones vitales.

 Se mantuvo al paciente en una posición folwer.

 Canalizamos vía periférica.

 Administración de medicamentos indicados por el médico, teniendo en

cuenta los 10 correctos.

 Interacción enfermero – paciente.

 Brindamos comodidad y confort.

 Brindar educación a familiares.

 Anotaciones de enfermería.

Se actuó bajo el consentimiento y supervisión de los miembros del equipo de salud

del servicio de emergencia.

Se llegó a cumplir con las acciones planificadas, lo cual contribuyo a la mejoría del
paciente y a evitar complicaciones, para su pronta recuperación.
Esta actividad nos permitió ver: El progreso del cliente referido a la consecución
de los objetivos y la eficacia del plan de cuidados de enfermería además de
llegar a conclusiones que nos permitieron analizar si las intervenciones de
enfermería debían suspenderse, cambiarse o continuarse.

• Etapa 1: Valoración

Se inició con la elección del paciente en estudio y se analizó su estado de salud

a través de la recolección de datos: por medio de la observación, exploración
física y se recolectó datos de la Historia Clínica.

La formulación de la situación problema se realizó de forma satisfactoria.

• Etapa 2: Diagnóstico

El análisis de datos se realizó favorablemente en forma breve y concisa a partir

de los datos obtenidos lo que contribuyó a la identificación de las necesidades y
posteriormente a la formulación de los Diagnósticos de Enfermería.

• Etapa 3: Planificación

Se estableció el plan de atención en base a los diagnósticos de enfermería,

teniendo en cuenta su priorización y considerando la realidad, así como factores
que influyen en la ejecución de los planteamientos y nuestro nivel de
conocimientos.

Trazándose objetivos y acciones que contribuyan a la recuperación de la

paciente.

• Etapa 4: Ejecución

Las actividades programadas fueron ejecutadas en un 80% gracias al esfuerzo

del equipo de salud; dando confort y comodidad a la paciente; contribuyendo en
su bienestar y del familiar en todo momento del proceso.

• Etapa 5: Evaluación:

De acuerdo a los cuidados que le brindamos al paciente evidencia una

progresiva mejoría.