DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Mediante el presente documento Conste por el presente documento que yo:

MUCHO CALLATA OSBALDO, identificado con DNI N° 20103287 de 47 años
de edad, de ocupación CONDUCTOR, domiciliado en el Psje Margarita S/N del
Distrito de Huancan, Provincia de Huancayo, Departamento de Junín, en
atribución a mis derechos civiles, en pleno conocimiento de los derechos
constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N° 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, actualmente estoy conviviendo con la Sra. RIVEROS CAYETANOS
MARIBEL, debidamente identificado con DNI N° 42658105, natural del
Huancavelica, con nacionalidad peruana, domiciliada en domiciliado Psje
Margarita S/N del Distrito de Huancan, Provincia de Huancayo, Departamento
de Junín.

En caso de resultar falsa esta información que proporciono declaro haber

incurrido en el delito de falsa declaración en proceso administrativo Art 411 del
Código Penal y Delito Contra la Fe Pública - Falsificación de Documentos
Falsedad Genérica.

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital

al pie del presente documento para fines legales correspondientes.

Huancayo, 13 de Julio del 2019

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MUCHO CALLATA OSBALDO RIVEROS CAYETANOS MARIBEL
DNI N° 20103287 DNI N° 42658105