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ROTACIÓN DE CIRUGÍA
CUIDADO AL ADULTO II
DOCENTE:
CLAUDIA MARÍA GIL CORREA
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¿CUÁL ES EL MARCAPASOS NATURAL?
El corazón está compuesto por cuatro cámaras, dos que son superiores (aurículas) y
dos que son inferiores (ventrículos). El Nódulo Sinusal llamado también marcapasos natural,
se encuentra en la aurícula derecha y controla el ritmo cardíaco mediante impulsos eléctricos
que inician cada latido del corazón.
Estos impulsos eléctricos atraviesan las aurículas, lo que hace que se contraigan y
bombeen sangre a los ventrículos. Luego, estos impulsos eléctricos llegan a un grupo de
células llamado “nódulo auriculoventricular”.
El nódulo sinusal envía esta señal eléctrica de 60 a 100 veces por minuto, según la
edad que tenga la persona y puede reducirse a medida que se envejece.
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Los marcapasos temporales inicialmente están indicados en tres razones:
Se decide implantar un marcapasos permanente cuando las condiciones del paciente son
crónicas y no transitorias como las causadas por intoxicación por drogas, isquemia, o
trastornos electrolíticos.
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Seno carotídeo hipersensible: Una respuesta hiperactiva a la estimulación del seno
carotídeo es definida como asístole debida a arresto sinusal o bloqueo AV por más de
3 segundos o una disminución sintomática en la presión sistólica. Los marcapasos
permanentes bicamerales secuenciales proporcionan un mayor beneficio para aliviar
los síntomas en pacientes con una excesiva respuesta cardioinhibitoria.
Catéteres: Los más utilizados son los bipolares, estos requieren fluoroscopio para un
adecuado posicionamiento del electrodo, ya sea a nivel auricular o ventricular. Hay
otros tipos de catéteres en forma de jota para ser localizados en el apéndice auricular,
necesitan también fluoroscopia para su localización ideal.
Estimulador externo: Existen diferentes tipos de dispositivos, hay unos
unicamerales que solo estimulan la aurícula o el ventrículo y existen otros que son
bicamerales o sea secuenciales, en los cuales se puede programar la frecuencia
cardiaca, el amperaje de salida, la sensibilidad con que va a captar el estímulo
intrínseco y en los secuenciales el tiempo de conducción auriculo ventricular.
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Vías de acceso: La vía de acceso depende de la experiencia de cada persona, pueden
introducirse por vía subclavia, yugular interna o externa, braquial, femoral. Debe
hacerse previamente medidas de asepsia y se debe estar vigilando con un monitor la
frecuencia cardiaca continuamente; siempre se debe tener un cardiodesfibrilador y lo
ideal es usar siempre visión fluoroscopica para el correcto posicionamiento del
electrodo y evitar complicaciones.
Los sitios más usados por facilidad y estabilidad del electrodo son las venas subclavias y
las yugulares, después de la localización del electrodo se debe medir el umbral, cual es
ventrículo o la aurícula que están captando, lo ideal es que sean menos de 1 miliamperio, a
esto se le llama umbral de estimulación. Después de una técnica adecuada de colocación, se
debe fijar el electrodo a la piel o al tejido subcutáneo. Posterior a ello, se debe tomar
radiografías de tórax PA y lateral para comprobar que no se presentó ninguna complicación
de tipo neumotórax y ver la adecuada localización del electrodo.
MARCAPASOS TEMPORALES.
Los marcapasos cardiacos se pueden clasificar en Transitorios o temporales y Definitivos.
Así mismo los marcapasos temporales se pueden dividir en:
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2. Electroestimulación Cardiaca Transcutánea: Se suministra corriente eléctrica al
corazón a través de la piel por medio de electrodos de superficies grandes, por lo
general se reserva para la profilaxis en modo de espera en pacientes que se reconoce
que tienen alto riesgo de bradicardia p.ej.; en pacientes con infarto de miocardio
agudos inferiores, de la pared anterior grande y en algunos con sospecha de
disfunción del nódulo sinoauricular en quienes se practica cardioversión electiva.
Esta modalidad ha desplazado la técnica de electroesmitmulación cardiaca
transmiocardica en situaciones urgentes.
Procedimiento: Se utilizan dos electrodos de superficie de baja impedancia, grandes,
colocados sobre las paredes anterior y posterior del tórax. Se necesita una salida del
estímulo de duración prologada por el marcapasos de 20 – 40 ms (no programable
por el operador) y una salida del corriente de más de 100 miliamperes (mA)
(Programable por el operador) para impedir la impedancia ofrecida por la pared, el
músculo, el hueso del tórax y por estructuras intratorácicas. Este marcapasos
electroestimula el ventrículo e inhibe su salida cuando se detecta actividad eléctrica
espontánea de este modo funciona en VVI, Estimula ventrículos, censando un
ventrículo (a demanda)
Cuidados específicos:
No generar falsas alarmas por la deflexión de amplitud altas en el registro del
ECG, no confundirse con los complejos QRS.
3. Electroestimulación Cardiaca Transvenosos o endocavitarios: Esta es mucho
más estable y tolerada de todas las anteriores, se efectúa al colocar un catéter con
electrodo en el ventrículo derecho, en raros casos cuando también se requiere
electroestimulación cardiaca temporal auricular temporal, una de las opciones es
colocar catéteres en la aurícula derecha o en la porción próximal del seno carotideo.
Este se introduce en la vena yugular interna, subclavia y femoral para que pueda llegar
al hemicardio derecho, aunque la vena femoral, es la menos deseable debido al
potencial del desprendimiento de la derivación de la electroestimulación cardiaca e
infección. También se puede usar la vena cubital media y basílica, pero quizás el
movimiento del brazo hace que este tenga una alta tasa de desprendimiento.
Hay que tener en cuenta cual sería el sitio más apropiado para el acceso venoso, donde
se debe revisar si el paciente tiene una diátesis hemorrágica o coagulopatía, el estado
pulmonar del paciente, la ubicación de los circuitos para diálisis, intervención
quirúrgica previa al cuello o radioterapia.
Los umbrales de captura ventricular deben ser <2 mA (o <2 voltios [V] con algunos
generadores de impulsos) y no deben cambiar con la tos o la respiración profunda.
Las derivaciones auriculares son menos estables y los umbrales de camptura son
alrededor de 2 mA (o 1 a 2 V). La presencia de infarto de miocardio, isquemia,
farmacoterapia antiarrítmica, hiperpotasemia y otras alteraciones metabólicas
aumentan los umbrales de captura.
Las complicaciones pueden ser bajas, pero también puede ocurrir: neumotórax,
hemotórax, punción arterial, embolia gaseosa, sangrado grave, perforación
miocárdica, taponamiento cardiaco, lesión de nervio, lesión del conducto torácico,
arritmias relacionadas con el catéter, infección y tromboembolia
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Un marcapasos definitivo, es un aparato pequeño que se implanta bajo la piel (la zona
más frecuente es la del hombro, justo por debajo de la clavícula), envía señales eléctricas
para iniciar o regular un latido lento del corazón. Un marcapasos permanente se puede utilizar
para hacer que el corazón lata si su marcapasos natural (el nódulo sinoatrial) no funciona
correctamente y ha desarrollado una frecuencia o un ritmo cardiaco anormalmente lente o si
las vías de conducción eléctrica están bloqueadas.
La selección del marcapasos adecuado es facultad del profesional médico que se rige por
recomendaciones nacionales e internacionales apoyadas en guías de sociedades científicas.
Desde el punto de vista técnico y por convención, se ha establecido que para facilitar la
compresión en el ámbito de la salud e identificar cada tipo de marcapasos se lo designe con
letras a modo de código de identidad; este código es sinónimo de las características básicas
del tipo de marcapasos al que se hace referencia. Así se ha establecido que la primera letra
de este código corresponda a la cámara donde "estimula" (donde entrega el pulso), la segunda
letra a la cámara donde "sensa" (monitorea si hay latidos propios del paciente o no) y la
tercera letra el "modo de respuesta" (forma en la que responderá el marcapasos). Con estos
conceptos básicos podemos comprender que cuando se habla de marcapasos VVI se refiere
a un marcapasos que entrega pulsos en la cámara Ventricular, monitorea la presencia o no de
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latidos propios del paciente en la cámara Ventricular y responde Inhibiéndose si hay latidos
propios del paciente. (Figura 2)
Existen trastornos en los que se destaca un enlentecimiento de los latidos normales del
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corazón por debajo de los valores considerados normales, nacidos en una estructura
anatómica que se encarga de mantener el ritmo del corazón y de adecuarlo a las necesidades
del organismo denominado nódulo sinusal. Esta falta de latidos o enlentecimiento exagerado
de la frecuencia cardiaca se acompaña de sintomatología propia de estos cuadros patológicos.
En estas situaciones particulares se decide el implante del catéter en una región de la aurícula
derecha cercana al nódulo sinusal con el objeto de entregar estímulos y comandar el ritmo
cardiaco cuando no pueda hacerlo el nódulo sinusal, y de esta manera monitorizar el ritmo
producido por el nódulo sinusal apoyándolo cuando por su condición de estructura enferma
no pueda mantener la frecuencia cardiaca. El catéter puede implantarse también en el
ventrículo derecho y esto sucede cuando el problema no es la formación del latido sino su
conducción hacia el resto de del corazón, esta última situación es la más frecuente cuando se
trata de selección de la cámara donde implantar el catéter.
Los marcapasos bicamerales se caracterizan por contar con dos catéteres, uno en la aurícula
y un segundo en el ventrículo derecho. En estas situaciones la necesidad de una estimulación
doble o un monitoreo en ambas cámaras se ajusta a necesidades que su médico considera
como fundamentales para optimizar el tratamiento mediante el implante de un marcapasos.
Sin lugar a dudas puede coexistir un trastorno en la formación del pulso espontáneo y un
trastorno en la conducción del mismo, esta situación es frecuente de observar. En otros casos
el médico decide el implante de un marcapasos bicameral con el objeto de conservar un ritmo
sincrónico del corazón que favorece la mejor circulación e impacta fuertemente en la calidad
de vida.
COMPLICACIONES.
Inmediatas:
Neumotórax.
Hemo neumotórax.
Perforación cardíaca.
Taponamiento cardíaco.
Mediatas:
Infección.
Tardías:
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SEGUIMIENTO Y PROGRAMADOR.
Todos los pacientes a quienes se les ha implantado un marcapasos deben ir a consulta
especializada constantemente, donde se cuente con un electrocardiógrafo, toma ágil de
radiografías, programadores con equipos de telemetría, magnetos apropiados para revisión
de los dispositivos, equipo de comunicación transtelefonica y donde haya facilidad para la
remoción o inserción de un nuevo dispositivo.
El seguimiento debe ser en una consulta de marcapasos, en donde se deben tener todos los
datos de inserción del dispositivo (Al paciente después de la cirugía se le entrega un carnet,
el cual siempre debe llevar a sus revisiones), como lo son umbrales, sensibilidad, impedancia.
Tipo de marcapaso colocado, diagnóstico de base, enfermedades cardiacas concomitantes,
drogas utilizadas, puesto que algunos de ellas aumentan o disminuyen los umbrales.
Cuando las baterías se van descargando, puede ocurrir que se dispare el dispositivo, o sea
que aumenta súbitamente la frecuencia de salida del marcapaso y puede ser peligroso ya que
puede inducir taquiarritmias malignas. También puede suceder que empiece a perder
sucesivamente la frecuencia programada y si este pierde más del 7% de la frecuencia
preestablecida es necesario cambiar el dispositivo, lo mismo al aplicarle el magneto cuando
no sube la frecuencia programada, para esta función también debe cambiarse el dispositivo.
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Marcapasos antitaquicardias: Existen unos dispositivos programables para
determinar episodios de taquiaaritmias, estos pueden captar directamente la
taquiarritmia y por parámetros previamente seleccionados terminarla por la técnica
de extraestímulos y sobreestimulación. Hay otro tipo de dispositivos que solo actúan
cuando el paciente siente la taquicardia y con un estimulador externo hacen que se
active el dispositivo para terminar la taquiarritmia. Para esto se debe realizar un
estudio electrofisiológico para saber qué tipo de arritmia, que características
electrofisiológicas tiene el circuito de reentrada, como se puede terminar la
taquicardia; conociendo estos parámetros, programamos el marcapaso y cuando esté
capte la taquiarritmia o cuando se dispare externamente por el usuario debe tener la
taquiarritmia.
Cardiodesfibriladores automáticos: Este tipo de dispositivos implantables se usan
en pacientes con taquicardias ventriculares malignas que no se pueden controlar con
medidas farmacológicas, quirúrgicas o ablación de catéter.
Se requiere evaluación electrofisiológica previa, cuando se decida su uso debe ser
implantado con anestesia general y se coloca 2 parches electrodos a nivel epicárdico,
por los cuales el dispositivo se descarga y produce una cardiodesfibrilacion, requiere
una adecuada programación y revisión de su funcionamiento post implante, necesita
un seguimiento periódico muy estrecho por personal entrenado.
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Verificación del personal requerido y elementos necesarios en la cirugía.
En hemodinamia.
Verifica que la sala de hemodinamia esté con los equipos necesarios para la
intervención
Verifica la presencia del ingeniero del marcapasos o en su defecto el personal de la
casa comercial del mismo.
Verifica la permeabilidad del acceso venoso
Asiste al personal que intervendrá el procedimiento y está presente en la asepsia del
paciente.
Intraoperatorio:
El profesional de enfermería revisará el quirófano para la intervención. Se encargarán de
preparar el instrumental y material necesario y velará por la comodidad y seguridad del
paciente. También se encargará de la colocación de la placa del eléctrico electrobisturí y de
los registros de enfermería.
Posición: paciente en posición supino.
Asepsia:
Toráx: Se realiza la asepsia del centro a la periferia, descubrir hasta el pubis.
Lavar el mentón, hasta debajo del ombligo y lateralmente hasta la línea axilar
posterior, sin tocar las sabanas.
Mamas: Levantar el brazo del lado afectado a nivel de la cabeza. Lavar en
forma circular la mama afectada, la región torácica anterior y parte lateral del
cuello incluyendo la axila. Cuando se va a realizar vaciamiento, lavar el brazo
hasta el codo, y por último la axila.
Preparación de la mesa de mayo con guantes estériles, compresas,
clorhexidina y fijador.
Si es necesario, rasurado de la piel.
Realizar asepsia.
Acompañar el anestesiólogo en el proceso de la inducción con la anestesia:
Utilizar los 10 correctos.
Verificar al anestesiólogo las ordenes verbales.
Realizar protección ocular.
Realiza lavado de manos.
Coloca catéter o mascarilla de oxígeno.
Informa al paciente que una vez iniciado el procedimiento es necesario se mantenga
inmóvil.
Coloca campos estériles.
Proporciona al intervencionista material y equipo requerido para el procedimiento.
Toma constantemente los signos vitales.
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Una vez terminada la intervención, revisarán que el material este perfectamente
limpio y prepararán los contenedores para la central de esterilización. Por último, se
comprobará que el quirófano quede en prefecto estado para una posterior
intervención.
Cuidados Posoperatorios:
Se debe observar los signos y síntomas de las siguientes patologías, ya que son las
principales complicaciones de la cirugía:
Protección de incisión quirúrgica con apósitos estériles en un periodo de 24 a 48
horas.
Cuidado de la herida quirúrgica para evitar aparición de infecciones.
Verificar que el paciente realice su primera eliminación antes de llevarlo a
hospitalización.
Realizar un EKG de 12 derivaciones
Vigilar constantemente los signos vitales y el estado de conciencia
Vigilar la presencia de señales de infección como enrojecimiento de la herida, dolor
constante o fiebre.
Deteccion y sintomas de dolor.
Movilizacion temprana. (mejora la respiracion,permite la rapida
cicatrizacion,disminuye el dolor y ayuda a una buena movilizacion de los intestinos).
Si el paciente siente deseos de toser, estornudar o vomitar colocar las manos o una
almohada sobre la herida y que la sostenga con firmeza.
Manejo del dolor para mejorar el confort fisico.
Recomendaciones para el paciente:
Informar al paciente y familiares lo importante de seguir las indicaciones posteriores al
implante del marcapasos, de esto depende el éxito o fracaso del procedimiento, tales como:
En las primeras 48 horas no deberá realizar esfuerzo físico de ningún tipo, ni siquiera
la utilización de cubiertos, pues al movimiento de los músculos se podría deslizar el
electrodo.
Durante los primeros 10 días del implante no podrá utilizar la extremidad torácica del
lado del implante del marcapasos, no realizará trabajos pesados o deportes, no cargará
peso mayor a un kilo, para evitar desplazamiento y/o exteriorización del electrodo y/o
del marcapasos.
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El retiro del parche adhesivo transparente será a las 24 horas durante el baño.
El sitio de la herida quirúrgica debe lavarse con agua y jabón con las manos
perfectamente lavadas sin tallar, no cubrir y utilizar ropa de algodón durante los
primeros 10 días no colocar ningún fomento, pomada o remedio casero en el sitio del
implante.
Retirar los puntos de sutura a los 8 días después del implante, esto podrá ser en el
centro de salud, clínica particular o en la consulta externa de la institución
hospitalaria.
Se instruirá al paciente y familiares acerca de avisar del implante de marcapasos en
caso de pasar por detector de metales, deberá evitar los campos creados por
transformadores y generadores de alto voltaje.
Asistir a consulta médica en caso de datos de alarma como: fiebre, mareo, dolor,
enrojecimiento, edema o salida de líquido de la herida quirúrgica.
Informar de la próxima cita para control.
No aplicarse cremas si el medico no lo ha ordenado.
Dormir boca arriba durante las 2 primeras semanas.
Evitar conducir durante las 3 primeras semanas después de la cirugía y tener cuidado
al colocarse el cinturón de seguridad sobre la cicatriz.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
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Bibliografía
Dr. César Arowne Carrasco, D. A. (Septiembre de 2000). Marcapasos Cardíacos Permanentes.
Recuperado el 23 de Mayo de 2019, de http://www.bvs.hn/RMH/pdf/2000/pdf/Vol68-3-
2000-6.pdf
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