Manual Cto - Endocrinología

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Manual eTO
de Medicina y Cirugía
~o.a
eaición
, ,
ENDOCRINOLOGIA, METABOLISMO y NUTRICION
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Grupo CTO
Editorial
Manual eTO
•
~o.a
•
• edición
•
ENDOCRINOLOGíA, METABOLISMO Y NUTRICiÓN
Coordinador
Pedro José Pinés Corrales
Autores
Macarena ALpañés Buesa Antonio Mas Lorenzo Marine Renard
Ricardo Batanero Maguregui Inka Miñambres Donaire Javier Riveiro ViUanueva
ELisa Hernández Rivas Ana R. Molina SaLas Raúl Sanchón Rodríguez
ELena Martinez Bermejo Ua Natteró Chávez Beatriz Valtas Arribas
Francisco ÁLvarez BLasco

Cristina CoLom (ami
ManueL Luque Ramírez
Director de la obra
Juan José Ríos Blanco
GrupoCTO
Ed¡tonil
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia
cl ín ica amplían nuestros conocim ientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibi lidad de que existan errores humanos
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derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particula r, se aconseja revisa r el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores t am bién deben consu ltar
a su propio laboratorio para conocer los va lores normales.
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de ningun otro formato o por cualqu ier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
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15BN Endocrinologfa, metabolismo y nutrición: 978-84-16932-63-4

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Manual eTO
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Ice
01. Fisiología del sistema endocrino 1 03. Enfermedades de tiroides . 32
Antonio Mas Lorenzo, Beatriz vanas Arribas, Pedro J. Pinés Corrales Javier Riveiro villanueva, Elena Mart{nez Bermejo, Raúl 5anchón Rodrlguez
1.1. Introducción 1 3.1. Síndrome del eutiroideo enfermo

1.2. Hormonas hipotalámicas e hipofisarias._ 2 o de enfermedad sistémica no tiroidea 32
1.3. Hormonas tiroideas s 3.2. Bocio simple .. 32
1.4. Hormonas suprarrenales. 6 3.3. Hipotiroidismo 34
1.5. Hormonas gonadales o ••
, 3.4. Hipertiroidismo __ 35
1.6. Hormonas fundamentales implicadas 3.5. Tiroiditis 42
en el metabolismo hidrocarbonado 10 3.6. Patología nodular tiroidea 44
1.7. Homeostasis cálcica. 11
1.8. Otras sustancias biológicas de acción hormonal. 12
1.9. Nutrición y metabolismo lipídico. 13 04. Enfermedades de las glándulas
suprarrenales 51
Inka Miñambres Donaire, Elisa Hernández Rivas, Antonio Mas Lorenzo
02. Enfermedades de la hipófisis 4.1. Síndrome de Cushing .. 51
y del hipotálamo 16 4.2. Insuficiencia suprarrenal .. ss
Raúl sanchón Rodrfguez, Javier Riveiro villanueva, Macarena Alpaf1és Buesa 4.3. Hiperaldosteronismo .. 58
2.1. Hiperprolactinemia . 16
4.4. Hipoa Idoste ro n ism o 60
4.5. Incidentalomas suprarrenales_ 60
2.2. Ginecomastia 19
4.6. Hiperandrogenismo 61
2.3. Exceso de hormona de crecimiento:
acromegalia y gigantismo._ 4.7. Feocromocitoma 63
19
2.4. Déficit de hormona de crecimiento
en el adulto. 22
2.5. Alteraciones de las gonadotrofinas .. 22 05. Diabetes mellitus 69
MaCErena Alpañés Buesa, Inka Miflambres Donaire, Pedro J. Pinés Corrales
2.6. Alteraciones de la tirotrofina 23
2.7. Alteraciones de la corticotrofina. 23 5.1. Epidemiología 69
2.8. Enfermedades del hipotálamo 24 5.2. Diagnóstico 69
2.9. Adenomas hipofisarios .. 24 5.3. Clasificación 70
2.10. Hipo pitu ita rismo .. 2S 5.4. Patogenia 72
2.11. Síndrome de la silla turca vacía __ 26 5.5. Manifestaciones clínicas. 73
2.12. Diabetes insípida 27 5.6. Complicaciones metabólicas agudas ___ 74
2.13. Síndrome de secreción inadecuada 5.7. Complicaciones crónicas 77
de vasopresina . 28 5.8. Tratamiento .. 81
VI
,
Indice
ENDOCRINOLOGíA, METABOLISMO Y NUTRICiÓN
06. Hipoglucemia 10. Tumores neuroendocrinos

en el sujeto no diabético . . . ... .... . 92 gastroenteropancreáticos.
Elena Mart{nez Bermejo, Raúl 5anchón Rodrfguez, Pedro J. Pinés Corrales
Tumor y síndrome carcinoide ....... .... 123
6.1. Clasificación y aproximación diagnóstica. 92 E/Isa Hemández Rivas, MaCarena Alpañés Buesa, Javier Riveiro vil/anueva
6.2. Insulinoma 94
10.1. Gastrinoma. Síndrome de Zollinger-Ellison 12'
10.2. Insulinoma __ 12'
10.3. Vi poma. Síndrome de Werner-Morrison 12'
07. Nutrición, dislipidemia y obesidad . . . . 97
10.4. Glucagonoma _ _ 12'
Ricardo Batanero Maguregui, LEa Natter6 Chávez, Ana R. Malina salas
10.5. Somatostatinoma. 125
7.1. Principios generales de nutrición 97 10.6. Tumores no funcionantes y otros ____ _____ 125
7.2. Dislipidemias y su tratamiento ____ ________ 1o1 10.7. Tumores carcinoides _ 125
7.3. Obesidad y su tratamiento __ 105
11. Trastornos del desarrollo sexual ....... 128

08. Trastornos del metabolismo L/a Natter6 Chávez, AAtonio Mas Lorenzo, Ricardo Batanero Maguregui
del calcio . . . . . . . . . . . . . . . ....... .... 111
flena Martlnez Bermejo, Ricardo Batanero Maguregui, rnka Mlñambres Donaire 11.1. Diferenciación sexual normal ... 128
11.2. Trastornos del desarrollo sexual.
8.1. Hipercalcemia. . .. 111 TDS con cariotipo 46XX (XX virilizada).. 129
8.2. Hipocalcemia 116 11.3. Trastornos del desarrollo sexual.
TDS con cariotipo 46XY (XY subvirilizado) ........... 131
11.4. Trastornos del desarrollo sexual
09. Trastornos que afectan a múltiples que afectan a los cromosomas sexuales .. 131
órganos endocrinos . . . . ....... . . . . . . . 120 11.5. Otros trastornos del desarrollo sexual. 132
frisa Hemández RiVas, Marine Renard, Ua Natteró CI1ávez 11.6. Pubertad precoz .. 132
9.1. Neoplasias endocrinas múltiples .. ... 120 11.7. Retraso de la pubertad. 13'
9.2. Otros trastornos neoplásicos

con afectación endocrina. 121
9.3. Síndromes poliglandulares autoinmunitarios.. 122 Bibliografía 135
VII
Fisiología
del sistema endocrino
,
Temafimdamffital para lacom prensiónde la aSignotufil, aunque poco rl' levante

en {uonlo01número de preguntas ffi ex.1meoes ontenores. H.Jy que prestlr
l'Spt'(ialotención a lafiSiología de lo prolodina, lo vitam ino Dyel metlllol ismo
lipídico. Se rl'{omiend.J repasar de forma detalloda latisio logío de cado glárldulo
antes de iniciar el estudiode su patologío.
Receptores unidos a guanidilciclasa (PAN). Aumentan la actividad

de la óxido nítrico sintetasa.
Introducción
1domINOJ
Existen tres tipos fundamenta les de hormonas (Tabla 1): trllUrMmbr¡nl
• Aminas. Derivadas de aminoácidos. Las hormonas tiroideas (deriva - ",,,,odo , ¡ p rOlcjnilj G
das de la tirosina) circulan por e l plasma unidas a globulinas especí-

f icas sintetizadas por el hígado y a la albúmina e interaccionan con
receptores localizados en el núc leo de las células. la dopamina y las
catecolaminas suprarrena les (adrena lina y noradrena lina) c irculan
por el plasma libremente, al ser hidrosolub les, e interaccionan con
receptores localizados en la memb rana de las células.
• Proteínas V péptidos. Neuropépt idos pequeños que libe ran el
hipotá lamo y la neurohipófis is (CRH, TRH, GnRH o LHRH, GHRH,
somatostatina, dopamina, vasopresina y oxitocina) y grandes pro- 1
Pro~nuG
I
""PK
1
JAJVSTAl
teínas (LH, FSH, GH, PTH, insulina, glucagón, entre ot ras). Se liberan ..c.ru:
por exocitos is, c irculan por el plasma libremente (existen excepc io-
nes como la IGF- l ) e interaccionan con receptores de la membrana Receptores hormonales de membrana. Se muestran los diferentes subtipos
celular. con las vias de transactivación
• Esteroideas. Hormonas suprarrenales, hormonas sexuales y met a-
bol itas activos de la vitamina D. El precursor común es e l colesterol. • Receptores hormonales citosólicos. Una vez fo rm ado el complejo hor-
Su secreción se produce por difusión a través de la membrana y no mona-receptor, éste se d irige al núcleo para actuar sobre la expresión
por exocitosis, circu lan por el plasma unidas a proteínas específicas y génica. Estos receptores contienen un área de un ión al ligando V otra
a la albúmina, e interaccionan con receptores local izados en el cito- para unión al ADN (Figura 2).
plasma celular.
Receptores hormonales
l OJ f Jlffllicl,s 90MdltCJ y 'U~Nltf:S siguf'n fnt moCeto:
H: t\ormO(l.
• Receptores hormonales de membrana. Se pueden cl asificar en (Figura 1):
• R: ,uppto.
Receptores de siete dominios transmembrana. Unidos a las
proteínas G. Mutaciones en el gen que codifica la proteína G,
dan lugar a diversas manifest aciones endocrinas entre las que
destaca el pseudohipopara tiroid ismo lA por resistencia a la
acción de la PTH.
Receptores tirosinacinasa. Unidos a una tirosinacinasa que
posteriormente interactú a con otros factores intrace lulares
como las MAPK. Papel destacado en el crecimi ento y la diferen-
ciac ión.
Receptores de citocinas. Son aná logos a los ante riores, pero Receptores hormonales citosólicos
aumentan la actividad de las cinasas tipo Janus (JAK), que poste-

riormente fosfor ilan señales de transducción y activadores de la • Receptores hormonales nucleares. Para las hormonas tiroideas (éstas
transc ripción (STAT). ta mbién poseen receptores m itocondriales). Estos receptores poseen
Receptores serinacinasa (hormona antimülleriana, activina, una zona a la que se une el ligando y otra mediante la que se unen al
TGF-!3). Formados po r dos sub unidades que actúan a t ravés de ADN en una zona específica del mismo denominada elemento de res-
proteínas denominadas smods_ Implicadas principalmente en puesta tiroidea (TRE). Dicha unión se est abiliza med iante proteínas auxi-
funciones autocrinas y paracrinas. liadoras (TRAP) (Figura 3).
1
01 ENDOCRINOLOGíA, METABOLISMO Y NUTRICiÓN
RECUERDA
Las hormonas esteroideas {suprarrena les, sexuales y me-
tabol itos de la vitam ina D} V tiroideas actúan a través re- Hormonas hipotalámicas
ceptores cit osólicos o nucleares, ya que pueden atravesar la
membrana ce lular. El resto de hormonas (los neuropéptidos
pequeños, las grandes proteínas y las catecolaminas) actúan
e hipofisarias
a través de receptores de membrana.
Los factores hormonales hipota lámicos actúan ejerciendo un control sobre la
secreción hormonal hipofisaria. Esta regulación es estimuladora para todas
TRj31 LBD Eximm cuatro las hormonas de la ade nohipófisis con la excepción de la prolactina, en la que
formas disti ntas predomina el to no inhibitorio de la dopamina (Tabla 2).
TRp2 LBD que fijan 13
TRq1 LBD y co mienza n
o bloquean Tabla 2
TRa2
la transcripción Regulaci6n Honnona hipotalámica HonnBna hipofisaria
(DOH
Estimulación Hormona liberadora Corticotrofina (AClH),
de corticotrofina (CRH), supone 1'120% de la hipófisis
41 aminoácidos, liberada anterior, procede del gen
de neu ronas paraventriculares, de la proopiomelanocortina
Receptores de hormonas tiroideas (POMC)
supraópticas, arcuatas y límbicas
Hormona liberadora Hormona de crecimiento (GH)
de somatotrofina (GHRH), representa 1'150% de la hipófisis
Glándula
con dos formas de 40y44 anterior
deseO'edón
aminoácidos
Hipotálamo TRH Neuropéptidos libres 7 dominios
Hormona liberadora Hormona luteinizante (lH)
y eminencia
Sornatos!atina pequeños transmembrana de gonadotrofinas (GnRH y fol iculoestimulante (FSH), 10%
media o lHRH), lO aminoácidos,
GnRH de la hipófisis anterior
liberada de neuronas preópticas
CRH
Hormona liberadora Tirotrofina (TSH), 5%
GHRH de tirotrofina (TRH), de la hipófisis anterior
Dopamina Amina 3 aminoácidos, liberada
del hipBtálamoanterior
Hipófisis TSH Glucoproteínas libres 7 dominios
anterior transmembrana Factores liberadores de Prolactina, las células lactotróficas
lH
prolactina: serotonina, Vlp, suponen 1'110-30% del total
FSH estrógenos, acetikolina,
AClH Proteína opiáceos .. .
Prolactina Proteína libres Re<eptores de Inhibición Somatostatina, 14 aminoácidos Inhibe a GH yTSH
GH átocinas Dopamina, del núcleo arcuato El control de la prolactina

es inhibitorio de fonna
Hipófisis Vasopresina Neuropéptidos libres 7 dominios
predominante
posterior Oxitocina pequeños transmembrana
Hormonas hipotalámicas e hipofisarias
Tiroides T4yU Amina Unidasa proteínas Re<eptor nudea r
Cakitonina Péptido libres 7 dominios Hormonas adenohipofisarias
transmembrana
Paratiroides PTH Péptido libres 7 dominios Existen cinco tipos celulares diferentes en la hipófisis anterior que secretan
transmembrana seis hormonas distintas:
• Somatotróficas. Secretan hormona de crecimiento (GH).
Corteza Cortisol Esteroideas Unidasa proteínas Re<eptor
• Corticotróficas. Secretan corticotrofina (o adrenocorticotrofina, ACTH).
adrenal Aldosterona átosóliro
• Gonadotróficas . Secretan hormona luteinizante (LH) y hormona foli-
MMula Adrenalina Aminas libres 7 dominios culoestimulante (FSH).
adrenal transmembrana • Lactotróficas. Producen prolactina (PR L).
Noradrenalina
• Tirotróficas. Producen tirotrofina (TSH).
Páncreas Insuli na Proteínas libres Tirosinacinasa
Glucagón Proteínas libres 7 dominios Vasopresina u hormona antidiurética (ADH) y oxitocina se producen por las
neuronas del hipotá lamo y se almacenan en el lóbulo posterior de la hipófisis
Somatostatina Proteínas libres transmembrana

(Figura 4).
Gónadas Testosterona Esteroides Unidasa proteínas Re<eptor
átosóliro RECUERDA
Estrógenos
O
,,,, IGF-1 Proteínas Unidasa proteínas Tirosinacinasa Aunque se almacenen en la neurohipófisis, la oxitocina Vla
Tipos de hormonas, transporte y receptor vasopresina se sintetizan en el hipotálamo.
2
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 01 . Fisiología del sistema endocrino
Núcleos i Somatostatina
GHRH Dopam ina
•
liberación de factmes
hlpotalámicos __ +-_ •
en la sangre arterial
GH
_ _ _ _ Axones
nerviosos
Sistema portal
y red capilar Corticoides crónicos
Ghrelina
Hipoglucemia
Argin ina Vasopresina
Hipófisis Ejercicio IGF-I
ponerioT Estrés
Células
Sueño
de la hipófisis
anterior
Regulaci ón de la hormona de crecimiento
Liberación
de hormonas
RECUERDA
Relaciones entre el hipotálamo y la hipófisis La GH u hormona de crec imiento real iza muchas de sus ac-
ciones a través de IGF-l. Los niveles de IGF-1 se uti li zarán en
Hormona de crecimiento la clínica para descartar exceso de hormona de crec imien-
to, dado que las concentraciones de IGF-1 son más estables
que las de GH, que se secreta de forma pulsátil.
La GH se secreta por las células somatotróficas, que representan aproxi-
madamente el 50% de las células de la hipófisis, y muestra una liberación
pulsátil característica. Los niveles circulantes son prácticamente indetecta- Corticotrofina
bies durante gran parte del día y se producen entre 4-8 picos de libera ción
durante el ejercicio, el su eño de ondas lentas, ante traumatismos, estrés La ACTH se produce en las células corticotróficas, que constituyen el 20% de
fisico o sepsis. Los picos de mayor liberación se producen por la noche, alre- las célul as de la hipófisis anterior. Se sintetiza a partir de una molécula pre-
dedor de 1 hora tras in ici arse el sueño profundo. cursora, la proopiomelanocortina (POMC). Controla la li beración de cortiso l
a partir de la corteza suprarrenal y, aunque tamb ién estimula la liberación
La GH es necesa ri a para el crecim iento lineal normal, actuando conJun- de aldosterona, esta última se regula básicamente por el sistema renina -an-
tamente con otros factores de crecim iento similares a la insulina (IGF-l), giotensina. Se libera en pulsos con un ritmo circad iano predom inante; su
est eroides sexuales, ho rmonas tiroideas y otros factores paracrinos de concentración máxima es a primera hora de la mañana, y la mínima por la
crecimiento. La IGF-l se produce fundamentalmente en el hígado en tarde -noche.
respuesta al estímulo de la GH y es la mediadora de muchas de las accio-
nes de la GH. Estos IGF van unidos a proteínas de transporte específicas La CRH hipotalámica es el regulador principa l de la ACTH. La vasopresina
(IGF-BP), que aumentan su vida media y hacen que las concentraciones también estimu la la secreción de ACTH. El estrés, la cirugía, la hipogluce-
se mantengan relativamente constantes a lo largo del día, a diferencia mia y los problem as psíqUiCOS estimulan la liberación de ACTH. El cortiso l
de lo que ocurre con la GH. De el las, la más impo rtante es la IGF-BP3. El regula, med iante un sistema de retroalimentación negativa, la liberación
nivel máximo de IGF- l ocurre durante el brote de crecim iento puberal de ACTH y CRH.
y es responsable de la aceleración del crecimiento en esa etapa de la
v ida. El crecimiento intrauterino es menos dependiente de GH pero sí Gonadotrofinas
depende de IGF (regulada por mecanismos independientes de la GH) e
insul ina. La LH Y la FsH son liberadas por las células gonadotrófkas, que constitu -
yen el 10% de la hipófisis anterior. Son glucoproteínas de tamaño similar y
La GH posee var ios efectos metabólicos: estimula la incorporación de los comparten una subun idad u común (que tamb ién ex iste en Ts H y gonado-
am inoácidos a las proteínas y aumenta la liberación de los ácidos grasos trofina coriónica humana o hCG) y poseen una subun idad 13 característica.
libres por los adipocitos. Posee un efecto antagonista de la insulina e inhibe Ambas son liberadas de forma pulsátil bajo la influencia de la hormona
la captac ión de glucosa por los tejidos. En el déficit de GH hay más suscep- liberadora de gonadotrofinas (GnRH), que también se libera de manera
tibilidad a la hipoglucem ia inducida por la insulina, y en el exceso de GH, de pulsátil.
resistencia insulín ica.
La respuesta de LH y FsH a GnRH varía a lo largo de la vida. La sensibil idad a
La GH está controlada po r una regulación hipotalámica dua l; su secre- GnRH es baja hast a el inicio de la pubertad; antes de la pubertad, la respuesta
ción se estimula por la hormona liberadora de la hormona de creci- de FsH es mayor que la de LH. Con el desarrollo puberal aumenta la sensi-
miento (GHRH), que es el efecto predominante, y se inh ibe por la bilidad a GnRH y comienza la secreción pu lsátil de LH, inicialmente durante
somatostatina. el sueño. Durante la vida fé rti l las pulsaciones de LH aparecen durante el
d ía, y la respuesta de LH a GnRH es mayor que la de FsH. La síntesis de FsH,
La GH es la primera hormona que se altera cuando existe una les ión a d iferencia de la de LH, también está regul ada por dos péptidos gonada-
est ruct u ral del hipotálamo, o bien cuando apa rece un panhipopi tu i- les, activina e inhibina, que activan e inhiben, respecti vam ente, la síntesis de
tarismo secundario a radioterap ia o cirugía, dando un déf ic it de GH FsH. Una secreción continua de GnRH, por el contrario, inhibiría la secreción
(Figura 5). de gonadotrofinas.
3
RECUERDA RECUERDA
Los pu lsos de GnRH son estimuladores para las gonadotrofi· La prolactina es la única hormona hipofisaria cuyo control
nas lH VFSH, pero la secreción continua de GnR H o la ad mi- hipota lámico es fundamentalmente inhibitorio por parte de
nistración de análogos de liberación lenta inh iben la secre - la dopamina. Ello hace que en las lesiones que afectan al hi-
ción de gonadotrofinas, lo que tiene un gran interés en el potálamo o al ta llo hipofisario se encuentre hiperprolactine-
tratamiento de ciertas patologías dependientes de hormo- mia y no déficit de prolactina, que se objetiva en las lesiones
nas gonadales como, por ejemplo, el cáncer de próstata o la con comprom iso puramente hipofisario.
pubertad precoz.
Tirotrofina
Prolactina
La T5H se produce en las células tirotróficas, que constituyen el 5% de las
Las célu las lactotróficas representan e l 10-30% de la glándula hi pofisa- células de la hipófisis ant erior. Es una glucoproteína compuesta por una
ría norma l. Durante e l e mbarazo, la masa celu lar au me nta hasta un 70% subun idad Ct que comparte con FSH, LH y gonadotrofina coriónica (hCG)
y sus niveles hasta 10 veces en respuesta al aumento de producción de y una subunidad 11 característica. Es la responsable de la regulac ión de
estrógenos. La prolactina prepara la glándu la mamaria para la lactancia a la sínt esis de las hormonas tiroideas y dete rmina el tamaño de l tiroides.
lo largo de l embarazo, pero los niveles elevados de estrógenos inhiben la TRH es un tripéptido que constituye el factor hipotalámico principal que
producción de leche y, de esta forma, la lactancia no se inicia hasta que regula la liberación de T5H. Las hormonas tiro ideas tirox ina (T4) y triyodo-
los n iveles de estrógenos descienden después del parto. Tras e l mismo, tironina (T3) inhiben la producción de T5H por un mecanismo hipofisario
la PRL actúa induciendo y manteniendo la producción de leche al mismo directo. 50matostatina, dopamina y glucocorticoides disminuyen la libe-
tiempo que reduce la f unción reproductora y el deseo sexua l (inhibe a la ración de TSH.
GnRH hipota lám ica).
Hormonas neurohipofisarias
En condiciones normales, la secreción de PRL se f rena por el hipotálamo. Por
eso, la concentración de PRL aumenta cuando se destruye el hipotálamo o Oxitocina y vasopresina (AVP' hormona antidiu rética o ADH) se sintetizan como
se secciona el ta llo hipofisario. El principal factor hipotalám ico inh ibidor de prohormonas en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo,
PR L es la dopamina, que se sintetiza en el hipotá lamo y se transporta por la emigran por los axones neurona les y se almacenan en gránulos secretores
circulación portal, actuando para inhibir la secreción de PRL sobre los recep- dentro de las term inaciones nerviosas de la hipófisis posterior; desde donde
tores D2. se li beran a la circulación. La ADH controla la conservación del agua, mientras
que la oxitocina estimula las contracciones uterinas y la eyección de la leche.
Existen varios factores y circunstancias que estimulan la PRL: el estrés, las
com idas, el ejercicio físico, la anestesia general, la cirugía menor, una lesión Vasopresina
en la pared torác ica y la succión del pezón (reflejo de Ferguson -Harris), todos
ellos, posiblemente, a través de vías neurales. Los opiáceos, por su efecto de La ADH es un nonapéptido cuya principal función, si no la única, es con -
inh ibir la dopam ina (al igua l que otros fármacos como los neurolépticos o servar el agua por un mecanismo de concentración de la orina. Para ello,
depletores de neurotransm isores, como metildopa y reserp ina). Los estróge- la hormona se une en el túbulo contorn eado distal y en los conductos
nos, por su acción central directa . La TRH hipota lámica, que expl ica la hiper- colectores al receptor V2, potenciando la reabsorción de agua desde la luz
prolactinem ia que acompaña al hipotiroidismo primario. El péptido intestina l tubular hacia el intersticio medula r, contribuyendo a mantener constante
vasoactivo (VIP). la osmolaridad p lasmática. La ADH en dosis suprafisiológicas puede actuar
sobre los receptores Vla y producir vasoconstricción, como ocurre en res-
Por el contrario, los glucocorticoides y las hormonas tiroideas inhiben débil- puesta a la hi potensión grave. También estimula la liberación de ACTH y GH
mente la secreción de PR L (Figura 6). (receptores Vlb).
La liberación de ADH depende de varios estímulos (Figura 7):

• Regulación osmótica. La osmolaridad plasmática es el principa l regula-
Estrés --........ GnRH / _ Dopamina
Trauma~
toriicicos
(+1 "• ,.) dor de la liberación de ADH. Los osmorreceptores son neuronas hipo-
ta lám icas situadas en estrecho contacto con las neuronas productoras
de ADH. Pequeñas var iaciones en la osmolaridad plasmática provocan
cambios de volumen en los osmorreceptores que estimulan la libera-
Neurolépticos
Opiáceos ción de ADH. En sujetos sanos el umbral osmótico de ADH se encuentra
Succión a-metildopa alrededor de los 280 mOsm/kg, equivalente a 135 mEq/1 de concentra-
del pezón Reserpina
ción plasmática de sodio.
• Regulación por el volumen circulante y la presión arterial. La d ism i-
nución del volumen p lasmático y/o presión arterial estimula la libe-
,.)
,.) Estrógenos
ración de ADH (receptores de presión del corazón y grandes arterias)
cuando se produce una ca ída de aquéllos superior al 10-20%.
• Fármacos. Nicotina, morfina, vincristina, ciclofosfamida, algunos

~creci"":lm::------~,.~)------- antiepilépticos (carbamazepina) y algunos antidepresivos t ricíclicos
estimulan la liberación de ADH. Etano l, naloxona, difenilhidantoína
y clorp romaci na inhiben la liberación de ADH e incrementan la diu-
resIs.
• Otros. Náuseas, hipoglucem ia aguda, déficit de glucocorticoides, taba -
Regulación y acciones de la prolactina
qu ismo e hiperangiotensinem ia estimulan la liberación de ADH. Las náu-
4
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 01 . Fisiología del sistema endocrino
seas son un potente estímulo que puede aumentar más de 50 veces su l. El yodo se transporta al interior de la célula folicular a través de la mem-
secreción incluso sin que existan vómitos. brana basolateral acoplado al flujo de sodio, med iante un transporta -
• Sed. Existe una estrecha re lación entre la liberación de ADH y la sed, dor de membrana (sodio-yodo simportador o NIS), que lo hace contra
ya que ambas se encuentran reguladas por pequeños cambios de la gradiente químico y eléctrico, es decir, med iante transporte activo que
osmolaridad plasmática. La sed está regu lada también por un osmostato consume energía.
situado en el hipotálamo ventromedial. 2. El yoduro se oxida en un proceso de organificación por la peroxi -
dasa tiroidea (TPO) y se une a la tirog lobulina (TG) en la interfase
célu la-coloide pa ra rea lizar la yodación de los residuos tirosilo de la
Osmorreceptores ¡ Volumen ! Presión tiroglobulina. El paso del yodo en la membrana ap ica l de la célula
folicular a la interfase célula-coloide para su organificación se rea-
+ liza gracias a un transportador de membrana que se conoce como
Etan ol Nicotina pendrina, presente también en e l oído interno. Mutaciones en esta

Naloxona , , + Op iá<eQS proteína producen el síndrome de Pendred, de herencia autosómica
AV'
Clorpromacina Carbamilzepina recesiva, y que cursa con bocio, hipotiroidismo y sordera neurosen-
Fenltoina Tricítlkos
sorial. Se forman las sustancias precursoras monoyodotirosina (MIT)
Vl y diyodotirosina (DIT).
3. La peroxidasa catal iza el acoplam iento de DIT y MIT para formar T4 Y
13.
Vasoconstricción
4. La sustancia coloidal entra por pinocitosis a la cé lula fo licular, donde se
une a los lisosomas tiroideos para dar lugar a los fagolisosomas, donde
Regulación y acciones de la vasopresina
se rea liza la hidrólisis de la tiroglobulina y la liberació n a la sangre de
T4 y 13.
RECUERDA
La vasopresina u hormona antidiu rética es fundamental para RECUERDA

controlar el vo lumen de agua total del organ ismo. Su control La peroxidasa es la enzima más importante en la síntesis de
principal se realiza med iante los osmorreceptores, que se hormonas tiroideas, al ser fundamental en la organificación
activan con osmolaridades superiores a 280 mOsm/1 y con- y síntesis de T4 y T3.
centraciones de sodio superiores a 135 mEq!l. Aumentan la
reabsorción del agua fi ltrada mediante la inserción de cana les
de agua (acuaporina 2) en el túbu lo colector medu lar de las
nefronas, permitiendo el paso del agua hacia el intersticio. Me mbrana
~ pllu l
Oxitocina
Secretada por la zona paraventricular hipotalámica. El mecanismo de estí-

mu lo es el contact o del pezón (succión del lactante). Asimismo, el estímu lo
del tracto genital (endometrio) favorece su liberación. Su acción se ejerce
t
sobre las cé lulas mioepiteliales de la mama, permitiendo la eyección láctea,
y sobre el tono y contracciones uterinas. Asimismo, actúa sobre el peristal-
tismo intestinal, pieloureteral y de la vesícula biliar.
Uq,Ido
interstici~1
Hormonas tiroideas Sintesis de hormonas tiroideas ;

;
El tiroides adulto (peso 15-20 g) contiene dos lóbulos unidos por un istmo y Transporte y metabolismo de hormonas tiroideas
se sitúa inmediatamente por debajo y por delante de los cartílagos laríngeos.
Está formado por acinos o folículos, cuyo epit elio se encarga de sintetizar las El tiroides es la única fuente de T4 endógena, pero sólo produce un 20% de
hormonas tiroideas, y cuyo interior está formado por una sust ancia coloide T3. La fo rm ación extraglandular, por la 5' -monodesyodaci6n de T4, es la res-
que contiene la tiroglobulina, proteína fundamental para la síntesis de T4 y ponsable del 80% de los niveles sanguíneos de T3, que posee una potencia
T3. En el tiroides existen además otras células, las células parafoliculares o e, metabólica tres veces superior a T4 y es la responsable de la m ayor parte de
encargadas de liberar calciton ina. su acción sobre los tej idos. La T4 tiene una vida media de 7 días, mientras
que la de la T3 es de menos de 18 horas.
Síntesis de hormonas tiroideas
T4 Y T3 se unen a las proteínas de la sangre. Se unen en orden creciente de

La síntesis de hormonas tiroideas (Vídeo 1) depende de la captación ade- intensidad a la globulina fijadora de hormonas tiroideas (TBG), a la transtirre-
cuada de yodo por el tiroides. El yodo penetra en las cé lulas tiroideas en tin a (TIR o prealbúmina) y a la albúm ina. Las hormonas tiro ideas se encuen-
forma de yoduro inorgán ico que procede de la desyodación de T4 y T3 Y de tran en equilibrio reversible con sus proteínas transportadoras, estando la
la administración exógena (a limentos, agua, fármacos). La síntesis de hormo- mayor parte de la hormona ligada y una pequeña proporción libre, que es la
nas tiroideas se puede dividir en cuatro etapas: que actúa.
s
Cuando existen alteraciones en las concentraciones de TBG (Tabla 3), pueden Esta regulación negativa se produce sobre la célula tirotrófica (e l meca-
existir a lteraciones en la cantidad total de hormona tiroidea (TBG, T4 tota l), nismo fundamental) y sobre la secreción de lRH. El responsable principa l
pero la concentración de hormona libre se mantendrá intacta y la TSH normal. de esta acción a nivel hipofisario es la T3. Los glucocorticoides, la soma-
tostatina y la dopa mina inhiben la secreción de lSH, m ientras que los
estrógenos aumentan la respuesta a lRH. El déficit de yodo aumenta la
• Hiperestrogenismo: embarazo, recién nacido, anticonceptivos vascular ización del tiroides y la expresión del NIS, estimulando la capta-
orales ción de yodo. El exceso de yodo produce una inhibición transitoria de la
• Tamoxifeno producción de hormonas tiroideas (efecto Wolff-Chaikoff) en el tiroides
• Aumento síntesis hepática odisminución de aclaramiento: sano, que puede ser más duradero en sujetos con autoinmunidad tiroidea
hepatitis crónica activa, cirrosis biliar, porfi ria positiva.
• Causa hereditaria
Fi ura 8
• Hiperandrogenismo
• Disminución de síntesis hepática: cirrosis, enfermei:lad sistémica
grave
• Síndrome nefrótico yacromegalia Corticoides
• (orticoides a dosis altas 1-)
• Causa hereditaria
Estados de alteración de la concentración de TBG
Bloqueo
I1 del paso
Se denomina hipertiroxinemia eutiroidea a la situación en la que la T4 yodados deT4aT3
total está elevada, manten iéndose la T4 libre normal. Entre las causas de ,~'O;
la misma se encuentra la elevación de concentración de lBG, así como
.~
----------
.-~ ---_. ---------------
mutaciones en la lBG, TIR o albúmina. Existen dos tipos de receptores
nucleares de hormonas tiroideas, TR-a y lR-I}. El primero se expresa, sobre
todo, en cerebro, riñón, gónadas, corazón y músculo esquelético, m ientras rT~· - T4 + TTR(prealbúmina)
Alb úmina
que el segundo predomina en hipófisis e hígado. La afin idad de la 13 por
los receptores es 10-15 veces mayor que la de la T4, lo que explica la mayor
ReguLación de las hormonas tiroideas
potencia de aquél la.
Las hormonas tiroideas se meta balizan fundamenta lmente (70%) por la

desyodación de sus átomos de yoduro. Las desyodasas tiroideas son res-
ponsables de la activación de la T4 en T3 en los órganos periféricos, así
como de la inactivación de la T4 en 13 reversa (r13) y de la inactivación de Hormonas suprarrenales
la 13 en T2.
La conversión periférica de T4 en 13 disminuye por la inh ibición principal- División funcional de las suprarrenales
mente de la desyodasa tipo 2, lo que ocurre con la administración de propra -
nolol, amiodarona, glucocorticoides, propil tiouracilo, contrastes yodados, así • Corteza. Origen mesodérmico. Capas:
como por el ayuno y el estrés grave, como en los traumatismos o enferme- Glomerular (m ineralocorticoides: aldosterona).
dades graves (labia 4). Fascicu lorreticular (glucocorticoides: cortisol; andrógenos: DHEA).
Tabla 4 • Médula. Origen ectodérmico. Pertenece al sistema simpático. No es

_ Conversión periférica de T4 en B imprescindible para la vida. Contiene células cromafines pertenecientes
al sistema APUD. Segrega principalmente adrena lina y, en menor pro-
• Feto y neo nato prematuro
porción, noradrena lina.
• Ayuno y desnutlici6n
• Enfermedad sistémica grave, traumatismo o posoperatorio Fisiologia de los esteroides
• Fármacos: amiodarona, dexametasona, propranolol, contrastes yodados,
propiltiouracilo La estructura básica de los esteroides es un núcleo de ciclopentanoperhi-
Estados asociados a una disminución de la conversión periférica drofenantreno (3 anillos de 6 carbonos y 1 anil lo de 5 átomos de carbono).
de T4 en 13 El precursor de las mismas es el colesterol. Cada zona de la corteza supra-
rrenal se encarga de la síntesis de una hormona específica; la zona externa
Regulación de la función tiroidea IF;g"~') (glomerular) se encarga de la síntesis de aldosterona, y la zona interna (fasci-
cu lorreticular) participa en la síntesis de cortisol y de los andrógenos supra-
La f unción tiroidea está regulada por dos mecanismos fundamentales, un rrenales (Figura 9).
mecanismo supratiroideo mediado por la lSH hipofisaria, y un mecanismo
intratiroideo que depende de los cambios del yodo orgánico glandular. La La secreción diaria de cortiso l presenta un ritmo circadiano muy pronun-
secreción de TSH depende de dos mecanismos opuestos sobre la célula tiro- ciado, de forma similar al de ACTH {niveles máximos por la mañana y bajos
trófica; la lRH hipotalámica se encarga de estimu lar la secreción de TSH, por la tarde -noche}. El cortisol circula unido a dos tipos de proteínas, trans-
mientras que las hormonas tiroideas inhiben su liberación por un mecanismo cortina o globulina transportadora de cortisol {CBG}, de alta afinidad, y albú-
de retroalimentac ión negativa. mina, de baja afinidad y alta capacidad. Sólo e15% de la hormona circula libre
6
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10." edición 01 . Fisiología del sistema endocrino
RECUERDA
Los glucocorticoides pueden
Colesterol PrecisiI que stAR
introduzca el colesterol ejercer efectos t anto gluco-
CVP11Al' , DHEA·S corticoideos puros a través del
.-
en la mitocondria
receptor tipo 11, como mine-
CVIl17 CVIl17 ralocorticoideos a través del
Pregne1nolona - (17 -hidroxilasal " 17-0~ · preg - (li.. SiI) - DHEA - - -" - Androstenediol
receptor tipo 1. La selectividad
3BHSD2
se consigue en el riñón por la
I t t t
Progesterona - inactivación del cortisol a la cor-
'-~,CVP21A2 tisona mediante la 1l-[3-HSD-2.
f,_ -J121 .hidroxilasal Ello explica que en situaciones
t ,,,'"o,, - - - - 17BHSD _ Estrad iol de existencia de grandes can-
DOCA
, 11 ·deoxi·cortisol
, tidades de cortisol, bien en el
CVP11 B2' CYPllBl Gónadas (y tejidos periféricos) Cushing o como en la adminis-
t (11 -hidroxila s,,1 tración farmacológica, se evi-
,
Corticosterona
C'(I>11B2
¡ dencie el efecto minera locorti -
coideo. También en situaciones
I ,
Cortisol
en las que se pierde la actividad
Aldosteron ..
P.. rs glo merulo s..
11BHSD2 ESTe ro ld es sexua les de la 1l-[3 -HSD- 2 se produce el
MC t llamado exceso aparente de mi-
Cortisona
neralocorticoides.
r úb ulo re nal
GC
I SCC: side change deavage enzime Odtocromo P450-S{( (precisa que la proleína reguladora aguda de la esteroidogénesis o proleína
Fisiologia del e/" e renina-
StAR introduzc:a el coleslerol en la mitocondrial
angiotensina-a dosterona
1AldlXterona sintasa. El paso de DOCA a corticosterooa también se produce en menor grado en la capa fascicular por la CYP11B1
La renina es una enzima producida y almace-
1 Sólo una muy pequeña cantidad de testosterona es producida por las glándulas supr.lrrenales
nada en los gránulos de las células yuxtag lo-
Estero idogénesis suprarrenal merulares. Act úa sobre e l angiotensinógeno
(globul ina sintetizada en el hígado) produciendo
y está disponible para ejercer su actividad biológica. El cortisol es metaboli- angiotensina 1. Ésta se transforma por la enz ima de convers ión (ECA), pre -
zado fundamentalmente en el hígado por la l l-l3-hidroxiesteroide -deshidro- sente en múltiples tej idos, especialmente en el endotel io vascula r de l pul -
genasa. Existen 2 isoenzimas: món, hacia angiotensina 11, que estimula la síntesis de aldosterona en la
• Tipo 1 (l1.j3.HSO. l). Transforma la cortison a en cortisol (expresada zona glomeru lar de la corteza suprarrenal. La liberación de renin a está con -
principalmente en el hígado, confiere bioactividad a la cortisona adm i- trolada por d iversos factores (Figura 11):
nistrada vía oral). • Estímulos de presió n, veh iculizados por las células yuxtaglomeru.
• Tipo Z (U.j3.HSO. Z). Convierte el cortisol en el meta bolito inactivo lares, que actúan como barorreceptores. La dism inución de la pre -
cortisona (se expresa a n ivel renal junto al receptor de mineralocorti- sión de perfusión rena l estimu la la síntesis de renina. Es el factor más
coides). importante.
• Células de la mácula densa que actúan como quimiorreceptores. Son
La aldosterona se une a proteínas en una proporción de un 50%. Por ello, células íntimamente rel acion adas con las células yu xtag lom eru lares y
más del 75% de la hormona circu lante se inactiva durante el primer paso a son sensibles a la concentración de sodio o cloro en el túbulo dist al ini·
través del hígado. ciaL El exceso de sodio en el líqu ido tubular produce vasoconstricción
de la arteriola aferente e inhibe la producción de ren ina en las célu -
Los esteroides difunden pasivamente a través de la membrana celul ar y se las yuxtaglomerul ares (feedback tubu loglomeru lar). Por el cont rario, la
unen a receptores intracelulares. Existen dos subtipos de receptores de este- d isminución de la concentración de sod io o cloro en d icho segmento
roides suprarrenales: estimu laría la producción de renina y una vasodilatación de la arteriola
• Tipo l. A través del que se ejerce el efecto mineralocorticoide. aferente del glomérulo.
• Tipo 11. A través del que se ejerce el efecto glucocorticoide. • Sistema nervioso simpático. Estimu la la liberación de renina, en res -
puest a a la bipedestación.
El cortisol se une tanto a los recepto res tipo 1como a los de tipo 11, mien- • Potasio. El aumento de potasio dism inuye directamente la liberación de
tras que la aldosterona se une sólo a los de tipo 1. La l l-I3-HSD-2 inactiva el renina, y v iceve rsa.
cortisol a nive l re nal evitando así el efecto minera locorticoideo del mismo • Angiotensina 11. Ejerce una retro alimentación negativa sobre la libera -
(Figura la). ción de renina.
• Péptidos natriuréticos. Inhiben la liberación de ren ina.
La angiotensina 11 influye en la homeostasis de l sodio. Sus acciones se

Receptor t ipo I (MC) Aldos! erona
I ej ercen a través de sus recept ores tipo 1 y 2 (ATl Y AT2), aunque la

mayoría de las acciones se realizan a través del recept or tipo L Entre
Con isol
t 1l-[3-HSD-2
ellas dest acan el aumento de la reabsorc ión de sa l en e l túbu lo p roxi-
mal, la contracción de las arteriolas aferente y eferente renales (más esta
Receptor tipo 11 (GCl Cortisona
última), la liberación de aldosterona, la estimulación de l centro de la sed
y parece que también la síntesis y liberación de ADH. Además, produce
Recept ore s de esteroides suprarrenales vasoconstricción directa .
7
La sobrecarga de sodio, el péptido atrial natriurético y la dopamina inh iben

la secreción de aldosterona. Cuando se rea liza una infusión intravenosa de
Actividad J Volumen JNaoClentúbulo ¡Na en lúbulo
f'otaslo PAN aldosterona, se produce un aumento de la reabsorción rena l de sodio que
simpática cir<ulant e distal distal
¡ ¡ ¡ desaparece en 3-5 días. Esto se denomina fenómeno de escape y sólo ocu-
¡ Pr esión Cels. mácula den~ rre con el sod io, lo que explica que en el hiperaldosteronismo primario no
3. aferente (qu imiorreceptores) existan edemas ni hipernatremia. 5e ha impl icado un aumento del PAN en
1• l· l· la génesis de este fenómeno. El potasio y los hidrogeniones no suf ren dicho

mecanismo de escape y, por ese motivo, en el hipera ldosteronismo primario
Cel,. yuxtag lomelUlares l PGEenel 1 AOP
(b<I ,orre<: e pIoles) intersticio hay tendenc ia a la hipopotasemia y la alcalosis metaból ica.
¡. ;/ RECUERDA
Actividad del ¡¡parato

La aldosterona produce un aumento de la reabsorción de sodio
yuxtag lomerular y un aumento en la eliminación de potasio e hidrogeniones, lo
que explica que en el hiperaldosteronismo primario aparezcan
hipopotasemia y alcalosis metabólica. El fenómeno de escape,
que aparece entre 3·5 días tras la infusión de aldosterona yestá
feA (pulmó n) Renina mediado en gran parte por péptidos natriuréticos, evita la apa -
rición de edemas por la retención de sod io en esta patología.
Angioten sina 11 •• ~_cl_ Angiotensina I ~~I_

-.
An9iotenSinógeno
(higildo)
¡ Na ' Y PAN
Fisiologia de los glucocorticoides
•
Vasoconstrl CClon '" K' (y AGH)
~ ,,- l'
•
Las concentraciones de ACTH y cortisol aumentan rápidamente en situaciones
de estrés físico (traumatismos, cirugía) o psíqu ico (ansiedad, depresión), hipo-
•
~;.~_::::~
glucemia y fiebre. El cortiso l, que es el principal glucocorticoide, ejerce su efecto
1 Osmolaridad /- Aldosterona
(osmorreceplores) _ + sobre el metabolismo intermediario al actuar sobre los receptores de tipo 11.
¡
j Volumen Reabsorción Na ' Los glucocorticoides aumentan la glucemia, ya que actúan como hormonas
(recep. vo l.) y e~cre<:ión de K+ contrainsulares e inhiben la liberación de insulina. De esta forma, se inh ibe la
en túbulo distal
VI (vasoconmicción) captación de glucosa por los tejidos, se estimu la la gluconeogénesis hepática
j TA (barorreceptores)
(síntesis de glucosa) y se aumenta la glucogenogénesis (síntesis de glucó-
V2lreabs. H,O colector) geno) a nivel hepático.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) El efecto sobre el metabolismo proteico es fundamenta lmente catabólico,
aumenta la degradación de proteínas y la el iminación de nitrógeno. Inh iben
La aldosterona actúa como regulador del volumen del líquido extrace- la síntesis de ácidos nucleicos en la mayoría de los tejidos, excepto en el
lu lar y controla el metabol ismo del potasio. El volumen se regula por hígado, donde estimulan la síntesis de ARN. Estimu lan la movil ización de los
la acción directa de la aldosterona sobre el t ransporte renal tubular de lípidos y estimulan la lipasa celular (estimu lan la lipólisis). Los glucocorticoi-
sodio; actúa sobre el tú bulo contorneado distal, aumentando la reabsor- des tienen, además, otra serie de propiedades:
ción de sodio y aumentando la eliminación de potasio (y de hidrogenio- • Antiinflamatorias, alt eran la inmun idad ce lular (disminuyen los linfocitos
nes) en la orina. Los mecanismos primarios de control de la aldosterona T) y humoral, y suprimen la fiebre.
son t res: • Sobre las células sanguíneas producen leucocitosis con neutrofilia y
• Sistema renina. angiotensina (estimulación, el más importante). eosinopenla.
• Potasio (estimulación). • Modifican la conducta.
• ACTH (estimulación, importancia secundar ia). • Contribuyen a mantener el volumen de l líquido extracelular, favo re-
ciendo el aclaramiento de agua libre (inhiben ADH y estimu lan PAN),
RECUERDA evitando la intoxicación hídrica.
Como la ACTH no es el estímulo principal para la secreción de • Poseen también acciones mineralocorticoideas débiles.
los mineralocorticoides, en la insuficiencia suprarrenal secun -
daria (déficit de ACTH) los niveles de aldosterona son norma- Cuando sus concentraciones están elevadas (p. ej., síndrome de Cush ing),
les, por lo que no suelen existir alteraciones en el equilibrio sobrepasan la capacidad metaból ica de la 11-[3-HSD-2 a nivel renal y se unen
ácido-base ni en el potasio.
al receptor tipo I ejerciendo un efecto mineralocorticoide (aumento en la
reabsorción de sodio y el iminación urinaria de pot asio).
RECUERDA
La hiperpotasem ia estimula de manera directa la liberación Andrógenos suprarrenales
de aldosterona (efecto más importante) e inhibe al mismo
tiempo la liberación de renina. Los principales andrógenos suprarrenales son la dehidroepiandrosterona

La disminución del volumen circulante y de la presión arterial (DHEA) y su forma sulfatada (OH EA-S) y la androstendiona. El 90% de estas hor-
estimula el eje ren ina-angiotensina-aldosterona y la li bera - monas se produce en las glándulas suprarrenales. Estas hormonas tienen una
ción de ADH. mínima actividad androgénica, aunque pueden transformarse en testosterona
El aumento de la osmolaridad y la sobrecarga de sodio esti-
en tejidos periféricos (folículo piloso, tejido adiposo, próstata, glándulas sebá-
mulan la sed, la liberación de AOH e inhiben la liberación de
ceas y genitales externos). DHEA y DHEA-S se meta balizan por reducc ión yconju-
aldosterona.
gación hepática, y sus metabolitos se elim inan como 17-cetosteroides en orina.
8
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10." edición 01 . Fisiología del sistema endocrino
Médula suprarrenal músculo liso y, al contrario que los estrógenos, un aumento del espesor del
t apón de moco cervical.
La secreción de cateco laminas se prod uce tras la liberación de acetilcolina en
fibras posganglion ares simpática s de la médula suprarrenal du rante estrés,
ejercicio, hipoglucem ia, angina, hemorragias, cirugía, anestesia, anoxia, etc. Ovuladón
Producen un aumento de la glucemia por producción de glucosa hepática

(efect o j3) e inh ibición de insulina (efect o a ) y estimu lan la lipólisis (Tabla S). 1 p
Cata bol ismo de catecolaminas: (OMT (catecolortom etiltransferasa) y MAO ., , • • • • "

,
,
(mono aminooxidasa) (Figura 12). • •• • •
• • E, •
-..... • •
." .'-.
Tabla 5 " ••• • •
••
~ ".
••
( on5tric(Íón del mÚK ulo liso
. . . -- - ".
# '~ "'"
#
..........'
'
• • '
" .
•
..... LH
Pre5inápticos inhibitorio5 . .. .. ...... .....,..............
eSH .''
Aumento de frecuencia y contractil idad cardíaca

Fase folicular I Fase lútea
Va50dilatación del mÚKulo esqueléti co. broncodilatadón. relajación uteri na
Cambios hormonales con el ciclo menstrual normal
Activan la tenn ogénesis
Efectos de la estimulación de los diferentes receptores adrenérgicos Andrógenos
Androstend iona y testosterona. Los andrógenos y estrógenos ci rcu lan en su

mayoría unidos a la globul ina transportadora de hormonas sexua les (SHBG) .
Tlrosina
Tirosi na-hid roxi lasa ¡ .._- - Metlrosi na Otras hormonas no esteroideas
OOPA
DOPA-de<:arboxilasa ¡ .._- - Metildopa • Hormona antimulleriana. Inhibe el excesivo reclut amiento de folículos
Oopamm a -,cccc--ccc- " Ác, homovallnico
CQMT+MAQ prima rios por la acción de FSH. Su valor se cor relaciona con el número
Dopa mina -p-h i d ro xi lasa ¡
de ovocit os presentes en el ova rio, por lo que re sulta úti l para med ir la
Noradrenallna --= =-_" Normetanefrina "reserva ovárica N en pacientes en estudio de infertil idad.
Feni letanolamina-
¡ COMT
metiltransferasa
Ad renali na --=c::-_.
COMT
Metanefrina
• Relaxina. Inhi be las contracciones uterinas espontá neas, estimula el
crecimiento tubu loa lveola r de la mama.
• Inhibina folicular (inhibina B). Efecto de retro alimentación negativa
Síntesis y metabolismo de Las catecolaminas sobre FSH.
• Activina. Producida por las células de la granulosa, ejerce un efecto
autocrino incrementando la expres ión del rece ptor de FSH en las pro-
pias células de la granulosa.
Hormonas gonadales Testículo

Funcionalmente, se puede dividir en dos tipos de células con funciones dife-
Ovario rentes (Figura 14):
• Células intersticiales de Leydig.
Estrógenos • Células de Sertoli.
En la mujer no gestante, el ovario es el principal productor de estróge-

nos. En la gestante, se pro ducen en mayor cantidad en la placenta. El
Hipotá lamo
17-j3-estradiol es el p rincipal estrógeno ovárico. Son necesarios para e l GnRH
ciclo menstru al y la gestación. En la pubertad, estimu lan el crecimie nto
de útero, trom pas, vagina y gen it ales externos, y son los respons abl es de
la fusión de las ep ífis is y de l cese de l crecimiento t anto en varones como -. -- Inhibina •
en mujeres.
Progesterona ,
, ,
,
,
LH
Esencial para la reproducción y la gestación. Su producc ión comienza en la

segund a parte del ciclo menstrual, con la aparición del cuerpo lúteo (Figura
13). En el embarazo se produce, primero, por el cuerpo gravidico Y. después,
en la placenta . Favorece los cambios secretores en trompas y endometrio,
necesarios para la implantación del huevo fecundado, y estimula el desa-
rrollo final de los lobul il los y alvéolos de la glándula mamaria. Aum enta la
temperatura corporal y estimula la re spiración. Produce una relajación del Espermatogénesis y secreción de testosterona
9
Células intersticiales de leydig Glucagón

Sintetizan testosterona (principal hormona testicular) en respuesta a LH. La Se produce en las célul as a de los islotes pancreáticos. Regulación de su
testosterona se une en la sangre a dos proteínas transportadoras: la globulina secreción y acción:
transportadora de hormonas sexuales (SHBG) y la albúmina. Sólo un 1-3% de la • Aumenta en la ingest a de proteínas y el ejercicio y, sobre todo, en la
testosterona es libre. La testosterona se convierte en d ihidrotestosterona, más hipoglucemia.
potente que aquélla, mediante la 5-a-reductasa (MIR 07...(J8, 249). • Se inh ibe por la ingesta de hidratos de carbono, la hiperglucemia y por
la somatost atina.
Células de Sertali • Produce glucogenólisis, gluconeogénesis, estimula la lipólisis y la forma-
ción de cuerpos cetónicos, a la vez que inh ibe el almacenamiento de
Presentes en los túbu los seminífe ros, favorecen la espermatogénesis. Son esti- trig licéridos en el hígado.
mu ladas por la FSH. Producen proteín as fij adoras de andrógenos (AS?), la inhi-
bina testicular, el inhibidor del plasminógenoy la hormona antimulleriana (AMH). Otras hormonas contra insulares
La AMH en el varón aumenta progresivamente hasta la pubertad y se utili za en la
práctica clínica como marcador de tej ido testicular en la evaluación de trastornos Catecolaminas, estrógenos, gestágenos, GH, esteroides suprarrena les (pro-
del desarrollo sexual y en caso de sospecha de azoosperm ia secretora. ducen el bloqu eo periférico de insul ina y estimulan la neoglucogénesis).
Estas hormonas son importantes en el ayuno, en el que se estimu la su sínte-
RECUERDA sis para liberar glucosa desde el glucógeno hepático y aumentar la gluconeo-
La testosterona va un ida en plasma fundamenta lmente a la génesis. En el ayuno, caen los niveles de insu li na en favor de las hormonas
SHBG y sólo una pequeña parte (entre ell~3%) es libre, que contra insulares.
es la que realiza la acción androgénica. Para calcular la fracción
li bre existen fórmulas que la estiman a partir de las concentra - Fisiologia del ayuno
ciones de testosterona tota l y de los niveles de SHBG en sangre.
En situación de ayuno, las hormonas contrarreguladoras previenen y corr i-

gen el descenso de las cifras de glucem ia. El primer mecanismo defensivo
es el descenso de la secreción de insulina (a partir de glucem ias p lasmá -
ticas de 80-85 mgfdl). El segundo mecanismo es el incremento de la pro-
Hormonas fundamentales implicadas ducción de glucagón, que estimula la glucogenólisis y la gluconeogénesis a
partir de aminoácidos y glicerol, lo que precisa una función hepática nor-
en el metabolismo hidrocarbonado mal (com ienza a actuar a partir de los 65 -70 mgfdl). La tercera defensa es
el incremento en la secreción de adrena lina con unos efectos hepáticos
similares al glucagón. El cortisol y la GH sólo intervienen si la hipoglucem ia
Insulina persiste var ias horas.
Es la princip al hormona impl icada en el metabolismo hidrocarbonado. Codi- Los síntomas inicia les de hipoglucemia, como sudoración, ansiedad, palp i-
ficada en el cromosoma 11, es sintetizada en las células ~ del páncreas. Su taciones, sensación de hambre y temblor dista l, aparecen cuando la glu-
precursor es la proinsul ina, que conti ene insulina y péptido C. cemia plasmática desciende por debajo de 55 mg/dl, y son consecuencia
de l aumento de la actividad simpática. La h ipoglucem ia desencaden a alte-
La glucosa es la reguladora fundamental de la secreción de insulina. Pasa ración de la función cognitiva cuando la glucem ia desciende por debajo
al interior de la célula ~ utilizando el transportador de glucosa GLUT2 (es de 50 mg/dl.
un transportador independ iente de insulina). A continuación la enzima glu-
coc inasa (sus mutaciones en heterocigosis provocan diabetes monogén ica Incretinas
MODY-2) transforma la glucosa en glucosa-6-fosfato que se incorporará a la
vía de la glucólisis para producir ATP. El aumento deATP inh ibe la actividad de La secreción de insulina en respuesta a la hiperglucemia plasmática tras
un cana l de potasio sensible a ATP (zona de unión de las su lfonilureas), lo que una carga oral de glucosa es mayor a la que se produce cuando los m is-
induce la despolarización de la memb rana, la entrada de calc io y la liberación mos niveles de glucosa en plasma se obtienen administrando la glucosa
de insu lina y péptido C por exocit osis (M IR 15-16, 39). por vía intravenosa. A esta diferencia en la secreción de insul ina se la
conoce como efecto incretina.
Efectos biológicos
Est e efecto está producido po r la liberación de una serie de pépt idos
Favore ce la captación de glucosa en hígado, músculo y tejido adiposo. Esti- gastrointest ina les en respuesta al paso de nutrientes por el tubo diges-
mu la la glucogenogénesis e inhibe la neoglucogénesis y glucogenól isis. En tivo que estimulan directamente la libe rac ión de insulina dependiente
presencia de glucosa e insu lina, el hígado es el más importante formador de de glucosa, entre los que se encuentran e l péptido similar al glucagón
ácidos grasos libres y trig licéridos. Aumenta la capt ación de am inoácidos en tipo 1 (GLP-1) Y el polipéptido insu linotrópico dependient e de glucosa
el tejido muscular y aumenta la síntesis proteica. Es necesaria para la síntesis (GIP).
de IGF-l, mediador de la GH.

GLP-l se sintetiza en las célu las L del intestino delgado. Junto con la induc-
Receptores ción de la liberación de insul ina por las células ~ pancreáticas dependiente
de glucosa, inhibe la liberación inapropiada de glucagón posprand ial, pro-
En la membrana de hepatocitos, adipocitos, cé lula muscular, monocito, duce un enlentecimiento del vaciamiento gástrico y disminuye la ingesta
fibroblastos, incluso hematíes. La unión insu lina-re cepto r es rápida y reversi- de comida. Su v ida media es muy corta (1 -2 minutos) degradándose por la
ble, dependiente de la temperatura y del pH. enzima dipeptidilpeptidasa· IV (DPP· IV).
10
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición 01 . Fisiología del sistema endocrino
RECUERDA Magnesio
Las incretinas tienen excelentes características que las ha-
cen útiles en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, Como ocurría con el calcio y el fósforo, la mayor parte del conten ido corpora l
dado que además en estos pacientes se ha demostrado una del magnesio se localiza en los huesos (67%). El magnesio un ido a ATP es fun-
d isminución de los niveles de GLP-l. Dado que la vida me- damenta l para las reacciones met abólicas. Los factores que influyen sobre
d ia es muy corta por la inactivación por parte de la DPP-IV, las fracc iones de calcio influyen de forma similar sobre el magnesio.
se han desarrollado fármacos que son análogos del GLP-1
res istentes a dicha inactivación para el tratamiento de la
d iabetes mellitus, así como otros que inhiben a la DPP-IV
Parathormona
elevando la vida media de la incretinas endógenas.
La función principa l de esta hormona cons iste en mantener la concentración
de calcio del líquido extracelular. La secreción de PTH está regulada funda-
W~=========
menta lmente por la fracción de ca lcio libre: la d isminución del calcio estimu la
la liberación de PTH. El magnesio regu la deforma similar la secreción de PTH,
aunque se ha demostrado una secreción de PTH defectuosa en situación de
Homeostasis cálcica hipomagnesem ia grave y mantenida.
• En el hueso, favorece la resorción ósea con liberación de calcio.
• En el riñón, inhibe la reabsorción de fosfato en el túbulo proxima l
Calcio (aumenta la fosfaturia), aumenta la reabsorción de ca lcio y favorece la
eliminación de bicarbonato (acidosis metabólica); también estimu la la
El 98% del ca lcio corporal está en el hueso. El calcio libre o ionizado es la forma conversión de 25(OH)D, a 1,25(OH),D, al estimu lar la 1-a -hidroxi lasa
activa y está sometido a un control hormonal riguroso, sobre todo por la para- (Tabla 6 y Figura 15).
tho rmona (PTH). Existen varios facto res no hormona les importantes que infl uyen
sobre la concentración de calcio: la concentración
de albúmina (la hipoalbuminemia se relaciona con
un calcio total baJo y un calcio libre normal) y el pH Estimula ' -u-hidroxilasa
f>aratiroides
(el equilibrio ácido-base mod ifica el calcio ion izado,
disminuyendo éste en la alcalosis).
• Aumento de reabsorción de Ca
Disminución de reabsorción de f> y HCO,
Del calcio de la d ieta (requerimientos 1 g/d ía),
se absorbe netamente el 30% en el intestino del-
gado proximal, y este proceso es fac ilit ado por la
" PT" Aumento
de resorción ósea
Hidroxilasa
renal
vitamina D. Se filt ra por el glomérulo renal, pero
sufre una elevada reabsorción tubular. La excre -
ción habitual de ca lcio en orina es de aproxima - t Reabsorción
Ca y f>
damente 175 mgjdía. Aumento
de resorción ósea
Fósforo
El 85% del fósforo corporal se encuentra en el
Intestino ¿ 1,25(OH),D,
esqueleto. La absorción de fósforo de la d ieta por HUESO
~----~-----/
25{OH)D,
el intestino es bastante eficaz (70-80% de lo inge-
rido). Se el imina por el riñón (que es el órgano
Aumento Hfgado
que ejerce sobre el fósforo un control más
de absorción de Ca y f> Vitamina D,
importante) y sufre reabsorc ión tubu lar proximal
que es variable (50-90%). La PTH favorece la eli-
minación de fósforo en la orina. Hormonas que intervienen en el metabolismo mineral y sus interaccione s
Tabla 6
\frtamina D Caldtonina
Regulación • Se activa por la disminución del calcio, Se activa por la actividad de la hidroxilasa renal, Estimulada por calcio, gastrina, catecolaminas,
la adrenalina ylos agonistas f3 activada por la PTH glucagón y ((K
• Se inhibe por la hipercalcemia ypor una
disminución grave y mantenida del Mg intracelular
Acciones óseas Aumenta la resorción ósea, produciendo hipercalcemia Activa osteodastos perocrea un microambiente Inhibe la resordón ósea
apropiado para la mineralización del hueso
Acciones renales Aumenta la reabsorción de calcio y disminuye Aumenta la reabsorción tubular de calcio Aumenta la excreción de calcio yfósforo
la reabsorción delfosfato, produciendo hipofosfatemia
Acciones • No directamente Aumenta la absorción de calcio yfosfatos, Ninguno
intestinales • De forma indirecta, al estimular la vitamina O produciendo hipercalcemia e hiperfosfatem ia
Hormonas responsables del metabolismo del calcio
11
Vitamina D RECUERDA
Dado que los niveles de 25{OH)D, son más estables que los
La vitamina O es una hormona encargada de regular la homeostasis del cal- de 1,25(OH),D" sobre todo por su mayor vida media, y dado
cio. El origen de la vit amina D es doble: que la PTH puede elevar los niveles de esta última en caso
• Cutáneo. El colecalciferol o D, es una prohormona producida por la piel de déficit de 25(OH)D" el diagnóstico de déficit de vit amina
bajo la acción de la luz solar y se considera la forma más eficaz de gene- D se realiza mediante la determinación de la 25(OH)D, en
plasma.
rar vit amina D.
• Dieta. Cantidades adiciona les de vitam ina D, D, o ergocalciferol (vegetal-ce -
reales) y D, o colecalciferol (animal-hígado de pescado, leche) se obtienen a
partir de alimentos. Estas cantidades son insuficientes per se para asegurar
unos niveles adecuados de vitam ina D en la población general.
Otras sustancias biológicas
Una vez que la D, penetra en la circulación, es metabolizada en el hígado
a 25(OH)D, (o D,), también llamada ca lcifed io l, que es la forma circu lante de acción hormonal
principa l de esta famil ia de esteroles y carece de efectos metabólicos. La
25(OH)D, es meta bolizada en el riñón a 1,25(OH),D" tamb ién llamada calci-
trio l, por la enzima 25(OH)D,-1-a -hidroxilasa, y es el meta bol ito más activo y Péptidos opioides (endorfinas y encefalinas)
a 24,25(OH),D, que es una fo rm a menos activa.
Síntesis
La formación de ca lcitriol est á estrechamente regulada por la PTH (aument a
PTH, aumenta calcitriol), y por la concentración de fosfato y de ca lcio (bajan Las endorfinas y los aminoácidos de la leuencefal ina se encuentran en la
fósforo y ca lcio, aumenta calcitriol). La hidroxi lación renal está inhibida por molécula POMC, sintetizada en la adenoh ipófisis por células corticotróficas
calcitonina. bajo la acción de la CRH.
• La principal endorfina, la j3-endorfina, existe en máximas concentracio-
La v itamina D rea liza a su vez una regul ación con retroalim entación inhibito- nes a nivel de la porción intermed ia de la adenohipófisis.
ria sobre la secreción de PTH (niveles bajos de vitamina D elevarán los niveles • Las encefa linas (Ieuencefalina y metencefalina) se localizan preferente-
de PTH). mente en el asta posterior medular.
Dado que los niveles de 25{OH)D, son más estab les que los de 1,25{OH),D" Acciones
el d iagnóstico de déficit de v itamina D se realiza mediante la determinación
de la 25(OH)D, en plasma. Intervienen en la modu lación de la percepción del dolor, la regu lación hor-
monal (aumentan PR L y GH) Y de la motilidad intestinal (encefa linas). La
Acciones hormonales j3 -endorfina estimula el apetito (efecto inhibido por la na loxona).
A nivel intestina l, aumenta la absorción de calcio y fósforo. En el hueso, fac i- Prostaglandinas

lita la resorc ión ósea de forma sinérgica con la PTH, pero la regulación de
esta acción no se conoce exactamente. Aunque esti mu la el osteoclasto, la Síntesis y acciones
vit amina D tamb ién inhibe PTH y favo rece la absorción de calcio y fosforo a
nivel intestina l, de manera que el re su ltado neto es un microambiente favo- Se fo rman a partir del ácido araquidónico por med io de la enzima cicloox ige-
rab le para la mineralización ósea. nasa (l a enzima lipooxigenasa da lugar a los leucotrienos).
• Un derivado prostaglandínico, el tromboxano A2, se sintetiza en las pl a-
La vit amina D posee tamb ién acciones antiinflamatorias e inmunomodula- quetas, con efecto vasoconstrictor y agregante plaquetario.
doras, y su déficit se ha implicado en estudios epidemiológicos con un incre- • La prost aciclina (PGI2), sintetizada en el endotel io vascular, tiene accio-
mento de riesgo card iovascular, de diversas neoplasias y enfermedades de nes opuestas.
origen autoinmunitario.
Regulación
Calcitonina
Los salicilatos (ácido acetilsal icílico [AAS)), por medio de la inh ibición de la
Es un polipéptido de 32 aa sintetizado por las células C o parafolicula res del cicloox igenasa, deprimen la formac ión de TXA2 y PG I2, predominando un
tiroides. Es una hormona hipocalcemiante que actúa como antagonista de efecto antiagregante. Otras acciones, siempre por mediación del AMPc, son
la PTH. Su secreción está controlada por el calcio, siendo estimu lada por la la vasod ilatación rena l, regulando la excreción de agua y sodio, el estímulo de
hipercalcemia. la lut eólisis (PGE y F2a) y contracción ut erina.
Acciones hormonales Péptidos natriuréticos

Inhibe la resorc ión ósea, ocasionando una disminución de calcio y fósforo Existen varios péptidos natriuréticos con funciones sim ilares. El principa l
séricos. A nivel renal, disminuye la reabso rc ión tubular de calcio y fósforo; e es el péptido auricular natriurétíco, que se sintetiza en el tejido auricular,
inh ibe la hidroxilación del calcifediol. aumentando la natriuresis y el filtrado glomerular, por lo que tiende a la
reducción de la presión arter ial. Estos péptidos vasoactívos son degradados
La calcitonina es un agente farmacológ ico eficaz para reducir la resorción por la acción de una enzima denom inada nepril isina, cuya inhibición farma-
ósea en la enfermedad de Paget y en la osteoporosis, contando con un co lógica resulta de utilidad para el tratamiento de pacientes con insuficiencia
potente efecto analgésico para el tratam iento de fracturas osteoporóticas. card íaca.
12
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 01 . Fisiología del sistema endocrino
Los glucocorticoides y la endotel ina estim ulan su secreción. Sus principales e l plasma. En su núcleo se e ncuentran los lípidos no polares en proporción
acciones son: variable, rodeados de una envoltura que contiene fosfolípidos V unas proteí-
• A nivel cardiovascular: capacitancia de las venas, paso de líqu ido a l nas específicas (apoproteínas) (Tabla 8).
espacio extravascular, tono simpático, inhibe el sistema re nina-angio-
tensina -aldosterona (SRAA), el umbral vagal y es antim itógeno.
• A nivel renal: d ilata la arteriola aferente, contrae la arteriola eferente, 10
.. .. .. .. .. .. .. ..
aumenta e l filtrado glomeru lar, GMPc en mesangio y aume nta el área Grasas ..
Ac. biliares
de fi ltración. dietéticas LOL 9
• A nivel del SNC: crecimiento glial, d isminuye la sed, d isminuye e l apetito
O~
por la sal, inhibe la secreción de AVP, ACTH V el simpático del tronco.
Existen otros péptidos natriuréticos con acciones simi lares, pero menos
importantes que el auricular: 8NP, CNp' guan ilina y uroguan ilina.
5
3 6 HOl nacien tes
•
Quilom¡crone~ Re~iduos 12
¡
Nutrición y metabolismo lipídico ~
VlDl IDl
O
-
11
/ lPl 7
• ~ L(Al
Apo E, (-11 Apo ' (ETP O
Nutrición Apo E, ( -11, 8·48 Apo E, 8-48 V· loo 8· 100 HOl¡
El metabolismo es el conjunto de reacc iones químicas que permiten la vida Ví~exógena Vi~ endógen~
de las células. Se denom ina catabolismo a aquellas reacc iones encam inadas
a la obtención de energía a través de la degradación de determinados com- Representación esquemática del metabolismo de las lipoproteinas
puestos, V anabolismo a las reacc iones de síntesis de compuestos. Las célu-
las necesitan e nerg ía para su func ionam ie nto V mo léculas que sirvan de base Tabla 8
para la creación de estructuras propias. Dichos elementos se obtienen de las Tipo lipoprotelna I Upido5 Apoprotefnas
sustancias ingeridas que luego se transformarán en las reacc iones celulares. Quilomicrones y partículas Tliglicéridos dietéticos Al, AII, 848, ( 1, (11, (111, E
residuall's
Regulación de la ingesta de los alimentos
VLDL Tliglicéridos endógenos Bl 00, (1, (11, (111, E
En los últimos años se ha de mostrado la enorme complejidad de la regu- IDl Esteres de CIllesterol, Bl00,(III,E
lación de la ingesta, tanto por las múltiples vías de regulac ión como por la mglicéridos
interacción conjunta de varios sistemas (neurológico, endocrino V digestivo): lDL Esteres de CIllesterol 8100
• Centro del hambre. Situado en el hipotálamo, parece regulado fund a-
HDL Esteres de CIllesterol Al, AII, E
menta lmente por e l neuropéptido Y (NPY) que se produce en el núcleo
arcuato. Existen varios estud ios que han demostrado que e l a um e nto de Principales lipoproteinas
NPY lleva a un aumento de la sensación de hambre V, con el lo, a hiper-
fag ia y obesidad. Vía exógena del transporte de los lípidos
• Ghrelina. Péptido secretado en el estó mago. Además de participar en
la regul ac ión de la GH a nivel centra l (parte se produce también en e l • El hígado produce V libera al intestino ác idos bil iares que actúan como
hipotálamo), se ha implicado recientemente en la estimu lac ión del ape- detergentes para fac ilit ar la absorción intestinal de los lípidos ingeridos
tito, produciéndose sus pulsos de secreción unas horas tras la ingesta. con la dieta.
• Leptina. Hormona producida fundamentalmente en el tejido adiposo. • Los TG y e l colesterol ingeridos con la dieta se incorporan dentro de las
Actúa como señal de reservas energéticas, aumentando cuando exis- células de la mucosa intestinal a unas grandes partículas lipoproteicas,
ten suficie ntes, y favorece la fertilidad, el crecimiento y el metabolismo de nominad as quilom icrones, que son segregadas hacia la linfa intesti-
(Tabla 7). na l, y de al lí pasan a la circulación general.
• Quilomicrones. Los qu ilomicrones se dir igen hacia los capilares
del tejido ad iposo y del músculo, donde se adhieren a la superficie
endotelia l.
• La apoprote ína CI I activa la e nz ima lipoproteinlipasa (LPL) que, al actuar
• Actividad tiroidl'a (TRH) • Hambre
sobre los qu ilomicrones, libe ra ácidos grasos libres y monoglicéridos.
• Libl'ración dI' GH • Producción glucocortiCllides
Los ácidos grasos se incorporan al ad ipocit o o a la célula muscular,
• Tl'rmogénl'sis (¡3-3)
donde son reesterificados a TG o bie n oxidados para obtener energía.
• Actividad hormonas sexuales
• Quilomicrones residuales. Un a vez desprend idos los TG del quilomi-

Acciones de la leptina crón, éste se incorpora de nuevo a la circulación, transformado en una
partícula residual, que contiene una cantidad relativamente escasa de
Metabolismo lipídico TG y está enriquecida por ést eres de colesterol y e n apoprote ínas 848 y
E. Esta partícula se desplaza hacia el hígado, donde es captada mediante
Las lipoproteínas (Figura 16) son partícu las globulares de a lto peso mole- la unión de la Apo E a un receptor específico de la superficie del hepa-
cu lar que transportan lípidos no polares (triglicéridos [TG] V colesterol) en tacita (MIR 07-08, 248).
13
• Resultado neto. Consiste en la liberación de los TG de la dieta a l tejido dos periféricos. Este colesterol es esterificado por la enzima plasmática
adiposo y de l colesterol al hígado. Parte del colesterol que llega al lecitina -colesterol aciltransferasa (LCAl) dentro de las HDl. Este coleste-
hígado es de nuevo convertido en ácidos biliares que se elim inan por el rol esterificado en las partículas HD L se transfie re hacia las VLDL y LD L
intestino para actuar como detergentes, facilitando la absorción de las mediante una proteína transferidora de ésteres de colesterol (CETP).
grasas, y otra pequeña parte es eliminada por la bi lis sin transformar en • Resultado neto. Se forma un ciclo en el que las LD Ltransportan el coles-
ácidos bi liares. El resto del colesterol es d istribuido por el hígado a otros tero l a las células extra hepáticas, y éste regresa de nuevo a las LDL a
tejidos. través de las HDl. Existe otra vía d irecta med iante la que las HDL son
aclaradas directamente por el hígado gracias a los receptores sCQvenger
Vía endógena del transporte de los lípidos o barrenderos tipo Bl (SR-BI).
El exceso de hidratos de carbono en la dieta facilita la síntesis de triglicér idos

por el hígado, que convierte los azúcares en ácidos grasos y los esterifica con LDL
,
HDL
glicerol, formando est as partículas. Estos TG son liberados a la circu lación naciente
general, formando parte de unas lipoproteínas de gran tamaño denomina-
das VLDL (Iipoproteínas de muy baja densidad). =
• VLOL. Las VLDL contienen 5-10 veces más lG que colesterol y poseen
una Apo Bl00 diferente de la del quilom icrón. Las lipoproteínas VLDL se HMG CoA
desplazan hacia los capilares endotel iales, donde interaccionan con la reductasa
enzima LP Ly liberan lG al ad ipocito. d. ~hi)Je
• IOL. Partículas result antes de la acc ión de la LPLsobre las VLDl. Son unas @ !,?hibe
Colesterol libre
partículas de densidad intermedia que pueden seguir dos caminos: una

parte se capta y catabol iza por e l hígado a través de receptores dife-
rentes a los de los qui lom icrones, y la mayor parte se transforma en e l
\ Slnteris de
R de LDL
plasma, a l perder todos los lG, en lipoproteínas de baja densidad o LDl.

,' ,
• lOL. Durante la transformación, se pierden todas las Apo, excepto Apo ."
',o .'
B100. El núcleo de LDL se compone casi exclusivamente de ésteres de
colesterol y transporta 3/4 del colesterol total del plasma. Una de las
funciones de las LDL consiste en transpo rtar colesterol a las células Metabolismo intracelular del colesterol y vía de los receptores para lDL
(ACAT: acil-colesterol-acil-transferasa; HMG CoA: hidroximetil-glutaril-CoA-
parenqu imatosas extrahepáticas (corteza suprarrena l, linfocitos, célu-
reductasa)
las renales). Las LDL se unen a un receptor de superficie específico que
poseen estas células y el complejo receptor-LD L es internalizado por
RECUERDA
endocitosis (MIR 13-14, 49). Los ésteres de colesterol son hidrolizados
Las LDL son las lipoproteínas encargadas de llevar colesterol
por la lipasa ác ida y el colesterol se dirige, entre otros destinos, a la sín-
a los tejidos mientras que las HDL son las encargadas de su
tesis hormona l. Las LDL son también captadas por el hígado, que posee
retirada. Por tanto, situaciones con LD Lelevadas favorecen
muchos receptores de LDl. La proteína PCSK9 (proproteína convertasa
los depósitos de colesterol y la aterosclerosis, mientras que
subtisilina/kexina tipo 9) regula el reciclaje del receptor de LDL, unién- las cifras e levadas de HDL favorecen lo contrario y son car-
dose a él y facil itando su degradación lisosomal. Se han desarrollado fár- dioprotectoras.
macos inhibidores de PCSK9 que reducen el colesterol LDL plasmático,
ya que facil itan e l reciclaje del receptor de LDL y aument an su captación. El contenido intracelular de colesterol libre refleja el ba lance entre el coles-
El colesterol se elimina en parte, a l igua l que el de origen exógeno, for- terol sintetizado por la cé lula, el transportado a la célula, la tasa de conversión
mando ácidos biliares o como colesterol libre. El resto de las LD L son de colesterol li bre en colesterol esterificado por la ac il-colesterol-acil-trans-
degradadas por célu las de l sistema reticuloendotelial (Vídeo 2). ferasa (ACAl) y la tasa de la salida de la célula. Cuando el contenido de coles-
• HOL. Las HDL nacientes se producen en el intestino y en e l hígado, úni- terollibre intracelular es alto, se inh ibe la formación de receptores de LDL y
cos órganos capaces de eliminar el colesterol del organismo de manera la activ idad de la enzima hidroximetil-glut ar il-coenzima A (HMG CoA)-reduc-
directa. El resto de tejidos deben transfer ir el colesterol hasta estos teji- tasa, que actúa como paso limitador de la biosíntesis del colesterol.
dos para e li minar los en lo que se conoce como el transporte de coles-
terol inverso. Las moléculas de Apo Al captan ráp idamente fosfolípidos
./ MIR 15-16, 39
y colesterol no esterificado mediante la proteína casete fijadora de PREGUNTAS , ./ MIR 13-14, 49
adenosintr ifosfato (AlP) tipo Al (ABCAI) en el hígado e intestino. Pos-
ter iormente, las HD L capt an más colesterol no esterificado procedente MIR ' ./ MIR 07-08, 248, 249
de las células barrenderas y de las célu las parenquimatosas de los teji-

14
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición 01 . Fisiología del sistema endocrino
Ideasclave
,/ Las hormonas del tipo neuropéptidos pequeños, grandes proteínas y de la T4, y es la hormona responsable de la mayor parte de las acciones
las catecolaminas emplean receptores de membrana para ejercer su sobre los tejidos.
acción; los más importantes son los receptores de siete dominios trans -
membrana ligados a la proteína G. Las hormonas de naturaleza esteroi· ,/ El principal estímulo para la secreción de renina es la d isminución de
dea y las hormonas tiroideas, por el contrario, realizan su acción a través la presión de perfusión renal. Además, el sistema nervioso simpático
de receptores citosólicos V nuclea res. estimula también su secreción, mientras que el exceso de sodio en el
tú bu lo distal, la hiperpotasemia y la angiotensina li la inhiben.
,/ La prolactina es la única hormona que presenta un control hipotalámico
fundamentalmente inhibitorio que está mediado por la dopamina. La se- ,/ La ACTH es la hormona que se encarga de estimular de forma pre-
creción del resto de hormonas hipofisarias es estimulada por distintas hor- ferente la secreción de glucocorticoides, que ejercen sus acciones
monas hipotalámicas que alcanzan la hipófisis mediante un sistema portal. metabólicas sob re los hidratos de carbono, prote ínas y lípidos, al
unirse a los recepto res tipo 11. La secreción de mineralocorticoides
,/ La principa l función de la prolactina consiste en estimular la lactancia, está regulada f undamentalmente por el sist ema renina-angiot ensi-
mientras que los estrógenos son los encargados de potenciar el creci- na, V controla el volumen y el metabolismo del pot asio por su unión
miento ducta l mamario. Los estrógenos también estimu lan la secreción a los receptores tipo 1.
de prolactina a nivel hipofisario y son causa de hiperprolactinemia, pero
inhiben su acción a nivel periférico, impidiendo de esta manera la lac- ,/ El metabol ismo fosfocálcico está regulado por la PTH, la vitamina D y la
tancia hasta que sus niveles dism inuyen tras el parto. calcitonina. La PTH V la vita mina D se encargan de elevar la calcemia, y
se diferencian f undamenta lmente en sus acciones a nivel renal, al pro-
,/ El aumento de la osmolaridad plasmática es el principal estímulo para la ducir la PTH un aumento de la fosfaturia. La calcitonina rea liza acciones
secreción de ADH. También favorece su secreción la disminución del vo- antagonistas a las anteriores.
lumen plasmático, la bipedestación V la hipotensión, junto con d istintos
factores nerviosos V fármacos. ,/ Entre las principales lipoproteínas se debe recordar los quilomicrones,
constit uidos fundamentalmente por trigl icéridos exógenos, V sus apo-
,/ La tiroxina (T4) se sintetiza únicamente en el tiroides. La triyodotironina proteínas CII y E, Y las LDL con su apoproteína Bl00.
(13) se genera de forma fundamental en los tejidos periféricos a partir
15
Enfermedades de la hipófisis
y del hipotálamo
Es un capítulo am plio en el que det>ffi revisarse [ 00 ateoci6nalgun()S

$ubll'mas. Es importante recordar la clínica, la etiología yel trata mientode la
hi~ rrrolattin emia; la present.J{ión clínica y1'1 manejo de la apoplejía hipotisaria
y. tlm bién, la diabetes insípida yel SIADH.
Manifestaciones clinicas
Hiperprolactinemia El exceso de prolactina produce una inhibición de la GnRH o LHRH hipo-
ta lámica que da rá lugar a un hipogonadismo central. Así, la mujer en edad
fértil con hiperprolactinemia presenta anomalías de l ciclo menstrual, como
Etiología o ligoamenorrea o in fertilidad debida a ciclos anovu latorios. La galactorrea
(producción de leche fuera del periodo posp arto) se observa en el 30 -90%
En cond iciones norma les, la concentración de PRL es algo mayor en la mujer de las mujeres en edad fértil con hiperprolactinemia. La asociación de ame-
« 20-25 ng/ml o ~/ I ) que en el va rón « 15-20 ng/ml o ~/I). Durante la norrea y galactorrea indica exceso de pro lactina en el 75% de los casos. En
gestación, los valores aumentan prog resivamente hasta el parto (va lores el va rón los síntomas más característicos son la disminución de libido, impo-
máximos ent re 100-300 ng/ml). La causa más f recue nte de hiperprolacti- tencia e inferti lidad y, más a largo plazo, pérdida de m asa muscular, de carac-
nemia en la población general es la gestación
(fisiológica). La causa patológica más frecuente Tabla 9
son los fármacos (Tabla 9). • Embarazo (PRl < 2S0 ng/ml). Causa más fre<uente en pobladón general
Hip!f5!aed6n fisiológica
• lactanda, estimuladón de la pared torádca, sueño, estrés
Se debe real izar prueba s de imagen (RM hipo- • Tumores
tálamo-hipofisaria) para descartar la presencia • Craneofaringioma
de enfermedad hipofisaria o h ipotalámica ante • Meningioma
cualqu ier hi perpro lactinemia que no esté cla - • Disgenninoma
rame nte justificada por una causa fisio lógica o • Metástasis
sistémica. • Silla turca vacía
• Hipofisitis linrocilaria
Un 10-25% de los pacientes con h iperprolacti - • Adenoma con compresión del tallo
nem ia presentan macroprolactinemia. En este • Granulomas
caso, la elevación de pro lacti na se debe a la • Quistes de Rathke
presencia de form as de PRL de alto peso mole- • Radiad6n
cular unidas a anticuerpos de tipo IgG, que son • Traumatismos
• Secdón del tallo hipofisario
inmunol6gicamente detectables pero b iológica -
• Cirugía supraselar
mente inactivas. Se debe sospechar ante cual -
quier paciente con hi perpro lactinem ia que no • Prolactinoma (el valor suele relacionarse con eltamaño;
asocia síntomas, y su diagnóstico se confirma
valores > 250 ng/ml en macroprolactinomas)
• Acromegalia (cosecretor de GH y PRl)
al detect ar una dism inución> 40% respecto al
valor basal tras la precipitación de la muestra • Insufidenda renalcrónica
con polietilenglicol (PEG). No precisa la realiza -
• Cirrosis hepática
• Hipotiroidismo
ción de prue ba de imagen ni t ratam iento.
• Crisis comidales
En otras ocasiones, cuan do la concentración de • Antipsicóticos de primera generación: dorpromazina, flufenazina,
prolactina es muy elevada (p. ej. 5.000 ng/m l), haloperidol
se produce lo que se denomina "efecto hook",
• Antipsicóticos de segunda generación: paliperidona, risperidona,
que consiste en el bloqueo de los an ticuerpos
asenapina, olanzapina, ziprasidona
• Antidepresivos cíclicos: clomipramina, amitriptilina
empleados en la dete rminación de prolactina por

• Antidepresivos ISRS: dtalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina
la elevada cantidad de hormona, que provoca un
• Antieméticos: metodopramida, domperidona
resu ltado falsamente normal o s610 levemente
• Antihipertensivos: metildopa, verapamilo
elevado « 200 ng/m l). Se debe sospechar ante
• Opiáce<ls: metadona, morfina
un paciente con un macroprolactinoma y cl ínica
• Estrógenos yantiandrógenos
asociada evidente que presenta elevaciones s610
Etiologia de la hiperprolactinemia (MIR 12-13, 62)
modestas de las cifras de prolactina .
16
02 . Enfermedades de la hipófisis
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición y del hipotálamo
teres sexuales secund arios y osteoporosis. La hiperprolactinemia del varón Así, los microprolactinomas suelen cursar con prolactinem ias < 250 ng/m l, los
y de la mujer en edad no fértil (antes de la menarquia y tras la menopausia) prolactinomas > 1 cm con prolactinemias > 250 ng/m l y los macroprolactino-
rara vez produce ginecomastia o ga lactorrea. mas> 2 cm suelen hacerlo con prolactinem ias > 1.000 ng/ml. Un macroade·
noma hipofisario con elevación discreta de PRL (< 100-150 ng/ml) suele ser
Datos de laboratorio y diagnóstico diferencial un adenoma no funcionante con hiperprolactinemia secundari a a compre-
sión del tallo hipofisario, aunque en un paciente muy sintomático habría que
Se debe real izar una determinación de PRL en todo paciente con hipogona- pensar en el "efecto haok" referido anteriormente y, en casos más raros, en
d ismo centra l o galactorrea. La PR L es una hormona de estrés y sus va lores prolactinomas poco diferenciados o con un gran componente qu ístico ("poco
pueden aumentar por el estrés de la venopunción (falsos positivos). Por celulares").
este motivo, se recomienda tener varias determinaciones en situación basa l
(extrayendo la segunda muestra de una vía peri fé rica colocad a 15-20 minu-
tos antes). Además, la PR L se secreta en pulsos y, por tanto, una sospecha
clínica elevada obl igaría a re petir las determinaciones de PR L si el resultado
ha sido normal (falso negativo) (MIR 11-12, 20).
No existe ninguna prueba inicia l que perm ita diferenciar las diversas cau-
sas de hiperprolactinemia cu ando los va lores de PR L no son muy elevados
(es posible encontrar un valor de 80 ng/ml en una mujer embarazada, en
las causas sistém icas como la insuficiencia re nal, con los fármacos, con un
pequeño prolactinoma y con una gran lesión que comprima el tallo hipo-
fisario o destruya el hipotálamo). Sin embargo, los niveles de PRL pueden
orientar hacia una causa concreta. De esta forma, unos niveles de PRL > 250
ng/ml orientan a un prolactinoma (probablemente un macroprolactinoma),
mientras que unos valores de PRL < 100 ng/m l en presencia de una lesión A: región selar norm al; B: microadenoma hipoñsario (La s puntas deflecha
hipofisaria mayor de 1 cm orientan a un tumor hipofisario que eleva PR L por muestran desviación del tallo)
compresión del tal lo hipofisario (efecto tallo).
Presentación clínica
Pruebas complementarias
Los prolactinomas son más frecuentes en las mujeres y, globalmente, los
Hay que rea lizar pruebas de imagen (RM) de la región hipotálamo-hipofisa- microprolactinomas son más frecuentes que los macroprolactinomas. Sin
ria a todos los pacientes que presenten una hiperprolactinemia que no esté embargo, el tamaño suele depender de la expresividad cl ínica de la enfer-
claramente justificada (embarazo, enfermedad sistémica), ya que los mismos medad. El 90% de los pacientes con microprolactinomas son mujeres (la
niveles de PR L pueden deberse a un pequeño prolactinoma o a una gran clínica en la mujer en edad fértil no pasa desapercibida y se diagnostican
lesión que produce compresión del ta llo hipofisario (M IR 11·12, 19). pronto) (MIR 07-08, 63) Y el 60% de los pacientes con macroprolactinomas
son varones (los síntomas pasan desapercibidos y el retraso en acud ir al
Se habla de hiperprolactinemia idiopática cuando no se detectan anoma - médico expl ica la mayor frecu encia de tumores voluminosos). Además de
lías radiológicas y se ha descartado la gestación, las causas sistémicas, los la clínica derivada de la hiperprolactinemia, los macroprolactinomas pueden
fármacos y la existencia de macroprolactinem ia. En ocasiones, estas hiper- producir síntomas por compresión o invasión de estructuras alrededor de la
prolactinemias idiopáticas son en realidad microprolactinomas que no se sil la turca (alteración visua l, cefalea, etc.). En las mujeres posmenopáusicas
objetivan en la RM por ser muy pequeños. En los pacientes en t ratamiento yen la infancia la presen tación clínica más f recuente al diagnóstico será la
con un fármaco que puede e levar los niveles de PR L, se debe realiz ar otra asociada al efecto masa.
determinación tras la suspensión del mismo, si esta medida se puede hacer
con seguridad. Si no es posible la retirada por motivos clín icos, hay que Tratamiento
realizar una prueba de imagen hipotálamo-hipofisaria, especia lmente si los
síntomas de hi perpro lactinemia se in iciaron antes del inicio de toma de l Los objetivos del tratamiento son (Tabla 10):
fármaco. • Controlar el efecto masa del prolactinoma : déficit de otras hormonas
hipofisarias, defectos visuales, afectación de nervios craneales, cefa lea,
RECUERDA rinolicuorrea.
La causa más frecuente de hiperprolactinem ia en la pobla· • Controlar el efecto de la hiperprolactinemia: hipogonadismo (oligoa -
ción general es el embarazo y la causa patológica más fre - menorrea, d isfunción eréctil e impotencia, inferti lidad, osteoporosis u
cuente son los fármacos. Por ello, ante cualquier hiperpro- osteopenia) y galactorrea.
lactinem ia se debe tener en cuenta ambas posibilidades. La
concentración de prolactina puede orientar a la etiología de Tabla 10
la misma (> 250 ng/ml orient a a un prolactinoma, probable-
Prolactlnomas: indlcadones de tratamiento
mente macroprolactinoma).
• Miaoprolactinomas. En los siguientes casos:
Mujeres: deseo de embarazo, hipogonadismo grave con alto riesgo de oste<lporosis,

Prolactinomas galactorrea molesta, disminudón libido
Varones: disminución libido o potenda sexual, esterilidad
Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios secretores más frecuentes.
• Maaoprolactinomas. Se tratan siempre
Se d ividen en microadenomas/microprolactinomas (< 10 mm) (Figura 17)
y macroadenomas/macroprolactinomas (::>: 10 mm). La concentración de pro- Indicaciones de tratamiento de los prolactinomas (MIR 15-16, 86;
lactina suele re lacionarse (aunque no siempre) con el tamaño del adenoma. MIR 09-10, 73)
17
Los macroprolactinomas siempre deben tratarse, mientras que los micro- Tratamiento quirúrgico
prolactinomas poco sintomáticos (premenopáusicas con ciclos regulares y
galactorrea to lerable o mujeres posmenopáusicas con galactorrea to lerable) La cirugía (transesfenoidal endoscópica o transcraneal) rara vez es curativa en
o asintomáticos pueden vigilarse periód icamente mediante determ inacio- los macroprolactinomas. La cirugía es necesaria en los pacientes con defectos
nes de PRL, puesto que la posibilidad de crecim iento es baja (MIR 09· 10, visuales persistentes a pesar del tratam iento con agonistas dopam inérg icos y en
73¡ MIR 07-08, 73). El mismo proceder se aplica a aquellos pacientes con aquéllos que no toleran los agonistas dopaminérgicos. También puede ser nece-
hiperprolactinemia idiopática. saria la cirugía descomp resiva en los tumores con gran componente quístico o
hemorrágico para aliviar los síntomas visuales y la cefalea . La tasa de recidiva
Los pacientes asintomáticos con hiperprolactinemia secundaria a fármacos puede ser hasta de l 50-80% para los macroprolactinomas. Suele ser necesario
no requieren tratamiento. En aquellos pacientes con sintomatología lo idea l el tratam iento prolongado con agon istas dopam inérgicos posqu irúrgicamente.
sería la retirada del fármaco o su sustitución por otro fármaco no asociado a
hiperprolactinemia (quetiapina, arip iprazol). En los casos en los que no sea Radioterapia
posible la retirada/sustitución del fármaco, se puede va lorar utilizar agon is-
tas dopam inérgicos (con vigilancia estrecha en casos de patología psiquiá- Tiene un papel muy limitado en el tratamiento de los prolactinomas. Su indi-
trica, ya que e l uso de agonistas dopaminérgicos puede empeorar el cuadro cación fundamental es la de aquellos pacientes con prolactinomas resisten-
psiquiátrico); otra opción sería el tratamiento estrogénico o androgénico con tes a agonistas DA y cirugía, con tendencia probada al crecimiento. Puede
el fin de evitar la pérd ida de masa ósea secundaria al hipogonad ismo. ser necesaria en los macroadenomas de crecimiento persistente a pesar de l
tratamiento méd ico o qu irúrgico, o si tras la cirugía el paciente no curado no
Tratamiento médico to lera los agonistas DA (Fígura 18).
Los agon istas de la dopamina son e l tratamiento de primera elección: RECUERDA

• Agonistas dopaminérgicos clásicos. Bromocriptina es un derivado ergo- Los microprolactinomas poco sintomáticos o asintomáticos
tam ínico con efecto dopaminérg ico. El tratamiento se in icia de forma pueden revisarse sin tratamiento. Los macroprolactinomas de-
progresiva para evitar la intolerancia por náuseas, vómitos, fatiga, con- ben tratarse siempre. El tratam iento de elección en aquellos pa-
gestión nasal e hipotensión ortostática. La bromocriptina consigue nor- cientes con indicac ión son los agonistas dopam inérgicos, bro-
ma lizar las cifras de PRL en un 70% de los pacientes con macroadenoma mocriptina o cabergolina; esta última más eficaz que la primera.
y reducir el tamaño tumoral en un 50% de los casos. Su vida media es Indicaciones de tratamiento quirúrg ico son la persistencia de
alteraciones campimétricas pese a tratamiento médico, la into-
corta, por lo que se suele administrar 2-3 veces/día.
lerancia a agonistas dopaminérgicos o la presencia de tumores
• Agonistas dopaminérgicos modernos. Aunque e l coste de quinago lida con gran componente qu ístico o hemorrágico para dism inuir la
y cabergol ina es mayor, presentan menos efectos secundarios que los
clínica compresiva.
anter iores y son más eficaces. La cabergol ina tiene una vida media larga
y se administra 1-3 veces/semana. Los macroprolactinomas que no res-
ponden a los agonistas clásicos sí pueden hacerlo a estos fármacos, por Prolactinoma y embarazo
lo que, ante la fa lta de respuesta a bromocriptina, el primer paso es el
cambio a un agonista más potente, generalmente cabergolina, con el El 95-98% de las pacientes con microprolactinomas tratadas tienen un emba-
que se va a obtener respuesta hast a en el 60% de los casos resistentes. razo sin complicaciones. Las complicaciones debidas al crecimiento tumo -
Globa lmente, la cabergolina consigue una normalización de las cifras de ra l durante el embarazo son más frecuentes en los macroprolactinomas (el
PRL en más delBO% de los pacientes con microadenoma y la reducc ión 15-30% de estas pacientes muestran síntomas de crecimiento tumoral). Bro-
de tamaño tumoral en el 70% de los pacientes con macroprolactinomas, mocr iptina es el agonista DA de e lección en la gestación o cuando existen
por lo que en la actualidad se considera el fármaco de e lección. Alrede- deseos de gestación por existir mayor experiencia de uso que con cabergol ina.
dor del 20% de los pacientes son resistentes a agonistas dopam inérgicos.
Se ha descrit o la aparición de enfermedad valvular cardíaca en pacientes La bromocriptina no se ha asociado con efectos deletéreos para el feto, pero
con enfermedad de Parkinson tratados con cabergolina. No obstante, las la recomendac ión actual es que se interrumpa e l tratamiento en el caso de
dosis de cabergoli na uti lizadas en pacientes con hiperprolactinemia son mujeres embarazadas con microprolactinomas. Para el seguimiento de las
muy inferiores a las requeridas en esta enfermedad y la mayoría de estu- mujeres embarazadas con prolactinomas no es úti l la determinación de las
dios observacionales no ha mostrado efectos de letéreos sobre el corazón. concentraciones de PRL y las campimetrías periódicas no son coste-efec-
A pesar de esto, a los pacientes que reciben dosis altas de cabergolina (> 2 tivas, aunque algunos recomiendan su realización trimestra l en el caso de
mg/semana) se les recomienda la rea lización de ecocard iografía bianual. macroprolactinomas o cuando existe cefalea o alteraciones visuales. La acti-
tud ante el deseo de embarazo depende del tamaño del prolactinoma:
Retirada del tratamiento. En pacientes en los que se normalizan los nive- • Pacientes con microprolactinomas. Suspensión de l tratamiento al con-
les de PR L y se produce una desaparición del adenoma hipofisario o una firmarse el embarazo. En aque llas pacientes que desarro llen síntomas
importante reducción del mismo tras al menos 2 años de tratamiento con visuales o por efecto masa (cefalea) se debe realizar una RM hipofisar ia
agonistas dopaminérg icos, se ha observado cómo hasta en un 25% de los (sin contraste paramagnético) y reintroduc ir e l agonista DA si es preciso.
casos los nive les de PRL se mantienen dentro de l rango de la norma lidad y no • Pacientes con macroprolactinomas intraselares. Mantener e l trata-
se produce crecimiento tumora l tras la suspensión de l mismo, si bien a largo miento con bromocriptina. Otros especial istas prefieren suspender e l
plazo esta cifra podría reducirse hasta sólo un 5%. Por ello, tras este periodo tratam iento con bromocriptina y real izar vig ilancia periód ica durante e l
de tratamiento se puede intentar la suspensión del mismo siempre que se embarazo al igua l que en las pacientes con microprolactinomas.
cumplan los siguientes criterios: • Pacientes con macroprolactinomas de gran tamaño V/o con afecta-
• Normal ización de los niveles de PRL durante el tratam iento. ción extraselar. No existe consenso acerca del proceder más adecuado.
• Reducción del tamaño tumoral ~ 50% respecto al tamaño inicial. La mayoría de los autores recom iendan mantener el tratamiento con
• Segu imiento estrecho del paciente durante al menos 5 años tras la reti - agonistas dopaminérgicos, si bien algunos abogan por la cirugía transes-
rada del mismo. fenoidal previa a l embarazo.
18
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición y del hipotálamo
es la ginecomastia puberal persistente. Le siguen

Hlperprolactlnemla en frecuenci a la etiología farmacológica (e spirano-
>150 ng/ml prolactinoma o embarazo lactona, cimetidina, in hibidores de 5-a-redu ctasa,
>250 ng/ml prolactlnoma (probablemente > 1 cm) ketoconazol, estrógenos, antiandrógenos, etc.) y la
idiopática. Otras causa s menos frecuentes son la
¡ ¡ cirros is hepática, la insuficiencia renal crónica, el
Descartar macroprolactlna Valorar embarazo, Descartar "efecto hook' hipogonadismo, el hipertiroidismo o los tumores
en hlper-PRl aslntomátlca fármacos yenfermedades enpaclentecon
por secreción de hCG o estra diol [Tabla 11).
sistémicas macroadenoma sintomático
¡ y PRl nonnal o levemente elevada

El d iagnóstico diferencial se rea liza con la pseu-
Microprolactinoma/ .~~-
• [~~~~¡¡:J
RM hlpofisarla -~~-
~ Macroprolactinoma doginecomastia (aumento mamario por tejido
____~;d~;:oPlI·:':;~
~ ~~
¡ graso) y con el cáncer de mama (en este caso la
¡r I Agonista
present ación clínica suele ser unilateral, como
una tumo ración excéntrica al comp lejo areola -pe -
Oligoasintomático Sintomático
------------_. dopaminérgico zón, no dolorosa, de con sistencia aumentada y,
osteopenia/osteoporosis
¡ ¡
• Cabergolina (CG) elecci ón
• Bromocriptina (BC) en ocasion es, asoci ada a ad enopatías axilares o
telorrea), para lo que pued en ser úti les la re aliza -
Vigi lancia periódica si deseo genésico
Anticonceptivo oral
con vigilancia estrecha ¡ ción de mamogra fia o ecografia mamaria.
de niveles de prolactina' Tabla 11

Ajuste de dosis
¡
Resiste nci a/i nto lerancia
¡ Marcadores •
Glnecomastia
hCG
Normoprolactin emia a -fetoproteína
¡ ¡
tumorales
Hormonas
•
• Testosterona
Cambio de agonista • fSH
dopaminérgico (BC ... CG) Control peri ódico • LH
¡ PRl y RM selar
¡
• Estradiol
• TlH
Res ist enc ia/i nto lera ncia • Prolactina (esta última no seria
Slntomas agudos SNC Valorar suspensión tras 2 años imprescindible en primertérmino
¡ de tratamiento si':
• Desaparici ón de adenoma
o reducción> SO%
salvo que se demuestre
un hipogonadismo central)
Cirugla • Distancia > 5 mm del quiasma Pruebas bioquímicas a solicitar en el estudio
transesfenoidal óptico y no invasión de estructuras de una ginecomastia
¡ adyacentes
El manejo de la ginecomastia depende de su
Radioterapia etiología (suspensión del fá r maco causant e, tra -
si persiste crecimi ento
tamiento con testost erona en el hipogonadismo,
etc.). En la ginecomastia idio pática la observación
1 Alg unos autores recomiendan sólo suspensión si hay desaparición de adenoma
su ele ser el proced er habitual, ya que no es rara
1 Mujeres con miuoproladinoma5o hiper-PRl idi o~tk.a con trastornos del cido menstrual pero 5in deseo de gemción
su resolución espontánea, aunque si la evolución
Algoritmo diagnosticoterapéutico de la hiperprolactinemia/prolactinoma de la misma es mayor de 1 año, habrá que recu rri r
al tratamiento quirúrgico (la resolución pasado
Aque llas pacientes que experiment an síntomas por crecim iento tu mora l est e tiempo es más rara, por ha berse desa rro llado ya tej ido fi bro so). Se puede
pese a trat amiento farm acológico pueden requerir cirugía transe sfenoida l emplear trata mien to médico en casos de menos de 1 año de evol ución en
ylo ad elantar el parto. pacientes con ginecomastia do loros a o con afecta ción psicológica (tanto ado-
lescentes como adultos). Se su ele emplear moduladores selectivos del recep -
to r de estrógenos (tamoxifeno), aunque su eficacia es limitada (mejoran el
dolor, pero no consigu en resolver el aumento del tejido glandular totalment e)
y han de suspenderse si no hay mejoría en 2-3 meses.
Ginecomastia
La ginecomastia es la prol iferac ión benigna del tej ido glandula r mamario
en el varón debido a una alt eración del balance t estosterona/estrógenos. Exceso de hormona de crecimiento:
La dism inución de la producción androgén ica o re sistencia a la acción de los
acromegalia y gigantismo
andrógenos, el aumento en la sínt esis de estrógenos, el aumento de con-

versión perifé rica de precursores estrogénicos, el bloqueo del receptor de
andrógenos o el aument o de SHBG (globulina transportadora de este roi des
sexuales) son mecanismos que la producen. Etiología
Se presenta como una t umoraciónjusto bajo la areola, que puede ser móvil, en la ca usa más de frecuent e de acromegalia {95%} es el aden o ma hipo-
ocasiones dolorosa y unilateral o bilateral (MIR 15-16, 168). la más frecuent e fisario product o r de GH. El 75% de los casos se d ebe n a macroadeno-
19
mas y e l tamaño suele ser más voluminoso y el comportam iento más Diagnóstico (Figura 20)
agresivo en los pacientes más jóvenes. Los carcinomas productores de
GH son ra ros y se diagnostican sólo por la presencia de met ástasis. A Las determinaciones aleatorias de GH no deben uti lizarse para el diag-
los tumores que producen invas ión local se les denomina adenomas nóstico de la acromega lia (la liberación en fo rma de picos lim ita su uti-
Invasores. lidad). La determinación de los niveles de IGF-1 es la primera prueba
a realizar ant e la sospecha clínica de acromegalia. Si el res ultado de la
Manifestaciones clinicas IGF-1 es positivo (elevados para la edad y sexo del paciente), se debe
con f irmar el diagnóst ico comprobando la ausencia de supresión de los
El exceso de GH produce acromegalia, enfermedad crónica debil itante niveles de GH en presencia de hiperglucemia (se real izará una sobre-
asociada a un crec im iento exagerado de los huesos y partes b landas. carga oral de glucosa (SOG)). El diagnóst ico se confirma al objetivar
Cuando el exceso de GH aparece en niños (antes del cie rre de las epífisis) nive les de GH a las 2 ho ras de una sobrecarga oral con 75 g glucosa>
se produce un aumento del crec im iento lineal denominado gigantismo. 1 ~g/L (> 0,3 \1g/1 con ensayos ultrasensibles). Los pacientes acrome-
En los adultos (tras e l cierre de las epífisis) se produce un crecimiento gálicos pueden presentar respuestas paradójicas de GH a otros est ímu-
exagerado de partes óseas (manos, p ies, perímetro craneal, prognatismo) los hipotalámicos que, en condiciones no r males, no la estimulan: TRH
y blandas (lengua, bocio, hepatomegalia, esplenomegalia) (Figura 19), (50%) Y GnRH (10- 15%). En acromegálicos, la bromocriptina y la cabe r-
go lina suelen inhibir la secreción de GH (50% de los casos), al contrario
La hipertrofia la ríngea determina una voz cavernosa y e l aumento de l que en sujetos sanos, que la estimu lan.
metabol ismo produce sudoración (manos pastosas), Los pacientes con
acromegalia present an, además de los rasgos típicos, un incremento de Una vez establecido el d iagnostico bioqu ímico de acromegalia, hay que
la morta lidad que depende rá f undamentalment e de causas cardiovas- efectuar estudios de imagen (RM hipofisaria). Al igual que en cualquier
culares (MIR 07-08, 72), cerebrovasculares y respiratorias. Se observa otro macroadenoma h ipofisario, si la causa de la acromegalia es un
resistenc ia insulínica en el 80%, intolerancia a
la glucosa en el 50% y DM clínica en e l 10-15%.
Existe hipertensión arterial en un tercio de los Clrnrca compatible con acromegalia

casos, así como aumento del grosor de la pared ¡
ventricular (miocardiopatía e insuficiencia car-
d íaca). Ap arecen con más f re cuenc ia que en la
¡ Determinar rGF·'
I
Normar para edad Elevada
población general aneurismas intracranea les.
Puede existir apn ea del sueño hasta en el 50%
¡
de los casos. Muchos acromegá licos padecen
síntomas neurológicos y osteomusculares, como
cefalea, síndrome del túnel del carpo, debilidad
T
Se descarta _ Supresión adecuada
SOGpara GH
Inadecuada supresión • RM hipofisaria

acromegalia
muscular y artra lgias (MIR 16·17, 90), ¡ ¡
Adenoma hipofisario Hipófisis normar,
hiperprilsica
Puede aparecer amenorrea con o sin hiperpro-
o hipoprásica
lactinem ia (tumores cosecretores de GH y PRL
o hiperprolactinem ia por comp res ión del ta llo
J ¡
Adenoma hipofisario TC toracoabdominal
hipofisario). El hirsutismo es frecu ente. Aparece secretor de GH Determinación GHRH
con más f recuenci a pólipos nasales. La acro - ¡ ¡
SI Evaluar probabilidad Acromegal ia
mega lia también se ha asociado con un riesgo Persistencia de enfermedad ••~- Cirugla • de cirugla curativa extrahipofisaria
aumentado de aparición de pólipos en el colon,
aunque la relación con el cáncer de colon no es ¡ ¡
No
tan evidente. Resección
Enfermedad controlada
tumor primario
Puede existir hipercalciuria y cálculos re nales, y Análogos SS
es f recuente la existencia de niveles de fosfato ¡
elevados. Sin embargo, la presencia de hipercal- Respuesta inadecuada
o intolerancia
, Pegvisomant , Segunda cirugla
o radioterapia
cemia suele deberse a la asociación con hiperpa-
ratiroidismo primario en el contexto de una MEN
tipo l. Diagnóstico y tratamiento de La acromegalia
Fenotipo del paciente acromegálico: facies caracteristica, prognatismo, aumento de separación interdentaria, crecimiento acral y osteoartropatia
20
macroadenoma, se real izará estudios del campo visual para descartar un macroadenoma con escasa probabilidad de ser resecado comple-
compresión del quiasma óptico y una evaluación completa de la fun- tament e. Su utilización preoperatoria en pacientes con macroadeno-
ción hipofisar ia para descarta r la existencia de panhipopituitarismo. En mas mejora el resultado quirúrgico. Como segunda opción terapéutica
todos los pacientes acromegálicos se aconseja real izar en el momento están indicados tras un tratamient o quirúrgico que no consigue la cura-
del diagnóstico una colonoscopia y cribado de las pos ibles complica- ción del paciente. Los efectos co laterales más frecuentes son esteato-
ciones (HTA, DM, enfermedad cardiovascular, ost eoartropatía y apnea rrea y do lor abdominal, que desaparecen en las primeras semanas de
del sueño). tratamiento. Sin embargo, el riesgo a largo plazo de colelitiasis es alto
(25%). Preparados:
RECUERDA • Octreótida. Se aplica por vía subcutánea, en dos is repetidas diar iamente
El 95% de los casos de acromegalia se deben a la presencia o en forma de liberación retardada (vía intramuscular o subcutánea pro-
de un adenoma hipofisar io productor de GH (en la mayoría funda) en dosis ún ica, cada 28 días.
de las ocasiones, un macroadenoma). Además de las carac- • Lanreótida. Vía intramuscular o subcutánea profunda, en dosis ún ica,
ter ísticas fenotípicas, la enfermedad cursa con un aumento cada 14 días, o 28 en caso de la formulación de liberación retardada
de la mortalidad, fundamentalmente de origen cardiovas- (Ianreótida autogel).
cu lar. El d iagnóstico bioquímico se basa en la presencia de
unos niveles de IGF-1 e levados para edad y sexo junto con
Pegvisomant es un fármaco que actúa como antagonista del receptor de
una GH que no se suprime tras la real ización de una sobre-
GH y que ha demostrado normalizar las cifras de IGF-l en el 95% de los
carga ora l de glucosa.
pacientes. Se administra vía subcutánea en inyecciones diarias. Est á indi-
cado tras los análogos de somatostatina, en caso de no alcanzar con estos
Tratamiento (véase Figura 20) fá rmacos crit erios de curación, o por la aparición de efect os secundarios
graves.
Tratamiento quirúrgico
Efectos secundarios asociados al fármaco son la elevac ión de enzimas
La cirugía transesfenoidal es el tratamiento que potencia lmente puede curar hepáticas que requiere monitorización periódica y la aparición de lipo-
a l paciente y se considera como tratamiento de elección en los microadeno- distrofia en el sitio de administración e incluso a distancia del mismo.
mas y macroadenomas potencialmente reseca bies. En aquellos macroade- La mon itorización de l tratamiento se realiza sólo con los niveles de
nomas con amplia extensión extraselar, aunque la cirugía no sea curativa, IGF· 1.
puede mejorar la respuesta a l tratamiento médico posterior. La tasa de cura-
ción quirúrgica es del 40% en los macroadenomas y de l 90% en los microade- Los agonistas dopaminérgicos, fundamentalmente cabergolina, pueden uti li-
nomas. zarse como tratamiento coadyuvante en dos is superiores a las uti li zadas para
el prolactinoma. Son más eficaces en pacientes que presentan cosecreción
Radioterapia de PRL. Se suele usar en combinación con agon istas de la somatostatina en
pacientes con respuesta subóptima a estos últimos.
Se utiliza en aquel los pacientes no curados tras la cirugía o cuando está con-
traindicada o el paciente la rechaza. Hoy en día es un tratamiento de segunda Criterios de curación y enfermedad controlada
o tercera elección . La radiación con partícu las pesadas es útil para disminuir
la concentración de GH en la acromegalia, aunque su efecto tarda mucho La norma lización de los niveles de IGF-l tras la cirugía inicia l imp lica que
tiempo en aparecer. No se util iza en los pacientes con extensión supraselar la enfermedad está controlada {si además la GH se suprime tras la sobre-
(riesgo de afectar al quiasma óptico). El riesgo de hipop ituitarismo a 10 años carga oral de glucosa, se podrá decir que e l paciente se ha curado; si no
ronda el 50%. es así, se podría hablar de una Ncuración parcia¡U¡. En este caso no es pre-
ciso más tratam iento pero sí observación. Si es preciso emplear tratam iento
Tratamiento médico (Tabla 12) médico {análogos de somatostatina} tras la cirugía, los objetivos de dicho
tratamiento serán la norma lización de la IGF-1 y una GH < 111g/1 a l azar (o
El t ratamiento médico de elección en la acromegalia son los análogos < 0,4 ~/I con técnicas ultrasensibles) durante e l mismo (los aná logos de
de la somatostatina, capaces de normalizar las concentraciones de GH somatostatina alteran la respuesta fisiológica a la sobrecarga oral de glucosa
e IGF-l y de reducir e l tamaño tumoral en la mitad de los casos de e impiden e l uso de esta prueba).
acromegalia. Pueden ut ilizarse como primera opción terapéutica (no
totalmente consensuado) en pacientes con un riesgo quirúrgico inacep- Cuando se alcanzan estos criterios, la mortalidad se equipara a la de la
table, rechazo del paciente al tratamient o quirúrgico o en presencia de pob lación general. Todos los pacientes acromegálicos precisan segui-
Tabla 12
MICROadenoma MACROadenoma
Normalización IGF-l 90% 40% 50% 95% Hasta 40% SO% a los 10 años
70% 50%
Reducción tamaño
tumoral
95%
" No hay datos 95%
Complicacione5 • Hipopituitarismo • Hipopituitarismo Efectos secundarios GI, Hepatotoxicidad Náuseas, congestión • Hipopituita rismo
y efectos Sl'cundarios "ro 15% litiasis biliar nasa l, hipotensión SO% a los 10 años
• DIS% • 0110% ortostática • Déficits neurológicos
Trat amientos en acromegalia (SS: somatostatina; DI: diabetes insi pida; GI: gastrointestinales)
21
miento y evaluación a largo plazo para detectar la recid iva de la enferme- res normales de IGF·l, por lo que no sería la prueba más sensible para
dad (Tabla 13). el diagnóstico. Si existe enfermedad hipotá lamo-hipofisaria confirmada
V panhipopituitarismo, una IGF-l baja es suficiente para hacer el diag-
Tabla 13 nóstico de déficit de GH del adu lto. Ante resultados equívocos de IGF-l
se deben emplear test de estímu lo para GH.
Aumento de IGF-' de acuerdo aedad ysexo • Hipoglucemia insulínica. Test de estímulo de referencia (gold stan-
dard). El déficit de GH se define como la incapacidad para alcanzar un
Sobrecarga oral de glucosa para GH (120 minI: GH > 1 ~g/l o > 0,3 ~g/l con ensayos
pico máximo estimulatorio > 5 ¡.¡g/I durante la hipoglucemia.
ultrasensibles
• Otros test de estimulación. El más empleado por present ar menos fal-
Criterios de curadón sos positivos, es el test de estimulación con arginina -GHRH. Se puede
IGF-1 normal de acuerdo aedad ysexo emplear también la arginina-L-DOPA V el glucagón.
Sobrecarga oral de glucosa para GH {120 minI: GH < 1 ~g/l o < 0,4 ~g/l (on ensayos
ultrasensibles Tratamiento
Criterios de control de enfennedad en padentM
El beneficio del tratamiento sustitutivo está claramente establecido en tér-
en tratamiento ron análogos de SS
minos de incremento de la masa muscular y disminución del tej ido adiposo.
GH basal aleatoria < 1 ~g/l En España, la indicación actual de tratam iento con GH en el adulto se esta-
IGF-' normal de acuerdo a edad ysexo blece para:
Criterios de control de enfennedad en padentM • Pacientes con un déficit grave debido a una alteración orgánica o mor-
en tratamiento con pegvisomant fo lógica del eje hipotálamo-hipofisario, con coexistencia al menos de
otro déficit hormonal hipofisario (excepto de PRL), adecuadamente sus-
GH no sirve puesto que está elevada mn este tratamiento
tituido antes de va lorar el inicio de GH.
IGF-' normal de acuerdo a I'dad ysexo • Pacientes con déficit de GH aislado de la infancia que persiste tras ree-
Criterios diagnósticos y de curación. Acromegalia y gigantismo va luación en la edad adulta.
• Pacientes con deleciones del gen de la GHRH, su receptor o del gen de GH.
• Pacientes con déficit de GH de la infancia asociado a algún otro déficit
que no precisan reevaluarse.
Déficit de hormona de crecimiento La dosis recomendada es menor que en niños y se debe aumentar, si es nece-
sario, para mantener los niveles de IGF-l aproximadamente en la mit ad del
en el adulto rango normal para sexo y edad. La monitorización del tratamiento se hace
con los niveles de IGF-l.
Etiología La GH está contraindicada en presencia de enfermedad maligna activa, enfer-

medad tumoral hipotálamo-hipofisaria no controlada, hipertensión intracra-
La causa más frecuente en el adulto son los tumores hipofisarios y parase- neal, retinopatía diabética preproliferativa o proliferativa e hipersensibilidad
lares vIo el tratamiento quirúrgico/rad ioterápico de los mismos (90% de los a GH o algunos de sus excipientes.
casos). Tras la cirugía, un 80% tiene déficit de GH y casi un 100% lo presenta
a los 5 años de la radioterap ia hipofisaria.
Clínica
Alteraciones de las gonadotrofinas
Existe evidencia científica de que el déficit de GH en el adulto produce un
conjunto de alteraciones metaból icas, alteración de la composición corporal,
d isminución de la capacidad de ejercicio y actividad fís ica, y alteraciones psi- Tumores hipofisarios secretores
cológicas y de la calidad de vida (Tabla 14). de gonadotrofinas
Los tumores secretores de gonadotrofinas son generalmente macroadeno-
Signos mas que producen habitualmente FSH o FSH junto a LH; rara vez LH sola.
En otros se encuentran cantidades normales de gonadotrofinas intactas con
• Aumento de grasa corporal • Sobrepeso
aumento de la producción de subun idades de éstas, sobre todo de la subuni-
• Disminudón de masa muscular • Aumento de adiposidad abdaminal
dad (l. En la mayoría de los casos no producen clínica derivada de la secreción
• Disminudón de fuerza física • Hipotrofia muscular
hormonal (adenoma hipofisario clínicamente no funcionante), estimándose
• Disminudón de sudoradón • Piel fina yseca
que más del 80% de los macroadenomas hipofisarios cl ínicamente no fun-
• Disminudón de vitalidad • Afectividad deprimida
• Alterad6n psicológica yde calidad de vida cionantes son en real idad gonadotropinomas y producen cl ínica por efecto
masa. Otras veces se d iagnostican en varones por d isminución de la libido V

Clinica del déficit de GH del adulto
reducción de la concentrac ión de testosterona (en ocasiones, la LH secretada
es inactiva).
Diagnóstico
El tratamiento de los macroadenomas productores de gonadotrofinas es
• IGF· l basal. Prueba que suele usarse por su sencil lez y especificidad, simi lar al de los adenomas hipofisarios clínicamente no func ionantes (ciru-
aunque hasta un 40% de los adultos con déficit de GH puede tener valo- gía, radioterapia o ambas).
22
Hipogonadismo hipogonadotrófico O central rias (Tabla 16). Se caracteriza por la existencia de niveles bajos de T4 con
cifras bajas o inadecuadamente dentro de la normalidad de TSH. Durante el
El hipogonad ismo hipogonadotrófico o central se caracteriza por niveles tratamiento sustitutivo se utilizarán los niveles de T4 libre para controlar la
séricos bajos de testosterona o estrad io l, acompañados de concentraciones eficacia del tratam iento.
bajas de FSH y de LH. El déficit de gonadotrofinas puede ser congénito o
adquirido. Entre los trastornos hered itarios asociados a hipogonadismo cen-
tral se encuentran trastornos hipota lámicos como el síndrome de Prader-Wi- Hipotiroldismo primario Hipotiroldismo central
IIi y e l síndrome de Laurence-Moon-Biedl.
T4, B Disminuidos Disminuidos
El síndrome de Kallman (MIR 15-16, 85), o hipogonadismo hipogonadotró- 15H Aumentada Disminuida o inade<uadamente
fico idiopático, se debe a un déficit a islado de gonadotrofinas por un defecto dentro de la normalidad
en la síntesis o li beración de GnRH (mutación del gen KAL). La secreción de l Colesterol Aumentado Normal
resto de las hormonas hipofisarias sue le mantenerse intacta. Frecuente-
Bocio Sí o no No
mente impl ica anosmia o hiposm ia, hipotrofia testicu lar, criptorquidia V mal-
formaciones rena les. Los valores de LH, FSH y testosterona son bajos y no Déficit hormonales No frecuente5 Sí frecuentes
responden al estímulo con GnRH. Este trastorno se hereda de forma recesiva asodados (ACTH-cortisol)
ligado al cromosoma X (las mujeres serían habitua lmente portadoras que Tratamiento levotiroxina levotiroxina
trasmiten la enfermedad y los varones la padecen), o como rasgo autosó- (+ otras hormonas, si precisa)
mico dominante de expresividad variable.
Seguimiento 15H T4 1ibre
Los defectos adqu iridos de producción de GnRH son frecuentes: hiperprolac- de tratamiento
tinemia, desnutrición, anorexia nerviosa, ejercicio físico intenso Vestrés inhi- Características diferenciales entre hipotiroidismo primario
e hipotiroidismo central
ben la liberación de GnRH. También existe este déficit en la hemocromatosis
yen algunos síndromes pluriglandulares autoinmun itarios.
Hipertiroidismo hipofisario
La testosterona es el tratamiento de elección en el hipogonad ismo del varón
que no desea ferti lidad (Tabla 15), como lo es la terapia con estrógeno/pro- El adenoma hipofisario secretor de TSH (TSHoma) es muy poco frecuente
gestágeno en la mujer premenopáusica. « 2% de los adenomas hipofisarios) y habitua lmente se presenta como
macroadenoma. Clínicamente cursa con síntomas derivados de l efecto masa
Los pacientes con déficit de GnRH pueden alcanzar la fertil idad med iante del tumor, junto con hipertiroid ismo y bocio difuso. Desde un punto de vista
el tratamiento con análogos de GnRH administrados de forma pulsáti l bioquím ico, el dato característico es la asociación de niveles elevados de T4
(med iante bomba de infusión subcutánea) (MIR 15-16, 85; MIR 14· 15, 90). con valores de TSH elevados o inadecuadamente normales. Es característica
Si el trastorno es hipofisario, será necesario administrar FSH V LH. la liberación de cantidades excesivas de subun idad a (cociente subunidad al
TSH aumentado).
Tabla 15
Tratamiento sustitutivo con te~osterona El diagnóstico diferencial se plantea con la resistencia a las hormonas tiroi-
Efectos desea bles • DesalTOllo y mantenimiento de caracteres sexuale5 se<undarios deas (RHT), de la que clínicamente sólo se diferencia por la ausencia de
• Aumento de libido, fuerza muscular y densidad mineral ósea tumor hipofisario demostrable en la RHT, el aumento de a-subunidad de
• Disminudón de masa grasa TSH (no presente en la RHT) y el aumento de TSH ante el estímulo con TRH
Efectos adversos • Acné que se produce en la RH T (menos frecuente en TSHoma). En ambos casos,
• Síntomas de HBP la secreción de TSH dism inuye tras el tratam iento con octreótida. El trata-
• SAHS miento de los adenomas productores de TSH va dirigido al tumor (cirugía +
• Poliglobulia rad ioterapia).
Contraindicadones Cáncer de mama y próstata, hematocrito > 50%, PSA > 4, I(C mal
controlada, tumores hepáticos previos o existentes
Formas • Inye<tada i.m.: propionato (2-4 veces/semana), dpionato (cada
de administración 2·4 semanas). undecanoato (cada 111-12 semanas)
• Gel (adminislradón diaria) Alteraciones de la corticotrofina
Tratamiento sustitutivo con testosterona en el varón (HBP: hiperplasia
benigna de próstata; hto: hematocrito; SAHS: síndrome de apnea-hipoapnea
del sueño; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; i.m.: intramuscular) Exceso de ACTH
• Síndrome de Nelson . Se trata de un tumor hipofisario productor de
ACTH descrito en pacientes sometidos a suprarrenalectomía bilate-
ral previa. Tiene un comportam iento agresivo, con tendencia a invad ir
Alteraciones de la tirotrofina estructuras adyacentes, y niveles muy e levados de ACTH que producen
hiperpigmentación. Descrito como una complicación clásica (no actual)

en pacientes con enfermedad de Cushing no curados tras la cirugía
Hipotiroidismo central (hipotalámico o hipofisario) hipofisaria en los que se real izaba la suprarrenalectomía bilatera l para
resolver el hipercortisolismo. Para prevenirlo, se aconsejaba real izar
Los pacientes con hipotiroidismo central no presentan bocio ni e levación de l radioterapia hipofisaria al hacer la suprarrena lectomía bilatera l.
colesterol V suelen presentar déficit asociados de otras hormonas hipofisa- • Síndrome de Cushing ACTH-dependiente. Véase el Capitulo 04.
23
Déficit de ACTH 1 I 1 \ 1 1
Est udio diagnóstico del paciente
La insuficiencia suprarrenal secundaria a déficit de ACTH se puede obser- con un adenoma hipofisario
var de modo aislado o asociado a otros déficits hormonales hipofisarios. la
causa más frecuente de déficit reversib le de ACTH es el tratamiento pro-
longado con glucocorticoides. Clínicamente, se distingue de la insuficiencia
suprarrenal primaria por la ausencia de hiperpigmentación y la ausencia de Apuntes
hiperpotasemia (ya que la vía mineralocorticoidea no se altera en el déficit del profesor
de ACTH ). los pacientes pued en presentar hiponatrem ia, ya que el cortisol
es necesario para el iminar agua libre.
• •
: ==========
Manifestaciones locales
~:;):; Pueden existir defectos campimétricos, ya que el quiasma óptico se sitúa por
Enfermedades del hipotálamo delante y encima de la hipófisis, y la expansión supraselar de los adenom as puede
comp rimirlo. El defecto campimét ri co más frecuente es la hemianopsia bitemporal
(Figura 21) (MIR 10-n , 76¡ MIR 09-10, 60). Si la extensión del adenoma se realiza
Las enfermedades del hipotálamo anterior comprenden craneofar ingiomas, lateralmente, invadiendo los senos cavernosos, se produce parálisis oculomotoras,
gliomas del nervio óptico, tumores de células germinales, enfermedades gra- la más frecuente la del 111 par craneal. Puede existir afectación del IV Ydel VI pares, y
nulomatosas, men ingiomas del ala del esfenoides y aneurismas de la caró- si se afecta el V par, aparece dolor y parestesias en su zona de distribución; además,
tida interna. también puede existir compresión de la arteria carótida. La cefalea es frecuente en
los tumores voluminosos (Figura 22). La presencia de hidrocefalia y diabetes insí-
Las lesiones del hipotálamo posterior comprenden gliomas, hamartomas, pida (DI) orientaría más a patología hipotalámica (craneofaringioma).
ependimomas, tumo res germ inales y teratom as (véase la Sección de Neuro-
logia y neurocirugla).
Adenomas hipofisarios
•• •
Los adenomas hipofisarios representan aproximadamente el 10-15% de las

neoplasias intracraneales y pueden producir síntomas locales relac ionados
con el crec imiento tumora l, síndromes de exceso hormonal y síntomas por
déficits de hormonas hi pofisarias. Se cl asifican según su ta m año (microade-
noma: < 10 mm; macroadenoma:::>: 10 mm) y la estirpe celular adenohipofi-
Campimetría con hemianopsia bitemporal secundaria a macroadenoma
saria de la que procedan.
hiponsario
Manifestaciones endocrinas Hipotálamo
Cefalea, alteraciones de comportamiento,
hipetfagia, hidrocefalia, DIC
Los tumores hipofisarios secretores m ás f recuen- Quiasma óptico Tumor h l pofi ~ r io
tes son los prolactinomas (galactorrea e hipogo- Hemianopsia bitemporal _ _ _- , HipopilUitarismo, hlper·PRL
nadismo cent ral). Los tumores productores de GH (por compresión de tallo)
111, IVy VI PC
(acromega lia) son los segundos en orden de fre-
Oiplopra
cuenc ia. Les siguen los adenomas corticotróficos
Arteria ca rót ida interna
(secretores de ACTH-enfermedad de Cushing), Amaurosis
Seno cavernoso
los adenomas productores de gonadotrofinas (la
mayoría, clínicamente silentes) y los productores
de TSH (hipertiroidismo central). El 15% de los
tumores hipofisarios producen varias hormonas;
la combinac ión más f recuente es la de GH y pro -
lactina. El 30-40% de los adenomas hipofisarios
operados son clínicamente no funcionantes, pero

algunos de estos tumores secretan grandes can-
tidades de subunidad C1 que clínicamente pasa
desapercibida. La mayor parte de los adenomas
no funcionantes suelen ser voluminosos en el
momento del diagnóstico. Los adenomas hipofi-
Clínica por efecto masa de los adenomas hipo(¡sarios
sarios también pued en formar parte de la MEN-l.
24
Diagnóstico diferencial La cirugía de los macroadenomas tiene una tasa de mortalidad < 1% V una
morbilidad en torno aI 6%. Las complicaciones más frecuentes son hipopitui-
La e)(istencia de un tumor hipofisario debe inclu ir un diagnóstico diferencia l t arismo (10%), diabetes insípida transitoria (5%) y permanente (1%), rinorrea
con otros tumo re s V masas selares (Tabla 17). Deben realizarse determina- de LCR (3,3%), pérdida visual (1,5%), parálisis del 111 par perm anente (0,6%)
ciones hormonales para descartar hipersecreción y también para descartar V meningitis (0,5%). La cirugía hipofisaria es poco útil en la curación de los
déficit de hormonas hipofisarias por comp resión del tej ido hipofisario sano. tumores secretores de gran tamaño (sólo un 30% de los tumo res producto-
res de GH V PRL, V entre un 40-60% de los productores de ACTH). Las altera -
HaV que recordar que entre un 10-20% de la población general alberga inci· ciones de los campos visuales suelen revertir con la cirugía.
denta lomas hipofisarios, es decir, pequeños microadenomas o microqu istes
no secretores en los que la actitud implica sólo el seguimiento con pruebas Radioterapia
de imagen y hormonales, al menos una vez anualmente los dos primeros
años V, posteriormente, de forma más espaciada. La radioterapi a convenc ional resulta eficaz para frena r el crecimiento tumo-
ral (70 -90%), pero no es útil para controlar de forma aguda la hipersecreción
Tabla 17 hormonal. Las principales comp licaciones son el hipopituitarismo (50%) V la
• Adenoma hipofisario (lo más frecuente) astenia posterapéutica, que puede llegar a durar var ios meses.
• ( raneofaringioma
• Meningioma El cuchillo y (gamma-knife) administra una dosis 2-3 veces superior a la de la
• Primario: sarcoma, cordoma, carcinoma hipofisario (muy rarol, radioterapia convenciona l en una sola sesión. Los resultados en acromegalia
tumor de células germinales son simil ares a los obtenidos con la radioterapia convenciona l, V se han obte-
• Metástasis: pulmón, mama, linfoma nido resultados satisfactorios en el tratamiento de la enfermedad de Cushing.
• Lesiones quísticas: de la bolsa de Rathke, dermoide, aracnoideo
• Granulomatosis: sarcoidosis, tuberculosis, histiocitosis El tratam iento con partículas pesadas es eficaz en los tumores secretores, pero la
• Hiperplasia hipofisaria: laclotrófica (embarazo), gonadotrófica, respuesta es muy lenta. No se utiliza en los adenomas invasores V con e)(tensión
tirotrófica, somatotrófica (secreción ectópica de GHRH) supraselar. Las compl icaciones al tratamiento con partícu las pesadas son hipopi-
• Abscesos hipofisarios tuitarismo (20%) V defectos campimétricos y oculomotores trans itorios (1,5%).
• Hipofisitis linfocítica
• Fístula arteriovenosa
En los adenomas hipofisarios descubiertos casua lmente, ~ 2 cm, se re co-
Diagnóstico diferencial de las masas sela res mienda la cirugía transesfenoidal. Los adenomas hipofisarios clínicamente
no func ionantes, < 2 cm, que no producen cl ínica por efecto masa, se
Apoplejía hipofisaria encuentran alejados del qu iasma óptico V no producen déficit de hormonas
hipofisarias pueden seguirse con observación.
El infarto hemorrágico agudo de un adenoma hipofisario produce un
síndrome llamativo caracterizado por cefalea intensa de inicio brusco, dis- Si el tumor se reproduce, puede estar indicada la reintervenc ión o la radio-
minución del nivel de conscienc ia, irritación meníngea, oftalmoplejía V alte- terapia. El 10-20% de los adenomas no funcionantes se reducen de tamaño
raciones pupilares. Aunque es más frecuente en los tumores productores tras trat amiento con agonista s dopam inérgicos o aná logos de somatost atina.
de GH V en los productores de ACTH, puede ser la primera manifestación
de cualquier adenoma. El panhipopituitarismo es una secuela bastante fre- RECUERDA
cuente. La apoplejía hipofisaria debe tratarse con glucocorticoides en dosis Los adenomas hipofisarios secretores más frecuentes son los
elevadas. La descompresión neuroqu irúrg ica debe rea lizarse cuando e)(ista prolactinomas V los secretores de GH. Además de la clínica
comprom iso visua l, alteración del nivel de conscienc ia o alteración hipota- por hipersecreción hormonal, los macroadenomas hipofisa -
rios pueden producir clínica por efecto masa: alteraciones
lámica. En ausencia de estos síntomas puede plantearse un manejo conser-
visuales (hemi anopsia bitempora l), alteraciones neurológi-
vador, dado que algunos síntomas y signos pueden mejora r a lo largo de la
cas (cefalea, alteración de pares craneales) V déficit de otras
primera sem ana (MIR 13-14, 96). hormonas hipofisarias. El tratamiento de elección de los pro -
lactinomas (si tienen indicación de tratam iento) es el trata-
Tratamiento del adenoma hipofisario miento médico. El tratamiento de elección de los adenomas
funcionantes (diferentes del prolactinoma) es la cirugía. Los
Tratamiento médico adenomas hipofisarios cl ínicamente no funcion antes, de < 2
cm, que no producen cl ínica por efecto masa, se encuentran
Los agonistas dopaminérgicos se cons ideran el tratamiento de elección de alejados del quiasma óptico y no producen déficit de hormo-
los prolactinomas. Los análogos de la somatost atina son el tratamiento com- nas hipofisarias pueden segu irse con observación.
plementario a la cirugía más eficaz en la acromega lia. Estos últimos pueden
ser útiles tamb ién en los adenomas productores de TSH.
o
Hipopituitarismo
La cirugía transesfenoidal de los microadenomas tiene una tasa de mortali-

dad del 0,27% V una morbilidad del 1,7%. Las comp licaciones fundamentales
comp re nden rinorrea de líqu ido cefalorraquídeo (LCR), parálisis del 111 par y Etiología
pérdida de visión. Es una técnica bastante segura que corrige la hipersecreción
hormona l rápidamente. Sin emba rgo, la recidiva poscirugía puede alcanzar El hipopituit arismo es el déficit de una o varias hormonas hipofisarias y su
un 50% después de S-lO años en los microprolactinomas V es también muy etiología puede ser múltiple. En la forma aguda, la primera manifestación clí-
importante en los tumores productores de GH V en la enfermedad de Cushing. nica será la depend iente del déficit de ACTH. En la forma progresiva, típica de
25
un macroadenoma, el orden característico es el fallo inicial de GH, segu ido Manifestaciones clinicas
de LH y FSH. Posteriormente, aparece el déficit de TSH y ACTH. Si apa re ce
d iabetes insípida, el defecto suele ser hipota lám ico o afectar a la parte supe- Las manifestaciones clínicas del hipopitu itarismo dependen de la etiología,
rior del tallo (Tabla 18). el tiempo de instauración, la edad del paciente y la hormona u hormonas
deficitarias (véanse apartados previos).
Tabla 18
• Déficit de hormona hipotalámica o hipofisaria Diagnóstico IT.bI. 19)
• Síntesis anámala de hormonas
Se realizará estudios de imagen (RM) y una evaluación funcional de la hipó-
• Sarcoidosis, histiodlosis, tuberculosis
fisis. Si se objetiva un macroadenoma hipofisario como causa del hipopi-
• Sífilis, micosis, bacterianas
tuitarismo, se tendrá que realizar un estudio campimétrico y ofta lmológico
• Hemocromatosis comp leto. Desde el punto de vista funcional, determinación de niveles basa -
• Necrosis posparto (síndrome de Sheehan) les hormonales (PRL, IGF·l, T4 lib re, TSH, cortisol, LH, FSH, testosterona o
• Enfermedad vascular (OM), aneurisma carótida interna estrad io l) y pruebas dinámicas para valorar la reserva hipofisaria, especia l-
• Necrosis postraumática (m) mente en el déficit de GH y ACTH.
Enfennedades • Hipofisitis linfaeitana

autoinmunitarias
Tratamiento (Tabla 19)
• Metástasis En la mayoría de los casos, las ca re ncias hormonales del hipopitu itarismo se
• Tumores hipotalámicos (glioma, crane<lfaringiama) tratan administrando las hormonas deficitarias propias de los órganos diana
• Macroadenomas hillO!isarios afectados (tiroides, suprarrena les, gónad as). Siempre que en un paciente
• Sección del tallo coexista un déficit de cortiso l (insuficiencia suprarrenal primaria o central)
con un déficit de hormonas tiro ideas (hipotiroid ismo primario o central) es
• Radiación
muy importante comenzar sustituyendo los glucocorticoides antes que las
• Hipofisectomía
hormonas tiroideas para evitar una crisis suprarrena l.
Causas de hipopituitarismo
La hipofisitis linfocitaria o hipofisitis linfoide autoinmun itaria se asocia al

embarazo y posparto. Se debe a una destrucción linfocitaria de la hipófisis.
Algunas formas pueden producir hiperprolactinemia (por compresión del Síndrome de la silla turca vacía
ta llo hipofisario) y diabetes insípida (infundíbulo-neurohipofisitis). En la TC o
RM ap arece una masa que, tras la biopsia, muestra una infiltración linfocita-
ria. Algunos autores ind ican tratamiento con corticoides a altas dosis. Cuando la hipófisis no llena la si lla turca, el espacio restante es ocupado
por líquido cefalorraquídeo (LCR). Esta situación se denomina sil la turca
El síndrome de Sheehan es una necrosis hipofisaria que aparece cuando vacía. Una silla turca vacía puede presentarse en dos formas, primaria o
el parto se complica con hemorragia intensa e hipotensión. La disminución secundaria.
brusca del flujo sanguíneo a la hipófisis, hipertrofiada durante la gest ación,
produce una hipoxia hipofisaria y el infarto glandular isquémico. Como con- Silla turca vacía primaria
secuencia de ello, se produce un hipopituitarismo completo. Las pacientes
d iabéticas tienen mayor r iesgo de infarto hipofisario. Su primera manifesta- No hay evidencia de tumor preexistente. Clásicamente, este síndrome se aso-
ción suele ser la incapacidad para la lactancia tras el parto por la ausencia ció a mujeres obesas, multíparas e hipertensas. Estas situaciones se acom-
de PRL. pañan de un aumento de presión del LCR, que es uno de los mecanismos
Tabla 19
Honnona DetenninadonM basalM Pruehasfundonales Tratamiento
GH IGF-l (puede tener fa lsos negativos • Hipoglucemia insulínica (la de mayor utilidad) para GH • Niños: déficit aislado o combinado
en el diagnMtico de déficit de GH) • Otras: arginina, omitina, donidina, GHRH, hexarelina • Adultos: si hay déficit de otras hormonas (salvo sólo PRl)
ACTH (ortisol basal < 3,5 ~g/dl es diagnóstico, • Hipoglucemia insulínica para cortisol (la de mayor • Hidrocortisona oral o Lv. en caso de crisis
> 18 ~g/dl excluye el diagnóstico sensibilidad para el diagnóstico de insuficiencia • Primer déficit a sustituir
suprarrenal central)
• Test de AGH con 1 ~g para cortisol
PRl PRl basal (a veces no excluye el déficit) No se utilizan pruebas de estímulo • No se sustituye
• Lactancia artificial
TSH TSH yT4l basales (un 30% de pacientes tiene Testde TRH (en desuso porque no discrimina bien entre lesión levotiroxina oral, despups de corticoides si coexiste déficit
TSH basal normal) hipotalámica e hipofisaria) deAGH

lH/FSH • Testosterona y lH en varones • Test de estimulación con GnRH • Esteroides gonadales, si no deseo de fertil idad
• Menstruación en mujeres yestradiol,lH • Estimulación con domifeno • LH YFSH, si deseo de fertilidad
y FSH basales si alteración menstrual • GnRH en bomba con pulsos si el problema
es hipotalámico
Diagnóstico y tratamiento del hipopituitarismo (MIR 07-08, 68)
26
patogénicos implicados en el origen de la silla turca vacía. La f unción hipo- frecuentes son hipercalcemia y adm inistración de litio (las dos causas
fisaria suele ser normal, pero puede existir hiperprolactinemia leve, posi- más frecuentes en e l adulto), hipopotasem ia y enfermedades tubuloin -
blemente por compresión del tallo, y una pequeña proporción de pacientes tersticia les renales. Otros fármacos relacionados con la producción de DI
presenta déficit de GH y gonadotrofinas. Rara vez el quiasma óptico se des- nefrogénica son metoxifluorano, foscarnet, cidofovir, anfotericina B, d ida-
plaza hacia abajo traccionando las vías ópticas y causando defectos visuales. nosina, ifosfamida, ofloxacino, orlistat y los antagonistas de los receptores
También puede existir rinorrea de LCR espont ánea. Estas dos raras comp li- V2 (vaptanes).
caciones son las únicas ind icaciones de cirugía en pacientes con sil la turca
vacía primaria. Manifestaciones clínicas
Silla turca vacía secundaria Los síntomas cardinales de la DI son po liuria persistente y polidipsia. En la
DI central id iopática lo más característico es que los síntomas aparezcan
Se produce después de un infarto o destrucción (cirugía, rad ioterapia) de de forma brusca. El grado de poliuria, definida como diuresis> 3 l/día en
una hipófisis aumentada de t amaño o portadora de un adenoma. En estos adultos y > 2 l/día en niños, varía en relación con la intensidad de la DI. En
casos, suele ser necesaria la reposición de las hormonas deficitarias. las formas parciales, osci la entre 2-6 l/d ía, m ientras que en casos graves
se puede llegar hasta los 18 l/día. La orina presenta una densidad baj a
« 1.010) y una osmo lalidad dism inuida (genera lmente < 300 mOsm/kg),
junto con osmo lalidades plasmáticas elevadas (> 290 mOsm/kg), si bien
aque llos pacientes con libre acceso al agua e integridad de l mecan ismo de
Diabetes insípida la sed van a presentar generalmente una osmolalidad plasmática normal. El
aumento de la osmolalidad plasmática secundaria a la poliuria hipotónica
estimula el centro de la sed y los pacientes ingieren grandes cantidades de
La diabetes insípida (DI) se caracteriza por la li beración por el organismo de líqu ido. La función normal del centro de la sed perm ite que la polidipsia
grandes cantidades de orina (volumen de orina> 50 ml/kg/d ía) hipotón ica se ajuste a la pol iuria y se evite la deshidratación. Ésta puede ocurrir en
(osmolaridad urinaria < 300 mOsm/kg). La presencia de clínica de poliuria los casos de falta de acceso al agua (periodos de inconsciencia o edades
hipotónica obliga a descartar, en primer lugar, un exceso de ingesta de líqui- extremas de la vida).
dos (polidipsia primaria). Una vez descartada la pol idipsia primaria, la DI
puede estar causada por una fa lta de liberación de la ADH (DI central) o bien En la polidipsia primaria, el mecanismo es el contrario. El paciente ingiere
por la ausencia de respuesta del riñón a la ADH (DI nefrogén ica). grandes cantidades de agua de manera inadecuada para la osmolalidad plas-
mática que presenta, lo que aumenta el volumen circulante, dism inuye la
Fisiopatología osmolalidad plasmática e inhibe la liberación de AOH dando lugar a poliuria
hipotónica.
Diabetes insípida central
Diagnóstico (Figura 23)
La DI central puede aparecer a partir de defectos de las neuronas secretoras
de ADH o por defectos de los osmorreceptores hipotalámicos. Tras confirmar la presencia de un volumen urinario aumentado (> 50 ml/
kg/día) e hipotónico (osmolaridad urinaria < 300 mOsm/kg) se valorará si el
Diabetes insípida nefrogénica paciente presenta datos de deshidratación (sodio plasmático> 145 mmol/I
u osmolaridad plasmática> 295 mOsm/kg). Si el paciente presenta datos
Existe una falta de respuest a a la ADH en el riñón. Esta falta de respuesta de deshidrat ación, la posibilidad de una ingesta excesiva de agua (polidipsia
puede deberse a alteraciones en el recept or o a nivel del post-receptor primaria) quedaría excluida. Si el paciente no presenta datos de deshidrata-
de AOH. En otros casos, la orina no puede ser concentrada (aunque la ción, será necesario real izar una prueba de deshidratación o prueba de la
AOH actúe en el receptor) po r la presencia de un gradiente osmolar sed (test de Miller). En el test de la sed se va lora cómo evolucionan la osmo-
medula r renal defic iente o por la alteración del sistema de contraco- laridad urinaria, el vo lumen de orina y el peso del paciente cuando se limita
rriente. la ingesta de líquidos (MIR 15-16, 109). Si el problema del paciente era una
ingesta excesiva de agua, el vo lumen de orina d isminuye, la osmolaridad en
Etiología la orina aumenta y el paciente no pierde peso ante la deprivación de agua.
Si el paciente presenta diabetes insípida, el volumen de orina sigue siendo
Diabetes insípida central alto, la osmolaridad de la orina sigue siendo baja y el paciente pierde peso y
se deshidrata ante la deprivación de agua.
La causa más frecuente de DI centra l es la idiopática (30% de los casos en
adultos y 50% en la infancia) y es muy típico el comienzo brusco (el paciente En los pacientes en los que se ha establecido el diagnóstico de diabetes insí-
recuerda el día que se in ició la enfermedad). Otras causas son tumores cere- pida se anal izará la respuesta de la osmolaridad urinaria tras adm inistrar
bra les o hipofisarios, enfermedades infiltrativas, cirugía hipotálamo-hipofisa- DOAVP (análogo de ADH). Si el paciente presenta DI central, el incremento
ria, traumatismos craneoencefálicos, alteraciones vasculares, encefalopatía en la osmolaridad urinaria tras la adm inistración de DDAVP será> 50%. Si el
hipóxica, infecciones y sustancias como alcohol, clorpromacina y fenit oína. paciente presenta DI nefrogénica, la osmolaridad urinaria no aumentará tras
En el síndrome de Wolf ram (DIDMOAD) se ha descrito la presencia de DI adm inistrar DDAVP.

central, DM, atrofia óptica y sordera neurosensorial.
Tratamiento
Diabetes insípida nefrogénica
La DI central se trata mediante la sustitución hormonal. Existen tratamientos
La forma adqu irida es mucho más frecuente que la congén ita y raramente alternativos no hormona les que pueden disminuir la diuresis en los casos de
es grave (se asocia a un síndrome po liúrico moderado). Las causas más DI central parcial.
27
• Tiazida s y otros diuréticos: hidroclorotiazida

DIC: diabete s insípida central y amilorida. Cuando las tiazidas (que actúan
¿Paciente deshidratado? DIN: diabetes insípida nefrogenica a nivel dista l) se combinan con restricción
Osm-p > 295, Na' ;> 145 PP: polidipsia p r imaria
DDAVP, d esmopresina de sodio se provoca una ligera hipovolemia,
~~
s, No
ADH: hormona ¡¡ntidi urética
o vasopresina
que estimula la reabsorción de sodio en el
túbulo proxima l y dism inuye el transporte
I ¡ de este electról ito (y de agua) a los túbu los
Inyección s.e. Test d e deshidratación colectores y distales, por lo que se provoca
deDDAVP con ad m inistración de ODAVP
dism inución en la excreción de agua de
I forma independiente a que exista o no vaso-
Qsm orina
presina.
/~ • Evitar la ingesta excesiva de líqu ido, en los
no respuesta'
"DIC DIN
pacientes en tratam iento antidiurético, por
el peligro de ocasionar una intoxicación
DIC acuosa.
Osm plasma/o rina

• AINE como tratamiento coadyuvante
Normal -i tJ.. Normal-J,{J.
(indometacina). Los AIN E bloquean la sin·
basa l
tes is de prostaglandinas a nive l renal (éstas
Dsmor ina Aumenta
= antagonizan el efecto de la vasopresina en
I.as deshidratación (500-600 mOsm/kg)
cond icion es norma les). Limita do su uso
Completa;> 50%
Qsm orina prolongado por efectos secundarios gas·
(habitualmente 100%)
tras DDAVP troi ntestinales.
Parcial: (15-45%) (>300 mOsm/kgl
• En to do caso, en las causas hereditarias
ADH plasma ¡ i INorma l
se debe intentar antes el tratam iento con
dosis altas de DDAVP (aunque es raro que
• Las formas no heredita rias de DIN suelen ser parciales por lo que suelen responder a la administración de DDAVP con incrementos respondan).
de la 05m en orina de hasta un45%. No obstante, pmiste una hipasmolalidad muy maruda respe<to a la osmolalidad plasmática
y, pese al incremento, se sitúa por debajo de los 300 mOsm/kg, al contrario de la DfC pardal. que tras la administración de DDAVP
En los pacientes en tratamiento, debe vigilarse
eleva la osmolalidad urinaria por encima de estos niveles
la cifra de sod io plasmático, y en aquéllos que
Diagnóstico de La diabetes insip ida (MIR 15-16, 109j MIR 14-15, 91)
tiendan a la hiponatremia por ingesta excesiva
de agua, debe recomendárse les d ism inuir la
Pérdida de agua aguda misma. El objetivo debe ser mantener una ingesta suficiente para evitar
la deshidratación, sin que sea excesiva y provoque una hiponatremia d ilu-
Los pacientes hipotensos o con sintomatología grave del 5NC precisan adm i- cional.
nistración de suero sal ino fisio lógico al 0,9% intravenoso. 5i no, utilizar solu-
cion es hipotón icas (hiposalino o 5G). RECUERDA
La diabetes insípida se caracteriza por la ausencia de AOH
Preparados hormonales o por un defecto en su acción a nivel renal. Clínicamente
cursa con poliuria hipotónica y polid ipsia (sa lvo alteración
concomitante del mecanismo de la sed). El primer diagnós-
Existen preparados para la adm inistración por via parenteral, intranasal u
tico diferencial debe establecerse con la polidipsia prima -
ora l. Una vez que se ha comenzado el tratam iento antid iurético, se debe
ria (ingesta excesiva de agua para la osmolalidad plasmá -
toma r precauciones para evitar un consumo excesivo de agua y prevenir la tica). La causa más frecuente de DI de origen central es la
intoxicación hídrica. idiopática junto con los tumores hipotálamo-hipofisarios y
• Desmopresina o DDAVP. An álogo de ADH con dos aminoácidos modifica- su tratamiento.
dos con potente efecto antid iurético, pero sin efecto presor, al no presen- Las causas más frecuentes de DI nefrogénica en el adu lto
tar afinidad por los receptores V1, en espray, gotas intranasales o por via son las adquiridas (hipercalcemia y litio). Para su diagnós-
oral. También existe una preparación para administración subcutánea o tico se emplea el test de deshidratación (no es necesario
intravenosa que se utiliza en el control de los pacientes inconscientes con si el paciente está desh idratado) y la administración de va -
DI de com ienzo brusco por traumatismo u operación neuroquirúrgica. sopresina.
Preparados no hormonales
Los pacientes con cierta reserva de ADH (DI parcial) pued en re sponder al
tratamiento con ca rbam azepina. Fármacos antid iuréticos cuyo efecto no está Síndrome de secreción inadecuada
mediado por AOH son ti azidas y AINE (indometacina), que pueden util izarse
de vasopresina
como comp lemento del resto de tratamientos farmaco lógicos.
Diabetes insípida nefrogénica

El síndrome de secreción inadecuada de AOH (5 IADH) se ca racteriza por la
El único tratamiento posible para la mayoría de estos pacientes es la res- presencia de hiponatrem ia, secundari a a la retención de agua libre debido a
tricción de sal-proteínas y la administración de diuréticos que aumenten la una secreción de AOH inapropiadamente elevada, en re lación con la osmola -
natriuresis con un efecto antidiurético secundario: ridad del plasma e independiente, al menos parcialmente, del con tro l osmó-
28
tico. El origen de esta ADH puede ser neurohipófisis, tej idos neoplásicos o nica no aparecerá, por tanto, si la hiponatremia cursa con una osmolaridad
t ejidos infla matorios. plasmática normal o alta.
Fisiopatología La clín ica depende, en general, de la rapidez con la que descienden los niveles
de sodio plasmático. Si la hiponatremia es grave « 120 m Eq/l) o de comienzo
La producción excesiva de ADH provoca una rea bsorción de agua en el agudo, pre domin an los síntomas de edema cerebra l como agitación, irrita-
tú bulo distal superior a la normal. Como consecuencia, disminuye la diure- bilidad, confusión, coma y convuls iones, j un t o con cambios inespecíficos del
sis, aum enta la concentración de sodio urinario (> 40 m Eq/l) con aumento de EEG. Si la hiponatrem ia es leve ( 120-135 mEq/l) o de instau ración progresiva,
la osmola lidad urina ria (> 100 mOsm/kg), V disminuye la osmolaridad plas- los síntom as son más inespecíficos, como anorexia, náuseas y vóm itos, cef a·
mática, desarro llándose una hiponatrem ia d ilucional. Se ha demostrado que lea, sensación de inest abilidad.
la hiponatremia se asocia a un aumento de mortalidad, t anto en pacientes
ingresados como ambulantes. Diagnóstico (Figura 24) (MIR 08-09, 72)
Etiología El SIADH debe sospecharse en to do pacien t e con hipona tre mia « 135 mmol/I),
hiposmol alidad plasmática « 275 mOsm/kg), vo lumen extra celula r nor-
Exist en múltiples proce sos patológicos que pueden producir SIADH por di fe- ma l (sin edemas, ni da tos de deshid ratación) y orina sin máxima d ilución
rentes mecanismos (Tabla 20). (> 100 mOsm/kg). El diagnóstico de SIADH se establece tras la exclusión de
otras caus as de hipona tre mia con volumen extracelula r normal (hipotiroi-
Tabla 20 d ismo, insufi cienc ia supra rrena l). La prueba de supresión en el SIADH es la
SIAOH: !1:lologla sobrecarga hídrica, en la que se adm inistra 1,5 I de agua en 15- 20 minutos,
aunque prácticamente nunca es necesario real izarla ya que puede esta ble-
• Neoplasias: microcítico de pulmón, tumores de cabeza y cuello, neoplasias de duodeno
cerse el diagnóstico en función de la historia cl ínica, hallazgos exploratorios
y páncreas, neuroblastoma del nervio olfato rio, timoma
• Enfermedades pulmonares no malignas: neum onía s, asma, atelectasias, fallo y analíticos (Tabla 21),
respiratorio agudo, neumotórax, ventilación med ni ca
• Alteraciones del SN( : infecciones, ictus, traumatismos, psicosis,
ci rugía hipofisaria
• Fármacos: carbamazep ina y deriva dos, ci dofosfamida, tricíclicos, IMAO, ISRS,
1. Hiponatremia 1. Sobrecarga hídrica patol ógica
vincristina, vinblastina, oxitocina
2. Hipos molaridad plasmática 2. Niveles de AVP plasma yorina
• Otros: hipotiroid ismo, insuficiencia suprarrenal, ciru gía mayor torácica y abdominal,
VIH, SIADH hereditario (activación constitutiva del receptor V2 y mutaciones
3. No edemas elevad os
de osmorre<eptores hipotalámicos), arteritis de la tempo ral 4. No depleción de volu men (PA normal)
5. Falta de dilu ci ón máxima de orina
Causas de secreción inadecuada de AVP (SIADH)
(osm orina > 100 mOsm/kg)
6. Exclusión de hipotiroidismo e insuficiencia
Manifestaciones clínicas suprarrenal
Se precisa todos los criterios mayores para el diagnóstico. Los menores son opcionales
La cl ínica asociada a la hiponatremia dependerá de la existencia de una
Criterios diagnósticos de SIADH
osmol ar idad plasmática baja que pueda dar luga r a edema cereb ral. Est a cl í-
Hiponatremia
INa )'<1 35mEq/1
¡
O~mola"d~d pla~mátlCa
t ¡ ¡
Normal Baja AI!a
Pseudohiponat rem ia: Hi ponatremia Hiperg lucemia

Híperlipidemia primaria verd~dera Ma nitol o g licerol
. Hipelproteinemia ¡
Vol umen extracelular
¡ ¡ I
8<ljo (desh idratación) [Na' ]o Alto (edema~) [Na'lo Norma l
f I f I f I
Bajo < 20 mEq/1 Alto :> 40 mEqll Bajo < 20 mEq ll Alto:> 40 mEqll Osm -u < 100 mOslTl/kg . Osm -u :> 100 mOsmJkg
Potomanla Hipoti,oidlsmo
Sospechar pérdidas Sospechar cau~ renal: Insuficiencia card íaca IIl~u ficiencia rena l
Insuficiencia suprarrenal
ext rarrenales: Diuréticos congestiva crónica

SIADH
Pérdidas digestiva~ Nefropiltías intersticiales Ci rro~j~ hepática . Fracaso rena l ag udo
Quemado~ p ierde-sal Sínd rome nefrótico establecido
Péfdidas 3." espacio Déficit de mineralocorticoides Volumen circulante Volumen circu lante
Diuresis osmótica: gluco~, etc. efe<tivo bajo efectivo alto
Acidosis tubular renal tipo 11
Algoritmo del diagnóstico diferencial de la hiponatremia (MIR Og..og, 7,',1______
29
Tratamiento más rápido para evit ar mielinólisis central pontina (Iocked-in syn-
dromeJ-
Identificar y tratar correctamente la causa desencade nante de base es pri- Añadir furosemida en pacientes con osmolaridad urinaria muy ele -
mord ial, siempre que sea posible. El tratamiento sintomático suele ser nece- vada (x 2 plasmática).
sario y depende de (Figura 25): Calcular el Na tota l a corregir" (Na' fina l - Na' rea l) x 0,6 x peso.
• Hiponatremia crónica cuando el paciente está asintomático y los niveles

Tra ta miento et iológico - .,. Tumores. infecciones, fármacos ... de sodio son superiores a 120 mEq/l:
¡ Restricción hídrica 500-800 mI/día, o al menos 500 mi menos que el
vo lumen urinario en 24 horas.
Tratilmiento sin tomát ico
Aportes de sa l y dosis bajas de furosemida.
I ¡ Litio (poco utilizado, estrecho margen terapéutico).
Hiponatremia Hiponatremia Antagonistas del receptor de vasopresina (vapt anes). Exist en
grave lo:: 120 mEqflJ, moderada-leve, crónica, preparados orales (tolvaptán) que actúan selectivamente sobre
síntomas neurológicos, asintomática o poco los receptores V2 y preparados para administración intravenosa
hemorragia subaracnoidea sintomática
(conivaptán) que bloquean receptores V2 y V1a. Su indicación
ss hipertónico Reslricdón híd,ica
actual es el tratam iento del 51ADH de cua lquier etiología refrac-
Antagonista re.::eptor (S()()'I.000 mi/d ía.
vasopresina i.v. o al menos SOO mi menos que tario a otras t erapias, requ iriendo ingreso hospit alario al inicio del
(p recisa miÍs estudios) el volumen dia rio de O/ina) tratamiento (primeras 24 horas) pa ra evitar una corrección exce-
Añadir furosemida Suplementos de sal siva de la natremia.
si osmolaridad urinaria doble Antagonista re.::eptor vasopresina v.o.
de plasmática Furosemida si osmolalidad
urinaria doble de plasmática .1 MIR 16·17, 90
(poco eficaz a largo plazo) .1 MIR 15·16, 85, 86, 109,168
Lit i01demecloci eIin a, ti ud rocortisona
(poco empleados) .1 MIR 14·15, 90, 91
.1 MIR 13·14, 96
Tratamiento del SIADH .1 MIR 12·13, 62
.1 MIR 11·12, 19, 20
• Hiponatrem ia aguda con alteración del SNC o crisis com icial o hemorra- .1 MIR 10·11, 76
.1 MIR 09·10, 60, 73
gia subaracnoidea o hiponatremia grave « 120 mEq/I):
.1 MIR 08'()9, 72
Salino h ipertónico en bomba de perf usión: cor regir el Na' 1-2
.1 MIR 07'()8, 63, 68, 72, 73
mEq/llh en sint omáticos y 0,3 mmol/I/h en asintomáticos. No
Ideasclave
.1 La causa más frecuente de hiperprolactinemia en la población general .1 El d iagnóstico de acromegalia se real iza demostrando una elevación de
es el embarazo. La causa patológica más frecuente es la secundaria a IGF-l y una ausencia de supresión de la GH al realizar una sobrecarga
fármacos. ora l de glucosa.
.1 La clínica de exceso de prolactina consiste en la aparición de o ligoame- .1 Aunque la cirugía es el tratamiento de elección de la acromega lia, se
norrea o amenorrea con/sin galactorrea en la mujer en edad fértil, y suele emplear fármacos como los análogos de somatostatina (octreóti -
dism inución de la li bido e impotencia en el varón, al originar un hipogo - da y lanreótida) y pegvisomant. Los agonistas dopam inérgicos pueden
nadismo central, por inhibición d irecta de la secreción de GnRH. resu ltar de util idad, aunque no son de primera elección .
.1 Los prolactinomas son los tumores hipofisarios f uncionantes más frecuen - .1 El diagnóstico diferencia l de los síndromes polidípsicos-poliúricos se
tes, presentándose en la mayoría de los casos como microadenomas « 10 est ablece con la prueba de la sed, salvo que el paciente se encuentre
mm), aunque en los varones los macroadenomas son más habituales . deshidrat ado.
.1 El tratamiento de elección de los prolactinomas son los agon istas do- .1 El aumento de la osmolaridad urinaria durante la prueba de la sed des-
paminérgicos. Las indicaciones de cirugía son apoplejía hipofisaria por carta la presenci a de d iabetes insípida. El mantenimiento de una os-
infarto o hemorragia de prolactinoma que cursa con alteraciones visua - molaridad urinaria baja durante la misma confirma el diagnóstico de
les, cefalea y alt eración del nivel de consciencia; ausencia de respues - d iabetes insípida. Para distinguir entre diabetes insípida central o ne-
t a o intolerancia a terapia médica; y prolactinomas en crecimiento que frogénica se precisa valorar la respuesta de la osmolaridad urinaria a la
provocan alteraciones neurológicas y déficits visuales sin respuesta a adm inistración de desmopresina.
agonistas DA.
.1 La etiología del SIADH es amplia, pero destaca la patología pulmonar
.1 La ginecomastia aparece por descenso de testosterona o aumento de (cáncer microcitico, neumonía). En casos leves se trata con restricc ión
los estrógenos en el varón. Dentro de su etiología es muy importante hídrica, aporte de sa l y furosemida, siendo de elección en los graves con
descartar la existencia de un tumor con la determinación de l3-hCG. clínica de edema cerebral el empleo de suero sa lino hipertónico.
30
02. Enfermedades de la hipófisis
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edic ión y del hipotálamo
Varón de 60 años que consulta por clínica de 6 meses de evolución con-

sistente en cefalea frontal de carácter opresivo. En la anamnesis dirigi-
da refiere disminución de la libido e impotencia de 1 año de evolución.
Dentro del estudio de su cuadro clínico se realiza RM cerebral en la que
se objetiva macroadenoma hipofisario de 21 mm que contacta con el
quiasma óptico. Se realiza estudio hipofisario basal en el que se objetiva
niveles de prolactina de 2.330 ng/ml con gonadotrofinas normales, con-
centración de testosterona total en el límite inferior de la normalidad,
IGF-1 por debajo del límite inferior de acuerdo a su edad V sexo, cortisol
plasmático basal de 23 lig/dl, TSH V T4 libre dentro del rango de la nor-
malidad. Con estos datos, ¿cuál sería el tratamiento indicado en este
momento?
1) Cirugía transesfenoidal.
2) Tratamiento con agon istas dopaminérgicos.
3) Rad ioterapia hipofisaria seguida de cirugía transesfenoidal.
4) Cirugía transcraneal.
RC:2
Tras iniciar tratamiento con bromocriptina V ajustar la dosis, se repite cam-

pimetría que muestra normalización del campo visual, RM a los 6 meses
que muestra una reducción del adenoma hipofisario a 12 mm con unos 32 35 36
niveles de prolactina de 800 118/1. Ante la nueva situación, ¿cuál sería el
proceder terapéutico apropiado? 1) Síndrome de Cushing. Determinación de cortisoll ibre urinario.
21 Adenoma secretor de TSH. Perfil tiro ideo y determinación de subunidad alfa.
1) Cirugía transesfenoidal. 3) Acromega lia. Determinación de IGF-I basal y supresión de GH tras sobre-
2) Rad ioterapia hipofisaria. ca rga oral de glucosa.
3) Mantener tratamiento con bromocriptina. 4) Acromega lia. Determ inación de GHRH.
4) Sustitu ir bromocriptina por cabergo lina.
RC:3
RC:4
Tras la confirmación bioquímica del diagnóstico, se solicita una RM hipofi-
Mujer de 36 años que consulta por cefalea, amenorrea, somnolencia saria, objetivándose la presencia de un macroadenoma hipofisario de 11
diurna y dolores articulares en miembros inferiores. Como otros datos mm sin extensión supraselar ni afectación de senos cavernosos. ¿Cuál se-
de interés presenta hipertensión arterial de 10 años de evolución e in- ría el proceder terapéutico inicial?
tolerancia a los hidratos de carbono. Es derivada al servicio de Endocri-
nología por su médico de Atención Primaria con sospecha de exceso de 1) Rad ioterapia estereotáxica seguid a de resección qu irúrgica.
secreción de hormona de crecimiento ante la presencia de facies carac- 2) Tratamiento farmaco lógico con agon istas dopaminérgicos.
terística. Su endocrinólogo le solicita fotografías previas para estimar el 3) Tratamiento farmaco lógico con antagonista del receptor de GH.
inicio de la enfermedad (véanse imágenesl . ¿Cuál sería el diagnóstico 4) Cirugía transesfenoidal con intención curativa.
de presunción y las pruebas hormonales indicadas para confirmar el
mismo? RC: 4
31
Enfermedades de tiroides
,
Tema am¡¡lio en ~ que destacan, por su gran i m~rtancia, ~ manejo d~ nódulo

tiroideo y las características, tratamiento yseg ui miento de los tum ores malig nos
deltimides; el ma nejo d ~ hipertiroidismo ylas características de la enfermedad
de Gra~es. y~ h i~tiroid i'>lllo. El apo rta do dedicado a la tiroid ~is tiene UfId
imponaocia media, siendo sus preguntas fácilmente resueltas a ponir del cuadro
resumendel texto.
Diagnóstico diferencial y tratamiento

Síndrome del eutiroideo enfermo las variaciones de la concentración de T4 y T3 no deben confund irse con las
originadas por patología prim aria tiroidea o hipofisaria. En la actual idad, no
o de enfermedad sistémica no tiroidea existe indicación de tratamiento en este síndrome.
Definición yetiologia
El síndrome del eutiroideo enfermo o de enfermedad sistémica no tiroidea Bocio simple
se caracte riza por la presencia de alteraciones en las concentraciones de las
hormonas tiroideas circu lantes asociado a e nfermedades graves, trauma-
tismos V/o estrés fisio lógico sin que e)(ista una enfermedad rea l a nivel de l Definición y etiologia
tiroides. Las anomalías detectadas consisten en alteraciones del transporte V
metabolismo periférico de las hormonas tiroideas e incl uso de su reg ulación El térmíno bocio define el incremento de volumen de la glándula tiroid ea
por la TRH a nivel hipotalám ico. de cua lqu ier etiología (Tabla 22). El bocio simple se define como un bocio
d ifuso con función tiroidea normal, sin nódulos y cuya etiología no sea infla -
Hallazgos de laboratorio matoria ni tumoral. Hay que diferenciar el bocio simple esporádico del endé-
mico (que se da en más del 5% de una población); lo más frecuente en este
La d isminución de la prod ucción de T3 por inh ibición de la 5' -monodesyoda- último es que sea por déficit de yodo.
ción de T4 es un hal lazgo constante, lo que condiciona una d isminución de
la concentración de T3 libre (Figura 26). La T3 reversa (rT3 ) está aumentada
siempre, ya que la vía metabólica de 5-monodesyodasa no está inhibida. la
concentración de T4 total se encuentra dentro de los lím ites normales en • Déficit de ylHlo (causa más frecuente)
los suje tos moderadamente enfermos, dism inuyendo a niveles bajos en los • Bociógenos: mandioca, col, repollo, fármac!M antitiroideos, amilHlarona, litio,
pacientes más graves. la TSH puede ser normal o baja, según la gravedad de l compuestos yodados (contrastes yodados)
proceso. • Enfermellades inflamatorias:
Autoinmunitarias (tiroiditis autoinmunitarias)
RECUERDA - Infecciosas (tiroiditis bacteriana yvírica)
El patrón hormonal de T3 baja con T4 y TSH norma les o ba-
- Tiroiditis posterior al uso de radioylHlo
jas es compatible con el síndrome de enfermedad sistémica • Enfermellades infiltrativas: tiroiditis de Riellel, amiloidosis, hemocromatosis,
no tiroidea y con el hipotiroid ismo central. El contexto clíni- histiocilosis, cislinosis
co permite favorecer un diagnóstico sobre el otro (p. ej., pa- • Alteraciones congénitas:
ciente con sepsis ingresado en UVI o politraumatizado grave Hemiagenesia tiroidea
orienta hacia síndrome de enfermedad sistémica no tiroi- Quiste tirogloso
dea). Además, es característico del síndrome del eutiroideo Mutaciones del gen NIS, peroxidasa tiroidea, oxidasas tiroideas (THOX), pendrina,
enfermo encontrar unos niveles de rT3 elevados. receptor de TSH, tiroglobulina, proteína de membrana Gs, desyodasas ...
• Neoplasias benignas y malignas
• Otras: acromegalia, adenoma hipofisario productor de TSH, mola hidatiforme
ycoriocarcinoma
) '·m-"J)lodiS.
,. Causas de bocio
• n
¡ S·",a n a~,yod ;ua
1
• u -n
Se produce cuan do uno o más facto res alteran la normal producción de hor-
monas tiroideas, lo que hace al tiroides más sensible al efecto estimu lador de
la TSH. Cuando la alteración es mayor o progresa, el paciente puede entrar
.n
en hipotiroid ismo su bcl ínico (T4 normal con TSH elevada ) o incluso llegar a
Monodesyodación de la tiroxina desarrollar hipotiroid ismo primario .
32
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición 03 . Enfermedades de tiroides
El síndrome de Pendred se produce por un defecto en la organificación de l compresiva, se puede valorar distint as opciones terapéuticas, aunque lo más
yodo por déficit de la enzima pendrina y se hereda de forma autosóm ica habitual es optar por la observación clínica (Figura 29).
recesiva. Clín icamente, se caracteriza por bocio, sordera neurosensorial y
eutiroidismo o hipotiroidismo leve.
ao.cio limpie
RECUERDA
I
El bocio simple exige la presencia de patrón hormonal tiroi-
deo norma l. J I
Clínica Cirugja (t iroicSmomla Vigólar ,""oluelOn
°
. ubto Uil c. ...¡ to:..a · T.,,,p;. 'llp1~or .. c.on votilo lÚn ..
· lUdloyodo
La clínica resulta de los síntomas compresivos producidos a nivel local por el · SlII yoct¡d. tn (.sos dt dtñd l dt yodo
aumento de tamaño de la glándula tiroides (Figura 27): d isfagia, disnea, moles-
tias locales. Por afectación de las estructuras vasculares cervica les se puede Tratamiento del bocio simple
producir lo que se conoce como signo de Pemberton (aparición de congestión
facial al mantener los brazos levantados, pud iendo llegar incluso a producirse La administración de dosis altas de yodo a estos pacientes puede desencade-
un síncope). No existe clínica de hipofunción o hiperfunción tiroidea. La afecta- nar una tirotoxicosis (efecto Jod-Basedow).
ción de los nervios laríngeos recurrentes (disfonia) es excepciona l y su presen-
cia debe hacer pensar en la posibilidad de un cáncer de tiroides. Bocio multinodular
La presencia de nódulos tiroideos múltiples es muy frecuente, encontrán-
dose en más del 50% en series de autopsias y ecografías de cuello en perso-
nas de más de 55 años, sobre todo mujeres. Dentro de las causas de bocio
mu ltinodu lar, lo más habitual es la evolución desde un bocio simple (más
frecuentemente por déficit de yodo) sobre el que aparecen múltiples nódu-
los. En ocasiones, estos nódulos pueden desarrollar autonom ía func iona l
(funcionamiento independiente de la TSH) y dar lugar a un hipertiroidismo
(véase Apartado Bocio multinodular tóxica).
En el diagnóstico se debe solicitar un perfil tiroideo y autoanticuerpos antitiroi-

deos al igual que en el bocio simple. La realización de ecografía cervical y radio-
grafía de tórax/Te (para descartar bocio intratorácico y compresión traqueal)
Bocio simple de gran tamaño con clinica compresiva forman parte del estudio de imagen (Figura 30). El riesgo de cáncer de tiro ides
de los distintos nódulos es igua l que el de un nódu lo tiroideo único, por lo que
Diagnóstico y tratamiento la valoración de realizar estudio citológico mediante punción-aspiración con
aguja fina (PAAF) se realizará para cada nódulo de manera individual.
El diagnóstico se realiza al demostrar bocio difuso en la exploración y técni-
cas de imagen como ecografía tiroidea. Se debe determinar autoanticuerpos
antitiroideos para descartar procesos autoinmunitarios en fase de eutiroi-
d ismo. La realización de una radiografía de tórax (Figura 28) o una TC es úti l
para valorar si existe desplazamiento traqueal o compresión de la vía aérea.
Bocio endotorácico (flecha blanca) con compresión de La vía digestiva (flecha

Desplazamiento traqueal por bocio endotorácico roja). Desplazamiento de la tráquea respecto a la linea media (flecha azul)
El tratam iento es quirúrgico si existen síntomas compresivos, realizándose El tratam iento es sim ilar al de l bocio simple, aunque el yodo radiactivo (1 -131)
habitua lmente una tiroidectomía subtota l o casi tota l. Si no existe cl ínica ha demostrado eficacia clara en estudios amplios, tanto en el bocio mu ltino-
33
dular eutiroideo como en el pretóxico (hipertiroidismo subcl ínico con TSH RECUERDA
suprim ida y T4L VT3 L normales) y el tratam iento supresor con levotiroxina es En caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal concomi-
menos eficaz que en el bocio simple difuso (MIR 16-17, 86). tante (síndrome poliglandular autoinmun itario, panhipo-
pituitar ismo o coma m ixedematoso), y hasta descartar su
RECUERDA presencia, se debe iniciar el tratamiento con corticoides
previamente a la administración de levotiroxina, para evitar
El tratamiento de elección de cualquier patología tiro idea desencadenar una insuficiencia suprarrenal aguda.
compresiva es la cirugía.
Manifestaciones clínicas
Hipotiroidismo congénito
Hipotiroidismo Existe hipotiroidismo en 1/3.000-3.500 recién nacidos. Se manifiesta por la

persistencia de la ictericia fis io lógica, llanto ronco, estreñ imiento, somnolen-
cia y problemas de alimentación. El diagnóstico clínico es difícil, por lo que
El hipotiroidismo es la sit uación que result a de la falta de los efectos de la se realizan pruebas de cribado sistemático en todos los recién nacidos a las
hormona tiroidea sobre los tej idos del organismo. Cuando el hipotiroidismo 48 -72 horas de vida, dado que el tratamiento debe instaurarse precozmente
se man ifiesta a partir del nacim iento y causa anomalía del desarrollo, se para preservar el desarrollo intelectual.
denom ina cretinismo. El término mixedema se refiere a un hipotiroidismo
grave con acumulación de mucopolisacáridos hidrófilos en la dermis, ocasio- Cretinismo
nando un engrosamiento de los rasgos fac iales y una induración pastosa de
la piel (MIR 13-14, 17; MIR 13-14, 18). Más adelante aparecen los rasgos físicos del cretinismo: talla baja, rasgos
toscos y lengua prominente, nariz chata y de base ancha, separación de los
Etiología ojos, escasez de ve llo, sequedad de piel, abdomen prom inente, retraso en la
edad ósea, alterac ión del desarrollo menta l y retraso de la dentición.
Las causas tiroideas (hipotiroidismo primario) representan más del 95% de
los casos, y menos del 5% son de origen hipofisario o hipotalámico (Tabla Infancia y edad adulta
23). La causa más frecuente de hipotiroidismo a nivel mund ial es el déficit de
yodo. Datos de la OMS consideran España como un área con una adecuada En los niños mayores, las manifest aciones son intermedias entre el hipotiroi-
ingesta de yodo, si bien no descarta que existan zonas con una deficiencia d ismo infanti l y el del adult o, predominando la tal la baja y el retraso puberal
leve. En los pa íses desarrollados, la causa más frecuente de hipotiroidismo (MIR 11-12, 133). En el adu lto, los síntomas iniciales son poco específicos y
es la etiología autoinmunitaria. También es una causa importante el hipoti- de aparición progresiva. Aparece fatiga, letargia, estreñ imiento, intolerancia
roidismo tras cirugía tiroidea o tras adm inistración de 1-131. Cuando el hipoal frío, miopatía, síndrome del túnel carpiano y trastornos menstrua les. Se
tiroidismo primario se asocia a anticuerpos circulantes, puede asociarse a produce un deterioro progresivo de las actividades intelectuales y motoras,
otros procesos autoinmun itarios. como demencia y movimientos involunt arios anormales, pérd ida de apetito
y aumento de peso. La piel se vuelve seca y áspera, el vello se cae, la voz se
Tabla 23 hace más profunda y puede aparecer apnea del sueño (Figura 31).
• Déficit de yodo (causa más fre<uente a nivel mundial)
• TIroiditis de Hashimoto (causa más frecuente en países
desarrollados) Alopecia Bradipsiqui3
• Paso transplacentario de anticuerpos bloqueantes Pérdida de memoria
del re<eptor de TSH (transitorio) Macroglosia _ _ _-\ Edema palpebral
• Posterior a rad ioyodo o radioterapia cervical
• Posquirúrgico _ _- - Card iomega lia
_ Derr3me perieárdiCQ
• Ingesta excesiva de yodo (efecto Wolff-(haikoff): transitorio
en tiroides sanos, más prolongado en ti roides con afectación
autoinmunitaria de base Metrorragias
• TIroiditis: subaguda o silente (generalmente transitorio)
• Hipoplasia o aplasia tiroidea, ti roides ectópico
• Déficit congénito de biosíntesis de honnonas ti roideas
• Fármacos: litio, antitiroideos, amiodarona, inhibidores Estreñimiento
de las tirosinacinasas Sindrome
del túnel del carpo
Hipofisario Hipopituita rismo (congénito, adenoma hipofisario, ci rugía Debi lidad,
e hipotalámico « S,,) o radioterapia hipofisaria, enfermedades infiltrativas . . . ) espasticidad
Causas de hipotiroidismo
En caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal concomitante (primaria en

contexto de un síndrome poliglandu lar autoinmunit ario o central en con-
'-t-:l
[""
. -- - enlentecido
Reflejo 3quileo
texto de un panhipopituitar ismo) no se debe iniciar el tratam iento con levo-

tirox ina sin haber descartado ésta previamente. Si la sospecha clínica es alt a,
se iniciará primero el tratam iento con corticoides y luego con levotiroxina,
Clinica deL hipotiroidismo
para evitar desencadenar una cris is suprarrenal.
34
Mixedema Tabla 25
Recomendado siempre en Con TSH entre S·10 IlU/ ml
Si el cuadro evoluciona, aparece amimia, palidez y frialdad de la piel, escasez de
• Mujeres embarazadas o con • Si presencia de clínica compatible con
vello con alopecia de co la de cejas, edema periorbitario y macroglosia. El cora-
dese<ls dI' gestación hipotiroidismo (valorar ensayo terapéutico
zón puede aumentar de tamaño por dilatación y derrame pericárdico (incluso
• Niños yadolescentl's yreeva luar dínicamente)
taponamiento). Puede existir íleo adinámico, megacolon y obstrucción intestinal.
• TSH ~ 10 ~U/ml • En prl'sencia de bocio o auloinmunidad tiroidea
• No tratar yvigi lar evolución en ancianos
Coma mixedematoso
ycardiópatas
Si el paciente con hipotiroidismo grave no se trata, puede desarrollar un Tratamiento del hipotiroidismo subclinico
cuadro grave con estupor e hipotermia, que puede ser mortal. Las causas
predisponentes más frecuentes del coma mixedematoso son exposición a RECUERDA
bajas temperaturas, fármacos sedantes (benzodiacepinas, opioides), sepsis El hipotiroidismo subclínico no debe tratarse en pacientes
resp iratoria o urinaria o la realizac ión de una cirugía en un paciente con hipo- ancianos o con cardiopatía isquémica que presentan TSH <
tiroidismo no tratado o incorrectamente tratado. También puede aparecer lOIlU/m l.
en un paciente hipotiroideo en tratamiento que suspende bruscamente la
medicación. Se debe pensar en ella, pero es una patología poco frecuente. Tratamiento
Diagnóstico En la actualidad, se d ispone de hormonas sintéticas para el tratamiento del
hipotiroidismo: levotiroxina (L-T4) y liotironina (l· n). El preparado uti lizado
Dada la baja especificidad de los síntomas de hipotiroidismo, el diagnóstico del es la L-T4 por su potencia uniforme y larga vida media (7 d ías) (MIR 11-12,
mismo depende en gran med ida de las determinaciones de laboratorio. Ante 83). La dosis necesaria para mantener un estado eutiroideo suele ser 1,711&/
la sospecha de hipotiroidismo primario, la prueba aislada con la mejor sensibi- kg/día de L-T4. La dosis diaria inicial en el adu lto suele ser de 50 Il&/día, sa lvo
lidad es la determinación de TSH. En el hipotiroidismo primario se observará que exista cardiopatía de base o en ancianos, en cuyo caso se comienza por
aumento de la TSH para estimular a la glándula tiroides a que incremente su 12,5-2511& ante la posibilidad de desencadenar angina. La tiroxina se puede
actividad. Si el valor de TSH está alterado, se rea li zará determ inación de T4L adm inistrar una vez al día por su larga v ida media, tomando el compr imido
para confirmar el diagnóstico de hipotiroid ismo primario (T4L baja) o sub- en ayunas para facil itar su absorción. La determ inación de TSH es el paráme-
cl ínico (T4L norma l). En el hipotiroid ismo centra l la TSH estará baja, aunque tro más úti l para el control del tratamiento del hipotiroidismo primario (en
puede ser inapropiadamente norma l (si hay falta de hormona tiroidea la TSH el hipotiroidismo centra l, el parámetro más útil es la T4L), siendo el objetivo
debería estar aumentada) hasta en un 30% de los casos; ante la sospecha de su norma lización. Para el ajuste progresivo de la dosis de tiroxina se puede
hipotiroidismo centra l siempre se debe solicitar TSH V T4l (Tabla 24). hacer el contro l de TSH a las 6-8 semanas. Si se sospecha un hipotiroidismo
hipofisario o hipotalámico, no debe iniciarse el tratamiento sustitutivo hasta
La determinación de anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (anti -TPO) yanti -ti- que se demuestre la normalidad del eje hipofisario-suprarrena l.
rog lobu lina (anti -TG) puede ser útil en el diagnóstico diferencial. Éstos son
positivos en las tiroid itis autoinmunit arias en el 90-100% de los casos. Es Durante el embarazo, los requerim ientos diarios de levotiroxina aumentan
posible encontrar niveles aumentados de colesterol sérico, CPK, LDH y GOT. entre un 30-50% a partir de las 4-6 semanas de gestación, retornando a los
El 12% de los hipotiroidismos de origen autoinmun itario se acompaña de va lores habituales tras el parto. Los objetivos de contro l deseables son lige-
anemia pern iciosa. En el ECG es característica la bradicard ia, la disminución ramente inferiores a los de la población general (MIR 14-15, 97); TSH entre
de amplitud de los complejos QRS y la inversión de la onda T. 0,1 -2,5 IlU/ml en primer trimestre, 0,2 -3 IlU/ml en segundo trimestre y 0,3-3
IlU/ml en tercer trimestre de gestación.
Tabla 24
Enfennedad TSH En el caso del coma mixedematoso, el hipotiroidismo requiere un tratam iento
inmediato. Está ind icado en estos casos la utilización de L-T4 intravenosa (o
Hipoliroidismo sub<línico Alta Nonnal Normal
T3 por sonda nasogástrica, de menor uso actualmente dada la posibilidad de
Hipoliroidismo pri mario Alta Baja Baja
íleo paralítico y de alteración de la absorción intestina l en situación mixede-
Hipoliroidismo cenlral Baja/nonnal Baja Baja matosa), junto con la administración de hidrocortisona, para evitar que se
Enfennedad sistémica no ti roidea Baja/nonnal Baja/normal Baja (rU alta) pueda desencadenar una cr isis suprarrenal.
(síndrome del eutiroideo enfenno)
Hipertiroidismo subclínico Baja Nonnal Normal
Hipertiroidismo pri mario Baja Alta Alta
TIrotoxicosis por U I'xógena Baja Baja Alta Hipertiroidismo

Hipl'rtiroidismo cenlral/rl'sislencia a Normal/alta Alta Alta
honnonas tiroidl'as
El término tirotoxicosis hace referencia a la situación cl ínica de exceso de
Perfil hormonal tiroideo en diferentes patologias tiroideas
acción de las hormonas tiroideas sobre los tejidos periféricos y el término

hipertiroidismo describe el exceso de secreción de hormona tiroidea desde
Hipotiroidismo subclínico el tiroides, aunque es habitual que ambos términos se utilicen indistint a-
mente. La prevalencia del hipertiroid ismo en la población general es de
Se trata de una situación en la que la T4 libre y la T3 son normales, pero la alrededor del 1%. Al igual que el resto de las enfermedades tiroideas, el
TSH en suero está elevada. La decisión de tratamiento depende de la situa- hipertiroidismo se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino (5:1)
ción y características del paciente (Tabla 25). en todas las edades de la vida.
3S
Etiología celulares de AMP cícl ico y en la hipersecreción hormonal. Se denominan

actualmente TSH -R-Ab (anticuerpos frente al receptor de TSH), si bien otras
Enfermedad de Graves-Basedow denominaciones usadas son las de TSI (thyroid stimulating immunoglobu-
Iins) o TSAb (thyroid stimulating antibodies). Existe una clara pred isposición
La enfermedad de Graves·Basedow es la causa más frecuente de hipertiroi- genética para desarrollar la enfermedad de Graves-Basedow, habiéndose
d ismo en el adu lto en edades medias de la v ida, y especialmente en mujeres relacionado su aparición con determinados haplotipos HLA, sobre todo
jóvenes, siendo muy infrecuente su aparición en la infancia (Figura 32). Se HLA-DR3 y HLA-B8. Esta entidad puede asociarse a otros trastornos autoin·
trata de una enfermedad multisistém ica de origen autoinmunitario, que se mun itarios organoespecíficos, como anemia pern iciosa, vitíl igo, miastenia
caracteriza por la asociación de hipertiroidismo, bocio difuso y signos extra - grovis, insuficiencia suprarrenal u ovárica primarias, o a alterac iones no
tiroideos que incluyen alteraciones ofta lmológicas en un 50% de los casos organoespecíficas como artritis reumatoide o lupus eritematoso.
(oftalmopatia) (Figura 33) y dérmicas en el 5-10% de los casos (mixedema
pretibial) (Figura 34). Desde el punto de vista anatomopatológico, se caracteriza por hipertrofia
e hiperplasia del parénqu ima tiroideo (aumento de la altura del epitelio,
rep liegues papilares) asociado a infilt rac ión linfocitaria que refleja su natura-
leza autoinmun itaria.
Bocio multinodular hiperfuncionante
El bocio multinodular h iperfuncionante es la causa más frecuente de

hipertiroidismo en el anciano. Aparece habitualmente en la sexta o sép-
tima décadas de la vida y afecta con más frecuenc ia a las mujeres. En
algunas ocasiones, los pacientes con bocio mu ltinodular presentan datos
analíticos compatibles con hipertiro idismo subclínico, es decir, supresión
de los niveles de TSH con concentraciones normales de hormonas tiroi -
deas, mientras que en otros casos el paciente presenta una franca hiper-
Enfermedad de Graves-Basedow (MIR 09-10, 19) función tiroidea.
Algunos de los nódulos pueden derivar de fo lículos tiro ideos con capacidad
autónoma de síntesis hormonal, mientras que otros provienen de folículos
con escasa capacidad biosintética, con lo que la consecuencia final será un
tiroides mu ltinodu lar con varios nódulos hiperfuncionantes (calientes~ en la
gammagrafia) que alternan con otros normofuncionantes o hipofuncionan-
tes ("fríos" gammagráficamente).
Adenoma autónomo hiperfuncionante

(adenoma tóxico)
El adenoma autónomo hiperfuncionante (adenoma tóxico) ocurre en un 20%
de los pacientes portadores de un adenoma tiroideo. Aunque puede ocurrir
en cualquier edad adulta, e incluso en niños, la mayoría de los pacientes con
adenomas hiperfuncionantes pertenece a los grupos de edad avanzada, con
una proporción mujer/varón alta, como en la enfermedad de Graves-Base-
dow. Los adenomas tóxicos suelen ser de gran tamaño, con más de 3 cm de
d iámetro. El hallazgo característico en estos pacientes es la presencia de un
nódulo ún ico, que en la gammagrafía concentra intensamente el radiotraza-
dory se acompaña de una supresión casi total de la captación del isótopo en
el resto de la glándula (Figura 35).
Mixedema ; asociado a
Una característica de esta enfermedad es la presencia en el suero de

autoanticuerpos (inmunoglobulinas IgG) estimu lantes del tiroides, que son
capaces de interaccionar con el receptor de membrana para TSH e inducir Gammagrafia de adenoma tóxico que muestra un nódulo caliente
una respuesta biológica consistente en la elevación de los niveles intra- que suprime el resto de la glándula tiroidea
36
RECUERDA Struma ovar;;

El adenoma tóxico es más frecuente en edades avanzadas
(como el bocio multinodular) y tiene una proporción mujer! El struma ovarii (forma especial de teratoma en la que el tejido tiroideo
varón alta (como la enfermedad de Graves). Se caracteriza representa más del 50% del tumor) y las met ást asis de un carcinoma tiroideo
por un nódulo de gran tamaño que presenta captación muy son raras entidades capaces de producir hipersecreción de hormona tiroidea
aumentada del rad iotrazador.
de forma ectópica, con el cons igu iente desarrollo de hipertiroid ismo.
Fenómeno Jod-Basedow Yatrogenia
La adm inistración de yodo en sus diversas formas a pacientes que presentan El hipertiroid ismo yatrógeno puede producirse en casos de administración
nódulos con capacidad de funcionamiento autónomo puede desencadenar de dosis excesivas de hormonas tiroideas, pero también puede aparecer
tamb ién un hipertiroidismo. El yodo se encuentra en altas concentraciones tras la administración de dosis terapéuticas, especialmente en pacientes con
en contrastes radiológicos orales o intravenosos, en preparados expectoran- bocios un inodulares o multinodulares en situación de autonomía funcional,
tes y en la amiodarona. El mecanismo med iante el que el yodo puede inducir es decir, con supresión de TSH.
hipertiroidismo parece relacionado con un aumento de la producción hor-
monal en los nódu los tiroideos con gran capacidad de síntesis, que previa- Tirotoxicosis facticia
mente se encontraban expuestos a un escaso aporte re lativo de yodo, y a los
que se les ofrecen grandes cantidades del mismo (Tabla 26). Se caracteriza por cl ínica de hipertiroid ismo, gammagrafía abolida, ausencia
de bocio y tirog lobu lina baja. Las hormonas serán TSH baja con T4 y T3 altas
Tabla 26 (si toma un preparado con T4) o bien T3 alta y T4 baja (si toma sólo T3) (MIR
Yodo sobre tiroldM: efectos 15-16,81).
• Inhibición dI' la síntl'sis dI' hormonas tiroidl'as (I'fl'cto Wolff-Chaikoff). Estl' efecto dura
poco til'mpo porqul' existl'n fl'n6menos de escape RECUERDA
• Inhibe la libl'ración dI' hormonas tiroidl'as La tirotoxicosis facticia por ingesta de hormona tiroidea cur-
• Inhibe la captación dI' yodo por el tiroidl'S sa con un hipertiroidismo primario a expensas de T4 o T3
• El yodo liberado de los contrastes yodados pUl'de inhibir la convl'rsión pl'riférica (depende del preparado que se esté ingiriendo), con gam-
deT4enT3 magrafía no captante y tiroglobulina baja (la tiroglobulina
• Puede producir tirotoxicosis (fenóml'no de Jod-BaSl'dow) en pacientes predispuestos por en las tiro iditis estará elevada, aunque excepcionalmente
bocio simple o bodo multinodular de larga evolución puede encontrarse disminuida si los anticuerpos antitiroglo·
• Puede producir bocio nonnofuncionante o incluso hipotiroidismo (mixedema bul ina son positivos).
poryodo) con la administración crónica I'n pacil'ntl's con enfennl'dad auto inmunitaria
del tiroides Hipertiroidismo por amiodarona
• Administrado antes de la cirugía en la enferml'l:lad de Gravl'S, producl' una fibrosis
de la glándula ydisminuye la vascularización La amiodarona posee un alto contenido de yodo en su molécu la. La adm i-
Efectos deL yodo so bre La gLand uta tiroides nistración de este fármaco se ha asociado a la producción de hipotiroidismo,
bocio simple y tamb ién hipertiroidismo. En este caso, la inducción de tiro-
RECUERDA toxicosis puede ser de dos formas (véase Tabla 27 en la página sigu iente):
A pesar de que existe una hiperfunción tiroidea, la gam· • Tipo 1 o hipertiroidismo con hiperfunción. El alto conten ido de yodo
magrafía del Jod-Basedow suele ser hipocaptante debido a de la amiodarona parece ser la causa fundamental. En estos casos, la
que el tiroides se encuentra saturado de yodo y es incapaz gammagrafía puede ser normocaptante o hipercaptante (aunque, al
de captar el rad iotrazador administ rado para la prueba. igua l que en el Jod-Basedow, tamb ién puede ser hipocaptante), la eco-
grafía Doppler del cuello muestra una hipervascularización del tiroides y
Mola hidatiforme, coriocarcinoma y embarazo el trat amiento se realiza con antitiroideos. Debido a la larga v ida med ia
de la amiodarona, se puede t ardar en normal izar los depósitos de yodo
La mola hidatiforme y el cor iocarcinoma liberan grandes cantidades de hCG. en el organ ismo hasta 9 meses.
Cuando las concentraciones séricas de hCG exceden las 3.000 UI/m l, puede • Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona. La gammagrafía está abolida, los
existir hipertiroidismo. La hCG es una estimuladora débil del tejido tiroideo, niveles de IL- 6 están elevados, la ecografía Doppler tiroidea muestra
que actúa activando los receptores de TSH. La extirpación de la mola o el tra - hipovascularización y el tratamiento se realiza con glucocorticoides.
tam iento qu imioterápico del cor iocarcinoma curará este trastorno. Al fina l
del primer trimestre del embarazo, el incremento de las concentraciones Resistencia a hormonas tiroideas
circulantes de hCG produce de forma fis iológica una tirotoxicosis o hiperti-
roidismo gestacional transitorio leve que, en la inmensa mayoría de las oca- La resistenc ia a hormonas tiroideas (síndrome de Refetoff) es un síndrome pro-
siones, no precisa tratamiento. ducido por una disminución del efecto de la hormona tiro idea en los órganos
diana. Se debe a mutaciones en el gen de la subunidad ~ de los receptores de
Tiroiditis hormonas tiro ideas (TR-~). Se trata de una patología con herencia autosómica
dominante, caracterizada por la presencia de niveles elevados de hormonas

Las tiroiditis subaguda y linfocitaria o silente con tirotoxicosis transitoria pue- tiro ideas con una falta de supresión adecuada de la TSH (norma l o elevada).
den cursar con una fase transitoria de hipertiroidismo, como consecuenc ia Los pacientes no suelen presentar clínica de hipotiroidismo dado que la resis-
de la destrucción inflamatoria de la glándula y la liberación plasmática de las tencia periférica a las hormonas tiroideas suele ser parcial y compensada por
hormonas previamente sintetizadas. La destrucción tisular que ocurre tras el la elevación de las mismas. De hecho, dado que las mutaciones no afectan
tratamiento con 1-131 puede inducir a una exacerbación de hipertiroidismo habitualmente al TR-a, que es el predominante en el tejido card iovascular,
(tiroiditis posyodo radiactivo). los pacientes pueden presentar taquicardia y otros signos de hipertiroidismo
37
Tabla 27
Etiopatogenia Efe<to Wolff-Chaikoff por contenido de yodo del fá rmaco
Epidemiología • Prevalencia entre el 5-15% de los pacientes tratados
• Más frecuente en mujeres ySUjetM (on autoinmunidad tiroidea, y zanas con suñdente ¡ngesta de yodo
• Apari ción en el primer año de tratamiento
Tratamiento levotiroxina. No Mimprescindible la suspensión de amiodarona
npo 1 · Etiopatogenia: efecto Jod-Basei:low
• Epidemiología: más frecuente en sujetos CIln antecedentes de enfennedad de Graves-Basedow o BMN
· Diagnóstico: gammagrafía hipercaptante o normocaptante {aunque puede ser hipocaptante). Aumento de vascularización
en ecografía Doppler
· Tratamiento: mpender amiodarona si M posible. Antitiroide<ls y perdorato
np02 · Etiopatogenia: activación lisosómica inducida por 1'1 fármaco que conduce a tiroiditis destructiva
· Epidemiología: más frecuente sin antecedentes de enfermedad ti roidea
· Diagnóstico: gammagrafía hipocaptante. Disminución de la vascu larizadón en ecografía Doppler.lncremento
de IL-6 ci rculante
· Tratamiento: suspender amiodarona si es posible. las fonnas leves se resuelven espontáneamente sin tratamiento
(50% de los casos) aunque pueden desembocar en un hipotiroidismo. Glucocorticoides en dosis elevadas ± contrastes yodados
Disfunción tiroidea por amiodarona
leve. La clín ica es variable y puede consistir en alteraciones de la maduración

esquelética, disminución del intelecto, bocio y déficit de atención en los niños, Intole.ancia Alopecia Exoftalmos
en los que suele d iagnosticarse este síndrome. El tratamiento se basa en la al c~lo. : - - - - (enfermedad de Gravesl
disminución de los síntomas y, por tanto, varía de no requerir ninguno en abso- : - - - - Nerviosismo y agitación
luto a prec isar dosis bajas de l3-bloqueantes para controlar la taquicardia, el
uso de dosis elevadas de hormonas tiroideas (si predomina la clínica de hipoti-
roidismo que no suele ser habit ual) o el uso de TRIAC (agonista del rece pto r de BoCio HTA sistólica
hormonas tiroideas que tiene más afinidad por los receptores 13 que por los a ). (enfermed~d de
Taqukardia. pul-~:-í
Manifestaciones clínicas vivO,affitmias __
supraventriculares
Piel cal iente,
Manifestaciones generales húmeda
Met,offagias Diarrea
La exposición tisular a niveles elevados de hormonas tiro ideas condiciona un
Impotencia
est ado catabólico con incremento en el consumo de oxígeno y aumento de l Infertilidad
tono simpático, que cond iciona en gran parte la cl ínica. El paciente hiperti-
roideo presenta un aspecto pletórico, con nerviosismo, debilidad, labilidad \ _ _...::D:,b:ilidad, miop<ltía
emocional, d isminución del rend imien to, sudoración excesiva e intole ranc ia Osteoporosis
al ca lor. Suele tener un tráns ito intestinal aumentado y, aunque no es fre- Reflejos
cuente la d iarrea, sí existe un incremento en el número de deposiciones.

exaltados - - ..¡---~ --- Mixedema prelibial
El apetito está incrementado, pero la pérdida calórica generalmente condi-
ciona una pérd ida de peso paradójica {Figura 36}.
Pérdida
Las hormonas tiroideas poseen un efecto cronotróp ico e inotrópico positivos de peso
e incrementan la demanda periférica de oxígeno debido al estado hipercata -
Clinica deL hipertiroidismo
ból ico que provocan. El exceso de hormonas tiro ideas puede causar diversos
tipos de arritmia como taquicard ia sinus al, fibrilación auricu lar, taqu icard ia
supraventricular paroxística y extrasístoles ventricula re s. No es infrecuente la A nivel cutáneo, el hipertiroidismo cursa con prurito, mixedema loca lizado
presentación de hipertiroid ismo en un paciente anciano con una fibri lación o pretibial (enfermedad de Graves-Basedow), acropaquias, alopecia y alte-
auricular como única m anifestac ión significativa. También es habitual que se raciones del lecho ungueal (onicólisis). El hipertiroidismo altera la fertil idad
trate de pacientes con fibr ilación auricular resistente al tratamiento digitá- de las mujeres y puede causar o ligoamenorrea. En los varones, el recu ento
rico en dosis convenc iona les. Puede ser una causa tratab le de insuficiencia espermático está reduci do y puede presentarse d isfunción eréctil.
card íaca. Es común el empeoramiento de una cardiopatía isquémica preexis-
tente debido a los efectos m iocárd icos de las hormonas tiroideas. Hipertiroidismo apático o enmascarado
La resorc ión del hueso excede a la fo rmación, provocando hipercalciuria y, Es una forma frecuente de manifestación en el anciano. El paciente presenta
ocasiona lmente, hiperca lcemia. El hipertiroidismo no tratado de larga evolu- pérd ida de peso, debilidad muscular, depresión, lentitud mental, apatía y, con
ción puede cursar con reducción de masa ósea. El exceso de hormonas tiro i- frecuenc ia, síntomas cardiovascula res en ausencia de las manifestaciones sis-
deas a nive l neuromuscular causa debilidad generalizada, miopatía proximal, témicas clás icas de la hiperfunción tiroidea, como hiperactividad generalizada,
temblor fino dista l, mioclonías, movim ientos coreoatetós icos (sobre todo, en nerviosismo y aumento de apetito . Se debe descartar hipertiroidismo, por tanto,
los niños) e hiperreflexia. en todo paciente con insuficiencia card íaca no filiada o arritm ias auricu lares.
38
RECUERDA de enfermedad de Graves-Basedow, pueden presentar T5H baja con ele-

El hipertiroidismo en los pacientes ancianos puede simu- vac ión aislada de T3, fenómeno conocido como tirotoxicosis T3.
lar un hipotiroidismo (hipertiroidismo apático) con lentitud
menta l, apatía, depresión, etc., aunque se acompaña de las Diagnóstico etiológico
man ifestaciones cardiovascu lares del aumento de hormo-
nas tiroideas (descartar hipertiroidismo en insuficiencia car-
• Ecografía tiroidea. Permite eva luar la presencia de nódulos tiroideos,
d íaca o arritm ia cardíaca de etiología no filiada).
así como la presencia de zonas hipoecogén icas en el parénqu ima tiroi -
deo sugestivas de tiroiditis inflamatorias o autoinmun itarias. En la enfer-
En la enfermedad de Graves existe un bocio que es característicamente medad de Graves-Basedow se suele apreciar un parénqu ima tiroideo
difuso, esponjoso a la palpación, y presenta, como consecuenc ia de su con aumento d ifuso de vascularizac ión, en algunos casos tan marcado
extraordinaria vascularización, en más del 50% de los casos, un soplo sistó- que se habla de infierno tiroideo. Como se ha ind icado previamente, la
lico a la auscultación de la glándula y un frémito palpable. ecografía tiene un papel en la investigación etiológica de las tirotoxicosis
por am iodarona (vascu larización aumentada en las tipo 1 y disminuida
Otras características típicas de la enfermedad son: en las tipo 2) (MIR 16-17, 15).
• Oftalmopatía de la enfermedad de Graves· Basedow (véase la Sec- • Gammagrafía tiroidea real izada con isótopos de yodo (1 -131 e 1-123) o
ción de Oftalmología). Hasta el 50% de los pacientes con enfermedad con Tc-99 en fo rma de pertecnetato. Es una prueba útil para el diagnós-
de Graves present an oftalmopatía, y su aparición y grado de afectación tico del bocio multinodular y el adenoma tóx ico (hiperfuncionantes) y
no se correlac iona con e l grado de hiperfunción tiroidea. El primer su d iferenci ación de la enfermedad de Graves-Basedow. En el caso del
síntoma en aparecer es la retracción palpebra l. El tratam iento con bocio multinodu lar hiperfuncionante, la imagen gammagráfica muestra
suplementos de selenio podría tener algún papel en los casos de oftal - una captación irregular con múltiples nódulos en diversos estados fun-
mopatía con actividad leve. Los casos con enfermedad activa mode- cionales (calientes, templados y fríos). En el adenoma tóx ico, el radiotra -
rad a a grave se tratan habitualmente con corticoides intravenosos. zador se acumu la en un solo nódulo que suprime el resto de la glándula,
Es f undamenta l para evitar la aparición/progresión el abandono del mientras que en la enfermedad de Graves-Basedow la captación es
tabaquismo. homogénea y difusa en un tiroides globalmente aumentado de tamaño
• Mixedema pretibial. Se produce por acumu laciones localizadas de (Tabla 28).
mucopolisacáridos ácidos; clínicamente, aparecen como placas de co lo- o Autoanticuerpos. En la actua lidad só lo pueden considerarse por
rac ión rojiza, marrón o amarilla ("piel de naranja"), habit ualmente en su utilidad clínica los anticuerpos antitiroglobulina (anti -TG), anti -
la parte anterior de las piernas, que no dejan fóvea y son indoloras. Su peroxidasa (anti -TPO) y los anticuerpos fre nte al receptor de T5H
tratam iento son los glucocorticoides tópicos. (T5H -R-Ab), tamb ién llamados estimulantes de l tiroides (TSI). Los anti -
• Hipertiroidismo neonatal. Trastorno poco común que a veces, no siem - cuerpos anti -TG y anti -TPO (estos últimos poseen más especificidad y
pre, se observa en niños nacidos de madres con historia de hipertiroi- representan el 90% de los clásicos anticuerpos antim icrosoma les) son
dismo por enfermedad de Graves-Basedow « 5% de los mismos). En su marcadores de autoinmunidad tiroidea que pueden presentarse en
patogenia se ha rel acionado el paso transp lacenta rio de T51; la determ i- las enfermedades autoinmun itarias de l tiro ides y tamb ién en enfer-
nación de TSI en las mujeres embarazadas con enfermedad de Graves medades no tiroideas (anemia perniciosa, miastenia gravis, lupus eri-
en el último trimestre del embarazo puede ayudar a predecir qué niños tematoso) y en la pob lación normal. Las principa les indicaciones de la
desarrollarán hipertiroid ismo neonatal. determinación de T51 son el diagnóstico etiológico de pacientes con
ofta lmopatía de Graves-Basedow asociada a normofunci6n tiroidea,
Diagnóstico la predicción del ri esgo de recidiva al fina lizar e l ciclo de trat am iento
• Determinación de TSH. Prueba de labora - Tabla 28

tor io más importante cuando se sospecha Tirotoxicosis según captaci6n gamma gráfica
el d iagnóstico de hipertiroidismo prima· Captación aumentada globalmente (l'Xiste estimulaci6n del receptor de membrana para TSH
rio (MIR 09· 10, 20). Los niveles de TSH se de la célula tiroidea):
encuentran suprimidos en el hipertiroidismo • Enfermedad de Graves-Basedow (debido a los TSI)
primario debido a la acción inh ibidora de las • Tumores productores de TSH (hipertiroidismo central)
hormonas tiroideas sobre la cé lula tirotró- • Tumores productores de hCG (semejanza estructural con la TSH)
fica hipofisaria (en el hipertiroidismo cen -
tra l producido por hipersecreción de TRH o
Captación aumentada de manera Io<alizada:
T5H, niveles elevados de T4L se acompañan
• BMNTYadenoma tóxico
de niveles elevados o anormalmente dentro
de la normalidad de TSH). La presencia de
concentraciones norma les de TSH siempre
excluye la existencia de un hipertiroidismo
primario.
• Determinación de niveles séricos de hor· Captación disminuida:
• Tiroiditis (el tiroides no presenta hiperfunción, sino inflamaci6n)
monas tiroideas. La confirmación d iag-

nóstica del hipertiroidismo requ iere la • Fen6meno de Jod-Basedow (eltiroides está saturado de yodo)
determinación de los niveles de T4libre. La • Tirotoxicosis facticia (las honnonas tiroideas se han administrado exógenamente)
concentración de T3 también suele elevarse • 5truma ovarii (eltejido tiroideo se localiza a nivel ovárico)
en el hipertiroidismo. Algunos pacientes,
• Metástasis funcionantes de carcinoma folicular (eltejido tiroide<! estará localizado
especialmente los ancianos que presentan
en la metástasis)
nódu los hiperfuncionantes, o algunos casos Clasificación de los estados de ti rotoxi cosis se gún la captación gammagráfi ca
39
con antitiroideos (un título bajo se asocia a mayor probab ilid ad de RECUERDA
remisión) y la evaluación del riesgo de hipertiroidismo neonata l por Los efectos adversos más frecuentes de los antitiroideos,
paso transp lacentario de anticuerpos en gestantes con en fermeda d junto con el hipotiroidismo yatrógeno, son las alteraciones
de Graves-Basedow. cutáneas (rash, eritrodermia), y los más graves la agranulo-
citosis y la hepatitis fulminante (PTU).
Diagnóstico diferencial (Figura 37)

p-bloqueantes
El diagnóstico diferencial se realiza valorando la clínica de l paciente, el resul-
tado de los TSI, la vascularización tiroidea y, fund amenta lmente, la gam· Los bloqueantes de receptores l3-adrenérgicos son útiles como t ratamiento
magrafía tiroidea y los niveles de tiroglobulina. coadyuvante del hipertiroid ismo, ya que producen una ráp ida mejoría de
la sintomatología adrenérgica del cuadro (temblor, palpitaciones, ansie-
Tratamiento farmacológico dad). No pueden util izarse como tratamiento exclusivo del hipertiroid ismo
(h iperfunción tiro idea), ya que no alteran la síntesis n i la liberación de las
Casi todos los pacientes con hiperfunción tiro idea, independ ientemente hormonas tiroideas. Además, el propranolol inhibe la conversión periférica
de su etiología, pueden controlarse eficazmente con tratamiento farma- deT4a13.
cológico.
Yoduro inorgánico
Antitiroideos
El yoduro inorgánico produce un llamativo y rá pido alivio en el paciente
Los fármacos antitiroideos o tionam idas (metimazol o MMI, carbimazol y hipertiroideo. El yoduro, util izado en dosis farmacológicas, es cap az de limi-
prop il tiouracilo o PTU) constituyen la base del tratamiento antitiroideo: tar su propio transporte en las células tiroideas y de inhibi r la organificación,
• Mecanismo de acción. Son capaces de inhibir la síntesis de hormo- impidiendo la síntesis de yodotiros inas (efecto Wo lff-Chaikoff) y la liberación
nas tiroideas mediante la inh ibición de la acción de la peroxidasa de hormonas tiro ideas.
tiroidea. El PTU, además, posee una acción extratiro idea, inhibiendo
parcialmente la conversión periférica de T4 a 13 (inhibición de las El principal inconveniente del empleo terapéutico del yoduro es la lim itación
desyodasas). de su acción, ya que se produce el fenómeno de escape de la acción antiti-
• Efectos adversos. La re acción más grave al tratam iento con antitiroideos roidea en el plazo de 1-2 semanas. Se emplea también en el tratamiento ini-
es la agranu locitosis (definida como una cifra de granu locitos < 500/ cial de la cr isis tirotóxica. El yodo liberado a partir de los contrastes yodados
mm'), que se presenta en 1/500 pacientes. El cuadro es de aparición ejerce una acción sim ilar y además tiene una acción periférica, inh ibiendo el
brusca, por lo que la realización de recuentos leucocitarios f recuentes paso de T4 a 13.
no es útil para preven ir su aparición. Los pacientes con agranulocitos is
suelen debutar con fiebre y dolor de garganta, por lo que deben ser Glucocorticoides
advertidos para que consulten en caso de aparición de estos síntomas.
Otros efectos adversos son la eritrodermia, el rash urticariforme, la Los glucocorticoides en dosis altas también inhiben la conversión per iférica
hepatitis (más frecu ente con PTU) ... de T4 a T3, así como la secreción hormonal tiroidea en pacientes con enfer-
Sospecha <;Ilnka de hipertlroldlsmo

¡
SolidtarTSH
¡
Se confirma hipertiroidismo (THS ~ )
¡
Se valorara T4L y pruebas de diagnóstico etiológico
(TSlgammagrafia tiroidea y ecografia para vascularizadón)
¡ ¡ ¡
Gammagrafia: Gammagrafia: hiperc"ptación Gammagrafia:
hipercaptación global nodular única o múl tiple hipocaptación tiroidea
¡ ¡ ¡
• Enfermedad de Graves-Sase<low ·BMN Sol ie it<lr t irogl obul in <1
(TSI positivos) • Adenoma tóxico
• Coriocardnoma, mola hida tiforme
(hCG tt)
¡ ¡
• Hipertiroidismo centra l y resistencia l1roglobulina normal o 1" l1roglobulina ~
a hormonas tiroideas (T4L 1"
con TSH normal o t)

¡ ¡
• Tiroiditis Tirotoxicosis (aeticia
• Srrumaovarií
• Metástasis de carcinoma folicular
funcionante
Diagnóstico diferencial deL hipertiroidismo
40
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 03 . Enfermedades de tiroides
medad de Graves-Basedow. Se emplean, generalmente, en el tratam iento de

la crisis tirotóxica.
Glár"ldulas paratiroideas
(h ipopar ati ro idismo)
Radioyodo
• Mecanismo de acción. El 1-13 1 es captado por las células tiroideas,
donde la radiación j3 emanada de su desintegración produce un efecto
de lesión celular, con la consiguiente reducción de la cantidad de tejido
tiroideo funcionante. El objetivo del tratamiento con 1-131 es destru ir
la cantidad suficiente de tej ido tiroideo que consiga curar el hipertiroi-
dismo.
• Preparación. Se suele recomendar un periodo previo de tratamiento
con antitiroideos (a l menos 1 mes) con el objeto de normalizar la fun -
ción tiroidea antes del tratamiento con radioyodo, especialmente en
pacientes ancianos. En pacientes adultos jóvenes, con hipertiroidismo laríngeo
leve sin complicaciones y que no presenten cardiopatía ni arritmias de r«1Jrrente (didonía)
base puede bastar con la administración de j3-bloqueantes antes del
Complicaciones posibles de la cirugia de tiroides
radioyodo sin antitiroideos previos. Los fármacos antitiroideos deben
suspenderse 3-7 días antes de la admin istración de la dosis terapéu -
tica. El tratam iento antitiroideo debe restaurarse unos 7 d ías después, Tratamiento en situaciones concretas
en espera del efecto de la destrucción glandu lar por el 1-131, que puede
tardar entre 3-12 meses. Enfermedad de Graves
• Efectos adversos. Los más importantes son la persistencia del hiper-
tiroidismo y el desarrollo de hipotiroidismo. La incidencia de hipoti- En España, el trat amiento de primera elección son los antitiroideos durante
roidismo es de un 10-20% tras 1 año de tratamiento y se incrementa periodos prolongados, de 12-18 meses (en Est ados Unidos es más habitua l
a razón de 2-4% cada año. Aparte de l hipotiroidismo, el tratamiento el tratamiento con radioyodo).
con 1-131 tiene pocos efectos adve rsos; e l daño inicial de la radia-
ción puede producir tiroiditis con liberación al plasma de hormonas En niños se requiere tratam ientos más prolongados para poder alcanzar la
tiroideas y exacerbación de los síntomas del hipertiroidismo en las 2 remisión de la enfermedad. En el caso de falta de control con antitiroideos
semanas post eriores a administrar el yodo . Esta tiroiditis posterior o de recid iva, se rea liza un tratamiento definitivo (radioyodo o cirugía). En
al uso de 1-131 puede acompañarse de dolor local y aumento de la mayoría de los casos se escoge el radioyodo, a no ser que existan contra-
tamaño del tiroides, en cuyo caso existe beneficio del tratamiento ind icaciones para el m ismo. En bocios grandes con síntomas compresivos,
con AINE. la cirugía puede considerarse el tratamiento defin itivo de primera elección
• Contraindicaciones. El 1-131 está contraindicado como tratamiento del (Figura 39).
hipertiroid ismo en gestantes y durante la lactancia, o ante sospecha de
malignidad (p. ej., presencia de nódulo hipocaptante). Se recom ienda a
las mujeres tratadas con radioyodo que eviten el embarazo, al menos
hasta 6 meses después de la admin istración del isótopo. El 1-131 tam - Enfermedad de Graves ·Basedow
poco suele utilizarse en niños ni adolescentes.
¡ ¡ ¡
Embarazo Niños Adultos
La tiroidectomía subtotal o casi total (menor riesgo de recurrencia) son las ¡ ¡ ¡

técnicas qu irúrgicas de elección como forma terapéutica del hipertiroidismo
Antitiroidl'Os Antit iroideos Antitiroidl'Os Rad ioyodo'
en el caso de enfermedad de Graves o BMNT, bastando con la hem itiroidec- (PTU en primer tratamiento (12 · 18meses)
tom ía en el adenoma tóxico. trimestre ')
¡
prolongado'
¡
Cirugia si:
1
Como en el caso del tratam iento con 1-131, el paciente debe recibir, previa -
Cirugia • Bocios grandes y/o sintomas
mente a la cirugía, tratam iento médico hasta alcanzar el eutiroidismo, con
compresivos
objeto de evitar el riesgo de crisis tirotóxica durante la intervención. • Oftalmopat ia dist iroidea grave'
• Sospe<:ha de malignidad
(p. ej., nódulo frío)
En el tratamiento preoperatorio del hipe rtiroidismo por enfermedad
de Graves es f recuente la utilización de lugol (yoduro potásico) porque,
además de ayudar a controlar el hipertiroidismo, d isminuye la vascula-
1 PTU de elecciÓn en primer trimestre, menos embriotóxi(o que metimazol
rización de la glándula, reduciendo así el riesgo de sangrado durant e la
1 No se suele recomendar radieyodo en niños y adolescentes
intervención.
, Indicado ante fracaso de tratamiento con antitiroideot Considerar primera opción, tras control
inkial del hipertiroidismo, en pacientes en que las descampensaciones sean potencialmente
Las complicaciones derivadas de la intervención incluyen el daño del ner-
graves (mayores de 65 años ycardiópatas)
vio laríngeo recurrente con parálisis transitoria o permanente de la cuerda
•Se puede adminislrar 1-131 con cabertura (orticaidea aunque generalmente se prefiere
voca l correspondiente (disfonía), el sangrado masivo, el hipoparatiroidismo
la opción quirúrgica
(transitorio o permanente) y el hipotiroidismo permanente (MIR 15·16, 3)
(Figura 38). Actitud terapéutica en la enfermedad de Graves (MIR 08-09, 66)
41
Antitiroideos con objeto de consegu ir una curación del hipertiroidismo rápida, ya que la
mayoría de estos pacientes suelen ser ancianos y presentar man ifestaciones
La forma de administración clásica consiste en la reducc ión progresiva de la cardiovascu lares graves.
dosis del fármaco una vez alcanzada la normofunción tiroidea, hast a alcanzar
la dosis de mantenimiento, que se mantendrá un tiempo prolongado (12 -18 Adenoma tóxico
meses). Otros aut ores mantienen altas dosis de antitiroideos y asocian trata-
miento con tirox ina para evitar un hipotiroidismo yatrógeno (pauta de blo- El tratamiento de elección consiste en la administración de radioyodo, con
queo-sustitución; esta pauta está contraindicada durante la gestación). Tras dosis similares a las empleadas en el BMN T. La cirugía, al igua l que ocurre
un ciclo de tratamiento, menos del 50% de los pacientes obtiene la remisión en el BMNT, puede ser apropiada para pacientes jóvenes que rechazan el
completa. tratamiento con radioyodo, que son portadores de bocios grandes o que pre-
sent an fenómenos de compresión.
Radioyodo
Tiroiditis
El abo rdaje terapéutico más empleado es la administración de 1 dosis de
5 a 10 mei, lo que induce a un paulatino restab lecim iento del estado euti- El hipertiroidismo asociado con tiroiditis habitualmente es leve y poco dura-
roideo en un periodo de unos 6 meses en la mayoría de los pacientes. El dero, generalmente no precisa tratamiento y, si las manifestaciones son lla-
efecto del tratamiento con 1-131 sobre la oftalmopatía de Graves es objeto mativas, puede controlarse bien con bloqueantes [3-adrenérgicos. No está
de controversia; datos recientes indican una mayor frecuencia de aparición ind icado el tratamiento con antitiroideos.
y/o empeoramiento de la enfermedad ocular entre los pacientes tratados
con 1-131. En general, se evita esta posibilidad de tratam iento en los casos de Crisis cardíaca
ofta lmopatía grave y progresiva. La asociación de corticoides puede prevenir
este empeoram iento. El tratamiento de una descompensación ca rd iovascular (arritmias tipo fibri-
lación auricular) en un paciente con tirotoxicos is cons iste en :
Cirugía 1. Control de la tirotoxicosis con antitiroideos, a veces, acompañado de
yoduro (no admin istrar nunca antes de los antitiroideos para evitar exa-
Es un método de tratamiento apropiado para pacientes jóvenes con enfer- cerbar el hipertiroid ismo), si la situación es urgente.
medad de Graves recidivada, que rechazan el tratamiento con radioyodo o 2. Control de la descompensación cardíaca con digital (que no es tan eficaz
son portadores de bocios grandes; en casos de enfermedad muy activa y con- como en la FA sin hipertiroid ismo), incluso en dosis altas, y antagonistas
traindicación de tratamiento médico, o en pacientes de más edad, cuando adrenérgicos ([3-bloqueantes) si no existe insuficiencia cardíaca.
existen fenómenos de compresión, y es preferible en casos de ofta lmopatía
grave, así como ante la existencia de nódulos fríos en la gammagrafía. Crisis o tormenta tiroidea
La rec id iva del hipertiroidismo después del tratam iento quirúrgico med iante Es una situación de emergencia y elevada mortalidad (20-30%) que se carac-
tiroidectom ía subtotal ocurre en un 2% de los pacientes y, en muchos casos, ter iza por irritabil idad, delirium o coma, fiebre, taqu icardia, insuficiencia
esta exacerbación de la enfermedad es tard ía, muchos años después, por lo card íaca, vómitos y diarrea. El tratam iento va d irig ido, en primer lugar, a ase-
que los cirujanos experimentados abogan por la realizac ión de tiroidecto- gurar las medidas de soporte y, en segundo lugar, al alivio de la tirotoxicosis
mías totales. de forma rápida. El tratam iento del hipertiroidismo consiste en la admin is-
tración de grandes dosis de antitiroideos, yodo o contrastes yodados, l3-blo-
Tratamiento durante el embarazo queantes y dexametasona (DXM) en dosis altas.
El fármaco de elección en el primer trimestre es el PTU, ya que atraviesa la RECUERDA

placenta en cantidades mínimas. En la actual idad, se recomienda el cambio En el tratam iento de la hipertermia de una crisis tiro idea
de tratam iento a MMI tras el primer trimestre de embarazo por el riesgo nunca se deben admin istrar AAS ni sal icilatos, puesto que
de hepatotoxicidad relacionado con el PTU. Si no se controla con fármacos alteran la un ión de las hormonas tiroideas a proteínas plas -
antitiroideos, se ind ica cirugía en el segundo tr imestre de gestación. Durante máticas y aument an la fracción libre circulante de la hor-
mona. Además, el [3-bloqueante de elección es propranolol,
la gestación, la enfermedad de Graves-Basedow, como la mayoría de los
porque bloquea la desyodación de T4 a T3 a nivel periférico.
trastornos autoinmunit arios, tiende a remitir, y el hipertiroidismo puede ser
contro lado fáci lmente con dosis bajas de antitiroideos e, incluso, se puede
llegar a suspender el tratamiento, siendo el objetivo terapéutico mantener
los niveles de T4L en el rango superior de la normalidad. El hipertiroidismo
suele empeorar o recidivar después del parto. El hipertiroidismo subcl ínico
no se debe tratar durante el embarazo. Los antitiroideos pueden util izarse Tiroiditis
durante la lactancia (de elección, metimazol) siempre que no se empleen
dosis muy elevadas de los mismos.
Las tiroiditis son un conjunto heterogéneo de procesos de etiología y carac-
Bocio multinodular tóxico
terísticas clínicas diversas (Tabla 29).
El tratamiento de elección en el bocio multinodular tóx ico (BMNT) es el Tiroiditis aguda bacteriana
rad ioyodo, dada la edad avanzada de los pacientes que lo suelen presentar (o piógena o supurativa)
(MIR 07· 08, 66). La dosis de 1-131 que se necesita para conseguir la curación
es superior a la de la enfermedad de Graves-Basedow. La dosis recomendada Es un trastorno muy raro. La infección se produce por la extensión (vía hema-
oscila entre 10-50 mCi. En estos casos, es preferible util izar dosis elevadas tógena o linfática) de una infección bacteriana de otra loca lización o por la
42
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 03 . Enfermedades de tiroides
entrada directa del germen (traumatismo, conducto tirogloso persistente). Tiroiditis linfocitaria
Se man ifiest a por dolor, ca lor y tumefacción loca l, así como síntomas gene- con tirotoxicosis transitoria
rales de infección. (silente o indolora)
El tratamiento cons iste en antibiótico y drenaje, si existen co lecciones puru- Este cuadro puede ocurrir a cualquier edad y es más frecuente en las muje-
lentas. Los gérmenes implicados más frecuentemente son Staphylococcus res. Las manifestaciones de hipertiroidismo son leves, aunque ocasional-
Qureus, estreptococo hemolítico y neumococo. En pacientes con SIDA puede mente pueden ser graves. La palpación tiroidea demuestra una glándu la
haber tiroiditis aguda por PneumocysHs jirovecci. aumentada de tamaño, indolora y de consistencia aumentada. La ve locidad
de sedimentación es normal, los anticuerpos antitiroideos suelen ser positi-
Tiroiditis subaguda viral (de Quervain, vos en títu los bajos y las hormonas tiroideas están elevadas con TSH supri-
granulomatosa o de células gigantes) mida en su fase in icial.
Esta entidad es muy probablemente de origen viral. Los síntomas de tiroi- Su etiología es desconocida, aunque se cree que la autoinmunidad des-
ditis suelen apa recer después de una infección de vías respiratorias altas empeña un papel importante en su génesis. El cuadro evoluciona insi-
y se caract erizan por ma lestar general, febrícula y dolor, generalmente diosament e durante 2-5 meses. Tras la primera fase hipertiroidea, un
unilateral, sobre el tiroides o referido hacia los oídos o la mandíbula. En 20-40% de los pacientes sufre una fase de hipotiroid ismo sintomático y
la exploración, destaca una gran sensibilidad a la pa lpación del tiroides, bioquímico que, a veces, requiere t ratam iento sustit utivo. Es frecuente
que se encuentra aumentado de tamaño y es nodular (MIR 08-09, 74). A su aparición después del embarazo (tiroiditis pos parto). El hipotiroidismo
veces no aparece dolor. Es raro que debute con signos de hipertiroidismo puede cronificarse hasta en un 20% de las formas esporádicas y en un
grave. 50% de las formas posparto, recomendándose cr ibado con TSH anua l.
Puede haber recurrencias hasta en un 70% de las formas posparto en
Es ca racterístico el aument o de la velocidad de sediment ación. Respecto embarazos posterio res. Puede asociarse a DM tipo 1 hasta en un 25% de
a los nive les hormona les, en una primera etapa T4 Y T3 están elevadas y los casos.
TSH suprimida (diagnóstico diferencial con la enfermedad de Graves-Ba-
sedow y otros hipertiroidismos); posteriormente, a medida que se vacía El d iagnóstico d iferencial se debe establecer en la fase tirotóxica con la
la g lándula de hormona, se produce una fase de hipotiroidismo (MIR enfermedad de Graves-Basedow, y con el resto de causas de hipertiro i-
14-15,96). dismo. A veces, para su diagnóstico definitivo se debe rea lizar biopsia tiroi-
dea.
Este proceso evoluciona a lo largo de var ios meses y se produce la recupera -
ción completa de la función tiroidea, persistiendo un hipotiroid ismo crónico Tiroiditis linfocitaria crónica
en menos del 5% de los casos. En aquellos casos más leves los síntomas se (de Hashimoto o bocio linfoide) 1M" 11-12, 213)
suelen contro lar con AINE, siendo necesaria la utilización de esteroides en
los que present an más gravedad. No está ind icado el trat amiento con anti- Esta enfe rmedad es un proceso inflamatorio crón ico en el que intervie-
tiroideos y se puede util izar ~ - bloqueantes para controlar los síntomas de nen factores autoinmunitarios. Aparece con más frecuencia en mujeres
hipertiroidismo en la fase inicial. de edad media. El bocio es su principa l manifestación. Al comienzo de la
enfermedad, la reserva tiroidea suele estar intacta o mostrar un hipoti-
RECUERDA ro idismo subclínico. Conforme avanza la enfermedad, se desarrolla hipo-
tiroidismo franco.
La presencia de dolor y el aument o de la sensibilidad local
son los mejores indicadores de la tiroid itis subaguda, y
hab itualment e se acompañan de malestar general, fiebre Existen casi siempre títulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa. En
y aumento de la VSG. vista de la frecuencia con la que se desarrol la hipotiroidismo y de la exis-
tencia de bocio, est á indicado el trat amiento con tirox ina.
Tabla 29
Etiologla Clfnica Diagnóstico Tratamiento
Aguda Bacteriana Dolor, calor, rubor ytumefacción en cara anterior Fiebre, leucocitosis con desviación izquierda • Antibióticos
del cuello, síntomas sistémicos de infección • Drenaje quirurgico
Subaguda Viral • Bocio doloroso nodular VSG aumentada, captadón nula • AINE
• Dolor cervical anterior, febrícula, en gamma grafía, autoanticuerpos n~ati'lOs • Corticoides
hipertiroidismo • j3-bloqueantes
Linrocitaria Autoinmunitaria • Bocio no doloroso, hipertiroidismo VSG nOnTIal, captación nula en gammagrafía, • j3-bloqueantes
transitoria • Posible hipotiroidismo transitorio títulos bajos de antiperoxidasa • Le'lOtiroxina
Linrocitaria Autoinmunitaria • Bocio indoloro, hipotiroidismo Altos títulos de antiperoxidasa • Tiroxina
crónica • Aveces hipertiroidismo inicial auto limitado

(hashitoxicosis)
Fibrosante Desconodda • Bocio muy duro, síntomas de compresión Captación nula en gammagrafía, Cirugía, si produce compresión o existen
cervical anticuerpos +1- dudas sobre malignidad
• Hipotiroidismo (25%)
Características de las principales tiroiditis
43
Histo lógicamente se observa una infi ltración linfocit aria difusa y algunas
célu las epitelia les con alteraciones oxífi las en el cito plasma, ca racterísticas • Familiares con cáncer de ti roides o MEN-2
de la tiroid itis de Hashimot o. La tiroid itis de Hashimot o se puede asociar • Rad iación en cabeza o cuello o radioterapia de acondicionamiento
a otras enfermedades autoinmunitarias (anemia perniciosa, síndrome de para trasplante de médula ósea infantil (carcinama papilar)
Sjógren, lupus, insuficiencia supra rrenal, etc.). Existe un aumento de inci- • Déficit de yada (carcinoma falicular)
dencia dellinfoma tiroideo. Algunos pacientes p resentan hipertiroidismo • Edad> 70 o < 20 añas
(10%) y títulos e levados de T51; est e proceso se denomina hashitoxicosis • Sexa masculi no
y puede sugerir la combinación de dos procesos aut oinmunit arios (enfe r- • Nódula palpable de apa rición redente, de crecimiento rápida
medad de Graves-Basedow y tiroiditis de Hash imoto). e indoloro
• Afectadón del nervia laringea recurrente (disfonía)
Tiroiditis fibrosante • Tamaño mayor de 4 cm
(de Riedel o estruma de Riedel) • úmsistencia pétrea
• Fijación a estructuras ve<inas (no desplazable con la deglución)
• Adenopatías palpables
Es un trastorno inflamatorio raro y de etiología incierta. Clínicamente, se
presenta con síntomas de presión y en la exploración se encuentra una Analftlca Elevación de calcitonina ylo CEA
glándu la aumentad a de tamaño, dura e inmóvil. Se asocia a veces con • Nódula: hi poecogenicidad, microcaldficaciones, bordes groseros
fibrosis mediastín ica y retroperitoneal. Existe hipotiro idismo en un 25%, los e irregulares, ausencia de halo ~riférico, diámetro AP >
anticuerpos antitiroideos pueden ser negativos o positivos, y la captación transversal (crece en profundidad)
de yodo está disminuida. El diagnóstico d iferencial se debe establecer con • Adenopatía: forma redondeada, microcalcificaciones, áreas
las neop lasias de tiroides, y e l tratamiento es quirúrgico s i existen síntomas quísticas, au mento de la vascularización ~riférica, ausencia
de hilio graso
de compresión.
Hipocaptación (n6<lulo frío)
RECUERDA
Un paciente de med iana edad con un tiroides aumentado Factores de riesgo de carcinoma de tiroides ante un nódulo tiroideo
de tamaño, de consistencia pétrea y sin afectación de gan-
glios li nfáticos regionales, debe hacer pensar en la posibili- Ecografía cervical
dad de una tiroiditis de Riedel.
Permite confirmar la presencia, número y dimensiones de los nódulos, así como
las características de los mismos. Además, sirve para valorar la existencia de ade-
nopatías laterocervicales sospechosas y como guía para la realización de la PAAF.
En func ión de las características de un nódulo se establecen categorías de riesgo
Patología nodular tiroidea de malignidad y se fija e l tamaño a partir del que se requ iere estudio citológico
mediante PAAF (Tabla 31). Los nódulos de mayor sospecha de malignidad son
los hipoecoicos (ecogenicidad menor que el parénquima tiroideo sano), en espe-
1 1 I I \ I I
1 Estud io diagnóstico del paciente
cial si presentan alguna característica de alto riesgo: microcalcificaciones, creci-
miento mayor en sentido anteroposterior que en sentido transverso (más alto que
con patología nodu lar t iroidea ancho), calcifi cación en Ncáscara de huevo con focos atravesados por el tumor,
N
bordes irregulares o extensión extratiroidea . El riesgo de malignidad es menor en

los nódulos isoecoicos e hiperecoicos (ecogenicidad igualo superior al tejido tiroi-
deo sano, respectivamente). El riesgo es muy bajo en los nódulos espongiformes
Apuntes (microquistes en más del 50% del nódulo) y puramente quísticos. En el caso de los
del profesor
, • nódulos quísticos con alguna zona sólida en su interior, será e l componente sólido
el importante a la hora de definir el riesgo de malignidad del nódulo. La observa-
Diagnóstico
• ción de un patrón vascular medido por Doppler con predominio de vascularización
intranodular también se ha considerado clásicamente un factor adverso.
Pruebas de laboratorio
La presencia de nódulos tiroideos es frecuente en la población general,
siendo mayor en las mujeres y a medida que aumenta la edad. En a lgunas Es imprescindible e l estudio de función tiroidea en el proceso de evaluación
series ecográficas en mujeres de más de 50 años, la presencia de nódulos de l nódulo tiroideo, ya que es excepcional la malignidad de los nódulos hiper-
tiroideos se demuestra hasta en e l 50% de los casos. El objetivo principal en funcionantes (TSH baja y comprobación de hiperfunción del nódu lo en la
la evaluación del nódulo tiroideo es detectar aquellos casos que correspon- gammagrafía tiroidea). Habit ua lmente, la función tiroidea suele ser normal y
den con patología maligna, aproximadamente el 5%. Algunos datos proce- los marcadores tumorales carecen de interés en el diagnóstico inicia l, sa lvo la
dentes de la historia cl ínica, exploración física y de pruebas complementarias calcitonina y el CEA en los pacientes con carcinoma medular. El porcentaje de
pueden sugerir mal ign idad (Tabla 30). nódu los malignos es mayor en aquellos casos que presentan hipotiroidismo.
En la práctica clín ica, el proceso d iagnóstico incluye la exploración fís ica, la RECUERDA
determinación de TSH y la real ización de una ecografía cervical. No obs- La presencia de adenopatías constituye un factor de riesgo muy
tante, la prueba que ofrece la mayor rentabilidad diagnóstica para des- importante para que un nódulo tiroideo sea maligno, y también
cartar ma lign idad es la obtención de una muestra para estud io citológico indica mayor riesgo de recurrencia local en un paciente tratado
med iante punción-aspiración con aguja fina (PAAF) del nódulo (MIR de cáncer diferenciado de tiroides, pero existe controversia so-
bre si influye en la supervivencia, sobre todo en sujetos jóvenes.
12-13,68).
44
Tabla 31
Alta sospe<ha Sospe<ha Intennedia Baja sospecha Sospe<ha muy baja Benigno
Categoria 'J riesgo
> 7G-90% malignidad lG-20% malignidad 5-1,", malignidad <]" malignidad < 1% malignidad
Tipos de nódulo Nódulo hip(}f'CIlico o isoecoico Nódulo hipoecoico sin otros Nódulo sólido isoecoico Nódulo espongiforme Nódulo puramente
con bordes irregulares, signos de sospecha o hiperecoico quístico
miaoca Idlica ci ones,
anteroposterior > transverso
(alto> ancho en la imagen),
«cáscara de huevo» rota
con protrusión o extensión
extratiroidea
Imagen
Umbral PAAF > 1 cm > 1,Scm :?: 2 cm u observación No requiere

Tipos de nódulo, riesgo de malignidad y umbral para realización de PAAF
Estudio citológico Garnrnagraffa
La PAAF permite diferenciar de forma fiable los nódu los malignos de los Ante un paciente con nódu los tiroideos y determinación de TSH baja, está
benignos en la mayoría de los casos (Tabla 32). Una importante excepción ind icada la rea lización de una gammagrafía para evaluar el grado de acti-
son las lesiones en las que se observa proliferación folicular, en las que la vidad de cada uno de los nódu los. Aquellos que demuestren hiperfunción
citología no puede precisar si se trata de un adenoma fo licular (benigno) o (nódulos calientes) tienen un riesgo < 1% de mal ign idad, por lo que no es
un carcinoma fo licular; el criterio que diferencia ambas entidades es la pre- preciso realizar una PAAF de los mismos. La demostración de un nódu lo fr ío
sencia de invasión capsular y/o vascu lar, por lo que para el diagnóstico defi- en la gammagrafía constituye un parámetro sugestivo de carcinoma, aunque
nitivo es necesaria la extirpación quirúrgica y revisión histológica completa sólo el 20% de los nódulos fríos son ma lignos.
de la lesión (MIR 10-11, 213). Por otro lado, dado que pueden existir falsos
positivos y negativos con la PAAF, la cl ínica, los factores de riesgo del paciente RECUERDA
y la evolución del nódulo son también importantes en la toma de decisiones, Aunque la PAAF es la prueba más úti l para descartar maligni-
así como la repetición de la PAAF en casos concretos. En caso de nódulos no dad en la evaluación del nódu lo tiroideo, antes de su realiza-
pa lpables o con abundante componente quístico (riesgo de obtener sola- ción se debe valorar el resultado de la TSH y de la ecografía
mente líquido y pocas cé lulas), la rentabi lidad de la PAAF puede aumentarse cervical. Una TSH baja (hipertiroidismo primario) debida a
si se hace guiada por ecografía. Si se ha obtenido un resultado de PAAF no la presencia de un adenoma tóxico (nódu lo ca liente confir-
concluyente, la segunda PAAF debe realizarse bajo control ecográfico. mado en la gammagrafía tiroidea) hará que no se solicite la
PAAF, ya que el riesgo de malignidad es < 1%. De igual forma,
Tabla 32 la confirmación ecográfica de un quiste tiroideo puro tam-
poco aconsejaría rea lizar una PAAF puesto que el riesgo de
ma lignidad también será < 1%.
No diagnóstica o insatisfactoria 1-4% Repetir la PAAF siempre guiada Tumores malignos del tiroides
(muestra sin células o hemática) por ecografía
Se estima que aproximadamente un 5% del total de nódulos tiroideos corres-
Benigno (nódulo adenomatoide, ~J% Seguimiento clínico (ecográfico)
ponde a patología mal igna. En el caso del bocio multinodular; el riesgo de
nódulo CIlloide, tiroiditis linfomaria
ma lignidad de cada nódulo es idéntico al del nódulo solitario, por lo que se
o subaguda)
deberá evaluar cada nódu lo de manera individual.
Atipia de significado 5-15% Repetir la PAAF siempre guiada
indeterminado o lesión folicu lar por ecografía (de utilidad Clasificación (T.bl. 33)
de significado indetenninado estudios moleculares aunque
el resultado no es definitiVO) Tumores rnetastásicos
Neoplasia folirular o sospecha 15-30% Hemitiroidectomía para
de neoplasia folicular confirmación histológica El tiroides es una local ización frecuente de metástasis; las fuentes más habi-
tuales son melanoma, carcinoma de pulmón, mama y esófago.
Sospechoso de malignidad 60-75% Tiroidectomía intencionalmente

(cardnoma papilar) total
Linforna tiroideo
Maligno (carcinoma papilar) 97-99% Tiroidectomía intencionalmente
total
Representa menos del 5% de todos los tumores tiroideos. La forma más fre-
Clasificación citopatológica del nódulo tiroideo según la clasificación cuente (> 70% de los casos) es el linfoma B difuso de célu las grandes, que
de Bethesda (MIR 12· 13, 68; MIR 07-08, 65) aparece en mujeres de edades comprend idas entre 55-75 años, que general-
45
Papilar folicular Medular Anapláslco Linfoma

Epidemiología • Distribución bimodal: • Edad avanzada Cuatro farmas: • 6....7.· décadas • Mujeres 55-75 años
2.' - 3.' década/ei:lad media • 5-10% de los tumllre5 • Esporádico (75%) • < 5% de los tumores • < 5% de todos los tumare5
• 85-90% de los tumores del epitelio falicular • MEN-2A del epitelio folicular tiroideos
del epitelio folicular • MEN-2B • Relación con tiroiditis
• Relación (on radiación • Familiar no MEN de Hashimoto y anticuerpos
en la infancia antiperoxidasa positivos
Derivado Si Si No sr No
del epitelio
folicular
Anatomía • Papilas (on células La invasión vascular • Acúmulo de células ( • Células gigantes linfoma Bdifuso de células
patológica y elementos foliculares y/o de la cápsula (on sustancia amiloidl' y fusiforml'5 grandl's
• Calcificaciones lo diferencia del adenoma • Multicéntrico en formas • Difícil de diferenciar
en "granos de arena" folicular benigno familiares de linfomas o sarcomas
o cuerpos de psamoma
(típ icas pero raras)
Crecimiento, Crl'cimiento lento Crl'cimiento lento pero Adenopatfas ca lcificadas Crl'cimiento rápido con gran
diseminación con invasión dI' estructuras diseminación hemática ymetástasis a SNC yhueso invasión local, ulcerando la
y metástasis vecinas y diseminación linfática precoz, con metástasis piel
a pulmón, hul'5o ySNC
Marcador n rog lobulina nroglobulina Calcitonina/CEA

1-131 Si Si No No No
Pronóstico El mejor Subtipo Hürthle: peor Malo El pe<lr (superv ivencia Variable
evolución de mest>s)
Tumores malignos del tiroides
mente pade cen tiro id itis de Hashimoto o tienen anticuerpos antiperoxidasa Diagnóstico
positivos. El tratam iento se basa en quimioterapia V radioterapia.
Histol6gicamente, se caracteriza por acúmu los de células C junto con susta n-
RECUERDA cia amiloide. La inmunohistoquímica refleja tinción para tiroglobulina nega-
Ellinfoma tiro ideo es más frecuente en las personas con ti- tiva, y positividad para cromogranina A, calcitonina y CEA. Se ha identificado
roiditis linfocitaria crón ica. el gen responsab le en los casos fam iliares, encontrándose mutaciones en el
gen RET(protooncogén). El lo permit e el diagnóstico precoz en los famil iares
del paciente (véase el apartado dedicado a MEN-2 en el Capítulo 09) (MIR
Carcinoma medular de tiroides 10-11, 160). Calciton ina y CEA sirven de marcadores tumorales para detec-
tar enfermedad residual después del tratamiento quirú rg ico. Puede producir
La lesión se origina sobre las células C o parafol iculares V produce ca lcitonina. otra serie de péptidos (ACTH, CRH, CEA, etc.) V da r lugar a síndromes por
Representa alrededor del2% de la patología mal igna tiroidea. Es importante sobreproducción de los mismos (p. ej., síndrome de Cushing ectópico por
tener en cuenta que, dado que no deriva de célu las folicula re s tiro ideas, no producción de ACTH).
tiene ninguna utilidad la determ inación de tiroglobulina para su seguimiento,
el uso de 1-131 como prueba de localización o el tratamiento ablativo ni el RECUERDA
tratamiento supre sor con L-tiroxina. La presencia de tejido amiloideo en una histología del
tiroides siempre debe hacer pensar en carcinoma medu-
Clínica lar de tiro ides, independientemente de que se describan
papilas, acúmulos de células foliculares o focos de ana-
plasia.
Puede presentarse de cuatro formas: en e175% de los casos es esporádico, V
en e125% es familia r (más frecuentemente multicéntrico), como parte de un
MEN tipo 2A o tipo 2B, o como un tipo familiar sin otros tumores asociados Tratamiento
(MIR 07-08, 234). La máxima incidencia de la forma esporádica se da entre la
sexta y séptima décadas de la vida. Suele existir adenopatías en el momento El tratamiento de elección es la cirugía (tiroidectomía total con linfadenec-
del d iagnóstico, tiene tendencia a calcificarse y puede producir metástasis a tom ía central profiláctica), siempre descartando previamente la presencia
d istancia en pu lmón, hígado, hueso V SNC. de feocromoc ito m a (MIR 14-15, 231; MIR 08-09, 67). La radio terap ia y la
quim ioterapia convencional tienen un papel pa liativo en el tratam iento

RECUERDA de la enfermedad residual. Cuando el carcinoma medu lar se asocia con la
Debido a la presencia de formas fam iliares que pueden aso- pre sencia de feocromoc itoma, primero hay que operar el feocromoc itoma
ciarse a feocromocitoma, siempre que se sospeche un car- y después el carcinoma medular e hiperparatiroidismo. El tratamiento con
cinoma medular de tiroides, se debe real izar determinación fármacos inhibidores de las tirosina -cinasas (vandetanib y cabozantin ib) ha
de cateco laminas o metanefrinas en plasma u orina de 24 demostrado retrasar la progresión de la enfermedad frente a placebo en
horas para descartarlo.
pacientes con cáncer medular de tiroides avanzado.
46
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10." edición 03 . Enfermedades de tiroides
RECUERDA tica y e l paciente puede presentar metást asis en pulmón, hueso (osteolíti-
cas) o SNC. Las metástasis pueden llegar a producir hiperfunción tiroidea
Ante todo carcinoma medu lar de tiroides, es obligado el es -
tud io genético de mutaciones en el gen RET (protooncogén). por el exceso de producción de T4 y T3 (aunque esto es raro). Un subtipo
de carcinoma folicular, e l carcinoma de células de Hü rth le, tiende a ser más
invasor, presenta diseminación linfática y es menos sensible al tratamiento
Tumores del epitelio folicular con 1-131.
Carcinoma papilar Carcinoma anaplásico
Es el tumor tiroideo más frecuente (85 -90%) y de mejor pronóstico; tiene Representa aproximadamente el 5% de los cánceres tiroideos. Es una
una frecuencia de presentación bimodal, con un pico entre la segunda y la lesión de aparición tard ía en la sexta -séptima décadas de la vida, aunque
tercera décadas, y un segundo pico más tardío en la edad med ia de la vida, puede diagnosticarse a cua lquier edad. Es de crecimiento ráp ido, inva de y
siendo más frecuente su aparición en áreas yodo-suficientes. Es una lesión comprime estructuras vecinas y puede ulcerar la piel. A pesar de la ciru-
de crecim iento lento que se propaga a través de la cápsula tiro idea hacia gía rad ical, el pronóstico es muy desfavorable, con una supervivencia de
estructuras vec inas del cuello, sobre todo ganglios linfáticos, siendo infre- meses. No es úti l en su tratamiento el 1- 131, pues no lo concentra. Puede
cuente la diseminación hematógena (MIR 14· 15, 204; MIR 09-10, 71). El confundirse con un linfoma o un sarcoma, por lo que a veces es necesa-
pronóstico depende de la edad del paciente, la afectación ganglionar fuera rio recurrir a tinciones inmunohistoquímicas para tiroglobulina (aunque no
del compartimento central y la presencia de metástasis a distancia. Los puede producir tiroglobulina en cantidades significativas, sí se detecta en
pacientes con tumores < 4 cm, lim itados a la glándu la tiroidea o con mín ima la inmunohistoquím ica).
extensión extratiroidea y sin afectación metastásica a d istancia tienen un
pronóstico excelente (M IR 08-09, 229). Se ha descrito, en cerca del 50% de RECUERDA
los casos de carc inoma papilar de tiroides, la existencia de mutaciones en el La neoplasia mal igna más frecuente y de mejor pronóstico
gen BRAF; esta mut ación podría conferir un peor pronóstico, al asociarse a de la glándula tiroidea es el carcinoma papilar de tiroides
invasión extratiroidea y diseminación linfática. que deriva de las cé lulas fol icu lares y junto con el carcinoma
folicular constituyen lo que se conoce como ca rcinomas di-
La presencia de afect ación linfática se asocia con un mayor riesgo de recu- ferenci ados de tiroides. El carcinoma papilar suele ser multi-
rrencia. El carcinoma papilar es el que aparece más f recuentemente rela- foca l y presentar afectación li nfática regional.
cionado con la rad iación craneocerv ical durante la infancia. La anatom ía El carc inoma folicular es más agresivo, su diagnóstico re -
quiere demostrar infiltración vascular o capsular (es nece-
patológica se caracteriza por la presencia de papilas recub iertas de células
sario el estudio de anatomía patológica de la pieza y no sólo
atípicas. Es ra ra, pero diagnóstica, la presencia de ca lcificaciones en grano
la PAAF para diferenciarlo del adenoma fol icular) y presenta
de arena o cuerpos de psamoma, y siempre existen asociados elementos
d isem inación hematógena, no linfática.
foliculares.
Carcinoma folicular Tratamiento y seguimiento del carcinoma

diferenciado de tiroides (papilar y folicular) (';"n 40)
Representa el 5-10% de los tumores tiroideos. Tiene tendencia a presen -
tarse en sujetos de edad avanzada. La anatomía patológica se asemeja al Tratamiento quirúrgico
epite lio tiroideo normal, es encapsu lado y sólo se diferencia del adenoma
fol icular benigno por la presencia de invasión de la cápsula o vascu lar (MIR En el carcinoma diferenciado de tiro ides (eDT) el tratamiento in icial es
10·11, 74). El carcinoma folicular se propaga principa lmente por vía hemá- siempre la cirugía. Ante una PAAF con result ado de malignidad, el tra -
Tr¡¡t¡¡miento ,nki¡¡1COT
Maligno -+ cirugía
Tiroidectomia lolal
Tratamiento ablativo con 1·131 t
Tratamiento supresor con LT4 Lesión sospechosa -+ PAAF
¡ ¡
TGyTg-Ab Normal-+ continuar prueba~
TG e~timulada localización
¡ I
Negativo~-+ TGoTg·Ab + • Ecografía cervical Positivo -+ 1-131
seguimiento
Rastreo corporal tota l

Normal • (RCT)
Negativo -+ TC. RM.

gammagrafia ó~ea. PET
Tratamiento inicial y seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides (CDT)
47
tam iento quirúrgico de elección es la tiroidectomía total. Cuando un Seguimiento del COTo
paciente ha sido sometido a una hemitiroidectom ía porque la PAAF rea li- Determinación de tiroglobulina
zada no era concluyente para malignida d y se connrma la presencia de un
CDI, la cirugía puede no compl etarse si se dan las sigu ientes condiciones: En las revision es de los pacientes con COl se debe hacer determinaciones
el tumor acontece en un sujeto joven (< 45 años), sin antecedentes de de tiroglobulina (TG), que servirá como marcador tumora l. En condic io-
rad iación cervical, es un carcinoma papilar o folicular mínimamente inva- nes ideales, si con la cirugía y la dosis ablativa de 1-13 1 se han eliminado
sivo, intratiroideo, único, de < 1 cm, no presenta una variante histológica todos los restos de tejido tiroideo sano y restos tumorales, la TG debería
de riesgo y no hay evidencia de metástasis a d istancia ni afectación gan- ser indetectable. Es obligado determinar simu ltáneamente la presencia
glionar clín ica o radio lógica. De lo contrario, debería plantearse completar de anticuerpos antitiroglobulina (TG-Ab), dado que su positividad puede
la tiroidectom ía total. interferir en la interpretación de las cifras de lG (d isminuye los valores
de esta última cuando se determ ina por métodos modernos de IRMA). La
En relac ión con la extirpación de ganglios linfáticos existe más controversia, persistencia o aumento del títu lo de anticuerpos antitiroglobulina se con -
pero como norma genera l se acepta que: sidera también como un marcador tumoral, dado que traduce la probable
• Se debe rea lizar una linfadenectomía centra l profiláctica en carcinoma existencia de restos tumorales contra los que se están desarrollando los
papilar> 4 cm (no en folicular) o con extensión extratiroidea aunque no anticuerpos.
exista afectación gangl ionar cl ínica preoperatoria.
• Se debe real izar una linfadenectom ía central terapéutica, así como de La presencia de TG detectable o la positividad para 19-Ab (esta última impide
los compartimentos ganglionares, si existe afectación ganglionar cl ínica estar seguro del valor real del TG) obliga a realizar pruebas de imagen para
o rad iológica independientemente de las características del tumor pri- loca lizar restos tumora les. Durante el seguim iento, el efecto del tratam iento
mario. supresor con levotiroxina frenando el crecimiento de potenciales restos
puede resu ltar en un valor de tirog lobul ina más bajo o indetectable y que,
Tratamiento supresor con L-T4 por tanto, infraestime la presencia de enfermedad residual. Por ello, en algu-
nas circunstancias interesará la determinación de tirog lobul ina estimulada
Los pacientes operados deben recib ir t rat am iento con hormona tiroi- mediante la suspensión temporal del tratamiento supresor (aumenta la
dea, ya que presentan un h ipotiroidismo posquirúrgico. La recomenda- TSH y se estimulan los restos) o tras la adm inistración de TSH recomb inante
ción clásica consistía en mantener dosis suprafisiológicas con el objetivo humana (TSHrh). Esta determinación tiene gran interés para seleccionar
de mantener una lSH suprimida, de ta l manera que los posibles restos casos de bajo riesgo de recu rrenc ia; los casos que presentan una tiroglo-
tumo rales que pudiesen quedar tras la ci rugía no tengan el estímulo bulina estimu lada indetectable al año de la cirugía tendrán un pronóstico a
trófico de la TSH para aumentar de tamaño. Aunque actualment e esta largo plazo excelente.
decisión debe individualizarse (algunos pacientes pueden mantener
un tratamiento de sustit ución) se recomienda mantene r el t ratamiento Pruebas de imagen
supresor (TSH < 0,1 IlUI/ml) cuando existe una respuest a b ioquímica o
estructural incompleta. • Ecografía tiroidea. En caso de imagen sospechosa (restos en lecho qui-
rúrg ico, adenopatías) se rea liza una PAAF para descartar m alignidad. En
Radioyodo caso de confirmar malignidad, la cirugía es habitua lmente la primera
elección.
Después del tratamiento quirúrgico in icial, el abordaje clás ico del COl • Rastreo corporal total (RCT). Es una prueba isotópica que permite loca -
incluía la ablación de los restos tiroideos con 1- 131 en hipotiroidismo o liza r la presencia de tejido con avidez por el yodo. Se realiza de rutina
bajo estímulo con rhlSH. El objetivo de este tratamiento es destruir los tras el tratam iento ablativo para intentar loca lizar posibles focos de
restos de tejido tiroideo sano y resto s tumorales que puedan haber que- tejido tumora l tras la cirugía. Es la siguiente prueba a real izar ante la pre-
dado tras la cirugía inicia l. Los pacientes con carcinomas papilares un i- sencia de TG elevada o Tg-Ab positivos si la ecografía tiroidea es normal.
foca les ~ 1 cm o mu ltifoca les con todos los focos m enores de 1 cm y sin Si una lesión capta en el RCT, es susceptible de tratamiento con 1-131.
factores de riesgo de recurrencia (Tabla 34) no precisan la admin istración La realizac ión de RCT y los trat amientos con 1-131 también requieren
de dosis ablativa de 1- 131 (MIR 15-16, 90). Para ello, puede real izarse un la suspensión transitoria del tratamiento supresor con levotiroxina o la
RCT con 1-3 mCi de 1-13 1, con objeto de demostrar la existencia de restos administración previa de TSHrh.
tiroideos o de metásta sis. Siempre que en un rastreo corporal total (RCl)
se demuestren zonas que captan el isótopo, se debe administrar una dosis Si los marcadores tumorales son positivos pero el RCT es negativo, se seguirá
ablativa de rad ioyodo para la destrucción de los mismos (100-200 mCi). real izando pruebas de imagen para intentar localizar los restos tumorales (TC,
RM, gammagrafia ósea, PET). Los casos que presenten captación en PEl suelen
Tabla 34 ser más agresivos y es menos probable que respondan a tratamiento con 1-131.
• Edad ~ 4S años RECUERDA

• Amplia extensión extratiroidea Al determinar las concentrac iones de tirog lobulina en el
seguimiento del COT se deben evaluar conjuntamente
• Invasión vascular
los títulos de anticuerpos antitiroglobulina, pues su pre-
• Variante histológica agresiva (pobremente diferenciado, variantes sólidas, carcinoma sencia puede dar lugar a falsos negativos en los niveles
insular, células altas, columnar) de tiroglobu lina.

• Afl'<tación ganglionar
• Metástasis a distancia
Otras actuaciones
• Resección tumoral incompleta
• Nivele5 muy elevados de tiroglobulina En los pacientes con carcinoma folicu lar, el tratamiento debe ser más agresivo,
Factores de riesgo de recurrencia tras cirugía inicial en et COT ya que su pronóstico suele ser menos favorable respecto al carc inoma papilar.
48
En este ti po de tumores, por la tendenci a a metastatizar en hueso y pulmón, se sis concretas, como en el hueso, en ca so de ser especialmente dolorosas o
debe rea li zar segu imient o radiológico periódico (radiografía de tórax). suponer riesgo neurológico importante (como las metástasis vertebrale s).
En el caso de ausencia de captación de radioyodo con tiroglobu lina elevada, ,/ MIR 16-17, 15, 86
hay que buscar enfermedad residu al o met ast ásica con otras técnicas de ima- ,/ MIR 15-16, 3, 81, 90
gen. El pacient e, en estos casos, puede benefíciarse de una reintervención ,/ MIR 14-15, 96, 97, 204, 231
q uirúrgica para resecar el tu mor resi dual, frecuentemente en ad enopatías, o ,/ MIR 13-14, 17, 18
va lorar radioterapia externa o quim ioterapia (menor eficacia). ,/ MIR 12·13, 68
,/ MIR 11·12, 83, 133, 213
Recient emente se ha demostrado beneficio de cierto s quimioterápicos (inh i- ,/ MIR 10-U , 74, 160, 213
,/ MIR 09·10, 19, 20, 71
bidore s de las tirosina -cinasas, sorafenib y lenvatini b) en el tratamiento de
,/ MIR 08-09, 66, 67, 74, 229
los carc inomas papila res y fo liculares ref ra ctarios a las terapi as hasta aqu í
,/ MIR 07-08, 65, 66, 234
comentadas. la radioterapia externa pue de ind icarse en casos de metásta-
Ideasclave
,/ la punció n-aspiración con aguja fina (PAAF) del nódulo tiroideo es la más frecuente de hipertiroidismo en edades medias de la vida (po co
prueba más útil para descartar ma lignidad en el estudio diagnóstico del frecuente en niños), es mucho más f recuente en mujeres, presenta
nódulo tiroid eo. La presencia de proli fe ración folic ular (neoplasia folicu- clara predisposición genética V es característica la presenci a de an -
lar o so specha de neoplasia folicular) en la PAAF de un nódulo tiroideo ticuerpos estimuladores del receptor de TSH (TSI), p resentando una
obliga a rea lizar hemiti ro idectomía para determinar si existe m alignidad gammagrafía hiperca ptante de fo rma d ifusa. Los t ratamientos de pri -
(infi ltración vascular o capsular en el tej ido). m era elección son los antitiroideos (metimazol, carbimazo l y prop il-
tiouracilo en primer t rimest re de la gestación), excepto en grand es
,/ El carc inoma papilar es más f recuente y de mejor pronóstico. Habitual- bocios con clínica comp resiva, en los que será la cirugía, y en per-
ment e es multifocal y con afectación linfática reg iona l (no hematógena). sonas ma yores o cuan do se prod uce recidiva de la enfermedad, en
El carc inoma folic ular es más agresivo, aumenta su frecuencia en zonas los que se prefieren tratami en tos con menores ín dices de recurrencia
con déficit de yodo V pre senta diseminación hematógena (no linfática). (1- 1310 cirugía) .
El trata miento clá sico del carc inoma d iferencia do de tiroides (papilar y
fol icu lar) se basa en la tiro idectomía tota l, seguida de tratam iento abla - ,/ El 1-131 está co ntra ind icado como trata miento del hipertiroidismo en
ti vo con 1-131 V trat amiento con levotiroxina en dosis supresoras (con - gestant es y durante la lactancia, o ante sospech a de malignidad (p. ej.,
segu ir TSH suprim ida con T4 normal). presencia de nód ulo hipocaptant e). No se recom ienda su administración
en niños V adolescentes. Debe administ rarse con mucha precaución y
,/ la tirog lobulina es el mejor marcador de seguimient o de l carcinoma con cobertura de corticoi des en bocios com presivos V en pacient es con
dife renciado de tiroides (papila r y fo licular), y su positividad obl iga a oftalmopatía de Graves grave (se prefi ere la cir ugía en est os casos) .
exploraciones complem entarias (ecografía, rad io logía y/o TC de tó rax,
rast reo corporal, PET) para loca lizar enfermedad residual. ,/ la presencia de características clínicas de hipertiroidismo en un pacien -
t e con TSH suprimida V T4l elevada, gammagrafía hipocaptan te y tiro-
,/ El ca rcinom a med ula r de tiroides deriva de las cé lulas C o pa rafolicula- globulina baja debe orientar hacia un hipertiroidismo facticio (inge sta
res, y en su hist ología es ca racterística la presencia de susta ncia ami- subrepticia de tiroxina).
loide. Su t ratam iento es quirúrgico (ma la respuesta a q uimiotera pia y
radio te rapi a, V ausencia de respuesta al 1-131, al no de rivar del epitelio ,/ la tiroiditis subaguda se caracteriza por la presencia de dolor y aument o
fol icu lar). An tes de la intervención de un carcinoma m ed ular de tiroides de la sensibilidad loca l, junto a fiebre y malestar general. Presenta gam-
debe descartarse la presencia de un feocromoc itoma asoci ad o . El segui- magrafía tiroidea hipocaptan te con VSG aumentada, V el tratamient o
miento se realiza mediante la determinación de calcit onina y todos los son los AINE V, si no cede la sintomatología local, corticoides j unto con
pacientes ti enen ind icación de estudio del gen RET (asociado a formas l3-bloquea ntes para el cont ro l sint omático del hipertiroidismo.
fam iliares: carc inoma medular famili ar y M EN tipo 2A V tipo 2B).
,/ la TSH constit uye el mejor marcador analítico en caso de so specha de
,/ la dete rminación de TSH es e l m ejor métod o de criba d o del hiper- hipotiroid ismo primario, que será ta mbién el marcador de segu imient o
tiroid ismo prima rio. la e nfermedad de Graves-Based ow es la causa y el objetivo del tratamiento es norm alizar sus valores.
Casosclínicos
Muj er de 60 años, por otro lado asintomática, que pre senta en ra - das (Imagen 3) . Consider ando como p ri mera posib ilidad e l o r igen ti -
d io logía simple de t óra x realizada como part e de es t udio preopera - r oideo de las lesiones p u lmonares, ¿c uál sería el re sultado cito lógico
torio de ext racc ión de co rda les imagen en sue lta de glo bos (I magen más probable de la PAAF de l nódulo?
1) compatib le con metást asis mú ltip les pu lmonares. Se procede a la
localizac ión de p osib le prima rio realizándose TC cervicoto r acicoab - 1) Proliferación linfocitaria compatible con linfoma tiroideo.
dom inal en la que se objetiva lesión t iroidea izq u ierda confir mán - 2) Frotis sugestivo de carc inoma papilar de tiroides.
dose múltiples lesiones en ambos campos pu lmona res compa ti b les 3) Frotis sugestivo de carc inoma medular de tiroides.
con metástasis (Imagen 2), sin otros hallazgos a n ive l óseo n i a nivel 4) Intensa proliferación fo licular de patrón microfol icu lar.
v iscera l. Se rea liza ecografía de tiro ides en la q ue se observa lesión
nod ular ti roidea única en lóbu lo t ir oideo izqu ie rdo heterogénea y Re: 4
con aumento de vascu larización en Doppler, sin adenopatías asocia -
49
Casosclínicos
Ante la sospecha de bo-
cio endotorácico se so-
licita TC torácica para
valoración de mediasti-
no superior en el que se
observa bocio multino-
dular endotorácico que
compromete vía diges-
tiva (Imagen 5). El perfil
tiroideo es normal ¿Cuál
sería la actitud terapéu-
tica más adecuada en
este caso?
Se realiza PAAF en la que presenta intensa proliferación folicular, yante

la sospecha de carcinoma folicular con afectación metastásica pulmo-
nar se procede a la realización de tiroidectomía total, que confirma e l
diagnóstico de sospecha (carcinoma folicular de 35 mm de diá metro
con fenómenos de invasión vascular y microinvasión capsular ). Se pro- 1) Tratamiento supresor con levotiroxina.
cede a la administración de dosis ablativa de 1-131 objetivándose en e l 2) Hemitiroidectomía para liberación de vía digestiva.
rastreo corporal total captaciones focales múltiples a nivel de ambos 3) Tiroidectomía subtotal o casi total.
campos pu lmonares. Se instaura tratamiento supresor con levotiroxi- 4) Istmectomía.
na y se reevalúa a la paciente a los 6 meses, presentando tirog lobulina
de 215 ng/ml con anticuerpos antitiroideos negativos, ecografía cer- Re: 3
vica l normal y radiografía convencional de tórax en la que persisten
lesiones metastásicas. ¿Cuál sería el proceder más adecuado en este Mujer de 54 años con antecedentes persona les de tiroiditis de Hashimoto
momento? en tratamiento sustitutivo con 75 Ilg/día de levotiroxina. Refiere tumora-
ción anterocervical con crecimiento progresivo no doloroso de 1 mes de
1) Quimioterapia. evolución junto con disnea y estridor en decúbito. En el estudio de la tu-
2) Radioterapia convenciona l a nivel mediastínico. moración se realiza Te cervicotorácica (Imagen 6) que muestra importante
3) Dosis ablativa de 1-131. aumento de tamaño de glándula tiroidea que engloba comp letamente la
4) Realizar otras pruebas de imagen para localizar enfermedad resi- tráquea sin nodularidad aparente, aunque sí imágenes hipodensas com-
dual. patibles con zonas quísticas. Esta imagen
tiroidea conocida como "signo del donut N
Re: 3 es característica de una neoplasia tiroidea:
Mujer de 64 años con antecedentes de bocio multinodular normofuncio- 1) Linfoma tiroideo.

nante de más de 10 años de evolución, y sin otros antecedentes patológicos 2) Carcinoma papilar de tiroides.
de interés, que consulta por disfagia progresiva de 6 meses de duración. Se 3) Carcinoma medular de tiroides.
solicita estudio con bario en el que se observa compresión de vía digestiva a 4) Carcinoma anaplásico de tiroides.
nivel esofágico alto junto con desplazamiento posterior y lateral derecho del
mismo por aparente lesión extraesofágica mediastinica superior (Imagen 4). Re: 1
so
Enfermedades
de las glándulas
suprarrenales
Tema de granimportancia en el MIR.DestaGl n, >obre lodo, los apartados

de pre5efltaciónclínica, diagnóstico yetiología delsíndmme de Cushi ng. e1
diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal, el l~amie11l0 delfeocmmocilúma
yel ma nejO de los incidentalomas suprarrenales. Par,¡ los ap.lrtados de
hiperaldostemnismoe hiperand rogenismo suprarrenal. los casos clínfeos
seleccionados SIln un buen ejemplúde cara al MIR.
cromocitomas y paragangliomas, tumores de timo, páncreas, carci-

noma de pu lmón de célula no pequeña y los carcinomas medulares
Síndrome de Cushing de tiroides (Tabla 35).
Tabla 35
Se denom ina síndrome de Cushing (Se) al conjunto de síntomas y signos Tumnl'1!S productnl'1!S de secredón ectópka de ACTH
que aparecen como consecuencia de una exposición excesiva de los tejidos
a los glucocorticoides. Esta exposición excesiva puede deberse a un exceso • Carcinoma miaocítico de pulmón (hasta en el S()% de mos}
de producción de glucocorticoides por la corteza suprarrenal (Cushing • Tumores carcinoides:
endógeno) o a la administración mantenida de glucocorticoides (Cus- Pulmón
hing exógeno).
nmo
Intestino
Páncreas
Etiología Ovario
Síndrome de Cushing exógeno (o yatrógeno) • Tumores de los islates pancreáticos
• Carcinoma medular de ti roides
La causa más frecuente del se es la administración exógena (yatrógena) de
• Feocromocitoma ytumores relacionados
esteroides. Los pacientes presentan fenotipo Cushing (cara de luna llena, Tumores que producen secreción ectópica de ACTH (por orden
obesidad troncular, estrías, equ imosis), los niveles de ACTH están suprim i- de frecuencia)
dos y su d iagnóstico se realiza con una anamnesis detallada, confirmando la
supresión del cortisol plasmático o urinario (MIR 08-09, 76), salvo en el caso RECUERDA
de ingest a de preparados de hidrocortisona o cortisona, que darán concen - La enfermedad de Cushing, al igual que los prolactinomas
traciones elevadas. en las mujeres en edad fértil, suele estar causada por mi-
croad enomas hipofisarios al diagnóstico inicial, debido a
Síndrome de Cushing endógeno q ue en ambos la clínica es muy llamativa, V eso hace q ue se
detecten precozm ente.
Comprende tres trastornos patogén icos distintos:

• SC hipofisario o enfermedad de Cushing (65 -70%). Causado por un Manifestaciones clínicas IF;g"~41J
tumor hipofisario (un microadenoma, en el 90% de los casos) que
produce una cantidad elevada de ACTH. Los tumores son demostra - Las características habitua les del SC incluyen (MIR 08-09, 76):
bles en aproximadamente el 70% de los pacientes; en algunos casos, • Síntomas: ganancia de peso (90%), irregularidad menstrual (85%),
la secreción excesiva puede ser h ipotalámica (d isregulación de la hirsutismo (80%), alteraciones psiqu iát ricas (60%), deb ilidad muscu-
secreción de CRH). lar (30%).
• SC suprarrenal (15 -20%). Causado por un tumo r suprarrenal (ade - • Signos: obesidad (97%), plétora facia l (95%), facies de luna llena
noma [75%], carcinoma (25%]) o por hiperplasia nodu lar suprarrenal, (90%), hipertensión (75%), estrías rojo-vinosas (60%) (Figura 42),
se asocia característicamente con nive les de ACTH suprimidos. En la miopatía proximal (60%), edemas en m iembros inferiores (50%),
infancia, el origen suprarrenal es la causa más frecuente del síndrome hematomas (Figura 43), fragilidad capi lar (40%) e hiperpigmentación
de Cushing (65% de los casos) y, dentro de éste, los carcinomas supra - (5%) (MIR 16· 17, 14).
rrenales constituyen la etiología más f recuente. • Otras: alteraciones del metabol ismo de los hidratos de carbono (DM
• SC ectópico (15%). Surge de la producción autónoma de ACTH o e intolerancia a los hidratos de carbono) (50%), osteoporosis (50%),
CRH a partir de enfermedades tumorales extrahipofisarias, con nefrolitiasis (15%).

niveles plasmáticos de ACTH elevados. Los más frecuentes son los
carcinomas bronquiales de célu la pequeña (50%) (en est e caso De todas ellas, las características clínicas que presentan una mayor espe-
los niveles de ACTH y de sus precursores suelen est ar llamativa- cificidad para el d iagnóstico del SC son la plétora facial, la fragilidad capi -
mente elevados), seguidos de los tumores carcinoides de pulmón o lar, la debilidad muscular o miopatía proximal, las estrías rojo -vinosas (>
de cualquier otra local ización (en este caso los niveles de ACTH son 1 cm) V, en los niños, la ganancia de peso con retraso en la ve locidad de
similares a los encont rados en la enfermedad de Cushing), los feo - crecimiento.
51
En los casos de se ectópico por un tumor agresivo (microcítico de pulmón)

los síntomas y signos típicos del se no están presentes y las manifestaciones
cardinales consisten en intolerancia a la glucosa, alcalosis hipopotasémica,
f----- Cara de II.ma llena miopatía proximal e hiperpigmentación cutánea (Tabla 36).
Tumores no agresivos
f rag ilidad capilar -1-
Ejemplo: microcítico de pulmón Ejemplo: carcinoide
• Hiperpigmentación Fenotipo cushingoide
• Alteracianes metabólicas: (parecido a la dfnica del (ushing
Hir~uti ~mo Hiperglucemia hipofisario)
~,;d,d cent ra l
AlcallMis metabólica
Hipopotasemia
Clinica deL sindrome de Cushing ectópico
E$trias rojo-vinosas
La evidencia de viri lización (hirsutismo, clitoromegal ia, alopecia) es más
habitual en el carc inoma suprarrenal (e)(iste producción de andrógenos con-
com itantemente).
~bi lidad muscular
RECUERDA
El síndrome de Cush ing debido a una liberación ectópica de
ACTH por un tumor agresivo no suele presentar las manifes-
tac iones típicas del síndrome y, en cambio, suele reconocer-
se principalmente por las manifestaciones metabólicas del
e)(ceso de glucocorncoides (hiperglucem ia, hipopotasemia,
alca losis metabólica), además de miopatía pro)(imal e hiper-
Clínica deL síndrome de Cushing pigmentación en un paciente que impresiona de patología
neoplásica (fumador, astenia, pérdida de peso).
Datos de laboratorio
En el SC endógeno los niveles de cornsol aumentan de forma var iable en
plasma V orina, mientras en el SC e)(ógeno los niveles de cornsol se encuentran
suprimidos con la e)(cepción del paciente en tratam iento con hidrocortisona o
cortisona (el laboratorio los detectará como cortisol). En el carcinoma supra-
rrenal es frecuente la elevación de andrógenos, fund amentalmente el sulfato
de DHEA (DHEA-S) y de otros precursores de la esteroidogénesis en pl asma.
Es f recuente la leucocitosis con neutrofilia y eosinopenia; tamb ién la hiperglu-

cemia o d iabetes franca. Puede haber hipopotasemia V alca losis metabólica
con hipoclorem ia debido a que los glucocorncoides en dosis suprafisiológi-
cas estimulan el re ceptor de los minera locorticoides. La presenci a de hipo-
potasemia es muy frecuente en el SC de origen ectópico agresivo (90%) y en
el SC asociado a carc inoma suprarre nal (en ambos casos los niveles de corti-
Estrías abdominales en el síndrome de Cushing sol están mucho más elevados que en el resto de causas) V es po co habitua l
(10%) en la enfermedad de Cushing.
Diagnóstico
El proceso diagnóstico está d ividido en dos etapas:
1. Diagnóstico bioquímico del se. Confirmación de la e)(istencia del hiper-
cornso lismo patológico.
2. Diagnóstico etiológico V de loca lización.
Diagnóstico bioquímico (Figura 44)

Sea cual fue re la causa del e)(ceso de producción de cortisol, siempre se

encontrará una excreció n aumentada de cortisol, la abolición de su ritmo
circadiano y una ausencia de la inhibició n de la secreción de cortisol con
Hematomas espontáneos y ante mínimos traumatismos en paciente dosis bajas de glucocorticoides. Se precisa dos pruebas positivas diferentes,
con síndrome de Cushing secundario a carcinoma suprarrenal
de entre las sigu ientes, para establecer el diagnóstico de SC:
52
04. Enfermedades
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición de los glándulas suprarrenales
• Cortisoluria 24 horas (excreción de cortisol li bre en orina de 24 horas) tisol suprimidos m ientras que aquéllos con SC experimentan una elevación
(MIR 12-13, 67; MIR 11-12, 84). Se debe obtener 2 muestras en días dife- de la concentrac ión plasmática de cortisol VACTH tras la administración de
rentes. Se cons idera claramente positiva cuando los niveles exceden 3 CRH. Es úti l en pacientes con valores de cortisol uri na rio elevados pero por
veces los rangos de norma li dad, que varían, según los laboratorios, entre debajO de 3 veces el límite superior de la normalidad.
l(XJ.140 ¡.¡g/día. Resultados fuera de los rangos norma les pero que no lle-
gan a trip licar los valores normales pueden verse en situaciones fisio lógi-
cas o en el pseudocushing (Tabla 37). Esta prueba no se debe emplear en
Sospecha de síndrome de Cushíng
pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min).
¡
DiagnóstiCO de hipercort isolosmo
Tabla 37
Condiciones asociadas a hipeKortisolemla en ausencia
¡
Cortisol libre urinario
de slndrome de Cushing (pseudorushing)
Pruebas Pruebas de supresión débil con DXM __ > Dos pruebas
(on síntomas superponibles al síndrome de (ushing: de 1.' linea • {Nugent O Liddle)' • positivas
• Embarazo . Cortisol salival nocturno
• Depresión
¡
• AICIlholismo Pruebas no concluyentes
• Obesidad mórbida ¡
Pruebas . Cortisol séríco nocturno
• Dialmes mal controlada
de 2.' línea' • Supresíón débil (Liddle) + CRH
Sin ningún síntoma superponible al síndrome de (ushing: ¡
• Estrés (hospitalizadón, ci rugía, etc) Síndrome de Cushing
• Malnutridón, anorexia
• Ejerdcio intenso Determinación de ACTH
Condiciones asociadas a pseudocushing ¡ ¡ ¡
Suprimida Indeterminada Elevada
• Pruebas de supresión con dosis bajas de dexametasona (DXM): supre- 1< S pg/ml) {S-20 pg/mO (> 20 pg/ml)
sión nocturna con 1 mg DXM o test de Nugent, y prueba larga de supre- j

TestdeCRH
sión débil o test clásico de 2 mg DXM de Uddle débil. En el primer caso
se administra 1 mg de DXM entre las 23 y 24 horas del día anterior y se
J j j
J
Cushing ACTH -independienle __ + _ Cushing ACTH -dependienle
realiza una determinación del cortisol plasmático a la mañana sigu iente
en ayunas (entre las 08:00 y 09:00 am). La falta de supresión por debajo
, El ten de liddle (0,5 mg!6 h!2 días de DXM) se r&omieoda en t:aSOS de trastorno psiqui.itri(o,
de un límite « 1,8 ¡.¡g/dl) hace esta prueba positiva. Est a prueba es de
obesidad mórbida, akoholtsmo o DM (Onromitante. En PI resto de situaciones no ha demostrado
elección en el estudio inicia l de los incidentalomas suprarrenales y en
superioridad aotras pruebas y es m~s complicado de haCt'f ambulatoriamente
caso de insuficiencia renal. La prueba larga consiste en la adm inistración
1 En ~imen de ingreso
de 0,5 mg de DXM cada 6 horas durante 2 días con la determinación
de cortisol entre las 2 V 6 horas de la última administración de DXM. Se Diagnóstico bioquimico del sindrome de Cushing
util iza el mismo punto de corte que en el test de Nugent. Algunos auto-
res aconsejan rea lizarla sólo cuando se sospecha un pseudocushing o Diagnóstico etiológico
una elevación del cortisol de causa fisiológica (véase la Tabla 37), donde
otras pruebas pueden dar falsos positivos. Es un proceso complicado por la falta de especificidad de las pruebas uti li za-
• Corosol en saliva nocturno. Consiste en la determ inación del cortisol das V por los camb ios espontáneos de la secreción hormonal (hormonogé-
libre en saliva entre las 23 V 24 horas y se debe determinar al menos en nesis periódica).
2 días diferentes. Las cifras elevadas de cortiso l reflejan la pérdida del
r itmo circadiano en los pacientes con Se. Medición de ACTH
En pacientes con baja probabilidad de SC y 2 pruebas diferentes negativas es La medición de ACTH debe ser el primer paso en todos los casos, para
innecesario continuar el estudio. En los pacientes con pruebas negativas ya lta proceder a la separación entre el 5C ACTH -dependiente (central o ectópico)
posibilidad de 5C (clín ica sugerente e incidentaloma suprarrena l) se recurre a V el SC ACTH -independiente (suprarrenal) (Tabla 38) (MIR 08-09, 69). 5i la
la rea lización de pruebas de segunda línea. También se recurre a ellas cuando ACTH es < 5 pg/ml, es ACTH- independiente V, directamente, se procede a
existen resultados equívocos con las anteriores:
• Corosol sérico nocturno. Fisiológicamente Tabla 38
el cortiso l plasmático entre las 23 y 24 horas ,- ri i Mlcroadenom.a Macroadenoma
..... racte si: cas h. • . Ernlpicoagresivo Ect6plco oculto
se encuentra suprimido. La comprobac ión IpO sano hlpofisario
de este hecho descarta el SC y la falta de Supresión con 8 DXM Si Pardalmenle o no No Sí/No
supresión lo diagnosticaría. Útil en pacientes Eslimulación del eje' Sí responde Sí responde No Sí/No
con pruebas de supresión con DXM positivas
Otras pruebas • RM selar RM selar • Te corporal con tórax • TC corporal
y resultados norma les en las determ inacio-

• CSPI 1 en cortes finos • OctreoScan
nes de cortiso l libre urinario.
• OctreoScan • CSpp
• Prueba combinada de supresión con 2 mg
, Se considera respuesta cuando hay elevaciÓn de ACTH y (Orlisol sobre los valores basales, tras CRH
DXM + estímulo con CRH. Determinación de
cortisol tras la ad min istración de CRH a las 2 1 CSPI: cateterismo de los senos petrosos inferiores. Se calcula el gradiente petroso-periférico de ACTH . Positivo en mkroadenoma
horas del test de Liddle clásico. Los pacientes produ{torde ACTH, negativo en el ectÓpico
con pseudocushing mantienen niveles de cor- Diagnóstico diferencial del sindrome de Cushing ACTH-dependiente
53
real izar una prueba de imagen suprarrenal; si es > 20 pgjml, es ACTH -depen- samente por ello el diagnóstico bioquímico y diferencial funcional debe
d iente. Ante resultados intermedios (5 -20 pg/ml) lo más probable es que se rea lizarse siempre previamente a las pruebas de imagen.
trate de un se ACTH -dependiente, por lo que se debe real izar una prueba de
estímulo con CRH para comprobarlo (véase más adelante). En el caso de se Si se sospecha de síndrome Cush ing ectópico:
ACTH -depend iente, aunque lo más probable es que se trate de un se hipofi- • TC toracoabdominal.
sario (80-90% de los casos), debe procederse a la rea lización de las pruebas • OctreoScan. Se realiza mediante imagen gammagráfica tras la inyección
que se citan a continuación. de pentetreótida marcada con un radiotrazador (In -lll) y se basa en
que muchos tumores ectópicos que producen ACTH expresan recepto-
Test de 8 DXM de Liddle fuerte res para somatostatina.
(test largo de supresión fuerte) • PET.
Útil en el estud io del paciente con se ACTH-depend iente. Se realiza con 2 RECUERDA
mg/6 h durante 48 h (B mgjd ía durante 2 días). También es posible rea li- Algunos tumores carc inoides causantes de síndrome de
zar esta prueba con monodosis intravenosa de 8 mg nocturno de DXM. El Cushing depend iente de ACTH responden a las pruebas de
cortiso l en orina o plasma se reduce más de un 90% respecto al valor basa l supresión y de estimu lación igual que los microadenomas
en los pacientes con microadenoma hipofisario productor de ACTH. En los hipofisarios. Por ello, si no existe una clara imagen hipofi-
saria en un Cushing ACTH -depend iente que sea::>: 6 mm, las
macroadenomas hipofisarios product ores de ACTH, los niveles suprimen sin
pruebas de supresión y estimu lo con CRH no son defin itivas,
llegar a los niveles objetivados en el m icroadenoma. Los tumores producto-
y se debe realizar un cateterismo de los senos petrosos.
res de ACTH ectópica no suprimen, aunque existen excepciones, como es el
caso de algunos carcinoides bronquiales.
Cateterismo de [os senos petrosos inferiores (Figura 45)
Test de CRH
Si los resultados son discordantes (pruebas bioqu ímicas sugerentes de enfer-
También útil en el estudio del paciente con SC ACTH -dependiente o cuando los medad hipofisaria y RM selar sin ha llazgos o tumor < 6 mm [pos ibilidad de
niveles de ACTH no son concluyentes (valores entre 5 y 20 pgfml). Se realiza incidentaloma hipofisario]) o en caso de RM hipofisaria positiva con prue-
admin istrando CRH intravenosa y determ inando la ACTH y el cortisol posterior- bas bioquímicas sugerentes de tumor ectópico, se debe rea lizar el CSPI. La
mente. Una respuesta positiva a CRH (aumento de ACTH y cortisol sobre el valor demostración de un gradiente petroso-periférico de ACTH (mayor nivel en
basal) ocurre en la mayoría de los pacientes con tumor hipofisario productor seno petroso que en vena periférica) perm ite localizar el lugar de hiperse-
de ACTH (enfermedad de Cushing por macroadenoma o microadenoma), la creción de ACTH en la hipófisis. Si no hay gradiente, se orienta el SC como de
respuesta siempre es negativa en pacientes con SC ACTH -i ndependiente (pato- origen ectópico productor de ACTH. El gradiente se debe estimu lar mediante
logía suprarrena l) y en el SC ACTH -depend iente por un tumor ectópico agre- la administración de CRH.
sivo (microcitico de pulmón) y la respuesta es habitualmente negativa en el SC
ACTH -depend iente por un tumor ectópico no agresivo (carcinoide). Un 10%
de los pacientes con enfermedad de Cushing no responden al test y algunos
tumores carcinoides tamb ién tienen una respuesta positiva.
Senos petrosos inferiores
RECUERDA Bu lbo de la yugular
El test de CRH puede rea lizarse en dos situaciones cl ínicas

d iferentes: ACTH petroso
Cateterismo
1. Paciente con niveles de ACTH elevados (> 20 pgfml). Una
respuesta positiva indica que probablemente se est á I
ante una enfermedad de Cushing y se realizará una RM
hi potála mo-hipofisaria.
2. Paciente con hipercortisolismo en el estudio de un in-
cidentaloma suprarrena l, pero que presenta niveles de ,/
'-'~
ACTH indeterm inados [5- 20 pgfml ] en vez de suprimi- Grad iente petroso-periférico ACTH periférica
dos. Una respuesta negativa confirmaría que la causa del Cateterismo de los senos petrosos inferiores
hipercortisolismo es suprarrena l.
Diferenciación del pseudocushing

Pruebas de imagen
La d iferenciación entre el Cushing leve V el pseudocushing puede ser muy
Si se sospecha de síndrome Cushing ACTH -independiente: d ifíc il en algunos casos. Los estados de pseudocushing más relevantes son
• TC de corte fino. De elección en caso de Cush ing ACTH -i ndependiente la obesidad grave, la depresión, el alcoholismo crónico V las enfermedades
para la valorac ión de las glándulas suprarrenales (MIR 10-11, 77). que causan gran estrés. Para la d iferenciación de estos estados, se han pro-
• RM abdominal. En casos de Cushing adrenal puede aportar información puesto:
adiciona l en caso de sospecha de mal ign idad. • Test combinado de supresión con 2 mg de OXM y estimulación poste-
rior con CRH. Ninguno suprime adecuadamente, pero los pacientes con
Si se sospecha de síndrome Cushing hipofisario: Cushing central tienen cortisol plasmático tras CRH que responde a la
• RM selar con gadolinio. De elección para la detección de tumores estimulación, mientras que los pacientes con pseudocushing por obesi-
hipofisarios. De todas formas, es preciso recordar que hasta un 10% de dad o depresión no lo hacen.
personas sanas tienen incidenta lomas hipofisarios, es decir, tumores • Alcoholismo. La prueba de elección es la supresión del alcohol, tras lo
no funcionantes que no son responsables de patología alguna. Preci- cual el cortisol, a las 00:00 h, es indetectable a los 5 días.
54
04. Enfermedades
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición de las glándulas suprarrenales
Tratamiento importante es la hepatotoxicidad (MtR 13-14, 98). En el carc inoma suprarrenal

se suele utilizar mitotano que produce una supra rrenalectom ía médica.
El tratamiento de elección de l SC, en la mayor parte de los casos, es la ciru-
gía. Si el paciente no es operable, se puede emplear otros tratamientos de Otros trat amientos que pueden ser de utilidad son mifepristona {antagon ista
segunda línea. El papel fundamental del tratam iento médico es el control del del receptor glucocorticoide} y en el SC hipofisario los agentes que modulan
hipercortisolismo, bien preoperatorio, bien tras la cirugía fal lida, hast a que la liberación de ACTH como bromocriptina (agon istas dopam inérgico) o pasi·
otros tratamientos (como la radioterap ia) sean eficaces. reótida (aná logo de somatostatina).
La cirugía transesfenoidal es el procedim iento de elección en la enferme-

dad de Cush ing. Si no se puede identificar el tumor, se hará una hemihipo- Insuficiencia suprarrenal
fisectomía del lado de la hipófisis donde hubiera demostrado gradiente el
CSPI. En el SC ACTH -depend iente, cuando no se puede realizar una cirugía
específica, ésta ha fal lado o se desarrollan efectos secundarios a los fárma- La insuficiencia suprarrena l (IS) puede estar causada por:
cos que contro lan el hipercortisol ismo, se puede plantear la realización de • Enfermedad suprarrenal que destruya más del 90% de la corteza (enfer-
una suprarrena lectomía bi lateral. En estos casos existe riesgo de aparición medad de Addison).
del síndrome de Nelson, que consiste en la aparición de un tumor hipofisa- • Enfermedad hipotalámica o hipofisaria que ocasione un déficit de ACTH
rio con comportamiento cl ínico agresivo, junto con niveles altos de ACTH, o CRH (aislado o dentro de un hipopituitarismo, véase el Capitula 02).
que cursa con hiperpigmentación progresiva y que aparece varios meses e • Supresión prolongada del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal por la admi-
incluso años tras la suprarrenalectomía bilateral. La radioterapia hipofisaria nistración exógena de esteroides o por la producción endógena de
profiláctica parece reducir el r iesgo de aparición de este síndrome. esteroides. La IS se manifestaría en caso de suspensión brusca del trat a-
m iento con corticoides o tras la reso lución quirúrgica del hipercortiso-
La resección de la suprarrenal afectada es el procedimiento de elección de l lismo endógeno.
SC ACTH -independiente.
Etiología (T.bl. "1
En los tumores ectópicos secretores de ACTH, la cirugía es el tratam iento de
elección. Si existe enfermedad metast ásica significativa o no se puede localizar Actualmente, la causa más frecuente de IS primaria en nuestro medio es la
el origen del tumor tras 6 meses de intensa investigación, será de elección el tra- adrenal itis autoinmunitaria (> 70% de los casos). Estos pacientes presentan
tam iento médico o la suprarrenalectom ía bil ateral.
Tabla 39
Radioterapia hipofisaria Adrena litis autoinmunitaria • Insuficiencia suprarrenal aislada
• Síndrome poliglandular autoinmunita rio tipo 1
El papel fundamental de la radioterapia hipofisa- • Síndrome poliglandular autoinmunita rio tipo 2
ria en la enfermedad de Cushing es adyuvante a Adrena litis infecciosa • Tuberculosis
la cirugía cuando ésta no ha sido curativa, aun - • Infe<ción fúngica diseminada: histoplamosis y paracoccidiodomicosis
que también puede ser una buena opción en • VIH/SIDA
pacientes no operables V en aquéllos que se van • Sífilis
a someter a suprarrena lectomía bilateral con alto Primaria • Tri panosomiasis
riesgo de síndrome de Nelson. Puede emplearse
• Enfermei:lad metastásica: pulmón. mama, melanoma, estómago, colon o linfoma
radioterapia convencional , cuyo efecto com -
• Infarto o hemorragia adrenal bilateral (anticoagulantes, síndrome antifosfolfpido, síndrome
pleto puede tardar hasta 2 años en alcanzarse,
Waterhouse-Frid erichse n)
por lo que se recomienda el empleo de trata -
• Fármacos: ketoconalOl, lifampicina, fenitoína, barbitúricos, acetato de megestrol, aminoglutetimida,
m iento méd ico hasta entonces; la radiocirugía
etomidato, metopirona, suramina, mitotano
(gamma.kni/e) con irradiación ún ica en una sola • Otras: adrenoleucodistrofia/adrenomieloneuropatía, hipoplasia adrenal congénita, déficit familiar de
sesión en cond iciones esterotácticas o la radia. glucocorticoides, resistencia fami liar a los glucocorticoides, defectos del metabolismo del colesterol
terapia fraccionada estereotáctica (puede com -
Se<undaria • Panhipopituitarismo: tumores hipotálamo-hipofisarios ysu tratamiento
binar beneficios de ambas). El efecto secundario
(cirugía/radioterapia), enfermedades infiltrativas e infecciosas, apoplejía
más frecuente es el hipopitu itarismo.
hipofisaria. síndrome de Sheehan, metástasis hipofisarias, traumatismos
craneales
Tratamiento médico • Déficit congénitos de va rias hormonas hipofisarias: mutaciones en
PROP-1 yotros factores de transcripción
Está indicado en los casos graves antes de la cirugía
• Déficit aislados de AGH: auto inmunita rios, mutaciones en el gen POMC
(para controlar la secreción excesiva de cortisol y
yTPIT
las alteraciones metabólicas secundarias), así como
• Fármacos: acetato de megestrol, opiodes
tras la persistencia de la enfermedad después de

Terciaria • Suspensión brusca de la administración crónica de glucocorticoides
cirugía en espera de resolución de la m isma con
• Cu ración del síndrome de Cushing
un tratam iento curativo (radioterapia o suprarre-
• Afectación hipotalámica por tumores, infecciones, enfermei:lades
nalectomía quirúrgica). Se uti liza principalmente
infiltrativas, rad ioterapia
inhibidores de la síntesis de cortisol (ketocona -
• Síndrome de Prader-Willi (raramente)
zol, aminoglutetimida o metopirona). El más uti-
Etiologia de la insuficencia suprarrenal
li zado es ketoconazol y su efecto secundario más
ss
anticuerpos antisuprarrenales (anti·21 -hidroxilasa) hast a en el 75% de los Los síntomas "comunes" de la 15 primaria y secundaria incluyen astenia y
casos y también pueden tener anticuerpos antitiroideos y antigonadales, debilidad progresiva, hipoglucemia, pérdida de peso y molestias gastrointes-
entre otros (MIR 09· 10, 72). Puede aparecer sola o asociada a otras endo- tinales (dolor abdominal, náuseas y vómitos).
crinopatías, en el llamado síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 2 o
síndrome de Schm idt; o a candidias is mucocutánea e hipoparatiroidismo en Es característico de la enfermedad primaria y no ocurre en la secundaria
el síndrome poliglandular autoinmun itario tipo 1 (Figura 46). La presencia (MIR 09-10, 134):
de calc ificac iones en las glándu las suprarrenales sugiere tuberculosis (causa • La pérdida del tejido secretor de minera locorticoides ocasiona hipoa l-
más frecuente a nivel mundial). En los pacientes con SIDA, puede existir 15 dosteronismo con hiperpotasemia, avidez por la sal, hipotensión ortos-
primaria crónica por afectación glandular por cit omegalovirus, Mycobacte- tática y acidosis metabólica leve.
rium avium intracelluJare, criptococo y sarcoma de Kaposi. • Aumento compensatorio de la síntesis de ACTH y sus péptidos, dando
lugar a la hiperpigmentaci6n mucocutánea característica.
• Puede existir pérd ida del vello axi lar y pubiano en la mujer por disminu-
ción de la secreción de andrógenos suprarrenales.
Datos de laboratorio
Hiponatremia y, en el caso de ser primaria, también hiperpotasemia y aci-
dosis metabólica. El 10-20% presentan hipercalcemia de causa poco clara.
Es frecuente la hipoglucemia, sobre todo en la 15 secundaria (coexiste
déficit de cortisol y GH). Se observan anemia normocítica, linfocitosis y
eosinofil ia.
RECUERDA
La presenc ia de hiponatremia no permite orientar el

Adrenalitis autoinmunitaria asociada a vitiligo diagnóstico hacia una causa primaria o central, a diferen-
cia de lo que ocurre con la hiperpotasemia y la acidosis
met abólica, que siempre orientan hacia la insuficiencia
Manifestaciones clinicas suprarrena l primaria (déficit de cortiso l ya ldosterona)
Las manifestaciones cl ínicas (Figura 47) aparecen de forma gradua l e insidiosa.

Insuficiencia suprarrenal aguda.
Crisis suprarrenal
La causa más frecuente de crisis adrenal es la suspensión brusca de un tra-
A5tenia, anorexia tam iento con corticoides prolongado. Cualquiera de las formas de 15 crónica
Pecas puede evolucionar hacia una cr isis adrenal en una situación de estrés (enfer-
Hipotensión medad grave, cirugía, sepsis, traumatismo).
Pigmentac"";O~":-_J
de la piel - En otras ocasiones, está producida por la destrucción hemorrágica de las
glándulas suprarrenales (en los niños, septicemia por Pseudomonas y menin-
gococemia [síndrome de Waterhouse -Friderichsen]; en adultos, tratam iento
; I anticoagulante).
La manifestación cl ínica predominante es el shock, aunque pueden existir

síntomas inespecíficos como anorexia, náuseas, vóm itos, dolor abdominal,
debilidad, letargia, fiebre, confusión o coma. Los pacientes con 15 de larga
evolución pueden estar hiperpigmentados (en aquéllos con 15 primaria) y
Hipoglucemia
Pigmentación presentar pérdida de peso, alteraciones hidroelect ro líticas y otras manifes-
de pliegues y cicatrices
j tac iones de la 15 crónica.
Hiponatremia Diagnóstico
Debilidad muscular Valores de cortisol plasmático basal < 3,5 ¡.¡g/dl son diagnósticos. Sin
Calcificaciones embargo, los valores de cortisol basal pueden solaparse con los va lores nor-
en cart~agos ma les (no tiene una adecuada sensibi lidad d iagnóstica). Por el lo, puede ser
necesario rea lizar una prueba de estimulación para el diagnóstico (Figura 48)
Pérdida de peso (MIR 14-15, 95; MIR 08-09, 68).
Además, es importante conocer que la aproximación diagnóstica puede ser

d istinta según se hable de 15 primaria o secundaria. Además del contexto
clínico, los niveles de ACTH pueden indicar si la 15 es primaria (muy elevados)
Clinica de La insuficiencia suprarrenal o centra l.
56
04. Enfermedades
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edic ión de las glándulas suprarrenales
RECUERDA
Cl in ica sugesliva de insuficiencia suprarrenal Aquellos pacientes que han recibido dosis suprafisio lógicas
de esteroides durante un tiempo pro longado precisan ad -
¡
tr-------CortisoI08am -------,1 ministración de esteroides de manera profi láctica en caso
< 3.5
¡ ,,, de patología aguda, debido a la posib ilidad de un mal fun -
cionamiento de l eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Para
Diagnostico IS:
.ACfHt: ISprimaria
. ACfH 1-: IS s...::undaria
3.5-18
¡ Descarta IS
valorar si el eje está recuperado tras un tratam iento pro -
longado con corticoides, se debe real izar una prueba de
, - - Test estimulación - '1 estímulo con ACTH; aun siendo ésta norma l y aunque en
Sospecha IS primaria Sospe<ha IS s...::undaria este momento se pueden suspender los glucocorticoides,
AC~ Lv. -.------~I Hi Pogluce~ia insulfnlca

dichos pacientes pueden volver a precisar dosis suplemen -
Test tar ias de los mismos hasta 1 año después ante un estrés
importante.
Insufid!ncia ACTH basal I d! (ortlsol

R!spuesta
tras ACTH
Respuesta
d!aldosterona trasACTH
Tratamiento
t
Primaria
", "
t Tratamiento
Secundaria
"
• En pacientes con 15 serundaria aguda puede existir t corti501 tras ACTHi.Y. por falta de atrofia
de pa~ reticulofascku lar
de la insuficiencia suprarrenal primaria
Los pacientes con enfermedad de Addison requieren tratamiento sustitu -
Diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal
tivo con glucocorticoides y mineralocorticoides. El tratamiento sustitutivo
con glucocorticoides se realiza con cortico ides de vida med ia corta (hidro-
Diagnóstico cortisona), que deben admin istrarse 2-3 veces al d ía en diferentes dosis
de la insuficiencia suprarrenal primaria que intent an imita r el ritmo normal del cortisoL Tamb ién se puede utilizar
glucocorticoides de vida media prolongada (prednisona) en dosis ún ica.
En la enfermedad de Addison existe una destrucción de todas las zonas de la Existe una h idrocortisona de liberación mod ificada pendiente de comer-
corteza suprarrenal. Los test diagnósticos son: cialización en España que se puede adm inistrar 1 vez al día. Los ajustes
• Cortlsol plasmático basal. Se procede a la medición del cortisol de dosis se realizan por la clín ica del paciente; se debe dar la menor dosis
plasmático basal entre las 08:00 y las 09:00 horas en 2 días dife- posible de glucocorticoides que mejore los síntomas evitando la sobredo-
rentes. sificación.
Si es < 3,5 ¡.tg/dl, se procede al diagnóstico de 15. Si es > 18 ¡.tg/dl, se
excluye la 15. Con valores intermed ios, es preciso realizar un test de Las dosis de sustitución de glucocorticoides no tienen efecto mineralocor-
estimulación. ticoide, por lo que se requieren suplementos hormonales que se admi-
• Prueba de estimulación con 250 111 de ACTH. La respuesta es normal nistran en forma de fludroco rtisona, en dosis diaria única. El tratamiento
cuando el cortisol plasmático, a los 30-60 minutos, se eleva por encima de sustitución mineralocortico ide se controla midiendo la presión arte-
de 181l8/d l. r ial (no debe existir hipotensión ortostática) y los electrólitos, así como la
Es la prueba de referencia o gold standard en la 15 primaria. Puede actividad de la renina plasmática (ARP), que debe encontrarse en el límite
diagnosticar aquellas 15 primarias con niveles de cortisol basal no d iag- superior de la normalidad.
nósticos, por lo que es más sensible (MIR 08-09, 68). También hay
una ausencia de elevación de la aldosterona en los pacientes con 15 No existe suficiente evidencia para recomendar el trata m iento con andróge-
primaria. nos suprarrena les (DHEA-s) en los pacientes con 15 primaria.
Diagnóstico Las compl icaciones del tratamiento con glucocorticoides son raras, a excep-
de la insuficiencia suprarrenal secundaria ción de la gastritis y, al empezar el tratam iento, insomnio e irritab ilidad.
Las compl icaciones del trata miento mineralocorticoide son más frecuentes
Las pruebas diagnósticas son: (hipopotasemia, edema, HTA, cardiomegalia e incluso insufic iencia ca rdíaca
• Cortisol plasmático basal. Igua l interpretac ión que en la 15 primaria. congestiva).
• Hipoglucemia insulínica. Es la prueba de referenc ia para valorar la 15
secundaria. Todos los pacientes han de recibir educación acerca de la enfermedad
Se administra insulina para consegu ir una glucemia de 35 mg/dl o (aprender a ajustar/aumentar por 2 o 3 la dosificación de glucocorticoides
menos. Un cortisol > 20 ¡.¡g/dl descarta 15 secundaria. Esta prueba esta- en las enfermedades intercurrentes) y tienen que llevar una tarjeta de iden-
ría contraindicada en sujetos con cardiopatía isquémica, epilepsia o tificación . Deben recibir dosis suplementarias de glucocorticoides antes de
enfermedad cerebrovascu lar. la cirugía y de las extracciones dentales (estrés). Si existen náuseas o vómi-
• Prueba de estimulación con ACTH. No tiene util idad real izarla antes de tos y no se pu ede adm inistrar por vía oral, es necesaria la hospita lización y
4 meses tras una cirugía hipofisaria o 9 meses tras radioterapia hipofi- la administración por vía parenteraL En situaciones de estrés mayor (ciru-
saria para valorar una posible 15 central, ya que la ausencia de atrofia gía, traumatismo), es necesario elevar la administración de glucocorticoides
total de la pars reticu lofascicular suprarrenal por la falta de estímu lo por hasta 10 veces la dosis habitual. Los mineralocorticoides, en esta situación,
ACTH puede dar lugar a falsos negativos (la respuesta de cortiso l sería no son necesarios, pues la hidrocortisona en dosis ta n elevadas (::o: 100 mg/
normal aunque exista déficit de ACTH). d ía) tiene suficiente actividad mineralocorticoidea. En situ aciones de ejer-
En la 15 secundaria el cortisol no respon de, pero la aldosterona muestra cicio intenso con mucha sudoración, épocas de calor o tras problemas gas-
una respuesta norma l (elevación> 5 ng/dl tras la ACTH), ya que la pars trointestina les, puede ser necesario tomar suplementos de sal y aumentar la
glomerular de la suprarrenal no está atrofiada. dosis de fludrocortisona.
57
Tratamiento en riesgo eran muy exigentes (hipopotasem ia), ya que sólo se detecta-
de la insuficiencia suprarrenal secundaria ban los casos más graves. Afecta con m ás frecuencia a la mujer que al
varón, en la edad media de la v ida.
Los pacientes con 15 secundaria no requ ieren mineralocorticoides. El • Hiperaldosteronismo idiopático por hiperplasia micronodular o
tratamiento g lucoco rticoide no se diferencia del anterior. Los pacientes macronodular unilateral o bilateral. El HAP por hiperplasia m icronodu-
tratados con cortico ides en dosis suprafisiológicas de forma prolongada lar bilateral es más frecuente que el aldosteronoma con los cr iterios de
pueden desarrollar 15, a pesar de mostrar signos físicos de síndrome de selección de pacientes en riesgo actuales.
Cushing, si e l tratamiento se retira de una manera inadecuada . Esto se • HAP remediable con glucocorticoides (hiperaldosteronismo familiar
debe a que la supresión mantenida de CRH V ACTH por la adm in istra - tipo 1) o síndrome de Sutherland. Enfermedad autosómica dominante
ción exógena de corticoides da lugar a una atrofia progresiva de la capa que se debe a una trans locación por la que el promotor de la aldoste -
reticulofascicular. Para evitar la aparición de 15, cuando sea necesaria rona sintetasa se altera y pasa a estar regu lada principa lmente por la
la reti rada del t ratamiento, ésta debe hacerse de manera programada ACTH y sintetizarse en la capa fasciculorreticu lar. Suele producir HTA en
y lent a. la infancia y se ha asociado con HTA grave y accidentes cerebrovascu-
lares en esta edad. Los corticoides en dosis bajas, al suprim ir la ACTH
Tratamiento de la crisis suprarrenal corrigen el problema. Los hipera ldosteronismos fam iliares tipo II (gené -
ticamente heterogéneo) y III (gen KCNJ5 que cod ifica el cana l de potasio
La crisis suprarrenal es una emergencia médica que requiere tratamiento Kir 3.4) son de herencia aut osómica dom inante, sin respuesta a gluco-
inmediato, que consiste, básicamente, en la reposición de los niveles circu- comcoides con estudio genético para HAP remed iable para glucocom-
lantes de glucocomcoides y del déficit de sod io yagua: coides negativo.
• Se in ici a el tratamiento con la infusión de una embolización de hidro- • Carcinoma suprarrenal productor de aldosterona. Muy raro pero con
cortisona intravenosa de 100 mg, seguida de una perfusión continua muy ma l pronóstico.
de hidrocortisona a 10 mg/h o bolos de 100 mg/6-8 h i.m. o i.v. Sa lvo
compl icación, la dosis de corticoides se puede ir disminuyendo durante Hiperaldosteronismo secundario
1-3 días, pasando a una dosis de manten imiento oral de forma gradua l
en 3-4 días. El hiperaldosteronismo secundario (HAS) es consecuencia de una produc-
• Repleción agresiva del déficit de sod io yagua con la admin istración de ción aumentada de re nina por el riñón. Este aumento de renina pu ede ocu-
1-3 I de suero sal ino isotónico al 0,9% o suero glucosado al 5% junto rrir en respuesta a la pérd ida de sod io, depleción de volumen, disminución
con suero sa lino durante las primeras 12 horas, en func ión del grado de del flujo sanguíneo rena l o, en ocasiones, a hipersecreción de ren ina por
deshidratación. tumores productores de renina (reninismo primario) o en el síndrome de
• En la fase aguda de una 15 primaria, no se precisa el empleo de fludro- Bartter (véase la Sección de NefroJogío).
cortisona, debido a que la hidrocomsona a dosis altas ya tiene efectos
m ineralocorticoides. Otros hipermineralocorticismos
Debe buscarse la causa desencadenante y tratarla. El paciente tiene características clínicas de hiperaldosteronismo, pero los
niveles de aldosterona están dism inuidos. Los motivos pueden se r una alte-
RECUERDA rac ión a nivel del receptor (Liddl e) o la presencia de otras hormonas con
Cuando se administran corticoides en dosis de estrés, efecto mineralocomcoide (desoxicorticosterona [DOCA] o comsol). En e l
éstos ya cuentan con actividad mineralocorticoidea y síndrome de Lidd le la bomba del tú bulo distal sensible a aldosterona está
no es necesario administrar fludrocort isona (mineralo - constitutivamente activada. Otras causas serán los tumores productores de
cortico ide sintético). DOCA (muy raros), las formas de déficit de 11 y 17-hidroxilasa dentro de
la hiperp lasia suprarrenal congénita (est á aumentada DOCA), el síndrome
de exceso aparente de mineralocomcoides (hereditario o adquirido por la
ingesta de regaliz o carbenoxolona, en el que se produce una deficiencia
o alterac ión de la actividad de la 11-[3-HsD-2, con lo que se impide el paso
Hiperaldosteronismo de cortisol a comsona y el cortisol actúa en el recepto r de mineralocorti-
coides), y el Cushing (por exceso de cortisol que, en cantidades elevadas,
ejerce efecto minera locorticoide).
El hiperaldosteronismo primario (HAP) se produce por un exceso de secre-
ción autónoma de aldosterona por la glándula suprarrena l. Según las últimas Manifestaciones clínicas
series, su prevalencia es superior al 10% en los pacientes con hiperten sión
arterial. En el hiperaldosteron ismo secundario, el estímulo para la secreción La HTA es el hallazgo predominante V universal. La reabsorc ión aumen-
de aldosterona es extrasuprarrenal (aumento de ren ina). Existen otros esta- tada de sodio a nivel tubular y la expansión de volumen son la causa de
dos de hiperm ineralocorticismo con los que es preciso real izar el d iagnóstico la HTA. Existe excreción rena l aumentada de potas io; si la hipopotasemia
d iferencial. es significativa, aparece debilidad muscu lar, fatiga, calambres y, en casos
graves, parál isis muscula r. La depleción de potasio produce un defecto de
Etiología
concentración renal que puede causa r poliuria y po lidipsia (d iabetes insí-

pida nefrogénica). La hipopotasemia manten ida produce cambios electro-
Hiperaldosteronismo primario card iográficos con ondas U prom inentes, prolongación de QT y arritmias
card íacas. No existe edema (fenómeno de escape). La prevalencia de afec-
El HAP puede deberse a: tación de órganos diana (retinopatía hipertensiva, card iomiopatía hiper-
• Adenoma suprarrenal productor de aldosterona (síndrome de Conn). tensiva, nef ropatía hipertensiva) es mayor en los pacientes con HAP que en
Era la forma más prevalente cuando los criterios para detectar pacientes aqué llos con HTA esencial.
58
04. Enfermedades
Datos de laboratorio Diagnóstico bioquímico de confirmación, con cua lq uiera de las siguientes
cuatro pruebas:
La hipopotasemia es la alteración analítica más típica, aunq ue aproxima da- • Infusión de suero salino fisiológico. La supresi ón cor recta de aldoste-
mente el 60% de los pacientes pres enta cifras de potasio plasmático normal. ro na excluye el diagnóstico. No se debe emplear este test en pacientes
También puede exi stir tendenc ia a la hipernatremi a (rete nció n de sod io, pér- con HTA grave no cont ro lada, insuficiencia renal, hipopotasem ia grave,
d ida de agua) y alcalosis metabólica (pérdidas urinarias de H' ). El p H urina rio arritmias o insuficiencia card íaca.
es neutro o alca lino por la excesiva el iminación de bica rbonato y amonio que • Test de captopril. La inh ibición de la ECA pro duce, en personas sanas,
intenta compensar la alca losis metabólica. La hipopotasem ia puede prod ucir una dism inución de la aldosterona, hecho que no sucede en el HAP. Se
intolera ncia oral a la gl ucosa. utiliza en vez de la infusión de sal ino en pacientes con ri esgo de sobre-
carga de volume n.
Diagnóstico • Prueba de supresión con fludrocortisona.
• Prueba de sobrecarga oral de sodio. No se debe realizar en pacien-
Dentro del d iagnóstico del hiperaldosteronismo (Figura 49), el primer paso tes con hipertensión grave no controla da, insuficiencia rena l o cardíaca,
es determinar a q uién re alizar el cr ibado mediante el co ciente aldosterona arritmias cardíaca s o hipopotasemia grave.
plasmática/actividad de re nina plasmática y, posterio rmente, rea lizar una
prueba de confirmación. Por últim o, es preciso llega r al d iagnóstico etioló- RECUERDA
gico del hiperaldoste ronismo en cuestión para su mejor tratam iento. Más del 50% de los pac ientes con hiperaldosteronismo
primario cursan sin h ipopotasemia. Para su diagnósti -
Diagnóstico bioquímico del HAP: co bioquím ico, que siempre se debe realizar ant es de
• Antes de hacer ninguna determinación horm ona l se debe recordar que solici t ar una prueba de imagen, es preciso una prueba
los niveles de ALD y ARP se alteran con disti ntas situacio nes y fármacos. de cribado positiva (cociente aldosterona/renina) y una
prueba de con f irmac ión (infusión de suero salino, prue -
• Hay que replecionar al paciente de potasio e indicarle que no haga una
ba de captopril, supres ión con fludrocortisona o prueba
dieta hiposódica (para evitar fa lsos negativos).
de sobrecarga oral de sodio).
• Se debe suspender aquellos fármacos que invalidan el estudio durante
4 semanas (espironolactona, eplerenona, diuréticos ahorra dores de pota-
sio). Los fá rmacos que no tienen ningún efecto en el est udio del hipe- Diagnóstico etiológico del HAP:
ral dostero nismo son los a -bloque antes, hid ralazina y verapamilo de • Te abdominal (Figura SO). Debe re aliza rs e tras la confirm ación bio-
li beración reta rdad a. quím ica para desca rtar un carcinoma suprarrenal (muy raro pero muy
• La relación aldosterona plasmática (ng/dl)/ARP (ng/ml/h) > 30 constituye grave). Los adenomas unilaterales secretores de aldosterona (síndrom e
un criba do po sitivo y la necesid ad de co nfi rmar bioquímica mente el hipe- de Conn) suelen ser de peq ueño t am año (< 2 cm) y a veces no se v isua-
raldosteronismo. Estas dete rminaciones deben obtenerse por la mañana, lizan en la Te. Además, es muy frecuent e la pre sencia de adenomas no
en sedestación y t ras al menos 2 horas después de haberse despertado. funcionantes en la su prarrenal (sobre todo en mayo re s de 40 años). Por
Sospecha clfnica:
• HTA con KJ, espontánea o inducida por diuréticos
• HTA refractaria (> 140/90 mmHG con 3 fármacos o que precisa 4 fármacos)
• HTA moderada/grave (> 150/100 mmHg confirmada) 1. Repon er potasio y evitar dieta sin sal
• HTA e incidentaloma suprarrenal 2. Retirar fármacos que afecten al resultado
• HTA Yfamil iar con IfTA o AOI de < 40 años de edad
• 3. Realizar cribado de hiperaldosteron ismo
• HTA Yapnea obstructiva del sueño con ALO y ARP basales
• Familiares de primer grado de paciente con hiperaldosteronismo primario
¡
ALD (ngldi)/ARP (nglmVhora) > 30
¡
ALOt Prueba de cribado positiva para hiperaldosteronismo primario ALOJ,
ARP t
¡ ARP J,
Test de confirmación:
• Sobrecarga salina i.v. o v.o.
• Sobrecarga con fluorhidrocortisona
• Test de captopril
¡
Hiperaldosteron ismo secundari o: Hiperaldosteronismo primario: Otros hipermineralcorticismos:

• Pérdida de sodio, J, volumen • Ald osterona • Srndrome de Uddle
• J, flujo sangu fneo renal • Hiperaldosteronismo idiopático • Tumor productor de DOCA
• IfTA hiperreninémica • Carcinoma suprarrenal • HSC por déficit de 11 o 17 hidroxilasa
• Sfndrome de Bartter • HAP fami liar • Exceso aparente de mineralcorticoides
• Srndrome de Cushing
Esquema diagnóstico de los posibles estados de exceso de mineralocorticoides (ALO: aldosterona; ARP: actividad de la renina plasmática)
59
todo lo anterior, a veces, es necesaria la realización de l cateterismo de que son incapaces de aumentar la secreción de aldosterona. El déficit aislado
venas suprarrenales. de la síntesis de aldosterona con producción norma l de cortisol puede apa·
• Cateterismo de venas suprarrenales. Se trata del mejor test, pero recer asociado a:
es invasivo. Algunos autores reco miendan siempre su rea lización si el • Déficit de ren ina o hiporreninismo.
paciente es candidato a cirugía, con el objeto de no intervenir a pacien - • Extirpación quirúrgica de un adenoma productor de aldosterona (hipoal·
tes con enfermedad bilateral no visible en la Te cuyo tratamiento de dosteronismo transitorio).
elección es farmacológico. Otros, sin embargo, dado que es invasiva, • Adm inistración prolongada de heparina (suprime la secreción de renin a).
reservan el cateterismo para lesiones < 1 cm (o con Te negativa) y para • En pacientes críticamente enfermos, puede aparecer el síndrome de
sujetos mayores de 40 años, en los que la prevalencia de adenomas hipoaldosteronismo hiperreninémico (estos pacientes tienen una tasa
suprarrenales no funcion antes es muy elevada. de mortalidad más elevada ).
• En los pacientes con HAP diagnosticado antes de los 20 años o con his-
toria fam iliar de HAP o accidentes ce reb rovascu lares a edades tempra - Hipoaldosteronismo hiporreninémico
nas se recomienda la rea lización de estudio genético para descartar el (acidosis tubular renal tipo IV)
hiperaldosteronismo remed iable por glucocorticoides o hiperaldostero-
nismo familiar tipo 1. La causa m ás frecuente de hipoaldosteronismo aislado es la que se asocia a
un déficit de producción de re nina. Este síndrome puede aparecer en dife-
rentes entidades, pero la causa, en más del 75% de los casos, es la presencia
de nef ropatía diabética. Se caracteriza por hiperpotasemia y acidosis meta-
ból ica desproporcionada respecto al grado de insuficiencia renal. Se desco-
noce la patogenia de esta enfermedad, aunque parece que pu eda tratarse
de un trastorno a nivel re nal (¿alteraciones de la síntesis de renin a a partir
de sus precursores, destrucción del aparato yuxtaglomerular?). El diagnós-
tico se realiza demostrando la incapacidad de la ren ina y de la aldosterona
para aumentar tras los cambios postura les y tras la depleción de volumen
(test de deambulación más furosem ida). El trat amiento de los pacientes con
hipoa ldosteronismo hiporre niném ico, cuando la hiperpotasemia es signifi-
cativa, depende de la PA del paciente. Junto con la restricción d ietética de
potasio, si el paciente es hipertenso, el tratam iento con furosemida corr ige
la hiperpotasemia y la acidosis. Si el paciente es hipotenso o normotenso,
se utiliza la fludrocortisona, pero la dosis necesaria es más alta que para la
enfermedad de Add ison.
Incidentalomas suprarrenales
T( abdominal que muestra un aldosteronoma o síndrome de (onn
Tratamiento 1 I I 1 I
Estud io diagnóstico del paciente
El HAP por adenoma se trata mediante la extirpación quirúrgica del mismo con un incidenta loma suprarrenal
por vía laparos cópica. En los pacientes en los que la cirugía está contrain-
d icada o que se niegan a ella, la restr icción de sodio y la administración de
espironolactona o eplerenona suelen contro lar la hipopotasem ia y la HTA.
Apuntes
En el HAP por hiperplasia bilateral el tratam iento de elección es farmaco- del profesor
lógico (espironolacton a, eplerenona, u otros ahorradores de potasio como
triamtereno o amilorida). En estos casos, la cirugía sólo está ind icada cuando
la hipopotasemia no se logra contro lar con tratamiento médico. Los casos
de HAP sensible a glucocorticoides se pueden tratar con pequeñas dosis de La uti lización cada vez más frecu ente de técnicas de imagen abdomina l
•
esteroides o con diuréticos ahorradores de potasio. (ecografía, Te, RM) detect a de forma incidenta l much as masas suprarre-
nales (4 -5% de todas las TC abdominales) siendo más frecuentes cuanto
mayor sea la edad de l paciente. Una lesión suprarrenal detectada inciden-
talmente plantea dos retos méd icos (posibi lidad de hipersecreción hormo-
nal y posibilidad de ma lign idad).
Hipoaldosteronismo
Lo primero que hay que hacer es descartar la presencia de hipersecre·

ción hormonal. Aunque no hay un acuerdo generalizado, un protocolo de
Introducción y etiología estudio debería incluir como m ínimo cr ibado de síndrome de Cushing con
supresión con 1 mg de DXM nocturno; cateco laminas o metanefrinas en
Los pacientes con hipoaldosteronismo se caracterizan por presentar hiper- orina pa ra descartar feocromocitom a (metanefrinas plasmáticas si la ima-
potasemia que suele empeorar en las situaciones de restricción sal ina, ya gen radio lógica es muy sugerente de feocromocitoma); y si el paciente es
60
04. Enfermedades
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10." edición de las glándulas suprarrenales
4 cm en pacientes jóvenes en los que la presencia

Desc~rtal hiperse<:re<:ión hormon~l: de un incidenta loma suprarrenal no es tipica).
• (atecolamin~s y metanefrinaS en orina de 24 hor~s biempre)
• Test de supresión con l mg de OXT (siempre)
• Relación ALD/ ARP (si hipertensión o hipopotasemia)
• DHEA-S (si hirsutismo o imagen sugerente de carcinoma suprarrenal)
¡ ¡ Hiperandrogenismo
No fun cionante Funcio nant e
¡
Ex iste cáncer en otra localización Etiología
¡ ¡ El hiperandrogenismo puede ser de causa
Só No ovárica o suprarrena l. La causa más frecuente de
¡ ¡ ¡
hiperandrogenismo, en general, es la de origen
ovárico en el contexto del síndrome del ovario
Lesión no funcionante con Lesión indeterminada Lesión sospechosa pol iqu ístico. Los tumores ováricos productores
características radiológicas pOI funcionalidad o de malignidad de andrógenos son muy raros, siendo la causa
de benignidad (nódulo < 4 cm, malignidad (> 4 cm) más frecuente en este contexto el arrenoblas -
atenuación < 10 UH.
ovalado/redondeado toma. El exceso de producción de andrógenos
y homogéneo) suprarrenales se pu ed e producir por hiperplasia,
PAAF para descartar
metástasis (si su
confirma ción cambiarla
¡ adenoma o carcinoma productor de andrógenos.
La hiperproducción de andrógenos por la glán-
la actitud ante el No precisa ~u;miento periód ico/ Tratamiento dula suprarrenal está causada a veces por defec-
paciente) cirug ia/va lorar seguimiento cirugía/otras pruebas quirúrgico tos enzimáticos de la biosíntesis de los esteroides
(hiperplasia suprarrena l congénita [HSC]).
Actitud ante un incidentaloma suprarrenal El hirsutismo idiopático se define por el incre-

mento patológico del pelo termin al sin altera -
hipertenso, ad emás se solicitarán iones, ARP y aldosterona para descartar ciones menstruales, hiperandrogenem ia ni poliquistosis ovárica, siendo un
un síndrome de Conn. En pacientes con masas suge rentes de malignidad diagnóstico de exclu sión.
o sintomatología por exceso de esteroides sexuales, se solicitará también
DH EA-S (Figura 51). El 90% de las masas suprarrena les encontradas acci- RECUERDA
denta lmente no son funcionantes. La causa más frecuente de hiperandrogenismo en la mUjer es
el síndrome del ovario poliquístico, que se caracteriza por una
El segundo reto cons iste en descartar malignidad. La pre sencia de una neo- excesiva producción de andrógenos, fundamenta lmente de ori-
plasia extrasuprarrena l conocida en el paciente haría posible que se trate gen ovárico, cuya principal manifestación clín ica es el hirsutis-
mo y oligoamenorrea, y alteraciones metabólicas como conse-
de una metástasis V una PAAF guiada con control radiológico perm itiría con-
cuencia de su frecuente asociación con resistencia a la insulina.
firm ar este diagnóstico. Si el paciente no presenta una neoplasia extra -su-
prarrenal, debe tenerse en cuenta que la PAAF no perm ite distinguir entre
adenoma suprarrena l V carc inoma suprarrenal V, por tanto, no estaría indi- Manifestaciones clínicas
cada su realización . Para estud iar el riesgo de ma lignidad en este último caso
se tendrá en cu enta el tamaño de la lesión y las características morfológicas El exceso de andrógenos produce hirsutismo (aparición de pe lo term ina l en
en la TC sin contraste (una lesión de < 4 cm, con bajo índ ice de atenuación en la mujer en zonas dependientes de andrógenos), que debe diferenciarse de
la TC sin contraste [< 10 unid ad es Hounsfield[, con bordes bien del imitad os, la hipertricosis (aumento de la cantidad de vello en zonas norma les en la
ovalada o redondeada es muy sugerente de un adenoma benigno). mujer). Se cuantifica cl ínicam ente por la escala de Ferriman-Ga ll wev, que
evalúa 9 zonas y asigna puntos (de 0-4) según su graved ad. Se considera hir-
La cirugía está indicada en los tumores funcio nantes y en las masas con sutismo cuando la puntuación tot al es super ior a 7 (Figura 52).
características radiológicas de malignidad (> 6 cm, bordes irregulares, disho-
mogénea, ca lcificaciones, elevado índice de atenuación en la TC sin contraste Otras man ifestaciones son los trastornos menstruales (ol igoamenorreal
[> 2.0 UH]). Si las características radiológ icas son típicas de mielol ipoma o amenorrea), subfe rti lidad secund ar ia a anovulación, acné y v iri lización (clito-
quiste, y el paciente está asintomático, el manejo no quirú rgico es apropiado romegalia, alopecia, agravamiento de la voz, hábito masculino). La presencia
independientemente del tamaño de la lesión. En las masas pequeñas « 4 de vir ilización y o ligoamenorrea se asocia, generalmente, a elevaciones más
cm), claramente no funcionantes y con caracter ísticas rad iológicas de benig- importa ntes de la secreción de andrógenos.
nidad tampoco se recomienda cirugía e incluso las guías más rec ientes no
recom iendan seguimiento, aunque esta decisión debería individua l izarse (por RECUERDA
ejemplo, será habit ual realizar seguimiento en un paciente joven en el que el La clínica de un recién nacido con un déficit absoluto de 2. 1- hi-
hallazgo de un incidentaloma suprarrenal no es habitual). En lesiones en las droxilasa (hiperplasia suprarrena l clásica forma pierde -sa l) es
que la ausencia de hiperfunción o las caracter ísticas radiológ icas de benig- la m isma que se encuentra en una crisis suprarrenal por el dé-
nidad no puedan defin irse con seguridad (p. ej., ante un tamaño;:>: 4 cm) el ficit de cortisol y aldosterona (hipotensión, hipoglucem ia, hi-
perpotasemia, acidosis metabólica), además de la presencia
manejo deberá individual izarse, pudiendo optar por un seguimiento radio-
de genitales ambiguos en caso de ser una niña, por el exceso
lógico y con pruebas bioqu ím icas, ampliar el estudio con otras pruebas de
de andrógenos de origen suprarrenal (DHEA-S).
imagen (TC con contraste, RM, PET-Te) o valorar cirugía (p. ej., ante lesiones>
61
,
1 3
1 , 3 ,
1 , 3
1 , 3
, ;
1 , 3 4
1
1 , 3 , 1 , 3 ,
Escala de valoración del hirsutismo (Ferriman-Gallwey, modificada)
Diagnóstico diferencial Los adultos con hiperplasia suprarrenal congénita no clásica que presen-
tan apar ición tardía (déficit de ll-hidroxilasa, ll-hidroxilasa y 3- ~ - h i drox i es
Una vez descartados los fármacos (sobre todo, esteroides, andrógenos, tero ide deshidrogenasa) se caracterizan por la elevación de andrógenos
minoxidi l, fenotiacinas, d ifeni lhidantoína), el diagnóstico se debe establecer suprarrena les (DHEA-S). El diagnóstico se confirma por la elevación de los
entre la producción excesiva de andrógenos por el ovario o la glándula supra- precursores de la síntesis de l cortisol tras el estímulo con ACTH (17-0H-pro-
rrenal (Tabla 40). gesterona en el caso de l défic it de ll-hidroxi lasa, que es la causa más fre -
cuente (MIR 15-16, 89)). Las formas clásicas de hiperplasia suprar renal
La causa más frecuente de hiperandrogen ismo es el síndrome de ovario congénita se diagnostican en e l periodo neonatal (véase el Capitulo 11).
poliquístico. A diferencia de los tumores, la viril ización es poco frecuente,
mientras que la aparición de hirsutismo es común. Su d iagnóstico requ iere El inicio súbito de hirsutismo y virilización progresivas, as í como los niveles
la existencia de hiperandrogen ismo clínico (hirsutismo, acné, alopecia) o bio- muy elevados de andrógenos sugieren la presencia de una causa grave sub-
quím ico (elevación de testosterona, androstendiona, más raramente DHEA-S) yacente (neoplasia suprarrenal u ovárica):
y la existencia de oligoamenorrea o anovulación. La rea lización de ecografía • Carcinomas suprarrenales virilizantes. Se caracterizan por niveles muy
transvaginal para el diagnóstico de poliquistosis ovárica no es obligatoria, elevados de DHEA-S, y precursores de la esteroidogénesis, y suelen
aunque sí recomendable. Característicamente, las pacientes presentan resis- tener un tamaño grande. La producción de cortisol puede estar normal
tencia a la insu lina con las alteraciones metaból icas y cutáneas asociadas a o discretamente aumentada (tumores virilizantes mixtos). No son capa-
la misma (obesidad, acantos is n;gr;cans, HTA, d islipidemia, alteraciones de l ces de suprim ir las cifras de DHEA-S tras la administración de DXM (0,5
metabo lismo de los hidratos de carbono). mg/6 h durante 2 días), lo que los d iferencia de la HSC.
Tabla 40
Ovario poliqulstico Tumor ovárico Tumor supralTenal (ushing Idlopátko
DHEA-S y prMu rsores N, t N N, t tt N, t N

MteroidGg¡\nicos
TMtosterona N, t tt N, t N, t N, t N
Precursores de la biosíntesis N N tt N, t N N
de cortisol tras ACTH
Cortisol tras DXM N N N t t N

Diagnóstico diferencial de las causas de hirsutismo y virilización (HSC: hiperplasia suprarrenal congénita)
62
04. Enfermedades
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición de las glándulas suprarrenales
• Virilización asociada a tumores ováricos productores de testoste·

rona. Se caracteriza por nive les normales de DHEA-S, con niveles muy
elevados de testosterona, que tampoco muestra supresión con DXM.
El tumor ovárico virilizante más frecuente es el arrenoblastoma, aun -
que otros tumores pueden producir virilización.
Tratamiento
El t ratamiento de los tumores adrenales (carcinoma, adenoma) productores de
andrógenos es quirúrg ico. En pacientes con hiperplasia suprarrenal de aparic ión
tardía, e l tratam iento consiste en la administración de corticoides para suprimir
la secreción aumentada de ACTH (DXM, prednisona) o anticonceptivos orales.
El tratamiento del síndrome del ovario poliquístico depende de l motivo de

consu lta de la paciente (Tabla 41).
Tabla 41
Slntomatologfa Actuadón
Hirsutismo, acné o alopeda ACO ± antiandrógenos
OligoamenolTea/amenolTea ACO
Subfertilidad Pérdida de peso, metformina, acetato de domifeno,
estimulación ovárica (on gonadotrofinas
Alteradones metabólicas Medidas generales higienicodietéticas
(pérdida de peso, actividad física, abstinencia tabáquica)
ytratamiento espedfico según alteración
(h ipolipemi antes, antih ipe rtensivos) RM Y MIBG con feocromocitoma bilateral en MEN-2A
Tratamiento del sindrome del ovario poliquistico
~~========= La hipertensión paroxística o mantenida e s la manifestación más fre·

cuente (90%); el 30% presenta HTA mantenida, el 30% crisis hipertensivas
Feocromocitoma y e l 30% HTA Y crisis hipertensivas. Un 10%, por tanto, será totalmente
asintomático aunque podría desencadenar una crisis hipertensiva en e l
contexto de una cirugía. La HTA suele ser grave, a veces maligna, y casi
Los feocromocitomas son tumores poco frecuentes (2-5 casos/mil lón de siempre resistente al tratam iento convenciona l. Los paroxismos o crisis
habitantes y año), derivados de las células cromafines del sistema nervioso hipertensivas pueden ser frecuentes o esporádicos, los síntomas sue len ser
simpático (médu la suprarrenal y gangl ios simpáticos-parasimpáticos), que se similares en cada crisis y, con e l tiempo, aumentan en intensidad, hacién-
caracterizan por sintetizar y liberar catecolam inas. Suponen el 0,2 a 0,6% dose más frecuentes y duraderos. Durante las crisis aparecen de manera
de nuevos casos de HTA, pero también suponen una causa tratable de HTA. típica: cefalea, sudoración profusa, palpitaciones (triada típica), angus-
La mayor parte se diagnostican en la cuarta y qu inta décadas de la vida. Los tia, sensación inminente de muerte, palidez, do lor torácico y abdominal,
loca lizados fuera de la glándula suprarrena l se denominan paragangliomas. acompañado de náuseas y vómitos (Figura 54).
El 10% son bilaterales, e l 10% aparece fuera de las glándulas suprarrenales Las crisis suelen estar desencadenadas por actividades que desplazan el con-
(7% en tejidos cromafines dentro del abdomen, 1% en vejiga, 2% situados tenido abdom ina l, estrés psicológico, ejercicio fisico, cambios posturales,
fuera de l abdomen, en cuello y tórax) y el 10% siguen un curso evolutivo estornudos, maniobras de Valsalva, algunos alimentos (queso), bebidas alco-
ma ligno (en los adultos, es el "tumor deI1Q%N). hól icas, anestesia, angiografias, cirugía y fármacos. Puede existir, en ciertas
ocasiones, hipotens ión ortostática. Más del 50% de los pacientes presenta
La malignidad tumoral de los feocromocitomas no depende de l aspecto his- into lerancia glucídica secundaria a l efecto contrainsular de las catecolami-
to lógico, sino de la invasión local y de la presencia de metástasis. Aproxima- nas. Puede existir taquicardia sinusal, bradicard ia sinusal, arrit mias supra-
damente un 10% aparece en niños y, en ese caso, el 25% son bilaterales y e l ventriculares y extrasístoles ventriculares. Como consecuencia del aumento
25% son extrasuprarrenales. Los feocromocitomas pueden aparecer como del consumo de oxígeno por e l miocardio induc ido por las catecolaminas,
un trastorno hereditario hasta en el 25% de los casos, aumentando en ese puede aparecer ang ina e infarto con coronariografia normal. En el ECG apa-
caso la inc idencia de bilateralidad (Figura 53). recen alteraciones inespecíficas de l ST y de la onda T, ondas U prominentes,
crecimiento ventr icu lar izqu ierdo y bloqueos de rama.

La mayor parte de los feocromocit omas contiene y secreta tanto noradrena-
lina (NA) como adrenalina (A). La mayoría de los feocromocitomas extrasu- Otros datos que pueden aparecer son hemoconcentración, hipercalcemia
prarrenales secreta sólo NA. Cuando aparecen asociados a MEN, producen, (por metástasis óseas o producción de PTHrp), fiebre, velocidad de sedi-
a veces, exclusivamente adrenalina. El aumento de producción de dopam ina mentación elevada, colel itiasis (15-20%), po liuria, rabdomiólisis con insu-
y su meta bol ito, e l ácido homovalínico, puede presentarse en el feocromoc i- ficiencia renal mioglobinúrica (isquemia muscular por vasoconstricción
toma maligno. Los paragangliomas cervica les no suelen ser secretores. extrema).
63
o enfermedad de Von Rec kl inghausen (gen NF) es conoc ida, pero poco fre-
cuente (descartarlo en presencia de #manchas café con leche N V anomalías
Cefalea vertebrales, si se asocia HTA) , En la enfermedad de Von Hippel·Lindau (gen
Taquicardias
VHL) la incidencia de feocromocitoma se eleva hasta el 10-25% (hemangio-
Palpitaciones
Hipotensión blastomas retin ianos y cerebroespinales, quistes pancreáticos, tumores neu-
postura l
roendocr inos pancreáticos, etc.). Estos síndromes tienen herencia aut osóm ica
dominante. las mutaciones en el gen de la enzima succinato deshidrogenasa
(SDH) dan lugar al síndrome de paraganglioma familiar y las mutaciones en
SDH-B se han re lacionado con la enfermedad metastá sica.
SudOlación
profusa
Aunque no está claramente definido y debe valorarse ind ividualmente, se
aconsejaría realizar estudio genético cuando se dé alguna de las sigu ientes
circunst ancias: rasgos clínicos sugerentes de un síndrome complejo descrito
anteriormente (MEN - 2A, MEN-2B, VHL, etc.), paragangliomas, feocromo-
citoma bilateral, presencia de metástasis, feocromocitoma uni lateral en
pacientes con antecedentes familiares de feocromocitoma/paragangl ioma o
d iagnóstico con menos de 45 años de edad.
Intolerancia
gluddica RECUERDA
Siempre que se esté ante patologías que puedan asociar un
feocromocitoma (p. ej., carcinoma medu lar de tiroides), se
debe descartar la presencia de éste antes de tomar ninguna
actitud terapéutica o d iagnóstica invasiva.
Clinica del feocromocitoma Diagnóstico

Feocromocitoma vesical Para el diagnóstico bioquím ico de feocromocit oma se utiliza (Figura SS):
• Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) y metanefri-
Los paroxismos hipertensivos se desencadenan característicamente con la nas (metanefrina y normetanefrina) en orina de 24 horas. Se consi-
micción. Puede causar hematuria (50%) y se
d iagnostica con frecuenc ia por cistoscopia.
Ca tecolaminas y/o metanefr inas en orina de 24 horas'

Interacciones medicamentosas
I ¡
Los opiáceos, la histam ina, la ACTH, la sara lasina y Normales Elevadas , Feocromocitoma
el glucagón pueden inducir cr isis graves y, a veces,
Recogida de muestras en varios dfas I
mortales, ya que producen liberación directa de Recogida dUlante sfntomas TC o RM abdominal
cateco lam inas desde el tumor. Las aminas simpati- Combinación de determin acion es (plasma/orina) I
ValOlar otras causas de los parOKismos o HTA
¡ I
comiméticas de acción ind irecta, como la a-metil-
Tumor Localización
dopa, pueden producir un aumento de la presión
na loolizado del tumor
arterial, al liberar las catecolaminas de sus depó-
Gamma9rafía M IBG
sitos en las terminac iones nerviosas. Deben admi -
CktreoScan
nistrarse también con precaución los fármacos que >El Bloqueo u
bloquean la captación neuronal de cateco laminas FenoKi benzamina'
(antidepresivos tri cíclicos y guanetidina). (fentolamina si crisis)
¡
Enfermedades asociadas Bloqueo p
(si taquicardia o arritmias y tras bloqueo (l completo)
Más del 25% de los feocromocitomas asocian
mutaciones genéticas en línea germinal que pue - ¡ ¡
den ser heredadas por su descendencia, asociarse No posibil idad de resec(Íón curativa: Pmib ilidad de resección curativa:
con otras manifestaciones clín icas ylo modificar Metirosina Repleción de volumen con salino día previo a interven(Íón
MlaG Abordaje laparosc6pico en < 8 cm
el pronóstico (riesgo de metástasis), por lo que el
Quimioterapia Si HTA durante interven(Íón: fentolamina y/o nitroprusiato i.v.
diagnóstico de feocromoc itoma/paragangl ioma Cirugía pal iativa con resección Si arr itmias: ¡i-bloqueantes o lidocaína
obliga a valorar la posibilidad de realizar estudios de feocromocitoma primario y metástasis Si hipotensión tras resección: volumen ± ami nas vasoactivas
genéticos en todos los pacientes. El feocromoci-

toma se asocia a carcinoma medu lar de tiroides 1 Las metanefrinas plasm~ticas son de elerción en pacientes mn alta probabilidad de tener un f~romodtoma (probabilidad pretest
elevada) como en síndromes familiares o pruebas de imagen muy sugestivas, al ser m~s sensibles aunque menas esperíficas
e hiperparatiroidismo en el MEN tipo 2A (gen
1 El bloqu~ a tambi~n se puede realizar con bloqueantes selectivos (doxazosina, prazosina, terazosina).los antagonistas
REn y a carcinoma medular de tiroides, ganglio-
neuromatosis mucocutánea y hábito marfanoide
del caldo se pueden emplear como tratamiento adyuvante si no se puede incrementar bloqu~ a por efectos Sl'<undarios
y persiste HTA o como tratamiento únko fundamentalmente en pacientes normotensos con paroxismos aislados
en el MEN tipo 2B (gen REn. La asociación del
feocromoc itoma con la neurofibromatosis tipo 1 Diagnóstico y tratamiento del feocromocitoma
64
04. Enfermedades
dera positivo cuando las catecolam inas o metanefrinas presentan una hay sospecha de ma lignidad al diagnóstico (tumores de más de 10 cm, para -
elevación 2 veces por encima del límite superior de la normal idad. Se gangliomas, etc.). La gammagrafía con pentetreótida-ln-ll1 (OctreoScan)
trata del test con mayor sensibilidad y especificidad. El rendim iento es útil para el diagnóstico de metástasis y paragangliomas de cabeza o cuello
d iagnóstico aumenta si la recogida de orina se real iza durante las crisis. (quemodectomas). Otras pruebas de utilidad son la PET con 18-FDG y la
• Metanefrinas libres fraccionadas en plasma. Si las anteriores son ecografía.
negativas, pero la sospecha es alta (historia familiar, síndrome genético,
masa sugestiva, afectación previa de feocromocitoma o paragangl ioma), Tratamiento
habría que determinar t ambién met anef rinas f raccionadas en plasma.
Tratamiento preoperatorio
Puede existir una falsa elevación de catecolaminas libres si se administran
catecolaminas exógenamente o si se utilizan fármacos como metildopa, El objetivo del tratam iento médico es contro lar la HTA (incluyendo la pre-
levodopa, labetalol, y aminas simpaticomiméticas. También puede existir vención de cr isis hipertensivas durante la cirugía) y la expansión de volumen
una falsa elevación cuando se estimula el sistema simpático suprarrenal (Figura 56):
(h ipoglucemia, ejercicio intenso, abstinencia de clonidina). La el iminación de • Bloqueo a-adrenérgico. Se inicia 10- 14 días antes de la interven-
metanef rinas se eleva fa lsamente con el tratamiento con inh ibidores de la ción. El objetivo de PA es < 120/80 mmHg con PA sistól ica> 90 mmHg.
monoam inooxidasa; el propranolol produce también una falsa elevación de Para el lo se utiliza el bloqueante de los receptores a no competitivo
las mismas. fenoxibenzamina (MIR 10-11, 129). Los efectos secundarios que pue-
den aparecer son ortostatismo, congestión nasa l y astenia. Prazosina y
La prueba con supresión de clonidina puede ser de util idad para diferenciar doxazosina (antagonist as a -1 se lectivos) pueden resultar útiles para el
entre feocromocitoma y falsas elevaciones en la determinación de cateco - contro l de la PA durante el estudio d iagnóstico o en aquellos pacientes
laminas V metanefrinas. Las concentraciones de catecolaminas en sujetos que precisan un tratam iento prequirúrgico más prolongado por sus
sanos y con HTA esencial d isminuyen después del test, mientras que no lo menores efectos secundarios. A partir del segundo o tercer día de l
hacen en pacientes con feocromocitoma. bloqueo a -adrenérgico se recomienda comenzar con una d ieta rica en
sal (> 5 g/día) para expansión de volumen (contraind icado en insufi-
Diagnóstico diferencial ciencia cardíaca o renal).
• Bloqueo ~-adrenérgico. Sólo puede utilizarse cuando se ha conseguido
Debe realizarse determ inación de catecolaminas en orina de 24 horas en un bloqueo a completo (la utilización aislada de los bloqueantes 13
pacientes con HTA esencia l y rasgos hiperadrenérgicos y en pacientes con puede producir un aumento paradójico de la PA, por antagonismo de
ataques de ansiedad asociados a elevación de la presión arterial, para dife- la vasod ilatación med iada por los receptores ~). El bloqueo ~ se inicia
renciarlos del feocromocitoma (Tabla 42). cuando aparece taqu icard ia tras el tratamiento con fenoxibenzamina.
• Un segundo rég imen de tratamiento es el empleo de antagonistas del
calcio (n icardipino) vía oral prequirúrgicamente e intravenoso durante
la intervención. El papel principal de estos fármacos consiste en suple-
mentar el tratam iento a -bloqueante y ¡3-bloqueante cuando el contro l
• Tríada clásica de cefalea, sudoración y palpitaciones con o sin HTA asociada
de la PA es inadecuado, o reemplazarlos si se producen efectos secun-
• Paroxismos hiperadrenérgicos (episO<lios autolimitados de palpitaciones
darios intolerables. La metirosina (bloqueante de la tirosina hidroxilasa,
en reposo, sudoración, cefalea, temblor o palidez)
la enzima lim itante para la síntesis de las catecolaminas) se emplea en
• HTA o síntomas desencadenados por inducción anestésica, ci rugía o angiografía el tratam iento de la HTA del feocromoc itoma metastásico añadida a la
• Síndrome fam iliar asodado con feocromocitoma-paraganglioma medicación prequirúrgica habit ual si hay mal contro l tensional antes de
• Historia fami liar de feocromocitoma la cirugía.
• Incidentaloma suprarrenal con o sin HTA
• Inicio de HTA en < 20 años, HTA resistente o que aparece asociada a DM tipo 2 en una
Fenoxi benzamina oral
persona delgada Bloqueo a-adrenérglco • 15-21 dfasantesdeQx
• Miocardiopatía dilatada idiopática
• Tríada de (arney (tumor del estroma gastrointestinal o cond roma pulmonar)
¡
Fentolamina i.v.en bolos
Indicaciones de cribado de feocromocitoma
SI c;risls hlpertenslva • o infusión continua/nitroprusiato
¡
Localización Bloqueo ~-adrem!rgico •
Propranolol v.o. si Fe > 120 Ipm
o arritmias i.v. en inducción anestésica
Las técnicas de imagen más uti lizadas son la Te abdominal (aparece como
¡
Dieta con sal durante el bloqueo a
masa heterogénea, hipervascularizada y existencia de un retraso en el lavado Expansión devolumen • Infusión de SSF previo a Qx
de contraste) y la RM abdominal (produce una señal característica hiperin-
Tratamiento preoperato rio del feocromocitoma (Qx: cirugía)
tensa en T2), que suelen detectar las lesiones abdominales y se prefiere para
el diagnóstico de paragangliomas.
RECUERDA
Otra técnica de imagen empleada para el diagnóstico del feocromocit oma Manejo preoperatorio del feocromocitoma: 1) bloqueo a;
es la gammagrafía con metayodobenzilguanidina (MIBG), que es captada 2) bloqueo~, si es preciso (t aquiarritm ias); 3) carga de volu-
se lectivamente por el tumor. Éste es el método más eficaz para detectar feo- men preoperatoria.
Es muy importante recordar que nunca se debe administrar
cromocitoma extrasuprarrenal (bien primario o metástasis). Se debe rea lizar
~ - bloqueantes antes de haber realizado el bloqueo a, pues -
si la Te o la RM abdom inal son negativas en presencia de evidencia clín ica
to que se desencadenaría una cris is hipertensiva.
de feocromocitoma. También está indicada la gammagrafía -MIBG cuando
65
Tratamiento quirúrgico rar al término de la gestación). Si el diagnóstico es durante el tercer trimes-

tre, se efectuará un tratamiento con bloqueantes adrenérgicos V se rea lizará
La cirugía debe llevarse a cabo en centros especializados y una vez que se ha cesárea, extirpándose inmediatamente el tumor durante el mismo acto qui-
real izado el tratamiento preoperatorio correcto. Se debe rea lizar una infu- rúrg ico.
sión intravenosa de 2.000 mi de suero salino isotónico al 0,9% las 12 horas
previas para evitar hipotensiones graves tras la resección. Cuando el feocromocitoma es maligno e irresecable, se puede uti lizar la
radioterap ia, aunque tiene un valor limitado. La adm inistración de qu imiote-
La hipertensión y las arritmias cardíacas suelen ocurrir durante la inducción rapia con empleo de ciclofosfamida, v incristina V dacarbazina se ha mostrado
de la anestesia, la intubación y con la man ipu lación del tumor. Los paroxismos de utilidad. La administración de MIBG se puede uti li zar si la captación tumo-
hipertensivos suelen controlarse con fentolamina, nicardipino o nitropru- ral es positiva, en dosis repetidas. Se recomienda la resección del máximo
siato intravenosos. Cuando apa rece taqu icardia o ritmo ectópico ventricular, tejido tumora l posible con el objeto de mejorar el control de la sintomato-
se utilizan j3-bloqueantes como propranolol o esmolal, V lidocaína. logía, aunque no existen datos sobre la influencia en términos de supervi-
venc ia. La supervivencia a los 5 años, tras la cirugía, es del 95% en benignos
El procedimiento de elección es la laparoscopia en pacientes con feocromo- V < 50% en malignos. La recidiva ocurre en el 10%. La extirpación completa
citoma suprarrenal único < 8 cm sin signos de malignidad. La cirugía anterior cura la hipertensión en el 75% de los casos. El segu imiento a largo plazo es
abierta es el procedimiento de elección para los paragangliomas abdomina - obligado, incluso en pacientes aparentemente curados.
les, aunque t ambién puede intentarse la laparoscopia. Inmediatamente antes
de la resección, se retira la medicación antihipertensiva V, justo después, ha ,/ MIR 16-17, 14
de iniciarse perfusión de suero glucosado al 5% para evitar la hipoglucemia. ,/ MIR 15-16, 89
El trat amiento preoperatorio con sueroterapia reduce la hipotensión poste- ,/ MIR 14-15, 95
rior, aunque a veces es necesaria la administración de noradrenal ina intrave- ,/ MIR 13-14, 98
nosa. La ausencia de bache hipotensor indica la persistencia del tumor. ,/ MIR 12·13, 67
,/ MIR 11-12, 84
,/ MIR 10-11, 77, 129
Si se d iagnostica un feocromocit oma durante el embarazo, cuando ocurre
,/ MIR 09-10, 72, 134
durante el primer V segundo trimestre, es necesario tratar a la paciente con
,/ MIR 08-09, 68, 69, 76
fenox ibenzamina V extirpar el tumor una vez localizado (no hace falta espe-
,/ Ante la sospecha de hipercortisolismo clín ico (obesidad, estrías abdomi- psiqu iátricas e hiponatremia. Diferencias cl ínicas que orientan hacia una
nales, fragil idad capilar, HTA, intolerancia a los hidratos de carbono), se forma central son ausencia de hiperpigmentación y ausencia de hiper-
debe solicitar alguna de las pruebas de cribado de síndrome de Cushing: potasemia. Las formas centrales no presentan tampoco deshidratación
cortisollibre urinario, supresión con 1 mg de dexametasona (prueba de y las manifestaciones gastrointestina les son menos frecuentes. La hipo-
Nugent) o cortiso l sal ival noct urno. glucemia es más frecuente en las formas centrales.
,/ El diagnóstico bioquímico de síndrome de Cushing se confirma por la ,/ La prueba de estimulación con 250 ~ de ACTH es la prueba con ma-
presencia de 2 pruebas d iagnósticas diferentes positivas. yor sensibilidad para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal prima-
ria. Puede ser úti l en la insuficiencia suprarrena l secundaria, siempre V
,/ La causa más frecuente de síndrome de Cushing es la administración cuando sea crón ica.
exógena de esteroides, que cursa con cl ínica de Cushing, pero con
ACTH, cortisoll ibre urinario y cortiso l suprim idos basalmente. La causa ,/ La hipoglucemia insu línica es la prueba con la mejor sensibilidad para el
más frecuente del síndrome de Cushing endógeno es la causada por un d iagnóstico de insuficiencia suprarrenal central (secundaria o terciaria).
tumor hipofisario productor de ACTH (habitualmente microadenoma) y
se denomina enfermedad de Cushing, siendo más frecuente en mujeres ,/ La HTA es la manifestación más frecuente del feocromoc itoma, siendo
en edad férti l. las crisis hipertensivas acompañadas de cefalea pu lsátil, sudoración V
pa lpitaciones la cl ínica típica. Otras man ifestaciones son la HTA desen-
,/ La presencia de ACTH suprimida en un paciente con síndrome de Cus - cadenada tras la toma de [3-bloqueantes, la hipotensión ortostática y la
hing endógeno debe sugerir una causa suprarrenal (tumor o hiperpla- miocardiopatía dilat ada idiopática.
sial y se debe realizar TC abdominal/suprarrena l.
,/ El diagnóstico bioquím ico del feocromocitoma se establece con la de-
,/ La supresión del cortisol cuando se utilizan dosis altas de DXM (2 mg de term inación de catecolam inas y/o metanefrinas en orina de 24 horas o
DXM/6 h durante 48 horas) debe sugerir una causa hipofisaria V se debe plasma, V tras ello, se realiza el diagnóstico de localización con TC abdo-
realizar una RM hipotálamo-hipofisaria. En caso de no localizar el adenoma minal/suprarrenal y con MIBG, en casos especia les.
hipofisario con esta técn ica, estaría indicada la rea li zación de un cateteris-
mo de los senos petrosos que orientará a una causa hipofisaria o ectópica. ,/ El tratamiento de elección del feocromocit oma es quirúrgico, pero se
precisa preparación preoperatoria con fenoxibenzamida durante 10-14
,/ Los tumores agresivos que producen ACTH ectópica (p. ej., cáncer mi- d ías (para evita r cr isis hi pertensivas en la cirugía), [3 -bloq ueantes (sólo si
crocítico de pulmón) pueden no mostrar los síntomas V signos típicos aparece t aquicardia o arritmias) tras el bloqueo u con fenoxibenzamina,
del síndrome de Cushing, siendo en estos casos las manifestaciones car- d ieta con sa l V aporte de suero salino previo a la intervención.
dinales hiperglucemia, alca losis metabólica, hipopotasem ia, miopatía
proximal e hiperpigmentación. ,/ Ante un incidenta loma suprarrena l, la PAAF no permite diferenciar la
enfermedad primaria ben igna (adenoma suprarrena l) de la mal igna
,/ Características comunes de la insuficiencia suprarrena l primaria V cen- (carcinoma suprarrenal). La PAAF sería úti l para confirmar que se trata
tra l son astenia, anorexia, malestar general, artromialgias, alteraciones de una metástasis.
66
04. Enfermedades
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición de las glándulas suprarrenales
Ideasclave
,/ Los incident alomas suprarrenales claramente no funcionantes y con ca - ,/ La hiperplasia suprarrena l congén ita se debe a una alteración de la es-
racterísticas radio lógicas de ben ignidad « 4 cm, redondeado u ovalado, teroidogénesis suprarrenal, siendo la alteración más frecuente el déficit
con bordes bien defin idos, homogéneo y con bajo índice de atenuación de 21-hidroxilasa.
en la Te) no precisan cirugía.
,/ El déficit de 21-hidroxilasa se manifiest a en mujeres adultas con hirsutis-
,/ La presencia de HTA e hipopotasemia debe hacer sospechar un hipe- mo y alteraciones menstruales, y en el recién nacido, con ambigüedad
raldosteronismo primario que cursará con aldosterona elevada y renina genital y/o síndrome pierde-sal (hipotensión arterial, deshidratación, hi-
baja (prueba de cribado de elección: cociente aldosterona/renina > 30). ponatrem ia, hiperpotasemia, acidosis metabólica), y su diagnóstico se
El diagnóstico se debe confirmar con una sobrecarga con suero salino establece determinando la concentración de 17-hidroxiprogesterona en
que en estos pacientes no suprime la secreción de aldosterona. Otras suero.
pruebas equ ivalentes son la prueba de captopril, la sobrecarga oral de
sodio y la prueba de supresión con fludrocortisona.
Casosclínicos
Mujer de 73 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y Ante la sospecho clínico de síndrome de Cushing se debe proceder siempre,
DM tipo 2 bien controlada con terapia oral que acude al Servicio de Urgen- ontes de la realización de ninguna prueba de imagen, a la confirmoción
cias por clínica progresiva de 2 meses de evolución consistente en astenia bioquímico del mismo. Para ello se utiliza coma pruebas de primera línea la
y debilidad progresiva con incapaci- determinación de cartisol urinario, las pruebos de supresión con dosis bojos
dad para la deambulación en los días de dexometasona (test de Nugent a Liddle) a lo determinoción de cortisal
previos, hirsutismo facial progresivo, salival nocturno. El diagnóstica se confirmo con la positividad de dos de es-
aparición de hematomas generaliza- tos pruebos. En cosos con resultados no definitivos se utilizan pruebas de se-
dos (Imagen 1), sangrado vagina l de gunda línea como el cortisol sérico nocturno o la administración de CRH tras
1 mes de evolución y deterioro de las supresión débil de Liddle. Una vez establecido el diognóstico bioquímico, se
cifras de presión arterial y cifras de procede al diognóstico etiológico, iniciolmente mediante la determinoción
glucemia. En el Servicio de Urgencias de ACTH que permite establecer lo cousa del Cushing como ACTH-indepen-
se objetivan cifras de presión arterial diente (origen odrenal) o ACTH-dependiente (origen central o ectópico).
de 190/100 mmHg y los siguientes
resultados analíticos: glucemia veno- Los resultados del estud io bioqu ímico de la pacien t e son los siguientes:
sa, 384 mg/dl; creatinina plasmática, cortisol urina rio en dos muestras de 24 horas> 800 tJg (límite su perior
1,6 mg/dl; Na plasmático, 145 mE- de la normalidad, 140 tJg/24 horas); cortisol plasmático tras supresión
q/I; K plasmático, 2,9 mEq/I; recuen- con 1 mg de d exametasona noct urno, 25 tJg/d l; DH EA-S, 920 tJg/d l (lími-
to leucocitaria total, 12.320/mm3 te superior, 450 tJg/d l); t estosterona to tal, 6 ng/ml (límite superior, 0,65
(N: 90%); pH venoso, 7,6; HC03, 36 ng/m l); and rosten diona, 8 ng/ml (límite superior, 4,5 ng/ml); 17-0H-pro-
mmol/l. ¿Cuál es el diagnóstico sindrómico más probable de la paciente? gesterona, 6 ng/m l (límite superior, 3 ng/ml); 17-I}-estradiol, 415 tJg/ml
(límite superior, 400 (J.g/ml) y ACTH < 1 pg/m l. ¿Cuál sería la prueba de
1) Hiperaldosteronismo primario. imagen a realiza r a continuación para confi rmar el d iagnóstico etiológico
2) Feocromocitoma. de sospecha?
3) Síndrome de Cushing.
4) Insuficiencia suprarrena l primaria. 1) TC abdominal de corte fino ante la sospecha de carcinoma adrenal.
2) TC torácica ante la sospecha de carcinoma pulmonar de cé lula pequeña.
RC: 3 3) OctreoScan ante la sospecha de tumor carcinoide productor de CRH.
4) RM hipofisaria ante la sospecha de macroadenoma hipofisario produc-
La presencia en esta paciente de hirsutismo, debilidad muscular de predomi- tor de ACTH.
nio proximal, fragilidod copilar, hipertensión arteriol y deterioro del control
glucémico,junto can hipopotasemia con alcalosis metabólica debe conducir RC: !
inmediatomente o lo sospecha clínico de un síndrome de Cushing. De las
coracterísticos clínicos que acontecen en el síndrome de Cushing del adulto Lo paciente presenta dos pruebas bioquímicos inequívocomente positivos
lo plétora facial, la aparición de estrías rojo-vinosas, la fragilidod copilor y (cortisol urinario mós de 3 veces por encima del rango superior de lo nor-
lo debilidad muscular a miopotia proximal son las que presentan una mayor molidad y ausencio de supresión tras la odministración de 1 mg de DXM
especificidad pora el diagnóstica, aunque no san muy sensibles. Par otro nocturno), que confirmo el diagnóstico de presunción junto con un nivel de
lodo, la aporición brusco de lo clínico junto can las alteraciones iónicos y del ACTH plasmótico < 5 pg/ml, que estoblece la etiología adrenol del síndrome
equilibrio ócida-base (hipapatosemio can olcalosis metabólico) son tipicos de Cushing. La presencia de niveles de DHEA-S y precursores de la esterai·
de un síndrome de Cushing agresivo bien de origen ectópico (corcinomo de dogénesis elevados, junto can la clínica comentado previamente, orienta
células pequeñas) a adrenal (corcinama adrenol). hacia lo presencia de un corcinoma suprarrenol siendo la prueba de imagen
de elección lo TC obdominal de carte fino.
Se procede al ingreso en planta de la paciente para confirmación diagnós-
tica. ¿Cuál sería el proceder diagnóstico más adecuado en este momento? Se p roce de a realizació n de TC abdom inal (Imagen 2) que m uestra u na
masa de contornos lobulados dependiente de glánd ula supra rrenal de-

1) Realización de TC torácica. rec ha de 14 cm de diámetro mayor con zonas hipodensas sugestivas de
2) Confirmación bioquímica del síndrome de Cushing. necrosis y ca lcificaciones heter ogéneas y q ue contacta con estru ct uras
3) Realización de TC abdominal. adyacentes. Se observa u na LOE hepáti ca de 2 cm en ló bulo hepático iz-
4) OctreoScan. q uierdo compati ble con metástasis. Se com pleta est udio con TC toráci-
ca en la q ue no se obj etivan lesiones compatibles con met ást asis. ¿Cuál
RC: 2 sería e l proceder t erapéutico in icial de elección en este momento?
67
Casosclínicos
4) Adrenalectomía uni lateral y escisión de lesión metastásica previa norma-
lización de cortisolemia farmacológicamente.
RC: 4
El carcinoma odrenal presenta muy mal pronóstico, con superviven-

cias inferiores 0/30% a los 5 años, en estadios avanzados (invasión lo -
ca/ o metóstasis ganglionares o a distancia). No obstante, la resección
completo del tejido tumoral en oQuellos pacientes en los Que ésto es
posible, como el coso presentado, puede incrementar lo supervivencia
de Jos pacientes y disminuye la morbilidad relacionada con la hiper-
secreción hormonal. Lo preparación prequirúrgica con inhibidores de
lo síntesis de cartisol (ketocanazol, aminaglutetimida, metopirana o
etomidato) o adrenolíticos (mitatano) disminuye las complicaciones
relacionadas con el hipercortisolisma en el periodo periaperatorio.
Mitotano presenta un efecto citotóxico directo añadido 01 contral de
lo hipercortisalemia y es el fármaco de elección en el carcinoma su-
prarrenal. Su administración (:f quimioterapia) estaría indicada en
1) Adrena lectomía bioquímica como tratamiento e)(clusivo. aquellos pacientes con elevado riesgo de recurrencia (tamaño mayor
2) Rad ioterapia local paliativa. de 12 cm o alta tosa mitótica) pese a resección completo del tejido
3) Tratam iento combinando quimioterapia y radioterapia con intención tumoral y en los pacientes en los que no se ha realizado resección del
curativa. tumor o ésta no ha sido completa.
68
Diabetes mellitus
,
Tema de gran importancia en el MIR, espeül lmente lo refffido al tratamiento

general de la diabetes mellitus (dieta, ejl'l"cicio, antidiabétiws olilles, inSIJlina y
monitorización; préstese espe<:ial at~nción a la Tabla 58 V Tabla 59),
criterios yc.Jte;;¡orías diag nósticas, ydefinición ytratlmientod~ las complic.JCiool'S
metltlólicas agudas ycrónicas.
La diabetes es una enfermedad compleja que afecta al metabolismo de los

hidratos de carbono, lípidos y proteínas, con una etiopatogen ia diversa que
dará lugar a los distintos tipos en su clasificación (tipo 1, tipo 2, gestaciona l, 1. Hemoglobina glucosilada;::o-: 6,5%'
otros), que se caracteriza por la presencia de niveles elevados de glucosa
El test debe realizarn> en un laboratorio que use un método certificado por el National
plasmática, lo que puede dar lugar al desarrollo de complicaciones agudas
Glirohemoglobin 5tandarized Program (NGSP) y estandarizado según el ensayo Diabetes
(cetoacidosis diabética, descompensación hiperglucém ica hiperosmo lar,
Control and Complimtion Trial (OCer)
macrosom ía) y crón icas (retinopatía diabética, nefropatía diabética, neuro-
patía diabética, enfermedad cardiovascu lar). 2. Glucemia plasmática en ayunas;::o-: 126 mg/dP
El ayuno se define como la no ingesta calórica du rante al menos 8 h
3. Glucemia plasmática a las 2 h después del test de to lerancia oral a la glucosa
(con 75 g de glucosa) ;:>: 200 mg/dll
4. Glucemia plasmática;::o-: 200 mg/dl en padente5 con síntomas clásicos de hiperglucemia
Epidemiología o crisis hiperglucémica2
1 Una cifra diagnóstica de OM con cualquiera de estos test (salvo si hay síntomas d~skos
de hiperglucemia o crisis hiperglucémka) ha de confirmarst' mediante una segunda
En España, la prevalencia de d iabetes en población;:>: 18 años es del 13,8%
determinaciÓn, preferentemente COIl el mismo test
(de el los, aproximadamente el 50% está s in diagnosticar).
1 El criterio desc:rito en el punto 4 no precisa confirmación
La forma más frecuente de DM es la tipo 2, que representa e l 90% de l tota l Criterios para el diagnóstico de DM (ADA, 2017)
de casos. Un 5-10% se corresponde con los casos de DM tipo 1, y el resto
está representado por otras causas. Se establecen, asimismo, tres situaciones intermedias que, sin alcanzar los
niveles requeridos para el d iagnóstico de diabetes, constituyen factores de
Su prevalencia está aumentando de forma ráp ida, en parte deb ido a los cam- riesgo para el desarrollo posterior de diabetes (pred iabetes) y de enferme-
bios en los hábitos de vida y a la mayor esperanza de vida de la población dad cardiovascular (Figura 57):
(MIR 07-08, 250). • Intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plasmática a las
2 horas de la SOG con 75 g es;:>: 140 Y< 200 mgjd l.
Ii: G":.-- • Glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmática en ayunas es ;:>:

100 Y < 126 mgjdl según la ADA, y;:>: 110 mgjd l y < 126 mgjdl según la
OMS-FID.
Diagnóstico • Hemoglobina glucosilada (HbAlc) entre 5,7-6,4%.
Los criterios diagnósticos de DM empleados en la Glu,,,",¡, en l yurwl

actualidad son comunes a la Organización Mun-
d ia l de la Salud y la Federación Internacional de
Diabetes (OMS-FID) y a la Asociación de Diabetes Ü"i.te,1o de 0 \-\ C,itmo ele DM
Americana (ADA) (Tabla 43).
RECUERDA
10
'" ". ,oc
Si el paciente debuta con cetoa- Giuc:e:ml .. l ho.'lj trlj SOG
cidosis diabética o descompen-
sación hiperglucém ica hiperos-

~t~~ 1
molar o síntomas clásicos de kld.l tos de ( ,;bon.o Cm_ de DM
hiperglucemia acompañados de
glucemia;:>: 200 mgjdl, e l diag-
nóstico es cierto y no precisa
10 ,.. ,oc
confirmación ana lítica posterior. Niveles normales y patológicos de glucemia
69
En presencia de un paciente que refiere clínica sugerente de hiperglucemia nistración de insulina para preven ir la aparición de cetosis, si bien pue den
como pérdida de peso, pol iuria y polid ipsia se debería solicitar una determ i- llegar a necesitarla en algún momento de su vida para controlar la glucemia.
nación de glucosa plasmática de manera inmed iata, ya que un valor ~ 200
mg/dl (indepen dienteme nte de cuándo realizó la última ¡ngesta) perm itiría
est ablecer el diagnóstico de DM. DM ti¡KI1 -A. Autoinmune
DM ti¡KI1 -B.ldiopática
En presencia de un paciente asintomático en el que se desea realizar un
cribado de diabetes (la DM tipo 2 puede pasar inadvertida clínicamente
durante años), las pruebas recom e ndadas son la glucemia plasmática en
ayunas, la SOG y la HbAlc. Hay que comprender que estas tres pruebas
no necesaria mente detectan diabetes en los mismos ind ividuos, y la SOG
detecta a más individuos con DM (m ayor sensibilidad) que la HbA1c. la ADA
A. DM ¡KIrdefectos • MODY 3 (HNF-la)
recomienda la SOG para aquellos pacientes con glucosa alterada en ayunas MODY 1(HNF-4Q)
genéticos que •
de forma repetida con el objetivo de estratificar su riesgo cardiovascular y de • MODY 2 (glucocinasa)
afectan
progresión a DM (MIR 11· 12, SS). a la función • Otrasfonnas infrecuentes de MODY(MODY 4,
IPF-1; MODY 6, NeuroDl; MODY 7, m VNTR)
de la célula 13 DialH>tes neonatal transitoria (región 6q24)
Se debe realizar el cribado de DM tipo 2 cada 3 años en personas asintomáti- •
cas de ~ 4S años, e independientemente de la edad en caso de pacientes con
• DialH>tes neonatal pennanente (KeN111)
• ADN mitocondrial
sobrepeso u obesidad (IMC ~ 2S kg /m ' ) y algún otro factor de riesgo para
• Otros
el desarrollo de DM tipo 2 (Tabla 44). Se debe consid erar un crib ado más
f rec uente en función de los re sultados iniciales (proximidad de los valores de
B. DM por defectos • Resistencia a insulina tipo A
genéticos que • leprechaunismo
glucem ia a los niveles diagnósticos) o riesgo basa l de DM (p. ej., predia betes, • Síndrome de Rabson-Mendenhall
afectan
pacien tes en los que se recomienda cribado de DM anual). • DialH>tes lipoatrófica
a la acción
de la insulina • Otros
Tabla 44
Criterios de cribado de DM en adultos asintomátlcos C. DM por • Pancreatitis
enfermedades • Trauma/pancreatectomía
1. Edad ~ 45 años • Neoplasia
del páncreas
2. Independientemente de la ei:lad, en sujetos con IMC ~ 25 kg/m 1 yalgún factor de riesgo exocrino • Fibrosis quística
adidonal: • Hemoaomatosis
Falta de actividad física • Pancreatopatía fibrocalculosa
Antecei:lentes familiares de primer grado de diabetes • Otros
Grupo étnico de alto riesgo (afroamericanos, hispanoamericanos, nativos D. DM asociada a • Acromegalia
americanos, asiáticos americanos y nativos de las islas del Pacífico) endocrinopatías • Síndrome de Cushing
Personas diagnosticadas previamente de intolerancia a hidratos de carbono, glucosa • Glucagonoma
alterada en ayunas o HbAlc ~ 5,7% • Feocromocitoma
Historia personal de diabetes gestacional ofetos macrosómicos (> 4 kg) • Hipertiroidismo
• Somatostatinoma
H¡' • Aldosteronoma
Aumento de triglicéridos (> 250 mg/dl) o disminución de HDl « 3S mg/dl) • Otros
Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
Condiciones dínicas asociadas con resistencia a la insulina (p. ej., olH>sidad grave E. DM inducida Vacor, pentamidina, ácido nicotínico,
o acantosis nigtirQns) por fármacos glucocorticoides, honnonas tiroideas, dialÓxido,
Antecei:lentes de enfermedad cardiovascular o productos agonistas l3-adrenérgicos, tiazidas, interfeTÓn,
químicos otros
Indicaciones de cribado de DM en pacientes adultos asintomáticos
(ADA,2017) EInfecciones Rubéola congénita, citomegalovirus, otras
G. Formas poco Síndrome del hombre tigido, Ac frente
comunes de DM al receptor de la insulina, otros
mediada
por mecanismo
Clasificación (T.bI.45)
inmunitario
H.Dtrossíndromes • Síndrome de Down
genéticos • Síndrome de Klinefelter
las dos principales categorías son: asociados a DM • Síndrome de Turner
• Síndrome de Wolfram
• DM tipo l. Constituye el 5-10% del total y es resu ltado del déficit (habi-
• Ataxia de Friei:lreich
tua lmente absoluto) en la secreción de insulina debido a la destrucción • Corea de Huntington
de las célu las 13 del páncreas, que se puede demostrar al objetivar nive- • Síndrome de laurence-Moon-Biedl
Porfiria
les muy bajos de péptido C f uera del periodo de Nluna de miel" inicial. •
Estos pacientes precisan la administración de insul ina para prevenir la • Síndrome de Prader-Willi
aparición de cetoacidosis. Se subdivide, a su vez, en el tipo 1-A, con
• Distrofia miotónica
• Otros
aut oinmunidad positiva, y la 1-B o idiopática.
• DM tipo 2. Constituye el 90% del total y aparece en sujetos que presentan IV. Diabetes
resistencia a la insu lina y un déficit relativo (más que absoluto) de insulina gestadonal
(niveles detectables de péptido C). los diabéticos tipo 2 no precisan la admi- Clasificación etiológica de la DM (ADA, 2017)
70
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 05. Dlabefes mellifus
En ocasiones, la d istinción entre DM tipo 1 y tipo 2 no es clara en función defectos en la secreción de insulina, de comienzo a partir de la tercera-cuarta
de las características clínicas del paciente, recomendándose en estas situa- décadas de la vida. Alto riesgo de acidosis láctica asociada a tratam iento con
ciones la determinación de autoanticuerpos, fundamenta lmente antidescar- metformina.
boxilasa del ácido glutá mico (anti-GAD).
Diabetes mellitus por defectos genéticos
Entre los adultos que aparentemente padecen una DM tipo 2, especia l- en la acción de la Insulina
mente en aque llos pacientes no obesos y con pobre respuesta a dieta y
antidiabéticos orales, se estima que aproximadamente un 7,5-10% rea l- Son mutaciones en el gen que codifica el receptor de la insu lina que pueden
mente presentan una DM tipo 1 o DM tipo LADA (Latent Autojmmune Dja- producir síndromes insul inorresistentes. Este grupo incluye:
betes jn Adults). • Leprechaunismo lo síndrome de Donohue). Forma más extrema de
resistencia a la insu lina, que asocia retraso del crecim iento intrau-
Diabetes mellitus terino y posnatal, acantosis njgr;eans, facies de anciano, distensión
por defectos genéticos de la célula p abdominal, lipodistrofia, macrogenitosomía y ovarios poliquísticos en
las niñas.
Se estima que e ll-2% de los casos de diabetes tiene un sustrato monogé- • Síndrome de Rabson-Mendenhall. Asocia hiperglucemia persistente y
nico. Puede dife renciarse dos categorías: cetoacidosis refractaria al tratam iento con insulina, alteraciones facia-
• Diabetes neonataIIDN). Diagnosticada en los primeros 6 meses de vida les, hiperplasia de la glándu la pineal, acantosis njgrjcans, hirsutismo,
en los que el debut de DM tipo 1 es algo excepcional. Puede ser trans i- a lteraciones dentarias y ungueales, y crecim iento acelerado, con una
toria o permanente. esperanza de vida muy corta (< 10 años).
• Diabetes tipo MODY (Maturjty-Onset Djabetes 01 the Young). Agrupa • Síndrome de resistencia a insulina tipo A. En é l también se han iden-
varios tipos de diabetes que se asocian a defectos monogénicos espe- tificado ocasionalmente mutaciones del receptor de la insul ina. Estas
cíficos que se caracterizan por un patrón de herencia autosómica pacientes se caracterizan por niveles ma rcadamente elevados de insu-
dominante y por un inicio de la hiperglucemia a una edad temprana. lina, signos de virilización y ovarios poliquísticos, siendo además la
Se deben a una alteración de la secreción de la insulina con defectos mayoría de raza afroamericana. Su tratamiento se basa en el uso de
mínimos o nulos de su acción 1M IR 14· 15, 173). Los criterios clín icos metformina y tiazolidinedionas.
de sospecha son: • Resistencia a la insulina en relación con diabetes lipoatrófica. En
Edad de diagnóstico de diabetes antes de los 25 años. estos pacientes no se han podido detectar mutaciones en el receptor,
Al menos, 2 generaciones afectadas en la familia. por lo que se supone que e l defecto genético debe estar a nivel de l
No insul inodependencia. postreceptor.
Actua lmente, su clasificación se real iza en función del defecto genético Diabetes mellitus por enfermedades
etiológico, habiéndose identificado hasta el momento nueve tipos cau- del páncreas exocrina
sados por la mutación en nueve genes diferentes (Tabla 46). Los dos
tipos más frecuentes de MODY son el tipo 2 (debido a mutaciones en La fibrosis quistica, la pancreatitis crónica o e l cáncer de páncreas pue-
el gen de la glucocinasa) y e l tipo 3 (debido a mutaciones en e l gen del den asociar diabetes. La d iabetes es la comorbilidad más frecuente en los
factor nuclear hepático l-a), variando su porcentaje en función de la pacientes con fibrosis quística y se produce por un déficit de insulina. Estos
edad de los pacientes estudiados (MODY 2 es más frecuente en edad pacientes presentan un peor estado nutriciona l, una afectación pulmonar
pediátrica y MODY 3 en adultos). más grave y una mayor morta lidad que aquellos con fibros is quística sin
diabetes.
Otro tipo de diabetes inclu ida en los defectos genéticos que afectan a la fun·
ción de la célula J3 es la diabetes por defectos del ADN mitocondrial. Se En el caso del cáncer de páncreas puede apa recer diabetes a pesar de que
trata de DM de herencia materna que cursa con sordera neurosensorial y la afectación no sea extensa.
Tabla 46
D!nominadón ygen implicado Características dfnlcas
Hiperg lucemia leve y estable en ayunas de carácter familiar (MO DY-(GKo los pacientes con mutaciones en heterocigosis en el gen de la glucodnasa ((GK) presentan desde
MODY2) el nacimiento hiperglucemia leve (100-125 mg/dl) en ayunas. Dado el carácter moderado de la alteración,
no presenta clínica alguna y no se asocia a complicaciones microvasculares ni macrovasculares a largo plazo.
No requiere tratamiento fuera de la gestación
Diabetes familiar de inicio juvenil (MODY-HNF-l a o MOOY3 Las mutaciones patogénicas en heterocigosis en el factor nuclear del hepatocito 1Ct Y4a causan
y MODY-HNF-4a o MODY 1) diabetes pospuberal con amplia variabilidad clínica. Pueden desarrollar complicaciones microvasrulares
y macrovasculares. Está desaita su sensibilidad a secretagogos, aunque con la evolución pueden precisar
insulina. Ante su sospecha, primero se estudia el gen HNF-l a por ser más frMuente
Diabetes ypoliquistosis renal (MODY-HNF-l {J o MODY 5) las mutaciones en heterocigosis en HNF-l {J provocan diabetes con penetranda incompleta y malformaciones
urogenitales (poliquistosis renal)
Otras diabetes tipo MODY: MODY 4 (mutadones en IPF-1), MODY 6 Entidades con muy baja prevalencia (generalmente descritas en una o varias familias aisladas)
(mutadones en Neuro-Dl), MODY 7 (mutadones en KLF-11), MODY 8
(mutadones en (EL VNTR) y MODY 9 (m utaciones en PAX 4). También existen
formas en las que aún no se ha desaito el defecto genético (MODY-X)
Características de La DM por defectos monogénicos en la función de la célula ~ (MODY)
71
RECUERDA RECUERDA
Se recomienda la rea lización de SOG con 75 g en los pacien- La resistencia insulínica grave se define arbitrariamente por
tes con fibrosis quística anualmente a partir de los 10 años y la necesidad de más de 200 UI de insulina al día para poder
su tratamiento con insulina para a lcanzar objetivos glucém¡- contro lar la glucem ia.
cos individualizados. Un diagnóstico precoz V un tratamiento
correcto mejora su est ado nutriciona l y la evolución de su
enfermedad pulmonar.
Diabetes mellitus por endocrinopatías Patogenia

En la acromegalia, el síndrome de Cushing, el glucagonoma, e l feocromo-
citoma y el hipertiro id ismo se puede producir hiperglucem ia por el efecto Patogenia de la diabetes mellitus tipo 1
contra insular de las hormonas li beradas. En el caso del somatostatinoma y
del a ldosteronoma, la hiperglucemia se debe a un defecto de secreción de La destrucción de las células 13 pancreáticas es clave en la DM tipo 1. Esta
la insu li na, secundario a la hipopotasemia crónica que se produce en estas destrucción puede ser de origen autoinmune en el caso de la DM tipo l A, o
enfermedades. de origen desconocido o idiopático, en la d iabetes tipo lB.
Diabetes mellitus secundaria a fármacos La mayoría de pacientes con DM tipo lB son de ascendencia af roamericana
o asiática.
Son mú ltip les los fá rmacos que pueden producir hiperglucemia, tales como
glucocorticoides, tiaz idas, fenitoína, anticonceptivos orales, tacro limús, Factores genéticos
ciclospor ina, ácido nicotínico, inhibidores de la proteasa, clozapina, pen -
tamidina, d iazóxido. Pentamidina es un fármaco usado para la infección El mecanismo hereditario de la DM tipo 1 no es bien conocido, pero parece
por Pneumocystis jirovecii (antes P. carinii) V produce hipoglucemia inicia l que polimorfismos de mú ltiples genes influyen en el riesgo de padecer esta
por destrucción de la célula ~ y liberación de la insulina e hiperglucemia enfermedad (MIR 15-16, 152).
posterior.
El lugar genético asociado con mayor susceptibilidad para el desarrollo de
Formas poco comunes de diabetes mellitus DM tipo 1 es el Jocus de histocompatibilidad HLA del cromosoma 6.
mediada por mecanismo inmunitario
Más del 90% de diabéticos tipo lA porta el haplotipo HLA-DR3, el HLA-DR4,
En la DM causada por anticuerpos antirreceptor de insulina (llamada pre- o ambos (heterocigotos DR3/4). Por otra parte, la DM tipo 1 es una enferme-
viamente síndrome de resistencia a la insu li na tipo Bl, estos anticuerpos dad con impronta sexual (el riesgo de transmitir la d iabetes a la descenden-
pueden actuar bloqueando el receptor de la insul ina, provocando por el lo cia es 5 veces mayor si es el padre el que padece d iabetes). En los famil iares
hiperglucemia, o estimular el receptor al unirse a él, dando lugar a hipogluce- de primer grado de diabéticos tipo 1, la probabilidad de desarrollar la enfer-
mias. Estos pacientes pueden padecer otras enfermedades autoinmunit arias, medad es de l 5-10%.
y su tratamiento se basa en el uso de glucocorticoides, inmunosupresores
y/o plasmaféresis. Factores ambientales
Los síndromes de resistencia insulínica grave son aquéllos en los que se La tasa de conco rdancia de DM tipo 1 en gemelos monocigóticos oscila entre
precisa cantidades muy elevadas de insu lina para e l control metaból ico. el 30-70%, lo que apunta a que existen otros factores im plicados.
Arbitrar iamente, se denne la res istencia insulínica como la necesidad de
más de 200 UI/día o de más de 1,5 UI/kg/día. La obesidad mórbida V los Se han señalado numerosos factores ambientales que desencadenarían e l
cuadros previamente descritos de defectos genéticos del receptor de insu- proceso autoinmunitario en sujetos genéticamente predispuestos, como
lina y las formas poco comunes de diabetes mediada inmunológicamente infecciones víricas, exposición temprana a la seroalbúmina V/o case ína de
pueden asociar re sistencia insulínica grave. la leche de vaca, introducción en la dieta de cereales antes del tercer mes
de vida o después del séptimo mes, baja ingesta de vitamina O o ácidos
En la mayoría, se asocia a w-3, o la exposición a n itratos contenidos en el agua. Sin embargo, hasta el
acantosis nigricans (Figura momento no se ha podido re lacionar de manera concluyente con ninguno
58). La res istencia insulínica de ellos.
por autoanticuerpos frente
a insulina exógena es poco Activación de la inmunidad
importante en los pacientes
en tratamiento con insulina En la destrucción inmun itaria de las células 13 intervienen, prob ablemente,
recombinante humana o tanto la inmunidad humoral como la ce lular (MIR 16-17, 87):
análogos de insulina, pues • Alteraciones de inmunidad humoral. Existen distintos anticuerpos que
aunque hay anticuerpos se emplean como marcadores de la DM tipo lA (Tabla 47). El hecho de
antiinsulina en la mayoría que no haya expresión de ningún autoanticuerpo no excluye el desarro-
de los pacientes tras 60 días llo de DM, ya que los anticuerpos pueden aparecen más tardíamente V
de t ratamiento, la aparición desaparecer con la evolución.
de resistencia insulínica sig· • Alteraciones de inmunidad celular. Los linfocitos T citotóxicos activa-
nincativa ocurre en menos Acantosis nigricans axilar asociada dos y los macrófagos infiltran los islotes pancreáticos, produciendo una
del 0,1% de los casos. a diabetes mellitus "insu litis".
72
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición 05. Dlabefes mellifus
Caracterfsticas
ICA Islotes pancreátic!M Presentes en el 85% de los pacientes al diagnóstico
IAA Insulina y proinsulina Aparición muy temprana
Anti-GAD Descarboxilasa del ácido glutámico • Presentes en el 70% de los casos al diagnóstico
• l as más utilizados en el momenta actual en la clínica
Anti-IA2 Proteína asociada al insulinama tipo 2 • Proteína neuroendacrina con actividad tirmina fasfatasas
• Presentes en el 60% de los casos en el momenta del diagnóstico
• De aparición más tardía que los anti-GAD a lAA
Anti-ZnT8 (anal de zinc Presentes en el 60-80% de las casas en el mamento del diagnóstico
Apraximadamente un 70% de las OM tipo 1 presenta positividad para 3 o 4 de estos marcadores, y menos de un 10% sólo para 1
Autoanticuerpos en la diabetes mellitus tipo 1
Patogenia de la diabetes mellitus tipo 2

La patogenia de la DM tipo 2 es compleja, puesto que diferentes grados de Manifestaciones clínicas
déficit relativo en la secreción insulín ica y resistencia a la insulina, provoca-
dos por factores genéticos y ambientales, contribuyen de diferente forma en
la aparición de la enfermedad entre los distintos individuos. Diabetes mellitus tipo 1
Factores genéticos Aunque present a un pico de incidencia claro durante la infancia y puber-
tad su debut puede ocurrir a cualquier edad e incluso en ancianos. El inicio
La DM tipo 2 es una enfermedad de herencia compleja en la que se esta - de los síntomas suele ser brusco, con síntomas cardinales atribuibles a la
blece una relación entre factores de riesgo poligénicos no claramente hiperglucemia de d ías o semanas de evolución, ta les como poliuria, polidip-
establecidos en genes re lacionados con el desarrollo y función de la célula sia, pol ifagia, astenia y pérd ida de peso. En niños puede man ifestarse como
~,y liberación y acción de la insul ina, junto con mecanismos ambientales. enuresis secundaria. La enfermedad tamb ién puede debutar con cetoacido-
No obstante, la influencia genética es aún más importante que en la DM sis d iabética. Los pacientes con DM tipo 1 suelen ser delgados o tener un
tipo 1, como se deriva de l hecho de que aproximadamente un 40% de peso normal, pero se debe tener en cuenta que ni la edad ni la presencia de
los pacientes tenga un progenitor con la enfermedad, que la concordan - obesidad excluyen la posibilidad de presentar DM tipo 1. El tratamiento con
cia entre geme los homocigotos ronde aproximadamente el 90%, o que el insulina es necesario desde el diagnóstico de la enfermedad. Tras el inicio
riesgo de un famil iar de un diabético tipo 2 de presentar la enfermedad de la insu linoterapia, existe con f recuencia un periodo de rem isión parcia l
sea de 5-1 0 veces superior que el de personas sin antecedentes fam iliares llamado Nluna de miel N, que puede durar desde pocos meses hasta incluso 2
de DM tipo 2. años. Durante este periodo, las necesidades de insulina son bajas y el contro l
metabólico es fác il de conseguir.
Factores ambientales
Diabetes mellitus tipo 2
La mayoría de los pacientes con DM tipo 2 son obesos. Otros factores
ambientales implicados son el envejecimiento, la inactividad física y las die- Suele comenzar en edades intermedias o avanzadas de la v ida (hab itual-
tas hiperca lóricas. ment e> 40 años ). La clínica cardina l se presenta de forma insidiosa a lo
la rgo de semanas o meses, e incluso es frecuente e l hallazgo casual de
La reducción de peso permite una corrección importante de la hipergluce- hiperglucemia en pacientes asintomáticos. En ocasiones, la DM tipo 2
mia; incluso, la reducción muy importante del peso (como en el caso de la puede debutar como una descompensación hiperglucémica hiperosmo-
obesidad mórbida tras cirugía de la obesidad) puede lograr la remisión com- la r. La mayoría de los pacientes suele presentar sobrepeso u obesidad.
pleta de la diabetes con norma lización de los niveles de glucem ia sin necesi- El t rat am iento de los pacientes va dirigido a la normalización de la glu-
dad de tratamiento farmaco lógico. cem ia y al cont ro l de los factores de riesgo cardiovascular, que frecuen-
temente se asocian con esta enfermedad, tales como obesidad, HTA o
Fisiopatología hiperlipidemia (MIR 11-12, 87). Según las últimas recomendaciones, e l
tratamiento inicial dietético, la actividad fís ica y el cambio en los hábitos
En los pacientes con DM tipo 2, existen dos defectos: de vida pueden acompañarse, salvo cont raindicación, de la adm inistra-
1. Déficit en la secreción de insulina por el páncreas. ción de un sensibi lizador de insul ina, metformina, desde el moment o del
2. Resistencia a la acción de la insulina en los tej idos periféricos. diagnóstico.
No se conoce cuál de los dos defectos es primario, aunque la mayoría de los La rese rva pancreática de insu lina puede estimarse midiendo los niveles
autores considera que la res istencia a la insulina es primaria, aunque en la de péptido C. Los niveles de péptido e serán baJOS o indetectables en la
progresión posterior hacia DM el desequil ibrio entre la secreción de insu li na DM tipo 1 y en aquellos pacientes en los que no exista reserva pancreá-
y la propia res istencia insulínica sea fundamenta l, y termine conduc iendo a tica, puesto que las células ~ pancreáticas han sido destruidas, mientras
la hiperglucemia. La masa de cé lulas ~ se conserva intacta, a d iferencia de lo que habrá respuesta detect able en la DM tipo 2. Otras características que
que ocurre en la DM tipo 1. Las razones del declive de la capacidad secretora ayudan al diagnóstico diferencial entre DM tipo 1 Y 2 se muestran en la
de insu lina en la DM tipo 2 no están claras. Tabla 48.
73
• Activación del proceso de cetogénesis y el desarrollo de acidosis meta-

DiabetM mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 bólica. El déficit de insulina e incremento de catecolam inas estimula la
Edad al diagnóstico Tfpicamente niños > 40 años lipólisis y, como consecuencia, aumenta la producción de glicerol y ácidos
oadalescenles, aunque la edad grasos. Los ácidos grasos libres llegan al hígado, y al lí son tra nsformados
no excluye el diagnóstico en cuerpos cetónicos, acción facilitada por el glucagón (MIR 1()'11, 79).
Morfotipo Normopeso o bajo peso, Sobrepeso u obesidad
aunque el sobrepi'so no excluye Factores desencadenantes
el diagnóstico
La CAD puede ser la primera manifestación de la DM tipo 1 en un 25-30%
Inicio Brusco, incluso Insidioso, incluso hallazgo
de los casos. En d iabéticos ya conoc idos, las causas precipitantes suelen ser
(on cetoacidosis asintomático
abandono del tratam iento con insulina, transgres iones dietéticas, infeccio-
Tratamiento Siempre insulina Dieta, antidiabéticos oralesl nes (30-40% de los casos), traumatismos, cirugía, gestación, o endocrino-
inyectables o insulina panas como el síndrome de Cushing o la enfermedad de Graves-Basedow,
Tendencia a la cetosis Sí No entre otras.
Herencia • Predisposición HLA • Poligénica no bien definida
• (oncordanda del 30-70% • Concordancia > 90% Manifestaciones clínicas
en gemelos idénticos en gemelos idénticos
Autoinmunidad s; No Clínicamente, la cetoacidosis se manifiesta por náuseas, vómitos y dolor
contra la célula J3 abdominal, junto con sintomatología cardinal diabética. Si no se trata precoz-
mente, se desarrolla obnubilación y coma (MIR 10-11, 72). En la exploración
Insulinorresistencia No s;
física, destacan taquipnea, resp irac ión de Kussmau l y signos de deshidrata-
Diferencias entre DM tipos 1 y 2
ción como sequedad de mucosas, hipotensión y d isminución de la presión
del globo ocu lar. La reducción del volumen plasmático puede llevar a un f ra-
caso renal prer re nal. La temperatura corporal suele ser normal o baja, por lo
que la presencia de fiebre suele ind icar infección.
Complicaciones metabólicas agudas Datos de laboratorio

Existe hiperglucemia, generalmente por encima de 250 mg/dl, y acidosis
Junto con la hipoglucemia, la cetoacidosis dia bética y la descompensación hiper- metabólica. El anión gap está elevado por aumento en plasma de cuerpos
glucémica hiperosmolar son las principa les complicaciones agudas de la diabe- cetónicos, acetoacetato y ~ - hidrox i butirato, aunque este último es el cetoá -
tes. La cetoacidosis diabética suele ser una comp licac ión de la DM tipo 1, aun que cido predom inante, especia lmente en los casos graves. Inicia lmente, la con-
puede darse en un porcentaje baJo de diabéticos tipo 2 que presentan resisten- centración de potasio puede ser normal o alta, pero una vez que se empieza
cia grave a la acción de la insu li na o situaciones de estrés que increme ntan los el tratamiento y se corrige la acidosis, se evidencia el déficit de potasio que
requerimientos insulínicos. La descompensación hiperglucémica hiperosmolar, existe en el organ ismo. También hay una reducción de fósforo y magnesio.
que puede llegar al coma hiperosmolar, es una complicac ión característica de El sodio tiene tendencia a disminuir, pues si la hiperglucem ia es importa nte,
la DM tipo 2, aunque puede aparecer en diabéticos tipo 1 que se adm inistran produce una reducc ión de la natremia por desplazam iento de l agua intra-
insu lina sufi ciente para evitar la cetosis, pero no para evitar la hiperglucemia. celular hacia el plasma (es una hiponatremia con osmolaridad plasmática
elevada). Si existe hipertrigliceridemia, que es frecuente en la CAD, puede
RECUERDA producirse también una pseudohiponatremia.
La cetoacidosis d iabética es una descompensación metabó-
lica aguda típica aunque no exclusiva de la DM tipo 1, mien- En ocasiones, la concentración de am ilasa y lipasa se encuentra elevada sin
tras que la descompensación hiperglucémica hiperosmolar que exista pancreatitis, por lo que, en caso de dudas diagnósticas, hay que
es típica de la DM tipo 2, aunque tampoco exclusiva.
guiarse por las pruebas de imagen abdominal (Te). Es característica la exis-
tencia de leucocitosis intensa con desviación izquierda , debida a la hipercorti-
Cetoacidosis diabética solemia, y aumento de catecolaminas circu lantes que no indica infección. No
obstante, una leucocitosis > 25.000/1. 11 es sugestiva de in fecc ión subyacente.
Definición
RECUERDA
La cetoac idosis diabética (CAD) se define bioquím ica mente por una glucem ia
En la hiperglucem ia puede aparecer hiponatremia con os -
mayor de 250 mg/d l, cue rpos cetón icos positivos en orina o suero, acidosis molaridad plasmática elevada.
metabólica (pH ~ 7,30) con anión gap elevado (;:>: 10) Y disminución del bicar-
bonato plasmático (~ 18 mEq/I).
Diagnóstico diferencial
Mecanismo fisiopatológico
Se plantea con otras causas de acidosis metabólica con anión gap elevado,
Para que acontezca una CAD es necesaria la combinación de déficit de insu- ta les como acidosis láctica, uremia, cetoacidosis alcohólica y algunas intox i-
lina y aumento de las hormonas contrainsu lares, fund amenta lmente gluca- cac iones (s alicilatos, metanol, etilenglicol). Para difere nciar la CAD, en primer
gón. El result ado de estos cambios hormona les es el siguiente: lugar, hay que determinar glucem ia y cetonemia/cetonuria. La determina-
• Aumento de la glucogenólisis y la neoglucogénesis hepáticas, junto con ción de mayor fiab ilidad es la de j3-hidroxibutirato, más que la de acetoace-
una d isminución de la utilización periférica de la glucosa; todo el lo con- tato, dado que la hipoxemia tisular puede favorecer una mayor conversión
duce a la hiperglucemia, y ésta a la diuresis osmótica. del acetoacetato en ¡J-hidroxibutirato, dando un fa lso negativo de la determi-
74
nación de aquél en sangre u orina. Si no se confirma la presencia de cuerpos Potasio

cetónicos, lo más probable es que se trate de otra causa de acidosis. Si es
positiva, hay que descartar la cetosis de ayuno (cetoacidosis leve), que se Inicia lmente, el potasio plasmático puede estar elevado como consecuencia
presenta con glucemia normal o baja, y la cetoacidosis alcohólica. de la acidosis, pese a que existe un déficit de potasio corporal total. Cuando
el potasio es > 5,3 mEq/1en plasma, no es necesaria la adm inistración de l
La cetoacidosis alcohólica es la segunda causa más frecuente de estado ión hasta 3-4 horas después de comenzar el tratam iento con fluidoterap ia
cetoacidótico. Aparece en alcohól icos crónicos después de un ayuno pro- e insulina intravenosa. Si la cifra de potasio inicial es normal, la perfusión
longado; suele cursar con vóm itos y dolor abdominal, y el 75% de los casos intravenosa de potasio se debe iniciar rápidamente. Concentraciones bajas
presentan pancreatitis. La glucemia es inferior a 150 mg/d l en la mayoría de de potasio « 3,3 mEq/l) ob ligan a suspender la perfusión de insul ina hasta
los casos, pero en un pequeño porcentaje se eleva, aunque no por encima que se repongan sus niveles. Es frecuente en estos pacientes la depleción de
de los 300 mg/d l. Las cifras de cuerpos cetón icos son semejantes a las de fósforo. Indicaciones para la administración de fósforo serían presencia de
la CAD. hipofosfatemia grave « 1 mEq/l), d isfunción cardíaca o depresión respirato-
ria, y anem ia hemolítica. En estos casos, se puede administrar junto con e l
Tratamiento (Tabla 49) potasio en forma de fosfato potásico añadido a la fluidoterapia.
El lugar más apropiado para el tratamiento de una CAD es una unidad de Bicarbonato
cu idados intensivos. Requiere monitorización continua e identificación y tra-
tam iento de l factor desencadenante. No está indicado el tratamiento sistemático con bicarbonato. Sólo se util iza
en casos de acidosis grave, con pH inferior a 6,9, hiperpotasem ia grave con
Insulinoterapia riesgo vital o pH inferior a 7 con disminución de la contractilidad cardíaca.
La mayoría de autores está de acuerdo en NO uti lizar bicarbonato si el pH
Es absolutamente necesaria para la resolución de la CAD. Se uti liza insu lina es;:>: 7, dado que el tratamiento con insulina puede corregir la acidosis (MIR
ráp ida o regular por vía intravenosa en perfusión continua. Debe mantenerse 12· 13,59).
la insulinoterapia hasta corregir el cuadro de CAD (pH norma lizado). El ritmo
recomendado de perfusión de insul ina es de 0,14 U/kg/h si no se administra Evolución y pronóstico
bolo inicia l, o de 0,1 U/kg/h si se administra embolización inicia l de 0,1 U/
kg. Sin insulina, la CAD no se revierte, y por ello hay que mantenerla intrave- El seguimiento analítico de la CAD se realiza mediante las determinaciones
nosa hasta corregir el cuadro, y hasta al menos 2 horas tras iniciar insu lina seriadas de glucemia, pH, bicarbonato, anión gap e iones, y, si está d isponi-
subcutánea. ble, ¡3-hidroxibutirato sérico. La determinación seriada de cuerpos cetónicos
en orina no es útil, pues tarda horas o incluso d ías en desaparecer, pese a la
RECUERDA corrección de la acidosis. En respuesta a la insulina, la glucosa debe d isminuir
El criterio para la suspensión de la insulinoterapia intrave- a un ritmo de 50-75 mg/dlfh. En 4-6 horas deben mejorar el bicarbonato y e l
nosa es la corrección de la acidosis y, habitualmente, una pH. Si no se ha obten ido respuesta en 4-6 horas, o a l menos un descenso de
vez corregida ésta, se administra insu li na subcutánea man- la glucemia plasmática de 50-70 mg/d l en la primera hora de tratam iento, es
teniendo a la vez la perfusión intravenosa durante 2 horas posible que exista una resistencia a la insulina, que es una complicación de
más para conseguir que la insulina subcutánea alcance nive-
la CAD y que requ iere un aumento a l dob le de l ritmo de infusión de insulina.
les adecuados en sangre.
La morta lidad global de la CAD es inferior al 1%, pero puede ser> 5% en suje-
Hidratación del paciente tos de edad avanzada o con enfermedades graves concomitantes, la mayoría
de las ocasiones por el proceso desencadenante del episodio. Tampoco se
Es necesaria la adm inistración de líqu idos por vía intravenosa. In icialmente debe olvidar que es la principal causa de muerte en niños y adolescentes
se utilizan soluciones salinas isotón icas a un ritmo de infusión variable, según con DM tipo 1. Las principales causas de muerte son el infarto agudo de
el grado de deshidratación del paciente. El déficit de líqu idos suele ser de miocardio y las infecciones, sobre todo neumon ía. En los niños, una causa
3-6 lit ros. Cuando la glucemia dism inuye por debajo de 200 mg/d l, puede frecuente de muerte es el edema cerebral (mortalidad en torno al 20-40%),
comenzarse la admin istración de suero glucosado a l 5% o suero glucosa lino. relacionado probablemente con la reducción ráp ida de las cifras de glucemia
Mortalidad < 1% 5-20%

Insuli na • Imprescindible para reverti r el cuadro No imprescindible para manejo del cuadro, pero reduce el tiempo
• Bolo de 0,1 U/kg + perfusión: 0,1 U/kg/hora de tratamiento al disminuir la diuresis osmótica provocada
• Perfusión: 0,14 Ulkglhora sin bolo por la hiperglucemia
Fluidoterapia • Déficit de agua: 3-61 • Déficit de agua: 10-121
• Reposición inicial con suero salino isotónico • Reposición inicial con suero sali no isotónico
• Con glucemia alrei:ledor de 200 mg/dl iniciar glucosado o glucosalino • (on glucemia al rededor de 250-300 mg/dl iniciar glucosado o glucosali no
Suplementos de potasio Cuando potasio normal o disminuido Inicio de administración más precoz que en CAD
Bicarbonato Si pH < 6,9, bicarbonato < 5 mEqll, hiperpotasemia con compromiso vital, Sólo si acidosis láctica concomitante
fallo cardíaco o depresión respiratoria
Medidas de soporte vital y monitorización continua en ambos casos, con identificación y tratamiento de proceso desencadenante
Diferencias en eL tratamiento entre cetoacidosis diabética y sindrome hipergLucémico hi perosmola r
75
y el desequilibrio osmótico entre cerebro y plasma. El diagnóstico de esta Tratamiento (véase Tabla 49)
entidad se hace por Te y e l tratamiento consiste en la administración de
manitol, dexametasona e hiperventi lación. Di latación gástrica aguda, trom - Med idas generales de soporte vital e identificación y manejo del proceso
bosis vasculares, síndrome de distrés respirator io del adu lto y mucormico- desencadenante:
sis son otras complicaciones agudas de la CAD. • Hidratación del paciente. Es la med ida más importante y más urgente
en el tratamiento de la descompensación hiperglucémica hiperosmolar.
Síndrome hiperglucémico hiperosmolar El déficit de líqu idos es de aproximadamente 10-12 litros. El tratamiento
inicial se realiza utilizando soluciones sa linas isotónicas como suero
Definición fisio lógico. Cuando la cifra de glucemia baja a cifras alrededor de 250-
300 mg/dl, se puede utilizar suero glucosado al 5% o suero glucosalino.
El síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) viene definido bioqu ímica- • Insulina. Aunque el SHH puede llegar a solucionarse con la administración
mente por una glucem ia> 600 mg/dl, cuerpos cetónicos negativos o leve- de líquidos exclusivamente, se recom ienda la utilización de insulina i ntra~
mente positivos en orina o suero, pH arter ia l> 7,30, osmolalidad sérica efectiva venosa en perfusión continua con dosis habit ualmente inferiores a las uti-
> 320 mOsm/kg y bicarbonato pl asmático (> 18 mEq/l) (MIR 16-17, 88). lizadas en la CAD, con el objeto de disminuir la hiperglucemia y la diuresis
osmótica provocada por la misma que dificulta la reh idratación del paciente.
Mecanismo fisiopatológico • Potasio. El déficit de potasio en el SHH es inferior al de la CAD. No obs-
tante, suele ser necesaria su administración más precoz, puesto que al
El mecanismo fisiopatológico básico es una respuesta insuficiente de acción no existir acidosis, el potasio plasmático se introduce más ráp idamente
de la insul ina, en este caso por resiste ncia insulín ica, que es incapaz de con- en el medio intracelular durante el tratam iento.
trarrestar el au mento de hormonas contrarreguladoras provocado por un • Bicarbonato. Sólo es necesario si existe acidosis láctica, mientras se res-
factor est resante desencadenante. La principal d iferencia es que en el caso taura la perfusión tisular.
del SHH la secreción residual de insulina es capaz de minimizar o impedir la • Antibioterapia empírica. Debe iniciarse si se sospecha una infección
cetosis pero no impedir la hiperglucemia. subyacente.
• Profilaxis con heparinas de bajo peso molecular. Se suele recom endar,
Factores desencadena ntes debido al incremento del riesgo de episodios de trombosis venosa pro-
funda asociado a la hiperosmolaridad y comorbilidades de los pacientes.
La descompensación hiperosmolar aparece habit ualmente en ancianos
d iabéticos que sufren un cuadro infeccioso (desencadenante en aproxima- Hipoglucemia
damente el 60% de los casos), como una neumonía, una in fecc ión gastroin-
testinal o una infección de origen urológico. Otro 20-40% de los episodios La hipoglucemia documentada en el paciente con diabetes se define bioquími-
de SHH se relacionan con incumplimiento terapéutico o tratamiento inade- camente por la presencia de unos niveles de glucemia plasmática < 70 mg/dl.
cuado. Aproximadamente un 20% de los sujetos que sufren un SHH no La hipoglucem ia secundaria al tratamiento farmaco lógico de la diabetes es el
habían sido previamente diagnosticados de DM. principal factor lim itante para alcanzar los objetivos de control glucémico del
paciente. Valo res de glucemia plasmática < 70 mg/dl en un paciente en trata-
Manifestaciones clínicas miento con insulina o fármacos secretagogos de insul ina incrementan el riesgo
de sufrir una hipoglucem ia grave. Los niños con diabetes tipo 1 y los ancianos
La principal característica es una desh idratación pro funda, causa da por la son especialmente vulnerab les a los efectos de un episodio de hipoglucemia
d iuresis osmótica secundaria a una hiperglucem ia mantenida cuando el grave debido a su menor capacidad para reconocer los síntomas.
paciente no ingiere suficiente cantidad de líqu ido. Es habitual la alteración
del nivel de consciencia, desde estupor hasta coma (coma hiperosmolar), Entre los factores desencadenantes posibles se encuentran la omisión o
y pueden producirse manifestaciones neurológicas como convuls iones o retraso de una comida, el exceso de dosis de insulina o hipoglucemiantes
hemiplejía transitoria. Como consecuenc ia de la hiperosmolaridad plasmá- ora les y el ejercicio intenso. Cuando existe insuficiencia re nal, las necesida-
tica pueden aparecer microtrombosis, así como coagu lación vascular dise- des de insu lina pueden disminuir y aumenta el riesgo de hipoglucemia. La
minada. Los datos epidemiológicos más rec ientes sitúan la mortalidad del existencia de insuficiencia suprarrena l o déficit de GH asociados a la DM tam-
cuadro entre un 5-20% de los casos, a lo que contribuyen los procesos infec- bién pueden predisponer a la hipoglucemia (Tabla SO).
ciosos subyacentes y el deterioro general del paciente (MIR 11-12, 86; MIR
09-10,74). Tabla SO
Clasificación de la hipoglucemia en el paciente con diabetes
Datos de laboratorio Nivel (riterio Descripción
de glucemia
Junto con la hiperglucemia grave e hiperosmolaridad plasmática puede exis- Valor de alerta (nivel 1) :.,; 70 mg/dl Se considera un valar suficientemente baja
tir acidosis metabólica leve, generalmente sin elevación de los cuerpos cetó- para resalverla con Hde (de absarción
nicos. Esta acidosis suele deberse al aumento de ácido láctico por una ma la rápida y para modificar el tratamiento
perfusión tisular. Como consecuenc ia de la deshidratación, se produce un hipaglucemiante
deterioro de la func ión ren al de origen prerrenal con elevación de la creati -
Hipoglucemia < 54 mg/dl Se considera un valar suficientemente baja
nina, la urea y el BUN.

dínicamente relevante para indicar que existe una hipoglucemia
RECUERDA (nivel 2) dínicamente impartante a relevante
®"o.s..:
oO l.,,!'
Aunque no es habitual, en la descompensación hiperglucémi- Hipoglucemia grave
(nivel J)
No precisa valar
de corte
El paciente pre~nta afectación neurolÓ9ica
que requiere el apayo de terceras personas
O ca hiperosmolar pueden aparecer cuerpos cetónicos levemen-
te positivos debido al ayuno, y esto no debe confundirse con para poder resolverla
la cetoacidosis diabética, en la que son claramente positivos. Clasificación de la hipoglucemia (ADA, 2017)
76
Mecanismo fisiológico • Complicaciones vasculares. En este grupo se encuentran las com -

plicaciones microangiopáticas (retinopatía, nefropatía y neuropa -
Existen dos mecanismos fisiológicos defensivos ante la hipoglucemia: la dismi· tía d iabéticas) V las comp licaciones macroangiopáticas (card iopatía
nución de la liberación de insulina (a partir de 80-85 mg/dl) y el aumento de las isquémica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial peri -
hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el glucagón (a partir de 65-70 fér ica).
mg/dl), que estimula la glucogenólisis y gluconeogénesis hepáticas. Las catecola- • Complicaciones no vasculares. Entre ellas se encuentran la gastroente-
minas (adrenalina V noradrena lina) actúan como apoyo del glucagón, provocando ropatía diabética y las afecciones de la piel.
efectos similares y con umbral de glucemia sim ilar. Cortisol y GH no actúan de
forma aguda, sino que intervienen en casos de hipoglucemia prolongada. En el Por térm ino medio, las complicaciones se desarrollan entre 15-20 años des-
paciente con diabetes, en tratamiento con insulina o fármacos secretagogos de pués del inicio de la diabetes, aunque hay pacientes que tienen complica -
insulina, los niveles de insulina plasmática no pueden disminuir una vez adminis- ciones en el momento del diagnóstico y otros que nunca las desarrol lan, en
trado el fármaco y a med ida que la diabetes avanza, se va alterando la respuesta probable re lación con la presencia de una predisposición genética para el
contrarregu ladora del glucagón y de las catecolaminas. Como los síntomas adre- desarrol lo de las m ismas.
nérgicos iniciales de la hipoglucemia dependen de la liberación de catecolami-
nas, pueden producirse hipoglucemias inadvertidas, al fracasar dicha respuesta Macroangiopatía
especialmente en pacientes con hipoglucemias previas o disfunción autonómica.
La arteriosclerosis se produce en los d iabéticos de manera más extensa y
Manifestaciones clínicas precoz que en la población general; además, la frecuencia de aparición en
varones V mujeres se igua la. En el paciente diabético, la sinergia entre la
Las manifestaciones clínicas de la hipoglucem ia se dividen en dos grupos: hiperglucemia y otros factores de riesgo cardiovasculares como HTA, disli pi-
• Síntomas neurogénicos o autonómicos (glucem ia < 60-55 mg/dl): demia, obesidad, sedentarismo V tabaquismo favorecen la aparición de arte-
adrenérgicos (palpitaciones, pa lidez, temblor o ansiedad); co linérgicos riosclerosis acelerada, y las complicaciones asociadas a ésta son la principa l
(sudoración, sensación de hambre, parestesias). causa de mortalidad, morbi lidad y costes directos e indirectos asociados a la
• Síntomas neuroglucopénicos (glucemia < 50 mg/dl): cefalea, disminu- DM (MIR 08-09, 254).
ción de la capacidad de concentración, trastornos de la conducta y el
lenguaje, vis ión borrosa, confusión, pérd ida de conocim iento, convulsio- La arteriosclerosis produce síntomas var iados, según la local ización, como
nes e incluso foca lidad neurológica. Si la hipoglucemia ocurre durante la angina o infarto agudo de miocardio, si existe arteriopatía coronaria; clau-
noche, puede manifestarse como sudoración, pesadillas y cefa lea matu- d icación intermitente e incluso gangrena, si existe isquemia en miembros
tina, o bien ser asintomática. inferiores; accidentes cerebrovasculares, si existe ateromatosis carotídea;
impotencia de origen vascular en el varón, entre otros (Figura 59). Hay que
Los pacientes con una diabetes mal controlada pueden presentar síntomas recordar que se debe sospechar un infarto agudo de miocardio siempre que
de hipoglucemia en presencia de cifras de glucemia más altas que los indi- aparezcan síntomas repentinos de insuficiencia ventricular izquierda, aun en
viduos sanos o los diabéticos bien controlados, puesto que se produce una ausencia de dolor torácico, pues los diabéticos pueden desarrollar infarto
elevación del umbral de contrarregulación de la glucosa. agudo de miocardio silente.
Tratamiento
Si el paciente está consciente, el tratamiento de elección es la glucosa (15 g),

Ictus cereb,al
aunque se puede utilizar otro hidrato de carbono que contenga glucosa (saca-
rosa o azúcar común). El control de glucemia capilar debería repetirse en lS
minutos y si la hipoglucem ia no se hubiera resue lto, debería repetirse el trata-
miento (regla de11SJ. En los pacientes en tratamiento con inhibidores de las
disacaridasas se precisa la administración de glucosa pura en lugar de saca-
--- IAM, angina
rosa. Si el paciente está inconsciente o con bajo nivel de consciencia que difi-
culte o comp lique la ingesta ora l, otra persona debe administrarle glucagón
por vía subcutánea o intramuscular y acud ir a un centro hospita lario para la Impotencia
administración intravenosa de suero glucosado. Hay que tener en cuenta que -

la hipoglucemia producida por sulfonilureas puede ser muy prolongada. En
esta situac ión es necesaria la administración de glucosa intravenosa y obser-
vac ión hospit alaria hasta que se hayan cumplido al menos 2 vidas medias del
fármaco causante de la hipoglucemia (en el caso de las sulfon ilureas, general-
mente, 48 horas) para evitar la rec id iva de la hipoglucemia.
Claudicación
groL2~=========
inte, mitente
Necrosis vascular,
gangrena
Complicaciones crónicas
La patogenia de las compl icaciones crónicas de la diabetes no es bien cono-

cida y probablemente sea multifactoria l. Las complicaciones crónicas de la
d iabetes se dividen en: Complicaciones macroangiopáticas en la DM
77
Los factores de riesgo cardiovascular (dislipidem ia, HTA, tabaquismo,

antecedentes familia res de enfermedad cardiova scular precoz y albumi- _ _- Retinop~ti~
nuria) deben eva luarse de forma sistemática, a l menos, una vez a l año en
todos los pacientes con diabetes. Neurop~ti~ autónoma
T~qui(~rdia
Los factores de riesgo cardiovascu lar alterados se deben tratar como
se describe a continuación, ya que existe una clara evidencia a favor de
su control y se ha demostrado un gran beneficio cuando se abordan de
Nefropatia - -JI-., Gastropa resla
manera simu ltánea mú ltiples factores de riesgo (estudio STENO-2: Effect
ola Multi¡octoriaJ Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes). Los bypass
-----
y las técnicas de revascularización son mucho menos eficaces en los dia-
béticos que en la población no diabética por la existencia de malos lechos
distales y la alta incidencia de reestenosis.
La arteriopatía periférica es frecuente y causa de importante morbilidad

en los pacientes diabéticos. Se debe realizar una historia clín ica exhaustiva
Enteroparesia
tanto en el momento del diagnóstico como periódicamente con el objeto Veji9~ ne u rógen~
(d iarrea, estreñimiento)
de detectar síntomas de claud icación y examinar los pu lsos periféricos. La
enfermedad arterial periférica asintomática se puede detectar med iante la Polineurop~tia
determinación del índice tobillo-brazo. sensitiva dista l
(g uante y caket in)
RECUERDA
No se recomienda el cribado de enfermedad coronaria me- Hipoestesias doloros~
parestesias -_~ y térmica
d iante exploraciones comp lementarias en el paciente diabé-
tico asintomático con ECG normal en reposo.
Complicaciones microangiopáticas y no vasculares en la OM
Retinopatia diabética
y otras alteraciones oculares Otras alteraciones asociadas
Véase la Figura 60 y, para mayor información, consúltese la Sección de Oftal- Pie diabético
mología del Manual.
La aparición de úlceras en los pies es uno de los principales problemas que
Para re ducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinop atía diabética se se les plantea a los pacientes diabéticos (Figura 61). La neuropatía diabética
debe optimizar el control de la glucem ia y de la presión arteria l. Se reco- conduce a la disminución de la sensibilidad de las extrem idades y a la d istri-
mienda la revisión oftalmológica en los adultos con diabetes tipo 1 dentro bución anómala de la carga. La afectación macrovascular favorece, a su vez,
de los S años del comienzo de la enfermedad y en el momento del d iagnós- la dism inución de la perfusión tisu lar. Es f recuente que se produzcan peq ue-
tico en los pacientes con diabetes tipo 2. La valorac ión debería repetirse, al ñas heridas por cuerpos extraños, sin que el paciente lo perciba. Por ello, es
menos, cada 2 años en ausencia de lesiones. fund amental la educación del paciente acerca del cuidado y la observación
d iaria de los pies. As imismo, se debe rea lizar una exploración completa de
Nefropatía diabética los pies en el momento del diagnóstico y posteriormente anualmente, con
va loración vascular y neurológica.
Véase Figura 60 y, para mayor información, consúltese la Sección de Nefro-
logia del Manual. Figura 61
Para red ucir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía diabética se

debe optimizar el control de la glucem ia y de la presión arteria l. Se reco-
mienda evaluar la excreción urinaria de albúmina (a lbum inuria) y el volumen
de filtrado glomerular estimado (VFGe), al menos, una vez al año en pacien-
tes con diabetes tipo 1 y duración de la diabetes ~ 5 años y en todos los
pacientes con diabetes tipo 2.
Neuropatía diabética (M'. 07-08, 71)

Véase Figura 60 y, para mayor información, consú ltese la Sección de Neuro- A: amputación del primer dedo del pie derecho por necrosis isquémica; B:
úlcera neuropática en zona de apoyo de metatarsianos
logia y neurocirugía del Manual.
Se debe eva luar a todos los pacientes para detectar neuropatía peri- Cuando aparecen úlceras, hay que iniciar un tratamiento precoz para evitar
férica en el momento del diagnóst ico de la diabetes tipo 2 y 5 años la amputación de la extremidad. El tratamiento se basa en reposo, elemen-
después del diagnóstico de d iabetes tipo l. La evaluación debe incluir tos ortésicos de descarga, desbridamiento qu irúrgico, curas locales y trata-
una anamnesis minuciosa y una prueba con monofi la mento de 10 g, Y miento antibiótico de amplio espectro, teniendo en cuenta que las bacterias
al menos uno de los sigui ente s estudios: sensación de pinchazo, t empe- más f recuentemen te implicadas son S. aureus, enterobacterias y bacilos
ratura o vibración. gramnegativos no fermentado res, hecho a tener en cuent a en caso de an ti-
78
Manual CTO de Medicina y Ciru gía, 10. B edición 05. Diabetes mellifus
bioterapia empírica, aunque es fundamenta l iniciar e l tratam iento antim icro- de trig licéridos o el aumento de HDl presenta una evidencia científica limi-
biano dirigido tan pronto como sea posible. Debe re alizarse siempre e l probe tada en términos de reducc ión de eventos cardiovasculares.
to bone test (valorar si se toca hueso a través de la herida) y rad iografía bila-
teral de los pies para descartar la existencia de osteomiel itis. la gammagrafía Alteraciones dermatológicas
ósea y los estudios con leucocitos marcados pueden ser útiles, sin embargo,
la técnica de imagen con la mejor sensibilidad y especificidad para el diag- Véanse Tabla 51 y Figura 63 y, para mayor información, consúltese la Sección
nóstico de osteomielitis es la RM (Figura 62). de Dermotologío del Monual.
• Necrobiosis lipoídica. Placa CIln centro amarillento y borde oscuro

• Dermopatía diabética o shinspots. Placas de bordes elevados y ulceración central
que curan dejando una lesión deprimida de CIllor marrón
• 8ullosis diabética. Más rara de aparición
• Infecciones por (ondida, sobre todo candidiasis vaginal, en la mujer diabética
• Esderedema. Es una lesión benigna, frecuente en la diabetes, caracterizada
por un engrosamiento de la piel de los hombros yde la parte superior de la espalda
• Contractura de Dupuytren. Se asocia con la DM tipo 1, así como la piel cérea ytensa
del dorso de las manos
Alteraciones cutáneas en la diabete mellitus
RM de osteomielitis en paciente con DM tipol: destrucción del escafoides,

así como de todas las cuñas y huesos del tarso con extensión a la base de
metatarsianos, acompañada de un importante aumento de partes blandas.
Intensa captación tras la administración de gadolinio a excepción de
colección de bordes mal definido sin captación de contraste que puede
corresponder a destrucción necrótica ylo absceso de partes blandas en
el seno de osteomielitis. las partes blandas abomban el tejido celular
subcutáneo en su cara anterior y en la planta del pie
RECUERDA
Necrobiosis lipoidica
la técnica de imagen más sensible y específica para e l diag-
nóstico de osteomielitis es la resonancia magnética.
Trastorno de la conducta alimentaria
Infecciones Existe una prevalencia muy alta de anorex ia y bulimia nerviosa entre las
mujeres jóvenes con DM tipo 1, siendo un frecuente factor precipita nte de
No son más frecuentes en los d iabéticos, pero sí que pueden ser más graves descompensaciones cetoacidóticas. la diabulimia consiste en la reducción
por su afect ación del sistema inmunitario. Hay cuatro procesos que tienden u omisión de la dosis de insulina correspondiente para un adecuado control
a re lacionarse específicamente con la diabetes: glucémico con el objetivo de perder peso.
• Otitis externa ma ligna por Pseudomonas aeruginoso.
• Mucormicosis rinocerebral. Otras alteraciones
• Colecistitis enfisematosa.
• Pielonefritis enfisematosa. Hiperviscosidad, alteraciones de la agregación plaquetaria, alteración de la
cicatrización de las heridas.
la bacteriuria as intomática es frecuente en las mujeres con DM y, en la
actualidad, no se recom ienda su tratamiento ni cribado sistemático. Prevención de las complicaciones diabéticas
Hipe rtrig Iice ride m ia Un estricto control metabólico puede reducir el riesgo o retrasar la pro-
gresión de las complicaciones microvascu lares crónicas de la diabetes ta l
Es frecuente en los pacientes diabéticos. Es secundaria al aumento de la como han demostrado los estudios DCCT (real izado en pacientes con diabe-
producción hepática de VlD l y la disminución de su uti lización periférica. tes tipo 1) y UKPDS (realizado en pacientes con diabetes tipo 2) (Tabla 52).
Estos efectos están causados por el déficit de insulina y de la lipoproteína
lipasa dependiente de la misma. la hipertrigliceridem ia grave (> 1.000 mgl El estud io DCCT (The Diabetes Control and Complications Triol) incluyó a más
d i) requiere tratamiento dietético y farmacológ ico inmediato con fibratos de 1.400 diabéticos tipo 1 con una mediana de seguimiento de 6,5 años.
con el objeto de d isminuir el riesgo de pancreatitis aguda. En pacientes sin los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos: uno al que se asignó
hipertrigl iceridemia grave el tratamiento farmacológico para e l descenso un tratam iento intensivo, con 3 o más inyecciones de insul ina al día o con
79
Prevendón (faSM precoces) Tratamiento sintomático (fases avanzadas)
Retinopatía diabética Control estricto de la glucemia y la presión arterial • Fotocoagulación con láser
• Inyecciones intravítreas de antifactor de crecimiento vascular endotelial
Nefropatía diab~ica • Control estricto de la glucemia yla presión arterial Diálisis o trasplante
• Bloqueo del SRAA (lECA oARA-II) si albuminuria
• lECA, ARA-I!, tiazida obloqueadores de canales di> calcio dihidropiridíniros si HTA
sin albuminuria
• Ingesta de proteínas de 0,8 g/kg de peso COIpOral ydia ¡>n nefropatía diabética sin
diálisis. En pacientes con diálisis aportes más altos de proteínas
Neuropatía • Control estricto de la glucemia ycuidado de pies Neuropatía:
ypie diabético • Suspensión de hábito tabáquico • Dolor: pregabalina y duloxetina (MIR 15-16, 82)
• Hipotensión ortostática: medidas postura les, fiudrocortisona
• Diarrea: loperamida
• Gastroparesia: procinélicos, eritromicina
Úlceras: desbridamiento, reposo, antibioterapia y revascularización
Macroangiopatía • Control estricto de la presión arterial Técnicas de revascularización arterial

• Suspensión de hábito tabáquicQ
• Terapia antiagregante (Tabla 54)
• Terapia hipolipemiante (Tabla 53)
Prevención y tratamiento de [as complicaciones crónicas de la DM
bomba de infusión continua subcutánea de insu lina; y otro, al que se asignó El estud io UKPD5 (UK Prospective Djabetes 5tudy) incluyó a más de 4.200 dia-
un tratamiento insulínico, denominado convencional en ese momento, con béticos tipo 2 rec ién diagnosticados, a quienes se siguió durante un periodo
1-2 inyecciones diarias de insulina de acción intermedia (NPH). El estud io superior a 10 años. El estudio demostró una correlación entre la HbAlc V el
demostró que el grupo en tratamiento intensivo presentaba una reducc ión riesgo de complicaciones microangiopáticas. Aunque no pudo demostrar la
del 76% en el riesgo de presentar retinopatía diabética, del 39% en el riesgo correlación entre el control glucémico y las complicaciones crónicas macro-
de desarrol lar albuminuria y del 60% en el riesgo de desarrollar neuropatía vasculares durante el periodo de estudio, el seguimiento observacional a
clínica. Esta protección se debió a un mejor control glucémico, pese a no largo plazo de las cohortes sí pudo demostrar la reducción a largo plazo de
conseguir normal izar la glucemia hasta los niveles de los ind ividuos no dia- enfermedad macrovascular. Otra conclusión del estud io UKPDS f ue la impor-
béticos. El principal efecto adverso del tratamiento intensivo fue un aumento tancia del control de los facto res de riesgo cardiovascular asociados, como
del número de hipoglucemias (3 veces más episodios de hipoglucemia grave obesidad, HTA V dislipidemia, pues contribuyen al desarrollo de complicacio-
en el grupo intensivo). nes crónicas.
Tabla 53
Tratamiento con estatinasen DM (A.DA, 2017')
Edad Factores de riesgo CV Dosis recomendada'
< 40 años • No • No
• Factores Rey) • Moderada/alta intemidad
• Enfermedad ev • Atta intensidad
40-75 años • No • Moderada intensidad

• Factores Rey) • Atta intensidad
• Enfermedad eVy LDl > so mg/dl (en pacientes que no toleran altas dosis • Moderada intensidad + eletimiba
de estatinas)
75 años • No • Moderada
• Factores Rey) • Moderada/alta intensidad
• Enfermedad eVy LDl > so mg/dl (en pacientes que no toleran altas dosis • Moderada intensidad + eletimiba
de estatinas)
1 Siempre en combinación con cambilX del estilo de vida

1 los factor~ de RCV incluyen: LDl-colesterol <! 100 mg/dl. HTA, tabaquismo. 50brepeso-ob<osidad ehistoria familia r de eVl!nto cardiovascular pre<oz
, la Guía Europea de Prevención Cardiovascular actualizada en 2016 (véase el Capítulo 01) establece un objetivo de lOl-c < 100 mg/dl para todos los pacientes con diabetes (excepto pacientes
con diabet~ tipo 1jóvenes ysin FRCV ni lesión de órgano diana a5odada) y un objetivo de LDl-c < 10 mg/dl para cualquier paciente con diabetes que presenta cualq uier otro FRCV asociado o I~ión
de órgano diana (como albuminurial
Indicaciones de tratamiento con estatinas en la diabetes mellitus (ADA 2017)
80
• Se recomienda una dieta que incluya hidratos de carbono der ivados de

la fruta, vegetales, cereales integra les, legumbres y productos lácteos, y
no de otras fuentes de hidratos de carbono que suelen acompañarse de
grasas, azúcares o sodio.
• En prevención primaria: cualquier paciente con nesgo de padecer un evento o La sustitución de aliment os que contienen sacarosa (azúcar común)
ca rdiovascu lar a 10 años mayor del 10%. Esto incluye a la mayoría de hombre5 por cantidades isocalóricas de otros hidratos de carbono no afecta
y mujeres ~ 50 años con algún otro factor de riesgo cardiovascular mayor (historia
al control glucém ico, pero la reducción de su consumo tiene sentido
familiar de ECV, HTA, dislipidemia, tabaquismo o albuminu ria)
para asegurar la ingesta de otros alimentos más nutritivos (ve rduras,
• En prevención se<undana en padentes con ECV manifiesta, siempre debe realizarse cereales).
salvo contraindicación del AAS
• Debe lim itarse la ingesta de bebidas azucaradas para reducir el riesgo
• Se recomienda el tratamiento combinado con AA5 + clopidogrel durante el pri mer año de ganancia de peso y el empeoramiento de los factores de riesgo car-
Iras síndrome coronario agudo
diovascular.
• En pacientes con alergia a AAS, administrar dopidogrel
• No hay evidencias sobre cuál es la cantidad ideal de grasa en la dieta de
Indicaciones de tratamiento antiagregante en la diabetes mellitus las personas con diabetes, pero sí se sabe que la calidad de las grasas es
(ADA,2017) un factor muy importante.
• La dieta mediterránea, en la que predominan las grasas monoinsatu-
Durante 2008 Y 2009 se presentaron los resu ltados de los estudios radas (aceite de o liva y frutos secos), puede beneficiar el control de la
ACCORD, ADVANCE y VADT diseñados con el objetivo de eva luar el efecto glucem ia y de los factores de riesgo cardiovascular y, por tanto, puede
del tratamiento intensivo sobre el control glucémico en el riesgo de even- recomendarse como alternativa a una dieta baja en grasa. También
tos microvascu lares y macrovascu lares en pacientes con d iabetes tipo 2. debe asegurarse una ingesta adecuada de pescado por e l aporte de áci-
Aunque se confirmaron los resultados en la reducc ión de las complicacio- dos grasos w-3.
nes m icrovasculares, ninguno de ellos pudo demostrar e l beneficio sobre • El consumo de alcohol debe limitarse a una bebida al día o menos en
el riesgo de enfermedad cardiovascular. Tras estas publicaciones se con- mujeres adultas y dos bebidas o menos al día en varones adult os.
firmó la neces idad de ind ividua lizar los objetivos de control glucém ico. No • Al igual que en la población general, la ingesta de sodio debe ser menor
existe ninguna duda en el beneficio del control glucémico intensivo sobre de 2.300 mg/d ía (5 g de sal).
las compl icaciones m icrovasculares, sin embargo, a nive l de complicacio- o Se recomienda el consumo de fibra dietética (14 g/1.000 kcal). Es útil
nes macrovascu lares, la reducción con el tratam iento intensivo se pudo aumenta r el consumo diario de fibra solub le, ya que a l ra lentizar la
apreciar en la fase observaciona l del estudio UKPDS (pacientes con dia - absorción de los carbohidratos, se reduce e l pico de glucemia pos-
betes tipo 2 recién diagnosticados, con una edad media de 53 años y una prandial.
HbA1c inicial de 7,1%) pero no pudo apreciarse en otros estudios como • La d istribución de las ca lorías a lo largo del día es importante en los
el ACCORD (pacientes con diabetes tipo 2 con 10 años de evo lución de la diabéticos tratados con insulina para reducir e l riesgo de hipoglucem ia.
enfermedad, con una edad med ia de 62 años y una HbA1c inicial de 8,3% En algunos pacientes se recomendará la ingest a de suplementos/cola-
que se bajó en la rama intensiva hasta 6,4%). Por tanto, para reduc ir los ciones a media mañana, en la merienda y antes de acostarse.
eventos cardiovasculares se confirma la importancia de mantener obje-
tivos de contro l glucémico estricto en las fases iniciales de la enferme- Ejercicio
dad (UKPDS) y de real izar un abordaje s imultáneo de múltiples factores de
riesgo (STENO-2). Se recomienda la realización de 150 minutos de ejercicio aeróbico mode-
rado (50-70% de la frecuenc ia cardíaca máx ima calculada) a la semana y,
en ausencia de contraindicación, la realización de actividad física de resis-
tencia anaeróbica 3 veces a la semana. El diabético debe programar e l
ejercicio para ajustar la ingesta calórica y la dosis de insulina a la durac ión
Tratamiento y la intensidad de l m ismo, y evitar así la hipoglucem ia. En caso de disfun-
ción neuropática autonóm ica frecuentemente asociada con enfermedad
card iovascular, sí se recomienda descartar enfermedad coronaria previa a
Los pilares del tratamiento de l d iabético son la d ieta, el ejercicio, los fármacos, iniciar un programa de ejercicio. Contraindicaciones relativas para la rea -
tanto hipoglucemiantes orales/inyect ables como insu lina, y el autocontro l lización de ejercicio físico vigoroso o anaeróbico serían retinopatía d iabé-
glucémico, así como el control del resto de factores de riesgo card iovascular, tica no prol iferativa grave o retinopatía diabética pro liferativa, y neuropatía
ta l y como se ha comentado anteriormente. periférica grave.
Dieta Insulina
La dieta constituye un pilar fundamental del tratam iento. Tipos de insulina
o El aporte calórico no tiene por qué diferir del de la población gene-
ra l, siemp re que tienda a llevar al paciente a su peso ideal. 5e reco- En la actualidad se utilizan insul inas obtenidas por ingeniería genética (son
mienda disminu ir la ingesta calórica en pacientes con sobrepeso u fármacos biológicos), cuya secuencia de aminoácidos es idéntica a la de la
obesidad. insulina humana, y análogos de insulina en los que se han realizado modifi-
• La distribución de macronutrientes debería estar basada en la forma de caciones con el objeto de cambiar su farmacocinética/farmacodinamia para
comer del paciente, sus preferencias y objetivos metabólicos, siempre perm itir im itar mejor la secreción basa l y prandia l de la insulina endógena
que se respeten las recomendaciones de d ieta sana. (Tabla 55).
• Controlar la cantidad de hidratos de carbono de la ingesta mediante
recuento, unidades de intercambio o estimación basada en experiencia Los análogos de insulina de acción u ltrarrápida, como la insulina lis-
es clave para consegu ir el control glucémico. pro, la insulina aspártica y la insulina glulisina, tienen un comienzo
81
Duración
Insulinas de acción intennl'dia o prolongada (controlan gluwnia en ayunas y prl'prandial)
Acción intl'rmedia
NPHo NPl 2 horas 4-6 horas 12 horas
Análogosde acoón prolongada
Glargina 2 horas No presenta 20-24 horas
Detemir 2 horas No presenta 12-24 horas
Degludec 2 horas No presenta Hasta 42 horas
Insulinasde acción rá ida (controlan la glucemia randial aun ue la insulina ~ular o cristalina uPde controlar la glucemia ~randial de la comida sigui@nte)
Insulina rl'combinante humana 30 minutos 2-3 horas 6-8 horas

(rápida, regular o cristalina)
Análogos de acción ultrarrápida
Aspártica, lispro yglulisina 10 minutos 30-40 minutos 2-3 horas
Tipos de insulina
de acción más rápido y una menor du ración que la insulina regular. RECUERDA
De este modo, e l pacient e las pu ede adm inistrar inmediatamente antes Los análogos de insu lina son insulinas con modificaciones
de la ingest a y no necesita espe rar 20-30 minut os como ocurre con la en su estructura que cambian su farmacocinética/farmaco-
insulina regular. d inam ia y que han demostrado d isminuir la incidencia de
hipoglucemias a igualdad de HbA1c.
La insulina glargina y la insulina detemir son análogos de acción prolon-
gada que se administran 1-2 veces al día, de acuerdo con las necesidades del Pautas de insulinoterapia
paciente. Presentan una liberación retardada y mantienen concentraciones en el paciente con diabetes tipo 1
de insu lina estables.
• Tratamiento insulínioo convencional. Era una de las alternativas de tra-
La ausenCia/reducc ión de pico en su acción, cuando se compara con insulina tamiento evaluadas en el estudio DCCT comentado anteriormente. Sus
NPH/ NPL, hace que pue da consegu irse una menor incidencia de hipoglu- objetivos son controla r los síntomas de la hiperglucemia evitando al mismo
cemias a igualdad de control glucém ico. De to dos modos, hay que tener en tiempo las hipoglucemias, pero sin intenta r alcanzar objetivos de control
cuenta que el pico de acción y la duración de cada tipo de insu lina se modi- glucémico estrictos [Tabla 56). Para ello, se administra rían 1-2 inyeccio-
fican en cada individuo, según la dosis administrada, el sitio de inyección y el nes/día de insulina de acción intermedia o pro longada (N PH, NPL, glargina,
filtra do glomerular (MIR 12· 13, 58). detemir o degludecl, o bien de insulinas comercializadas en comb inaciones
fijas (30/70, 25/75, SO/SO, 70/30), donde el denominador representa el
Recient emente se ha com erc ializado la insulina glargina U· 300, una nueva porcentaje de insulina NPH o NPl. Los pacientes del estudio DCCT incluidos
formulac ión de insulina gla rgina, m ás est able y con mayo r duración de acción en esta rama de tratam iento consiguieron una HbA1c media del 9% frente
(36 horas) que se inyecta una vez al día. La insulina degludec es un nuevo a17% de los incluidos en la rama de tratamiento intensivo. Este trata miento
análogo de acción prolongada que ha demostrado en los ensayos clínicos reduce de manera significativa el riesgo de hipoglucemias.
aleatorizados frente a glargina una reducción sign ificativa en las hipogluce- • Tratamiento con múltiples dosis de insulina (Mm). Modal idad de t rata -
mias nocturnas a igualdad de cont ro l glucém ico. miento intensivo cons istente en la adm inistración de insul ina de acción
rápida (regu lar, lispro, aspártica o glulisina) ant es de cada comida para
En las descompensaciones hi perglucém icas agudas y durante las interven- controlar el pico de glucemia posprand ial, junto con insul ina de efecto
cion es qu irúrgicas, se usa insu lina de acción rápida por vía intravenosa. prolongado o insulina de acción intermedia (NPH, NPl glargina, detem ir
o degludec) en 1 0 varias dosis al día, para mantener la insu linemia basal
La insu lina se considera actualmente el t ratami ento de elección en el (Figura 64).
paciente diabético hospitalizado. Como norma general, en estos pacientes • Infusión subcutánea continua de insulina (ISCI). Modalidad de tra-
se deben cubrir tres aspectos con la insu linotera pia: tamient o inte nsivo consistente en la administ ración de insulina de
• Secreción basa l de insulina (necesaria independientement e de los apor- acción rá pida (regu lar, lispro, aspártica o glulisina) mediante una
tes de hidrat os de carbono). pequeña bomba conectada a un catét er que se sitúa en el t ejido sub-
• Secreción prandia l (pa ra cubrir los aportes de hidratos de ca rbono de la cután eo. La bomba li bera insulina con un ritmo basa l continuo a lo
ingesta, de los sueros o de la nutrición ent eral o parenteral). la rgo de l día, que se puede programar hora a hora e n f unción de las
• Establecer una pauta de corrección para manejar hiperglucemias ines- necesidades de insulina . Junto con est a infusión basal programada,
peradas. e l paciente debe administra r, uti lizando la inf usor a, bolos de insulina
inmediatamente antes de cada comida o para co rregi r h ipergluc e-
Las pautas correctoras excl usivas con insulina rápida o ultrarrápida (no mias inesperadas.
cu bren las necesidades basales de insulina) en función de los controles de
glucemia capilar (sliding sea/es), aunque de uso muy extendido en el med io Las dos últimas pautas se incl uyen en lo que se denomina tratam iento inten-
hospital ario, son poco efectivas en la mayoría de los pacien tes y peligrosas sivo (rama de t ratam iento intensivo del estud io DCCT), cuya final idad es
en pacientes con insulinopenia (MIR 09-10, 4). intenta r consegu ir glucemias prepran diales y posprandia les dentro de los
82
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.<1 edición 05. Dlabefes mellifus
objetivos de contro l glucémico definidos. Sa lvo contra ind icación serán las poliuria, polidipsia} que queda justificada por niveles muy elevados de
pautas de elección en los pacientes con d iabetes tipo 1 (Tabla 56). glucemia (glucemia;:>: 300 mg/dl y/o HbA1c;:>: 10%); en personas con con-
traindicac ión a otros antid iabéticos dife rent es de la insulina y en las per-
sonas hospita lizadas po r enfermedad aguda. La insu linot erapia termina
Pauta de tratamiento convencional siendo necesaria en un porcent aje sustancial de pacient es con d iabetes
de tipo 2, por la natu raleza progresiva del t rastorno y el déficit re lativo de
NPH insulina que se desarrolla con el tiempo (MIR 13-14, 102). Se recomienda
comenzar con 10 unidades o 0,1-0,2 unidades/kg de peso/día de una
insulina basal.
Co C. D.
Actualmente se encuentra aprobada pero pendiente de comercialización
una combinación fija de insulina degludec con liraglutida y pendiente
de aprobación la combinación fija de insulina glargina con lixisenatida.
Estas combinac iones han demostrado mejores resultados que la alterna-
tiva individual (degludec o liraglutid a; glargina o lixisenatida) al se r añadi-
Co C. D. dos a pacientes con diabet es tipo 2. En estas mezclas fijas, la titulación de
dos is de insulina asociará un aumento progres ivo de la dosis de agonista
Pauta de tratamiento intensificado de GLP-1 hasta llegar a la dosis máxima autorizada para este último fár-
maco.
Regular
Efectos secundarios de la insulina
Co C. D, Hay que destacar los siguientes:

• Hipoglucemia . Se debe a un exceso de dosificac ión de insulina respecto
a la ingesta de carboh idratos o al ejercicio realizado.
• Alergia a la insulina. Poco f re cuente desde que se usan insulinas huma-
nas. Se produce por anticuerpos IgE. Las manifestaciones clínicas pue-
den oscilar desde reacciones de hipersensibilidad inmediata localizadas
Co C. D. en el sitio de inyección, con picores y pinchazos, hasta urticaria genera-
lizada y reacc iones anafilácticas graves.
d Desayuno Alml1erzo Cena • lipodistrofia. Alteración del tej ido graso subcutáneo que se produce
en las zonas de inyección de la insulina. Para evitarlas, es necesario un
sistema de rotac ión de la zona de inyección.
.~ lispro lispro lispro
• Resistencia a la insulina. Debida a la creac ión de anticuerpos frente a la
o aspártica o aspártica o aspárti ca
o
••
o
o glulisina o glulisina o gluli$ina insulina, que ocurre hasta en un 60% a los 6 meses de tratamiento. Sin
embargo, su relevancia cl ínica es escasa « 0,1% de insul inorresistencia)
~
,, Degludec •
con las insu linas actuales.
Edema insulínico. En los pacientes diabéticos con ma l control crón ico,
z Glargina especia lmente tras una descompensación hiperglucémica importante,
el tratamiento insu línico puede producir, en las primeras 24-48 horas,
Detemir Detemir
edemas en extremidades infe riores, región sacra y párpados, que se
resue lve espontáneamente.
Pautas de tratamiento con insulina
• Presbicia insulinica. Como consecuencia de variaciones importantes en
la glucemia, se producen cambios osmóticos en el crist alino, por lo que
se altera la capacidad de acomodación visual. El trastorno de la acomo-
dación desaparece de forma espontánea en 2-4 semanas, por lo que no
• Niños menores de 8 años, por el efecto deletéreo que la hipoglucemia pue<le lener sobre precisa corrección óptica; incluso debe recomendarse al paciente que
el desarrollo cognitivo no se realice nueva graduación de lentes correctoras hasta pasado ese
• Diabéticos con neuropatía autonómica grave, por el riesgo de sufrir hipoglucemias tiempo.
inadvertidas • Fenómeno Somogyi. Elevación de la glucemia en ayunas por un
• Pacientes con trastornos mentales graves, que no pueden responsabilizarse aumento de las hormonas contrarreguladoras en respuesta a una hipo-
de un tratamiento intensivo glucemia noct urna. Si se confirma un fenómeno de Somogyi, se debe
• Ancianos red ucir la dosis de insu lina para evitar la hipoglucemia nocturna.
• Cardiópatas o pacienles con antecedentes de accidentes cerebrovasculares, • Fenómeno del alba. Elevación de la glucosa plasmática en las prime-
en los que la hipoglucemia puede tener consecuencias graves ras horas de la mañana, posib lemente en relación con la secreción
Situaciones en las que evitar la hipoglucemia es más importante nocturna de GH o el ritmo circadiano de l cortisol. Es un fenómeno
que el control de la HbAlc independ iente de la elevación de la glucemia en respuesta a h ipo-
glucemia (fenómeno Somogyi). La distinción entre ambos se rea liza
Insulinoterapia en la diabetes mellitus tipo 2 determinando la glucemia a las 03:00 am; la glucosa estará baja si es
un fe nómeno Somogyi, y normal si es un fenómeno del alba. Ante la
Se debe considera r la insulina como tratamiento in icial en la DM tipo evidencia de un fenómeno del alba, debe aumentarse la insu lina pa ra
2: cuando el paciente presenta sínt omas marcados (pérdida de peso, mantener la normoglucem ia.
83
Antidiabéticos orales • Contraindicaciones. La administración de metformina está contrain-

y terapia farmacológica no insulínica dicada en aquellas situaciones que puedan favorecer el desarrollo de
acidosis láctica o deterioro de la func ión renal, tales como alcoholismo,
Sulfonilureas insuficiencia card íaca y respirator ia descompensada, hepatopatía o
nefropatía, entre otras. Debe suspenderse su administración durante
Están ind icadas en pacientes con reserva pancreática (DM tipo 2). Se pueden enfermedades intercurrentes o cirugía mayor, y t ambién siempre que
usar en monoterapia o asociadas a otros antidiabéticos orales o insul ina. vayan a utilizarse contrastes yodados por la posibil idad de deterioro de
• Mecanismo de acción . Estimulan la liberación de insu lina por las células la func ión renal. No se recom ienda su uso durante el embarazo.
j3 pancreáticas, al actuar a través de la interacción con un canal de K
sensible a ATP de su superficie ce lular. RECUERDA
• Efectos secundarios. los principales son las hipoglucemias (MIR lS-16, La metform ina es el tratamiento farmacológico inicia l de
83) y el aumento de peso. Las hipoglucemias por sulfonilureas son elección en la diabetes mellitus tipo 2 y puede adminis -
menos f recuentes que las debidas a insulina, aunque pueden ser más trarse desde el d iagnóstico junto con las med idas higieni-
codietéticas.
graves y du raderas, V habitua lmente ocurren en pacientes ancianos,
sobre todo si existe cierto grado de deterioro de la función renal. Es
importante tener en cuenta que el r iesgo de hipoglucemia no es equ iva - Tiazolidinedionas: pioglitazona
lente para todas las sulfon ilureas (mayor con gl ibenclamida).
• Contraindicaciones. La utilización de su lfonilureas está contraindicada • Mecanismo de acción. Es un fármaco que reduce la glucemia mediante
en DM tipo 1, pues no existe reserva pancreática de insulina. También lo la disminución de la resistencia insulín ica a nivel muscular y del tejido
está en el embarazo. No deben utilizarse en pacientes con alergia a las graso. Parece ejercer sus principales efectos a través de la activación de
sulfamidas. Tampoco deben administrarse a diabéticos con hepatopatía unos receptores nucleares denominados PPAR y (receptor activado por
avanzada o insuficiencia renal, pues se aumenta el r iesgo de hipogluce- la proliferación de peroxisomas tipo y). No aumenta el r iesgo de hipoglu-
m ias. En situaciones de estrés, como cirugía o infecciones, suele preci- cem ia, y su efecto puede ser más duradero que el de las sulfonilureas y
sarse insulina. la metformina. No necesita ajuste de dosis en insuficiencia renal (no hay
datos en pacientes dial izados).
Metiglinidas • Efectos secundarios. La hepatotoxicidad grave es un posible efecto
adverso de este fármaco. Otro efecto secundario es el aumento de peso
Repaglinida y nat eglinida pertenecen a ot ro grupo de fármacos secreta- por retención hídrica, estando contra ind icado en pacientes con insu-
gogos que actúan t ambién sobre el canal de K sensible a ATP de la célula ficienc ia card íaca o historia de insuficiencia card íaca (grados I-IV de la
11, pero en d iferente sitio de un ión al de las sulfonilureas. Sus indicaciones NYHA). La administración de pioglitazona se asocia a disminución de
son las mismas que las de las sulfonilureas. Su absorción por vía oral es densidad ósea y aumento del número de f racturas. Tampoco se debe
rápida y su v ida media plasmática es de aproximadamente 1 hora. Dada utilizar durante el embarazo. En un amplio ensayo rea lizado en pacien -
su corta acción, deben tomarse antes de cada com ida y están especial- tes con enfermedad macrovascular manifiesta, la pioglitazona mostró
mente indicadas en aque llos pacientes con predom inio de hiperglucemia ciertos efectos preventivos cardiovasculares. En la actual idad, está per-
posprand ial. La incidencia de hipoglucemias con est os fármacos es menor mitido el uso de pioglitazona en combinación con insulina, pero con
que con gl ibenclamida, pero sigue siendo una reacción adversa frecuente. especial precaución en pacientes con riesgo de insuficiencia card íaca,
Ambos fármacos están contraindicados en el embarazo y en pacient es puesto que aument a la incidencia de la misma. Aunque dudoso, piogli -
con hepatopatia grave, y pueden utilizarse en caso de insuficiencia rena l, tazona se relac ionó con la posibilidad de aumento de cáncer de vejiga,
fundament almente la repagl inida (no necesita ajuste de dosis), puesto por lo que está contra ind icada si existe hematuria macroscópica no
que no presenta derivados activos tras su metabol ismo hepático, algo filiada o antecedentes de cáncer de vej iga o cáncer de vejiga activo.
que sí ocurre con nateglinida, necesitando esta última ajuste de dosis en
insuficiencia renal. Inhibidores de las a-glucosidasas:
acarbosa y miglitol
Biguanidas: metformina
• Mecanismo de acción. Es un inhibidor competitivo de las glucosidasas
• Mecanismo de acción. Actúa dism inuyendo la resistencia a la insulina situadas en el borde en cep illo de l enterocito del intestino delgado. Su
a nivel hepático y, de este modo, la gluconeogénesis hepática, poten - acción impide la fragmentación de los disacáridos (sacarosa, lactosa y
ciando la acción periférica de insul ina y reduc iendo la absorción intes- maltosa) a monosacáridos (glucosa, fructosa y galactosa), con lo que
tinal de glucosa. Presenta un efecto neutro sobre el peso. Cuando se retrasa la absorción de los hidratos de carbono, dism inuyendo así el pico
util iza en monoterapia no produce hipoglucem ia, pues no aumenta la glucém ico posprandial.
liberación de insul ina por la célu la 11. • Efectos adversos. Los principa les son molestias gastrointestinales y fla -
• Efectos adversos. El más grave, aunque poco f recuente, es la aparición tulencia.
de acidosis láctica, aunque sólo aparece cuando se util iza el fármaco • Indicaciones. Puede usarse asociado a otros antidiabéticos orales o
fuera de las indicaciones de uso (insuficiencia renal importante, situa - insul ina para mejorar el control glucémico. Prácticamente en desuso
ciones de estrés agudo ... ). El efecto secundario más f recuente es gas- actualmente.
trointestinal (náuseas y d iarrea) y puede minimizarse si se comienza con • Contraindicaciones. En monoterapia no produce hipoglucemia, pero si
dosis bajas del fármaco y asociado a alimentos. se utiliza junto con insulina o sulfoni lureas y se produce hipoglucemia
• Indicaciones. La metformina es el fármaco de elección como primera secundaria a éstas, no debe administrarse sacarosa (azúcar común) sino
línea de tratam iento en la diabetes tipo 2. Está aceptado su uso desde glucosa pura para cor regirla, ya que la sacarosa necesita ser degradada
el diagnóstico junto con las modificaciones en los estilos de vida (MIR por las disacaridasas. No está indicado el uso en menores de 18 años ni
09-10, 75¡ MIR 08"()9, 75). Se puede adm inistrar sola o en combinación embarazadas, y tampoco se debe utilizar en pacientes con ciertas patolo-
con otros antidiabéticos orales/inyectables o insulina (MIR 14-15, 88). gías intestinales crónicas en los que el meteorismo pueda ser perjudicial.
84
Inhibidores de dipeptidilpeptidasa-IV (DPP-IV): • Efectos adversos. El principal es la infección de tracto urina rio y genita l.
sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina También se ha asociado a un mayo r riesgo de hi pote nsión, fract uras y
y alogliptina cetoacidosis.
• Indicaciones. Actualme nte está a pro bado en uso conjunto con otros
• Mecanismo de acción. Inhibidores de la DPP~IV, enzima encargada de meta- antidiabéticos orales e insu lina. El estud io de segu ridad card iovascular
balizar el péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-l ). La inhibición de esta de empaglifl ozina puso de man ifiesto un posible beneficio cua ndo es
enzima se acompaña de un incre mento de la vida media de GLP-l aumen- utilizado en pacientes con alto riesgo cardiovascula r (Tabla 57).
tando el estímulo sobre la secreción de insulina y la inhibición de la secreción • Contraindicaciones. Hi persensibil idad al fá rmaco. No está indicado su
de glucagón en respuesta a comida. No producen hipoglucemias cuando no uso en caso de insuficiencia renal por d isminución de la eficacia. Tam-
se adm inistran junto con insulina o secretagogos y presentan un efecto neu- poco debe utilizarse en pacientes con riesgo de hi povolemia (por riesgo
tro sobre e l peso. Se acompañan de descenso de HbAlc entre 0,5-1%. de depleción de volumen efectivo).
• Efectos adversos. Se ha descrito un aumento de e pisodios de cefalea, infec-
ciones de l tracto respiratorio y urinario de escasa significación clínica. Asi- En la Tabla 58 se resumen los fármacos util izados e n la DM tipo 2. En la
mismo, elevación de e nzimas he páticas t ras administración de vildaglipti na y Tabla 59 se presentan las recome ndaciones act uales de tratamiento.
saxagliptina, por lo que se recomie nda la monitorización de transaminasas.
• Indicaciones. Está aprobado su uso junto a ins ulina y ot ros fá rmacos Tabla 57
antidiabéticos. Estudios de seguridad cardiovascular de los nuevos tratamientos antldiabétlcos
• Contraindicaciones. Hipe rse nsibi lidad al fármaco. Sitagli ptina, vildagliptina, Fármaco Resu ltado de l objetivo primario Hospitalizadón por 1((
saxagliptina y a logliptina pueden usarse en insufi ciencia renal con ajuste de Hazard ratio (95%(1) Hazard ratio (95%(1)
dos is. Linagliptina puede usarse en cualquier estadio de insuficiencia renal
sin necesidad de ajuste de dos is. Cont raindicado su empleo en e l embarazo Saxagliptina Neutro: 1,00 (0,89-1,12) Npgativo: 1,27 (1,07-1 ,51)
y e n po blación infa ntil-adolesce nte. El estudio de seguridad cardiovascular Alogliptina Neutro: 0,96 (~ 1,16) Neutro: 1,19 (0,89-1,59)
de saxagliptina puso de manifie sto un increme nto en e l riesgo de hospitali- Sitagliptina Neutro: 0,99 (0,89-1,11) Neutro: 1,00 (0,83-1,20)
zación por insuficiencia cardíaca y debe evitarse en pacientes con riesgo o
antecedentes de insufi ciencia cardíaca (Tabla 57). linagliptina Pendiente de resuhados Pendiente de resultados
Vildagliptina No rea lizado No realizado
Agonistas del receptor de GLP-l: exenatida, lixisenatida Neutro: 1,02 (0,89-1,17) Neutro: 0,96 (0,75-1,23)
liraglutida, exenatida LAR, lixisenatida, dulaglutida
y albiglutida (semaglutida, pendiente de li raglutida Positivo: 0,87 (0,78-0,97)1 Neutro: 0,87 (0,73-1,OS)
aprobación) Semaglutida Positivo: 0,74 (0,58-0,95F Neutro: 1,11 (0,77-1,61)
Exenatida Pendiente de resultados Pendiente de resultados
• Mecanismo de acción. Son fá rmacos agonistas del receptor de GLP-l ,
resistentes a la degradación por la enzima DP P-IV La unión a l recep- Oulaglutida Pendiente de resultados Pendiente de resultados
tor estimula la li be ración de insulina de un modo glucosa-de pe ndiente. Albiglutida Pendiente de resultados Pendiente de resultados
Además, inhi ben la se creción de glucagón, en le nte cen e l vaciamien to
Empagliflozina Positivo: 0,86 (0,74-0,99)* Positivo: 0,65 (0,50-0,85)
gástrico, aumentan la sacie dad y d isminuyen el a petito, favore ciendo
la pérdida de peso. Se asocian a mejorías de HbAlc en torno a 1%. No Oapagliflozina Pendiente de resultados Pendiente de resultados
producen hipogl ucemia si no se asocia n con secretagogos o insulina. Canagliflozina Pendiente de resultados Pendiente de resultados
• Efectos adversos. Su principal efecto adverso son las molestias gastrointes-
l la Ame,iam Diobtte5AssofÍotíon (AOA, 2017) considera que deberla valorarse añadir
tinales (náuseas, vómitos y diarrea), que suelen mejorar con el aumento
al trata miento empagliflozina o liraglutida en pacientes (on diabetes tipo 2 inadec:uadamente
progresivo y paulatino de dosis, y el mantenimiento del t ratamiento, aunque controlados que tienen antec:edentes de enfermedad (ardiovascular establedda
provocan la suspensión del mismo en un 10-15% de los casos. Se han comu-
1 Semaglutida, pendiente de aprobación
nicado casos aislados de pancreatitis aguda, por lo que se deben evitar en
caso de sospecha clínica, confirmación o antecedentes de pancreatitis aguda. Estudios de seguridad cardiovascular de tos nuevos tratamientos
antidiabéticos (el objetivo primario del estudio es demostrar ta seguridad
• Indicaciones. Act ualmente tienen aprobado su uso junto a insulina y CV del fármaco para un resultado conjunto de mortalidad CV + infarto
otros antidiabéticos orales (exce pto inhibidores del e nzima DPP-IV). no mortat + ictus no mortal; en todos ellos se analizó también la
• Co ntraindicaciones. Hipersensibilidad al fármaco. Ins uficie ncia renal hospitalización por ICC)
grave. No recomendada en niños-adolescentes. Contraind icados en el
emba razo. Los estudios de seguridad cardiovascular de liraglutida y se ma- Tratamiento no habitual
glutida han puesto de manifiesto un posible beneficio cardiovascular
cuando se utiliza n en pacientes con alto riesgo cardiovascular (Tabla 57). El t rasplante combinado riñón-páncreas está indicado en pacie ntes con diabe-
tes y enfermedad renal termina l. El porcentaje de pacie ntes libres de insulina
Inhibidores de SGLT-2: dapagliflozina, supera el 50% a los 10 años e increme nta la supervivencia del riñón transplan-
canagliflozina y empaglifozina tado. El trasplante de páncreas com pleto aislado puede valorarse cuando existe
un fallo de la terapia intensiva para mantener un control metabólico aceptable
(episodios de cetoacidosis e hipoglucemias recurre ntes que requie ren aten-
• Mecanismo de acción. Inh iben selectivame nte e l t ransportador SGLT-2

(cotransportador activo sodio-glucosa ti po 2) e n el t úbulo proximal, blo- ción médica) o ante pro blemas clín icos o emocionales que incapaciten para la
que ando así la reabsorción de la gl ucosa e incrementando la glucosuria. adm inistración exógena de insulina. No obstante, es una técn ica que requie re
Prod uce mejoría en la HbAlc, pérdida de peso y lige ros descensos de una experiencia considerable y va acompañado de los efectos secundarios de
la presión arterial. Debido a que su meca nismo de acción es indepen- la inmunosupresión. El tras plante de islotes pancreáticos mantiene d ificu ltades
dien te de la li beración de insulina, el riesgo de hi poglucemia, si no está importantes en el aislamiento de los islotes y en la supervivencia del injerto,
asociada a insul ina o sulfon ilureas, es muy bajo. recome ndándose únicamente en e l contexto de ensayos cl ínicos cont rolados.
85
Tabla 58
Principio adivo • Gli~ndamida • Rfpaglinida Metformina • Ambosa Pioglitazona • 5itagliptina • Ennatkla* • DapagliflOlina
• Glipizida • Nateglinida • Miglitol • Vildagliptina • liraglutida • (anagliflozina
· Glidazkla • 5axagliptina • lixisenatida* • Empagliflozina
• Glimfpirkla • linagliptina • Ennatkla LAR

• Alogliptina • Dulaglutida
· Albiglutida
M«anismo dfa<ción Estimulan la s«r«ión Estimulan la s«r«ión Disminuye la Inhibición transi1Dria Disminuyen Aumentan la vkla Actúa nsobre Inhibición
de insulina de manera de insulina de manera rfSistfncia hepátk:a a de o:-glucosidasas la rfSistfncia ¡M'riféri<a mediadelGlP-l los recfptores deGlP-l del cotra nsportador
mantenida mediante
su unión a un r«eptor
de la célula p
aguda mediante
su unión a un re<fptor
de la célula p
la insulina intfStinales (músculo ytejklo
adiposo) a la insulina
mediantfsu unión
endógeno mediante
inhibición de la enzima
rfSponsable
endógeno.
*Agonistas df GlP-l
de corta acción. Tk>nen
sodio"9lucosa 5GlT-2
de los segmentos 51
Y52 del túbulo
«g
al r«eptor nuclear de su degradación másefectosobre proximal renal.
PPARy (DPP-IV) fl vaciado gástrico Aumenta m
I la exa«ión rfnal
Z
y la glucfmia O
de glucosa
postprandial O
Hipoglucemia (menor
O
00
m
Efectos adversos Hipoglucemia
graveymantenida qUf gli~ncla mida)
MolfStiaS digestivas
(frecufntf) . Acidosis
MolfStias digestivas Hepat01Dxk:idad.
Rftfnción hidrk:a
Elevación
de transam inasas
MolfStias digestivas
(náums, vómitos).
Inf«ciones del tracto
urinario ygen ita I -Z
;O
(rifSgo mayor para láctk:a (grave, ¡M'ro e insufick>ncia <a rdia<a . con vildagliptina Vigila r rifSgo O
gli~nclamkla) rara) Osteoporosisy rk>sgo
de fra<turas . Dudoso
ysaxagliptina. Discreto
aumento de infecciones
de pancreatitis
5
G)
-»'
rifSgo de cá nCfr rfSpiratorias y lI"ina rias
• de vejiga con po<a relevancia
clini<a
:s:
m
~
(o ntra ind i<a<io nfS Hfpa1Dpatia . Hfpatopatia . 5ituacionfS qUf Patologias intfStinalfS Hfpatopatfa. Vildagliptina Insufick>ncia rfnal. Insufick>ncia rfna l.
Insuficiencia renal predisponen a acidosis Insufick>ncia mdia<a . ysaxagliptina Panafatitis Nousarcon rk>sgo
(aumenta rk>sgo láctk:a (insuficiencia Hematuria no filiada, en hepatopatia de hipovolemia ""
O
df hipoglucfm ia) rfna~ rfSpiratoria) cánwdf vejiga activo modfrada-gravf -
r-
en
o antecedentfS
del mismo
:s:
O
U" Opción con mucha (ontrol de glucemia Tratamiento Eficacia modesta. No pr«isa ajuste Añadido a metformina Añadido a metformina Añadido a metformina -<
fX¡M'rifncia y poco posprandial. farmacológico (ontrol df glucfm ia df dosis no au menta fl rifSgo no aumenta fl rifSgo no aumenta fl rifSgo Z
c:
coste dir«to Repaglinkla no precisa de primera elección posprandial en insuficiencia renal de hipoglucemia de hipoglucemia de hipoglucemia -1
ajustededosis en DM tipo 2 (no hay fStudios ytiene ef«to neutro yasocia pérdkla yasocia pérdkla
-O
;O
I
fn insufick>ncia rfnal fn dializados) fn fl¡M'So df ¡M'SO. Posiblf
~neficio
df ¡M'SO. Posiblf
~neficio
-
O,
<ardiovascular <ardiovascular Z
(liraglutida) (fmpagliflozina)
Características de Los antidiabéticos oraLes y terapias no insuLínicas en La diabetes meLLitus tipo 2 (MIR 07-08, 70)
Autocontrol y objetivos horas del día es la mejor arma para la modificación de la pauta de trata-
miento con insulina. Se recomienda la determinación de autocontroles de
glucemia en pacientes con diabetes tipo 1, al menos 4-6 veces al día (antes
1 I I \ I I de las principa les comidas Vpicoteas V, puntualmente, tras las comidas; al
Interpretación de los datos acostarse; antes de hacer ejercicio; si sospechan una hipoglucemia Vtras
de glucemia capilar en pacientes el tratamiento de ésta V antes de actividades de riesgo como conducir).
con dia betes Los beneficios del autocontrol de glucemia capilar en la DM tipo 2 no son
tan claros. Como norma general, los autocontroles de glucemia capilar no
estarían indicados en pacientes con DM tipo 2 en tratam iento dietético o
Apuntes con antidiabéticos orales que no produzcan hipoglucemia, Vestarían indio
del profesor¡;;¡ cados en pacientes en tratamiento con insulina o antidiabéticos orales que
pueden producir hipoglucemia.
L1:.1
El autocontrol dom iciliario del paciente se basa en el análisis de la gluce-
• La determinación de cetonas en orina o ¡3-hidroxibutirato en sangre capilar
es útil como parámetro de control en la DM tipo 1 en periodos de hipergluce-
mia capilar con reflectómetro o de la glucem ia en líquido inte rsticial con mia y enfermedad intercurre nte (especialmente en pacientes en tratam iento
dispositivos de monitorización continua (inserción en tejido subcutáneo). con 15C1). También puede resu ltar úti l en la diabetes gestacional, en la que la
La realización seriada de glucem ias capi lares/intersticiales en diferentes tendencia a la cetosis está aumentada. La medición de glucosuria no tiene
Dieta, actividad física y CIlntrol del peso

+
Metformina (permitido el uso desde el diagnóstico)
Tras} meses, si "bAle> 7% (individualizado)
Doble terapia: metfnnnina +
Agonista del receptor
Inhibidor de OPP-IV Inhibidor de SGLT-2
Sulfonilurea (SUL) Insulina basal Metig li nidas Tiazolidinedionas (UD) de GLP-l
(i-OPP-4) (i-SGLT2)
(AR-GLP-l)
Experiencia de uso y Terapia más efectiva No precisa ajuste Efecto positivo sobre Bajo riesgo de Bajo riesgo Bajo riesgo
menor coste directo si hay glucemias de dosis CIln el perfil cardiovascular hipoglucemia y efecto de hipoglucemia y de hipoglucemia
o HbA lc muy insuficiencia renal (pioglitazona) neutro en el peso pérdida de peso y pérdida de peso
Afavor
elevadas o en caso No precisa ajuste
de síntomas de dosis con
de hiperglucemia insuficiencia renal
Hipoglucemia HipGglueemia Hipoglucemia Ganancia de peso Menos ex~riencia Menos experiencia de Menos ex~riencia
yganancia de peso yganancia de peso yganancia de peso por retención hídrica de uso y mayor CIlste uso y mayor CIlste directo de uso y mayor CIlste
'o directo directo
Riesgo de 1(( contra
Riesgo de fractura s
Triple terapia: metfonnina+
SUL + TZD o I-OPP-4 Insulina basal + IZO IZO + SUL o 1- OPP-4 I-DPP-4 + SUL oIZO AR-GLP-l + SUl o UD I-SGLT2 + SUL o l ZD
o I-SGLl 2o AR-GLP-l o I-OPP-4 o I-SGLl 2 o I-SGLT2 o AR-GLP-l o I-SGLT2 o Imulina o I-SGLT2 o Insulina o I-DPP-4 o AR-GLP-l
o Insulina o AR-GLP-l o Insulina o Insulina
Metformina +
Insulina basal (inicio con 10 unidades o 0,1-0,2 unidades/kg de peso/día) +1- otros fármacos diferentes de insulina l
Tras} meses, si HbAle> ~ (Individualizado) o dnsis de Insulina basal> 0,5 unldades/kg de pesoldla
Metformina + Metformina + Metformina +
Insulina basal + Insulina prandial (1-3 veces/día l Insulina basal + AR-GLP-l (si no se había intentado antes) Insulina premezdada (2-3 veces/día)l
1 Si el paciente presenta HbAk ; o: 9% se recomienda comenzar con un tratamiento dual asociando metformina y un segundo fármaco directamente. Si el paciente presenta al diagnóstico, HbA le ; o: 10%,
glucemia;;o: 300 mg/dl o clínica de hipergl ueemia marcada se recomienda valorar inicio del tratamiento con insulina basal + metformina
1 Se recomienda mantener el tratamiento con AR-GLP-l en este paso y valorar suspender el resto (con la excepción de la metformina)
l Se recomienda suspender SUl, I-DPP-4 y AR-GLP-l en este paso. Las TZO e I-SGtn pueden ayudar a mejorar el control y reducir la cantidad de inS!Jlina en pacientes con dosis altas de insulina
e inadecuado control gluc~mico (siempre teniendo en cuenta 101 efectos secundarios potenciales)
Intervención terapéutica en la diabetes mellitus tipo 2
87
va lor como marcador del control glucémico, pues e l dintel renal de glucosa Aspectos relacionados
es alto y muy variab le (180--200 mg/dl) y puede mod ificarse en la nef ropatía con diabetes mellitus y embarazo
d iabética.
Deben distinguirse dos situaciones, la de pacientes con DM ya diagnosticada que
RECUERDA programan un embarazo {diabetes pregestacional}, y la de aquellas pacientes
En pacientes con diabetes tipo 2 rec ién diagnosticada que que son diagnosticadas de diabetes durante la gestación (d iabetes gestacional):
presentan muchos síntomas (pérdida de peso, poliuria, poli- • Las pacientes con DM que desean quedar embarazadas deben ser aten -
d ipsia) y glucemias V/o HbAlc muy elevadas, se debe iniciar didas por un equipo mu ltidisc iplinar con el objetivo de alcanzar unos
tratamiento con insu lina desde el inicio, con o sin otros fár- niveles de HbAlc lo más próximo a lo normal, y en todo caso < 7%, por
macos (MIR 14-15, 87).
el incremento exponencial de la morbilidad (malformaciones) y mortali-
dad fetal con el incremento de los niveles medios de glucem ia materna.
Objetivos de control metabólico • El tratamiento de la diabetes gestacional tiene como objeto dism inu ir
las complicaciones obstétricas perinatales relacionadas con el aumento
El mejor parámetro para la evaluación de l control glucémico a largo plazo es del tamaño fetal.
la hemoglobina Ale o hemoglobina glicada:
• HbAlc. Estima la glucemia media de los 2-3 meses anteriores (aproxi- los criterios diagnósticos de diabetes gestacional se han modificado en varias
madamente, los 120 días de la vida med ia de los hematíes). Las perso- ocasiones y, aún hoy en día, no está claro en nuestro medio cuál es el método
nas no diabéticas tienen valores de HbAlc inferiores al 5%. más adecuado. Después de diversas deliberaciones, la Intemalional Association
• Fructosamina. Otro parámetro de control glucémico, aunque con un 01 Diabetes and Pregnoncy 5tudy Group {IADPSG} emitió en 2010 los nuevos cri-
va lor más limitado, que estima el control glucém ico en las 2-3 semanas terios diagnósticos para la detección de diabetes gestacional, criterios que aceptó
anteriores, y que puede ser útil en el seguimiento de la diabetes en el la ADA en sus estándares de 2011 (Tabla 61 V Tabla 62). Sin embargo, no se
embarazo. dispone de datos realizados en nuestro medio y esta modificación parece impli-
• Objetivos de otro s factores de riesgo (Tabla 60). Debe intentarse, a su car un aumento significativo en la prevalencia de diabetes gestacional sin poder
vez, mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg (objeti- predecir cuál será la morbilidad asociada a dicho diagnóstico en nuestro medio.
vos más estrictos, como PAS < 130 mmHg o PAD < 80 mmHg, pueden
plantearse en determ inados pacientes, especialmente los más jóvenes, Tabla 61
siempre que se consigan sin excesiva carga de tratamiento), un ade- Cribado de diabetes gertacional
cuado controllipídico y el abandono del hábito t abáquico. Respecto a
• Establecer el riesgo de diabetes gestacional en la primera visita prenatal
los objetivos de contro l lipídico, las últimas guías cl ínicas de la ADA no
• En las mujeres de riesgo (aquéllas que presentarían indicaci6n de cribado de DM
establecen unos objetivos numéricos de las cifras de colesterol sino que
aunque no estuvieran embarazadas) se debe realizar cribado de DM en su primera
indican cuándo iniciar tratamiento hipol ipemiante y la intensidad del
visita prenatal mediante pruebas diagnósticas estándar al igual que en la población
m ismo (véase Tabla 53). la Guía Europea de Prevención Cardiovascular
general (glucemia basal en ayunas, HbA le, SOG con 75 g durante 2 horas)
actua lizada en 2016 (véase el Capítulo 07) est ablece un objetivo de l DL-c
• Si alguna de las pruebas de cribado es positiva, previa confinnaci6n, la padente
< 100 mg/d l para todos los pacientes con d iabetes (excepto pacientes
es diagnosticada de diabetes pregestacional y debe ser tratada como tal
con diabetes tipo 1 jóvenes y sin FRCV ni lesión de órgano diana aso-
• En aquellas mujeres de riesgo con pruebas de cribado normales y en el resto de
ciada) y un objetivo de l DL-c < 70 mg/dl para cualquier paciente con
mujeres, se debe realizar cribado de DMG entre las semanas 24-28 de gestación
diabetes que presenta cualquier otro FRCV asociado o lesión de órgano
diana (como albuminuria). Cribado de diabetes meLLitus gestacionaL (DMG) (ADA, 1017)
Tabla 60 Tabla 62
Parámetro Objetivo Estrategia de un paso
• SOG con 7S g de glucosa y determinación de las concentraciones de glucemia
HbAlc <7%*
plasmática en los tiempos O, 60y 120 minutos. El diagnóstico de DMG se estable<e
Glucemia preprandial 80-130 mg/dl* cuando se alcanzan, al menos, 1 de los siguientes valores:
Glucemia posprandial < 180mg/dl* Ayunas ~ 92 mg/dl
- 1 hnra ~ 180 mg/dl
-l~ objetivos deberían individualizarse según la duración de la diabetes, la edad/esperanza
- 2 hnras ~ 153 mg/dl
de vida, la comorbilidad, la enferm~ad cardiovascular conocida oenfermedad miuovasrular
avaruada, las hipoglucemtas inadVl!rtidas yaspectos individuales del paciente. Objetivos Estrategia de dos pasos
gluc~micos más o menos rigurosos pu~en ser apropiados según diferentes pacientes. • Primer paso: SOG con 50 g de glucosa (sin necesidad de ayuno previo) con medición de
la glucemia posprandial podría ser un objetivo si la HbA 1cno se controla, apesar glucosa plasmática a los 60 minutos. Si es ~ 140 mg/dl realizar una SOG con 100 g
de alcanzarse los objetivos de glucemia preprandtal • Segundo paso: SOG con 100 g (en ayunas) con medición de glucemia en los tiempos
Presión arterial < 140/90 mmHg (individualizar) 0,60, 120y 180 minutos. El diagnóstico se establece si hay, al menos, dos valores
alterados
Suspensión del hábito Se debe aconsejar a todos los pacientes que no fumen cigarrillos
tabáquico ni utilicen otros productos con tabaco ocirarrillos electrónicos Carpenter/Coustan NDDG*
Paciente hospitalizado Ayunas 9S mg/dl 105 mg/dl

Paciente crítico < 180 mg/dl {rango 140-180 mg/dl} 1h 180mg/dl 190 mg/dl
Paciente no crítico • Preprandial < 140 mg/dl

lh m mg/dl 165 mg/dl
• Glucemia en cualquier momento < 180 mg/dl lh 140mg/dl 145 mg/dl

• Sin uno doro evidencio cientlfi(o poro lo recomendación -NDOG: National Oiabetes Data Group
Objetivos de controL metabólico (ADA, l017) (MIR 15-16, 84) Criterios diagnósticos de diabetes meLLitus gestacionaL (ADA, 2017)
88
RECUERDA alterada, intolerancia a los hidratos de carbono, grupos étnicos de riesgo

Existen diversas estrategias (con un paso o con dos pasos) o con h istoria familiar cercana de DM tipo 2. El mayor beneficio de las
y valores de corte (Carpenter/Coustan o NDDG) para esta- estrategias preventivas se alcanza con las modificaciones del estilo de v ida
blecer el diagnóstico de diabetes gestacional. En nuestro (dieta y ejercicio con el obj etivo de pérdida de peso en aquellos sujetos
medio no se dispone de datos para conocer la relevancia de con sobre peso u obesidad) (MIR 08-09, 70). Fármacos que también han
adquirir los nuevos criterios por lo que una estrategia de dos
demostrado dism inuir la incidencia de nueva DM tipo 2 en sujetos de alto
pasos con los valores de corte del NDDG sería adecuada.
riesgo son metformina, tiazolidined ionas, inhibidores de las glucosidasas
intestinales y orlistat (inh ibidor de la lipasa pancreática; véase e l Capítulo
El tratam iento inicial de la DG se basa en el aj uste calórico en función del 07).
IMC previo al embarazo y del peso en el momento de la eva luación, yacti -
vidad física moderada en función del periodo de gestación. Los objetivos Las recomendaciones actua les en términos de prevención de DM en sujetos
de contro l glucémico de la mujer con DG son glucemias capilares prepran - de alto riesgo son:
d iales < 95 mg/dl, < 140 mg/dll hora posprandia lmente y/o < 120 mg/dl, • Reducción de peso (5 -10%).
2 horas posprandia lmente. Al in icio de instaurar el tratam iento d ietético, se • Activ idad física moderada (150 minutos/semana).
recom ienda la determinación de cuerpos cetónicos en ayunas con el obje- • Abandono del hábito tabáquico.
tivo de ajustar la cantidad de hidratos de carbono a ingerir en la cena y el • Puede cons iderarse de util idad (aunque no está incluida la indicación
suplemento antes de dormir. En el momento actual, el único tratamiento en su ficha técnica) el tratamiento con metformina para prevenir la DM
farmacológico aprobado en aquellas pacientes que no cumplen cr iterios de tipo 2 en pacientes con intolerancia a hidratos de carbono, glucemia
control metaból ico es la insu lina. Criterios de insulin ización son: basal alterada o HbAlc de 5,7 -6,4%, especialmente en aquél los con
• Presencia de 2 o más valores superiores a los objetivos de control en un IMC > 35 kg/m 1 , menores de 60 años, y mujeres con antecedentes de
periodo de 15 días. diabetes gestaciona l.
• Presencia de hidramnios o macrosom ia fetal en va loración ecográfica.
En la actualidad no existe ninguna terap ia va lidada que haya demostrado
Tradicionalmente, en el embarazo se han utilizado insulinas humanas (NPH dism inu ir la incidencia de DM tipo 1 en sujetos de alto riesgo (con autoinmu -
e insu lina regular o crista lina). Aunque los aná logos de insu lina de acción nidad positiva) o retrasar la progresión de la misma en pacientes de reciente
prolongada (glargina, detemir) no han demostrado teratogenicidad, no exis- diagnóstico.
ten ensayos clínicos que puedan excluir el riesgo, por lo que se recomienda
precaución en su empleo en la mujer embarazada, aunque no están contra - ,/ MIR 16-17, 87, 88
indicados. Los análogos de insu lina de acción rápida (aspártica y lispro) pue- ,/ MIR 15-16, 82, 83, 84, 152
den usarse con seguridad en el embarazo. El empleo de glulisina, aunque no ,/ MIR 14-15, 87, 88, 173
contraindicado, no d ispone de datos suficientes en el embarazo. ,/ MIR 13-14, 102
,/ MIR 12-13, 58, 59
Aspectos relacionados ,/ MIR 11-12, 86, 87, 88
,/ MIR 10-11, 72, 79
con la medicina preventiva en la DM ,/ MIR 09-10, 4, 74, 75
,/ MIR 08-09, 70, 75, 254
Sujetos apropiados para la real ización de medidas preventivas en relación
,/ MIR 07-08, 70, 71, 250
con e l desarrollo de DM tipo 2 son aqué llos con obesidad, glucemia basa l
Ideasclave
,/ La dieta del paciente d iabético debe ajustarse a las recomendaciones debe al aumento que ocurre en las últimas horas de la noche del cortisol
de dieta sana aconsejadas a toda la población, y su aporte calórico debe y de la GH (hormonas contra insulares) y en las que, por tanto, habría
reducirse en pacientes con diabetes que presentan también obesidad o que aument ar la dosis de insu lina de la cena o el ritmo de infusión de
sobrepeso. La distribución de los hidratos de carbono a lo largo del día insulina en las horas previas si el paciente se encuentra en tratamiento
es importante, y a veces son necesarios suplementos/colaciones para con 15C1.
evitar hipoglucemias.
,/ Se debe considerar la insu li na como tratam iento inicial de la diabetes tipo
,/ Existen dos grupos principales de insu lina según su farm acocinética: de 2 en pacientes que presentan clínica llamativa (pérd ida de peso, poliuria,
acción rápida, regu lar o cristalina, aspártica, lispro y glulisina; de acción polidipsia) asoci ada a niveles muy elevados de glucemia o HbAlc. Tam-
prolongada, NPH, NPL, glargina, detemir y degludec. El ajuste del trata - bién cuando exista contraindicación para utilizar antid iabéticos diferentes
miento se basa en modificar la dosis de insulina de acción rápida para de la insulina y en las personas hospita li zadas por enfermedad aguda.
modificar la glucemia posprandial y modificar la dosis de insul ina de ac-
ción prolongada para modificar la glucemia prepandial. ,/ La cetoacidosis diabética (CAD) se define por una glucem ia> 250 mg/dl,
cuerpos cetónicos positivos en orina o suero, acidosis metabólica (pH ~
,/ El autocontrol glucémico domiciliario es imprescindible para el m ane- 7,30) con anión gap elevado (::>: 10) y dism inución del bica rbonato plas-
jo terapéutico de los pacientes con DM tipo 1 y de los DM tipo 2 en mático (~ 18 mEq/l).
tratamiento con insu lina o antid iabéticos orales que puedan producir
hipoglucem ia. ,/ El pilar básico del tratamiento de la CAD es la insulina, que debe mante-
nerse i.v. hasta corregir la acidosis metabólica, y hasta aproximadamen -
,/ La hiperglucemia antes del desayuno clásicamente se ha d ividido en dos te 2 horas después de iniciar el tratam iento con insul ina subcutánea
grupos: aquéllas secundarias a una hipoglucemia previa nocturna (fe - (asegura así que la insulina subcut ánea ya está en pl asma). No debe
nómeno Somogy), y en las que, por tanto, habría que dism inu ir la dosis iniciarse la administración de insulina si existe hipopotasemia (potasio <
de insulina nocturna y fenómeno del alba, en el que la hiperglucemia se 3,3 mEq/l) hasta su corrección.
89
Ideasclave
.1 En el tratamiento de la CAD se administran t ambién sueros (inicialmen- ,/ La sobrecarga ora l de glucosa ti ene indicado su uso en caso de dudas
t e suero salino fisiológico y poste riormente suero glucosado), potasio d iagnósticas (paciente con glucemia entre 100-1 25 mg/dl en repetidas
(excepto si está elevado, > 5,3 mEq/l) y bica rbonato (si pH < 6,9, hipe r- ocasion es).
potasemia grave con riesgo vita l o p H < 7 con disminución de la con -
t ractilidad card íaca). La mayo ría de los autores están de acuerdo e n NO ,/ La DM tipo 1 constituye el 5-10% del total y se debe a un déficit (ha bi-
util izar bicarbonato si el pH es;:>: 7 dado que el tratam iento con insulina tualmente ab sol uto) de la secreción de insulina como consecuencia de
puede corregir la acidosis. la destrucción de las células 13 del páncreas, que se puede demostrar al
o bjetivar nivel es muy bajos de pépti do C. Precisan la administ rac ión de
.1 La descompensación hiperglucémica hiperosmolar se caracteriza por hi· insulina para vivir.
perglucemia importante (> 600 mg/dl) y osmolaridad plasmática eleva -
da. Puede existi r acidosis meta ból ica de origen láctico y los cue rpos ce- ,/ La DM tipo 2 constituye el 90-95% del tota l de paci entes con d iabetes y
t ónicos son negativos o levement e positivo s (en la CAD son f rancamente apare ce en sujeto s que presentan resist encia a la acción de la insu lina y
positi vos). Su t ratamiento se basa en la rehidratac ión (su principal pro- un déficit relativo (más que absoluto) de insulina. No pre cisan la adm i-
blema) y también se util izan insulina, potasio (excepto si está elevado) y nistración de insulina pa ra prevenir la cetoac idosis, si bien pue den llegar
bicarbonat o (en caso de que exista aci dosis láctica, pH < 7,20). a necesit arla para mant ener un buen control glucémico.
Casosclínicos
Varó n de 53 años con antecedentes persona les de hipertensión arterial 1) Se debería iniciar la administración de una estatina con un objetivo de
esencia l en tratamiento con tiazidas (TA en con sulta: 155/ 87 mmHg), ca r- LDL-c < 70 mg/d l.
d iopatía isquémica con IAM inferosepta l a los 50 años tratado con bypass 2) Al alta debe iniciarse tratamiento con metform ina y establecer recomen -
coronar io con un grado funcional 11 de la NYHA, antiagregado con AAS, daciones d ietéticas y sobre actividad física con el objetivo de la pérdida
exfumador y con obesidad grado 1 (IMC: 32 kg/m'). Evaluación ambu lante de peso.
preoperatorio para cirugía programada de hernia de disco cerv ical se obje- 3) Se debe suspender la antiagregación puesto que el paciente es menor
tivan en la analítica preoperator ia los siguientes hallazgos: glucemia veno- de 55 años.
sa basal: 145 mg/d l; creatin ina plasmática: 1, 2 mg/ d l; colesterol total: 243 4) Se debe intensificar el tratam iento antihipertensivo con un lECA.
mg / dl; LOL-c: 145 mg/ dl; HDL-c: 38 mg/ dl; TG: 198 mg/ dl; perfil hepático
con todos los parámetros dentro de la normalidad y hemograma normal. RC:3
Respecto al diagnóstico de la alteración del metabolismo de los hidratos
de ca rbono de este paciente, ¿cuál es la respuesta correcta? Mujer de 40 años con DM tipo
1 de 23 años de evo lución con
1) El paciente tiene una glucemia basal alterada. irregular control m etabólico. Tra s
2) El paciente presenta criter ios diagnósticos de d iabetes mel litus. traumatismo mínimo acci den-
3) El paciente no presenta ninguna alteración del metabolismo de los hidra- ta l en pie der echo refiere clín ica
tos de carbono. de edema, dolor y ca lor a nivel
4) El paciente present a una glucem ia venosa ~ 126 mg/d l, que si se confir- de tobil lo derecho, acudiendo al
ma en una segunda determinación rea lizada otro día, sería diagnóstica servicio de Urgencias donde es
de diabetes mell itus. diagnosticada de celuliti s en pie
derecho pautándose tratamien -
RC:4 to antimicrobiano empírico oral
con cotrimoxazol más ciprofloxa -
Se re pite la glucemia venosa en ayunas otro día o bteniéndose un valor cino y reposo du rante 14 días. A
de 156 mg/dl y una HbA1c de 7, 3%. Respecto al tratamiento durante el las 4 se manas del epi sodio ini-
ingreso para cirugía programada de este paciente, ¿cuá l sería la respuesta cial acude de nuevo al servicio
correcta? de Urgencias con persi stencia de
sintomatología previa, sin cuadro
1) Se debe iniciar tratamiento con metformina al ingreso que se manten- distérm ico ni fieb r e termometra -
drá hasta el momento de la cirugía y se re introducirá en cuanto co- da asociada, y con he r ida plantar
mience toleranc ia oral. en el mismo pie de 48 ho ras de
2) El tratamiento indicado durante el ingreso será la administ ración evoluci ón (Imágenes 1 y 2). Se
de insul ina a demanda o con una pauta de administración progra - le realiza una radiografía del pie
mada más correcciones en función del control glucémico durant e (Imagen 3) en la que se objetiva
el ingreso. un desplazamiento lateral de las
3) Se iniciará tratamiento al ingreso con inh ibidor de la dipeptidil pepti - bases de los metatarsi anos con
dasa-IV dado el bajo riesgo de hipoglucemia asociado al uso de estos respecto a los huesos del tarso,
fármacos. así como una di sminución- desa-
4 ) Se iniciará tratamiento con un análogo de GLP-l inyectado puesto que parición de la interlínea articular
se desconoce cuándo comenzará la ingesta oral tras la cirugía, y estos tarsometatarsiana, acompañada
fármacos presentan bajo riesgo de hipoglucemia. de un aumento de partes blan -

das y de zonas de esclerosi s,
RC: 2 fragmentac ión ósea e n la base
de los metatarsianos, y ana lítica
Respecto al resto del tratam iento del paciente, ¿cuál de las siguientes res- sangu ínea en la que desta can una
puestas sería incorre cta? glucemia venosa de 287 mg/dl, Cr 1, 3 mg / d l, ionograma norma l, VSG
90
Casosclínicos
90 mm/hora y leucocitosis 19.820 ¡mm' con desviación izquierda (N: 1) Gammagrafía ósea.
96%). Ante este cuadro clínico, ¿cuál es la complicación crónica neuro- 2) Gammagrafía con leucocitos marcados.
pática -articular de base que presenta la paciente? 3) Resonancia magnética.
4) Tomografía axial computarizada.
1) Condrocalcinosis.
2) Condroma lacia. RC:3
3) Amiotrofia diabética.
4) Artropatía de Charcot. ¿Cuál sería el procedimiento diagnóstico terapéutico más indicado en esta
paciente?
RC:4
1) Tratamiento ambulatorio con amoxicilina -ácido clavulánico vía oral y cu -
Ante la evolución y falta de respuesta a tratamiento empíric o, ¿cuál ras locales.
es la complicación aguda sobreañadida más probable en el moment o 2) Obtención de cultivo por biopsia percutánea a través de tejido sano,
actual? ortesis transitoria de descarga, curas loca les con povidona yodada y
administración de antibioterapia empírica de amplio espectro por vía in-
1) Celul itis aislada. travenosa durante 2 semanas en espera de antibiograma, continuando
2) Onicomicosis. por vía ora l otras 4 semanas según evolución.
3) Osteom ielitis. 3) Cultivo de lesión plantar, ortesis de descarga transitoria, curas locales
4) Oclusión arteria l aguda. con povidona yodada y adm inistración de antibioterapia oral en su domi-
cil io durante 2 semanas en espera de resultado de cultivo.
RC:3 4) Curas locales y descarga de la articulación exclusivamente, puesto que ya
ha recibido tratamiento de amplio espectro durante 2 semanas.
¿Cuál sería la prueba de imagen con mayor sensibilidad y especificidad
para descartar osteomielitis en esta paciente? RC:2
91
Hipoglucemia
, en el sujeto no diabético
,
Temade im¡¡ortmda moderada en el MIR. Destaca el diagnóstito difere11d.l1

dela hi¡¡oglucemi.¡ hi¡¡erinsulinémiGl y el di.¡gnóstim y manejo del insulinoma.
causas que ocasionan hipoglucemias de ayuno pueden ocasionar hipoglu·

cem ia posprandial y se ha demostrado la presencia de hipoglucemias con
Clasificación y aproximación hiperinsul inismo endógeno asociadas únicamente a hipoglucemia pospran·
dial). Sin embargo, la caracterización de los episodios de hipoglucemia como
diagnóstica de ayuno o posprand iales ayudará a orient ar el estud io d iagnóstico (test de
ayuno o test de comida mixta) ante la sospecha clínica de hipoglucemia no
confirmada espontáneamente.
Definición
El diagnóstico diferencia l de la hipoglucemia en el paciente no diabético con
La hipoglucemia en un sujeto no diabético se define por la presencia de enfermedad de base incluye:
signos o síntomas de hipoglucemia, en presencia de cifras bajas de glucosa • Los fármacos constituyen la causa más f recuente de hipoglucemia en
plasmática y mejoría inmed iata de los síntomas, tras la e levación de las el paciente no diabético hospita lizado. Fuera de los fármacos para la
concentraciones de glucosa (tríada de Wh ipple). Clínicamente, e)(iste una diabetes, los más re lacionados con la hipoglucemia son qu inolona, pen -
primera fase en la que se dan síntomas neurogénicos o autonómicos y, des- tamidina (tiene una fase inicial de hipoglucemia por destrucción de las
pués, otra con síntomas neuroglucopénicos (véase el subapartado Hipoglu- cé lulas J3 que se seguirá de diabetes), quinina, betabloqueantes e lECA.
cemia en el Capítulo 05). • El alcohol y la glucosa se meta bol izan a través de NAD, que es necesaria
para la gluconeogénesis hepática. En presencia de alcohol, cuando se
RECUERDA agotan las reservas de glucógeno por un ayuno prolongado (persona
La hipoglucem ia se define por la presencia de cifras bajas de alcohólica con baja ingesta calórica) se produce hipoglucemia.
glucosa plasmática junto con signos y síntomas de hipoglu- • Insuficiencia renal grave. Cursa con hipoglucemias por la pérd ida de la
cemia y mejoría inmediata de los síntomas tras la elevación contribución del riñón a la gluconeogénesis por bloqueo de la gluconeo-
de las concentraciones de glucosa (tríada de Wh ipple).
génesis hepática por toxinas o por disminución del aclaram iento renal
de la insul ina.
No existe un punto de corte claro para defin ir la hipoglucemia en la población • Hipoglucemia de la hepatopatía grave. Se debe a la disminución de la
no diabética. Los síntomas de hipoglucem ia en sujetos sanos comienzan a gluconeogénesis hepática y de la reserva hepática de glucógeno.
partir de cifras de 55 mg/d l, pero la existencia de combustib les alternativos • La sepsis es una causa relativamente frecuente de hipoglucemia por uti-
a nive l del SNC, como los cuerpos cetón icos, hace que se puedan observar lización de glucosa por las citocinas y la inhibición de la gluconeogénesis.
cifras más bajas (35-40 mg/d l) en niños o mujeres completamente asinto- • Hipoglucemia relacionada con tumores no asociados a los islotes pan-
máticos. Un valor aislado de glucosa plasmática baja no acompañado de creáticos (genera lmente de origen mesenquimal). Suele estar causada
la tríada de Wh ipple no es definitorio de hipoglucemia, aunque no puede por un exceso de producción de IGF-2 (factor similar a insuli na) incomple-
pasar inadvertido y puede requerir su repetic ión y estudio, especialmente tamente procesado. En estos casos, las concentraciones plasmáticas de
si el va lor es claramente bajo « 40 mg/dl). Por el contrario, la presencia de insu lina están adecuadamente suprimidas en presencia de hipoglucemia.
unas cifras de glucemia p lasmática> 70 mg/dl durante un episodio sinto- • Déficits hormonales. Déficit de cortisol y de GH.
mático descartan totalmente la hipoglucem ia como causante del cuadro.
En estos pacientes habría que va lorar la presencia de patología card íaca, El diagnóstico diferencia l de la hipoglucem ia en el paciente no d iabético apa -
medicaciones, enfermedad psiqu iátrica y alteraciones metabólicas (hiper- rentemente sano incluye:
tiroid ismo o feocromocitoma). La aparición de síntomas en el periodo • Insulinoma: véase más adelante.
posprandia l con cifras de glucemia normales no puede considerarse un des- • Trastornos funcionales de la célula 13: nesidioblastosis (infancia), sín -
orden hipoglucémico. drome de hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma (NIPHS) y tras
cirugía de bypass gástrico. El NIPHS se caracteriza por la presencia de
Aproximación diagnóstica
sintomatología típicamente neuroglucopénica, aunque no de forma

exclusiva, en el periodo posprandial. Cursa histológicamente con hiper-
Actua lmente, la clasificación de la hipoglucem ia en el sujeto no diabético trofia (con o sin hiperplasia) de los islotes pancreáticos y pruebas de
(Figura 65 y Tabla 63) está basada en la presencia o no de enfermedad de imagen negativas. El tratam iento es la pancreatectomía parcial guiada
base o tratam iento farmaco lógico. La división clásica en hipoglucemia de por los resultados de la estimu lación intraarterial selectiva con calcio
ayuno (5 -6 horas después de la última ingest a) y posprand ial (exclusiva - del páncreas. Transcurridos meses de una cirugía de bypass gástrico en
mente tras las comidas) se utiliza cada vez menos por ser inexacta (todas las Ny" de Roux, se puede generar un cuadro similar (si las hipoglucemias
92
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 06. Hipogluc emia en el sujeto no diabétic o
péptido C, proinsulina, j3 -hid rox ibutirato, fárma -

cos secret agogos en sangre u or ina (su lfonilureas
Paciente en estudio por hipoglucemia y meglitin idas), y respue sta de la glucosa tras la
¡ adm inist rac ión de glucagón intravenoso. Si no
se presencia la hipoglucemia, es necesario re ali-
¿E$ü el paciente en tntamlento con Insulina o secretagogosde Insulina?
zar una prueba de provocación en función de la
¡ ¡ situación que provoq ue al paciente los sínt omas.
Si son habitua lmente de ayuno, una pru eba de
SI No
ayuno prolongada de 72 horas; y si son predo-
¡ ¡ minantement e posprandiales, administrando la
• Causa más frecu ente de hipoglucemia ¿Está el paci ente aparentemente sano! com ida que típ icamente le prod uce los sínt omas,
en la población general aunque esta pru eb a no está completamente
• Se debe ajustar la pauta o dosis
del tratamiento para evitar
¡ ¡ est and ar izada. La int erpretación de los resulta-
nuevos episodios No sr dos es la mi sma independientemen t e de que la
¡ ¡ hipoglucemia haya sido espontáne a, durante el

test de ayuno o d uran te el test de com ida mixta.
• Fármacos. (ausa mlis frecu ente en el paciente Es necesario estudiar al paci ente
hospitalizado (véase Tabla 63) en el contexto de la hipoglucemia
• Insulina. Un valo r de insulina elevado
(espontán ea, durante el test de ayuno cuan do las concentrac iones plasmáticas de
• Alcohol y desnutrición
• Insuficiencia renal o hepática grave o durante el test de comida mixta) glucosa son baj as indican un exceso de insu-
• Paciente séptico o critico lina (hipoglucemia con hiper insulinismo),
• Tumores no asociados a los islotes pancreáticos
que puede ser endógena (insulinoma o
• Défi cits hormonales (cort isol, GH)
sulfon ilureas principalmente) o exógena
t Nivel bajos de insulina Nivel altos de insulina (ad minist rac ión de insulina).
• Proinsulina y péptido C. Un valo r elevado
¡ ¡ orientará la presencia de hipoglucemia con
Niveles bajos Niveles altos hiperinsul ismo endógeno (insu linoma o sul-
Admin istración de insulina exóg ena _ de péptido ( de péptido ( f onil ureas principa lmente).
¡ • j3-hidroxibutirato. Es uno de los cue rpos
cetónicos. Debi do al efect o anticetogénico
• Secretagogos de insulina (sulfonilureas)
• Insulinoma de la insulina, los pacientes con insulinoma
• Hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma (NIPHS) t endrán concentraciones bajas durant e la
• Otros trast orn os funcionales de la célula ~ (bypass gástrico)
hipoglucem ia.
• Hipoglucemia autoinmunitaria
(véase Tabla 64 para el diagnóstico diferencia l) • Respuesta de la glucosa al estimulo con
glucagón, La insulina inh ibe la glucogenóli-
sis por lo que los pacientes con hiperinsuli-
Diagnóstico di ferencial de la hipoglucemi a en el paciente no diabético (MIR 11· 12, 8S) nismo mantienen unas reservas adecu ada s
de glucógeno hepático que pueden movili -
apa re cen inmediatamente t ra s la cirugía, es más probable que se t rate zarse tras el estímulo con glucagón.
de un insu linoma preexist ente).
• Hipoglucemia autoinmunitaria : RECUERDA
Anticuerpos contra la insulina . Cursa con hi pogl ucemia en el La insulina V las sulfonilureas constituyen la causa más fre-
periodo posprandia l ta rd ío, en el que la insulina segregada en res - cuente de hipoglucem ia. Los pacientes con hipoglucemia
pu esta a una comida unida a estos anticuerpos se disocia de los que no utilizan insu lina ni sulfon il ureas pueden d ivid irse en
m ismos de m anera aleatoria prod ucien do hi poglucemia con hiper- aparentemente sanos (diagnóstico d iferencial con insulino-
insulinem ia. ma, alterac iones funciona les de la célula 13, hipoglucemias de
origen autoinmunitario y uso no reconoc ido de insul ina o sul-
Anticuerpos estimulantes del receptor de insulina. Descrito en
fonilureas) o portadores de una enfermedad que puede justi-
mujeres de origen afroamericano con otras enfermedades autoin -
ficar la hipoglucemia (enfermedades hepática o renal graves,
munita rias.
paciente crítico o déficit de cortisol ylo GH, entre otras).
Tabla 63
Tratamiento
• Antibióticos: cibenzoli na, gatifloxacino, pentamidina, sulfonamidas, cotrimoxazol,
levofloxacino, antipa lúdicos (quinina, artemisina) El t ra tam iento de la hipoglucem ia en el momento agudo se basa en la ad mi-
• Antihipertensivos: IE( A, ARA-II, f3 -bloqueantes nistración de gl ucosa por vía oral (si el paciente está conscient e) o por v ía
• Derivados hormonales: glucagón (durante endoscopia), so matostatina,I GF-l , intravenosa (si existe pérdida de conocimiento). El tratam iento específico
mifeprislona
depen de de la etiología (manejo del fallo hepático, resección del tumor

• Otros: indomelacina, dextropropoxifeno, litio, heparina, mercaptopurina, AAS me senqu ima l, tratam iento sustitutivo corticoideo en la insufici encia supra-
Fármacos re lacionados con el desarrollo de hipoglucemi a a excepción rrenal, pancreat ectomía parcial di rigida por la estimu lación intraarter ial de
de antidiabéticos orales/insulina y alcohol ca lcio en la hipoglucem ia pancrea t ógena sin insu linoma (si no responde a
tratamient o farmacológico con inhibidores de las u -glucosidasas, diazóxido
En el paciente aparentemente sano el diagnóstico bioquímico diferencial se o análogos de la soma t ostatina), corticoides e inmunosupresores en las de
est ablece con la dete rminación, en pre sencia de hipoglucemia, de: insulina, o rigen aut oinmunit ario, retirad a del agent e causante en las de origen fa rm a-
93
cológico, aporte exógeno de glucosa y evitar los periodos de ayuno prolon- • Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la infancia o hiperin-
gados en las glucogenosis, entre otros. sulismo familiar. Trastorno genético en el que existe una hipertrofia e
hiperplasia de las células de los islotes (nesidioblastosis).
• Hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma (NIPHS). Se diagnostica
en adu ltos y también se asocia a hipertrofia (con o sin hiperplasia) de las
célu las de los islotes. Característicamente provoca hipoglucemia exclusi-
Insulinoma vamente posprandial y las pruebas de localización son negativas.
• Hipoglucemia asociada a fármacos secretagogos. Por ese motivo es
necesaria su determinación en sangre u orina.
Epidemiología • Hipoglucemia autoinmunitaria. Para ello se solicitan anticuerpos anti-
insul ina (no es necesario que su determinación se real ice durante el epi-
El insul inoma es un tumor poco frecuente, con una incidencia de 4 casos por sodio de hipoglucem ia).
millón de habit antes/año. Aparece típ icamente en edades med ias y afecta
de igual manera a hombres y mujeres. Casi todos los insu linomas son pan- RECUERDA
creáticos y de pequeño tamaño (1 -2 cm), siendo los tumores de local iza - El diagnóstico bioqu ímico del insulinoma se est ablece con
ción extra pancreática excepcionales. Menos de un 10% son malignos, son unos niveles de insulina y péptido C plasmático elevados en
mú ltiples o están asociados a MEN-l, en cuyo caso suelen ser mu ltifocales. presencia de hipoglucemia y con pruebas de detección de
secretagogos y meglitinidas negativos en sangre u orina.
El diagnóstico de mal ign idad en el insulinoma se basa en los sigu ientes cri-
terios: presencia de metástasis a distancia, afectación ganglionar o invasión
loca l de estructuras vec inas (M IR 12·13, 49). Diagnóstico de localización
RECUERDA Una vez que se tiene la confirmación bioquím ica de hiperinsulinismo endó-
El insul inoma es el tumor endocrinopancreático funcionan- geno durante la hipoglucemia, y descartadas otras causas, se procede al
te más frecuente. En menos del 10% de los casos es maligno d iagnóstico de loca lización. Para ello se utiliza (Figura 66):
o se asocia a MEN tipo 1, en cuyo caso puede ser mu ltifocal. • Te abdominal de alta resolución. Detecta entre el 70-80% de los insu-
linomas, si bien, como los insu linomas pueden ser muy pequeños « 1
Clínica y diagnóstico cm), la ausencia de resu ltados en las técnicas de imagen no descarta su
presencia.
La presentación clásica del insulinoma consiste en hipoglucemia, en la mayo- • RM abdominal. Detecta aproximadamente el 85% de los insulinomas.
ría de los casos de ayuno, aunque también se puede presentar con hipoglu- • Gammagrafía con pentetreótida· ln (OctreoScan). Es positiva aproxi-
cemia de ayuno y posprandial (sólo excepcionalmente produce hipoglucem ia madamente en el 50% de los insulinomas. Es úti l en el d iagnóstico de
posprand ial aislada). Es característico el aumento de peso por efecto ana- metástasis y de tumores multicéntricos, y también en el seguim iento
ból ico de la insul ina y por la mayor ingesta para combatir la hipoglucemia. posqu irúrgico.
Algunos pacientes pueden ser etiquetados con trastornos psiquiátricos o • Ecografía pancreática endoscópica. Aunque se trat a de una técnica
neurológicos antes de llegar al d iagnóstico. invasiva, permite la realizac ión de una PAAF diagnóstica de la lesión pan-
creática, y en centros experimentados proporciona una sensibilidad del
El diagnóstico bioquím ico se rea liza demostrando la presencia de hipogluce- 90% en la loca lización del insu linoma.
mia (espontánea, durante el test de ayuno o en el test de comida mixta), que • Muestreo venoso hepático tras estimulación intraarterial selectiva
se acompaña de unos niveles altos o normales (inadecuadamente al estar en con calcio. Pese a ser también una técnica invasiva, permite loca lizar el
hipoglucemia) de insulina plasmática, niveles altos de péptico C y proinsu lina insulinoma en aquellos pacientes en los que se ha realizado otras técni-
y ausencia de sulfoni lureas y meglitin idas en sangre u orina (Tabla 64). cas de imagen que han resu ltado no concluyentes o negativas. También
sería el procedim iento para diferenciar el insul inoma de la hipogluce-
El diagnóstico d iferencial se est ablece con enfermedades en cuyos hallazgos mia pancreatógena sin insulinoma. Para el lo se inf unde gluconato cál-
bioquím icos se encuentra hipoglucemia con hiperinsu linismo: cico en las arterias gastroduodenal, esplénica y mesentérica superior
Tabla 64
Insulina exógena <55 No No/Sí

Insulinoma1 <55 t t t J, t No No/Sí
HipGglucemiante oral <55 t t t J, t Si No
Autoinmunitaria <55 tt tt tt J, t No Si
IGF-21 <55 J, J, J, J, t No No
No mediada <55 J, J, J, t J, No No
por insulina o IGF-2
1Igual perfil bioquímico en el síndrome de hipoglu(emia panueatógena sin insulinoma yen el hiperinsulinismo endógeno asoriado aby/K)5J g~strico
1 Incrementode pro-IGF-2, IGF-2 y ratio IGF-2/1GF-l
Diagnóstico bioquímico diferencial de la hipoglucemia
94
Manual CTO d e Medicina y Ciru gía, 10.<1 edició n 06. Hipoglucemia en el sujeto no diabético
(dan vascular ización a partes diferentes del páncreas), al tiempo que se Tratamiento
determina insulina a nivel de la vena hepática derecha. La perfusión de
ca lcio estimula la liberación de insulina de manera loca l en el insulinoma Tratamiento médico
(indicando su localización) y de manera generalizada en el NIPHS.
• Ecografía pancreática intraoperatoria. Detecta prácticamente el 100% Cuando existe hipoglucemia con disminución del nivel de consciencia, es
de los insu linomas no loca lizados previamente, además de permitir necesario ad ministrar glucosa intravenosa. Para mantener la glucosa dentro
identificar de forma precisa si la tumoración es múltiple (Figura 67). de límites norma les antes de la operación, se puede utilizar el d iazóxido y los
análogos de somatostatina (octreótida y lanreótida), que inhiben la secreción
de insulina por parte de la célula l3-pancre átic a. Efectos secundarios caracte-
rísticos del d iazóxido son la aparición de hirsutismo en la mujer y los edemas.
Test de ayuno Pruebas no Invasivas Pruebas Invaslvas En el caso de los análogos de somatostatina hay que monitorizar la gluce-
¡ ¡ ¡ mia, dado que en algunos pacientes puede agravarse la hipoglucemia por
Hipoglucemia TC helicoida l Ecografía pancreática inh ibición de hormonas contrarreguladoras. Si hay metástasis o si el tumor
Hiperinsulinemia RM páncreas endosc6pica es irresecable, el tratamiento a largo plazo que se prefiere es diazóxido. La
Péptido C elevado OctreoScan Estimulaci6n intraarterial quim ioterapia de elección cuando existen metástasis es estreptozotocina
Proinsulina elevada selectiva con calcio con
muestreo venoro hepático más doxorrubicina (con limitaciones importantes por efectos secundarios y
Ecografía pancreática dudas de su eficacia). Everol imus y sun itinib tienen indicación para el trata-
intraoperatoria miento de tumores neuroendocrinos de origen pancreático no resecables o
metastásicos bien o moderadamente d iferenciados que se encuentran en
Pruebas diagnósticas en el insulinoma progresión.
El tratamiento quirúrgico de elección depende de la localización, la uninodu-

laridad o multinodularidad y la naturaleza del tumor:
• Aquél los situados en la cabeza pancreática se tratan mediante enuclea-
ción, reservando la pancreaticoduodenectom ía para aquellas lesiones
de gran tamaño o ante sospecha de malignidad.
• En aquéllos de local ización en cola pancreática, se suele rea lizar una
pancreatectomía distal.
• Para pacientes con múltiples insul inomas (típicamente en contexto de
MEN -l) se suele hacer resección de los tumores de la cabeza del pán-
creas, seguido de pancreatectomía dista l subtotal.
• En pacientes sin localización tumoral o en aquellos no candidatos a ciru-
gía, se prefiere la utilización de diazóxido o aná logos de somatostatina
para el contro l de la hipoglucem ia.
Paciente de 56 años con clinica de hipoglucemias de ayuno de 1 año

de evolución y diagnóstico bioquimico de hiperinsulinismo endógeno,
,/ MIR 12-13, 49
en el que no se objetivó en pruebas de imagen no invasivas (TC, RM, PREGUNTAS \ ,/ MIR 11-12, 85
OctreoScan) lesión pancreática y que es sometido a intervención
quirúrgica, objetivándose en ecografía intraoperatoria lesion hipodensa de MIR
3,6 mm en cola pancreática con diagnóstico histológico final de insulinoma
Ideasclave
,/ La primera aproximación al insul inoma debe ser su diagnóstico bioquí- de no consegu ir la localización con las técnicas anteriore s, se procede a
mico, que se rea liza al objetivar hipoglucemia acompañada de insul ina, ecografía pancreática endoscópica o estimulación intraa rterial selectiva
péptido C y proinsulina elevados junto a sulfoni lureas y meglitin idas ne- con ca lcio con muestreo venoso hepático.
gativas en sangre u orina.
,/ Los insulinomas benignos de cabeza pancreática se tratan mediante
,/ Una vez re alizado el diagnóstico bioquím ico de l insu linoma, se procede enucleación. En aquéllos de loca lización dista l se realiza enucleación o
a su loca li zación mediante TC o RM abdominal y/o OctreoScan. En caso pancreatectom ía dista l.
95
Casosclínicos
Mujer de 64 años que es traída al servicio de Urgencias del hospital en una Se realiza prueba de ayuno prolongada presentando la paciente a las 18
ambulancia de emergencias avisada por su marido que refiere que la ha horas de ayuno un episodio clínicamente compatible con hipoglucemia,
encontrado esta mañana muy somnolienta y con un lenguaje incoherente. con una glucemia venosa de 40 mg/dl, con una insulina y péptido C in-
El personal sanitario del servicio de emergencia se encuentra a la paciente apropiadamente elevados, niveles bajos de ¡3-hidroxibutirato y un incre-
sudorosa, con muy bajo nivel de consciencia, escasa respuesta a estímulos mento de la glucemia plasmática tras la administración de glucagón . Se
verbales, aunque mantiene respuesta a estímulos dolorosos. l a familia de determinan asimismo niveles urinarios de sulfonilureas y metiglinidas que
la paciente no refiere antecedentes médicos de interés salvo hipertensión resultan negativos. Confirmado bioquímica mente el hiperinsulinismo en-
arterial en tratamiento con un diurético tiazídico, aunque sí comentan que dógeno, ¿cuál sería la prueba de imagen de elección para la localización
la paciente ha presentado varios episodios en los últimos meses de sudo- del posible insulinoma?
ración y sensación de mareo al despertar y a media mañana que cedían
con la ingesta de alimentos. Se obtiene una glucemia capilar con unas ci- 1) TC toracoabdominal.
fras de 34 mg/dl, procediéndose a la administración de glucosa a través 2) OctreoScan.
de una vía intravenosa. Transcurridos 10 minutos la paciente recobra un 3) Arteriografia abdominal.
estado normal de consciencia, manteniéndose aporte de suero glucosado 4) TC abdominal.
Lv., se le administran hidratos de carbono por vía oral, y es trasladada al
hospital. A su llegada presenta una glucemia venosa de 9S mg/dl sin otras RC: 4
alteraciones analíticas, una exploración física absolutamente normal y el
único dato añadido a lo ya expuesto es que refiere ganancia de aproxima- Se realiza TC abdominal en la que se objetiva un nódulo en cabeza de pán-
damente S kg en lo últimos 3 meses que achaca a comidas frecuentes que creas de 2 cm de diámetro sin otros hallazgos patológicos. ¿Cuál sería el
realiza para evitar los síntomas referidos que relaciona con los periodos proceder terapéutico más adecuado?
de ayuno. ¿Cuál sería la orientación diagnóstica inicial y qué exploraciones
complementarias deben realizarse para confirmar este juicio clínico? 1) In iciar tratam iento con diazóxido y si la paciente presenta buena res-
puesta, mantener el mismo sin intervenir dada la importante morbimor-
1) Lo más probable es que la paciente presente una insuficiencia suprarre- talidad de la cirugía.
nal primaria y se debe realizar una prueba de estimu lo con ACTH. 2) Tratamiento crónico con análogos de somatostatina que han demostra-
2) Lo más probable es que la paciente presente un déficit de hormona de do ser superiores a la intervención quirúrgica.
crecim iento y se debe rea lizar una hipoglucemia insulínica. 3) Practicar una pancreactectomía total.
3) Lo más probable es que la paciente presente un hiperinsulinismo en- 4) Enucleación de la lesión local izada en cabeza pancreática.
dógeno, y dentro de éste un insulinoma, y se deben obtener niveles de
insulina y péptido C en hipoglucemia espontánea o tras test de ayuno, RC: 4
descartando la ingesta de secretagogos de insulina.
4) Lo más probable es que la paciente presente una neoplasia retroper ito-
neal y se deben determinar las concentraciones de IGF-II.
RC: 3
96
Nutrición, dislipidemia
y obesidad
Temade gran importancia en el MIR. pero que suele presentar grandi>persión

en las JKtgu nta~. De manera general. resultan demayor importancia el
cribadoy diagnóstico de ladesnutrición, ladefiniciónde >Índrome metabólico.
la~ hirerl ipoproteinemias )l'(undarias, la hipercolesterolffilia familiar y los
tratlmientos farmacológicOS de ladislipidffilia, así como los objetivos de control
dela misma. Por último, tl mbién destaGl lamOlbilidad asociada alaobesidad.
nitrógeno para que el organismo pueda sintetizar los aminoácidos no esen -

ciales. Mientras que las proteínas de huevos, lácteos y carnes aportan todos
Principios generales de nutrición los am inoácidos, una dieta basada exclusivamente en cereales o legumbres
(con la excepción de la soja, que contiene todos los am inoácidos esencia les)
puede ser deficitaria en algunos.
Introducción
Micronutrientes
La ¡ngesta debe ser siempre la necesaria para cubr ir las necesidades meta-
ból icas del organ ismo, pero sin llegar a producir obesidad. Además, como los Además de las necesidades energéticas y estructura les, existe una serie de
d istintos alimentos tienen distinta proporción de macronutrientes y micro- vitaminas, minerales y oligoelementos que son necesarios en pequeñas can-
nutrientes, debe existir un equil ibrio adecuado que garantice los requer i- tidades para el buen funcionamiento del organismo (Tabla 66 y Tabla 67).
mientos de los nutr ientes esenciales (Tabla 65).
RECUERDA
El sangrado de encías en un paciente con riesgo nutri-
cional debe sugerir un posible déficit de vitamina K o de
vitamina e, pudiendo diferenciar ambos valorando la coa -
• Hidratos de carbono, 55% gulación (tiempo de protrombina alterado en el déficit de
• Grasas, ]1).35%: vitamina K).
Saturadas, < 10%
Monoinsaturadas, lS-20%
Poliinsaturadas, < 10% Las dietas vegetarianas (se excluye la carne y e l pescado, pero se acepta
Colesterol, < 300 mg/día el consumo de lácteos y huevos; lactovegetariana, ovolact ovegetariana)
• Proteínas, 10·15% y las dietas vega nas (se excluye carne, pescado, lácteos y huevos, pero
se acepta el consumo de miel) se consideran nutricionalmente comp le-
Proporción de macronutrientes de una dieta equilibrada
tas si se real izan de una manera adecuada. Sus beneficios son que se
disminuye el aporte de grasas saturadas y aumenta la ingesta de frutas,
Macronutrientes verduras, cereales y legumbres, lo que puede reducir el riesgo de pade-
cer determinadas enfermedades (cardiopatía isquémica, diabetes tipo 2,
Los carbohidratos constituyen el mayor componente de la dieta. Aportan obesidad y ciertos tipos de cáncer). En relación al aporte de aminoácidos
energía (4 kcal/g) a las célu las, especialmente a las del cerebro, que es un esenciales la d ieta veget ariana los aporta rá a través de los láct eos y los
ó rgano glucosa-dependiente. Se recom ienda el consumo prefe re nte de los huevos; en el caso de la diet a vegana pueden conseguirse a través de la
complejos o de absorción lenta (p. ej., almidones) y evitar el exceso de los de soja y combinando adecuadamente las legumb res y cerea les. Los aportes
absorción rápida (monosacár idos V disacáridos). de hierro pueden obt enerse de productos de origen veget al, pero preci-
san mejorar la absorción a t ravés de facil itadores como la vitamina e o el
Las grasas suponen la mayor fuente de energía (9 kcal/g), participan en el ácido cítrico. Por último, la vitamina B.. sólo se encuentra en productos
desarrollo tisu lar (son un componente esencial en las membranas ce lula- de origen animal por lo que, en el caso de las diet as veganas precisarán
res) V facilitan la absorción de vit aminas liposolubles. Se clasifican en satura - su aport e extra en forma de productos en riquecidos (cereales) o directa-
das, fundamenta lmente con un origen an imal; monoinsaturadas (un doble mente como suplementos.
enlace), que proceden del aceite de ol iva y vegetales; y poliinsaturadas (más
de dos dobles enlaces), dentro de las que se incluyen los ácidos grasos poli- Valoración del estado nutricional
insaturados de la rama w-6 (procedentes del ácido linoleico) y la rama w-3
(ácido eicosapentaenoico [EPA), docosahexaenoico [DHA) y el ácido et -linolé- La prevalencia de desnutrición en la pobl ación española hospita lizada es del
nico) de grasas vegetales y pescado azu l. 24%, alcanzando el 37% en la población mayor de 70 años. La desnutrición
compl ica cualquier situación médica, aumentando la morbimortal idad, la
Las proteínas constit uyen el principal componente estructura l de células y est ancia media hospitalaria y los costes. Por el lo, es muy importante rea -
tej idos y en algunas circunstanc ias pueden uti lizarse como fuente de energía lizar una correcta valoración nutricional y est ablecer un plan de soporte
(4 kcal/g). Una ingesta proteica adecuada debe contener un aporte suficiente nutricional en aquellos pacientes que presenten desnutrición o riesgo de
de aminoácidos esenciales (no pueden sintetizarse en el organismo) y de desnutrición.
97
Oefidenda Toxicidad
Vitamina 81 (oenzima en el metabolismo de los carbohidratos, Berí-ben, en{efalopatía de Wemicke
o tiamina funcionamiento del corazón, nervios y músculos (suplementaci6n previa a inidar aportes de suero
glucosado en un padente desnutrido)
Niacina Componente de las coenzimas de NAO implicadas Pelagra: diarrea, dermatitis, demencia
en la glucólisis
Vitamina Bi (ofaclor en el metabolismo de los aminoácidos Polineuropatía, dermatitis, glositis Ataxia y neuropatía sensitiva
o piridoxina
Ácido fólico Farmadón de glóbulos rojos Anemia maaocítica, trombopenia, leucopenia,
glositis, diarrea
Vitamina Bll Fonnaci6n de glóbulos rojos Anemia perniciosa, polineuropatía, glositis
Vitamina ( Interviene en el metabolismo de los aminoácidos Escorbuto (hiperquetatosis folicular, petequias,
yformación del colágeno sangrado gingival)
; Vitamina A Desarrollode las células de la retina, diferendación Ceguera nocturna, xeroftalmia, hiperqueratosis Cefalea (pseudomotor (erebri),
de epitelios, credmiento 6se<l, formadón de esperma folicular, retraso del credmiento, esterilidad masculina astenia, hipercalcemia
Vitamina D Absorción de calcio yfósforo en intestino ysu utilización Raquitismo y osteomalacia Hipercalcemia
en la fonnad6n de hueso
Vitamina E Antioxidante Anemia hemolftica, retinopatía, polineuropatía
Vitamina K Fonnad6n de factores de coaguladón Aumento de tiempos de coagulación, sangrado Ictericia neonatal
Funciones y estados patológicos de las principales vitaminas (NAO: nicotinamida-adenina-dinucleótido)
Tabla 67
Oligoelemento I Fundón Defidenda
Hierro Transporte de oxígeno Anemia miaoritica, glositis, astenia
Cobre Cofactor de ceruloplasmina Deterioro mental, hipotennia, anemia miaoática, neutropenia
Flúor Protección caries dental Desarrollo de caries
Magnesio Asociado a la fundón de más de 300 enzimas implicadas Parestesias, tetania, convulsiones
en el metabolismo de carbohidratos yproteínas
Zinc Cofactor de enzimas Retraso del cre<imiento, hipogonadismo, alteración del gusto yel olfato, dennatitis nasolabial,
cicatrización enlentedda, alopeda, acrodermatitis enteropática
Funciones y estados patológicos de los principales oligoelementos (MIR 15-16, 41; MIR 07-08, 183)
Cribado nutricional • Mini-Nut,itiona! Assesment (M NA). En el paciente anciano. Tiene una

primera parte de cribado. Si la puntuación es ~ 11, indica riesgo nutricio-
Existen diferentes métodos de cribado validados que permiten detect ar de nal, habiendo que ampl iar el test para una valoración nutricional com-
manera precoz a los pacientes en riesgo de desnutrición o con desnutrición pleta (véase a continuación).
ya establecida, debiéndose realizar en el paciente hospitalizado al ingreso
yen el paciente ambulatorio con riesgo de desnutrición. Los diferentes Valoración nutricional
métodos de cribado deben tener en cuenta, al menos, los sigu ientes ele-
mentos: En aquel los pacientes en los que el cribado nutricional haya sido positivo, se
• índice de masa corporal (IMe). debe realizar una va loración nutricional completa, en la que se incluya:
• Pérdida de peso reciente no voluntaria (índice aislado más importante • Historia clínica, farmaco lógica y d ietética detallada.
para valorar el estado nutricional). • Exploración física, con especial atención a los parámetros antropométricos
• Dism inución de la ingesta alimenta ria reciente. (peso, talla, pliegues cutáneos, perímetros de brazo, pantorrill a y cintura).
• Gravedad de la enfermedad asociada en la desnutrición re lacionada con • Determinaciones analíticas:
enfermedad. Proteínas viscerales: sintetizadas por el hígado, representan una
medición ind irecta de la masa proteica corporal. Sus va lores pueden
Algunos de los métodos de cribado más empleados son: estar influ idos por causas no nutricionales (cambios en la volem ia,
• Malnut,ition Universo! Screening Too! (MU5T). Recomendado espe- alteración de la f unción hepática y renal, etc.), y están cons iderados
cialmente para pacientes de la comun idad. Clasifica el riesgo de desnu- como reactantes de fase aguda inversa (sus valores son más bajos
tric ión en riesgo bajo (O puntos), riesgo medio (1 punto), riesgo alto (;:.: 2 en estados inflamatorios, en los que la PCR está elevada).
puntos). Según el mismo, se establece una gu ía de manejo. ) Albúm ina (vida med ia: 20 d ías).
• Nut,ition Risk Sc,eening 2002 (NRS 2002). Recomendado especial- ) Transferrina (vid a med ia: 10 d ías).
mente para pa cientes hospital izados. Considera al paciente con riesgo , Prealbúmina (vida media: 2 días).
nutricional con una puntuación;:': 3. , Proteína ligad ora de retino l (vida media: 10 horas).
98
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición 07. Nutrición, dlslipldemla y obesidad
Parámetros inflamatorios: PCR. Evaluación de los requerimientos

Minerales, vit aminas y o li goelementos.
Colesterol total. Los requerimientos energéticos dependen del gasto energético basal (can-
Hemograma, con especia l interés en e l recuento linfocitario tidad de energía que se consume en reposo y en ayu nas), gasto energético
Balance de nitrógeno: evalúa e l equ ilibrio entre la degradación pro- necesario para la asi milación de nutrientes y la actividad física. El gasto
te ica y la reposición exógena. energético basal se puede ca lcular a través de varios métodos, e ntre los
que destacan:
• Otras: en fu nción de la disponibilidad. Función muscu lar med ida mediante • Calorimetría indirecta. Utiliza el consumo de oxígeno y la elim ina-
dinamometría, técnicas de composición corporal (impedanciometría ción de ca,. Es el método más exacto, pero más caro y menos dis-
bioeléctrica). ponible.
• Ecuación de Harris· Benedict. Utiliza varios parámetros como e l peso,
Debido a que ninguno de los parámetros nutricionales, de forma aislada, la ta lla y la edad. Aplicando un factor de corrección po r grado de estrés
tiene suficiente sensibil idad y especific idad para establecer el diagnóstico de metabólico y/o activ idad física, calcula el gasto energético total.
desnutrición, existen d iferentes métodos cl ínicos va lidados para realizar la
valoración nutr icional de l paciente, e ntre los que se encuentran: Otra forma de calcular los requerimientos energéticos totales es de manera
• Valoración subjetiva global. Basada en la historia clínica y en la explo- empírica, ap licando más o menos calorías por peso según la situación clínica
ración física, clasifica al paciente en tres estados: A (bien nutrido), B y el grado de estrés de l paciente. En e l aporte calórico tota l deben incluirse
(sospecha de desnutr ición o desnutrición mode rada ) y C (desnutrición tanto las calorías no proteicas como las proteicas, con una relación var iable
grave). según el grado de estrés (cuanto mayor es e l estrés, mayor es el aporte de
• MNA. Ampliando la parte del cribado del test, sirve para realizar una proteínas en re lación al aporte ca lórico tota l) (Tabla 68).
valoración nutr icional en el pacie nte anc iano, incluyendo as pectos físi-
cos, mentales y un cuestionario dietético. Considera al paciente desnu -
trido con una puntuación total < 17 puntos, y e n riesgo de desnutrición Keallkg de peso Gramos protefnaslkgldla
si tiene entre 17-23,5 puntos (MIR 13-14, 166).
Leve 15 1,1
RECUERDA Moderado lO 1,3-1 ,5
Como parámetro aislado, la pérdida de peso no vo luntaria
Grave l5 1,7
es el índice más importante para valorar el riesgo de desnu-
tr ición de un ind ividuo. Muy grave 40 1,8-2,0
Req uerimientos calóricos y proteicos según el g rado de estrés
Clasificación de la desnutrición
Nutrición enteral
La va loración nutric iona l perm itirá establecer el diagnóstico de desnutrición.
Clásicamente se describían dos síndromes, el marasmo (desnutrición caló- La vía enteral siempre es la de elección para adm inistra r soporte nutricional,
rica) y el kwashiorkor (desnutrición proteica). En la práctica clínica, la mayo- cuando es posible. La vía preferida es la oral, reservando los accesos gástri-
ría de los estados de desnut rición son una combinación de desnutric ión cos o intestinales (a través de sondas nasogástricas o nasoyeyuna les, o bien
calórico-proteica, por lo que hoy en día se tiende a clasificar la desnutr ición gastrostomía o yeyunostomía) cuando la anterior no sea posible o suficiente
en virtud de la etiología de l proceso y de l grado de inflamación, establecién- (Figura 68). La nutrición enteral ha demostrado ventajas respecto a la nutri-
dose tres síndromes de desnutr ición: ción parentera l e n cuanto a coste económico, efecto trófico sobre la mucosa
• Desnutrición relacionada con el ayuno (ayuno crónico, anorexia intestinal y menor número de posibles complicaciones graves (alteraciones
nerv iosa). hidroelectrolíticas e infecc iones, entre otras).
• Desnutrición relacionada con la enfermedad crónica (insuficie ncia
rena l, respiratoria, hepática, card íaca, obesidad sarcopénica). RECUERDA
• Desnutrición relacionada con la enfermedad y lesiones agudas (infec- La vía de elección para el soporte nutr icional, siempre que
ciones graves, quemaduras, politraumatismos). sea posible, es la enteral por vía oral, reservando los acce-
sos gástricos o intestinales para cuando la anterior no sea
posible.
La American Society lor Porenterol and Enterol Nutrition (ASP EN) agrupa
a los pacientes en cada uno de estos síndromes, clasificándolos en des-
nutr ición grave o no grave según la presencia y el rango de las siguientes Indicaciones
ca racter ísticas:
Pérdida de peso. De manera general, la nutr ición enteral está indicada en pacientes con
Ingesta calórica insuficiente. indicación de soporte nutric ional que no pueden alcanzar los requerim ie n-
Pérdida de grasa subcutánea. tos nutricionales adecuados mediante la ingesta oral y que mantienen un
Pérdida de masa magra. tracto gastrointestinal func ionante y accesible. Actualmente, se recomienda
Presencia de acúmulo de líqu idos y su localización (edemas y/o la nutrición entera l precoz (primeras 24-48 horas) en e l paciente crítico,
ascitis), producido por la disminución de la presión osmótica del habiéndose demostrado que acorta el periodo de íleo y disminuye el número
plasma en déficits proteicos graves (MIR 09-10, 220). de infecc iones y la estancia hospitalaria.
Disminución de la capacidad funcional (medida por dinamome-
tría). Contraindicaciones
Si e l paciente presenta dos o más de estas caract erísticas, puede diagnosti- En general, cuando el tráns ito gastrointestinal no est é funcionante n i
carse de desnutric ión. accesible. Algunas contraind icaciones son obstrucción intestinal, íleo
99
ValoTildón nutridonal , Indlta,ción de soporte

• Requerimientos calórlco-protelcos
nutrlcional
Tracto digestivo utilizable Tracto digestivo

Traclo d igestivo
pero no suficiente no ut il izable
utilizabl e
¡ ¡ ¡
Combinación
Deglución ade.::uada Deglución inadecuada de NE yNP
¡ ¡
Suplementos oralesJNE NE por sonda
completa v.o. u oslomla
¡ ¡
Sin riesgo de broncoaspiraci6 n Riesgo de broncoaspi ración
y con estómago-d uodeno o estómago-duodeno
utilizable no utilizable
¡ ¡ ¡ ¡
< 4-6 seman as > 4-6 se ma nas < 4-6 semanas > 4-6 se manas
¡ ¡ ¡ ¡
NE por sonda NE NEper sonda NEpor NP
nasogástrlca por gastrostomla nasoyeyunal yeyunostomla
Selección de la vía de administración de soporte nutricional (NE: nutrición enteral NP: nutrición parenteral)
paralítico, peritonitis d ifusa, isquemia gastrointestinal, vómitos incoe r- fibra ferm entable o disminuir el ritmo de adm inistración. En caso de
cibles, d iarrea severa, fístula de alto débito de localización distal, hemo- diarrea que supere las 36-48 horas de evolución se recomienda re ali-
rragia digesti va grave, imposib ilidad de acceso al tubo d igestivo, ent re zar un coprocultivo con determinación de tox ina de Clostridium difficile
otras. para descartar infección intestinal.
• Aspiración. Rep resenta la compl icación más grave. Para evitarla, se
Vía de acceso debe mantener al paciente se ntado durante la nutrición y al menos 1
hora después, valorando el residuo gástrico al inicio. En paci entes con
Será preferiblemente oral siempre que no haya alteraciones (neurológicas riesgo o vaciado gástrico enlentecido se recom ienda la administración
o mecánicas) en la deglución. Se optará por sonda cuando la vía oral no sea continua de nutrición enteral, valorar la asociación de procinéticos o
posible o sea insuficiente para cubr ir los requer imientos ora les. El tipo de incluso la co locación de la sonda a nivel pospi lórico.
sonda dependerá del tiempo estimado de duración y del riesgo de broncoas- • Complicaciones mecánicas de la sonda. Entre ellas, obstrucción de la
piración (Figura 68). sond a (realiza r lavados con agua tras cada administración y no pasar
por la sond a med icac ión no indicada), erosiones nasales o absceso del
Administración septo nasa l en sondas nasogástricas, infección del estom a o aparición
de granulomas en casos de ostomías.
Según el acceso:
• Acceso gástrico. Permit e la administración de forma intermitente, con Nutrición parenteral
bolos administrados en 10-15 minutos, de 200-300 mi cada bolo, entre
4-8 veces/d ía hasta cubrir los requerimientos o en perfusión continua Pueden administrarse a través de vías periféricas (en periodos cortos, menos
en casos seleccionados (pacientes críticos y otros con disminución de la de 7 días, con osmolaridad < 850 mOsm/l, ya que a largo plazo produce flebi-
motilidad o capacidad gástrica). tis) o a través de vías central es (en cuyo caso, reservar la vía para la nutrición
• Acceso intestinal. La administración se realiza de forma continua, o, si es de varias luces, dejar una luz exclusivamente para ello). Existe la posi-
mediante bomba de perfusión o gravedad, durante un periodo variable bilidad de nutrición parenteral domiciliar ia.
entre 8-24 horas.
Indicaciones
Complicaciones
La nutrición pa rentera l está ind icada en aquellas situaciones en las que el

Las principales complicaciones son: tracto gastrointestinal es inaccesible, no func ionante (íle%bstrucción/
• Diarrea. Se trata de la comp licación más común (siempre exclu ir antes isquemia intestinal, vómitos o diarrea incoercible), insuficiente (resección
otras causas, motivo de la d iarrea en la mayoría de los casos). Para con- intestinal masiva, enteritis rádica) o haya necesidad de reposo intestina l (fís-
trol ar la se pu ede ajustar la medicación asociada (antibióticos, prociné- tul a enterocutánea de alto débit o: > 500 mI/día); y siempre que se prevea
ticos, laxantes), pasar a adm inistración continua, util izar fórmulas con que esta situación pueda prolongarse durante más de 7-10 días en adultos
100
normonutridos o 3-4 días en adu ltos desnutridos o en niños (MIR 15-16, 87; colesterol, de trig licéridos o de ambos. la disl ipidemia más frecuente suele
MIR 07-08, 74). deberse a un incremento de las lipoproteínas de baja densidad (LDl) V, en
menor medida, de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDl), quilomicro-
Contraindicaciones nes, lipoproteínas de densidad intermed ia (IDl) o descenso de lipoproteínas
de alta densidad (HDL).
Restitución de ingest a ora l prevista en menos de 7-10 días en adu ltos normo-
nutridos o menos de 3-4 días en adultos desnutridos o niños normonutridos, Clasificación
adecuación de vía enteral, riesgo de nutrición parenteral tota l (NPT) mayor
que el beneficio. Se puede clasificar las disl ipidemias desde un punto de v ista fenotípico o
etiológico. Fenotípicamente se clasifican en f unción de la alteración lipídica
Administración predominante: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o hiperlipidemia
mixta. Y desde un punto de vista etiopatogénico las d islipidemias se clasifi-
En pacientes hospital izados se administra en perfusión continua en 24 horas. can en:
En el caso de nutrición parenteral domiciliaria se prefiere la administración • Secundarias. Representan una man ifestac ión clínica de d istintas enfer-
cíclica frente a la continua, ya que permite a los pacientes una mayor libertad medades, situaciones cl ínicas o fármacos.
V parece que se asocia a menor tasa de hepatopatía a largo plazo. • Primarias. En ellas no existe una causa secundaria que la justifique V
pueden ser de causa genética (ya sean monogénicas, oligogénicas o
Complicaciones pol igénicas) o esporádicas (sin causa genética ni origen secundario apa-
rente).
Puede ser preciso aumentar los requerimientos de insulina en los diabéticos. Al
inicio del ciclo, puede haber hiperglucem ia y tras la retirada puede haber hipoglu- Dislipidemias secundarias
cemia, por lo que debe mon itorizarse la glucem ia estrechamente; las derivadas
del acceso central (sepsis por catéter, trombosis, neumotórax, etc.); alterac iones Las disl ipidemias secundarias son aquél las que aparecen asociadas a otras
electrolíticas que hay que monitorizar, elevación del BUN por exceso de proteí- enfermedades, situaciones clínicas o fármacos.
nas; alteración hepática por esteatosis (disminuir las calorías totales si sucede, o
emplear preparados li píd icos estructurados u otros ricos en úl-3). Siempre deben descartarse cuando se evalúa a un paciente con disl ipide-
mia (MIR 12-13, 230). Algunas de las más características se recogen en la
Síndrome de realimentación Tabla 69.
La compl icación más grave de la nutrición artificial es el síndrome de rea-

limentación, que se produce por una excesiva administración de caloría s Fenotipo
yagua a pacient es gravemente desnutridos, o con importante ayuno
Endocrinas/metabólicas
previo, y en otros casos como alcoholismo, adicción a drogas o anorexia
• Obesidad Hipertrig li ceri dem ial mixta
nerviosa (MIR 12-13, 64). El cuadro puede producir insuficiencia cardio- • Diabetes mellitus Hipertrig li ceri dem ial mixta
rrespiratoria, alteraciones neurológicas (convu lsiones, coma) y fallo mul- • Síndrome de ovario poliquístico Hipertrig li ceri dem ia
tiorgánico con muerte por edema agudo de pulmón o parada card íaca • HiperUlicemia Hipertrig li ceri dem ia
por arrit mias. Característicamente, se asocia déficit de e lectrólitos, sobre • Hipotiroidismo Hiperco lesterol em ia
todo hipofosfatemia, pero también hipopotasemia e hipomagnesemia. • Síndrome de Cushing Hiperco lesterol em ia
Para evitarlo, es importante identificar a los pacientes de riesgo, trata r las
alteraciones hidroelectrolíticas previas, administrar menos del 50% de las fármacos y tóxicos
calorías calculadas, tia mina intravenosa antes de la nutrición V monitori- • Akohol Hipertrig li Cl'ri dI'm ia
zar los electrólitos. • Inhibidores dI' la protl'asa Hipertrig li Cl'ri dI'm ia
• Anticoncl'ptivos orall'S Hiperco lesterol em ia
RECUERDA
Enfermedades hepatobiliares
La complicación más grave y potencia lmente mortal de la • Insuficiencia hepática Hipertrig li ceri dem ia
nutrición artificial es el síndrome de realimentac ión, que • Patología vía biliar Hiperco lesterol em ia
se produce por un exceso de aporte de ca lorías a pacientes
gravemente desnutridos, o antecedentes de alcoholismo, Enfermedades renales
adicción a drogas o anorexia nerviosa. Para evitarlo, se debe • Insuficiencia renal cTÓnica Hipertrig li ceri dem ia
identificar a los pacientes de riesgo, iniciar un aporte calóri· • Trasplanle renal Mixta
co inferior al 50% del calculado V suplementar con aportes • Síndrome nefTÓtico Hiperco lesterol em ia
vit amínicos y de electrólitos antes de comenzar la nutrición.
Otras causas
• Embarazo Hiperco lesterol em ia
• Anorexia nerviosa Hiperco lesterol em ia
Dislipidemias secundarias principales
Dislipidemias y SU tratamiento
En la DM tipo 2 el patrón más común de dislipidem ia es la hipertrigliceri-
demia (por exceso de producción de VLDl), con descenso del colesterol
Al hablar de d islipidemia se hace referencia a las alteraciones del metabo- HDl V con aparición de partículas LDl pequeñas V densas, más suscep-
lismo lipídico de forma genérica, considerando el término de hiperlipidem ia tibles a la oxidación y a la glucosilación y, por tanto, más at erogénicas.
para definir, en concreto, la elevación plasmática de las concentraciones de En la DM tipo 1, bien controlada (con insul ina), los niveles plasmáticos
101
de lípidos son similares a los de la población genera l. La prioridad en el Tabla 70

tratamiento de la dislipidemia diabética es el control adecuado de los Diagnórtico definitivo (uno de 105 dos criterios)
niveles de LDl.
• Concentraciones de colesterol tota l en adulto;:>: 290 (o LDL;:>: 190) mg/dl o en niños!
adolescentes;:>: 260 (o lDl;:>: 155) mg/dl + xantomas tendinosos o evidencia de éstos
Numerosos fármacos producen dislipidem ia como efecto secundario (p. ej.,
en un familiar de 1." o 2. 0 grado
estrógenos, retinoides, glucocorticoides, tiazidas V ciclosporina). Entre ellos
• Estudio genético plMitivo
han adquirido mayor relevancia los inh ibidores de la proteasa uti lizados en
el tratam iento de la infección por el VIH (HAART), que se han asociado con Diagnóstico probable
un síndrome metabólico caracterizado por hipertrigliceridemia, resistenc ia
• Concentraciones de colesterol como las referidas aniba más uno
a la insulina con hiperinsu li nemia, lipodistrofia y red istribución de la grasa
de los dos siguientes:
corporal.
Historia fam iliar de IAM en un fami liar de 1." grado < SO años o 2. 0 grado < 60
RECUERDA años
Historia fam iliar de hipercolesterolemia: CT ;:>: 290 mg/dl en familia r adulto
Ante una dislipidemia secundaria, se debe actuar, en pri-
de 1." o 2. 0 grado o ;:>: 260 mg:ldl en hijo o hermano menor de 16 años
mer lugar, resolviendo la causa desencadenante (abandono
del hábito enólico, pérdida de peso, tratamiento del hipo- Criterios diagnósticos de hipercolesterolemia familiar (MIR 12·13, 230)
tiroid ismo ).
La hiper.-a·lipoproteinemia familiar es una entidad caracterizada por un

Dislipidemias primarias aumento de los niveles de co lesterol HDL (por encima del percentil90 de la
población genera l); estos pacientes no presentan una manifestación cl ínica
La hiperlipidemia familiar combinada (HFC) es la d islipidemia primaria característica e incluso presentan una reducc ión del riesgo card iovascular
más frecuente (1-2% de la población general), pero no se conoce con (RCV).
exactitud su mecanismo de t ransmisión ni existe un diagnóstico gené-
tico definitivo. Se caracteriza por una elevación moderada del colesterol La hipertrigliceridemia familiar es un trastorno autosómico dominante con
(colesterol total entre 240 y 320 mg/dl), hipertrigliceridemia o ambas, una preva lencia de l 1%; en la mayoría de los casos se produce un aumento
así como descenso de colesterol HD L « 40 mg/dl). Estos pacientes se en la síntesis hepática de triglicéridos sin que se haya identificado un
encuentran en riesgo elevado de desa rrolla r aterosclerosis y DM tipo 2. único gen responsable. La enfermedad es asintomática y se detecta por el
La cardiopatía isquém ica es frecuente (en la cuart a década en varones, hallazgo de hipertrigliceridemia entre 200 mg/dl y 500 mg/d l en el paciente
y quinta en mujeres), de hecho el 20% de los pacientes con cardiopa- yen sus familiares de primer grado, con un patrón de herencia autosómica
tia isquémica antes de los 60 años present a HFC. Antes de establecer e l dominante (AD). En todos los pacientes hay que descartar causas secunda -
diagnóstico deben descartarse causas secundarias (IMC > 35 kg/m'; DM rias de h ipertrigliceridemia. La detección de hipercolest ero lemia en algún
tipo 2 con HbAlc > 10%; hipotiroidismo primario no controlado e ingesta momento de la evolución sugeriría el diagnóstico de hiperlipidem ia fam i-
de alcohol> 40 g/día). Según el fenotipo predominante, las est atinas o liar comb inada. El tratamiento consiste en medidas higienicodietéticas y
fibratos, en monoterapia o tratamiento combinado, son la base del t rata- fibratos cuando la concentración de triglicéridos supere los 500 mg/d l, por
miento farmacológico . riesgo de pancreatitis.
La hipercolesterolemia poligénica constituye más del 80% de las hipercoles- En la Tabla 71 se ofrece una visión de conjunto de las principa les d islipide-
terolemias primarias (sería la hipercolesterolemia primaria más frecuente) y mias familiares.
se diferencia de la hipercolesterolem ia famil iar en varios aspectos: el coles-
terol total no suele ser muy superior a los 300 mg/dl (media, alrededor de Obietivos de control
265 mg/dl), no afecta a más de un 10% de los familiares de primer grado y y niveles de intervención
no aparecen xantomas tendinosos.
La disl ipidemia constituye uno de los factores de riesgo cardiovascular más
La hipercolesterolemia familiar (Tabla 70) (MIR 11-12, 89) es una enfer- íntimamente ligados con la enfermedad card iovascular (ECV). Existe una
medad au t osómica dominante deb ida a mut aciones del gen de l receptor fuerte evidencia de que la reducción de LDL-colesterol y colesterol total dis-
de las LDL (o Apo Bl00/E) que alteran su función y provocan aumento de minuye la incidencia de eventos cardiovasculares.
colesterol LDL en plasma. Es la d islipidemia monogénica más frecuente
(su forma heterocigota afecta a 1/500 personas). Las concentraciones de Existen d iferentes recomendaciones sobre el tratam iento de las d islipide-
colesterol HDL y t riglicé ridos suelen ser normales. Los adultos con hiper- mias y objetivos del mismo, habiendo diferencias significativas entre las prin-
colesterolemia fami liar heterocigota tienen niveles de colesterol t otal cipales guías de práctica clínica europeas y norteamericanas.
desde 300 mg/dl hast a más de 400 mg/dl (colesterol LDL 220-320 mg/d l)
y suelen estar asintomáticos hasta que presentan un accident e vascular La Sociedad Europea de Cardiología y otras Sociedades Europeas de Pre·
coronar io (50% de probabilidad antes de los 60 años en varones y mayor vención de la Enfermedad Cardiovascular basan sus recomendaciones en
prevalencia en mujeres respecto a la población general) o se diagnostican la estratificación del paciente en función del riesgo cardiovascu lar (RCV) y,
de forma casual tras realizar una analítica y pueden no presentar las lesio- dependiendo de éste, fijan unos objetivos terapéuticos (Tabla 72). El cá lculo
nes cutáneas tipicas de las formas homocigotas (xantelasmas, xantomas del RCV se rea liza a través de las tablas Score. Dichas tablas, ten iendo en
tuberosos y tendinosos). cuenta factores de RCV como edad, sexo, t abaqu ismo, niveles de presión
arterial sistólica y colestero l tota l, estiman el riesgo de sufrir un evento ate-
La hipercolesterolemia familiar homocigota tiene un espectro clínico rosclerótico fatal a 10 años, ya sea infarto agudo de miocard io, ictus u otra
más grave, con concentraciones de colesterol total mayores de 500 mg/ enfermedad arterial oclusiva (incluida la muerte súbita). Existen tablas Score
di (pueden alcanzar 1.000 mg/dl) desde la infancia y desarrol lo de cardio- d istintas para poblaciones de alto y bajo riesgo (en España se debe uti lizar la
patía isquémica incluso antes de los 10 años de edad. de bajo riesgo) (Figura 69).
102
Tabla 71
-----
Patnln lipfdlco Enfennedad Genética Fisiopatologfa Clínica Tratamiento
t ColMterol HijlI'rcol este roll'm ia Receptor lDL (AO, más de 900 Falta de aclaramiento • t t RCVespe<ialmente Dieta, estatinas a dosis altas,
familiar monogénica mutaciones descritas; fonnas de LDL a nivel hepático homocigota (enfermedad inhibidorM de PCSK-9, niacina, resinas
homocigota y hetl'rocigota) coronaria yestenosis aórtica) yI'lI'timiba. Sólo demostrado t RCV
• Xantomas tendinosos ytuberosos. con Mtatinas. Formas homocigotas:
Xantelasmas aférMis de LDL
• Arco corneal ytrasplante hepático
Otras fonnas • ApoBl00 {AD) Falta de aclaramiento Similar o intermedia Similar a la anterior, dependiendo
de hipl'rcoll'steroll'mia • PCSK9 de LDL a nivel hepático entre las fonnas homocigotas de la gravedad
familiar (mutación activadora; AO) y hl'tl'rocigotas de la HCF de la hipercoll'stl'rolemia (p. ej., ARH
• ARH (AR) suele precisar aféresis)
HijlI'rcol este roll'm ia Múltiples anomalías Predisposición más factores • t moderado RCV Dieta, estatinas a dosis altas,
poligénica poligénicas en 1'1 metabolismo ambientales • Forma más frecuente inhibidorM de PCSK-9, niacina, resinas
de lDL de hijll'rcolesteroll'mia primaria yI'lI'timiba. Sólo demostrado t RCV
• No xantomas con Mtatinas
t ColMterol Hijll'rlipl'mia familiar Oligogénica con penl'trancia • t produc<ión Apo B • Dislipidemia primaria más Dieta, estatinas, inhibidorM de PCSK-9,
+ Triglicéridos combinada (HFC) variable yVLDl frecuente (prevalencia 1-2/100) fibratos, niacina y resinas
• t aclaramiento TG • Aumento de LDl y/o TG
• Alteración lPl • Asocian síndrome metabólico
Hijll'rapo-f3- Variante HFC t produc<ión Apo B • t moderado RCV Dieta, estatinas, fibratos, niacina
lipoproteinemia • Xantelasmas y rMinas
• Obesidad
Dis-f3 -li poprote ine mia • AR (lo más frecuente • t aclaramiento VLDl • Enfennl'dad cardiovascular Dieta, estatinas, fibratos, niacina
familiar con homocigosis para • t quilomicrones prematura y rMinas
la variante alélica Apo E2) • Xantomas tuberosos y palmares
• Variante AD poco frecuente estriados (característicos
de esta entidad)
Déficit de lipasa IR • t aclaramiento VLDl Dislipidemia mixta, se desconoce Dieta, estatinas, fibratos, niacina
hepática • t quilomicrones si aumenta 1'1 RCV y rMinas
t Triglicéridos Quilomicronl'mia • Defecto LPL (AR) t quilomicronM (sobre • Xantomas eruptivos Dil'ta estricta (< 15% grasas)
familiar • Defecto Apo C-11 (AR) todo)yVLDL • Hepatol'splen omega Iia con vitaminas liposolubll's yáddos
• Plasma lechoso grasos 00-3. Déficit de Apo C-11se puede
• TG> 1.000 mg/dl sfndrome tratar con transfusión de plasma.
de hijll'rquilomicronl'mia Aféresis en embarazo (aumentan
y ríesgo pancreatitis mucho las VLDl)
HijlI'rtrigl icl'ri dI'm ia • AD • Aumento de VLDL No demostrado aumento Dieta, fibratos, ácido nicoonico
familiar • Mutaciones inactivantl's • Generalmente, con t de RCVen muchas familias yácidos grasos ú)-3
de LPL HDl YLDL nonnal o baja
Oislipidemias familiares (AO: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; HFC: hiperlipidemia familiar combinada) (MIR 11-12, 89)
Tabla 72
Situaci6n dfnica Objetivo
Muy alto 1. Enfennedad cardiovascular documentada (angiografía coronaria, estudios de medicina nuclear, ecocardiografía de estrés • LOL-c < 70 mgldl (o reducción
o presencia de placa en ecografía carotídea), infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, revascularización arterial, idus del 50%, si el objetivo anterior no
isquémico o enfennl'dad arterial jlI'riférica se puede alcanzar)
2. Diabetes mellitus (tipo 1 otipo 2)con unoo más factores de RCV añadidos y/o lesión de ór9anodiana (como albuminuria) • Se recomienda estilos de vida
3. Insuficiencia renal crónica grave (HiE < 30 ml/min/l,73 mi) yfánnacos directamente
4. Score O! 10%
Alto 1. factor de riesgo moderadamente elevado como dislipidemia familiar (colesterol total >310 mg/dl) o hipertensión arterial grave • LDl-c < 100 mg/dl
(PA> 180/110mmHg) • Estilos de vida yfármacos
2. Diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 sin otro factor de riesgo cardiovascular ni lesión de órgano diana (excepto diabético tipo 1joven directamente si LDL-c > 155 mgl
sin factores de riesgo CV ni lesión de órgano diana) di Entre 100 y155 mg/dl
3. Insuficiencia renal aónica moderada (HiE 30-59 ml/min/l,73 mI) la mayoría precisarán fármacos
4. Score<!S%y<lO%
Moderado Score<! l%y<S% LDl-c < 11 5 mg/dl
Bajo S(Ore < 1% No espe<ificado
Objetivos de colesterol LOL e indicación de tratamiento farmacológico propuestos por la Guia Europea de Prevención Cardiovascular (2016) (FGE: filtrado
glomerular estimado) (MIR 16-17, 89; MIR 08-09, 73)
103
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Tienen mayor riesgo que el calculado en la tabla (adl'm~s de los ya mencionados en los gruJlO5 de muy alto yalto riesgo cardiovas(ular):
• Individuos sedentarios con obesidad central
• Individuos con ni~les bajos de HDl-r, aumento de triglkffidos. apolipoproteína B, lipoproteína A, especialmente en rombinaoon con hipercolenerolemia familiar, yqulz.is (on aumffito de P(R
• Individuos ((In historia familiar de enfermedad cardiovaswlar preíoz
Tabla Score para el cálculo del riesgo cardiovascular
Los pacientes que ya presentan ECV documentada o presentan factores de consid erando que hasta la fecha, son los únicos fármacos que han demos-
riesgo que implican, por sí mismos, un RCV elevado (como por ejemplo, trado una reducción de eventos cardiovasculares (Figura 70 y Tabla 73). En
d iabetes mellitus, en fe rmedad rena l crón ica moderada-grave o un factor los pacientes no inclu idos en estas categorías existirían factores que apoya·
de riesgo aislado moderadamente elevad o) no precisan el cálculo del RCV rían el empleo de est atinas, como LDL > 160 mg/dl, evidencia de hiperlipide-
mediante las tablas Score. mia primaria, antecedentes de enfermedad ca rd iovascu lar prematura (varón
< 55 Y mujer < 65 años), elevación de PCR o índ ice tobillo·brazo (IT8) < 0,9.
Las re comendaciones terapéuticas se establecen en función del RCV y los
niveles de LDL·c de los que se parten. De esta forma, se aconseja añadir trata- Tanto en las guías europeas como en las americanas se util iza el coleste-
miento farmacológ ico de inicio, junto con las medidas higienicodietéticas, en rol LDL como objetivo primario del tratamien to. En relación a los niveles
los grupos de muy alto RCV cuando se parten de niveles de LD L-c mayores del de t riglicéridos amb as guías consideran unos valores norm ales/óptimos
objetivo de control. En los grupos de alto, moderad o y bajo RCV la recomen- < 150 mg/dl, sin hacer cl aras recomendac iones en cuanto a su tratam iento
dación de añadir terap ia farmacológica se reserva para cuando no se alcanzan farmacológico para hi pertrigl iceridemias moderadas (2.00-500 mg/dl). En el
los objetivos tras una intervención higienicodietética (MIR 10-11, 75). caso de hipertrigliceridem ias graves se recomienda añadir tratamiento far-
macológico específico cuando la hipertrigliceridem ia es > 500 mg/dl, a pesar
En 2.013 se publicaron las guías del American College 01 Cordiology y de la
de las med idas higienicodietéticas, con el fin de evit ar el riesgo de pancreati-

American Heart Associotion (ACC/AHA) para el manejo de las dislipidemias. tis (claram ente elevado con cifras> 1.000 mg/dl).
Presentan diferencias significativas con las gu ías europeas, fundamenta l-
mente al no establecer unas determinadas cifras de colesterol LDL como Respecto al HDL-c, las últimas recomendaciones no especifican unos valores
objetivo del tratamiento farmacológ ico. En este consenso se establece una objetivo concretos, considerando únicamente que valores < 40 mg/dl en hom-
serie de categorías en las que se obtendría el mayor beneficio con el trata- bres y < 45 mg/d l en mujeres podrían incrementar el riesgo vascular. En cuanto
miento farmacológico, así como la dosis apropiada de estatinas a administrar, a otros parámetros lipíd icos, sólo las guías europeas recomiendan cons iderar
104
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 07. Nutrición, dlslipldemla y obesidad
Tratamiento farmacológico
> 21 años sln le
(NYHA 11, 111, IV) Ysin HD A continuación, en la Tabla 74 se resumen los
principales grupos de tratam iento, mecan ismo
de acción, posibles efectos secundarios y contra -
No ECV establecida ind icaciones.
¡ ¡ RECUERDA
LCD-c;" 190 mg/dl LC[).{: ;" 70-189 mgldl
El tratamiento farmacológico de
Edad 40-75 años
¡ elección para la dism inución
s: 75 años > 75 años

Estatina ¡ ¡ de las cifras de colesterol LDL son
de ALTA las estatinas. Los dos fá rmacos
Diabetes No diabetes
¡ ¡ potencia más potentes de esta fam ilia son
Estatina Estatina
¡ ¡ ¡ atorvastatina y rosuvastatina. las
estatinas son los fármacos hipo-
de ALTA de MODERADA RCV a 10 años RCVal0años RCV a 10 años
potencia li pidemiantes con la mayor evi-
potencia > 7,5% > 7,5% > 7,5%
, I ¡ ¡
dencia cientifi ca de reducción de
eventos card iovascu lares, tanto
Estatina Estatina Estatina en prevención primaria como se-
de MODERADA de ALTA de ALTA cundaria.
potencia potencia o MODERADA Los inhibidores de la PCSK-9 se-
potencia
rían los fármacos, disponibles ac-
Algoritmo de tratamiento según las guias americanas de la Aee/AHA de 2013 (EeV: enfermedad tua lmente, más potentes para re-
cardiovascular; le: insuficiencia cardiaca; HD: hemodialisis; SCA: sindrome coronario agudo; IAM: ducir los niveles de colesterol LDl.
infarto agudo de miocardio)
Tabla 73
Alta potenda Moderada potenda Baja potenda
(Reducción de LDL-c >S01Ji) (Reducdón de LDL-c 30-50%) (Reducdón de LDL-c < 30%) Obesidad
Rosuvastatina 20-40rng S-10rng
Atorvastatina 4O-80rng 10-20 mg
y su tratamiento
Pitavastatina 2-4mg 1 mg
Simvastatina 20-40 mg 10mg Definición y clasificación
Pravastatina 40-80 mg 10-20 mg
., mg La obesidad es una enfermedad crónica multifac-
Lovastatina 20mg
torial fruto de la interacción entre el genotipo y el
Fluvastatina "" mg 20-4O mg
ambiente. Se define por un exceso de peso (debido
Dosis de estatinas según intensidad del tratamiento
a la acumulación de masa grasa) con respecto al
que le correspondería tener a una persona por su
los va lores de apol ipoproteína S (apo S) y colesterol no HDl (va lor de co lesterol ta lla, sexo y edad. Habitualmente se clasifica atend iendo al índice de masa cor-
total menos colesterol HOl) como marcadores alternativos de r iesgo cardio- poral (IMe) o de Quetelet, definido como el cociente entre el peso en kg por la
vascular en algunos grupos de pacientes (hiperlipidem ias combinadas, diabe- talla al cuadrado en metros (IMC" Peso (kg) ITa lia' (m')" kg/m'). EIIMC per-
tes mellitus, síndrome metabólico e insuficiencia rena l crónica). mite dividir la obesidad en grados (Tabla 75). l a utilización de este parámetro
es controvertida, ya que no d iferencia el grado de adiposidad de la masa magra
Tratamiento y no tiene en cuenta la corpulencia ósea ni la distribución regional de grasa. Sin
embargo, es el índ ice más utilizado dada su reproducib ilidad, fac ilidad de uso y
Tratamiento no farmacológico capacidad de reflejar la ad iposidad en la mayoría de la población.
Las medidas higienicodietéticas constituyen uno de los pi lares fundamenta- Además de la clas ificación según el IMC, es posible clasificar la obesidad
les en el tratam iento de las d islipidemias y se basan en: desde un punto de vista morfológico, para lo que se emplea el perímetro de
• Dieta equilibrada, rica en fibra soluble, li m itando el consumo de grasas cintura o circunferencia abdominal, siendo éste un buen indicador de la grasa
saturadas a < 7% Yde co lesterol a < 300 mg/día. El consumo de ácidos gra- viscera l y del r iesgo cardiovascular. De esta forma la obesidad se clas ifica en:
sos w-3 se asocia con un descenso de las concentraciones de triglicéridos. • Obesidad abdominal, central o superior (androide). la masa grasa
• Reducc ión del peso (en caso de sobrepeso u obesidad). se acumula en región cerv ical, facies, tronco y abdomen superior. Este
• Aumento del ejercicio fisico. tipo de obesidad incrementa el RCVa igualdad de IMC tanto en el varón
• Restr icción del consumo de alcohol a 20g en hombres y 10 g en mujeres como en la mujer. Como puntos de corte de perímetro abdominal se
o elim inación de su consumo en caso de hipertrigliceridemia. han propuesto> 102 cm en varones y > 88 cm en mujeres.
• Abandono del hábito tabáquico. • Obesidad gluteofemoral o periférica (ginoide). la acumulación del
tejido adiposo se produce en la parte inferior del cuerpo (caderas,
Por otra parte, se debe insistir en el control de otros facto res de RCV (como la reg ión glútea y muslos).
HTA o la diabetes) y tratar las posibles causas de dislipidemias secundarias (hipo- • Obesidad de distribución homogénea. El exceso de grasa no predo-
tiroidismo primario, etc.) (MIR 12-13, 61; MIR 10-11, 75). mina en ninguna zona del cuerpo.
105
Tabla 74
-----
Fánnaco Mecanismo de acd6n Prindpallndicad6n Efecto hlpolipldemlante Efectos secundarios Contraindicaciones
Estatinas Inhibidón de HMG CoA De elección en el tratamiento o ! LDL-c (20-55%, según o Oalores musculares, o Niños y embarazadas
Rosuvastatina reductasa (enzima limitante de la hipercolesterolemia potencia y dosis) artralgias, miopatía (menos o Hepatopatía crónica
Atorvastatina para la síntesis de colesterol o t HDl-( 2-10% (mayor frecuente con pravastatina, y activa
Pitavastatina endógeno), aumentando (on pit¡v¡statina) f1uvastatina y pitavastatina;
Sirnvastatina los receptores de LDl, o ! TG 7-30% más frecuente combinadas
Pravastatina favoreciendo su eliminadón (espE'cialmente (on fibratos, eSpe<ialmente
lovastatina plasmática. rosuva5tatina, gembifrOlilo)
Fluva5tatina atorva5tatina) o Hepatitis (suspender
si AlT > 3 veces rango
de nonnalidad)
o Aumento riesgo de diabf'tes
(excepto pitavastatina)
o Interacciones
farmacológicas frecuentes
(en menor medida
las que no se metabolizan
por el citocromo P450:
pravastatina, rosuvastatina,
pitavastatina)
ü etlmlba Inhibición de la absorción Tratamiento o ! LDl-c20% Puede aumentar el riesgo
intestinal de colesterol de la hipercolesterolemia o t HDl-c < 5% de toxicidad muscular
asociado a estatinas o cuando o ! TGO-l0%
están contraindicadas
Resinas Se unen a los ácidos biliares Tratamiento o !LDl-c15-30% o Molestias gastrointestinales Hipe rtrig Iice ride mia
Colestiramina en el intestino, bloquean su de la hipercolesterolemia o t HDl-c < 5% Disminución absorción > 500 mgJdl
Colestipol recirculación entero hepática de 2.' línea o tTG posible de vitaminas liposolubles
Colesevelam y di5minuyen su cantidad total yotros fánnacos
Inhlbldof1!s Nuevos fármacos, anticuerpos o Tratamiento ! LDl-c 60% (son los fármacos o Na.rofaringitis, infecciones
de la protefna monoclonales de la hipercolesterolemia de mayor potencia) respiratolias del tracto
pes" (de administración en combinación con superior
(proproteína subcutánea) que al inhibir estatina cuando no se o lumbalgia, artralgias
convertag la proteína PCSK9 di5minuyen alcanzan objetivos o Reacciones locales en zona
subtilisina kexina la degradación o cuando las estatina5 de inyección
tipo 9) de los receptores de lOl, no se toleran o están
Evolocumab favoreciendo su mayor contraindicadas
Alirocumab recirculación o Tratamiento
de la hipercolesterolemia
familiar homocigótica
en combinación
Flbratos Unión a los receptores Tratamiento o ! TG20-50% o Molestias gastrointestinales Enfermeilad hepática y renal
Fenofibrato nucleares PPAR a, inhibiendo de la hipertrigliceridemia, o t HDl-c 5-35% o Colelitia5is graves
Gemfibrozilo la producción de VLDl de primera elección o ! LDl-c 5-20% (puede t o Miopatía, más frecuente
Bezafibrato y aumentando su depuración en hipertrigliceridemias asociados a estatina
graves) (fenofibrato es el de menor
toxicidad muscular)
' cido nlcotfnleo Reduce la síntesis directa o t HDl-c 15-30% o Vasodilatación Retirado el único preparado
de VLDl o ! TG20-40% yrubefacción cutánea del mercado (asociado
o ! LDl-c15-20% (menor asociado a laropiprant), por una relación
a laropiprant) riesgo!beneficio desfavorable
o Hiperglucemia,
hiperuricemia
o Aumento riesgo toxicidad

mUKular por estatinas
'cidos grasos Disminuyen síntesis hepática Tratamiento ! TG20-30% Gast ro intesti na Ies
Wo ] deTG de la hipetrigliceridemia
de 2.' línea
Principales grupos de tratamiento de las dislipidemias (TG: triglicéridos) (MIR 07-08, 75)
106
la ingesta calórica, acompañada o no de descenso del gasto energético. Sólo

5EEOO, 2007 una minoría de pacientes obesos presenta obesidad secundaria (Tabla 77).
La regulación de la ingesta no es del todo bien conocida, aunque se han iden·
Nonnal 18,5-24,9
tificado gran variedad de sustancias que actúan estimulando o inhibiendo el
Sobrepeso Grado 1: Grado 2: apetito en el centro hipotalámico.
25-26,9 27-29,9
Obesidad grado 1 30-34,9

• Tumor (aaneofaringioma)
Obesidad grado 2 35-39,9 • Trauma
• Lesión
Obesidad grado 3o grave 40-49,9
• Hipercortisolismo (síndrome de Cushing)
Obesidad grado 40 extrema >50 • Hipotiroidismo
Clasificación de la obesidad según la SEEDO (Sociedad Española • Déficit de GH
para el Estudio de la Obesidad). • Síndrome del ovario poliquístico
• Hiperinsulinismo
Prevalencia y comorbilidad asociada • Hipogonadismo
• Prader-Willi
La obesidad es la enfermedad metabólica más prevalente en el mundo occi-
• Laurence -Moon-8a rdet -Biei:ll
denta l (en España un 17% de la población presenta un IMe;:>: 30 kg/m'; y más • Stewart- Morgagni
del 50%;:>: 25 kg/m') habiéndose convertido en la segunda causa de morta- • Down
lidad evitable, tras el tabaquismo. El excesivo aumento de peso supone un • Alstrom
incremento proporcional en mortalidad atribu ible principa lmente a enfer- • Cohen
medad card iovascular, diabetes, hipertensión arterial y cáncer. Además de • Car~nter
éstas, son múltiples las comorbilidades cuya asociación con la obesidad ha • Pseudo hipopa rati roidismo
quedado demostrada (Tabla 76).
• Corticoides
• Hidrazidas
Etiología • Fenotiazinas
• Ciproheptadina
La mayoría de los pacientes obesos tiene una obesidad exógena, que, de una
Etiologia de la obesidad secundaria
forma simpl ista, deriva de un ba lance energético positivo con un aumento de
Tabla 76
• Hiperinsulinismo y diabetes mellitus tipo 2
• Dislipidemia
• Hiperuricemia
• Cortisoluria elevada (por hipersensibilidad del eje hipotálamo- hipófisis-adrenal; pseudocushing)
• Disminución de GH
• Disminución de testosterona (por disminución de la amplitud de los pulsos de lH)
• Hiperestrogenismo ycidos anovulatorios en la mujer (por la conversión de androstendiona a estrona en el tejido adiposo periférico; SOP)
• Edad ósea avanzada en el niño, con adelanto puberal se<undalio
• Enfennedad cardiovascular ytromboembólica
• HTA
• Insuficiencia venosa
• Síndrome de obesidad-hipoventilación (SHO)
Patologfa respiratoria
• Síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS)
• Esteatosis hepática/cirrosis
• Colelitiasis
• Hernia de hiato, reflujo gastroesofágico
• Hernias inguinales yabdominales
• Artrosis
• Deform idades óseas
• Varón: colon, recto, próstata
Neoplasias
• Mujer: mama, vesícula yvía biliar, endometrio en posmenopausia
Alteraciones dennatol6gkas Intértrigo, folicul itis, acantosis nigricans
• Diabetes gestacional, hipertensión, anemia

• Gestaciones múltiples
• Mayor riesgo de malformaciones en el tubo neural, mayor riesgo de muerte fetal
• Mayortasa de partos por cesárea
Trastornos del comportamiento alimentario, alteraciones psicológicas, hipertensión endocraneal benigna
Principales comorbilidades asociadas a la obesidad
107
Síndrome metabólico La dieta debe ser hipocalórica y equ ilibrada desde un punto de v ista nut ricio-
nal (50% de hidratos de carbono complejos, 30% de grasas [restr ingiendo las
Se denomina s índrome metabó lico a la asociación de varios fa ctores de sa t uradas y trans] y 20% de proteínas).
RCV, incluidos o besidad abdominal, dislip idemia, HTA y alteración de la
gl ucosa, que pued e n coexi stir en un mismo paciente, si e ndo los m ecan is- Dietas con una restricción calór ica de entre 500 y 1000 kcal de los requeri -
mos subyacentes la adiposidad abd ominal y la resistenc ia a la insulina, mientos energéticos ca lcu lados son suficientes para conseguir una disminu-
ge neralmente acom pañada de hiperinsulinismo. Existen varias definicio- ción pon dera l de aproximadament e 0,5-1 kg/semana, con un objetivo in ici al
nes del sínd rome me ta bólico, siendo las más usadas la s del Na tionaJ Cho- de pérdida de peso entre el 5-10% del peso previo al tra tamiento.
¡esterol Education Program Adult Treatmen t Panel 111 (ATP-III) y las de la
International Diabetes Federarían (IDF) (Tabla 78) (MIR 12-13, 60; MIR Las dietas de muy bajo conten ido calórico « 800 kcal/día) se deben restr ingir
07-08,76). a obesidades muy graves en las que se necesite una rápida pérdida de peso
debido a una como rbil idad asoci ada, re quiriendo un seguim iento médico
Tabla 78 estrecho, de biéndose suplem entar con vitam inas y minerales y limitando su
Tres criterios de los siguientes: duración a 16 sem anas.
• Ohesidad central (perímetro abdominal ~ 102011 en varone5
y ~ SS cmen mujeres) El ejercicio físico moderado no sólo contribuye a la pérdida de peso, sino que
• Triglicéri dos (~1 50 mg/dl) además proporciona otros beneficios: reduce la grasa abdominal, disminuye
• HDl « 40 en varonesy < 50 mg/dl en mujeres) la pérdida de masa muscular, aumen ta el gasto energético basa l, mejora la
• HTA (PAS ~ 130 y/o PAD ~ 85 mmHg, o toma de antihipertensivos) capaci dad cardiorrespirat oria, dism inuye la insulinorresistencia, mejora el
• Glucemia venosa basal ~ 100 mg/dl perfillipíd ico y reduce las cifra s de presión arterial.
• Obesidad central (europeos: perímetro abdominal;:>: 94 cm
en varones y ;:>: 80 cm en mujeres) o IM( > 30 kg/m1 junto con dos Además, es fundamenta l para el mantenimiento del peso perdido a largo
o másde lossiguientesfactores: plazo. Se recomienda ejercicio aeróbico moderado diario y ejercicios de
Triglicéridos ~ 1SOmg/dl o tratamiento espeáfico resistencia 3 veces a la semana.
para losmismos
HDl « 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres) otratamiento Finalment e, puede ser necesario el tratamiento psicológico-conductual de
espeáfico para los mismos los pacientes obesos, que modifique su estilo de vid a hacia há bitos saluda -
HTA (PAS;:>: 130 mmHg y/o PAD~ 85 mmHg, o toma bles (MIR 13·14, 101).
deantihipertensivos)
Glucemiavenosa basal;:>: 100 mg/dl o DM previamente Tratamiento farmacológico
diagnostica da
Definición del sindrome metabólico El tratam iento farm aco lógico puede utilizarse en algunos casos como parte
del tratam iento de la obesidad junto con la dieta y el ejerc icio físico, pero en
Tratamiento ningún caso como único tratamiento.
La pérdida de peso intencionada med iante la implementación de tratamien- Actua lmente en España están com ercia lizados (pero sin financiac ión pública)
tos dirigidos a este fin (Tabla 79) ha demost rado disminuir las cifras de PA en o rlistat, liragluti da y la combinación de na ltrexona -bupropión. En Estados
pacientes hipertensos, disminuir la incidencia de DM en pacient es de riesgo, Un idos, además, están apro bados ot ros fármacos con efecto anorexígeno
mejora r el perfil lipídico, d isminuir la resist encia a la insul ina, d isminuir el (Iorcaserin a y comb inación de fentermina-topiramato).
est ado proinflamatorio asociado a la obesidad y mejora r la func ión endote- • Orlistat. Es un inhibidor de las li pasas gástricas y pancreáticas, d ism i-
lial de los pacien tes obesos, así como disminuir la mortalidad ca rd iovascular nuyendo la absorción de las grasas ingerida s (a lrededo r de un 30%).
y por neoplasias malignas. Pérdidas del 5-10% del peso corporal inicial son Añad ido a la d ieta, ha demostrado pé rdidas de entre 2,5 y 3,5 kg
suficient es para conseguir dichos beneficios. superiores respecto a placebo. Sus principal es efect os adversos son
gastrointestinales, pud iendo llega r a producir esteat orrea, lo que en
ocasiones lleva al abandono terapéutico. Se ha observado ligera dism i-
nución de la absorción de vitaminas liposolubl es (especialmente la D)
(MIR 12-13, 65).
• liraglutida . Es un agoni sta del receptor de GLP-l uti lizado en el trata-
miento de la diabetes tipo 2 que ha demostrad o su uti lidad en el trata-
Sobrepeso 2 5-10% + Si comorbilidad miento de la o besidad cuan do se utiliza con dosis su perio re s. Añad ido a
la dieta, ha demostrado pérd idas de en tre 5 y 6 kg su periore s re sp ecto
Obesidad 1 10% + + a placebo.
Obesidad 2 > 10% + + ~ comorbilidad Su administración es subcutánea una vez al día. Al igual que ocurría
Obesidad 3 ~20% + + + con otros agonistas de GLP-l en el tratamiento de la d iabetes tipo 2,
su princip al efecto secunda rio es la intolerancia digestiva por náuseas y
• Si no hay contra indicación y no hay respuesta ( 00 los tr.ltamlentos previos
vóm itos, y no debe uti lizarse en ca so de ant ecedent es, sospech a cl ínica
Objetivos del tratamiento e intervención terapéutica en función dellMC o confirmación de pancreatitis.
Dieta y ejercicio Tratamiento quirúrgico

Los cambios en el esti lo de vida son el pilar fundamental del tra tamiento, Cuando el tratamient o conservador fraca sa en algunos casos está indicada la
siendo insustituible, incluso cuando se pl antea una cirugía bariátrica. cirugía bariát rica. La Tabla 80 muestra los criterios de selección.
108
un bypass biliopancreático. Consigue una gran pérdida de peso,

pero con muchas complicaciones asociadas a la malnutrición que
• Edad: 18-60años deriva del bypass enzimático, motivo por el que sería una técnica
• IMC ~ 40 o ~ 35 kg/m 1 más comorbilidadesasociadas (OM tipo 2, HTA, dislipidemia, realizada sólo excepciona lmente en la actualidad.
5AHS, esteatosis hepática . .. )
• Evolución de la obesidad mórbida> 5 años • Mixtas o restrictivas parcialmente malabsortivas. Cuentan con un
• Fracaso continuado del tratamiento convencional supervisado componente malabsortivo V restrictivo.
• Ausencia de trastornos endocrinos causantes de la obesidad mórbida Bypass gástrico con uY" de Roux. Es una técnica mixta de predo-
• Estabilidad psicológica con ausencia de abuso de tóxicos y alteraciones psiquiátricas minio restrictivo. Consiste en la creación de un reservorio gástrico
mayores, retraso mental grave o trastornos del comportamiento alimentario aislado « 40 cc) anastomosado al yeyuno mediante una Y de Roux.
• Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con la cirugía Se considera la técnica de referencia al ofrecer mejores resu ltados
yel porqué no siempre se alcanzan buenos resuhados que las técnicas restrictivas y menor comorbilidad que las malab-
• Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanza r el peso ideal sortivas. La longitud del asa gastroyeyunal puede variar en función
• Compromiso de adhesión a las nonnas de seguimiento tras la drugía dellMC del paciente. Es la técn ica de elección en la cirugía metabó-
• Consentimiento informado lica (MIR 13-14, 230).
• Las mujeres en edad férti l deben evitar la gestación al menos du rante el pri mer año tras
la cirugía los criterios para indicar una u otra difieren según los centros pero general-
Criterios de seLección para cirugía bariátrica mente se basan en el grado de obesidad y en las comorbilidades asociadas
a la misma.
Existen mú ltiples técn icas quirúrgicas que se pueden abordar por laparoto-
mía o preferiblemente por laparoscopia, al tener menor morbimorta lidad Antes de someter al paciente a una de las distintas intervenciones qu irúr-
precoz. Se dividen en (Figura 71): gicas, se debe informar de las posibles complicaciones que pueden ocurrir,
• Restrictivas puras. Producen pérdida de peso al dism inu ir la capacidad tanto en el preoperatorio temprano como en fases más tard ías (Tabla 81).
del reservorio gástrico:
Tabla 81
Gastrectomía tubular (tubulización o sleeve). Consiste en realizar
una resección gástrica (parte del cuerpo y fundus gástrico). Es una Complicación
técnica en auge por su fácil real ización y menor comorbi lidad aso- Fase 1 • Sangrado, dehiscencias, perforación, obstrucción, infe<ción
ciada. Puede servir de paso previo a cirugías posteriores en pacien- 1-6 semanas tras cirugía herida
tes con obesidades extremas. Está contraindicada en pacientes con • TEp,IAM, infe<ción respi ratoria
reflujo gastroesofágico o hernia de hiato. Fase 2 • Vómitos persistentes (a diario):
Banda gástrica ajustable. El grado de restricción del estómago es 7-12 semanas Estenosis del estoma
ajustable desde el exterior. Es un procedimiento reversible. Se con- · Úlceras ma rginales de la anastomosis
siguen menores pérdidas de peso que con la técnica anterior. · Intolerancias alimentarias, mala técnica de alimentación
• Síndrome de Dumping
El balón intragástrico y otras técnicas restrictivas endoscópicas • Diarrea:
no son un tipo de cirugía bariátrica, pero pueden emplearse como Esteatorrea
puente a una cirugía más definitiva en los obesos mórbidos con gran · Sobre<recimiento bacteriano
riesgo quirúrgico que precisen una pérdida de peso inicial para dis-
Fase 3 • Déficits nutricionales yalteraciones metabólicas
minuir dicho riesgo.
> 12 semanas • litiasis renal por hiperoxaluria
• Malabsortivas. Producen pérdida de peso disminuyendo la capaci-
• Colelitiasis
dad de absorción de nutrientes, al acortar la longitud del intestino
• Obstrucción intestinal por bridas y hernias internas
delgado func ional:
• Reflujo yesofagitis
Derivación biliopancreática tipo Scopinaro. Consiste en la realiza-
ción de una gastrectomía parcial y una gastroileostomía, realizando Complicaciones de la cirugía bariátrica (MIR 09-10, 76)
la frecuencia en la aparición de dichas compl i-

caciones dependerá de la técn ica qu irúrgica apl i-
cada, siendo los vóm itos la complicación más
frecuente en las técn icas restrictivas y los déficits
nutricionales en las ma labsortivas.
Cirugía metabólica
El conocimiento de la mejoría del control de

la DM y el resto de FRCV tras cirugía bariá-
trica, incluso antes de que se produzca la pér-

dida de peso, puso de manifiesto la posible
uti lidad de estas técnicas quirúrgicas para
mejorar el control de la DM en pacientes sin
Derivación billopancreática
obesidad g rado 3 (IMC ;>: 40 kg/m 2 ). Actual-
Gastredomia vertical (sleevl') 8ypass gástrico de S<oplnaro
mente, la American Diabetes Association
Principales técnicas de cirugía bariátrica (ADA, 2017) indica que la cirugía bariátrica
109
debería recomendars e a pacie ntes con obesidad grado 2 (IMe;>o: 35 kg( .1 MIR 16-17, 89
m') que no alcanzan un adecuado cont rol glucémico con los tratamien- .1 MIR 15·16, 41, 87
tos farmacológicos habitua les y debería cons iderarse en pacientes con .1 MIR 13·14, 101, 166, 230
o besidad grado 1 (IMe ;:>: 30 kg/m ' ) que no alcanzan un adecuado con- .1 MIR 12-13, 60, 61, 64, 65, 230
tro l glucémico con los tratamientos farmaco lógicos orales e inyectables .1 MIR 11-12, 89
(inc luyendo la insulina). .1 MIR 10-11, 75
.1 MIR 09-10, 76, 220
.1 MIR OS'()9, 73
.1 MIR 07"()8, 74, 75, 76, 183
Ideasclave
.1 Existen diferent es métodos de cr ibado val idados que permit en detec- .1 Ante cual quier dislipidem ia si empre se debe considerar la posibil idad
t ar de manera precoz a los pacientes en riesgo de desnutrición o con de que sea secund aria (a obesidad, mal control de la diabetes, hipoti-
desnutrición ya establecida. Den t ro de los parámetros nutricionales, de ro idismo, alcoholismo), en cuyo caso siem pre se iniciará el trat amiento
forma aislada, la pérdida de peso involuntaria constituye el mejor índ ice intentando correg ir la causa (pérd ida de peso, cont ro l de d iabetes, abs-
para va lorar el riesgo de desnut rición. tin encia alcohól ica, tratamient o del hipotiroid ismo).
.1 La al búmina es una proteína plasmática que permite evaluar el estado .1 Es f undament al revisar los objetivos de control de la dislipidem ia se-
nutricional, pero que tiene important es limit aciones: está d isminuida en gún el rie sgo cardiovascula r, así como la defi nición de síndrom e me-
el sangrado, en las patologías hepáticas y en estados inflamatorios en taból ico.
general, por lo que en esas ocasiones pierde su uti lidad como ma rcado r
nutricional. Su v ida media plasmática es de 20 d ías, de ahí que no per- .1 La morbilidad asociada a la obesidad vien e determinada por la mayor
mita la evaluación de cambios nutricionales a corto plazo. asociación de DM, HTA, disl ipidemia, enfermedad vascular, problemas
respiratorios, osteoarticu lares, problemas d igestivos y mayor rie sgo de
.1 En el soporte nutricionalla vía de elección es la entera l siempre que sea determinad os ti pos de cáncer. Es de gran importancia, en re lación con
po sible, reservando la nutrición parent eral para los casos en los que el el riesgo card iovascular, la d istribución de la grasa corporal (im plica ma-
tract o digestivo no sea utilizable. yo r riesgo el acúmulo de grasa abdominal).
Casosclínicos
Va ró n de 46 años derivado a cons ulta de especialidad desde Atención Pri- Para diferenciar entre la forma homocigota y heterocigota hay que fijarse
maria pa ra va loración y t ratamiento de hi percolesterolemia. El paciente en las concentraciones totales de colesterol (superiores a 500 mgldl en la
refiere antecedentes familiares de cardiopatía isquémica en rama paterna formo homocigoto y < 500 mgldl en la forma heterocigota) y en la edad de
con IAM a los 40 años en padre y a los 50 años en tío paterno. Tiene dos aparición de las manifestaciones clínicos, mucho más precoz en la forma
hermanos con hipercolesterolemia sin enfermedad cardiovascu lar mani- homocigota con enfermedad cordiovasculor desde la infancia yadolescen-
fiesta . No es fumado r. A la exploración física destacan una cifras de PA en cia, frente a lo heterocigota cuyas manif estaciones cordiovasculares se de-
consu lta de 125/ 80 mmHg, la presencia de xantelasma s palpebrales y xan - sarrollan o partir de la tercera década de la vida.
tomas tendinosos. No presenta soplos arteri ales a la auscultación de nin-
gún territorio vascular. Analíti camente presenta el siguiente perfil lipídico: Una vez establecido el diagnóstico de hi percolesterolemia familiar mo-
co lesterol total, 360 mg/dl; LDL, 215 mg/dl; HDl , 45 mg/ d l; triglicéridos, nogénica heterocigota y dados los facto res de riesgo card iovascular que
180 mg/dl. ¿Cuá l es el diagnóstico del paciente? presenta el paciente, ¿cuál sería el o bj etivo de tratamiento de sus cifras
de LDL colesterol?
1) Hipercolesterolemia fam iliar poligénica.
2) Hipercolesterolemia fam iliar combinada. 1) Menor de 160 mgJd l.
3) Hipercolesterolemia fam iliar monogénica homocigot a. 2) Menor de 130 mgJd l.
4) Hipercolesterolemia fam iliar monogénica heterocigota. 3) Menor de 115 mgJd l.
4) Menor de 100 mgJd l.
RC: 4
RC:4
A la hora de realizar el diagnóstico diferencial entre las diferentes forma s
de hipercolesterolemia primaria hay que fijarse en las cifras de colesterol, El objetivo de descenso de las cifros de colesterol LDL se establece en fun -
la presencia o no de hipertrigliceridemia y descenso de HDL, los anteceden- ción del riesgo cordiovascular. (RCV). Éste se colcula en función de la pre-
tes familiares de enfermedad cordiovascular y la exploración físico, puesto sencia de enf ermedad cordiovascular documentado, DM asociado o no a
que la presencio de xantomas tendinosos es exclusivo de la hipercolestero- otros factores de RCVo lesión de órgano diana, insuficiencia renal crónica y
lemia familiar monogénica y no aparece en la hipercolesteralemio fomilior la puntuación SCORE (calculada según la edad, cifras de colesterol total, de
poligénico (que es lo hipercolesterolemio primaria más frecuente) ni en la presión arterial y hóbito tabáquico). En este caso, al presentar el paciente
hipercolesterolemio familior combinada, que se suele acompañar de hiper- una hipercolesterolemia familiar se considero que tiene un RCV alto, siendo
trigliceridemia y descenso de las concentrociones de colesterol HDL. el objetivo de control cifras de LDl colesterol < 100 mgldl.
110
Trastornos
del metabolismo
del calcio
,
El número de prelJuntls sobre este tema ha aumentldo en las últimas

coo\'O(atrnias Se debe prestar es~ 1 atenciónal diagnóstko ytratamiento
de la hi¡¡ercalcemia ya los criterios quirúrgicos del hi¡¡erparatiroidismo pri mo rio
asintom.ltko. Tam bién es recomendable estudiar eldiagnóstico diferencial de la
hipocalcemia.
RECUERDA
La causa más frecuente de hipercalcemia en la población
Hipercalcemia general es el hiperparatiroidismo primario por adenoma de
paratiroides, V en el paciente hospitalizado las neoplasias
ma lignas.
Etiología
RECUERDA
La hipercalcemia es re lativamente frecuente y puede producirse por un El litio puede producir distintas patologías endocrinas, como
aumento del reca mbio (resorción) óseo, una excesiva absorción de calcio a d iabetes insípida nefrogén ica, hipotiroidismo e hiperca lce -
nivel gastrointestina l, o una disminución de la excreción renal de calcio. En mia por secreción de PTH.
algunas etiologías se combinan varios de los mecan ismos anteriores (Tabla

82). Las causas más comunes son el hiperparatiroidismo primario (causa más Clínica
frecuente en el medio ambulatorio) y las enfermedades ma lignas (causa más
fre cuente e n el med io hospita lario), que explican e l 90% de los casos. La hipercalcemia, independienteme nte de su causa, produce cansancio,
depresión, confusión mental, anorexia, náuseas y vóm itos, estreñimiento,
Tabla 82 hipotonía, leta rgia, defectos reversibles del tú bulo renal, d iabetes insípida
• Hiperparatiroidismo primario (adenoma, hiperplasia. carcinoma) nefrogén ica (deshidratación), alteraciones electrocardiográficas (acorta-
• Hiperparatiroidismo terdario miento QT) y, a veces, arritmias card íacas. La hipercalcemia persistente,
• Tratamiento con litio asociada a niveles normales o altos de fosfatos, puede producir ca lcifi cación
• Hipercalcemia hipocalciúrica familia r en vasos, articulaciones, córnea, riñón Suele existir hipercalcemia sinto-
mática con niveles de ca lcio entre 11,5-12,5 mg/dl; la hipe rcalcemia grave
Hipercalcemia tumoral: (> 15 mg/dl) constituye una urgencia médica. A contin uación, se desarrolla-
• Mediada por PlHrP: carcinoma epidermoide rán algunas de las caus as más frecuentes de hipercalcem ia.
• Osteólisis: mama, mieloma ___
• Paraneoplásica por vitamina O: linfumas Hiperparatiroidismo primario
Exceso de vitamina O:
• Intoxicación por vitamina O Etiología
• Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis,
histoplasmosis ___ ) El hiperparatiroid ismo prima rio (HPP) es la causa más f recuente de hiper-
• Síndrome de Williams (hipercalcemia de la infanda) calcemia en el medio ambu latorio. La prevalencia en población adulta
es > 1%. Pu ede aparecer en cualquier edad y sexo, pero se diagnostica
Medicaciones:
más frecue nte mente en mujeres mayores de 50 años. Está causado por
• Tiazidas (pro<lucen hipercakemia sólo en padentes con HPP)
un adenoma paratiro ideo único o múltiple en un 85% de los casos, mien-
• litio tras que la hiperp lasia se encuentra en un 10-1 5% de los casos, y el carci-
• Exceso de vitamina Ay retinoides noma de paratiroides en menos del 1%. La mayoría de los HPP se presentan
• Teofilinas de forma esporádica. Entre un 1-5% se asocia a t rastornos hereditarios
• Teriparatida (ME N-1, MEN-2A, hiperparatiroid ismo fami liar V síndrome de hiperparati-
Endocrinopatías: ro id ismo-tumor mand ibular).
• Hipertiroidismo
• Fe<lcromocitoma Clínica
• Insuficiencia suprarrenal
La mayoría de los casos diagnosticad os en la act ual idad son asintomáticos,
Miscelánea:
descubriéndose la hiperca lcemia como un hal lazgo ana lítico incidental. Existe
• Inmovilización prolongada
HTA en el 50-70% de los pacien tes. Aun que controvertido, la prevalenc ia de
• Nutrición parenteral
úlcera péptica y gastritis están aumentadas. Puede existir pancreatitis aguda
• Síndrome de leche-alcalinos (intoxicadón por carbooato de caldo) y co lelitiasis. Sin embargo, de m anera clara, los dos grupos más representa -
Causas de hipercalcemia tivo s de manifestaciones clín icas son los siguientes :
111
• Enfermedad ósea. La forma más grave (osteítis fibrosa qu ística) es actual- RECUERDA
mente poco frecuente. Se caracteriza por la aparic ión de quistes óseos en En la actua lidad, la mayoría de los hiperparatiroid ismos
los huesos largos o "tumores pardos". Otros cambios son osteopenia (que primarios se d iagnostican antes de que comiencen a pro-
puede ser generalizada o circunscrita [cráneo en sa l y pimienta]) y fenóme- ducir sintomato logía, como hipercalcemia en una ana lítica
rutinaria.
nos de resorción subperióstica (zona radial de la fa lange media de los dedos
de la mano) o global (clavícula). la resorc ión ósea afecta de manera más
importante al hueso cortica l que al esponjoso (Figura 72). La afectación ósea Diagnóstico
puede ser silente o producir dolor local e, incluso, fracturas patológicas.
Diagnóstico bioquímico
• El paciente presentará hipercalcemia acompañada de PTH elevada (o

inadecuadamente normal en presencia de hipercalcem ia) o niveles de
calcio en el lím ite superio r de la normalidad acompañados de PTH ele-
vada (hiperparatiroidismo normocalcémico) (Figura 74).
• Puede existir hipofosfatemia (menos frecuente si existe afectación rena l)
y acidosis metabólica (por eliminación de bicarbonato a nive l re nal).
• Los niveles de 25(OH)0, serán normales (o bajos si existe un déficit de
vitamina O) y los nive les de 1,2S(OHJ, vitamina D, serán normales o
altos (activación de la hidroxilación rena l por efecto de la PTH).
• Ex iste hipercalciuria por hiperfiltración renal de calcio. El índice calcio!
creatinina en orina es > 0,02 ves un parámetro de gran ayuda para dife-
renciar el HPP de la hiperc alcem ia hipocalciúrica famili ar.
Diagnóstico de localización
Lesiones óseas en el hiperparatiroidismo primario
No es obl igatoria la realización de ninguna prueba de imagen previa a la
cirugía, ya que la exp loración bilatera l del cue llo bajo anestesia genera l
(abordaje quirúrgico clásico) por un cirujano experto tiene mejor sensibili-
dad que cualquiera de las pruebas de imagen. Sin embargo, la localización
previa a la cirugía con pruebas de imagen permite la realizac ión de una
cirugía mín imamente invasiva, con reducción del tiempo quirúrg ico y, más
recientemente, el abordaje unilateral con anestesia local. las pruebas de
imagen sólo deben solicit arse s i el paciente cumple criterios quirúrgicos:
• Ecografía cervical y gammagrafía con Tc-sestamibi. En la actualidad,
la combinación de ambas técn icas ofrece la mayor rentabilidad diag-
nóstica.
• Otras técnicas, como SPECT-TC, RM o arteriografía cervical con cate-
terismo venoso selectivo, se reservan para la local ización de ade-
nomas en pacientes ya intervenidos con recidiva o persistencia de
enfermedad.
• Localización intraoperatoria. Introducción de sondas con isótopos
radiactivos intraoperatoriamente, ecografía intraoperatoria o determi·
~~~;¡::~~: eL hiperparatiroidismo primario nación intraoperatoria de PTH para constatar la resección con éxito son
otras opciones en esta patología.
• Afectación renal. Puede existir nefrolitia-

sis (cá lculos de oxa lato y fosfato cálcico) y PTH • Hiperp3riltiroidismo primilrio
nefrocalcinos is (por depósitos de crista les por ildenomil. hiperplasia
cálcicos que, a la rgo plazo, puede producir PTH ocardnoma
elevada • Hipercaltemia hipocaltilirica
insuficiencia renal y trastornos de la concen-
familiar
trac ión urinaria) (Figura 73). • Litio
60 pg/ml • Hiperparatiroid ismo terciario en IRC
Característicamente, la enfermedad ósea y la
enfermedad renal producidas por el HPP no se
20 pg/ml
dan a la vez. Hipocalcemla
por hipop3'atiroidismo:
Los pacientes de l primer grupo tienden a pre- PTH postiroidecto mía.
baja autoinmunitaria.
sentar tumores mayores y niveles de PTH más hipomagnesemia grave
altos, mientras que los pacientes con nefrolitiasis
suelen tener adenomas más pequeños, meno res
L_--'H
C"'pO<
:::o"='o'm
""''--_ -.JI"I--''o.os·c'='cm
'''''e/do'_I,,1___cH
e'=
' o"e'o'e"='em
c'=
' ___JI Calcio
niveles de PTH y una duración más larga de la
enfermedad. Relación calcio-PTH en las alteraciones del metabolismo del calcio (IRC: insuficiencia renal crónica)
112
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 08. Trastornos del metabolismo del calcio
Tratamiento PTH en un paciente con HPP de larga evolución y osteítis fibrosa quística
(MIR 11-12, 90).
Tratamiento quirúrgico • lesión del nervio laríngeo recurrente V hemorragia. Complicaciones
comunes con la cirugía de tiroides.
La cirugía es el único tratamiento curativo del HPP. Es el trat amiento de elec-
ción en pacientes con HPP sintomáticos o con compl icaciones (Tabla 83). Si Tratamiento médico (Figura 75)
con las técnicas de imagen se ha podido localizar un adenoma, podrá rea-
lizarse una paratiroidectomía mínimamente invasiva. En ese caso, se reco- En los pacientes de más de 50 años asintomáticos, con mín ima elevación
m ienda la determinación de PTH intraoperatoria con el objetivo de confirmar del calc io, con función renal norma l y masa ósea prácticamente norma les,
la extirpación del adenoma (la vida media de la PTH es sólo de 4 minutos y un puede estar justificada la v igilancia. A estos pacientes se les debe recomen -
descenso en los niveles de PTH circu lantes de más de un SO% confirmaría la dar una hidratación abundante para minimizar el r iesgo de nefrolitiasis, una
extirpación correcta). Si las pruebas de imagen no son concluyentes, se rea - ingesta moderada en ca lcio (1.000 mg/día), mantener un aporte suficiente
lizará la exploración bilateral del cuello bajo anestesia general para localizar de vitam ina D (400 -1000 UI/día) para consegu ir niveles de 25(OH)vitamina
las 4 glándulas paratiroides y extirpar aquélla o aquéllas que se consideren D, mayores de 20 ng/ml y evitar situaciones que puedan agravar la hiperca l-
patológicas. En caso de hiperplasia se suele real izar una paratirodectom ía cemia (tratamiento con litio o tiazidas, depleción de volumen, inactividad).
tota l con implante posterior de una de ellas en los músculos del antebrazo o
esternocleidomastoideo. En aquellos pacientes con osteoporosis y alto riesgo quirúrgico se puede
emplear bisfosfonatos (de preferencia, alendronato). Los estrógenos aumen -
Tabla 83 tan la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas, no obstante, no
HPP: indicadones de drugfa se consideran como terapia de primera elección, debido al escaso efecto
para el contro l de la hiperca lcemia y los efectos secundarios asociados.
Indicaciones en padentes asintomáticos:
• Edadmenorde50años
En los pacientes con hiperca lcemia ~ 11,5 mg/d l con alto riesgo quirúrgico
• Caldo plasmático ~ 11,5 mg/dl
• Complicaciones renales: por comorbilidades acompañantes, o bien en aquél los que rehúsen la cirugía
Aclaramiento de creatinina < 60 ml/min es posible utilizar un calcim imético (cinoca/cet), que incrementa la afinidad
- Calciuria en orina de 24 horas> 400 mg/día del calcio circulante por su receptor, produciendo un descenso sign ificativo
- Nefrolitiasis o nefrocalcinosis (RX, ecografía oTC) de los niveles de calcio y PTH. Otra ind icación es el tratamiento previo a la
cirugía de paratiroides en pacientes con hipercalcemia grave y de la hiperca l-
• Complicaciones6seas:
Osteoporosis (T-score en columna, cuello femora l o radio distal por debajo de 2,5 OS) cemia refractaria del carcinoma paratiroideo. 5us principa les efectos secun-
- Fracturas vertebrales en pruebas de imagen darios son las molestias gastrointestinales V la hipocalcemia.
Cualquier hiperparatiroidismo primario que presente signos osíntomas relacionados con la

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
hipt'rcakemia presenta indicación quirúrgka
Indicaciones de cirugia en el hiperparatiroidismo primario asintomático La hipercalcemia hipocalciúrica famil iar (HHF) o hiperca lcemia ben igna fami-
(Workshop, 2014) (MtR 07-08, 67)
liar es un trastorno he redit ario con herencia autosómica dominante (cromo-
soma 3) que se confunde con frecuenc ia con el HPP. Se debe a una mutación
Las comp licaciones del tratamiento quirúrgico pueden ser: en el receptor sensor de calcio de las paratiroides y del túbulo renal que les
• Hiperparatiroidismo persistente (1 -20%).
Dependerá de que se trate de un adenoma
aislado, adenomas múltiples o hiperplasia y Hiperparatiro idismo primario
de la experiencia del cirujano. as in tomáteco
• Hipocalcemia postoperatoria transitoria o ¡
permanente (1 -20%). Después de la cirugía,
¿Cump le el paCiente Criterios
el ca lcio sérico suele disminuir en un plazo de CIrugía?
de 24 horas (la hipocalcemia trans itoria
puede ser un indicador de buen resu ltado ¡ ¡
de la cirugía), normal izándose a los 3-5 días. No Si
En el hipoparatiroid ismo posquirúrgico se
observa hipocalcemia e hiperfosfatemia.
¡ ¡ ¡
El tratamiento, cuando es leve, requiere • Hidratación ~de<uada
• Aporte~ ~decu~do5 de c~lcio Riesgo quirúrg ico Riesgo quirúrgico
suplementación ora l con calcio y vitamina inaceptable aceptable
y vit~mina O
D. El tratam iento parentera l con calc io es
necesario cuando aparece hipoca lcemia
¡ ¡
• Hidratadón ade<uada Pruebas de localización (el resultado
sintomática, signos de Trousseau y Chvostek
• Aportes adecuados de calcio Ilegativo IlO excluye la cirugía)
positivos y ca lcio inferior a 8 mg/dl. Siempre y vitamina O • Primera línea: ecografia
es necesario monitorizar los niveles de mag- • Bifosfonatos si presenta y gammagrafia sestamibi

osteoporosis • Segunda linea: SPECT-TC
nesio, ya que su déficit puede afect ar a la
• Cinacalcet si presenta calcio yRM
secreción de PTH . > 11.5mg/dl
• Síndrome del hueso hambriento. Se pro- ¡
duce hipocalcemia grave e hipofosfatemia Paratiroídectomía
debido al depósito de calcio y fósforo en el
hueso tras la normalización de los niveles de "A,"";'"""d",~""'" .,., ,h";PC,""p""""""',"old"";_,m
,,,,o"p",;"m",~""'o,,--_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
113
confiere una insensibi lidad a la ca lcemia. El cuadro se sospecha con historia ósea también producen destrucción ósea por mediadores diferentes a
familiar de hipercalcemia, presencia de hiperca lcemia en niños y paratiroi- los tumores sólidos.
dectomías no curativas. La HHF puede simular un HPP, pero en este caso no • Mediación humoral. La PTHrP parece ser la responsable de la hipercalce-
est á indicado el tratam iento méd ico ni quirúrgico. mia asociada a tumores epidermoides (son los que más frecuentemente
se asocian a hipercalcem ia) de pu lmón, riñón y aparato genitourinario y
Las características bioquímicas de este cuadro son hiperca lcemia leve acom- algunos tumores mamarios. Algunos linfomas, sobre todo los de cé lulas
pañada de PTH ligeramente elevada (o inadecuadamente normal en presen- B, muestran niveles aumentados de 1,2S(OH),D" que pueden ocasionar
cia de hipercalcemia), junto a e)(creción urinaria de calcio baja (índ ice (afer hiperca lcemia.
en orina < 0,01 Y calc io en orina de 24 h < 100 mg). Los niveles de PTH son, • Producción ectépica de PTH por algunos tumores (extremadamente raro).
a igualdad de hipercalcemia, menores que en el HPP (MIR 13-14, 100). No
es recomendable la cirugía ni tampoco el tratam iento médico para reduc ir el Diagnóstico
calcio, ya que la mayoría son asintomáticos y las medidas anteriore s no sue-
len corregir la hipercalcemia, a no ser que se produzca hipoparatiroidismo El d iagnóstico de la hipercalcemia secundaria a un tumor no es d ifícil, por-
posqu irúrgico. que, en la mayoría de los casos, los síntomas relacionados con el tumor (pér-
d ida de peso, fatiga, debilidad) se man ifiestan antes del descubrimiento de la
Hipercalcemia neoplásica hipercalcemia. Los datos bioquímicos más característicos son hipercalcem ia
con niveles de PTH bajos o indetectables (la hipercalcem ia inhibe la secre-
La hipercalcemia ocurre en el 20-30% de las neoplasias. Es la causa más ción de PTH), concentraciones normales o bajas de 25(OH)D, (excepto si se
frecuente de hipercalcem ia en el medio hospitalario. Los tumo res que más produce por el tumor) y niveles de PTHrp elevados (si es el caso). El trata -
frecuentemente se asocian a hipercalcemia son el carcinoma de mama, pul- m iento de la hipercalcemia paraneoplásica va d irig ido al control del tumor. El
món y el mieloma múltiple. Su patogenia es multifactorial, se re laciona con la tratamiento convencional de la hipercalcemia se puede apl icar en los casos
enfermedad maligna subyacente y, cuando se desarrolla, suele ser un signo más graves y agudos.
de ma l pronóstico en enfermedades avanzadas. Como en otros trastornos, la
inmovilización y la deshidratación pueden contribuir al desarrollo y empeo- Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia
ramiento de la hipercalcem ia.
Debido a que el calcio est á unido a proteínas plasmáticas (fundamental-
RECUERDA mente albúmina), la concentración de calc io tota l puede verse alterada por
La hipercalcemia tumoral es un signo de mal pronóstico trastornos que modifiquen los niveles de proteínas, no reflejando de forma
y suele aparecer en enfermedades neoplásicas avanzadas. adecuada el calcio ionizado (calcio libre).
Sa lvo producción ectópica de PTH, lo que es ext remada·
mente raro, cursa con niveles de PTH suprim idos.
Por ello, ante un cuadro clínico de hipercalcem ia siempre se debe utilizar
fórmulas de corrección. El diagnóstico diferencia l de la hipercalcem ia (Figura
Fisiopatología 76) se debe establecer, en primer lugar, de acuerdo a cr iterios clínicos. Los
aspectos clínicos más importantes son:
Los mecanismos impl icados en la aparición de la hipercalcem ia tumoral son: • Presencia o ausencia de síntomas. En la hipercalcemia asociada a cán-
• Destrucción ósea local. Los tumores sólidos (sobre todo, el cáncer de cer suelen existir síntomas del cáncer y de la hipercalcem ia; el HPP cursa
mama) producen hiperca lcemia por destrucción osteolítica mediada con hipercalcemia asintomática en más del 90% de los casos.
por productos tumorales secretados de forma local. El m ieloma múltiple • Datos de cronicidad. Si la hiperca lcemia dura más de 1 año, habitual-
y otras enfermedades malignas hematológicas que invaden la médu la mente se puede descartar un tumor maligno como causa.
Hlpercalcemla
Calcio corregido = caldo total + (0,8 x [4-albúmlnall
¡
Evaluación dfnlca
Determinación de PTH
I ¡ I
P1H baja « 20 pg/ml) P1H normal/alta P1H elevada
¡ ¡ ¡
25 (OH)D, Calciuria
Fósforo en plasma
Cociente CafCr en orina
I I I I I I
25 (OH)D, elevada: 25 (OH)D, baj a: Calcuria Calcuria Fósforo bajo: Fósforo allo:
, Intoxicación , Neoplasias < lOOmgldfa > 200 mg/dfa , Hiperparatiroidismo , Hiperparatiroidismo

vitamina D , Intoxicación e fndice CAfCr < 0,01: e fndice CA/Cr > 0,02: primario terciario por IRC
, Enfermedad vitamina A , Hipercalcemia , Hiperparatiroidismo , Litio
granulomatosa , Hipertiroidismo hipocalciúrica primario probable
fam iliar
Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia
114
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición 08. Trastornos del metabolismo del calcio
• El diagnóstico definitivo de la causa de hiperca lcemia se realizará, no Los bisf osfonatos intravenosos (ácido zoledrón ico y pamidronato)
obstante, de acuerdo con los datos de laboratorio (MIR 15-16, 88). (MIR 07-08, 135) se pueden utilizar para el control de la hipercalce-
m ia a largo p lazo. Su efecto aparece a los 2-4 días.
Tratamiento médico Denosumab subcutáneo puede uti lizarse en casos refractarios al
tratam iento con bisfosfonatos.
• Hipercalcemia leve. Los pacientes con hipercalcem ia asintomática o En h ipercalcemias muy graves (calcio de 18-20 mg/d l) con cl ínica
paucis intomática (calcio < 12 mgJdl) no requieren tratamiento inme- neurológica asociada, o en la h ipercalcemia complicada con fa llo
diato. Se debe dar recomendac iones para evitar situaciones que agraven renal, estaría ind icada la hemodiá lisis.
la hipercalcemia: evitar la deshidratación, inmovilización prolongada,
aportes excesivos de ca lcio (> 1.000 mg/d ía) y fármacos que empeoran Existe una serie de cons ideraciones del tratam iento de la h ipercalcemia en
la h ipercalcemia (litio o tiazidas). relac ión a la patología que la produce:
• Hipercalcemia moderada. los pacientes asintomáticos o moderada - • El hiperparatiroidismo primario produce típicamente una hipercalcem ia
mente sintomáticos con cifras de calcio entre 12-14 mg/d l pueden no moderada « 12 mg/d l) y su tratamiento se d irige a la corrección de la
requer ir trat amiento inmed iato. Se deben dar las mismas recomenda - causa y el control de sus complicaciones.
ciones que en los del grupo anterior. Si es sintomática, estos pacientes • Los tumores ma li gnos producen típicamente hipercalcemias más graves
requer irán hidratación Lv. y tratamiento con bisfosfonatos. En los casos (> 14 mg/dl) y sintomáticas. Una vez controlado el proceso agudo, muchos
de h iperparatiroidismo primario se pueden utilizar ca lcimiméticos. pacientes precisarán la adm inistración periódica de b isfosfonatos Lv.
• Hipercalcemia grave. Pacientes con calcemia > 14 mgJdl o h ipercal - • En los pacientes con linfomas, sarcoidosis u otras enfermedades granu-
cem ia sintomática requieren tratamiento inmediato. Norma lmente lomatosas con aumento de síntesis de calcitriol es de utilidad la admin is-
precisa la instauración de medidas con distinto mecan ismo hipocalce- tración de corticoides para el contro l de la hipercalcem ia.
miante (Tabla 84): • La hipercalcem ia en la hiperca lcemia hipocalciúrica fami liar suele ser
la administración de suero salino isotónico es la medida inicial más leve y asintomática, no precisando tratamiento en la mayoría de los
importante pa ra tratar la deshidratación asociada a la hipercalce- casos.
mia (M IR 08-mi, 65). En pacientes con insuficiencia renal o car-
díaca asociada puede ser de util idad el empleo de diuréticos de asa RECUERDA
(furosemida IV) siempre asociados a la sueroterapia. En ausencia la sueroterapia intravenosa es la medida más importante y
de estas comp li caciones su utilización no se recomienda por poten - urgente en el manejo de la hipercalcemia grave.
ciales complicac iones asociadas. la administración de glucocorticoides est á ind icada en las
la adm inist rac ión de calc itonina de salmón subcut ánea o intramus- h ipercalcemias de origen tumora l (metástasis líticas) y por
exceso de vitam ina D. No es útil su administración en las
cular puede ayudar a controlar la h ipercalcemia a corto plazo. Su
secundarias a hiperparatiroid ismo primario o dependiente
empleo junto con la sueroterapia suele conseguir el control de la
de PTHrp (carcinoma epidermoide).
hipercalcemia en 12-48 horas.
Tabla 84
Comienzo
Tratamiento Duradón Mecanismo deactuadón Observadnnes
deacd6n
Suero salino isotónico Lv. Horas Durante infusión • Corrige la deshidratación • Siempre es necesaria
• Aumento de pérd idas urinarias • Acción rápida
de calcio
Furosemida acompañada Horas Durante infusión Aumento de las pérdidas urinarias • No usar de forma rutinaria
de suero sal ino isotónico de calcio • Empleo en IC e IR
• Vigilar electrólitos y depleción de volu men
Calcitonina (i.m, s.c.) 4-6 horas 48 horas • Aumento de las pérdidas urinarias • Acción rápida, indicado en hi ~rcalcemia grave
de calcio y sintomática junto a sueroterapia y bisfosfonatos
• Disminuye reso rción ósea • Taquifilaxia
Bifosfonatos (LV.): 24-72 horas 2-4semanas Disminuye resorción ósea al inhibir • Alteraciones del fosfato
ácido lolei:lrónico o pamidronato la acción del oste<ldasto • Fiebre (20%)
• Precaución en IRC (valorar denosumab en ese caso)
Denosumab s.e. 4-'Odías 4-15 semanas Inhibe la resorción ósea vía inhibición No se elimina vía renal (seguro en IRC)
de RANKl
Glucocorticoides (LV., v.o.) 2-5 días Días, semanas • Acción antiinflamatoria y control • No efectivos cuando depende de PTH o PTHrp
del tumor de base (mieloma, linfoma) • Útil en hipercalcemia tumora l (metástasis líticas)
• Disminuye la absorción intestinal o exceso de vitamina O
de calcio
Calcimiméticos 2-3 días Durante el trata miento Agon ista del receptor de calcio • Indicado en la hi~rcalcemia del HPp' carcinoma
(disminuye calcio y PTH) de parat iroides e hiperparatiroidismo se<undario a IRC
Hemodiálisis Horas Durante su uso Ext raer calcio dializado • Indicado en hipercalcemia grave (18-20 mgJdl)
y sintomática o hipercalcem ia con IR asociada
Trat amiento mé di co de la hiperca lcemia
115
o
• o Genéticas. Síndrome de DiGeorge (aplasia!h ipoplasia de paratiroides,
junto con aplasia tímica, a lteraciones cardíacas y facies característica),
Hipocalcemia hipoparatiroidismo autosómico recesivo, síndrome HDR (hipoparatiroi-
dismo asociado a sordera neurosensoria l y disp lasia renal), síndrome de
Kenny-Caffney tipo 1 (hipoparatiroidismo, retraso menta l, fac ies dismór-
Etiología fica y retraso de crecimiento), mutaciones en el receptor de l calcio y
enfermedades mitocondriales, entre otras.
La hipoca lcemia crónica es mucho menos frecuente que la hipercalcemia. o Infiltración de las paratiroides. Procesos inflamatorios, metástasis, depó-
Las causas de hipocalcem ia incluyen problemas con la PTH, v itam ina D y pro- sitos de hierro (hemocromatosis) y de cobre (enfermedad de Wilson).
blemas que con llevan la d isminución del calcio jónico en sangre por depósito o Posterior al tratamiento ablativo con radioyodo.
en e l espacio vascu lar o en los tejidos (Tabla 85). o Síndrome del hueso hambriento.
o Infección por VIH y sepsis por gramnegativos.
Tabla 85
Hipocalcemia: etiologra Las características ana líticas del hipoparatiroidismo incluyen hipocalcemia con
• PlH baja (hipoparatiroidismo): niveles bajos de PTH, hiperfosfatemia (está d ism inuida la eliminación renal de
Hipoparatiroidismo hereditario (síndrome pluriglandular autoinmunitario tipo 1 fósforo) e hipoca lciuria (el fi ltrado renal de calcio está disminu ido). Existe ten-
Ysíndrome de OiGeorgl'1 oadquirido (tiroide<tomía) dencia a la alca losis metabólica por falta de eliminación rena l de bicarbonato.
Hipomagnesemia primaria o5I'cundaria (déficit nutricianales, malabsordón
intestinal, enfermedades renales, uso de diuréticos) Pseudohipoparatiroidismo (T.bl.86'
• PlHelevada (hiperparatiroidismo se<undalio en respue5ta a la hipocalcemia):
Déficit de vitamina O: escasa exposición 501ar, bajo aporte dietético, malab50rción El térm ino pseudohipoparatiroidismo (SHP) se emplea para describir varios
inte5tinal, anticonvulsiv05 trastornos hereditarios en los que existe una resistencia en el órgano d iana
Raquitismo dependiente de vitamina Dtipo I (alteración de la hidroxilación renal) a la acción de la PTH. Existen dos formas principales de este trastorno, los
o tipo 11 (defecto del receptor de vitamina D)
tipos SHP tipo I (la y lb) Y el SHP tipo 11 (Figura 77). El test de infusión de PTH
Resi5tencia a la PTH (pseudohipoparatiroidismo)
(test de Ellsworth-Howard) permite diferenciar los diferentes tipos de SHP;
Enfermedad renal crónica
en este test se mide e l aumento en la eliminación renal de AMPc y fosfato en
• Pérdida de calcio de la circuladón (hiperfosfatemia, lisis tumo ral, pancreatitis aguda,
respuesta al estimu lo con PTH.
alcalosis respi ratoria, sep5is o enfennedad severa aguda)
Fánnac05: inhibidore5 de la resorción ósea (bisfosfonatos, denosu mab, cakitonina),
calcimiméticos (cinacaket), quelantes del caldo (EDTA, citrato, fosfato), fosca rn et
(formación de complejos con el calcio)
• • AMPc
Causas de hipocalcemia
¡
SHPla SHPlb SHPII
Los síntomas neuromusculares y neurológicos constituyen las manifestaciones
más frecuentes de la hipocalcemia crónica y comprenden espasmos carpopeda- Alteraciones en la via de acción de la PTH en el SHP
les, espasmos musculares, parestesias periorales y, en los casos más extremos,
espasmos laríngeos yconvulsiones. Se ha descrito la posibilidad de parada ca rdio-- Pseudohipoparatiroidismo tipo la
rrespiratoria y el aumento de la presión intracraneal con papiledema. Las altera-
ciones intelectuales crónicas consisten en irritabilidad, trastornos de la memoria, Es la forma más frecuente de SHP. Este trastorno se caracteriza por la pre-
depresión y psicosis. El intervalo QT del ECG se prolonga y la onda T se invierte, sencia de anomalías somáticas características conocidas como osteodistrofia
a diferencia de la hipercalcemia. Pueden aparecer arritmias por disminución de hered itaria de Albright que incluyen estatura baja, cara redondeada, obesi-
la eficacia de los digitálicos. Se aprecian espasmos intestinales y malabsorción dad, pseudopterigium colli y acortamiento del 4.2 y 5.2 metacarpiano (Figura
crónica. Los signos de Trousseau y de Chvostek sirven para confi rmar una teta- 78). Se debe a un defecto genético que afecta a l gen que codifica la proteína
nia latente. La manifestación ocula r más común en la hipocalcemia crónica es e l Gs. Dado que muchos otros péptidos actúan por esa vía, no es infrecuente
desarrollo de cataratas. Otra característica de la hipocalcemia crónica es la calcifi- que se asocien otros defectos hormonales: hipotiroid ismo por resistencia a
cación de los tejidos blandos, de los ganglios basales y la exostosis. TSH, amenorrea por resistencia a GnRH, diabetes insípida nefrogénica por
res istencia a ADH.
Hipoparatiroidismo (T.bl. 86'
Tabla 86
La causa más frecuente de hipoparatiroidismo en
el adulto es el posquirúrgico, pudiendo ser tran-
sitorio (dura d ías, semanas o meses) o perma-
nente. Otras causas de hipoparatiroidismo son: Hi po-PTH Si Baja + + No
• Destrucción autoinmunitaria de las para·
tiroides. Suele estar asociada al síndrome

SHPla Si Alta sr
pluriglandular autoinmunitario tipo 1 (can- SHPl b Si Alta No
d id iasis mucocutánea de repetición, hipo- SHPII Si Alta + No
paratiroidismo e insuficiencia suprarrenal) o
ser una destrucción autoinmunitaria a islada
SSHP No Nonnal + + Si
de las paratiroides. Características diferenciales del hipoparatiroidismo y el pseudohipoparatiroidismo
116
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 08. Trastornos del metabolismo del calcio
En el pseudopseudohipoparatiroidismo (SSHP) los pacientes presentan la misma RECUERDA

alteración genética pero, al tratarse de una enfermedad con impronta genética, La hipomagnesemia leve estimula la secreción de PTH,
la alteración a nivel del metabolismo del calcio no se manifiesta si la enfermedad mientras que la grave y mantenida impide la liberación de
se ha heredado por vía paterna (los pacientes presentan el fenotipo caracterís- PTH y produce resistenc ia a su acción.
tico y pueden presentar alteraciones en estos otros recepto res hormonales).
Las causas más frecuentes de hipomagnesemia grave y mantenida son el
alcohol ismo crónico con ingesta nutricional pobre, los síndromes de ma lab-
sorción intestinal y la util ización de nutrición parenteral sin aporte de mag-
nesio. El tratam iento consiste en la adm inistración de magnesio por vía
intravenosa en los déficits graves o con hipocalcemia grave, junto con suple-
mentos orales de magnesio.
Diagnóstico
La hipocalcem ia crónica ocurre en pocos trastornos, generalmente por
ausencia o res istencia a la PTH (hipoparatiroid ismo y SHP). La hipocalcem ia
de inicio reciente en un adulto sugiere déficits nutricionales, enfermedades
renales o alteraciones intestinales que provocan ineficacia de la v itamina
D. El diagnóstico bioquím ico de la hipoca lcemia inicialmente se basa en los
niveles de calcio y fósforo (Figura 79 V Tabla 87).
Acortamiento del 4. 0 y 5. 0 metacarpianos tipico de la osteodistrofia

hereditaria de Albright Caldo bajo
Confirmar hlpcxalcemla
Pseudohipoparatiroidismo tipo lb I
Niveles de fósforo
Las manifestaciones bioquímicas son similares al tipo la, pero carecen de las
características somáticas asociadas con la osteod istrofia. El defecto bioqu í-
¡ ¡
Normallbajo Alto
mico de este proceso no se conoce, las determ inaciones de proteína G son Medir 25(OH)D, Medir PTH
normales, pero e)(iste también una incapacidad para sintetizar AMPc nef ro-
gén ico en respuesta a PTH. ¡ ¡ ¡ ¡
Baja Normal Alta Baja
Déficit Medir SHP HipoPn-l
Pseudohipoparatiroidismo tipo 11 de vitamina D 1,2S(OH1,D, IRe fase inidal Hipomagnesemia
I
Este trastorno es bast ante raro. Los pacientes no present an tampoco las ¡ ¡
características somáticas del morfotipo Albright; tienen hipocalcem ia con Baja Alta
hiperfosfatemia y PTH alta, pero son capaces de inducir la producción de Raq tipo I Raq tipo 11
AMPc nefrogénico sin respuesta fosfatúr ica tras la infusión de PTH, lo que
ind ica que el defecto para la acción de la hormona reside en un lugar situado Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia
más allá de la producción de AMPc.
En aquellos pacientes con niveles bajos de ambos electrólitos, en lo primero
Hipomagnesemia que se debe pensar es en un déficit de v itamina O (tratamiento anticon-
vulsivo, malabsorción intestinal, malnut rición), que se confirmará determi-
La hipomagnesemia grave y mantenida se asocia a hipocalcemia grave. El nando sus niveles.
restablecimiento de los niveles de magnesio es imprescind ible para conse-
guir la normalización de los niveles de calcio. Existen dos mecan ismos por En los pacientes con niveles de calcio bajo con fósforo elevado se debe deter-
los que la hipomagnesemia puede producir hipocalcem ia: alteración de la minar inicialmente la concentración de PTH. Si ésta se encuentra elevada,
secreción de PTH y d isminución de la respuesta periférica a ésta. se estará ante una insuficiencia rena l o un SHP, que se diferenciarán por el
Tabla 87
Caldo I Fósforo Magnesio 25{OH)D ',2510HI
Hipoparat iroidi smo -1, t -1, N N N/-I, N
Hipomagnesemia -1, t lN -I,IN -1, N N N
Pseu doh ipo pa ratiraidismo -1, t t N N N N
Insufidencia renal crónica -I,/N t t N/t N/-I, -1, t

Déficit de vitamina D -I,/N N/-I, t N -1, N N
Raquitismo tipo I -1, -1, t N N -1, N
Raquitismo tipo 11 -1, -1, t N N t N
Características analíticas diferenciales
117
cont exto cl ínico. Si la PTH se encuentra disminuida, el diagnóstico será un Tratamiento

h ipoparati ra id ismo.
El t ratamiento crónico del h ipoparatiroidismo (h ered itario o posqu irú r-
RECUERDA gico) y de l SHP se basa en el uso de supl e ment os de calcio (2 -3 g de
La osteomalacia (raqu itismo en la infancia) es un defecto de calcio e lement al por día) y 1,25(OH},D, (e l défic it d e PTH imp ide la acti -
m ineralización de la matriz ósea debida habitualmente a un vación de l a 2S(OH} D, y es necesario utilizar e l meta bolito act ivo). Otro
déficit severo de vitam ina D. Presenta ca lcio y fósforo plas-
grupo de fá r macos uti lizados son los diu rét icos t iazíd icos, que re d ucen
máticos dism inuidos con elevación de fosfatasa alcalina (con
la elim inac ión urina ri a de calcio, permitien do disminu ir la dosis de ca l-
GGT normal) e hiperparatiroidismo secundario. Clínicamente
c io y vitamina D; este trat amie nto protege de la formac ión d e cálcu los
produce dolor óseo importante en lonas de presión como las
ren ales.
rodillas o tobillos. Factores de riesgo para este déficit serán
edad avanzada, inadecuada exposición solar e ingesta, ma-
labsorción intestina l y uso de anticonvulsivos o corticoides.
.1 MIR 15·16, 88
La osteoporosis es la causa más frecuente de fracturas pa-
.1 MIR 13·14, 100
tológ icas (habitualmente indolora hasta que se produce la
.1 MIR 11·12, 90
fractura) y puede ser una man ifestación clín ica de mú ltip les .1 MIR 08-(19, 65
patologías del sistema endocrino (hiperparatiroidismo, hiper- .1 MIR 07'()8, 67, 135
tiro idismo, hipercortisolismo, hipogonadismo).
Ideasclave
.1 Las ca usas de la hipercalcemia son m últiples, sin embargo, el 90% de m i/minI, hipercalciuria, existencia de osteoporosis en columna lumbar,
los pacie ntes presentan un hiperparatiroi dismo primario por adenoma cadera, cabeza femoral o rad io, o una fractura previa por fra gilidad.
parati roid eo (causa más f re cue nte en el med io am bulatorio) o una hi-
perca lcemia tum oral (cau sa más frecuente en el medio hospita lario). .1 La medida más im portante para el tratamiento de la hipercalcemia gra-
ve es la administración de suero sali no .
.1 Lo s tum ores pueden pro ducir hiperca lcemia por osteólisis (mama, m ie-
loma), secreción de PTHrP (carcinomas epidermoides), o por exceso de .1 La causa más f recu en te de hipoparatiroid ismo es el posquirúrg ico.
v itamin a D (Iinfomas y enfermedades granulomatosas).
.1 Ante la presencia de una hipocalcemia con fósforo bajo, se debe so spe-
.1 Ante un pacien te con hipercalcemia, la primera prueba a solicitar es la cha r la existencia de un défi cit de vit amina D. Si el fósforo se encuent ra
determinac ió n de PTH intacta, para descartar un hi perparatiro id ismo elevado, se debe solicita r la PTH intacta, para distingu ir entre un hipo-
primario. paratiroi dismo o un pseudohipoparatiroid ism o.
.1 Cualquier paciente con signos (p. ej., nefrolitiasis) o síntomas de hiper- .1 La hipom agnesemia gra ve y ma ntenida se asocia a un descen so en la se-
calcemia pres enta indicación quirúrgica. Las ind icaci ones de cir ugía en creció n de PTH intacta que co nlleva la aparición de hipoca lcemia. Para
el hiperparatiroid ismo primario asintom áti co son: edad < 50 años, calcio corregir la hipocalcemia, es f undamental la adm inistració n inicia l de
sérico> 11, 5 mg/dl, disminución del acla ramiento de creatinina « 60 magnesio intravenos o, en los casos m ás graves, o suplementos orales.
Casosclínicos
Varón de 58 años con antecedentes personales de hipertensión arterial de Mujer de 65 años que es der ivada desde atención primaria por hipercalce-
5 años de evolución en tratamiento con hidroclorotiazida que en estudio mia de 12 mg/dl. En el estudio analítico solicitado posterior mente se objeti -
de cólicos nefríticos de repetic ión presenta el siguiente estudio bioquími - va calcio 11,8 mg/dl, fósforo 2,1 mg/dl, 25(OH)D, 20 ng / ml y deter minación
co: calcio plasmático, 11,9 mg/dl; fósforo plasmático, 1, 6 mg/dl; creati nina de PTH 165 pg/m l. Entre los antecedentes personales de la paciente destaca
sérica, 1,2 mg/ dl; EFG, 66 ml/min/l, 73 m'; albúmina, 4,6 g/ di; PTHi, 185 una osteoporosis en
pg/ml; 25(OH)D" 19 ng/ml; calciuria, 290 mg / 24 horas; índice Ca/Cr en columna lumbar por
orina 24 horas, 0,031. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente? lo que está reci bien-
do tratamiento con D
1) Hiperca lcemia secundaria al empleo de tiazidas. alendronato. Res-
2) Hiperca lcemia hipoca lciúr ica famil iar. pecto al resultado de
3) Hiperparatiroidismo 3.2 en insuficiencia renal. la técnica de imagen
4) Hiperparatiroidismo l.2. que se solicita a con-
tinuación, qué no
"",,,,,, , ."
RC:4 haría:
Ante los antecedentes personales, clín ica y bioquímica del paciente, ¿cuá l 1) La cirugía de elección en una cirugía mínimamente invasiva.
es el tratamiento de elecc ión? 2) Podría cons iderarse el tratamiento con cinaca lcet previo a la cirugía para
el contro l de los niveles de calcio.

1) Cirugía. 3) Se debe recomendar una abundante ingesta hídrica.
2) Repos ición de niveles de v itamina D y bisfosfonatos. 4) Podríamos cons iderar otras pruebas de imagen como la ecografía cerv i-
3) Cinacalcet. cal y la SPECT-TC.
4) Hidratación abundante y vig ilancia.
Re: l
RC: 1
118
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edic ión 08. Trastornos del metabolismo del calcio
Casosclínicos
Paciente de 45 años que acu de al servicio de Urgencias consu ltando por 1) Calcio V fósforo dism inuido con niveles de PTH d isminuidos V 25· 0H-v ita -
parestesias periorales V espasmos musculares. Ante la exploración ce r- mina D disminuida, hipocalciuria V acidosis metabólica.
vical que presenta, ¿cuál sería la etiología más probable de su sintoma- 2) Calcio d isminuido V fósforo aumentado con niveles de PTH dism inuidos,
tología? 25-0 H·vit amina D normal V 1,25-(OH),-v itamina D dism inu ida, hiperca l-
ciur ia V tendencia a la alca losis metabólica.
1) Hipomagnesemia en el contex- 3 ) Calcio disminuido V fósforo V PTH aumentada, ca lciuria aumentada V ten -
to de alcoholismo crónico. dencia a la alcalosis metabólica.
2) Hipocalcemia secundaria a dé- 4 ) Calcio disminuido, fósforo aumentado, PTH disminuida, hipocalciuria V
ficit de vitamina D. acidosis metabólica.
3) Hipocalcemia en el contexto de
pseudoh ipopa ratiroidismo tipo RC:2
lb.
4) Hipocalcemia por hipoparati - ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de esta paciente?
ro idismo l." posquirú rgico.
1) Ergocalciferol más suplementos de calcio.
RC:4 2) PTH recombinante más suplementos de calcio.
3 ) Cin acalcet m ás suplementos de calcio.
Ante la sospecha clínica planteada se solicita una bioquímica sanguí- 4 ) Calcitriol, suplementos de ca lcio V diuréticos tiazídicos en caso de hiper-
nea. ¿Cuál sería e l perfil bioquímico V ho rm onal que presentaría la pa- ca lciuria.
ciente?
RC:4
119
Trastornos que afectan
a múltiples
endocrinos
Es i mporta~te re(Ordar lasenferm edades asociadas a la nroplaSia endocrina

múltipletipo 1Ytipo 2Yal síndrome poliglandular autoinmunitlrio tipo 1Ytipo 2.
RECUERDA
El hiperpa ratiroidismo primario asociado a MEN -l se debe
Neoplasias endocrinas múltiples habitualmente a la presencia de hiperplasia o adenomas
mú ltiples.
El hiperparatiroidismo prim ar io esporádico se debe habi-
tualmente a la presencia de un adenoma aislado.
Neoplasia endocrina múltiple tipo 1
El MEN· l o síndrome de Wermer (Tabla 88) tiene como manifestaciones clíni- Casi todos los sujetos que heredan la mutación asociada a M EN-l presenta -
cas típ icas el hiperparatiroidismo primario, los tumores neuroendocrinos ente- rán afectación en, al menos, uno de los órganos citados y la mayoría preci -
ropancreáticos y los adenomas hipofisarios (tumor de las 3 #p": paratiroides, sará cirugía sobre dos o más glándulas endocrinas a lo largo de su vida. En el
páncreas y pituitaria). Se debe a la presencia de una mut ación inactivadora hiperparatiroidismo primario del MEN (tipo 1 V tipo 2) nunca está ind icada
que afecta al gen men!n localizado en el cromosoma 11 que codifica la menina la cirugía mínimamente invasiva, siendo las técnicas quirúrgicas de elección
(sin una f unción claramente establecida). La enfermedad se hereda con carác- la paratiroidectomía subtotal + timectomía (evitar el riesgo de carc inoma
ter autosómico dominante ya que, aunque precisa una segunda mutación a tímico asociado a MEN-l) o la paratiroidectom ía tota l con implante en el
nivel somático para que aparezca el tumor, tiene una alta penetrancia. antebrazo de una glándula paratiroides. El tratamiento de los tumores de
los islotes del páncreas y de los tumores hipofisarios no difiere del habit ual
El hiperparatiroidismo primario es la manifestación cl ínica más frecuente (MIR (véanse los Capítulos 02 y 10).
07-08, 69), con una penetrancia prácticamente del 100% antes de la cuar-
ta-quinta décadas de la v ida. Sus características bioquímicas son las mismas que Tabla 88
en el hiperparatiroidismo primario esporádico, pero este caso se debe habitual- Manifestaciones endocrinas Manifestaciones no endocrinas
mente a la presencia de hiperplasia de paratiroides o adenomas múltiples.
1. Hiperplasia/adenoma paratiroideo (90%) 1. Angiofibromas faciales (85%)
2. Tumor neuroendocri no entero pancreático (70%): 2. Colagenomas (70%)
La segunda manifestación más frecuente (70%) son los tumores neuroendo-
Gastrinomas (40%) l Li pomas (30%)
crinos enteropancreáticos, siendo el gastrinoma el más frecuente (véase el
Polipéptido pancreático (20%)
Capítulo 10) (MIR 16-17, 91).
Insulinoma (10%)
Otros más raros (vipoma, glucagonoma, etc)
El 40% de los pacientes presentará tumores hipofisarios, habitualmente mul-
3. Tumo res hipofisarios (40%):
ticéntricos, lo que dificulta su t ratamiento quirúrgico. El tumor hipofisario más
Prolactina (20%)
frecuentemente asociado es el prolactinoma, seguido del productor de GH.
Acromegalia (5%)
Combinado de prolactina y GH (5%)
Otras manifestaciones asociadas a la enfermedad son los t umores carc inoi-
No se<retor (5%)
des (timo), los tumores cutáneos (angiofibromas V colagenomas) V los ade- Otros (TSH, etc)
nomas suprarrenales no funcionantes.
4. Adenomas suprarrenales no fundonantes
5. Tumo rescarcinoides (timo)
El estudio genético de MEN-l está indicado en las siguientes situaciones:
• Paciente con cr iterios clín icos de MEN-l: al menos 2 de los 3 tumores Asociaciones en el MEN-l (MJR 13-14, 95; MIR 10-11, 73)
más frecuentes (paratiroides, neuroendocrino enteropancreáticos o
hipofisarios). Recientemente se ha descrito que un pequeño número de pacientes que
• Pacientes con sospecha de MEN-l : presentan tumores que fo rman parte del MEN-l con estudio genético nega-
Adenoma paratiroideo antes de los 30 años de edad. tivo y en los que coexisten otras manifestaciones clínicas (angiomiol ipoma
Enfermedad paratiroidea multiglandular. renal) pueden asociar mutaciones en el gen CDKN1B (inh ibidor de ciclina
Hiperparatiroidismo primario recurrente. dependiente de cinas a) y se ha denominado MEN-4.
Gastrinoma o tumores neuroendocrinos enteropancreáticos múlti-
ples a cualqu ier edad. Neoplasia endocrina múltiple tipo 2
Presencia de 2 tumores no clásicos asociados al MEN -l.
El MEN-2 se caracter iza clínicamente por la presencia de ca rcinom a medular
• Familiares de pr imer grado de un paciente con mutación MEN-l conocida. de tiro ides (CMT) y feocromocitoma. Se puede subd ividi r en:
120
09. Trastornos que afectan
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición a múltiples órganos endoc~nos
• MEN-2A. CMI, feocromocitoma e hiperparatiroidismo. Existen subva - esporád ico: con frecuenc ia es bilatera l (un terc io de los casos) y produce
riantes del MEN-2A, como el CMT fami liar y el MEN-2A asociado a ami - mayor cantidad de adrenalina que de noradrenal ina. La malignidad « 10%) y
loidosis tipo liquen plano. Otra asociación del MEN-2A es la enfermedad la loca lización extraadrenal son poco frecuentes.
de Hirschsprung o agangl iosis colónica.
• MEN-2B (también conocido como MEN-3). CMI, feocromocitoma, neu- El hiperparatiroidismo primario (habitua lmente por hiperplasia de parati -
romas mucosos, gangl ioneuromatosis intestina l (> 95%) Y rasgos marfa- roides, al igua l que en el MEN-l) aparece en el 10% de los pacientes con
noides (Tabla 89). MEN-2A.
El/ocus de las cuatro var iantes de l MEN -2 se ha localizado en el cromo- MEN tipo 2B (O MEN-3)
soma 10 (protooncogen REn. El estudio genético está indicado en todos
los fam iliares de primer grado de un paciente con una mutación conocida El CMT del MEN-2B tiene
en el protooncogen RET (MIR 07-08, 141), ya que un resu ltado positivo un comportam iento más
implicará la real ización de una tiroidectomía profiláctica (M IR 12-13, 63; agresivo que en el MEN-2A
MIR lO-U, 160). y puede haber producido
metástasis antes del año
labia 89 de edad. Los neuromas de
Sfndrome Características las mucosas constituyen
MEN-2A • Carcinoma medular de tiroides el rasgo más característico
• Feocromodtoma (50%) (punta de la lengua, pár-
• Hiperparatiroidismo (10%) pados y tubo digestivo) y
• Amiloidosis tipo liquen plano deben d ife re nciarse de los
• Enfennedad de Hirschsprung neurofibromas de la neu-
rofibromatos is (Figura 80). Neurofibroma cutáneo en neurofibromatosis
Carcinoma medular de • Carcinoma medular de tiroides tipo 1
tiroides familiar • Puede aso<iar enfermedad de Hirschsprung
MEN-2B(MEN-3) • Carcinoma ml'i:lular de tiroides (más pre<oz yagresivo RECUERDA
que en MEN-2A)
Cuando coexisten CMT y feocromoc itoma, primero se reali-
• Feocromodtoma (40-50%)
za la intervención quirúrgica del feocromocitoma.
• Ganglioneuromatosis mucocutánea (95%)
• Hábito marfanoide (sin ectopia lentis ni anomalías
aórticas)
Asociaciones en MEN-2
MEN tipo 2A (síndrome de Sipple) Otros trastornos neoplásicos

El CM T es la manifesta ción más frecuente (lOO%), suele aparecer en la infan- con afectación endocrina
cia y comienza como hiperplasia de cé lulas C.
El feocromocit oma se pre senta aproximadamente en el 50% de los pacien- Aparte de las neoplasias endocrinas múltiples, existen otros trastornos neo-
tes con MEN-2A. Tiene dos características difere nciales del feocromoc itoma plásicos que pueden mostrar afectación endocrina múltiple (Tabla 90).
Tabla 90
Sfndrome
Von Hippel-Undau Complejo de (amey Enfennedad de Cowden
de MC<Une-Albright
Mutación somática no herl'i:litaria • Gen VHl Autos6mica dominante Autosómica dominante

con activación constitutiva de • Autosómica dominante
proteína Gde membrana
Características • Manchascafé con Ie<he SNC: • lesiones cutáneas l esiones mucocutáneas:

dínicas • Displasia fibrosa poliostótica • Hemangioblastomas retinianos (60%) pigmentadas (75%) • Tricolemomas
• Pubertad precoz • Tumores del saco endolinfático (10%) • Mixoma cardíaco (50%) • Queratosis ami
• Hipertiroidismo • Hemangioblastomas cerebroespinales (70%) • Hiperplasia adrenal • Lesiones papulomatosas
• Acromegalia micronodular bilateral
Visceral: Neoplasias asociadas y otras
• Síndrome de Cushing adrenal pigmentada (25%)
• Carcinoma de células rena les o quistes (60%) características:
• Pérdida renal de fósforo • Tumor de células de Sertoli
• Feocrom o<itoma (20%) • Cáncer de mama
(25% de los varones)
• Quistes pancreáticos o tumores • Cáncer diferenciado de tiroides

• Acromegalia (10%)
neuroendocrinos pancreáticos (70%) (especial mente fol icu lar)
• N6<lulos y cáncer diferenciado
• Cistoadenoma de epidídimo (60% varones) • Macrocefalia
de tiroides (5%)
• Gangliocitoma displásico de cerebelo
• Carcinoma de endometrio
Otros trastornos neoplásicos con afectación endocrina
121
• Candidiasis mucocutánea de repetidón
Síndromes poliglandulares • Hipoparatiroidismo
• Adrenalitis auto inmunitaria
autoinmunitarios • Otros: hipogonadismo, alope<ia areata, hipotiroidismo,
malabsorción, hepatitis crónica activa, vitnigo, anemia
pemiciosa ...
Los síndromes poliglandulares autoinmunitarios (SPA) se definen por la coe-
xistencia de, al menos, 2 enfermedades autoinmun itarias que afectan a glán- • Insuficien<ia suprarrenal primaria autoinmunitaria
dulas endocrinas. Son poco frecuentes y para su diagnóstico requieren la • Enfermei:lad tiroidea autoinmunitaria
pre sencia de 2 de las 3 manifestaciones clínicas típicas, aunque en el estudio • OMtipol
de los famil ia res afectados sólo se requiere una de ellas. • Otros: hipogonadismo, miastenia grovis, vitnigo, alopeda areata,
anemia perni<iosa, enfermedad celíaca...
El SPA tipo 1 es una enfermedad muy inf recuente que se hereda con carác- Asociación de enfermedades en los sindromes poliglandulares
ter autosóm ico re cesivo (gen AIRE, cromosoma 21). Se diagnostica ge nera l- autoinmunitarios
mente durante la primera década de la v ida por una tríada clín ica típica de:
candidiasis mucocutánea de repetic ión (70-80%), hipoparatiroidismo (80- Algunos autores util izan el término SPA tipo 3 para hablar de un cuadro clí-
85%) e insuficiencia suprarrenal (60-70%). Aunque más raramente que en el nico sim ilar al SPA tipo 2 pero sin insuficiencia suprarrenal.
SPA tipo 2 puede aparecer DM « 20%) y enfermedad tiro idea autoinmunita -
ria (10%). El 60% de las mujeres desarrolla un hipogonad ismo autoinmunita- RECUERDA
rio, mientras que sólo lo hace el 15% de los varones. El SPA tipo 1 se d iagnostica en la infancia y son típicas la can -
d id iasis mucocutánea de repetición y el hipoparatiroidismo.
El SPA tipo 2 o síndrome de Schm idt se asocia con los haplotipos HLA DR3! El SPA tipo 2 se diagnostica en adultos y el hipoparatiroid is-
mo es poco frecuente.
DR4, pero t ambién se han comun icado patrones de herencia autosóm ica
dominante, autosómica reces iva y pol igénica asociada a otros genes. Es más
frecuente en mujeres (relación 3:1). La insuficiencia suprar ren al primaria es
la man ifestac ión clínica defin itoria. La DM tipo 1 (50%) Y la enfermedad tiroi- ./ MIR 16-17, 91
dea autoinmunitaria (70%) aparecen frecuentemente. El hipoparatiroidismo ./ MIR 13-14, 95
PREGUNTAS I
./ MIR 12-13, 63
es menos frecuente que en el SPA tipo 1 y ap arece en la edad adulta. Otras
asociaciones son la enfermedad celíaca (3%), la anem ia pern iciosa (13%) y la MIR ./
./
MIR 10-n, 73, 160
MIR 07-08, 69, 141
miastenia gra vis (Tabla 91).
Ideasclave
./ El MEN tipo 1 se hereda de form a autosómica dominant e, aunque carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, neuromas mucosos y
precisa una segunda mutación a nivel somático, debido a su alta pe- hábito marfanoide.
netrancia. De las distintas manifestaciones clínicas, la más frecuente
es el hiperparatirodismo primario debido, generalmente, a hiperpla- ./ El síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1 presenta una herencia
sia paratiroidea o a adenomas múltiples. Le siguen en f recuencia los autosómica recesiva y se d istingue por la asoci ación de candidias is mu-
tumo res neuroendocrinos enteropancreáticos y los t umores hipofi- cocutánea de repetición, hipoparatiroidismo e insufkiencia suprarrenal
sanos. primari a y autoinmunitaria.
./ El MEN tipo 2 se hereda de forma autosómica dominante debido a la ./ El síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 2 se caracteriza por la
existencia de una mutación en el protooncogén RET. La manifestación existencia de insuficiencia suprarrenal primaria autoinmunitaria, enfer-
cl ínica más frecuente del MEN-2A es el carc inoma medu lar de tiro ides, medad tiroidea autoinmun ita ria y DM tipo 1; es de natura leza fam iliar,
pudiendo asociarse t anto a feocromocit oma como a hiperparatiroid is- pero no presenta una herencia mendeliana (probablemente influyan
mo primario. El MEN- 2B (o MEN -3) se caracteriza por la existencia de ciertos alelos del HLA y var ios tipos de genes).
Casosclínicos
Paciente de 45 añ os derivado a Endocrinología desde cons ulta de Derm a- 3) Feocromocitoma.
to logía por presentar epi sod ios sin desencaden ante claro de 6 meses de 4) Hiperaldosteronismo 1."
evolución cons istente en la aparici ón brusca de palidez cutá nea, sudora-
ció n profu sa, palpit aciones, dolor precordial opresivo y nerviosismo, auto- Re: 3
limitados de aproximadamente 15 min utos de duración . Ante los estigm as
cu tá neos que present a (imagen ), ¿qué enferm edad endocri na se debe

descartar?
1} Hipertiroidismo 1."
2} Tumor carcinoide.
122
Tumores neuroendoc rinos
gastroenteropancreáticos.
Tumor y síndrome carcinoide
- ,
St rt'{ omiellda conocer los cuadros clínicos típkos de los diferentes tumores
neu roendocrinos ent~ropa n lJ!'.lti(os y revi>ar eltumor y >Índrom~ c.lr(inoid ~.
Los tumores neuroendocrinos (TNE) constit uyen un grupo heterogéneo de diferenciación (G1, G2 YG3) Y perm ite una aproximación pronóstica med iante
neoplasias de baja incidencia que derivan de células neuroendocrinas de la el estudio anatomopatológico y los marcadores de prol iferac ión (índice mitó-
cresta neural, de glándulas endocrinas, de los islotes pancreáticos y del sis- tico, índice Ki67), aunque la clasificación en benigno o maligno depende de
tema endocrino d ifuso (gastrointestina l, broncopulmonar, tím ico y urogeni- la demostración de invasión o metástasis. La cromogran ina A representa el
tal). los más frecuentes son los gastroenteropancreáticos (TNE GEP) (Tabla ma rcador más importante para el diagnóstico y seguimiento de los TNE fun·
92), que pueden clas ificarse en funcionantes o no funcionantes. Los TNE GEP cionantes y no funcionantes y se encuentra elevada en el 60-80% de los casos.
func ionantes pueden dar lugar a un síndrome clínico característico depen-
diente de la hipersecreción hormonal y, tanto los func ionantes como los no RECUERDA
func ionantes, pueden asociar síntomas derivados del efecto masa por creci- El insu linoma suele ser pequeño y benigno (sólo 10% malig-
miento local o por la presencia de metástasis. El diagnóstico de un síndrome nos) al diagnóstico. El resto (gastrinoma, vipoma, glucago-
específico precisa clínica y analítica, y no puede hacerse solamente a partir de noma, somatostatinoma y no funcionantes) suelen ser de
gran t amaño y presentan metástasis en un alto porcentaje
la tinción inmunohistoqu ímica del tumor. La clasificación más aceptada en la
en el momento del diagnóstico.
actualidad es la de la OMS de 2010, que los clasifica en func ión del grado de
(IInica Diagnóstico Tratamiento

Gastrinoma • Dolor abdominal por úlceras gástricas • Hipergastrinemia (> 1.000 pg/ml) • Sintomático:
y duodenales en presencia de pH gástrico ácido (exduir Anti-H¡
• Diarrea yI'5teatorrea toma de inhibidores de la bomba de protones) Omeprazol
• 70% malignos • Respuesta exagerada de la gastrina tras Octreótida
estimulación de se<retina ycalcio Quirúrgico (único curativo)
Insulinoma • Triada de Whipple: Insulina y IH'Ptido Celevados en presencia • Sintomático, para nonnalizar la glucemia:
(véase el Capitulo 06) Síntomas de hipoglucemia de hipoglucemia descartada la administración · Octreótida
Cifras bajas de glucosa de hipoglucemiantes orales · Diazóxido (mejor a largo plazo)
Mejoría inmediata tras la administración • Quirúrgico (extirpación directa o tras
de glucosa búsquedas sistem áticas)
• Aumento de peso
• 10% malignos
Vipoma • Diarrea seaetora VIP en plasma aumentado con un volumen • Sintomático:
Síndrome de Werner-Monison • Debilidad de heces de al menos 1litro diario · Prednisona mejora la dialTea
• Hipopotasemia · Octreótida inhibe secreción de VIP
• Hipodorhidria • Quirúrgico:
• 60% malignos · Curativo o paliativo
Glucagonoma • Síndrome de las 4 O: Niveles elevados de glucagón en ayunas, • Sintomático:
Diabetes con imposibilidad de la glucosa para suprimir · Octreótida
Depresión el glucacón o de la arginina para estimularlo · Zinc oaminoácidos Lv. para el exantema
Dermatitis (eritema neaolítico • Quirúrgico (curativo en 1'130%)
migratorio)
Dftpreinthrombosis
• Más del 75% malignos
Somatostatinoma • Diabetes • Niveles de somatostatina plasmática elevadas Quirúrgico

• Diarrea-esteatorrea • Estudios inmunocitoquimicos del tumor
• (ole litiasis resecado
• 70% malignos
Tumores endocrinos del páncreas
123
Gastrinoma. Vipoma. Síndrome de Werner-Morrison
Síndrome de Zollinger-Ellison
Los tumores productores de VIP son los tumores pancreáticos procedentes
de las células O más frecuentes (células 01). Suelen alcanzar un gran tamaño,
Los gastrinomas derivan de las células productoras de gastrina localizadas tanto ya que cl ínicamente tardan en manifest arse, y el 60-80% presenta metástasis
en el duodeno como a nivel pancreático (fundamentalmente en cabeza) y dan en el momento del diagnóstico.
lugar al síndrome de Zollinger-Ellison, caracterizado por la presencia de hiper-
clorhidria V engrosamiento de las paredes de la mucosa gástrica. Suelen apare- Se ha descrito asociado a MEN-l, aunque no hay una re lación constante
cer en la quinta década de la vida, son más frecuentes en mujeres V en el 25% entre estos dos síndromes. En niños menores de 10 años, suele producirse
de los casos aparecen en el contexto del MEN·l. Son los segundos más frecuen- por ganglioneuromas o gangl ioblastomas.
tes (por detrás del insulinoma) con una incidencia de 0,5-1,5 casos/l.OOO.OOO;
año. En el contexto del MEN tipo 1 es el TNE GEP más frecuente. Clínica y diagnóstico
Clínica y diagnóstico El síndrome de Wermer-Morrison se caracteriza por la presencia de dia·
rrea secretora (persiste durante el ayuno), hipopotasemia y aclorhidria.
La cl ínica depende de la hipergastrinemia e hiperclohidria que dará lugar El volumen de heces es superior a 1 l/día (70% presentan más de 3 l/día)
a úlceras pépticas en pacientes jóvenes, con localizaciones no habituales con deshidratación secundaria (insuficiencia rena l prerrenal) y alteraciones
y resistentes al tratamiento convencional, asociadas a reflujo gastroesofá- en los electrólitos (acidosis con anión gap normal por pérdida de bicarbo-
gico grave, diarrea, pérdida de peso y dolor abdom ina l. El 70-80% presenta nato, hiperca lcemia). El 25 -50% de los pacientes presentan hiperglucem ia
metástasis al diagnóstico. En el contexto del MEN tipo 1 parecen tener mejor (glucogenólisis hepática inducida por VIP y déficit de secreción de insu lina
pronóstico y anteceden al hiperparatiroidismo en un 50% de los casos. por hipopotasemia); el 20% presenta rubefacción fac ial.
Se diagnostican al objetivar niveles elevados de gast rina (> 1.000 pg/ml) en pre - El diagnóstico se rea liza demostrando un aumento de la concentración de
sencia de pH gást rico baJo (~2). Se debe realiza r el diagnóstico diferenc ial con VIP en plasma en el contexto de d iarrea con un volumen de heces mayor de
otras causas de hipergastrinem ia (tratamiento con IBP o antih istamín icos, gastri- 1 litro d iario.
tis crónica atrófica, insuficiencia renal o hepática). En caso de sospecha de sín-
drome de Zolli nger-Ellison con niveles de gastrina elevados pero por debajo de Tratamiento
1.000 pg/ml, se puede utilizar el test de estimulación de gastrina con secretina.
El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica. Sin embargo, dada la alta
Tratamiento frecuencia de metástasis, a veces no es posible. La cirugía reductora puede
estar indicada para al iviar los síntomas, que a veces dependen del tamaño
El manejo de los gastrinomas ha sido clásicamente conservador, dado el del tumor. Si existen metástasis, la embolización de la arteria hepática y la
buen control sintomático obtenido con el trat amiento farmacológ ico con quim ioterapia son úti les para reducir la masa tumoral. Además del trat a-
los IBP. Sin embargo, trabajos recientes han mostrado un incremento de la miento quirúrgico, es necesario un tratam iento de sostén con fluidoterap ia
supervivencia en los pacientes tratados quirúrgica mente, por lo que en la y electróli tos. La prednisona mejora la d iarrea, pero no d isminuye los niveles
actualidad se tiende a rea lizar resecc ión duodenal + pancreatectomía en de VIP. Los análogos de somatost atina inhiben la secreción de VIP y mejoran
d iferente grado, depend iendo de la localización, junto con el tratam iento los síntomas en un 80% de los pacientes.
farmacológico. La curación quirúrgica es posible en un 30% de pacientes sin
MEN -l o en aquéllos sin metástasis hepáticas (hasta un 40%).
RECUERDA
Los gastrinomas son los segundos TNE GEP en orden de fre - Glucagonoma
cuencia tras el insulinoma. Su localización suele ser duodenal
yse asocian en el 25% de los casos a MEN-l (en ese contexto
son los más frecuentes). Su clínica característica es la presen- Los tumores productores de glucagón (procedentes de las cé lulas a) son
cia de mú ltiples lechos ulcerosos de localización atípica en un raros. Suelen ser únicos y, al d iagnóstico, presentan gran tamaño y metásta-
paciente joven con pirosis, dolor abdominal, pérdida de peso sis en el 50-80% de los casos. Se ha asociado a MEN-l. Pueden secretar otros
y d iarrea, y su d iagnóstico bioquímico se establece ante nive-
péptidos simult áneamente (PP, gastrina, somatostatina).
les de gastrina muy elevados en presencia de pH ácido.
Clínica y diagnóstico
El síndrome cl ínico clásico se conoce como Nsíndrome de las 4 O" al presen-
tar: d iabetes, depresión, d ermatosis y deep vein thrombosis. La característica

Insulinoma clínica fundament al es la hiperglucemia (diabetes leve y sin cetoacidosis o
sólo valo res de prediabetes). Puede existir hipercolesterolemia e hipoami-
noacidemia.
Con una incidencia de 1-4 casos/l.OOO.OOO/año es el TNE GEP funcio-
nante más frecuente y suele ser único, de pequeño tamaño y ben igno en el La manifestación dermatológica típica es el eritema necrolítico migratorio
momento del d iagnóstico (véase Capítulo 06). (pruriginoso, elevado, escamoso, a veces ampolloso localizado preferente-
124
10. Tumores neuroendocrinos
gastroenteropancreátlcos. Tumor
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición y síndrome carclnolde
mente en cara, abdomen, periné y extrem idades distales). También puede de compresión -invasión local y desarrollo de metástasis) V la segunda es el
asociar otras alteraciones mucocutáneas como glositis, queilitis, estomatitis, apéndice (suelen ser un hallazgo casual en las apendicectomías V tienen un
pelo fino, uñas distróficas) (MIR 14-15, 86). comportamiento benigno). Los tumores carcinoides tamb ién pueden produ-
cir cl ínica por exceso de producción hormonal (síndrome carcinoide).
El d iagnóstico se realiza demostrando niveles elevados de glucagón (en
ayunas> 1.000 ng/I se considera diagnóstico; y > 500 ng/I, muy probable). Sindrome carcinoide
Cuando la elevación de glucagón no es tan llamativa « 500 ng/m l o se sos-
pecha falsos positivos), se puede valorar la respuesta de glucagón a arginina Etiología
(se estimula) y a glucosa (se inhibe).
El síndrome carcinoide aparece en menos del 10% de los tumores carc inoi-
Tratamiento des y se produce cuando la serotonina liberada por el tumor carcinoide no
se meta boliza en el hígado y alcanza así la circulación genera l. Por t anto, se
El tratam iento quirúrgico es el de elección, aunque no suele ser curativo y, encontrará síndrome carc inoide en los tumores carc inoides de localización
con frecuencia, el objetivo es la reducción tumoral. La quim ioterapia no es extraintestinal (local izados en el pulmón, gónadas, etc.) y en los tumores car-
útil. El tratamiento con análogos de somatostatina tiene buenos resultados, cinoides del tracto gastrointestinal cuando existen metástasis hepáticas (los
ya que cons igue reducc ión de las cifras de glucagón en el 60-80% de los loca lizados en intestino delgado son los de mayor riesgo V será muy raro en
pacientes, mejora el exantema y mejora la diarrea en un 90%. El exantema los local izados en apéndice) (Figura 81).
responde en algunos casos al tratam iento con zinc o con am inoácidos intra-
venosos.
Síndrome <:arcinoide
••~____------- «1 ~)
Somatostatinoma
10% _ __
Barrera del síndrome
La tríada clín ica clásica está formada por diabetes, diarrea· esteatorrea y carcinoíde
colelitiasis. Estos síntomas se deben a la acción inhibidora de la somatosta-
tina en la liberación de la insul ina, enzimas pancreáticas V la motilidad de la Metástasis
hepátka
vesícula biliar. Al igual que glucagonomas y vipomas, suelen ser únicos, gran- 5%
des y metastásicos al d iagnóstico. El 60% son de origen pancreático (células
5% _ __
D); del resto, los más f recuentes son los originados en el intestino delgado.
-+- 25%
Su presencia en MEN-l es poco frecuente. El tratamiento es quirúrgico.
31% _--_.
Clln;ea local
Tumores no funcionantes y otros Localización y clinica de los tumores carcinoides
RECUERDA
Más del 15-20% de los TNE GEP no se asocian con un síndrome mediado El síndrome carcinoide aparece en los tumores de locali-
por hormonas, aunque muchos de estos tumores secretan uno o más pép- zación intestina l con metástasis hepáticas. También puede
tidos regulado res (pol ipéptido pancreático, sustancia P, motilina). Suelen aparecer en los extra intestina les y pu lmonares sin que exis-
tan metástasis.
ser tumores grandes al diagnóstico y presentan metástasis en el 50% de los
casos. Los síntomas que producen son por compresión (ictericia, varices
esofágicas, dolor abdominal, etc.). El tratamiento quirúrgico está indicado El product o que los tumores carcinoides secretan con más frecuencia es
en los mayores de 2 cm aunque sólo es curativo en un 20% de los casos. La la seroton ina (5-hidroxitriptam ina, derivada del triptófano). La seroton ina
respuesta a quimioterapia es escasa. induce la secreción intestinal, estimula la motilidad intestina l V disminuye
la absorción, hechos que expl icarían la diarrea. También estimula la fibrogé-
Existen otros tumores de los islotes pancreáticos capaces de sintetizar GH o nesis, lo que puede llevar a la asociación con fibrosis retroperitonea l, enfer-
GRH (acromega lia), ACTH o CRH (Cushing), sustancia PTHrP (h ipercalcemia) ... medad de Peyronie (fibrosis del pene) y fibros is intraabdomina l (periton itis
plástica o fibrosante). Otros productos elaborados por los tumores carcinoi -
des son péptidos V monoam inas, como histamina, catecolaminas, bradicini-
nas, endorfinas, ACTH (recuérdese el síndrome de Cushing ectópico), ADH
(recuérdese el SIADH) y gastrina, entre otros.
Tumores carcinoides
Clínica
Son tumores neuroendocrinos bien diferenciados que pueden aparecer en Las manifestaciones clín icas del síndrome carcinoide típico son tres (Figura 82):
d iferentes loca lizaciones anatóm icas. En el 65% de los casos se localizan en rubefacción cutánea (75-90%), diarrea (70-85%) V cardiopatía valvular (15-
el tracto gastrointestinal (son los TNE GEP más frecuentes) V en el 30% en 40%) (fibrosis endocárdica, que afecta sobre todo a las válvulas derechas, más
los pu lmones. La local ización más frecuente es el intestino delgado (riesgo frecuentemente insuficiencia tricuspídea, cuando la hipersecreción llega desde
125
el hígado) y, con menos frecuenc ia, hipotensión paroxística, telangiectasias y

sibilancias. Estos episodios pueden desencadenarse por estrés, ingestión de
Sospedla de TNE
alimentos y alcohol. Las cr isis careinoides consisten en episodios de rubefac-
ción cutánea y diarrea intensas con dolor abdom inal y alteraciones cardíacas ¡ ¡
que incluyen taquicardia, hipertensión o hipotensión y que pueden ser poten-
Sin s Inespedficos Slntomas espedficos
cialmente mortales. Ocurren raramente y se asocian a pacientes con niveles
muy elevados de S-hidroxiindolacético (metabolito de la serotonina). ¡ I
Ma rcadores generales
C,A (CgA) y específicos
El consumo de aminoácidos por el tumor para la producción de seroton ina
(S-H IAA, gastrina,
puede producir ma lnutrición proteica grave y pelagra (no se produce niacina
VIP, glucagón, etc.)
por depleción de triptófano).
Te ¡
RM
Si no existe clínica de síndrome carcinoide ( lo más frecuente), la c lí- • • OctreoScan • •
nica derivará de los efectos directos de la masa tumora l sobre el tracto
digest ivo. ¡ PET
I
Seguimiento
¡
Test de estimulo si se sospecha
Rubor ga$binoma o Insullnoma
ALgoritmo generaL de diagnóstico de Los TNE GEP Y tumores carcinoides
Lesiones
endodrdkas -l'-,LJ~ Tratamiento
- - - - Bron(O(onstricdón
Metástasis ___ Tratamiento médico
he~tica5 - -1
___ Dolor abdom inal
Diarrea Dado que la mayoría de los pacientes con síndrome carcinoide presenta
metástasis, el tratam iento quirúrgico rara vez es curativo. Los análogos de
somatostatina contro lan de modo eficaz la d iarrea, la rubefacc ión y las sibi-
delgado
lancias en el 75% de los casos, con indicación como terapia sistém ica en
enfermedad metastásica incluso en ausencia de síntomas relac ionados con
la hiperproducción hormonal. Otros tratamientos util izados son:
Aumento • Diarrea: loperamida, atropina (reducen motilidad); metisergida, cipro-
de 5-HIAA é.._-- - Edema heptadina y ketanser ina (antagonistas de los receptores 5-HT1 y 5-HT2);
ondansetrón, tropisetrón y alosetrón (antagon istas de los receptores
5-HT3).
• Rubefacción facial : antagonistas de los receptores histamín icos Hl y H2
(difenh idramina, ranitidina).
• Sibilancias: broncodilatadores y esteroides.
• Síntomas pelagroides: niacina oral.
Clinica deL sindrome carcinoide
El interferón a ha demostrado dism inución de los niveles de 5-HIAA en un
Diagnóstico 42% y regresión tumoral en un 12% de los pacientes tratados con este fár-
maco, y se puede emplear en terapia combinada con otros tratamientos
En los tumores acompañados de síndrome carcinoide, la medición de la (análogos de somatostatina, qu imioembolización hepática). En la actua li-
excreción urinaria del ácido S· hidroxiindolacético (S·HIAA) (meta bolito de dad, la terap ia con análogos de somatostatina marcados isotópicamente con
la serotonina) es la prueba d iagnóstica más úti l, con una especificidad de cas i 1-131 (en los tumores con captac ión en la gammagrafía) presenta resu ltados
el 100%, pero con una sensibilidad inferior a la de la cromogranina A. Los prometedores en términos de regresión tumoral y estabilización de la enfer-
tumo res carcinoides bronquiales y gástricos carecen de la enzima necesaria medad.
para transformar el 5-hidroxit riptófano en serotonina por lo que el met abo-
lito aumentado es el S· hidroxitriptófano y no la serotonina o el 5-HIAA. La Tratamiento quirúrgico
cromogranina A se utiliza como marcador con alta sensibilidad pero baja
especificidad, tanto de tumores carcinoides como en otros tumores de ori- Puede ser curativo en los pequeños carcinoides del apéndice o del recto y
gen neuroendocrino. También se utiliza en la monitorización del tratamiento. en tumores extraintestina les menores de 2 cm de diámetro. En los tumores
intestinales con síndrome carcinoide y metástasis asociadas, el tratam iento

Para la localización del tumor se dispone de técnicas como la ecoendosco- quirúrgico no es curativo, sin embargo, estará indicado para fac ilit ar el con-
pia, la Te, la RM, la PET, etc. Los tumores carcinoides expresan receptores trol de los síntomas si existe la posibi lidad de resecc ión de más del 90% de la
para la somatostatina en más de un 80% de los casos, lo que hace posible enfermedad metastásica hepática.
utilizar el OctreoScan (gammagrafía con pentetreótido-I n) como prueba de
loca lización del tumor y selección de pacientes para terapia con análogos de En casos no erradicables, la embolización o quim ioembolización pueden
somatostatina (Figura 83). ser alternativas para el control de los síntomas y retrasar la progresión. Un
126
10. Tum o res neuroendocrinos
gastroente ro pancreátlcos. Tumor
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición y sínd rome carclnolde
estudio reciente ha demostrado ventaja en superviviencia li bre de progre- RECUERDA

sión V tendencia favo rable en supervivencia global al combina r un trata- El tratamiento médico de elección para el contro l de la sintoma-
miento si stém ico secuencial con int erferón en carcinoides intestinales. Son to logía del síndrome carcinoide son los análogos de somatosta-
tumo res radiorresi stentes V con mala respuesta a quim ioterapia. tina, que además han demostrado ser eficaces en el control de
la progresión de los TNE, por lo que presentan indicac ión para el
manejo de enfermedad independ ientemente de que ésta sea o
no sintomática. La cirugía rara vez logra la curación en los pacien -
tes con enfermedad diseminada; no obstante, está ind icada ante
PREGUNTAS ¡ la posibilidad de resecc ión completa o de más del 90% de las
MIRA metástasis hepáticas, especialmente si éstas son sintomáticas.
.~
Ideasclave
,/ El marcador tumo ral de indicació n para el cr ibado de los TNE GEP, inclui- m e n, perin é V ext remidades inferiores, es su manifest ación cutánea
dos los t umore s carc inoides, es la determinación de crom ogranina A. En m ás característica.
los paciente s con sintomatología compatible con síndrome ca rcinoi de,
se debe determinar, además, los niveles de ácido S-hid roxi indolacético ,/ El somat ost atinoma su ele de rivar de las cél ulas D del páncreas. Al diag-
en orina. nóstico, su ele presentar metástasis y ser de gran tamaño. La cl ínica más
característica de este tumo r es la asociación de diabetes, diarrea-estea -
,/ El TNE pancreático más frec uente es el insulinoma seguido del gastrino- t orrea y colelitiasis.
ma. En los pacientes con ME N-1, en cambio, es más frecu ente el gastri-
noma. ,/ Lo s tumores carcinoides son los tu mores endocrinos más frecuent es del
ap arato digestivo, siendo el int estino delgado, segu ido del apéndice, su
,/ El v ipoma o síndrome de Wermer-M orrison deriva de las cé lulas O pan - localización más habitua l. Los carcinoides de apénd ice y colon suelen
creáticas V su ele ser de gran tamaño y de comportam iento ma ligno. La ser benignos, mientras que los de intestino delgado presentan un com -
cl ínica principal consiste en la aparición de diarrea secre tora ("cólera portam iento más agresivo.
pancreático"), junto con hipopotas emia e hipoclorhid ria.
,/ La clínica caracte rística del sínd rome carcinoid e es la exist encia de rube-
,/ El glucagonoma se origina en las célu las a del páncreas, suele ser facción cutánea, diarrea y card iopatía va lvular, aunque se puede asocia r
maligno y alcan za gran tamaño. Su clínica es conocida como el sín- a hipotensión o rtost ática, tel angiectasias y sibilancias. El OctreoScan es
drome de las 4 O (d iabet es, d epresión, d ermatitis y d eep ve in throm- una técnica de imagen de utilidad pa ra su local ización, al ser tumores
bosis). El eritema necro lítico migrat orio, localizad o en cara, abdo- que expresan receptores para somatostatina.
Casosclínicos
Mujer de 64 años, con historia de diarre a episód ica y pérdida de peso de 1) Somatostatinoma.
2 años de evolución, junto a crisis sú bitas de enrojecim iento facia l, acen - 2) Carcinoma medular tiroideo.
tuadas con la ingesta de alcohol. M enopausia a los SO años. La exploración 3) Feocromocitoma.
muestra rash consistente en telang iectasias lineales sobre un fondo ro- 4) Síndrome carcinoide.
jo-vio láceo sobre mejillas y dors o de la nariz. Datos de laboratorio: seroto-
nina plasmática y ácido s-hidroxi indolacético urinario (s-HIAA) normales. RC: 4
s -hidroxitriptófano (s -HTP) e histamina plasmáticos elevados. Calcitonina
en sangre. VIP plasmático y VAM urinario dentro de límites norma les. Se-
ñale, entre los siguientes, el diagnóstico más probable:
127
Trastornos
del desarrollo sexual
,
Es i mporta~te estudiarlos trastornos dd desarrollosexu.¡1que afe(ta n

alos cmmosomas sexuales (>Índrome de Kl inefelter ~ síndrome de Turner);
la hifll'rplasia suprarrl' n.3 1congénita. como eJ!'m~o de trastorno del desarrollo
sexual concariotipo 46XX (mujer viriliLlda) yel síndrome de MOrTis, (omo
eJffilplo de trastorno deldesarrollo sexual concariotipo 46XY (varÓll
subl'irilizado).
Los trastornos de l desa r rol lo sexual (TOS) se caract erizan por la pre-
sencia de una discordancia entre los genita les externos, el sexo cro-
Diferenciación sexual normal mosómico vio el sexo gonadal. Se define como genita les ambiguos la
presencia de una apariencia gen ital que no pe r mite establecer e l sexo
(Figura 84).
La diferenciación sexual norma l depende de varios procesos secuenciales:
1. Sexo cromosómko (o genético). Se establece en el momento de la Los TOS se clas ifican en (Tabla 93):
fecundación (XY en el varón y XX en la mujer). Durante las primeras • TOS con car iotipo 46XX (XX virilizada).
8 semanas de gestación, ambos sexos se desarrollarán de la misma • TOS con car iotipo 46XY (XV subvirilizado).
manera. • TOS que afect an los cromosomas sexuales.
2. Sexo gonadal. En la 8.' semana de gestación
la región SRY (región determinante del sexo),
que se encuentra localizada en el cromo-
soma y, transforma la gónada indifere nciada Trastornos del desarrollo sexual (TOS)
(existe una dlso¡rdancla entre los genitales externos, el sexo c;romosómlco ylo gonadal)
en testícu lo al promover el desarrollo de las
célu las de Leydig, Sertol i y tú bulos sem inífe-
ros y suprimir el desarrol lo del ovario.
Fenotipo masculino Fenotipo femenino
3. Sexo fenotípico. El tracto urogenital indi-
ferenciado se transforma en las estructu- ¡ ¡
ras características femen inas y mascul inas. Slndrome de Klinefelter (47XXY) Slndrome de Turner (45X)
Este proceso está prácticamente com- TOS con afectación de los cromosomas TDS con afectación de los cromosomas
sexua les sin ambigüedad genital sexua les sin ambiguedad genital (causa más
pletado en la 12.' semana del desarrollo
(es el TDS más frecuente) frecuente de amenorrea primaria)
embrionario en el varón y algo más tarde en
la mujer. El paso del sexo gonadal al feno -
Ambigüedad sexual
típico en el varón está determinado por la (apari encia genital que no permite establecer el sexo cromosóm ico)
secreción testicu la r de tres hormonas: la
hormona antimül leriana, segregada por
las células de Sertoli (produce la regresión Cariotipo 46XX (mujer virilizada) Cariotipo 46XY (varón subvirilizado)
de los conduct os de Müller, que derivarían
en la mujer a la form ación de las trompas
¡ ¡
de Fa lopio, útero y porción superior de la 1. Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) 1. Respuesta anormal a los andrógenos
vagina); la testosterona (estimula el desa- por déficit de 21-hidroxilasa (causa con slntesis normal; slndrome de Morris
más frecuente de mujer viri lizada) o Reifenstein (causa más frecuente
rrol lo de los conductos de Wolff, de los 2. Hiperandrogenismo gestacional (exposición de varón subviril izado)
que derivan epidídimo, vasos deferentes, a andrógenos inrraurero) 2. Función testicular anormal (disgenesia
vesículas semina les V conductos eyacula - 3. Orrascausas deHSC con hiperondrogenismo gonadal, re-gresión testicular, testfculos
(déficit de ll -hidroxi lasa y déficit evanescentes, conductos de Müller persistentes)
torios); y la dihidrotestosterona (responsa -
de 3-¡3-0H-esteroide deshidrogenasa) 3. Slntesis anormal de andrógenos con o sin
ble del desarrol lo de los gen itales externos 4. Otras causas: TOS testicu lar (presencia de SRY HSC asociada (déficit de 17-II-hidroxiesteroide
y los caracteres sexuales secundarios en en uno de los cromosomas X) yTDS deshidrogenasa 111, déficit de 5..a-reductasa,
ovotestic ular (tejido gonadal mixto defectos del receptor de lH, déficit de P450scc,
la pubertad). En la mujer, el proceso no
de etiopatogenia desconocida) déficit de StAR, déficit de 3-1I-0H-esteroide
parece estar relac ionado con la secreción deshidrogenasa y déficit de 17..a-hidroxilasa)
hormonal gonada l, puesto que en ausencia

de testes se desarrollará un sexo fe notípico Cariotipo 45XJ46XY
femenino. Dlsgenesla gonadill mixta
TOS con afectación de los cromosomas sexuales y ambigüedad genital
4. Sexo psicosocial. Da rá luga r a los trastor-
(test!culo unilateral y eslrla gonadal contra lateral)
nos de la identidad de género cuando el
paciente percibe una discordancia entre su
Trastornos del desarrollo sexual
sexo fenotípico y su identidad sexua l.
128
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edic ión 11 . Trastornos del desarrollo sexual
• Exposición prenatal a andrógenos • Historia familiar de mortalidad infantil (HSC)

• Virilización materna durante el embarazo • Historia de consanguinidad (enfennedades de herencia recesiva)
• Historia familiar de mujeres con amenorrea o sin hijos (insensibilidad a andrógenos)
Exploradón ffslca
• Exploración genital • Anomalías no genitales asociadas • Facies dismórfica
Pruebas de laboratorio
Pruebas de función adrenal Pruebas de función gonadal
• Obligado descartar inidalmente HSC por el riesgo vital que conlleva con electrólitos • Gonadotrofinas
y17-OH-progesterona (déficit de 21-hidroxilasa) • Hormona antimülleriana (marcador de función testicular)
• Otras causas de HSC (11-hidroxilasa y3-p-11-0H-esteroide deshidrogenasa): AClH; • Esteroides sexuales
cortisol, DHEA-S, 17-OH-pregnenolona y11-desoxicortisol • Test de hCG (evalúa la normalidad de la síntesis de andrógenos)
Pruebas de Imagen
• Ecografía abdominal y pélvica para la localización de gónadas • Evaluación de estructuras sexuales internas
Carlotipo
Permite categorizar al niño con sospecha de TOS en tres subgrupos • Evaluación de estructuras sexuales internas XX virilizado
• Evaluación de estructuras sexuales internas XY subvirilizado
• Evaluación de estructuras sexuales internas. Patrón mixto de cromosomas sexuales
Evaluación inicial ante sospecha de trastorno del desarrollo sexual (H5C: hiperplasia suprarrenal congénita)
RECUERDA Déficit clásico de 21-hidroxilasa (Tabla 94)

Los TDS se caracterizan por la presencia de una discordan-
cia entre los genitales externos, el sexo cromosómico y/o el • Estatus hormonal. En la forma virilizante simple o compensada, la
sexo gonadal. hiperplasia de la suprarrenal compensa el déficit de cortisol yaldoste-
rona y no se producen man ifestaciones cl ínicas de insuficiencia supra-
rrenal. En la forma grave pierde-sal, el déficit enzimático no puede ser
compensado y se produce un déficit de mineralocortico ides y gluco-
corticoides (clínica de insuficiencia suprarrenal aguda en las primeros
Trastornos del desarrollo sexual. días/semanas de vida con intolerancia a la alimentación, hipotensión,
TDS con cariotipo 46XX

(XX virilizada) Colesterol
CYP1 1Al '
I Precisa que stAR
i ntroduzc~ el colestero l
DHEA-S
.-
en la mitocondria
CYP17
Hiperplasia suprarrenal ,
Pregnenolona - (Ilidroxilasa) '- 17-0H-preg
• -
CYP17
" .lasa, - DH EA - - - _ Androstened iol
congenita (con exceso 3BHSD2 lH,idro~ilas~
de andrógenos) I I I
,
P,ogeste,ona - '-17-0H-p rog -
La hiperplasia suprarrenal congén ita (HSC) CYP21A2

21-hidfOxilasa --""el
--'
está causada por la alteración de alguno de los I ESlrona - ----< 17BHSD ...-- E,tradiol
genes que codifican enz imas que intervienen en ,
DOCA l1-deoxi-.::ortisol
,
la biosíntesis del cortiso l. Para que se produzca CYP1182' CYP11Bl Gónadas (y tej idos periféricos)
el déficit de actividad enzimática ambos ale los t ll -hidroxilasa
deben estar alterados (enfermedad autosó- ,
Corticosterona
CYP l lB2
¡
mica recesiva). El déficit de cortisol ocasiona un I
aumento compensador de los niveles de ACTH Aldo5lerona
,
Conisol
11 BHSD2 Esteroides sexuales

que dará lugar a la hiperplasia de la suprarre- Pars glomerulosa
MC I
nal y al aumento de los esteroides sintetizados Cortisona
previos al bloqueo enzimático (Figura 85). La Túbu lo renal
GC
causa más frecuente de HSC (95%) es el déficit

de 21-hidroxilasa. La mutación concreta dete r- 15((: sitie change deavage trrzime Odtonomo P450-sc( (prerisa que la proteína reguladora aguda de la esteroidog~nesis o proteína
mina el grado de alteración func ional enzimá- StAR introduzc:a el (olesterol en la mitocondria)
tica (relación genotipo-fenotipo) y, con ello, la 1 Aldlxterona sintasa. El paso de DOCA a (orticosterona tambi~n se produce en menor grado en la capa fa5íicular por la CYP11 81
forma de presentación clínica (forma clásica
l Sólo una muy pequeña cantidad de testosterona es producida por las glándulas suprarrenales
pierde-sa l, forma clásica virilizante simple, o
Esteroidogénesis suprarrenal
forma no clásica).
129
ción general es muy elevada (1 de cada 60 per-

sonas).
Forma clási(a • forma pierde-sal. 80% de las formas dásim. Clínica de hiponalremia,
• Déficit enzimático grave hiperpotasemia, hipGglucemia, acidosis metabólica e hipotensión
Déficit de ll-hidroxilasa
• Inido al nacimiento al nacimiento. las niñas presentarán también genitales ambiguos (causa
más frecuente de TOS 46,XX; mujer virilizada) • Es la segunda forma más frecuente de HSC y
• Forma virilizante simple. Hay que sospe<harlo en niños (on supone el 3-5% de las mismas.
pseudopubertad precoz. En las niñas produce genitales ambiguos como en • Estatus hormonal. Cortisol disminuido,
la forma pierde-sal aumento de desoxicorticosterona (DOCA)
y aldosterona disminuida (secundario al
Forma no clásica • la clínica más frecuente es el hirsutismo (60%) Sl'guido de la
aumento de retención sal ina que ocasiona
• Déficit moderado oligoamenorrea (55%) yel acné (35%) (clínica similar al SOPlo También
el exceso de DOCA).
• Inido infancia/pubertad pubarquia precoz
• Grado de virilización. Similar al déficit de
Déficit de 21-hidroxilasa (SOP: síndrome de ovario poliquistico)
21-hidroxilasa. Genit ales internos y gónadas
normales.
hiperpotasemia, etc). En ambos casos, el aumento de la síntesis de • Característica clínica diferencial. Produce hipertensión por el aumento
andrógenos suprarrenales debido a la hiperplas ia suprarrena l (el de DOCA, un precursor de la aldosterona con potente efecto de reten-
defecto genético no afecta a la síntesis de andrógenos suprarrenales) ción salina. Las pacientes presentan en la primera infancia hipertensión
dará lugar a la presencia de genit ales ambiguos (virilización) en niñas arterial, hipopotasemia e hiperandrogenismo, y los niños cursan con
con sexo cromosóm ico 46XX. pseudopubertad precoz.
• Grado de virilización de la mujer. Es muy intenso (tanto en la forma • Principal esteroide sintetizado: l l-desoxicortisol y DOCA. Para su
virilizante simple como en la pierde-sa l) y se man ifiesta en el naci- diagnóstico se analiza la respuesta de l l-desoxicortisol al estímulo
miento (hipertrofia de clítoris, fusión labioescrotal, viril ización de la con ACTH.
uretra). Los genitales internos son femeninos con involución de los
conductos de Wolff y gónadas normales. Si no se trata, las mujeres Déficit de 3-p-OH-esteroide deshidrogenasa
crecen rápidamente durante el primer año de v ida y sufren una viri -
lización progresiva (M IR 13· 14, 178). Sufren cierre epifisario precoz y • Estatus hormonal. Es una forma muy poco frecuente de HSC que afecta
talla baja. a la síntesis de todos los esteroides (corticoides, mineralocorticoides y
• En los varones. La forma vi rilizante simple no suele diagnosticarse hasta andrógenos), tanto a nivel suprarrenal como gonada l. Déficit de cortisol
los 2-3 años por crecim iento ace lerado, maduración de los genitales y de aldosterona. La síntesis de andrógenos se detiene en la dehidroe-
externos, cambio de voz, caracteres sexuales secundarios (pseudopu - piandrosterona (DHEA), que es un andrógeno débil.
bertad precoz). Si no se tratan, también pueden tener talla baja por cie- • La forma clásica se presenta de una manera muy grave con insuficien-
rre epifisario. cia suprarrena l y pérdida sal ina. Los niños con sexo genético masculino
• Forma no clásica de HSC por déficit de 21-hidroxilasa. Se man ifiesta presentan una insuficiente vir ilización por defecto de la síntesis de tes-
en la mujer adulta joven o durante la pubertad por clínica de pubarquia tosterona (DHEA es un andrógeno débil). En las mujeres se describe
precoz, hiperandrogenismo, oligoamenorrea y subfertil idad, muy similar la presencia de una moderada vir ilización intrautera por acúmulo de
al síndrome de ovario poliquístico. DHEA.
• Segunda causa más frecuente de síndrome pierde-sal. Pueden exis-
RECUERDA tir formas de com ienzo tardío que cursan con vir ilización y trastornos
La hiperplasia suprarrenal congén ita es la primera causa de menstruales. Los varones pueden presentar ginecomastia.
genitales ambiguos en el recién nacido. La forma más fre - • Principal esteroide sintetizado: oHEA.
cuente de hiperplasia suprarrenal congén ita es el déficit de
21-hidroxi lasa, que cursa en su forma clásica con genit ales Hiperandrogenismo gestacional
ambiguos en las niñas y pubertad precoz en los niños. En el
80% de estos casos asocia síndrome pierde-sal por déficit Se produce por la exposición fetal ;ntroutero a andrógenos (Iuteoma,
de minera locorticoides y cortisol. El diagnóstico se estable- quist es tecaluteínicos o deficiencia de aromatasa p lacentaria) o proges-
ce con la elevación de las concentraciones de 17-0H-pro -
tágenos sintéticos. Historia materna de exposición a andrógenos o pro-
gesterona y la confirmación genética. La forma no clásica
gestágenos ext ernos o virilización durante el embarazo. Constituye la
de la mujer adult a cursa con clín ica de hiperandrogenismo,
segunda causa de TDS con cariotipo 46XX (mujer v irilizada) por detrás de
o ligoamenorrea y subfertilidad, muy simi lar al síndrome del
la HSC por déficit de 21-hidroxilasa.
ovario pol iquístico.
Otras causas
• Principal esteroide sintetizado: 17. hidroxiprogesterona. Se rea liza
cribado un iversal neonatal a las 48 horas del nacimiento med iante la • TOS testicular (cariotipo 46XX con fenotipo mascu lino). Se produce por
determinación basa l de 17-hidroxiprogesterona (las formas no clási - la translocac ión de la región SRY o la duplicación del gen SOX9 que se
cas pueden pasar desapercibidas en este cribado). Cuando e l cribado expresa inmediatamente tras la expresión de SRY. En estos casos, uno de
neonatal es positivo, se procede a su confi rmación (17-hidroxiproges- los cromosomas X contiene la región SRY y, por tanto, la gónada ind ife -
terona tras estimu lación con ACTH) o se realiza un test genético direc- renc iada se diferencia a testículo.
tamente. • TOS ovotesticular (antiguamente conocido como hermafroditismo ver-
• Estudio genético. Permit e realiza r consejo genético a las familias. La dadero). Existe un sexo cromosóm ico 46XX con diferentes grados de v iri-
pareja de una persona portadora de una mut ación grave debe ser lización y tejido gonadal mixto ovárico y testicular. Su etiopatogenia es
estudiada, ya que la preva lencia de mutaciones graves en la pobla- desconocida.
130
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición 11 . Trastornos del desarrollo sexual
ausencia de estructuras mü llerianas y con testículos abdo m inales o

inguina les.
Trastornos del desarrollo sexual. TDS • Déficit de 5·u-reductasa tipo 11 . Herencia aut osómica recesiva. Testes bila-
terales con formación normal de testostenona, pero ausencia de conver-
con cariotipo 46XY (XY subvirilizadol sión a dih idrotestosterona (ratio testosterona/dihidrotestosterona > 10).
• Defectos del receptor de LH. Gen ita les externos predominantemente
femeninos, pero carecen de estructuras müllerianas. Bioquím ica: lH
Hiperplasia suprarrenal congénita elevada, T baja y ausencia de respuesta a hCG.
(con déficit de andrógenos)
Respuesta anormal a andrógenos con sintesis
Incluye cuatro defectos enz imáticos de la esteroidogénesis suprarrenal que normal (respuesta normal de andrógenos
pnovocan una síntesis deficitaria de testosterona, con virilización incompleta al estímulo con hCG)
del embrión masculino:
• Déficit de P4S0scc (enzima de escisión de la cadena lateral de coleste· • Síndrome de insensibilidad a andrógenos por alteraciones en el
rol). Déficit de andrógenos y fal lo adrena l primario con déficit de gluco- receptor de andrógenos (MIR 13-14, 233). Puede ser parcia l (síndrome
corticoides y minera locorticoides. de Re ife nste in) o completa (síndrome de Morr is) con fe notipo comple-
• Déficit de StAR· hiperplasia suprarrenal congénita lipoide. Es la forma tamente feme nino, sie ndo característica la ausencia de pelo terminal
más ra ra y grave de HSC. Mutaciones en la proteína reguladora aguda en zonas andrógeno-dependientes. Las formas completas presentan
de la esteroidogénesis (StAR), necesaria para el transporte de colesterol vagina terminada en fondo de saco, ausencia de estructuras mülleria-
de la membrana externa a la interna de la mitocondria. Existe un déficit nas y amenorrea (tercera causa en frecu e ncia de amenorrea primari a).
grave de todos los esteroides suprarrenales y gonadales. las suprarrena- Testículos de local ización abdominal o pélvica con tendencia a la malig-
les aparecen aumentadas de tamaño y cargadas de lí pidos, desplazando nización. Bioqu ímica : T, estrógenos y lH e levadas. Causa más frecu e nte
los riñones hacia abajo. En el periodo neonatal inmediato presentan un de TOS 45,XY (varón subviril izado).
cuadro grave de pérd ida salina e insuficiencia suprarrenal, de evolución • Mutaciones de la hormona antimülleriana o su receptor. Persistencia
fatal si no se instaura un tratamiento inmediato. de estructuras müllerianas con gen itales externos mascul inos y presen-
• Déficit de 3-p.OH-esteroide deshidrogenasa. Elevación de 17-0H-preg- cia de testes que suelen ser criptorquídicos.
neno lona y 17-0H-progestenona por conversión hepática de la primera. • Exposición fetal a fármacos, como fenit oína o fe nobarbital.
Déficit de corticoides y minera locorticoides.
• Déficit de 17-u-hidroxilasa. Déficit de esteroides sexuales. Se acumu la
DOCA. El défic it de andrógenos causa subvirilización en e l varón e infan-
tilismo con falta de femin ización en la mujer no tratada. El acúmulo de
DOCA causa hipertensión e hipopotasemia. Trastornos del desarrollo sexual
Función testicular anormal que afectan a los cromosomas sexuales
(niveles bajos de hormona antimülleriana)
• Disgenesia gonadal. Gen ita les externos femeninos, presencia de con- Se originan durante la fase de determinación del sexo genético, y dan lugar a
ductos de Müller y estrías gonadales. trastornos en el número o la estructura de los cromosomas sexuales Xo Y. Entre
• Síndrome de regresión testicular. Pérd ida de tejido testicu la r en el los TDS que afectan a los cromosomas sexuales cabe destacar el síndrome de
desarrol lo embrionario temprano que cursa con fenotipo femenino Turner y sus variantes (con cariotipo 4SX y mosaicos 45X/ 46XX) (Figura 86), e l
completo y conductos de Müller atróficos.
• Síndrome de los testes evanescentes. Pér-
dida de función testicular en el desarrol lo
embrionario tardío con genitales externos Otitis media Válvula ~órtica
norma les, ausencia de conductos de Müller bilateral

re<idiv~nte
yagonadismo. aórtica
• Síndrome de los conductos de Müller persis·

CubitU!i
tentes. Mutaciones en e l gen de la hormona Sordera vOlgU5
anti müller iana con gen itales externos mascu- neuroseOSOfial Tórax
linos normales y variable descenso testicular. ,¿;¡ .-" r_ .. " . - -.
Riñón en ,..z-:-.o; t~~

herradura 1 • ". )
Síntesis anormal Estenosis
Genitales internos
de andrógenos (respuesta pielolireteral
rudimentarios Cintillas
anormal ae andrógenos gonadales
Infantilismo
al estímulo con hCG) sexua l
• Déficit de 17-p. hidroxiesteroide-deshi -

drogenasa tipo 111. Defecto enzimático Edema en OOI SO
de manos y pies
más frecuente de la síntesis de testoste- pélvico
Agenesia
rona. Niveles de testosterona muy bajos sistema "'"" renal
con androstendiona e levada. los varones
suelen mostrar un fenotipo femenino con Clíníca deL síndrome de Turner
131
síndrome de Klinefelter y sus variantes (47XXY), la disgenesia gonadal mixta RECUERDA

(mosa ico 45X/46XY) y el TDS ovotesticular (mosaico 46XX;46XY) (Tabla 95). La causa más frecuente de amenorrea primaria es el síndro-
me de Turner. La segunda causa en orden de frecuencia es
el síndrome de Rokitansky, en el que existe un trastorno del
desarrollo de las estructurar müllerianas con sexo cromosó-
mico (46XX) y gónadas que son ovarios normales.
Otros trastornos
del desarrollo sexual
Pubertad precoz
Alteraciones del desarrollo
de estructuras müllerianas
La pubertad precoz se define por la aparición de signos de desarrollo sexua l
Este trasto rno se manifiesta por la ausencia de vagina, asociada o no a un útero secundario en niñas antes de los 8 años de edad y en niños antes de los 9
hipoplásico o ausente (síndrome de Maye r-Rokitansky-Küster-Hauser). Es la años de edad (MIR 11·12, 138). Estos límites se establecen a partir de la
segunda causa más frecuente de amenorrea prima ria después del síndrome media de edad de inicio de la pubertad, pero son variables y están influ idos
de Turner. El cariotipo de estas pacientes es 46XX, y las gónadas son ovarios por factores raciales/étnicos y la coexistencia de obesidad.
norma les. Puede tener una presentación fami li ar. La mayoría de estas pacientes
son diagnosticadas en el momento de la pubertad po r falta de menstruación. La El desarrollo sexual suele comenzar en las niñas con la aparición de l botón
talla es norma l, y el desarrollo mamario y el vello púbico y axilar son normales. mamario (telarquia), seguido de la pubarquia y, fi nalmente, de la menar-
El útero puede variar desde un aspecto casi normal hasta la existencia de unos quia (M IR 10-11, 156). En los niños, el primer signo es el incremento de l
cordones rudimenta rios. El tratamiento de las pacientes con agenesia vagina l volumen testicular, seguido del crecimiento peneano y, finalmente, la
consiste en la creación de una neovagina. Si existe un rudimento vaginal, suelen pubarqu ia. La pubertad precoz se puede dividir en tres grupos etiopato-
ser útiles las dilataciones repetidas. génlcos:
Tabla 95
Klinefelter Turner Disgenesla gonadal mlrta
Alteración • 47XXY (lo más frecuente) (fenotipo más • 50% 4S,X (fenotipo más grave) • 2/3 presentan 45X/46XY y el resto46XY
cromosómica grave) o mosaicos 46XY!47XXY • 30% mosaicos 45X/46XX o45X/46XY • Segunda causa de genitales ambiguos
• TOS más frMuente • 20% cromosoma Xcon anomalías estructurales tras la HSC
• Causa más frMuente de amenorrea primaria
Gónadas • Testículos hialinizados • Estrías gonadales sin folículos Testículo unilateral yestría gonadal (ontralateral
• Azoospermia • Gonadotrofinas elevadas y estradiol bajo
• Gonadotrofinas elevadas ytestosterona
disminuida
Genitales externos Fenotipo normal aunque puede existir • Fenotipo femenino pero inmaduro • Ambiguos
disminuci6n de tamaño del pene • Escaso desalTOllo de caracteres sexuales secundarios • 2/3 se desalTOllan como mujeres
Genitales internos Normales Estructuras müllerianas infantiles Persistencia de conductos de Müller
Mamas • Ginecomastia Ausencia de desarrollo mamario Fenotipo masculino
• Aumento del riesgo de cáncer de mama
• Talla alta con predominio del segmento • Talla baja (lo más característico) 1/3 con características somáticas similares
inferior • Anomalías somáticas: linfedema de manos ypies, pterigium mili, al síndrome de Turner
• Retraso mental pliegues cutáneos, tórax en coraza, hipertelorismo, retrognatia,
• Alteraciones de la función tiroidea, DM epimntus, orejas prominentes de inserción baja, acortamiento
yfunción pulmonar del 4. 0 metacarpiano, wbitus yolgus, nevus múltiples
• Alteraciones (V: HTA ycoartación de aorta
• Matfonnaciones renales
• Hipoacusia neurosensorial. Otitis media crónica
• SAOS
• Hipotiroidismo autoinmunitario (20%). DM
• Alteraciones autoinmunitarias: enfennedad celíaca
• Osteopenia/osteoporosis
• Alteraciones del aprendizaje
Tratamiento • Ginecomastia: cirugía • Inducción de feminización con estrógenos • Si fenotipo femenino, reseaión gonadal por
• Andrógenos en pacientes • Talla baja: GH recombinante ± oxandrolona (esteroide anabolizante) nesgo de tumor gonadal
hipoandrogenizados • ResMción de tejido gonadal si hay presencia de material • Si fenotipo masculino, se conservan
del cromosoma Ypor riesgo detransfonnaci6n en testículos escrotales y SI' extirpan
gonadoblastoma los intraabdominales yestrías gonadales
Resumen de los trastornos del desarrollo sexual det sexo cromosómico (MIR 14-15, 233 j MIR 10-11, 170)
132
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición 11 . Trastornos del desarrollo sexual
• Pubertad precoz dependiente de gonadotrofinas (pubertad precoz Las causas de la pubertad precoz isosexual en niñas incluyen quistes fo li-
centra l o verdadera), con activación del eje hipotálamo-hipofisario-go- culares (causa más frecuente) y tumores ováricos (tumores de células de
nada l. Las fases del desarrollo sexual se mantienen en el orden norma l, la granulosa, tumores de células de Leydig y gonadoblastoma); en niños,
pero aparecen precozmente. Las características sexuales son apropiadas tumores de cé lulas de Leydig (hay que considerarlo ante cua lquier aumento
al género del niño (pubertad precoz isosexual). de tamaño testicular un ilate ra l), tumores de células germinales secreto-
• Pubertad precoz independiente de gonadotrofinas (pubertad precoz res de hCG y la entidad conoc ida como pubertad precoz fam iliar lim itada a
periférica o pseudopu bertad precoz). Causada por exceso de producción varones, o testotoxicosis, que se produce por una mutación activadora del
de esteroides sexuales en gónada o su prarrenal o por exposición a este- receptor de LH.
roides sexua les externos. Las fases y el rit mo del desarrollo sexua l pue-
den estar alt erados. Si las características sexua les son acordes al género, Tanto en niños como en niñas, los siguientes procesos pueden producir
será isosexual; si no lo son, será una pubertad precoz contrasexual. pubertad precoz que puede ser isosexual o contrasexual: contacto con
• Pubertad precoz incompleta. Niñas con te larqu ia o pubarquia prema - est rógenos exógenos, tumores adrenales product ores de estrógenos/
tura aislada, que suelen ser una var iante de la normalidad que no suele andrógenos o HSC congénita (los niños no presentarán aumento t esti-
cursar con edad ósea acelerada, aunque requiere vigilanc ia estrecha cu lar pese a la virilización), gonadotropomas y síndrome de McCune-AI-
para confirmar el diagnóstico (MIR 15-16, 151) Y porque en algunos bright .
casos pueden evolucionar a una pubertad precoz completa (20%). La
pubarquia precoz predispone a la existencia en el fut uro de hiperinsuli- Evaluación
nismo y a un incremento en el riesgo de presentar síndrome del ovario
poliquístico. No es necesario el tratam iento y estas pacientes tienen su Es más probable que la pubertad precoz presente una causa patológica
desarrol lo puberal en el momento esperado. cuanto más tempranamente se produzca. Los niños con inicio de pubertad
entre los 8-9 años, y las niñas entre 7-8 años, precisan en la mayoría de los
RECUERDA casos sólo la real ización de historia cl ínica, exploración fis ica y seguim iento
El primer signo del desarrollo puberal en las niñas es la apa- (Tabla 96).
rición del botón mamario, y en los niños el aumento de l vo -
lumen testicular. Se denomina pubertad precoz a la apari-
ción de signos de desarrollo sexua l secundario en las niñas
antes de los 8 años de edad y en los niños antes de los 9
• Historia médica: inido del desarrollo puberal, velocidad de credmiento,
años de edad.
desencadenantes (radiación, traumatismos, exposición a estrógeno/andrógenos ... J,
foc.alidad neurolÓ9ica
Pubertad precoz dependiente de gonadotrofinas • Examen físico: peso, talla, veloddad de credmiento, alteraciones visuales, alteraciones
(pubertad precoz central o verdaáera) dérmicas (p. ej., manchas café con leche). Oeterminadón del estadio puberal
• Edad ósea
Mucho m ás frecuente en niñas que en niños. Los niveles de gonadotrofi- • Diferenciación entre oligen central o periférico: determinadón de gonadotrofinas
nas y esteroides sexuales aumentan a niveles puberales y la velocidad de basalmente ytras estímulo con GnRH(pico de lH en casos de origen central)
crecimiento y la edad ósea aumentan por encima de la edad cronológica. • Otras pruebas hormonales: TSH,GH en los casos de irradiación craneal previa. En pubertad
Entre el 80-90% de los casos son idiopáticos (especialmente en las niñas), precoz periférica: testosterona, estradiol, DHEA-S, 17-OH-progesterona, cortisol
aconteciendo d iversas lesiones del SNC en el resto de los casos, por lo que es • Pruebas de imagen: en pubertad precoz central, prueba de imagen craneal; en pubertad
necesaria la real ización de una prueba de imagen (TC o RM) craneal. Alt era-
precoz periférica, ecografía abdominopélvica y/o testicular
ciones del SNC relac ionadas con la aparición de pubertad pre coz central son Evaluación de la pubertad precoz
hamartomas del tuber cinereum (tumor más frecuente productor de puber-
tad precoz central), astrocitomas, ependimomas, tumores pineales, gliomas La evaluación de la edad ósea y la velocidad de crecim iento son de gran
del nervio óptico, irrad iación del SNC, hidrocefa lia, traumatismos, d isplasia importancia, ya que ayudarán a orientar el d iagnóstico y a valorar el impacto
septoóptica, alt eraciones genéticas (mutacion es activadoras del receptor de en la ta lla fina l del niño. Si la edad ósea y la veloc idad de crecim iento son
membrana acoplado a proteína G), exposición previa a andrógenos e hipoti- normales, será poco probable que presente una pubertad precoz central.
roidismo primario no tratado de larga evolución por unión de la TSH al recep-
tor de FSH (en este caso, los signos de desarrollo puberal reg resan tras la Tratamiento
adm inistración de levotiroxina).
Pubertad precoz dependiente de gonadotrofinas
RECUERDA
La pubertad precoz dependiente de gonadotrofinas o cen- La terapia irá dirigida a la alteración del SNC si está presente. Si el origen es
tral en las niñas suele tener un origen idiopático, mientras id iopático, el tratamiento depende del ritmo de progresión en el desarrollo
en los niños es más frecuente que se relac ione con tumores de los caracteres sexuales secundarios y la talla final estimada. Si la estima-
del SNC (el hamartoma es el más frecuente).
ción de ta lla es baja, se ind ica tratamiento con agonistas de GnRH.
Pubertad precoz independiente Pubertad precoz independiente de gonadotrofinas

de gonadotrofinas (pubertad precoz periférica
o pseudopubertad precoz) • Tumores adrena les o gonadales: cirugía.

• Tumores productores de hCG: cirugía, qu imioterapia y rad ioterapia.
La pubertad precoz perifér ica está causada por una exposición aumentada a • McCune-Albr ight o testotoxicosis: inh ibidores de la esteroidogénesis o
hormonas sexuales (estrógenos y/o andrógenos) producidos en las gónadas, acción de los esteroides sexuales (tamoxifeno, ketoco nazol, testolac-
en las glándulas suprarrenales, o de f uentes exógenas. Los niveles de FSH y tona). Si hay activac ión secundaria del eje hipotálamo-hipofisario, trata -
LH serán prepubera les. miento coadyuvante con análogos de GnRH.
133
del testículo (en este caso, los niveles de LH y FSH estarán altos) y resisten·
cía androgénica (testosterona alta y LH alta). El hallazgo más f recuente en
Retraso de la pubertad pacientes con pubertad ret rasada es la dism inución de la testosterona, con
LH y FSH también baja s, por lo que es fundamental diferenciar estos casos
con la deficiencia aislada de gonadotrofinas (síndrome de Kal lman), que
El d iagnóstico diferencia l entre la ausencia de desarrollo puberal (hipogo- puede cursar con o sin anosm ia. Para conseguir fertilidad en pacientes con
nadismo central) y la aparición tardía de la misma (variante de la norma li- déficit de GnRH habrá que estimular la func ión gonadal con LH y FSH, o
dad) es un problema frecuente. El retraso puberal se define por la ausencia bien con GnRH adm inistrada de manera pulsátil. No existe ninguna prueba
de inicio de los caracteres sexuales secundarios en niñas> 13 años (botón diagnóstica selectiva que perm ita diferenciar a los pacientes con hipogo-
mamario) y niños> 14 años (volumen testicu lar). La aparición ta rdía de la nadismo centra l id iopático de los pacientes que presentarán la pubertad
pubertad (como variante de la normalidad) es más f recuente en los varo- tardíamente, siendo necesario el segu imiento durante varios años para ver
nes (aproximadamente un 15% de la población masculina), a diferencia de la la evolución auténtica.
pubertad precoz (más frecuente en las niñas), y suele ser de carácter fam iliar
(padre o hermanos con desarrollo puberal similar). Sin embargo, un retraso
.1 MIR 15-16, 151
de la pubertad más al lá de los 18 años, tanto en niños como en niñas, es muy
.1 MIR 14-15, 233
sugestivo de déficit de GnRH (hipogonadismo central). .1 MIR 13-14, 178, 233
.1 MIR 11-12,138
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con todas las causas de hipogona- .1 MIR 10-11,156, 170
d ismo, como panhipopituitarismo, hipotiroidismo, enfermedades primarias
Ideasclave
.1 La causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congén ita es el dé- .1 En el síndrome de Turner la variante cromosómica más frecuente es la
ficit de 21-hidroxilasa y se d iagnostica med iante la demostración de la 4SX. Además de las manifestaciones clínicas derivadas del hipogonadis-
elevación en sangre de la 17-hidroxiprogesterona. Este déficit se puede mo, se desarrolla un fenotipo característico (talla baja, linfedema, pteri-
presentar como una forma clásica que se d iagnostica en el recién nacido gium co lli), pudiendo asociar de forma relevante coartación de aorta e
e infancia, o como una forma no clásica de aparición tard ía que curs a hipotiroidismo autoinmun itario.
con hirsutismo y alteraciones menstruales. En la forma clásica puede
existir déficit de minera locorticoides (pierde-sa l) o únicamente exceso .1 Se denomina pubertad precoz a la aparición de desarrollo sexual en los
de corticoides (viri lizante simple). El cuadro clínico de la forma clásica niños antes de los 9 años o en las niñas antes de los 8 años.
pierde -sal cons iste en la aparición en un recién nacido de hiponatremia,
hiperpotasem ia y shock hipovolém ico. .1 El retraso constitucional de crecimiento y desarrollo es más frecuente
en los varones (a d iferencia de la pubertad precoz, más frecuente en
.1 En el síndrome de Kl inefelter la alteración cromosómic a más f recuente las niñas), y suele ser de carácter fam iliar, debiendo descartar siempre
es la 47XXY. Las man ifestac iones cl ínicas más típicas son existencia de otras causas de hipogonad ismo y controlando al paciente durante años
t alla alta con predominio del segmento inferior, testículos de pequeño para comprobar la evolución.
t amaño, ginecomastia, junto con síntomas y analítica compatible con
hipogonadismo primario.
Una ni ña de 6 años, diagnosticada de coartación de aorta, consulta por En el reconoc imiento médico a un hom bre de 18 años, de 180 cm de altura
talla baja. En la exploración física, se observa talla en percentil 3 para su y 92 kg de peso, se le descubre una distribución ginoide de la grasa, ausen-
edad y pterigium collí. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más proba - cia de vello facial y co rporal, ginecomastia y un tamaño testicular de 1,5
ble y qué exploración rea lizaría para confirmar lo? cm. En las pruebas complementarias se confirma una elevación de la LH y
la F5H y una azoospermia. ¿Cuál sería la conducta a segu ir ?
1) Déficit de GH y determinación de IGH sérica.
2) Síndrome de Turner y cariotipo. 1) Esperar a que cump la 21 años y repetir el estudio.
3) Hipocondroplasia y rad iografías de esqueleto óseo completo. 2) In iciar, sin más pruebas, un tratamiento con testosterona.
4) Hipotiroidismo y determinación de TSH y T4 séricas. 3) Se debería hacer un car iotipo.
4) Determinar la concentración de cloro en el sudor.
RC:2
RC:3
134
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición Bibliografía
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ENDOCRINOLOGíA, METABOLISMO Y NUTRICiÓN

Francisco ÁLvarez BLasco

Juan José Ríos Blanco

Cl CTO EDITORIAL, 5.L. 20 18

Diseño y maquetación: CTO Editorial

CI Albarradn, 34; 28037 Mad rid

15BN Endocrinologfa, metabolismo y nutrición: 978-84-16932-63-4

1.1. Introducción 1 3.1. Síndrome del eutiroideo enfermo

de vasopresina . 28 5.8. Tratamiento .. 81

06. Hipoglucemia 10. Tumores neuroendocrinos

11. Trastornos del desarrollo sexual ....... 128

9.2. Otros trastornos neoplásicos

Temafimdamffital para lacom prensiónde la aSignotufil, aunque poco rl' levante

Receptores unidos a guanidilciclasa (PAN). Aumentan la actividad

das de la tirosina) circulan por e l plasma unidas a globulinas especí-

aumentan la actividad de las cinasas tipo Janus (JAK), que poste-

Prolactina Proteína libres Re<eptores de Inhibición Somatostatina, 14 aminoácidos Inhibe a GH yTSH

GH átocinas Dopamina, del núcleo arcuato El control de la prolactina

Somatostatina Proteínas libres transmembrana

La liberación de ADH depende de varios estímulos (Figura 7):

• Fármacos. Nicotina, morfina, vincristina, ciclofosfamida, algunos

Etan ol Nicotina pendrina, presente también en e l oído interno. Mutaciones en esta

La vasopresina u hormona antidiu rética es fundamental para RECUERDA

Secretada por la zona paraventricular hipotalámica. El mecanismo de estí-

Hormonas tiroideas Sintesis de hormonas tiroideas ;

T4 Y T3 se unen a las proteínas de la sangre. Se unen en orden creciente de

Las hormonas tiroideas se meta balizan fundamenta lmente (70%) por la

Tabla 4 • Médula. Origen ectodérmico. Pertenece al sistema simpático. No es

La angiotensina 11 influye en la homeostasis de l sodio. Sus acciones se

I ej ercen a través de sus recept ores tipo 1 y 2 (ATl Y AT2), aunque la

La sobrecarga de sodio, el péptido atrial natriurético y la dopamina inh iben

1• l· l· la génesis de este fenómeno. El potasio y los hidrogeniones no suf ren dicho

Actividad del ¡¡parato

Angioten sina 11 •• ~_cl_ Angiotensina I ~~I_

tiempo la liberación de renina. Los principales andrógenos suprarrenales son la dehidroepiandrosterona

Producen un aumento de la glucemia por producción de glucosa hepática

Cata bol ismo de catecolaminas: (OMT (catecolortom etiltransferasa) y MAO ., , • • • • "

Aumento de frecuencia y contractil idad cardíaca

Androstend iona y testosterona. Los andrógenos y estrógenos ci rcu lan en su

Hormonas gonadales Testículo

En la mujer no gestante, el ovario es el principal productor de estróge-

Esencial para la reproducción y la gestación. Su producc ión comienza en la

Células intersticiales de leydig Glucagón

En situación de ayuno, las hormonas contrarreguladoras previenen y corr i-

de IGF-l, mediador de la GH.

A nivel intestina l, aumenta la absorción de calcio y fósforo. En el hueso, fac i- Prostaglandinas

Acciones hormonales Péptidos natriuréticos

• Quilomicrones residuales. Un a vez desprend idos los TG del quilomi-

El exceso de hidratos de carbono en la dieta facilita la síntesis de triglicér idos

partículas de densidad intermedia que pueden seguir dos caminos: una

plasma, a l perder todos los lG, en lipoproteínas de baja densidad o LDl.

de las células barrenderas y de las célu las parenquimatosas de los teji-

Es un capítulo am plio en el que det>ffi revisarse [ 00 ateoci6nalgun()S

empleados en la dete rminación de prolactina por

Mujeres: deseo de embarazo, hipogonadismo grave con alto riesgo de oste<lporosis,

Los agon istas de la dopamina son e l tratamiento de primera elección: RECUERDA

es la ginecomastia puberal persistente. Le siguen

¡ y PRl nonnal o levemente elevada

de niveles de prolactina' Tabla 11

andrógenos, el aumento en la sínt esis de estrógenos, el aumento de con-

Existe hipertensión arterial en un tercio de los Clrnrca compatible con acromegalia

Inadecuada supresión • RM hipofisaria

Etiología La GH está contraindicada en presencia de enfermedad maligna activa, enfer-