Resumen ejecutivo
iniciativas para formar los Servicios
La Historia Clínica son datos extraídos de la
salud de los colombianos que son esenciales
para la prestación del servicio de salud. En ese
sentido, el tratamiento de esos datos va a ser
elemental para mejorar el sistema de salud y la
vida de la población, mientras tenga un
enfoque de valor público y no uno de
enriquecimiento privado. Por esto, cualquier
iniciativa que busque transformar la
naturaleza del tratamiento de estos datos debe
analizarse con el mismo cuidado que cualquier
reforma al sistema de salud, pues estamos
afectando el derecho a la salud de millones de
colombianos.
A finales de 2017, el Ministerio de las
Tecnologías de la Información y las
Comunicaciones presentó un proyecto de
decreto para crear el Sistema de Información
Clínica y Laboral (SICLA). El proyecto apareció
sin discusión y sin participación de todos los
actores del sistema de salud y las
organizaciones que luchan por el derecho a la
salud. Algo así como una cuestión menor del
sistema de salud.
El objetivo de este texto es analizar cómo
responde este sistema a las necesidades del
Sistema de Salud en Colombia y los riesgos de
su implementación.
Qué es Servicios Ciudadanos Digitales y
cuál es problema del modelo
En 2014, apareció el proyecto «Carpeta
Ciudadana» que tenía como propósito crear
una carpeta en línea para facilitar los trámites
y la comunicación entre entidades del Estado.
Este modelo fue diseñado por Everis, una
multinacional de servicios de tecnología. De
esta forma, apareció un modelo de
privatización de los servicios de datos del
Estado en que empresas seleccionadas por el
MinTIC prestarían el servicio y que incitaba a
la generación de valor agregado con los datos
personales de la ciudadanía.
1
En 2017, el proyecto se mezcló con otras
Ciudadanos Digitales (SCD). Primero, la
“Autenticación biométrica” son operadores
que inscriben personas al sistema
confirmando su identidad con las huellas.
Segundo, la “Autenticación electrónica” son
empresas que confirman que los documentos
que están en el sistema son originales. Tercero,
la “Interoperabilidad” son empresas que
ponen lenguajes comunes y mueven la
información entre entidades. Finalmente, la
“Carpeta Ciudadana” que almacena los datos
Dado que el foco del proyecto ha sido facilitar
que se compartan los datos entre las diferentes
entidades del Estado y buscar un modelo
económico para la explotación de datos, se ha
dejado de lado la relación Estado-ciudadanía
que lo subyace. A la vista de este vacío el
problema de SCD está en el modelo de
gobierno de los datos personales de la
ciudadanía.
El MinTIC creó un administrador del sistema
llamado Agencia Nacional Digital, una Alianza
Público-Privada, que se encargará de todas
tareas que antes le correspondían al Estado:
seleccionar a las empresas que operaran cada
componente del sistema, vigilar y controlar a
los operadores, establecer acuerdos con las
entidades y ser el puente que conecte a las
personas con el operador.
De esta forma, tenemos un modelo en el que el
Estado es solo el financiador y delega la
prestación del servicio y vigilancia en privados
haciendo que los derechos de la ciudadanía se
diluyan dentro de la complejidad del sistema.
Es decir, si hay un abuso, ¿quién es el
responsable?, ¿quién vigila que no sucedan
abusos? y ¿quién protegerá a la ciudadanía del
afán de ganancias de las empresas
operadoras? Estas preguntas estarán
presentes cada vez que pensemos en cómo se
privatizan los servicios públicos en Colombia.
Qué es la Historia Clínica y cómo la
transforma SICLA
Según la ley, la Historia Clínica es un
documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del
paciente. En ese sentido, los únicos actores
habilitados para acceder a la Historia Clínica
son: el paciente a través de un requerimiento;
la Institución Prestadora de Salud en la que el
paciente es atendido; el profesional de la salud
que atiende al paciente; y las autoridades
judiciales en los casos que define la ley. En
otras palabras, la Historia Clínica son datos
privados que responden a una lógica funcional
que gira alrededor de la prestación de salud.
Ahora bien, la investigación sobre el sistema
SICLA mostró una transformación de la
definición de los datos de la historia clínica.
Ahora los datos que respondían a la prestación
del servicio de salud se convirtieron en
insumos para solucionar los problemas del
sistema de salud en general. La Historia Clínica
Electrónica se transformó en una solución a los
problemas de comunicación entre los actores
del sector, un sistema para mejorar los
servicios de salud y su eficiencia, un insumo
para la innovación y las políticas públicas
basadas en datos.
SICLA pretende utilizar la Carpeta Ciudadana
para conectar las bases de datos laborales y de
historia clínica para todos los actores de la
Seguridad Social y permitir que el paciente se
apropie de sus datos médicos. De esta forma,
SICLA se presentó como la opción para
solucionar los problemas estructurales del
sistema de salud aportando a la eficiencia del
sistema, la innovación y el gobierno
«inteligente». Es decir, los problemas
estructurales del Sistema de Salud se
convirtieron en problemas de datos
personales y la solución estaba en sacar
provecho de esos datos.
Los problemas por solucionar y el sistema
de salud colombiano
La postura de Fundación Karisma con
referencia a la inclusión de tecnologías
2
digitales en el sector público es que deben
responder a los problemas específicos que se
tratan de solucionar y que deben diseñarse con
base en los principios del Estado de Derecho.
Por esto, buscamos, a través de la revisión de
literatura, caracterizar cuáles son los
problemas principales del sistema de salud
para analizar cómo responde SICLA a estos.
Desde 1993, en Colombia existen dos
regímenes de protección en salud que tratan
de satisfacer el servicio de salud de la
población: el régimen contributivo y el
régimen subsidiado unidos por un fondo de
recursos llamado Administradora de los
Recursos del Sistema General de Salud
(ADRES). Todos los trabajadores formales e
independientes tienen la obligación de hacer
parte del régimen contributivo. El régimen
subsidiado se encarga de las personas que no
tienen capacidad de pago y no están cubiertas
por el contributivo. En este modelo, los
usuarios deben escoger una Entidad
Promotora de Salud (EPS) privada o pública.
Las EPS son las encargadas de afiliar a los
usuarios, recaudar el aporte y organizar y
garantizar la prestación del servicio de salud
por medio de pagos a una red de Instituciones
Prestadoras de Salud (IPS), es decir, cualquiera
que ofrezca servicios de salud. Los pagos a las
EPS, tanto del contributivo como del
subsidiado, son realizados por la ADRES con
los aportes del contributivo y los impuestos
generales.
Teniendo en mente este modelo, en nuestro
análisis resaltamos cuatro problemas claves
del Sistema de Salud en Colombia:
1. La cobertura y la accesibilidad a la
salud en términos de inequidades
entre las áreas rurales y urbanas, entre
las afiliaciones y la cobertura real, y en
la exclusión de ciertas poblaciones del
sistema.
2. El financiamiento y la sostenibilidad
del sistema gracias a los desequilibrios
entre el régimen subsidiado y el
 contributivo, la asignación ineficiente falta de coordinación entre los actores ha
de los recursos y el crecimiento de los minado sus finanzas.
precios de las tecnologías y los
A pesar de que se plantee como solución a la
medicamentos.
corrupción y la ineficiencia, la realidad es que
3. El conflicto entre los actores privados
la Historia Clínica es un documento privado, no
operarios del sistema que quieren
de los problemas de datos de la administración
lucrarse y el Estado que tiene el deber
y control del sistema. Así, se termina culpando
de garantizar el derecho de la salud.
a las personas de los problemas del modelo de
Así, los operadores terminan
salud y se introduce una nueva inequidad en la
monopolizando el sistema y utilizando
que el paciente es transparente para todos los
mecanismos como barreras para el
actores, pero el Sistema de Salud no es
acceso, baja calidad, no pagar los
transparente para toda la ciudadanía.
servicios a los prestadores de servicios
o creando servicios por pagos extras. La supuesta solución a los problemas del
4. La falta de información actualizada y Sistema de Salud puede generar nuevos
capacidades para que la riesgos: El modelo de SICLA que define a la
Superintendencia de Salud regule el Historia Clínica como un activo desnaturaliza
sistema y, en un sistema basado en la un documento que responde a la prestación
posibilidad de escoger, la ciudadanía del servicio de salud y abre la puerta a que
tiene poca o nula información para otros actores que no prestan salud hagan uso
tomar decisiones y vigilar el sistema. de estos datos.
El examen de SICLA y una mezcla SICLA termina alejando a la Historia Clínica de
preocupante la prestación del servicio de salud. La Historia
Clínica es un documento ligado a la atención
El modelo de privatización del Sistema de
del ciudadano y colocarlo dentro de SCD lo
Salud se parece al de SCD: En ambos sistemas
saca del Sistema de Salud y lo coloca dentro de
el Estado está delegando sus
la estructura de datos del Estado en general.
responsabilidades con la ciudadanía en
Además, se propone entregar el control de los
intermediarios privados. Además, se
datos al usuario y, con esto, transforman en
reproduce la idea de que los privados prestan
una propiedad que puede eliminar o modificar.
mejor los servicios públicos incentivados por
En otras palabras, la retórica de la propiedad
el mercado y el Estado quiere limitarse a
puede poner en riesgo la salud del ciudadano
financiar y a regular la prestación de un
por poner la carga de esta información en el
servicio público. Por eso, SCD puede quedar
individuo y no en el Sistema de Salud donde
atrapado en los mismos problemas del Sistema
pertenece.
de Salud.
Desde Fundación Karisma vemos la Historia
SICLA no está pensado para solucionar los
Clínica Electrónica desde una perspectiva que
problemas del Sistema de Salud: Las
imagina los riesgos para los datos personales
inequidades en el sistema van a continuar a
como un elemento que compromete la vida de
cuenta de la dependencia del sistema de la
la población. Es decir, la protección del
infraestructura de internet con una ruralidad
derecho a la salud debe ir de mano con la
desconectada y el supuesto de la telemedicina
protección de los datos sobre nuestra vida. Así,
para mejorar indicadores, pero mantener lejos
la infraestructura de datos en salud debe ser
la salud real. Asimismo, SICLA introducirá
un habilitador, una posibilidad para solucionar
nuevos actores y nuevos modelos de
las inequidades estructurales, más que un
financiación a un Sistema de Salud en el que la
espacio para promover la explotación de datos.
3
Para esto, es necesario recordar que el objetivo
principal del Estado es proteger el derecho a la
salud de la ciudadanía de forma equitativa,
transparente y democrática.
El modelo de SICLA trata de fomentar la
datificación de la vida de los colombianos y la
privatización de estas infraestructuras y la
presenta como la respuesta mágica para un
Sistema de Salud que adolece de inequidades
históricas, problemas de financiación y
dominio de intereses privados. Sin embargo,
esto diluye las responsabilidades públicas con
los derechos de la ciudadanía y puede
empeorar los problemas estructurales del
Sistema de Salud más que solucionarlos.
Ahora bien, no se trata de negar de plano la
importancia de la tecnología o la Historia
Clínica, sino de hacer un análisis de los
problemas y los requerimientos del Sistema de
Salud recordando que el objetivo de lo público
debe ser luchar contra los legados de exclusión
en pro de una sociedad que respete los
derechos de todos.