UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA: ENFERMERIA EN SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRÍA

VI CICLO
DOCENTE: LIC. Tania Cruzado Donato

ALUMNA: Reyes Silva Karla Milena

Trujillo - Perú

Proceso de Atención de Enfermería 1

 ÍNDICE

Introducción
Objetivos
Proceso de enfermería
I. Etapa de Valoración
 Datos Generales
 Valoración por Dominios
 Valoración del examen Físico
 Resumen de la valoración de datos relevantes por dominios

II. ETAPA DE DIAGNÓSTICO

 Análisis e interpretación de los datos según dominios.
 Formulación de diagnósticos de enfermería

III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN

 Priorización de diagnósticos por riesgo de vida
 Priorización de diagnósticos por necesidades
 Plan de cuidado

IV. ETAPA DE EJECUCIÓN

 Anotaciones de enfermería narrativa
 Anotaciones de enfermería por SOAPIE

V. ETAPA DE EVALUACIÓN
 Evaluación del proceso
 Evaluación de estructura.
 Evaluación final
 Conclusiones

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

VII. ANEXOS

Proceso de Atención de Enfermería 2

 INTRODUCCIÓN
El procedo de enfermería es un método sistemático y organizado que consiste en
administrar cuidados de enfermería individualizados y estandarizados debido a
que cada persona responde de forma distinta ante una alteración real o potencial

Son un conjuntos de acciones que la enfermera realiza en orden con el fin que la
persona que está de a cargo de nuestra atención reciba el mejor cuidado de
enfermería

Es importante conocer los fines de nuestra profesión para entender que el

Proceso de Atención de Enfermería es una metodología que nos permite aplicar
los conocimientos teóricos adquiridos teniendo en cuenta las capacidades propias
de cada paciente entre las cuales debemos saber manejar nuestras relaciones
interpersonales y ser capaces de analizar cada problema que se presente

La esquizofrenia paranoide es el trastorno más común, al igual que el trastorno

paranoide delirante, La esquizofrenia paranoide gira en torno a los delirios de
grandeza y persecución. Los esquizofrénicos paranoides también alucinan y sus
delirios son más extraños y pocos convincentes que los del trastorno delirante

Los esquizofrénicos paranoides piensan que su mente es controlada por Dios, el

gobierno, los rayos cósmicos provenientes del espacio exterior o por alguien que
quiere envenenarlo, por eso pueden sentirse obligados a cometer actos violentos
con tal de protegerse

Las personas con esquizofrenia paranoide pueden tener creencias equivocadas

(delirios) de que una o más personas están conspirando contra ellas o sus seres
queridos.

Proceso de Atención de Enfermería 3

 OBJETIVOS
Objetivo General:

o Organizar el P.A.E. para facilitar una mejor atención directa y completa,

conservando, y orientando en brindar confort al paciente y los cuidados, en
base a los fundamentales problemas y necesidades del paciente.

Objetivos Específicos:

Realizar valoración basado en la recolección de datos de la paciente.

Dar apoyo psicosocial a la paciente y familiares.
Elaborar diagnósticos de enfermería real y de alto riesgo.
Planificar y efectuar planes de cuidado e intervenciones de enfermería.

Proceso de Atención de Enfermería 4

Proceso de Atención de Enfermería 5
Paciente adulto de 46 años de edad , con iniciales C.J.I., con diagnóstico

médico de f20.0(Esquizofrenia Paranoide) de religión católica. Ingresó al

servicio de psiquiatría del hospital Regional Docente de Trujillo el día

11/09/2017 en el momento de la valoración se le encontró desorientado en

espacio y tiempo, refiere no recordar los motivos por haber ingresado al

hospital, se encuentra ventilando sin dificultad, piel y mucosas hidratadas,

pupilas isocóricas y fotorreactivas, abdomen blando depresible , miembro

inferior pie derecho con lesión producto de una caída se encuentra

edematizada ++/+++ , el paciente se muestra poco comunicativo, aplanamiento

afectivo, comportamientos alucinatorios ; colabora con las actividades que se le

presenta, pero no interactúa con sus compañeras(os) del grupo.

Tº: 36.3º P: 72x min R: 17 x min P.A: 90/50 mm/Hg

Pesa: 85 kg Estatura: 1.65 cm

TRATAMIENTO MÉDICO:

 RISPERIONA 2mg. 2 desayuno, 1 almuerzo y 2 noche

 BIPIRIDENO 2mg. 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 noche
 LEVOMEPROMAZINA 10mg. 1/4 desayuno, 1/4 almuerzo y 1/2 noche
 Reposo condicional
 Deambulación supervisada
 CFV c/8
 DC+LAV

Proceso de Atención de Enfermería 6

Proceso de Atención de Enfermería 7
 VALORACIÓN POR DOMINIOS

I.- DATOS GENERALES

Nombre del paciente : C.J.I.
Edad : 46 años
Peso : 85 kg.
N° de Cama :
HCL : 1225005
Fecha de ingreso al servicio : 11/09/2017
Hora : 10am.
Persona responsable : Enfermeras
Servicio : Psiquiatría
Diagnóstico : F20.0
Fuente de información : Paciente
Estado civil : Soltero
Nivel socioeconómico : medio
Sexo : Masculino
Religión : Católica

II.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

Cirugías: no
Personal que atendió el ingreso: enfermera y médicos
Tratamiento médico: RISPERIONA 2mg. 2 desayuno, 1 almuerzo y
2 noche, BIPIRIDENO 2mg. 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 noche,
LEVOMEPROMAZINA 10mg. 1/4 desayuno, 1/4 almuerzo y 1/2
noche.

Proceso de Atención de Enfermería 8

 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Paciente adulto no realiza ejercicios ni sale a caminar, no tiene ningún tipo

de hábitos como fumar o tomar alcohol, conoce de su enfermedad pero no
recuerda que hizo para que la hospitalizaran.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Paciente adulto ingiere 3 comidas diarias, refiere que en el desayuno

consume quaker, pan con mantequilla y en el almuerzo caldo, arroz con
pollo y dulce de durazno, en la media tarde consume frutas y en la cena
arroz con puré, caldo y postre, no tiene restricciones alimentarias, pesa = 85
kg, talla=1.65 cm. I.M.C= 25.77, presenta piel y mucosas hidratadas.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

Paciente adulto no presenta incontinencia, hace sus deposiciones una vez

al día, abdomen blando depresible, respiración de 17 por minuto, ruidos
respiratorios normales, no presenta disnea.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Paciente adulto, logra conciliar el sueño durante la noche, pero por

momentos se despierta y ya no puede dormir, cojea con el pie derecho por
motivo de la caída que tuvo y en la cual no le permite caminar muy bien,
tiene fuerza muscular conservada, pulso de 72 por minuto, piel hidratada,
Tº=36.3º.

DOMNIO 5: PERPCIÓN/COGNICIÓN

Paciente adulto desorientado en tiempo y espacio, pupilas isocóricas

fotorreactivas, aplanamiento afectivo, la entonación de la voz muy baja y
lenta, en la valoración se presentaba poco comunicativa pero si participa en
las actividades que se realizan.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

Paciente adulto participa en su auto cuidado, acepta su imagen corporal.

DOMINIO 7: ROL/RELACIÓN

Proceso de Atención de Enfermería 9

Paciente adulto, vive con su familia tiene dos hermanas mujeres y cuatros
hermanos varones, menciona que no se lleva bien con su hermano mayor y
su sistema de apoyo es su familia por lo que ya no está trabajando.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Paciente heterosexual, sin problemas sexuales.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO, TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente adulto ,refiere que no ha tenido ningún problema con algún otro
paciente, no es agresivo, se muestra colaboradora con las actividades
realizadas y se siente más relajado.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Paciente es de religión católica.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN.

Paciente con piel y mucosas integras, con una lesión en el pie derecho por
motivo de una caída, no presenta conductas agresivas, no tiene reacciones
alérgicas, Tº= 36.3º.

DOMINIO 12: CONFORT

Paciente con tono muscular conservado, la percepción del ambiente que lo

rodea es confortable, participa en actividades recreativas y sociales a través
de psicoterapia y laborterapia.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO

Paciente se encuentra con I.M.C=25.77, no presenta signos de incapacidad.

Proceso de Atención de Enfermería 10

 VALORACIÓN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA
EXAMEN MENTAL:

I. CONCIENCIA.

A.- Concentración de la atención:

a.- La persona sigue el tema que se está tratando: No

b.- Persiste en actividades que inicia y las termina por completo: A veces

B.- Alertamiento:

a.- La persona responde oportunamente a los estímulos externos o a la pregunta

que se le plantea: No

b.- La persona responde oportunamente frente a situaciones de la vida diaria: No

c.- La persona responde oportunamente frente a situaciones de emergencia: No

II. ORIENTACIÓN

Al valorar ésta área, se puede realizar preguntas relacionadas con los tres
elementos, si se observa desorientación, es el momento de aprovechar para la
orientación de la persona, haciéndola que retorne a la realidad.

A. Persona: si

B.- Tiempo: No

a.- Qué día es hoy? No reconoce el día en el cual estamos actualmente

b.- ¿Usted ya tomó desayuno? si responde

c.- ¿Qué hora es? No reconoce la hora

C.- Lugar: No reconoce el lugar donde se encuentra

a.- ¿Dónde se encuentra usted ahora? No sabe dónde se encuentra

Proceso de Atención de Enfermería 11

b.- ¿Dónde vive? No recuerda donde vive.

III.- JUICIO

Tener en cuenta durante el examen mental este aspecto importante.

A.- El comportamiento corresponde a la realidad: su comportamiento es tranquilo

no menciona si observa algo fuera de la realidad, lo irreal lo cree real.

B.- Juzga objetivamente las situaciones de la realidad: no los juzga

C.- Cumple responsabilidades de la vida diaria: si las cumple

D.- Hace planes para el futuro, factibles de realizar: si realiza planes para el
futuro.

IV.- MEMORIA

Se observa si está conservada o está alterada.

A.- Memoria reciente: Recuerda con dificultad hechos actuales o información

dada en el momento: no los recuerda

B.- Memoria remota: Recuerda con dificultad hechos de la infancia o de

algunos años atrás: no recuerda hechos

C.- Cálculo: Se le da a partir de dos dígitos y se le va evaluando hasta

cuantos dígitos retiene: no

D.- Retención y memoria inmediata: Se le hace que lea un corto de lectura y

se le solicita que repita que es lo que leyó: no dijo correctamente

V.- PERCEPCIÓN

A.- Visual:

a.- Las imágenes que ve son reales: Si.

b.- El color de las imágenes es real: si

B.- Auditiva:

Proceso de Atención de Enfermería 12

a.- Lo que oye es real: si

b.- Describe claramente el ruido que percibe: Si

c.- Identifica el sitio donde oye el ruido o la voz: Si

C.- Táctil:

a.- Las sensaciones que describe son reales: si

VI.- PENSAMIENTO

A.- Producción de ideas:

a.- La producción de ideas tiene secuencia lógica. A veces

b.- Hay formación de ideas completas. A veces

c.-Hay respuestas exactas sin rodeos. No

d.-Las respuestas se dan con la velocidad apropiada. No

e.- El contenido de las ideas corresponden a la realidad. A veces

B.- Curso del lenguaje:

a.- Velocidad y productividad del lenguaje. Muy poco, muy bajo y muy lento

b.- Relación entre el curso y los temas u objetivos, distraibilidad: si

c.- Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje: sí

VII.- AFECTO

Estados de ánimo, emociones, actitudes emocionales

A. Estado de ánimo dominante:

a.- Hay cambios bruscos en la expresión facial:No

b.- Al hablar hay exaltación, titubeo o monotonía: Sí (titubeos)

Proceso de Atención de Enfermería 13

c.- La manifestación emocional corresponde a la actividad motora. No

d.- El aumento o disminución de la actividad motora interfiere con las actividades

de la vida diaria. No

e.- Labilidad emocional: no

B. Relación entre el estado de ánimo y contenido

a.- El estado de ánimo corresponde al contenido del pensamiento: sí

b.- Las expresiones verbales de alegría, tristeza, dolor, angustia corresponde a las
expresiones corporales.No

Proceso de Atención de Enfermería 14

Proceso de Atención de Enfermería 15
 DATOS RELEVANTES
DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA
SALUD
DOMINIO 2 : NUTRICIÓN
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
DOMINIO 5:
PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Proceso de Atención de Enfermería
DATOS SIGNIFICATIVOS
o Paciente no tiene hábitos de
consumir alcohol ni fumar.
o Paciente con Esquizofrenia Paranoide
o Lleva tratamiento médico
o Paciente no tiene ninguna restriccion
dietaria.
o Consume sus tres comidas al dia.
o Paciente hace sus deposiciones una vez
al día.
o No presenta incontinencia.
o Abdomen blando depresible.
o Paciente refiere que le quita el sueño
en las noches.
o Paciente colabora en las actividades
que se realizan.
o Paciente cojea en el pie derecho por
motivo de una caída.
o Paciente desorientado en tiempo y
espacio.
o Paciente manifiesta a ver visto la
silueta de un hombre mirandolo.
o Paciente muestra aplanamiento
afectivo.
o Comportamiento delirantes.
o Paciente con entonación en la voz
muy baja y muy lenta.
o Paciente no expresa mensajes claros.
o Paciente poco comunicativo pero si
participa en las actividadaes que se
presentan.
o Paciente participa en su auto cuidado
o Paciente acepta su imagen corporal.
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DOMINIO 7: ROL/RELACIONES o Paciente refiere que vive con sus
hermanos y hermanas.
o Paciente trabajaba limpiando casas.
o Su sitema de apoyo de la paciente es
su familia.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD o Paciente heterosexual.
DOMINIO 9: o Paciente ansioso por estancia
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA hospitalaria.
AL ESTRÉS o Paciente no agresivo.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS o Paciente de religión católica.
VITALES
DOMINIO 11: o Paciente con piel y mucosas integras.
SEGURIDAD/PROTECCIÓN o Paciente no presenta conductas
agresivas.
o Paciente no tiene reacciones alérgicas.
o Tº= 37º.
DOMINIO 12: CONFORT o Paciente con tono muscular conservado
o El ambiente que rodea a la paciente
es confortable.
o Paciente participa en actividades
recreativas y sociales a través de
psicoterapia y laborterapia.
DOMINIO 13: o Pacientese encuentra con
CRECIMIENTO/DESARROLLO I.M.C=25.77.
o Paciente no presenta signos de
incapacidad.

Proceso de Atención de Enfermería 17

 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

CLASE 1: SUEÑO/REPOSO

DATOS OBJETIVOS:

 Paciente refiere no poder dormir por momento en la noche.

 Paciente refiere que de un momento a otro se le quita el sueño
DATOS SIGNIFICATIVOS:

 Paciente se observa somnoliento

 Paciente se muestra desganado
 Paciente se observa poco activo
 Estancia hospitalaria
ANALISIS:

El sueño es un estado fisiológico de autorregulación y reposo uniforme de un organismo.

En contraposición con el estado de vigilia -cuando el ser está despierto-, el sueño se
caracteriza por los bajos niveles de actividad fisiológica (presión sanguínea, respiración) y
por una respuesta menor ante estímulos externos. En la fisiología del sueño se menciona
que existen dos tipos de sueño bien diferenciados: el sueño de movimientos oculares
rápidos, conocido como sueño REM (Rapid Eye Movement) o sueño paradójico y el sueño
de ondas lentas, también conocido como sueño No-REM (Non Rapid Eye Movement), por
contraposición al sueño REM.El sueño de ondas lentas o NO-REM lo componen cuatro
estadios, que se hallan relacionados con los distintos grados de profundidad del sueño.
Aparecen así, sucesivamente, estadios 1 y 2 o de sueño superficial o ligero y estadios 3 y 4,
que corresponden al sueño de ondas lentas o profundas. Durante el mismo, disminuye la
frecuencia cardiaca, la tensión arterial y el flujo sanguíneo cerebral, aumentando el flujo
sanguíneo muscular y la secreción de hormona del crecimiento. El sueño REM o paradójico
se caracteriza por movimientos oculares rápidos, atonía muscular y un EEG muy parecido al
del estado de vigilia. La frecuencia cardiaca y la tensión arterial son fluctuantes, con
frecuentes braditaquiarritmias. El flujo sanguíneo cerebral es similar al de vigilia, con
marcada actividad neuronal y metabólica. Cuando nos dormimos iniciamos el sueño en
fase 1, que dura unos pocos minutos, seguido de fase 2 y, posteriormente, pasamos a
sueño profundo o lento, estadios 3 y 4. Este periodo de sueño No-REM se sigue de un
periodo REM, que en condiciones normales no debe aparecer hasta trascurridos 60 a 90
minutos del comienzo del estadio 1. Esta alternancia sueño No REM – sueño REM se

Proceso de Atención de Enfermería 18

sucede a lo largo de la noche formando ciclos; cada uno de ellos dura 90 – 120 minutos y
se repiten de 4 a 6 veces a lo largo de una noche. La composición de estos ciclos varía
durante la noche. En el primer tercio de la noche, predomina el sueño de ondas lentas. A
medida que progresa el sueño, aumenta el porcentaje de sueño superficial y de sueño
REM, que en lo normal en una persona sucede esto, pero en el caso de mi paciente al
referir que por momentos se le quita el sueño como la experiencia onírica es vivida como
una percepción imaginativa y como una cognición diferente al pensamiento de la vigilia, el
cual cuenta con la inhibición frontal. Cuandoel sujeto está despierto, los lóbulos frontales
programan, regulan y verifican la cognición, la percepción y el afecto.Cuando estos lóbulos
se inhiben, la experiencia subjetiva deviene delirante y alucinatoria. Durante la experiencia
onírica, el foco de la cognición motivadase desplaza desde los sistemas de acción
orientados por metas hasta los sistemas perceptuales, sobre todo los visoespaciales. La
anatomía funcional del sueño es semejante a la de la esquizofrenia, según laas
investigacionesrealizadas mediante técnicas de neuroimagen funcional. En la esquizofrenia,
sin embargo, lo que más se activa es el componente audioverbal de los sistemas
perceptuales. La falta de descarga en los sistemas 5-HT durante la etapa MOR permite
explicar la actividad alucinatoria del sueño. La actividad onírica se asemeja al estado
provocado por el LSD, que es un bloqueador de la serotonina. Las drogas que reducen la
disponibilidad de serotonina en las sinapsis tienden a intensificar los estados alucinatorios
inducidos por el LSD. Por el contrario, las drogas que aumentan la actividad de la
serotonina en el cerebro atenúan las alucinaciones inducidas por esta droga, así como las
producidas durante la etapa MOR. Los esquizofrénicos no muestran elevaciones
compensatorias de los MOR del sueño, después de períodos impuestos de privación de
estos. Al parecer, existe una relación entre la esquizofrenia y la descarga que ocurre
durante esa etapa del sueño. Por lo que mi diagnóstico de enfermería es:

Trastorno del Patrón del sueño R/C Sujeción física E/P Verbalización del paciente,
somnolencia, desgano y poca actividad.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO

DATOS OBJETIVOS:

 Paciente refiere no tener ánimos para hacer manualidades.

 Paciente refiere que no desea participar

Proceso de Atención de Enfermería 19

DATOS SIGNIFICATIVOS:

 Paciente poco sociable

 Paciente poco activo
 Paciente no participa en las actividades
ANALISIS:

La Hipoactividad es cualquier actividad del cuerpo o de sus órganos anormalmente

disminuidos pues ll núcleo accumbens recibe proyecciones de la corteza frontal y
aferencias exitatorias del lóbulo temporal, así como fibras inhibitorias de circuito
mesolímbico. En condiciones normales las aferencias corticales activan una porción
específica del núcleo accumbens, mientras las otras células permanecen inactivas
manteniendo inhibidos los procesos mentales no deseados. En esquizofrenia
aumenta el tono dopaminérgico en el núcleo accumbens y el estriado,
desencadenando una inhibición permanente del circuito cortico-estriado-tálamo-
cortical, que mantiene el lóbulo prefrontal hipoactivo, causando los síntomas
negativos de la esquizofrenia, los receptores D1 parecen estar involucrados en la
génesis de los síntomas negativos; antipsicóticos atípicos que actúan sobre dichos
receptores tienen un efecto significativo sobre estos síntomas. Los receptores D2,
D3 y D4 están relacionados entre sí, y juegan un papel importante en la génesis de
los síntomas positivos. Los antipsicóticos tradicionales actúan sobre los receptores
D2, ocupando 80% de estos receptores en el núcleo estriado; por esta razón
controlan la hiperactividad dopaminérgica, pero bloquean la vía mesocortical
empeorando los síntomas negativos, y por su efecto en el circuito nigroestriado
producen movimientos anormales.Por lo que mi diagnóstico de enfermería es:

Déficit de actividades recreativasR/C Hipoactividad motora E/P poca participación en

actividades grupales.

Proceso de Atención de Enfermería 20

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN

CLASE 4: COGNICIÓN

DATOS OBJETIVOS:

 Paciente refiere no recordar hecho pasados

 Paciente refiere no recordar el día actual en el que estamos
 Paciente refiere no recordar que actividades ha hecho durante todo el día.
DATOS SIGNIFICATIVOS:

 Paciente desorientado en el tiempo y espacio.

 Paciente carece de información cognitiva relacionada con un tema en
específico.
 Paciente no recuerda hechos actuales o actividades realizadas en el día.
 Paciente no retiene nueva información.
ANÁLISIS:

La función amnésica está especialmente afectada en los pacientes con

esquizofrenia, con un severo deterioro de la memoria declarativa verbal y espacial
así como de la memoria episódica. Estas alteraciones de la memoria se asocian con
la cronicidad de la enfermedad y con la falta de respuesta al tratamiento.

La dopamina controla la duración de la memoria, es decir, si una información se

conserva durante sólo 10 o 12 horas en el cerebro y desaparece, o si perdura por
más tiempo. Si creemos que lo que aprendemos es importante, la dopamina activa
al hipocampo para que se archive. La Dopamina es un neurotransmisor del cerebro
que desempeña varios papeles en los seres humanos. Algunas de sus funciones
notables están en: movimiento, memoria, comportamiento y cognición, atención,
aprendizaje, entre otros lo que conlleva a que los niveles de dopamina en el
cerebro, especialmente la corteza prefrontal, ayuda en memoria de trabajo
mejorada. Sin Embargo, esto es un equilibrio y como los niveles aumentan o
disminuyen a los niveles anormales, una memoria delicada sufre. La Dopamina en
los lóbulos frontales del cerebro controla el flujo de información de otras áreas del
cerebro. Los Desórdenes de la dopamina en esta región llevan para disminuir en las
funciones neurocognitivas, especialmente memoria, atención, y solución de
problemas. Los receptores D1 y los receptores D4 son responsables de los efectos
Proceso de Atención de Enfermería 21
 de cognoscitivo-aumento de la dopamina y cabe mencionar que en el caso de mi
paciente tiene un deterioro en el recuerdo de hechos pasados, actividades actuales
que haya realizado y la desorientación con respecto a al temporo-espacial. Por lo
que mi diagnóstico de enfermería es:

Deterioro cognitivo (memoria)R/C Trastorno neurológico E/P incapacidad para recordar

acontecimientos e información sobre los hechos y para retener nueva información.

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN

CLASE 5: COMUNICACIÓN

DATOS OBJETIVOS:

 Paciente refiere no sentir ningún problema o molestia

 Paciente afirma en colaborar con las preguntan que se le plantearán.
DATOS SIGNIFICATIVOS:

 Paciente no mantiene comunicación fluida.

 Paciente tiene un tono muy bajo y lento en la voz por lo que es dificultoso
mantener una conversación.
 Gestos aplanados.
ANALISIS:

En la comunicación o conversación que se entabla con la paciente, denotana algunas

carencias, lo deteriorado del discurso y la dificultad que tienen para comunicarse de una
manera coherente con el interlocutor y que este les entienda, se puede hablar pues de un
lenguaje disgregado, con graves alteraciones semánticas sobre todo, pero con una sintaxis
pobre. Si analizamos los componentes no verbales que intervienen en la comunicación
interpersonal en el esquizofrénico tenemos que; la expresión facial es completamente
inexpresiva, con expresiones negativas muy frecuentes y no comunicando nada en resto de
las ocasiones, las miradas están a menudo perdidas en el infinito, sin ningún contacto
visual con el interlocutor que tienen enfrente, causando una impresión negativa, la sonrisa
es siempre inadecuada, con frecuentes risas inmotivadas, causa del delirio que les está
hablando a la vez que el interlocutor, la orientación no existe, no dirigen su cuerpo y su

Proceso de Atención de Enfermería 22

mirada al interlocutor, la distancia y contacto físico tienen dos extremos: lo invasivo,
ocupando el denominado espacio vital del interlocutor, en una distancia extremadamente
próxima e íntima, muy desagradable y la lejanía, con continuas alusiones al receptor a
larga distancia, con un distanciamiento total, los gestos son inexistentes, las manos
permanecen inmóviles, reflejo de su apatía y a menudo más como contestación a sus
"voces" internas que como refuerzo de lo que quieren comunicarnos, en ocasiones que
formula, alguno están fuera de lugar, el volumen de la voz es mínimo, casi no se les oye,
no utilizan un volumen adecuado para el interlocutor, la entonación es plana, monótona y
aburrida, no se produce un acompañamiento del mensaje emitido, la fluidez no se da, no
hay una continuidad en el discurso, se dan muchas perturbaciones o pausas embarazosas,
no hay un acompañamiento, una vez concluida la frase, concluye el tema y la conversación,
teniendo que hacer uso de frases interrogativas para continuar o comentar sobre otro
tema, que concluye cuando contesta, en muchas ocasiones con monosílabos, lo que
dificulta la comprensión del interlocutor, las notas de humor a lo largo de la conversación
son escasas, con un contenido muy serio en su discurso, las respuestas a preguntas son
monosílabos y poco adecuadas, sin extenderse en la respuesta, teniendo que hacer varias
preguntas para llegar a una respuesta que en otro tipo de población bastaría con una sola
pregunta. Los síntomas negativos, o «síndrome de actividad psicomotora disminuida»,
consisten en la deficiencia de movimientos espontáneos, el habla y falta de interés. Dicho
de otra forma, por lo general se consideran como una pérdida o disminución de funciones
psicomotoras que incluyen al afecto embotado o plano, apatía, alogia (limitación en la
fluidez y productividad del habla), abulia y anhedonia. Por lo que mi diagnóstico de
enfermería es:

Deterioro de la comunicación R/C Deterioro cognitivo E/P Dificultad para usar las
expresiones faciales y no sigue el curso de la comunicación.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

CLASE 3: VIOLENCIA

DATOS OBJETIVOS:

 Paciente refiere a veces sentir que no desea estar en este mundo

DATOS SIGNIFICATIVOS:

Proceso de Atención de Enfermería 23

  Paciente con depresión
 Paciente con ideas suicidas

ANALISIS:

El sistema nervioso está constituido principalmente células especializadas, las neuronas,

estas cumplen la función de recibir e integrar información y de enviar señales a otras
células. Esto sucede por medio de unos circuitos de información complejos, que permiten
que las neuronas se comuniquen entre sí mediante impulsos eléctricos, a través de los
neurotransmisores.

En el interior del cráneo es donde se encuentra el encéfalo, que forma parte del sistema
nervioso, y donde se localizan las pautas de organización de nuestro pensamiento y
comportamiento diarios.

La esquizofrenia paranoide es una enfermedad cerebral compleja en la que existe un

funcionamiento defectuoso de los circuitos cerebrales con un desequilibrio entre los
neurotransmisores. Como resultado de ello, se verán afectadas algunas de las funciones
que rigen el pensamiento, las emociones y la conducta.

La serotonina ha sido implicada en la producción de comportamientos suicidas e

impulsivos, la principal fuente de serotonina en el sistema nervioso central es el núcleo
dorsal del rafé que inhibe la transmisión dopaminérgica en el núcleo ventral del tegmento
y la sustancia nigra, pertenecientes a los circuitos nigroestriado y mesocortical
respectivamente. Esta función es mediada por los receptores 5-TH2A.Su falta nos lleva a la
hiperactividad, agresividad, fluctuaciones de humor, impulsividad, irritabilidad, ansiedad,
insomnio y depresión irritada, agresiva y que cursa con angustia y ansiedad. Por lo que mi
diagnóstico de enfermería es:

Riesgo de violencia Autodorigida R/C Proceso de ideación suicida y plan suicida.

Proceso de Atención de Enfermería 24

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

Riesgo de violencia Autodorigida R/C Proceso de ideación suicida y plan suicida.

Trastorno del Patrón del sueño R/C Sujeción física E/P Verbalización del paciente,
somnolencia, desgano y poca actividad.

Deterioro cognitivo (memoria)R/C Trastorno neurológico E/P incapacidad para recordar

acontecimientos e información sobre los hechos y para retener nueva información.

Deterioro de la comunicación R/C Deterioro cognitivo E/P Dificultad para usar las
expresiones faciales y no sigue el curso de la comunicación.

Déficit de actividades recreativasR/C Hipoactividad motora E/P poca participación en

actividades grupales.

Proceso de Atención de Enfermería 25

Proceso de Atención de Enfermería 26
 INTERVENCIÓN DE FUNDAMENTO
DOMINIO DIAGNÓSTICO OBJETIVO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA CIENTÍFICO
DOMINIO 11: RIESGO DE O.G.: a) Apoyo El apoyo Al final del
SEGURIDAD/PROTECCIÓN VIOLENCIA emocional. emocional es turno se dejó
AUTODORIGIDA Paciente escuchar y estable a la
CLASE 3: VIOLENCIA R/C PROCESO disminuirá el entender a la paciente.
DE IDEACIÓN riesgo de paciente, hacer
SUICIDA Y PLAN violencia que se sienta
SUICIDA. mediante el protegida. con esta
cuidado y con fianza
tratamiento nosotros y de esta
farmacológico y manera podremos
cuidados de realizar las
enfermería. intervenciones
necesarias para
O.E.: que se sienta más
tranquila .
Paciente será
estimulado para b) Estimular al El compartir las
el cuidado de paciente para preocupación y
pensamientos que verbalice y expresa emociones
suicidas o exprese sus pueden reducir los
comportamientos emociones y sentimiento de
no apropiados. sentimiento. soledad y
situación de estrés
del paciente.

c) Terapia de Ayudan a una

Relajación: persona a reducir
 Respiración lenta, su tensión física o
profunda y mental,
relajación muscular permitiendo que el
progresiva mediante individuo alcance

Proceso de Atención de Enfermería 27

 el reposo. un mayor nivel de
calma reduciendo
sus niveles de
estrés, ansiedad o
ira; además un
músculo relajado
envía información
sobre su estado a
la mente
(cerebro), a la vez
que ésta se
beneficia de este
estado y puede
influir a su vez
para que el
músculo se relaje.

d) Técnica de Nos permiten

afrontamiento. aprender a relajar
la ansiedad y las
reacciones ante el
estrés en aquellas
situaciones de la
vida real que
parecen
amenazantes para
cada persona;
primero
relajándonos en
las escenas
imaginadas;
segundo,
aprendiendo una
amplia variedad

Proceso de Atención de Enfermería 28

 de frases o
comentarios de
afrontamiento al
estrés, y
tercero, aplicando
todo el proceso en
la vida real.
e) Vigilancia Observar
permanente constantemente a
la paciente pues
nos ayudara a
prevenir que en el
momento de sus
crisis de la
paciente ella se
llegue a hacer
daño.
f) Disminuir No insistirle a la
estresores paciente en hacer
alguna actividad o
cosa que no quiera
hacer, previniendo
que se altere.
g) Tratamiento La
farmacológico levomepromazina
con es un fármaco que
LEVOMEPROMAZ actúa bloqueando
INA 10mg. los receptores de
dopamina
(transmisor
químico del
impulso nervioso)
del cerebro. La

Proceso de Atención de Enfermería 29

 dopamina
participa en la
transmisión de
impulsos entre las
células cerebrales.
Cuando se produce
un exceso de
dopamina en el
cerebro se
produce una
sobreestimulación
de los receptores,
que actúan
modificando el
comportamiento.
La
levomepromazina
bloquea estos
receptores y evita
la
sobreestimulación,
ayudando así al
control de la
enfermedad
mental.

Proceso de Atención de Enfermería 30

 INTERVENCIÓN DE FUNDAMENTO
DOMINIO DIAGNÓSTICO OBJETIVO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA CIENTÍFICO
DOMINIO: 4 TRASTORNO DEL O.G.: a) Incentivándole a El agua caliente abre Paciente quedo
ACTIVIDAD/REPOSO PATRÓN DEL Paciente darse un baño los poros, y afloja el estable al final
SUEÑO R/C logrará organismo, del turno.
CLASE 1: SUJECIÓN FÍSICA conciliar el caliente antes de disminuye la
SUEÑO/REPOSO E/P sueño con acostarse. frecuencia del pulso y
VERBALIZACIÓN técnicas de de la respiración,
DEL PACIENTE, relajación y relaja los músculos y
SOMNOLENCIA, actividades que ablanda las partes
DESGANO Y POCA ayuden a lograr más duras de la
ACTIVIDAD. el objetivo epidermis.
durante la
hospitalización.
b) Facilitar la El ejercicio físico es el
O.E.: relajación atreves esfuerzo corporal que
de ejercicios tiene por objeto,
Paciente será físicos. adquirir, desarrollar,
Estimulado a consolidar y
conciliar el mantener las
sueño a través facultades físicas que
de acciones de mejora la oxigenación
enfermería que y proporciona placer,
logren un sueño mejora la presión
tranquilo y sanguínea y genera
relajado confianza en uno
durante mismo, favorece la
estancia digestión y la
hospitalaria. imaginación, hace que
el corazón bombee
más sangre y facilita
el sueño y el descanso

Proceso de Atención de Enfermería 31

 c) Establecer una Este método se
rutina nocturna considera bueno para
lidiar con el estrés y
como por ejemplo además para relajar
una lectura. nuestra mente luego
de un día agotador; si
nos acostumbramos a
leer libros antes de
dormir, a la larga éste
hábito actuará como
una alarma para el
cuerpo que le enviará
señales de que es
hora de dormir. Esto
nos ayudará a dormir
profundamente y
estar más frescos por
la mañana.

d) Oír música suave Escuchar música

para que se relaje. antes de dormirnos
ayudará a sentirse
mejor, y también a
tomar contacto con
partes del cuerpo
que, de otra manera,
pasarían
desapercibidas. Es
importante que ser
conscientes de que el
descanso y la
relajación resultan
muy necesarios no
sólo para evitar

Proceso de Atención de Enfermería 32

 enfermedades, sino
también para mejorar
nuestro grado de
atención, eficiencia y
rendimiento. La
relajación física con la
música es necesaria
para nuestro cuerpo,
ya que regenera,
equilibra y estabiliza
nuestro sistema
energético, nervioso y
mental.
e) Proporcionarle a Se debe dormir 8
la paciente una horas para obtener
posición un sueño reparador.
adecuada. Si durante este
tiempo sometemos al
cuerpo a posturas
inadecuadas, las
articulaciones se
desgastan y el cuello,
la espalda y los
hombros son las
zonas más propensas.

f) Proporcionarle un Un buen tendido de

buen tendido de la cama ayuda a un
cama para que se descanso tranquilo y
sienta cómoda y relajante por largos
pueda descansar. periodos de tiempo,
por lo que la cama
seconvierte en algo

Proceso de Atención de Enfermería 33

 propio del paciente,
le otorga
comodidad,seguridad,
sueño, alivio del
dolor, etc.

INTERVENCIÓN DE FUNDAMENTO
DOMINIO DIAGNÓSTICO OBJETIVO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA CIENTÍFICO
DOMINIO 5: DETERIORO O.G.: a) Ayudar al Ayudará al Paciente queda
PERCEPCIÓN/COGNICIÓN COGNITIVO paciente a paciente a que no estable al
(MEMORIA) R/C Paciente utilizar una pueda olvidar sus finalizar el
CLASE 4: COGNICIÓN TRASTORNO logrará libreta como actividades por lo turno.
NEUROLÓGICO E/P recordar ayuda. cual es un método
INCAPACIDAD hechos muy interesante
PARA RECORDAR importantes en la que el
ACONTECIMIENTOS en su vida con paciente se puede
E INFORMACIÓN ayuda de sentir a gusto
SOBRE LOS enfermería. sabiendo ya un
HECHOS Y PARA método para no

Proceso de Atención de Enfermería 34

RETENER NUEVA O.E.: olvidar sus cosas.
INFORMACIÓN. b) Realizar juegos Cuanta más
Paciente se le de memoria atención
estimulará a para que sea prestemos a lo
recordar estimulada y que intentemos
hechos o poder retener la memorizar, más
actividades información. fácil nos será
que realizó en retenerlo. Esta es
ciertas etapas una premisa
de su vida básica dentro del
pasada y proceso de la
presente memorización.
durante la Por esta razón el
estancia interés y la
hospitalaría. motivación ante lo
que estamos
leyendo, viendo o
escuchando, y
pretendemos
memorizar, es
algo básico para
los buenos o
malos resultados
en términos de
recordación.

c) Realizar La información
actividades de entra por los
lectura donde sentidos, siempre
se estimule la que se le brinde
retención de la atención. Sería el
información. caso, por ejemplo,
de una primera

Proceso de Atención de Enfermería 35

 lectura. Es muy
importante saber
que la memoria
puede registrar
mejor aquello que
se recibe de una
manera ordenada y
lógica.

d) Brindarle apoyo El apoyo

emocional emocional es
estimulando sus escuchar y
ánimos para la entender a la
realización de paciente, hacer
las actividades. que se sienta
protegida. con
esta con fianza
nosotros y de esta
manera podremos
realizar las
intervenciones
necesarias para
que se sienta más
tranquila .

Proceso de Atención de Enfermería 36

 INTERVENCIÓN DE FUNDAMENTO
DOMINIO DIAGNÓSTICO OBJETIVO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA CIENTÍFICO
DOMINIO 5: DETERIORO DE LA O.G.: a) Establecer La relación Paciente quedo
PERCEPCIÓN/COGNICIÓN COMUNICACIÓN confianza con enfermera - estable al
R/C DETERIORO Paciente logrará la paciente. paciente es un finalizar el
CLASE 5: COMUNICACIÓN COGNITIVO E/P mantener una recurso valioso e turno.
DIFICULTAD PARA buena importante para el
USAR LAS comunicación paciente. De
EXPRESIONES progresivamente hecho, la confianza
FACIALES Y NO durante estancia es uno de los
SIGUE EL CURSO hospitalaria. componentes más
DE LAS importantes de
COMUNICACIONES. O.E.: esta relación. Una
fuerte base de
Paciente será confianza
estimulada en la promueve la
interacción con comodidad,
sus demás seguridad y
compañeros y de honestidad.
las personas que b) Animar al Ayudará al
la rodean en el paciente a paciente a
establecimiento desarrollar expresar sus
de salud y hogar. relaciones emociones si
interactúa con los
demás.
c) Fomentar las El estar
relaciones relacionado con
con personas paciente que
que tengan tienen interés y
intereses y objetivos
objetivos comunes, hará que
comunes. el paciente se
anime también y

Proceso de Atención de Enfermería 37

 expresarse.
d) Fomentar las Las actividades
sociales servirán
actividades
para que el
de sociales. paciente
interactúe y
participe; de esta
manera poder
expresarse más
con las personas
que le rodean.

e) Ayudar al Esto ayudara al

paciente a paciente
que aumente autoconocerse,
la conciencia identificando sus
de sus virtudes y
virtudes y sus limitaciones,
limitaciones mediante la
en las comunicación con
comunicacion sus demás
es con los compañeros.
demás.

f) Apoyo El apoyo
emocional. emocional es
escuchar y
entender a la
paciente, hacer
que se sienta
protegida y con
esta confianza
nosotros

Proceso de Atención de Enfermería 38

 podremos realizar
las intervenciones
necesarias para
que se sienta más
tranquila .

Proceso de Atención de Enfermería 39

 INTERVENCIÓN FUNDAMENTO
DOMINIO DIAGNÓSTICO OBJETIVO EVALUACIÓN
DE ENFERMERÍA CIENTÍFICO
DOMINIIO 4: DÉFICIT DE O.G.: a) Realizar Al ser repetitivas los Paciente quedo
ACTIVIDAD/REPOSO ACTIVIDADES terapias ejercicios o estable al finalizar
RECREATIVAS R/C Paciente logrará físicas o manualidades se el turno.
CLASE 2: HIPOACTIVIDAD ser más activa y manuales. hará rutinaria en lo
ACTIVIDAD/EJERCICIO MOTORA E/P participativa en cual ayudará a
POCA actividades desarrollar una
PARTICIPACIÓN recreativas determinada
EN ACTIVIDADES através de habilidad en la
GRUPALES. terapias paciente.
socializadas y
ocupacionales b) Orientar a Ayudará a que la
durante estancia la paciente se muestre
hospitalaria. participació más comprometida
n de y pueda interactuar
O.E.: actividades más y darle gusto al
en el realizar actividades.
Paciente se establecimi
estimulará a ser ento como
más activa e en la
interactuar más preparación
con ayuda de de algún
enfermería postre o
durante su comida.
estancia c) Darle Ayudará a la
hospitalaria. pequeñas paciente usar su
actividades creatividad, utilizar
manuales y ocupar su mente
en donde en actividades que
use su estimulan a
creatividad. prevenir contra el
estrés y ansiedad

Proceso de Atención de Enfermería 40

 que proporciona al
estar internado en
un centro
hospitalario.

d) Darle Se aprende a
actividades trabajar en equipo,
recreativas respetando y
en grupos valorando a las
ayudando a demás personas de
la esta manera ir
estimulació desarrollando la
n de la capacidad de
interacción interrelación, lo que
grupal. ayuda al individuo a
convivir
armónicamente en
un ámbito
determinado;
compartiendo ideas
y distintos puntos
de vista se puede
llegar a tener un
gran aprendizaje ya
que ayuda al
análisis cuando se
presentan ideas
diferentes que
pueden ponerse a
discusión.

Proceso de Atención de Enfermería 41

Proceso de Atención de Enfermería 42
S  Paciente refiere a veces sentir que no desea estar
en este mundo.

O  Paciente con depresión

 Paciente con ideación suicida

A Riesgo de violencia autodirigida R/C proceso de

ideación suicida y plan suicida.

P Paciente disminuirá el riesgo de violencia mediante el

cuidado y tratamiento farmacológico y cuidados de
enfermería.

 Tratamiento con Levomepromazina 10mg.

 Educar a la paciente sobre los efectos

I colaterales de los psicofármacos

 Evaluar la ansiedad del paciente con terapias de
relajación.

E  Paciente disminuye progresivamente las ideas

suicidas o de autoagresión

Proceso de Atención de Enfermería 43

S  Paciente refiere no poder dormir por momentos
en la noche.

 Paciente se observa somnoliento

O  Paciente se muestra desganado
 Paciente se observa poco activo
 Estancia hospitalaria

A Trastorno del patrón de sueño R/C sujeción física E/P

verbalización del paciente, somnolencia, desgano y poca
actividad.

Paciente logrará conciliar el sueño con técnicas de

P relajación y actividades que ayuden a lograr el
objetivo durante la hospitalización.

 Brindar apoyo emocional a la paciente

 Ayudar a la paciente adaptarse a la hospitalización
I  Brindar técnicas de relajación a la paciente
 Brindar a la paciente actividades que le inculquen el
sueño como la lectura, el baño, y el tendido de cama.

E  Paciente duerme mejor, se muestra más activo y

despierto.

Proceso de Atención de Enfermería 44

  Paciente refiere no recordar hechos pasados
 Paciente refiere no recordar el día en el que
S estamos
 Paciente refiere que no recuerda las actividades
que ha realizado en el día.

 Paciente desorientado en tiempo y espacio

 Paciente carece de información cognitiva relacionada
O con un tema en específico
 Paciente no recuerda hechos actuales o actividades
realizadas en el día

Deterioro cognitivo (memoria) R/C trastorno neurológico

A E/P incapacidad para recordar acontecimientos e
información y para retener la nueva información.

P Paciente se le estimulará a recordar hechos o

actividades que realizó en ciertas etapas de su vida
pasada y presente durante la estancia hospitalaria.

 Brindar actividades que memoria

 Hacer actividades recreativas donde se utiliza la
I memoria.
 Brindarle material de lectura para reforzar su
razonamiento y retención de la información

E  Paciente está en proceso de recuperar su

estado mental con respecto a su orientación
espacial y temporal.

Proceso de Atención de Enfermería 45

  Paciente refiere no sentir ningún problema o
S molestia
 Paciente afirma en colaborar con las preguntas que
se le planteará

 Gestos aplanados
O  Paciente no mantiene una comunicación fluida
 Paciente tiene tono muy bajo y lento en la voz por lo
que es dificultoso mantener una conversación

A Deterioro de la comunicación R/C deterioro cognitivo E/P

dificultad para usar las expresiones faciales y no sigue el
curso de la comunicación.

P Paciente será estimulada en la interacción con sus

demás compañeros y de las personas que la rodean
en el establecimiento de salud y hogar.

 Se realizanactividades recreativas en grupo para la

interrelación entre los compañeros.
 Se reúne a la paciente con los demás compañeros
I para lograr la interacción.
 Se realiza actividades físicas, manuales, entre otros y
se une a la paciente para que participe.

E  Paciente se encuentra en proceso de poder

comunicarse con los demás, pero participa en
las actividades brindadas.

Proceso de Atención de Enfermería 46

S  Paciente refiere no tener ánimos para hacer
manualidades.
 Paciente refiere que no desea participar.

 Paciente poco sociable

O  Paciente no activo
 Paciente no participa en las actividades

A Déficit de actividades recreativas R/C Hipoactividad

motora E/P poca participación en actividades grupales.

P Paciente se le estimulará a ser más activa e interactuar

más con ayuda de enfermería durante su estancia
hospitalaria.

 Ayudar a la paciente a reunirse con sus demás

compañeros.
 Realizar actividades recreativas grupales donde se
I pueda interactuar y participar.
 Hacer actividades como repostería donde se una a la
paciente en el hacer de la actividad.

E  Paciente logra participar en las actividades pero aún

está en proceso la deficiencia de comunicarse.

Proceso de Atención de Enfermería 47

Proceso de Atención de Enfermería 48
A. FASE DE VALORACIÓN:
 Se tuvo colaboración por parte de la paciente para la recolección de
datos
 Se utilizó la observación científica, la entrevista.
 Se contó con la información directa del paciente

B. FASE DE DIAGNÓSTICO: El análisis de la información se realizó tomando en

cuenta los datos recolectados, y los significativos, los mismos que fueron
confrontados y luego analizados.

C. FASE DE PLANTEAMIENTO
 Se realizó en base a los dominios alterados, se planificaron las acciones de
enfermería tendientes a satisfacer las necesidades del paciente
 En esta etapa se elaboraron los objetivos que nosotros como personal de
salud tenemos para lograr el bienestar de la paciente, también realizamos
las intervenciones necesarias para satisfacer las necesidades de la
paciente con su fundamento científico y la evaluación es decir si el
paciente logró alcanzar el bienestar.

D. FASE DE EJECUCIÓN: Se cumplieron parcialmente las acciones programadas

de acuerdo a la realidad con los recursos proporcionados por las estudiantes
de enfermería, con la colaboración del paciente.

E. FASE DE EVALUACIÓN: Se llevó a cabo en forma simultánea en cada una

de las etapas del proceso.

F. FASE DE RESULTADOS:

Se observó recuperación en el paciente en la mayoría de los signos positivos,

negativos y generales que presentaba, logrando así poder interactuar más con la
paciente, pero aún se observan algunos signos negativos como la poca comunicación
y la entonación en la voz de la paciente y en su orientación que aún debe seguir
evaluándose para poder así llegar a una recuperación completa en la paciente.

Proceso de Atención de Enfermería 49

Proceso de Atención de Enfermería 50
 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

a) Definición

La esquizofrenia paranoide es aquella enfermedad que se caracteriza por los

siguientes síntomas: predominio de ideas delirantes y alucinaciones, lesiones
graves a uno mismo y a los demás, alteraciones de la personalidad. Es la más
frecuente y suele iniciarse entre los 15 y 30 años.

b) Etapas de la enfermedad
 Etapa prepsicótica: Se caracteriza por rasgos semejantes a los que
más tarde, pasada la etapa de psicosis activa, se instalan
definitivamente y con mayor intensidad: son los llamados síntomas
negativos (anhedonia,embotamiento afectivo, etc.). También pueden
aparecer dificultades de relación interpersonal, alteraciones cognitivas,
dificultades de adaptación escolar, etc. Sin embargo, no es raro
encontrar enfermos en los que no hay ninguna alteración durante su
etapa premórbida.

 Etapa psicótica florida: que es nueva o se superpone a la anterior.

Suelen presentarse síntomas positivos (delirios y alucinaciones). El
estrés suele ser un factor importante en su aparición.

 Etapa residual: es una etapa prolongada en la que predominan los

síntomas negativos y de la que puede haber reactivaciones similares a
la etapa psicótica florida. Estos síntomas negativos se caracterizan por
pobreza del lenguaje y pensamiento, aplanamiento afectivo,
enlucimiento y bajo nivel de actividad.

c) Síntomas de la esquizofrenia paranoide

Las manifestaciones básicas consisten en una mezcla de signos y síntomas

característicos que ha estado presentes durante un periodo de tiempo importante
a lo largo de 1 mes, con algunos de los signos del trastorno que persisten durante
un mínimo de 6 meses.

Los síntomas o características de la esquizofrenia paranoide son los siguientes:

Proceso de Atención de Enfermería 51

• Manía persecutoria.

• Celos.

• Sentimiento de misión especial en la vida.

• Sentimiento de transformación corporal.

• Alucinaciones auditivas sin sentido, ininteligibles.

• Alucinaciones de otra índole (olfatoria, gestatorias, sexuales…). .Sentimiento de

ser espiado, perseguido, investigado, mirado, etc. Creencia y alucinaciones
referidas al tema de que alguien podría leer la propia mente, mediante telepatía,
raras conexiones, alguna tecnología avanzada, o muchas otras explicaciones que
resultan extrañas para la intersubjetividad.

d) Características de la Esquizofrenia Paranoide

Por último para concluir el epígrafe explicaré las características de las

esquizofrenias paranoides, predominan las ideas delirantes y las alucinaciones
unida a una conservación relativa de las funciones cognoscitivas y de la
afectividad. Los temas de delirio y de alucinación pueden ser muy variados, entre
ellos se pueden observar los siguientes:

Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura, cuchichea y habla de

ellos, lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas amenazas.

Temas de influencia: siente que su pensamiento, sentimientos y sensaciones

están siendo manipuladas por otros que los controlan, lo que les puede llevar a
adoptar medidas de aislamiento físico o a dirigir agresiones contra esas supuestas
personas.

Temas de persecución: se sienten perseguidos, amenazados y que su vida corre

peligro.

1. Temas de grandeza.
2. Temas religiosos
3. Temas de celos.

A todas estas ideas delirantes se suman las alucinaciones generalmente auditivas

y generalmente en relación con el tema de la idea delirante. En este tipo paranoide
el sujeto continúa con buen rendimiento intelectual y no se pierde la lógica para
otras actividades sociales o laborales no relacionadas con el contenido del delirio.

Proceso de Atención de Enfermería 52

 e) Pronóstico

El curso suele ser crónico y progresivo, o en forma de brotes agudos que se

presentan periódicamente y cuya duración varía de días a años.

f) Tratamiento
 Los clásicos: la clorpromazina, el haloperidol o la tioridazina.
 Los neurolépticos atípicos: clozapina, risperidona, olanzapina, ziprasidona o
quetiapina.
 Electroshock.

g) Terapia Psicosocial

Talleres ocupacionales, centros de día, centros de salud mental y grupos de

autoayuda.

h) Fases del tratamiento aplicado

Fase aguda:

El objetivo en esta fase es reducir los síntomas agudos. Se quiere prevenir los
daños, controlar la alteración de la conducta, fomentar la recuperación, establecer
y reforzar la relación y el vínculo familiar, además de establecer planes de
tratamiento a corto y a largo plazo. Durante esta fase el paciente debe recibir
información sobre la enfermedad que padece.

Fase de estabilización:

El objetivo del tratamiento es reducir el estado de estrés que padece el paciente,

fomentar su adaptación en la comunidad. Las intervenciones psicoterapéuticas
continúan, pero no están tan estructuradas como en la fase aguda. En esta fase
los programas de educación para la esquizofrenia son adecuados ya que
fomentan el autocontrol del propio paciente.

Fase estable:

El tratamiento durante esta fase se plantea para mejorar el proceso y para

asegurar al máximo la seguridad de progreso en el tratamiento y las
consecuencias de los episodios.

La TEC en la fase estable:

En esta fase la TEC se aplica sólo por la continuidad y el mantenimiento de la

mejora del paciente.

Proceso de Atención de Enfermería 53

 FARMACOS

BIPERIDENO 2mg.

 Nombre Genérico: BIPERIDENO

 Presentación:
Comprimidos: 2 mg Retard: 4 mg Ampollas: 5 mg/ml
 Vía de Administración:
V.O. E.V. I.M.
 Mecanismo de acción:

La acción anticolinérgica central se produce por antagonismo competitivo con la

acetilcolina por los receptores colinérgicos en varias estructuras cerebrales, pero en
especial en el cuerpo estriado y la sustancia nigra. Tiene una marcada acción nicotinolítica,
por antagonismo competitivo sobre los receptores nicotínicos.

 Indicado:

Sintomatología extrapiramidal debida a medicamentos. Oral, liberación inmediata: 2 mg

1-3 veces/día; oral, forma retard: 4-8 mg/día; parenteral: 2 mg IM o IV, se puede repetir
cada 30 min hasta máx. 4 dosis en 24 h.
- Enf. de Parkinson. Oral, liberación inmediata: 2 mg 3-4 veces/día; oral, forma retard: 4-8
mg/24 h, toma única por la mañana.

 Interacción:

Efectos secundarios potenciados por: anticolinérgicos, quinidina.

Se potencian las discinesias con: levodopa, neurolépticos.
Aumenta efecto de: alcohol.
Antagoniza efecto de: metoclopramida y similares.

 Contraindicación:

Glaucoma de ángulo agudo no tratado, estesonis mecánica del tracto gastrointestinal,

megacolon, adenoma prostático, enf. que ocasionen taquicardia grave.

 Efectos Adversos:

Cansancio, mareos, obnubilación, agitación, confusión, trastornos de memoria, gástricos,

de la acomodación, de la micción, sequedad bucal, hipohidrosis, estreñimiento.

Proceso de Atención de Enfermería 54

  Vía de Eliminación:

Se elimina por la orina.

RISPERIDONA 2mg.

 Nombre Genérico: RISPERIDONA

 Presentación:
Comprimidos: 0,25 - 0,5 - 1 - 2 - 3 - 4 - 6 mg Solución oral: 1 mg/ml
 Vía de Administración:
V.O.
 Mecanismo de acción:
La risperidona es un antagonista selectivo monoaminérgico con una elevada
afinidad frente a los receptores serotoninérgicos (5-HT2) y dopaminérgicos (D2). El
tratamiento convencional de los síndrome psicóticos se basa en la teoría de que las
vías dopaminérgicas hiperactivas contribuyen a las manifestaciones de la
esquizofrenia y, por lo tanto, que el bloqueo de los receptores D2 debe aliviar,
como de hecho ocurre, los síntomas de la enfermedad. Los antipsicóticos
convencionales alivian los síntomas positivos de la esquizofrenia tales como las
alucinaciones, delusiones y comportamientos erráticos, pero, al mismo tiempo el
bloqueo D2 es responsable de la aparición de los síntomas extrapiramidales. Sin
embargo, en la esquizofrenia también están implicadas vías serotoninérgicas y se
considera que los efectos terapéuticos de la risperidona se deben a la combinación
de sus efectos antagonistas de la dopamina y la serotonina. En efecto, algunos
autores señalan que un exceso de dopamina en el sistema límbico es el
responsable de los síntomas positivos de la esquizofrenia, que el bloqueo de la
dopamina en el tracto mesocortical es el responsable de los efectos negativos y
que, en las vía nerviosas que se proyectan desde la sustancia negra hasta el cuerpo
estriado es la que produce los síntomas extrapiramidales. Al antagonizar los efectos
de la dopamina en estas tres áreas, los antipsicóticos convencionales alivian los
síntomas positivos pero empeoran los síntomas negativos y producen los síntomas
extrapiramidales. Por su parte, la risperidona antagoniza los receptores D2 pero
solo en el sistema límbico. En el tracto mesocortical la risperidona muestra un
bloqueo serotoninérgico lo que ocasiona un exceso de dopamina y un aumento de
la transmisión de esta neurotransmisor. Este exceso de dopamina eliminaría los
síntomas negativos. Pero además, en las vías neuronales que van de la sustancia

Proceso de Atención de Enfermería 55

negra al cuerpo estriado, la risperidona no actúa sobre la dopamina, evitándose de
esta manera los efectos extrapiramidales
El bloqueo de los receptores dopaminérgicos en el tracto tuberoinfundibular
ocasiona la secreción de prolactina y, por lo tanto, la risperidona produce
hiperprolactinemia, con la consiguiente ganancia de peso y en las mujeres,
menstruaciones irregulares. Estos efectos son dosis-dependientes, existiendo
la posibilidad en el caso de dosis excesivas de risperidona de un aumento de la
incidencia de los carcinomas dependientes de prolactina.

Como ocurre con otros bloqueantes serotoninérgicos 5-HT2, la risperidona muestra

otras propiedades farmacológicas sobre otros receptores. Al unirse a los receptores
alfa-1-adrenérgicos, la risperidona puede ocasionar hipotensión. Otras reacciones
adversas se explican por sus propiedades antihistamínicas y anticolinérgicas.

 Interacción:

Véase Advertencias y precauciones Además:

Riesgo del aumento de la sedación con: alcohol, opiáceos, antihistamínicos y
benzodiazepinas.
Concentración plasmática disminuida por: carbamazepina, fenitoína, rifampicina,
fenobarbital.
Concentración plasmática aumentada por: fluoxetina, paroxetina, verapamilo,
fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, algunos ß-bloqueantes.
Puede antagonizar efecto de: levodopa y otros agonistas de dopamina.
Riesgo de hipotensión con: antihipertensivos.
Uso desaconsejado con: paliperidona.

 Indicado:

Vía oral: esquizofrenia. Episodios maníacos de moderados a graves asociados a

trastorno bipolar. Tto. a corto plazo (hasta 6 sem) de la agresión persistente en
pacientes con demencia tipo Alzheimer de moderada a grave que no responden a otras
medidas no farmacológicas y cuando hay un riesgo de daño para ellos o para los demás.
Tto. a corto plazo (hasta 6 sem) de la agresión persistente en trastornos de conducta
en niños ≥ 5 años y adolescentes con un funcionamiento intelectual por debajo de la
media o retraso mental diagnosticados de acuerdo al criterio DSM-IV, en los que la
gravedad de la agresión u otros comportamientos perturbadores requieran tto.
farmacológico.
Parenteral: mantenimiento de la esquizofrenia en pacientes actualmente estabilizados
con antipsicóticos orales.

Proceso de Atención de Enfermería 56

  Contraindicación:

Hipersensibilidad.

 Efectos Adversos:
Infección del tracto respiratorio superior, neumonía, bronquitis, sinusitis, infección
del tracto urinario, gripe; hiperprolactinemia; hiperglucemia, aumento de peso,
aumento del apetito, disminución de peso, disminución del apetito; insomnio,
depresión, ansiedad, trastornos del sueño, agitación; parkinsonismo, cefalea,
sedación/somnolencia, acatisia, distonía, mareos, discinesia, temblor; visión
borrosa; taquicardia; hipotensión, HTA; disnea, dolor faringolaríngeo, tos,
congestión nasal; dolor abdominal, malestar abdominal, vómitos, náuseas,
estreñimiento, gastroenteritis, diarrea, dispepsia, sequedad de boca, dolor de
muelas;
exantema ; espasmos musculares, dolor musculoesquelético, dolor de espalda,
artralgia; incontinencia urinaria ; disfunción eréctil, amenorrea, galactorrea; edema,
pirexia, dolor de pecho, astenia, fatiga, dolor; aumento de las transaminasas,
aumento de la gammaglutamiltransferasa; caídas. Además IM: anemia, dolor en el
lugar de la iny., reacción en el lugar de la inyección.

 Vía de Eliminación:
Se elimina atravéz de la orina.

Levomepromazina

 Nombre Genérico:Levomepromazina
 Presentación: Comprimidos: 2 - 25 - 100 mg Gotas: 0,25 mg/gota Ampollas
de 1 ml: 25 mg/ml
 Vía de Administración: V.O. y V.I.
 Mecanismo de acción:

Actividad dopaminérgica mediana: antipsicótico adecuado y efectos extrapiramidales

notorios pero moderados. Sedante más potente que otros neurolépticos fenotiazínicos,
propiedades adrenolíticas y anticolinérgicas marcadas. Acción analgésica importante.

Proceso de Atención de Enfermería 57

 Interacción:

Absorción disminuida por: sales, óxidos o hidróxidos de Al, Mg o Ca (espaciar 2 h).

Efecto hipotensor aditivo y riesgo de hipotensión ortostática con: antihipertensivos.
Aumento de depresión de SNC con: sedantes, derivados morfínicos, barbitúricos, anti-
H1 , hipnóticos, ansiolíticos, clonidina, metadona, talidomida. Aumento de reacciones
adversas atropínicas con: imipramina, anti-H1 , sedantes, antiparkinsonianos,
anticolinérgicos, antiespasmódicos atropínicos, disopiramida. Riesgo de prolongación
QT con: quinidina, procainamida, amiodarona, mibefradil, eritromicina, cotrimoxazol,
trimetoprim-sulfametoxazol, azitromicina, ketoconazol, pentamidina, cisaprida,
probucol, terfenadina, astemizol, antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, haloperidol y
otras fenotiazinas, agentes organofosforados y vasopresina. Aumenta concentración
plasmática de: amitriptilina, clomipramina, disipramina, imipramina, fluoxetina,
fluvoxamina, sertralina, paroxetina, encainida, flecainida, propafenona, metoprolol,
propranolol, codeína, dextrometorfano, perfenazina.

 Indicado:

Ansiedad de cualquier origen, agitación y excitación psicomotriz, estados depresivos,

psicosis aguda y crónica, trastorno del sueño, algias graves.

 Contraindicación:

Hipersensibilidad. Riesgo de glaucoma de ángulo agudo y de retención urinaria por

problemas uretroprostáticos. Parkinson, antecedente de agranulocitosis o porfiria.
Asociación con levodopa (antagonismo, si aparece s. extrapiramidal inducido por
neuroléptico usar un anticolinérgico) e ingestión de alcohol (aumenta sedación).

 Efectos Adversos:

Mareos, sequedad bucal, palidez, somnolencia, cefaleas, sensación de cansancio y

debilidad, constipación, agitación, insomnio, parkinsonismo, hipotensión ortostática
severa, pancitopenia, agranulocitosis, fotosensibilidad.

 Vía de Eliminación:

Se elimina atravéz de la orina.

Proceso de Atención de Enfermería 58

 Vocabulario

1. Antipsicóticos:Nombre que reciben varios grupos de fármacos químicamente

heterogéneos, que tienen en común la propiedad de reducir los síntomas
perceptuales y cognitivos de las psicosis. También se les denomina neurolépticos.
Los primeros antipsicóticos aislados fueron la clorpromazina y la reserpina, ambos
en 1952. A partir de 1959 se introdujeron las butirofenonas y los tioxantenos, y
posteriormente se han sintetizado diversos análogos de las fenotiazinas y otros
fármacos, con el fin de mejorar la eficacia antipsicótica y de reducir sus efectos
adversos.

2. Receptor alfa: Los receptores α comparten varias funciones en común, aunque

también tienen efectos individuales. Los efectos comunes (o que aún no se han
especificado) incluyen:

 Vasoconstricción de las arterias del corazón (arteria coronaria).

 Vasoconstricción de venas.
 Disminución de la motilidad del músculo liso en el tracto gastrointestinal

3. Síntomas extrapiramidales:Son síntomas asociados a lesión del sistema

extrapiramidal, o sea de las estructuras encargadas del movimiento que no son
parte del sistema piramidal (formado por la corteza motora, capsula interna, haz
corticoespinal, haz geniculado cortico bulbar, haz de Turk, haz corticoespinal
cruzado

4. Sistema límbico:Es la parte del cerebro especializada en la gestión de las

emociones, el aprendizaje y la memoria. Lo componen la amígdala cerebral, el
hipocampo, la circunvolución parahipocámpica, la circunvolución del cuerpo
calloso (o circunvolución límbica), el área subcallosa, la región del septum y el giro
paraterminal, entre otras estructuras.

5. GABA:ácido gamma-aminobutírico, El ácido gamma-aminobutírico (GABA) es el

principal neurotransmisor inhibitorio cerebral. Deriva del ácido glutámico, mediante
la descarboxilación realizada por la glutamato-descarboxilasa.

6. (5HT):Serotonina, La serotonina es un neurotransmisor, una sustancia que

transmite los impulsos nerviosos entre las neuronas. El nombre completo de la
molécula es el 5 hidroxitriptamina (5-HT). La serotonina es un derivado del
aminoácido llamado triptófano, elemento esencial para el cuerpo para la formación
de proteínas. También tiene una función similar a la de las hormonas e induce
varias acciones, sobretodo interviene en la regulación deciertas conductas. Ciertos

Proceso de Atención de Enfermería 59

 medicamentos que actúan sobre la cantidad de serotonina tienen efectos
beneficiosos en la depresión.
7. Trastorno psicótico:Los trastornos psicóticos son trastornos mentales graves
que causan ideas y percepciones anormales.

8. Embotamiento afectivo:Puede expresar sentimientos

9. Retraimiento Emocional:Es cuando retiene sentimientos

10. Retardo motor:Retardo psicomotor, retardo en el desarrollo mental y motor,

retraso psicomotor o retardo mental y motriz es el retraso o la disminución en el
desarrollo de las capacidades mentales y motrices.

11. Introspección:La introspección o inspección interna es el conocimiento que el

sujeto tiene de sus propios estados mentales. Asimismo es la condición previa
para conseguir la interrupción del automatismo, de la indignación y hacer una
nueva valoración.

12. Introversión:Tendencia a encerrarse en el propio mundo interior:

la introversión casi enfermiza es el rasgo principal de su carácter.

13. Activa evasión social:Se evade de las personas y no socializa

14. Hostilidad:Enemistad, rivalidad, oposición, animadversión, antipatía, ojeriza,

animosidad, aversión, discordia, enfrentamiento, antagonismo, incompatibilidad

15. Neologismos:palabras normales a las que les atribuye un significado especial

16. Ecolalia:Es una perturbación del lenguaje en la que el sujeto repite

involuntariamente una palabra o frase que acaba de pronunciar otra persona en su
presencia, a modo de eco.

17. Labilidad emocional:Es un conjunto de alteraciones en la manifestación de la

afectividad (llantos, risas inapropiadas o, en general, respuestas emocionales
desproporcionadas como reacción a la afectación física) y que en ningún caso
significa que exista un auténtico problema psiquiátrico.

18. Tendencia nihilista:Forma en la que se sostiene que la vida carece de

significado objetivo, propósito, o valor intrínseco

19. Tendencia de disociación esquizofrénica:Se refiere a las alucinaciones

Proceso de Atención de Enfermería 60
20. Tendencia hipocondriaca:La personalidad hipocondriaca se caracteriza por
una exagerada tendencia a la autoobservación y vigilancia de la corporalidad
propia, debido al temor persistente, injustificado y excesivo a la enfermedad o la
muerte.

21. Experiencias pseudoperceptivas:Es la alucinación

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 CONCLUSIONES

 El proceso de atención enfermería es de mucha utilidad, pues permite a las

enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática
,para ellos debemos identificar las necesidades reales y potenciales del
paciente , familia o comunidad ,establecer planes de cuidado individuales ,
familiares o comunitarios, para resolver los problemas , prevenir o curar.

 La realización del proceso de atención de enfermería permite una mejor

atención al paciente ya que se centra en las respuestas humanas del
individuo y estimula la participación de quien lo recibe. Además nos
permite nuestro crecimiento como profesionales.

 El proceso de enfermería nos permite desarrollar habilidades cognitivas

como análisis del problema, también el compartir conocimientos e
información, el desarrollo de confianza y creación de una buena
comunicación con la persona.

Proceso de Atención de Enfermería 62

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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