PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

VALORACIÓN
1) DATOS DE AFILIACION
1.1. DATOS DEL PACIENTE
 Nombre del lactante : Delfina Espinoza Fernández.
 Edad : 67 años.
 Sexo : Femenino.
 Responsable : Maximiliana Roja Espinoza (hija).
 Servicio : Emergencia.
 Fecha de recolección de datos : 20 de junio del 2019.
2) SITUACION PROBLEMÁTICA:
 Signos vitales:
 T°: 37 °C
 FC: 97 x’
 FR: 30 x’
 PA: 90 / 50 mmHg
 Signos y síntomas:
 Dolor abdominal tipo cólico.
 Náuseas y vómitos.
 Hipoxia y malestar general
Paciente ingresa al servicio de emergencia refiere dolor tipo cólico, asociado a náuseas
y vómitos acompañado de hipoxia y malestar general. Motivo por el cual se le hace una
interconsulta al servicio de cirugía.
3) EXAMEN FISICO
Leve distención abdominal RHA disminuido, dolor difuso en la palpación, a predominio
de cuadrante inferior derecho.
4) FUNCIONES BIOLOGICAS
 Apetito: Disminuida.
 Sed: Disminuida.
 Orina: Aumentada.
 Deposición: Disminuida.
5) ANTECEDENTES:
 Medicas: Niega antecedentes de ‘’GASTRITIS’’.
 Quirúrgicas: Niega antecedentes quirúrgicos.
 Hospitalizaciones: Niega hospitalizaciones.
6) DIAGNÓSTICO MÉDICO.
1) Abdomen agudo quirúrgico.
 Apendicitis aguda complicada.
2) Acidosis metabólica severa
3) Sepsis abdominal
7) EXAMENES DE LABORATORIO
 Hb : 15.36 g/dl.
 Hto : 48 %
 Gs :O
 Rh :+
 Plaquetas : 270,000 mm3
 Leucocitos : 5,800 mm3
o AB : 19
o Seg : 55
o EO :1
o MN :3
o Bas :0
o Linf : 22
 Glucosa : 131
 Urea : 57
 Creatinina : 1.2
 Lipasa : 931
 Amilasa : RA
 Examen de orina
o Densidad : 1025
o Aspecto : Turbio
o Color : A. Ámbar.
o Reacción (PH): 6.0
o Albúmina : 2(H)
o HB : 2H
o Pig : 2(H)
o Leucocitos : 20 – 24 x C
o Hematíes : 22 – 25 x C
o Cel. Epid. : 8 – 12 x C
o Cristales : U. Amorfos 2 (H)
o Gérmenes : 2(H)
o Piocitos : 2(H)
o Cilindro : Granuloso 1 – 2 x C
PLANEACIÓN
 Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios e/p palidez y piel
fría.
 Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz R/C afección gastrointestinal e/p ausencia
de deposiciones y dolor.
 Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos e/p conducta expresiva.
6. ORGANIZACIÓN DE DATOS
Datos relevantes
Patrón respiratorio ineficaz, la
paciente se encuentra con mascarilla
Venturi.
Dolor agudo, la paciente demuestra
su dolor con expresiones verbales y
físicas.
Riesgo de perfusión gastrointestinal
Dominio
Dominio 4: actividad / reposo.
Clase 4: respuestas cardiovasculares/
pulmonares.
Código: 00032
Etiqueta: patrón respiratorio ineficaz.
Dominio 12: confort.
Clase 1: confort físico.
Código: 00132
Etiqueta: dolor agudo.
Dominio 4: actividad / reposo.
Clase 4: respuestas cardiovasculares/
pulmonares.
Código: 00202
Etiqueta: riesgo de perfusión
gastrointestinal ineficaz. El dolor
agudo aparece de repente, debido a
una enfermedad, lesión o inflamación.
Confrontamiento con la literatura
Esto se da cuando disminuyen los
valores de oxígeno en la sangre o
aumentan los de dióxido de carbono.
el dolor agudo aparece de repente,
debido a una enfermedad, lesión o
inflamación.
Se da cuando no hay pase de oxígeno
hacia los tejidos para a generación de
Adenosina Trifosfato (ATP) necesario
para mantener la integridad funcional y
estructural de los tejidos.
INTERVENCIONES
DIAGNÓSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION DE FUNDAMENTOS DE EVALUACION
ENFERMERÍA (NOC) ENFERMERIA (NIC) INTERVENCION DE (NOC)
ENFERMERIA
Dominio 2: salud Dominio 5: familia.
fisiológica Clase 1: cuidados de
Clase: cardiopulmonar un nuevo bebé.
Etiqueta: estado Código: 5244
respiratorio:
intercambio gaseoso.
Código: 0402
Dominio 4: actividad /  presión parcial  monitorizar el  Las curvas de  Presión parcial
reposo. del oxígeno en patrón función del oxígeno en
Clase 4: respuestas la sangre respiratorio. respiratoria son la sangre
cardiovasculares/ arterial (PaO2) la arterial (PaO2)
pulmonares. 1……….5 representación 3
Código: 00032  PH arterial gráfica de los  PH arterial
Etiqueta: patrón 1……….5 cambios que 3
respiratorio ineficaz.  saturación de presenta una  Saturación de
O2 variable O2
Patrón respiratorio 1……….5 fisiológica 4
ineficaz R/C fatiga de  Equilibrio entre determinada  Equilibrio entre
los músculos ventilación y durante un ciclo ventilación y
respiratorios e/p perfusión respiratorio. perfusión
palidez y piel fría. 1……….5 4
 disnea en  Poner en una  Elevar la  Disnea en
reposo posición cabecera para reposo
1……….5 adecuada al que no haya 3
paciente. obstrucción de
las vías aéreas
y haya un buen
intercambio
gaseoso.
 Monitorizar las  Se miden en
tendencias del una gasometría
PH arterial. arterial son los
siguientes:
presión parcial
arterial de
dióxido de
carbono
(PaCO2),
presión parcial
arterial de
oxígeno (PaO2)
y pH.

 Nos permite
 Monitorizar el obtener
estado información
hemodinámico.
sobre el
funcionalismo
cardiovascular
del paciente
crítico, por lo
que constituye
una pieza
fundamental en
la aproximación
diagnóstica y
en la guía
terapéutica del
paciente con
hipoperfusión
tisular.
 Proporcionar  Es una
soporte estrategia
ventilatorio terapéutica que
mecánico, si es consiste en
necesario asistir
mecánicamente
la ventilación
pulmonar
espontánea
cuando ésta es
inexistente o
ineficaz para la
vida.

 Monitorizar los  Evaluar los

signos vitales signos vitales
son muy
importantes ya
que así
podemos
darnos cuenta a
tiempo si algo
anda mal como
la T°, FC, FR o
su saturación
de oxígeno.
 DIAGNÓSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION DE FUNDAMENTOS DE EVALUACION
ENFERMERÍA (NOC) ENFERMERIA (NIC) INTERVENCION DE (NOC)
ENFERMERIA
Dominio 5: salud Dominio 1: fisiológico
Dominio 12: confort. percibida Clase: fomento de la
Clase 1: confort físico. Clase: sintomatología comodidad física.
Código: 00132 Etiqueta: dolor: efectos Código: 1400
Etiqueta: dolor agudo. nocivos
Código: 1306
Dolor agudo R/C  Realizar una  Para poder
agentes lesivos  estado de ánimo valoración saber en dónde  Estado de
biológicos e/p alterado. exhaustiva de es la zona ánimo alterado.
conducta expresiva. 1……….5 dolor. exacta del dolor, 4
 Impaciencia. la intensidad, la  Impaciencia.
1……….5 duración y la 4
 Trastorno del frecuencia.  Trastorno del
sueño sueño
1……….5 3
 movilidad física  Movilidad física
alterada. alterada.
1……….5 2
 deterioro de la  Deterioro de la
eliminación eliminación
intestinal.  Asegurarse de  Para poder intestinal.
1……….5 que el paciente aliviar el dolor 1
 Deterioro de la reciba los del paciente y  Deterioro de la
actividad. cuidados permanezca actividad.
1……….5 analgésicos aliviado. 1
correspondientes
 proporcionar  Para que el
información paciente no se
acerca del dolor, estrese y este
como causas del informado
dolor y el tiempo porqué siente
que durará tanto dolor y así
evitar la
impaciencia e
incomodidad
durante su
estancia.

 Ayudar al  Para evitar la

paciente y la incertidumbre y
familia a obtener preocupación de
y proporcionar la familia y el
apoyo. paciente.
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION DE FUNDAMENTOS DE EVALUACION
ENFERMERIA (NOC) ENFERMERIA (NIC) INTERVENCIONES E (NOC)
ENFERMERIA
Dominio 2: salud Dominio 2:
Dominio 4: actividad fisiológica. fisiológico: básico.
/ reposo. Clase: nutrición. Clase1: control de la
Clase 4: respuestas Etiqueta: función eliminación.
cardiovasculares/ gastrointestinal Código: 0430
pulmonares. Código: 1015
Código: 00202
Etiqueta: riesgo de  frecuencia en las  Frecuencia en
perfusión. deposiciones las deposiciones
1……….5  Monitorizar las  Para poder 1
Riesgo de perfusión defecaciones observar: la
gastrointestinal  hematocrito consistencia,  Hematocrito
ineficaz R/C 1……….5 forma, volumen 1
afección y color.
gastrointestinal e/p  dolor abdominal  Dolor abdominal
ausencia de 1……….5 3
deposiciones y
dolor.  distención  Distención
abdominal  Monitorizar los  Es necesario abdominal
1……….5 sonidos para poder 1
intestinales. diferenciar si los
sonidos
intestinales
están
disminuidos o
aumentados.
 Datos objetivos y Confrontación de la Problema y etiqueta Factor relación/ Diagnostico
subjetivos literatura causar
Patrón respiratorio Esto se da cuando Dominio 4: actividad / Se evidencia porque Patrón respiratorio
ineficaz, la paciente se disminuyen los valores reposo. la paciente desatura, ineficaz R/C fatiga de
encuentra con de oxígeno en la sangreClase 4: respuestas piel fría y palidez. los músculos
mascarilla Venturi. o aumentan los de cardiovasculares/ respiratorios e/p
dióxido de carboo. pulmonares. palidez y piel fría.
Código: 00032
Etiqueta: patrón
respiratorio ineficaz.
Dolor agudo, la el dolor agudo aparece Dominio 12: confort. La paciente Riesgo de perfusión
paciente demuestra su de repente, debido a Clase 1: confort físico. demuestra su dolor gastrointestinal
dolor con expresiones una enfermedad, lesión Código: 00132 verbalmente y ineficaz R/C afección
verbales y físicas. o inflamación. Etiqueta: dolor agudo. físicamente. gastrointestinal e/p
ausencia de
deposiciones y dolor.
Riesgo de perfusión Se da cuando no hay Dominio 4: actividad / Se evidencia por Dolor agudo R/C
gastrointestinal pase de oxígeno hacia reposo. dolor abdominal y agentes lesivos
los tejidos para a Clase 4: respuestas ausencia de biológicos e/p
generación de cardiovasculares/ deposiciones. conducta expresiva.
Adenosina Trifosfato pulmonares.
(ATP) necesario para Código: 00202
mantener la integridad Etiqueta: riesgo de
funcional y estructural perfusión gastrointestinal
de los tejidos. ineficaz. El dolor agudo
aparece de repente,
debido a una enfermedad,
lesión o inflamación.