HISTORIA CLINICA DE NEUROPEDIATRIA - HNERM

UNIDAD DE NEUROLOGIA PEDIATRICA

HISTORIA CLINICA
FILIACIÓN

Apellidos y nombre: Arce Robles Kensli Edad: 5 meses 15d Sexo:Femenino

Autogenerado: 1901300-003 Fecha de Nacimiento: 29/01/2019 Lugar de nacimiento: Lima

Grado de instrucción: lactante Religión: Católica Raza: Mestiza

Fecha de Ingreso al Hospital: 15/07/2019 Fecha de Ingreso al Servicio: 16/07/2019 (16:30 hs)

Fecha de Historia Clínica: 16/07/2019 Hora: 16:30 hras

Dirección: lima (ciudad)

Persona responsable: Damaris Robles Lopez Parentesco: Madre

Teléfono: 936668804 Fijo: - E- mail: -

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 18 días(28 junio) Forma de inicio: insidioso Curso: Progresivo

Signos y síntomas principales: Espasmos + Mioclonias;

Recibía Ac. Valproico (36mg/kg/d) + fenobarbital (3.8mg/kg/d).

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

D1. Presenta movimiento involuntario brusco extensión y abducción de extremidades <5seg. (2 crisis).
D3 acude a EMG persistencia de síntomas y aumento en frcuencia (11 crisis); se le indica aumentar dosis de
Acido Valproico 46mg/kg/d + FNB.
D17 se intensifica dicha molestia en frecuencia + duración ( 5 salvas en promedio 10 crisis co duración de
10seg.).
D18 es traido por aumentar síntoma en duración y además agregarse durante el sueño movimientos de
”sobresalto”.
Funciones biológicas: Apetito: Conservado Sueño: aumentado
Orina: Conservado Heces: semilíquidas s/m y s/s.
Alimentación con L.Mixta los primeros días de nacida

ANTECEDENTES PERSONALES:
PRENATALES:
Producto de 1era Gest, madre 18 años, CPN: <6, ITU III trimestre
Antecedentes maternos de aborto y/o Prematuridad: niega
Intercurrencias durante el embarazo: ITU III trimestre Medicación durante el embarazo:
Niega 5

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PERINATALES: En lima
Tipo de parto: Eutosico, EG: 36ss PN: 2400gr PC: No recuerda. T: No recuerda. Alojamiento y alta conjunta.

POSTNATALES:
Desarrollo psicomotor:
-Motor: SS(2m), sedestacion con apoyo(5m)
-Lenguaje: gugureo(2m), silabeo(5m)
-Cognitivo: mira(1m), s
Escolaridad: lactante menor
-Social: sonríe (3m)
Control de esfínteres: Vesical: no Anal: no
Inmunizaciones: incompletas hasta los 2 meses, además BCG, HVB.
PATOLÓGICOS.
- hospitalizada el 08/06/19 presento movimiento tónico generalizado <1mint. + mirada fija + afebril; se realizo
PL(-), TAC(-), RMN encéfalo(-), test piridoxina(-); estuvo hospitalizada 9 dias con Dx. Espasmos epilépticos co
Tto. FNB: 3mg/kg/dia; Ac. Valproico:
II.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre (20 años): sano

Madre (19 años): sana
Enfermedades en la familia neurológicas y no neurológicas heredables: Tio Paterno: epilepsia
Tipo de familia: Funcional (x ) Disfuncional ( ) Endogamia: No Consanguinidad: ninguna

III .- ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:

Vivienda: alqulada, de material noble Agua (X) Luz (X) Desagüe (X )
Crianza de animales: perro(1). Contacto TBC: Niega
Contacto con tóxicos: No contacto con fertilizantes ni fábricas.
Viajes anteriores: niega

IV. EXAMEN FISICO:

Peso: 6.5 Kg PC: 40cm

Funciones vitales: PA: 90/50 mmHg FC: 108 x min FR: 30x min T: 37.0°C
Estado general:despierta, reactiva a estimulo, ventilando espontaneamente.
Piel y faneras: Tibia, elástica, húmeda, llenado capilar menor a 2 seg. No cianosis ni ictericia.
Tejido celular subcutáneo: No edemas.
Sistema linfático: No adenopatías.
Cabeza: , no lesiones, normocefalo Orofaringe: no congestiva
Cuello: Cilíndrico, no adenopatías, tiroides normal.
Tórax y pulmones: Murmullo vesicular pasa en AHT, no ruidos agregados.
5
Cardiovascular: RCR de buena intensidad, no soplos a la auscultación.
Abdomen: Blando y depresible, no doloroso a la palpación, RHA presentes, no visceromegalia.

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Ano y recto: Diferido.

EXAMEN NEUROLÓGICO:
A) FUNCIONES SUPERIORES:
Evaluación neuropsicológica: despierta, reactiva a estimulo.

B) NERVIOS CRANEALES
I par: no evaluado
II par: fija y sigue con observadores
III par:cnservado
IV par :coservado
V par : conservado
VI par : conservado
VII par : conservado
VIII par : reactiva estimulo
IX par : Uvula central, reflejo nauseoso presente
X par : Reflejo nauseoso presente.
XI par : diferido
XII par: Moviliza lengua adecuadamente

C) FUERZA MUSCULAR Y TONO MUSCULAR PASIVO Y ACTIVO:

Fuerza Muscular: Conservado
Tono Muscular Pasivo: Hipotonia axial Tono muscular Activo: normotónico
Hiperlaxitud: Negativo.

D) REFLEJOS:
Osteotendinosos: 2/4 MMSS, ¾ aquileo, rotuliano 3/4
Mucosos: reflejo corneal y nauseoso presente
Reflejos patológicos:Babinski: (ausente) Reflejos Primitivos : Moro (presente ), Prensión palmar (+)
E) SIGNOS CEREBELOSOS:
a) Metría: diferido b) Diadococinesia: (-)
c) Equilibrio (pulsión): diferido d) Ataxia tronca: (-).

F) SIGNOS MENÍNGEOS:
Rigidez de nuca: Ausente, Kerning: Ausente, Brudzinski: Ausente
Signos de frontalización: Palmo mentoniano: ( No )

G) MARCHA Y EQUILIBRIO:
- Romberg: ( - ). Tandem: diferido marcha ataxica titubeante

2/4
5/5 5/5 2/4

5/5 5/5 2/4 H)

2/4

3/4
5/5 5/5 3/4

3/4
3/4
5/5 5/5
5
SENSIBILIDAD:
Sensibilidad superficial por distribución por dermatomas: Conservado

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Sistema nervioso periférico:

-Fasciculaciones: ( NO ) Laségue: ( NO ) Tinnel: ( NO )

I) MUSCULAR
-Trofismo muscular: diferido
-Fatigabilidad muscular: diferido

DIAGNÓSTICO:

- SINDRÓMICO: SINDROME CONVULSIVO

- TOPOGRÁFICO: CORTICAL

- NOSOLÓGICO: EPILEPSIA
ESPASMOS EPILEPTICOS

- ETIOLÓGICO: D/ METABOLICO
D/ INMUNOLOGICO
D/ GENETICO

- NUTRICIONAL: EUTRÓFICO ( X ) DISTRÓFICO: ( )

- NEURODESARROLLO: COGNITIVO CONSERVADO

- INMUNOLÓGICA: Protegido ( ) No Protegido. (x )

Inmunocompetente ( ) Inmunodeficiente: ( )

PLAN DE TRABAJO INICIAL:

- Electroencefalograma
- Aumentar dosis de ácido valproico.
- Posibilidad de iniciar corticoide sistémico( previamente ss. Hemograma, pcr)

CONFECCIONADO POR: FIRMA DE MEDICO ASISTENTE

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PLAN DE TRABAJO

NEUROPEDIATRÍA
EXAMEN FECHA

Hemograma
Grupo
Perfil coag
Glucosa
Urea-creat
TGO-TGP
Perfil hep
Perfil lipid
LDH
CK-CKMB
Hemocultivo

AGA
Lact/piru/amo

LCR citoq
LCR cultivo
BK LCR

EXAMEN Fecha Fecha Fecha INTERCONSULTAS Fecha Fecha

pedido tomado recibido solicitado contestado
Radiografia torax

Ecografía transfontan
Ecografía Abdominal

TAC cerebral

RM encéfalo

PEA 5
PEV
EEG

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