FICHA DE PERSONAL FOTO TAMAÑO

PASAPORTE COLOR
( Marcar la casilla con una X)) (Sonriente)

OFICINA: Oficina de País Unidad de Programas de Cusco Unidad de Programas de Lima Unidad de Programas Piura

Unidad de Programas de Loreto Otra

IMPORTANTE: COMO PARTE DEL PROCESO DE CONTRATACIÓN, DEBERÁ LLENAR LA PRESENTE FICHA CON LETRA IMPRENTA Y LEGIBLE, PROPORCIONANDO
DATOS REALES Y VERIFICABLES Y ADJUNTANDO LOS DOCUMENTOS SUSTENTATORIOS RELEVANTES.

1. DATOS PERSONALES
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Apellido Casada

Grupo Sanguíneo (información obligatoria)

Nacionalidad Sexo Correo Electrónico Personal Correo Electrónico Laboral
Grupo (A,B, AB, O) Rh (+ ) (- )
Masculino
Femenino
Tipo de Documento (solo marque uno) Número de Doc. de No de UBIGEO (de Fecha de emisión Fecha de caducidad Lugar de Expedición
Identidad DNI) (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)
DNI CE Otros (especificar) →
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Celular Teléfono Fijo (Domicilio)
(dd/mm/aaaa) Edad (años) Distrito Provincia Departamento

Estado Civil
Soltero (a) Casado (a ) Viudo (a) Divorciado(a) Concubino(a) Otro
Domicilio Actual

La información que usted brinde en esta FICHA DE PERSONAL a PLAN INTERNACIONAL autoriza para que PLAN INTERNACIONAL realice el tratamiento de todos los datos personales que ha suministrado y que se generen como 1
consecuencia de su relación laboral a favor de PLAN INTERNACIONAL de manera indefinida o hasta que revoque esa autorización. Conforme a Ley, los datos personales que EL TRABAJADOR/A suministre serán almacenados por PLAN
INTERNACIONAL en la base de datos de los sistemas locales (SIRE, SIIM) y Corporativos (HRIS) de PLAN INTERNACIONAL. Para ello, el TRABAJADOR/A, suscribirá al momento de su contrato el Anexo 17-A ACUERDO DE
CONFIDENCIALIDAD.
 Dirección completa Urbanización Distrito Provincia Departamento

Fecha de Expiración (dd/mm/aaaa)

Licencia de Conducir de Auto (adjuntar copia de documento) Número de Licencia
2 ADJUNTAR Primer
COPIA DE RECIBO DE LUZ, AGUA O TELEFONO CON SU DIRECCIÓN ACTUAL. EN CASO DE CAMBIAR DE DOMICILIO DEBERA REPORTAR A RECURSOS Apellido
Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno HUMANOS Materno
CAMBIO DE DIRECCIÓN.
3.3. Hijos/Hijas
SI mayores
NOde 18 años hastaAIque cursan estudios
AII superiores (hasta
AIII un máximo de 06 años)
Fecha de Expiración (dd/mm/aaaa)
1Licencia de Nacionalidad
Conducir
Primer Moto (adjuntar copia de Segundo
Nombre documento)
Sexo Nombre Apellidode
Número Paterno
DNI Número de Licencia Apellido
Ubigeo Materno
de DNI
Masculino Femenino
SI NO
Nacionalidad Sexo Número de DNI Ubigeo de DNI
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Grupo Sanguíneo ESSALUD
Masculino Femenino
(dd/mm/aaaa) Edad (años) Distrito Provincia Departamento Grupo (A,B, AB, O) Rh (+ ) (- )
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Grupo Sanguíneo ESSALUD
3 (dd/mm/aaaa) Edad (años)
Primer Nombre Distrito
Segundo Nombre Provincia Departamento
Apellido Paterno Grupo (A,B, AB, O) Rh (+ ) (- ) Materno
Apellido

Nacionalidad
SI COMPLETÓ Sexo
EL RUBRO 3.3 SOLICITAR AL ADMINISTRADOR/ADMINISTRADORA Número de DNIO A RECURSOS HUMANOS EN LA OFICINA DE PAÍS, Ubigeo
EN LA UNIDAD DE PROGRAMAS de DNI DE “SOLICITUD DE
EL FORMATO
Masculino
ASIGNACIÓN FAMILIAR” ADJUNTANDO LA DOCUMENTACIÓN Femenino
SUSTENTATORIA PARA PLANILLA .
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Grupo Sanguíneo ESSALUD
3. (dd/mm/aaaa)
DEPENDIENTESEdad (años) Distrito Provincia Departamento Grupo (A,B, AB, O) Rh (+ ) (- )

4 Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno Apellido Materno

3.1.Cónyuge Concubina(o) Marcar con una “x”, según corresponda
Primer Nombre
Nacionalidad Segundo
SexoNombre Apellido Paterno
Número de DNI Apellido Materno Ubigeo deApellido
DNI Casada
Masculino Femenino
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad Sexo Lugar de Nacimiento
Número de DNI Correo Electrónico Nº de partida de nacimiento
Personal Número de Partida ESSALUD
de Matrimonio/
(dd/mm/aaaa Edad (años) Distrito
Masculino Femenino Provincia Departamento Grupo (A,B, AB, O) Rh (+ ) (- )
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Grupo Sanguíneo
SI(dd/mm/aaaa)
COMPLETÓ ELEdad
RUBRO
(años) 3 (3.1 Y 3,2), RESPONDER LAS SIGUIENTES PREGUNTAS :
Distrito Provincia
Departamento Grupo (A,B, AB, O) Rh (+ ) (- ) Teléfono Celular

 ¿Su cónyuge/concubino(a) se encuentra laborando en planilla en otra institución?

3.2. Hijos/Hijas
SI
menores de 18NOaños
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno Apellido Materno
 Si su respuesta es SI, es decir, su cónyuge se encuentra laborando en otra planilla, responder si desea considerar a sus menores hijos como sus derechohabientes en ESSALUD en
nuestra Nacionalidad
planilla. Sexo Número de DNI Ubigeo de DNI
1 Masculino Femenino
SI NO
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Grupo Sanguíneo ESSALUD
(dd/mm/aaaa) Edad (años) Distrito Provincia Departamento Grupo (A,B, AB, O) Rh (+ ) (- )

Nombre: _____________________________ Firma: _____________________________

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consecuencia de su relación laboral a favor de PLAN INTERNACIONAL de manera indefinida o hasta que revoque esa autorización. Conforme a Ley, los datos personales que EL TRABAJADOR/A suministre serán almacenados por PLAN
INTERNACIONAL en la base de datos de los sistemas locales (SIRE, SIIM) y Corporativos (HRIS) de PLAN INTERNACIONAL. Para ello, el TRABAJADOR/A, suscribirá al momento de su contrato el Anexo 17-A ACUERDO DE
CONFIDENCIALIDAD
4. CUENTA BANCARIA EN SOLES PARA PAGO DE REMUNERACIONES ( Sólo procede cuenta propia de titular)
9.
5. SITUACIÓN
REGIMEN DEEDUCATIVA
ASEGURAMIENTO DE SALUD
Banco de Crédito del Perú Número de Cuenta Código de Cuenta Interbancaria
9.1 Educación Básica Regular (5to de Secundaria) (indispensable adjuntar documentación ESSALUD
soporte) Incluir CCI de 20 dígitos sin guiones (indispensable adjuntar documentación soporte)
Banco de
Nombre de Colegio o Institución Crédito Año de término de http://ww4.essalud.gob.pe:7777/acredita/
Institución Educativa Lugar (Ciudad – País)
Educativa EBR (indispensable adjuntar documentación soporte)
Autogenerado ESSALUD Tipo de Seguro Centro Asistencial Situación
Otro Banco Número de Cuenta Código de Cuenta Interbancaria
Nombre de la Institución (Especificar) (indispensable adjuntar documentación soporte) Incluir CCI de 20 dígitos sin guiones (indispensable adjuntar documentación soporte)
Especificar: Activo No Activo

EN CASO EL/LA TITULAR CAMBIE/ACTUALICE SU N° DE CUENTA, LA RESPONSABILIDAD DE INFORMAR A RECURSOS HUMANOS SOBRE DICHAS MODIFICACIONES RECAERÁ EN EL/LA TITULAR.

6. + VIDA – SEGURO DE ACCIDENTES (Responder Indispensable)

7. REGIMEN PENSIONARIO
¿Desea
8. afiliarse al + VIDA
INFORMACIÓN - SEGURO DE ACCIDENTES?
TRIBUTACIÓN Responder: SI – AFP No
http://www.essalud.gob.pe/vida-seguro-de-accidentes/
Sistema Privado de Pensiones
Remuneraciones de otros empleadores (Rentas de 5ta Categoría)
http://www.sbs.gob.pe/app/spp/Reporte_Sit_Prev/afil_existe.asp
(indispensable adjuntar documentación soporte)
(Responder Indispensable)
Nombre AFP N° de CUSPP AFP Tipo de Comisión (marcar con X) Afiliado(a) al SPP desde:
 ¿Ha estado laborando en Planilla (Rentas de 5ta. Categoría) para otros empleadores durante el presente año? (dd/mm/aaaa)
(Indispensable llenar información)
Especificar: Comisión por Flujo (Sueldo) Comisión Mixta Especificar:
SI NO

 Si la respuesta es SI, deberá presentar copia de “CERTIFICADO

Sistema NacionalDE 5TAdeCATEGORIA”
Pensiones –o ONP “REPORTE DE RENTAS Y RETENCIONES” donde se
especifica total ingresos y retenciones de 5ta categoría (indispensable
durante el presente año.
adjuntar documentación soporte)
Afiliado(a) al SPP desde: (dd/mm/aaaa)
Documentación Soporte (marcar con X) (Indispensable llenar información)
Documento de inscripción en el SNP Estado de Aportaciones al SNP Especificar:
9.2 Educación Superior Completa
Año de Egreso
Nombre de la Institución (colocar año en el que
Régimen de la Institución Tipo de Institución Educativa
Educativa
Educativa (Pública o Privada) (Instituto, Universidad)
Lugar (Ciudad – País) Carrera concluyó sus estudios
superiores técnicos o
universitarios)

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INTERNACIONAL en la base de datos de los sistemas locales (SIRE, SIIM) y Corporativos (HRIS) de PLAN INTERNACIONAL. Para ello, el TRABAJADOR/A, suscribirá al momento de su contrato el Anexo 17-A ACUERDO DE
CONFIDENCIALIDAD.
Adjunto copia de documentación soporte sobre Situación Educativa del mayor nivel alcanzado (Marcar con X):
Título de Educación Superior Técnica Constancia de Egresado Grado de Bachiller Título Profesional
9.3. Estudios de Postgrado: Maestrías/Diplomados/Especializaciones
Área de
F Concluida Grado Académico
or
m
a
ci
ó
n
Nivel – Institución –
(Diplomado, Fecha de Inicio Fecha de Fin
E Unive Lugar (Ciudad – País)
Especialización, (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)
Maestría,
s rsidad Sí No (especifique el nivel alcanzado) SÍ NO
Doctorado) p
e
ci
al
id
a
d

Adjunto copia de documentación soporte sobre Situación Educativa (Marcar con X):
Diplomado (s) Especialización(es) Diploma de Grado de Maestría Diploma de Doctor

5. EXPERIENCIA LABORAL EN OTRAS INSTITUCIONES (SOLO COLOCAR PUESTOS EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS)

Fechas Duración en años y meses

Cargo Institución Desde Hasta
Años Meses
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)

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CONFIDENCIALIDAD
 Motivo de cambio de Puesto Desde Hasta
Puestos en Plan International Promoción Retiro Rotación Transferencia Renuncia (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)

6. IDIOMAS 7. MANEJO DE PAQUETES DE COMPUTACIÓN.

Descripción Lee Habla Escribe Descripción (completar programas de computación y nivel alcanzado) A I B
(A=Avanzado; I=Intermedio;
B= Básico) A I B A I B A I B
Inglés
Quechua
Otros. Especificar:

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INTERNACIONAL en la base de datos de los sistemas locales (SIRE, SIIM) y Corporativos (HRIS) de PLAN INTERNACIONAL. Para ello, el TRABAJADOR/A, suscribirá al momento de su contrato el Anexo 17-A ACUERDO DE
CONFIDENCIALIDAD.
12. DATOS DE EMERGENCIA (INFORMACIÓN INDISPENSABLE)
Persona de Contacto en Caso de Emergencia
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Parentesco
Especificar:

Dirección Completa Distrito Provincia Departamento

Teléfono Fijo Domicilio (incluir código de Teléfono Celular Correo electrónico

provincia si aplica)

13. DISTINTIVOS DE PERSONAL (POLO, CHALECO, ETC.)

Talla de Polo (marcar con X)
Especificar: Small Medium Large XLarge

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CONFIDENCIALIDAD
DOCUMENTACION SUSTENTATORIA A ADJUNTAR RESPETANDO EL SIGUIENTE ORDEN :

1. 02 fotografías pasaporte a colores, 01 pegada en ficha y otra para archivo.

2. Copia legible y vigente de DNI
3. Copia legible de recibo de Luz, Agua o Teléfono donde se aprecie el domicilio consignado en la ficha (en caso de cambio de dirección, siempre debe reportar a Recursos
Humanos la nueva dirección adjuntando documento sustento)
4. Copia legible y vigente de licencia de conducir auto (si aplica)
5. Copia legible y vigente de licencia de conducir moto (si aplica)
6. Copia legible y vigente de DNI de Cónyuge
7. Copia legible y vigente de DNI Hijos Menores
8. Copia de Partida de Matrimonio Civil en caso de cónyuges
9. En caso de concubinato presentar: a) Escritura Pública de reconocimiento de la Unión de Hecho, según el trámite señalado en la Ley N.° 29560, ó b) Resolución Judicial
de reconocimiento de la Unión de Hecho en caso de concubinato
10. Copia de Contrato de Cuenta de Ahorros en soles o voucher de Banco con número de cuenta para pago de haberes (indicar CCCI)
11. Copia de documento de Autogenerado de ESSALUD: http://ww4.essalud.gob.pe:7777/acredita/
12. Copia de documento de CUSPP de AFP en el caso de pertenecer al Sistema Privado de Pensiones: http://www.sbs.gob.pe/app/spp/Reporte_Sit_Prev/afil_existe.asp
13. Copia de inscripción o estado de aportaciones en el Sistema Nacional de Pensiones, en caso de pertenecer a la ONP.
14. Copia de Certificado de 5ta categoría emitido por su ex empleador o Reporte de Rentas y Retenciones de 5ta categoría (si aplica)
15. CV actualizado con certificaciones académicas sobre situación educativa y certificados/constancias de trabajo sobre experiencia laboral.
16. Certificados de Antecedentes Judiciales, Penales y Policiales
17. Acuerdo de Confidencialidad debidamente firmado

JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACIÓN

Nombre: _____________________________________________ Firma: _____________________________ Fecha: _______________________

REVISADO POR :

Nombre:_________________________________ Cargo:___________________________________

Firma: ___________________________________ Fecha: __________________________________

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INTERNACIONAL en la base de datos de los sistemas locales (SIRE, SIIM) y Corporativos (HRIS) de PLAN INTERNACIONAL. Para ello, el TRABAJADOR/A, suscribirá al momento de su contrato el Anexo 17-A ACUERDO DE
CONFIDENCIALIDAD.
PARA SER LLENADO POR RECURSOS HUMANOS:

CODIGO PUESTO

CLASIFICACIÓN DEL PUESTO TIPO DE CONTRATO PERIODO DE PRUEBA

3 meses Inicio: Fin:
De Dirección Indeterminado Inicio:
6 meses Inicio: Fin:
De Confianza
12 meses Inicio: Fin:
Sujeto a fiscalización Plazo Fijo Inicio: Fin:

No Sujeto a Fiscalización
SUELDO BASICO VIATICOS (SI APLICA)

CUENTAS PEP

NOMBRE DEL SUPERVISOR

OBSERVACIONES:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………

Fecha: __________________________________ Firma de Gerente de Recursos Humanos:

____________________________________________________

CUENTA DE CORREO ELECTRONICO Plan:

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CONFIDENCIALIDAD
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INTERNACIONAL en la base de datos de los sistemas locales (SIRE, SIIM) y Corporativos (HRIS) de PLAN INTERNACIONAL. Para ello, el TRABAJADOR/A, suscribirá al momento de su contrato el Anexo 17-A ACUERDO DE
CONFIDENCIALIDAD.