FORMAT PENGKAJIAN MENURUT CALISTRA ROY

Ruangan: tanggal masuk :

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Alamat : Alamat :

3. Pemeriksaan Fisik
1 Oksigenasi Respirasi x/mnt
Nadi x/mnt ( ) reguler ( ) ireguler
Suhu o
C
TD / mmHg
Pola napas ( ) Teratur ( ) tidak teratur
jenis suara napas ( ) vesikuler ( ) ronchi ( ) weezing
kedalaman pernapasan ( ) dangkal ( ) dangkal
PCH ( ) Tidak ( ) Ya……
penggunaan otot bantu ( ) Tidak ( ) Ya……
CRT ( ) < 2 dtk, ( ) >2 dtk
Masalah ( ) TAK ( ) Ya……
2 Nutrisi Selama Sehat
Frekuensi makan ( ) 2-3 x ( )>3x
Jenis makanan
Pantangan makan ( ) tidak ( ) Ya……
Porsi makan ( ) 1 porsi ( ) 1/2 - 3/4 porsi ( )<1/4 porsi
 frekuensi minum ( ) gls/hari
jenis minuman
Minuman Tambahan ( ) tidak ( ) Ya……
Selama Sakit
Frekuensi makan ( ) 2-3 x ( )>3x
Jenis makanan
Pantangan makan ( ) tidak ( ) Ya……
Porsi makan ( ) 1 porsi ( ) 1/2 - 3/4 porsi ( )<1/4 porsi
frekuensi minum ( ) gls/hari
jenis minuman
Masalah ( ) TAK ( ) Ya……
3 Eliminasi Selama Sehat
Frekuensi BAK x/hari
Warna
Frekuensi BAB x/hari
Warna
Konsistensi
Selama Sakit
Frekuensi BAK x/hari
Warna
Frekuensi BAB x/hari
Warna
Konsistensi
Masalah ( ) TAK ( ) Ya……
4 Aktifitas dan istirahat Selama Sehat
tidur Tidur siang ( ) Tidak ( ) Ya……
Frekuensi jam/hari
Tidur Malam Jam/hari
Selama Sakit
Tidur siang ( ) Tidak ( ) Ya……
Frekuensi jam/hari
 Tidur Malam Jam/hari
Masalah ( ) TAK ( ) Ya……
5 Integritas kulit turgor kulit ( ) Baik, Elastis ( ) sedang ( ) Buruk
Jenis kulit ( ) Normal ( ) berminyak ( ) Kering
Warna Kulit ( ) TAK ( ) Ikterus ( ) Pucat
Integritas Kulit ( ) Utuh ( ) Dekubitus ( ) ruam ( ) Ptekiae
Masalah ( ) TAK ( ) Ya……
6 Sensori Konjungtiva ( ) TAK ( ) anemis ( ) konjungtivitis ( ) ……
kelopak mata ( ) TAK ( ) Cekung
Skela ( ) TAK ( ) Ikterik ( )….
Sinus ( ) TAK ( ) sinusitis ( )…..
Menelan ( ) TAK ( )…..
lidah ( ) TAK ( ) Kotor ( )…..
Telinga ( ) TAK ( )…..
Masalah ( ) TAK ( ) Ya……
7 Cairan dan elektrolit udeam ( ) TAK ( ) Ya……
membran mukosa ( ) TAK ( ) kering ( )……
Masalah ( ) TAK ( ) Ya……
8 Neurologis Kesadaran ( ) CM ( ) Samnolen ( ) Apatis
( ) Sopor ( ) Koma
Nilai GCS
Reaksi Pupil ( ) TAK ( ) reaksi lambat( ) tidak ada reaksi
Kejang ( ) TAK ( ) Ya……
Masalah ( ) TAK ( ) Ya……
9 Endokrin Wanita
menarche tahun Siklis: Hari
ggn. Saat haid ( ) TAK ( ) Disminore ( ) Metrorargi ( )……
Laki-laki
sirkumsisi ( ) Ya ( ) Tidak
Reflek ( ) TAK ( ) Ya……
Masalah ( ) TAK ( ) Ya……
 4. Pengkajian Konsep Diri

a. Physical Self
konsep diri ( ) Stabil ( ) tidak stabil
Body Image ( ) Menerima perubahan ( )Menolak Perubahan ( ) ……
Harga Diri ( )Perasaan dicintai ( ) Harga diri rendah ( )…..

b. Personal Self
Agama ( ) Islam ( ) Kristen ( ) Budha ( ) Hindu ( )…..
Bagaimana bila klien mempunyai masalah :
kepada siapa bila klien bercerita bila mempunyai masalah:
ideal diri ( ) ingin cepat pulang
( )…..
Perilaku ( ) tenang ( ) Gelisah ( ) takut
( ) sedih ( ) Hiperaktif ( ) marah
( ) mudah tersinggung ( )……

c. Mode Interdependensi
suport sistem ( ) Keluarga ( ) teman ( ) lain-lain
Menghadapi orang lain ( ) Mendekat ( ) menghindar ( ) lain-lain
kemampuan berperan sesuai usia ( ) sesuai ( ) tidak sesuai
Kemampuan bersosialisasi ( ) Ya ( ) tidak
 5. Pengkajian Fungsi Peran
Apakah yang menjadi harapan klien ?.............
Apakah yang menjadi harapan keluarga terhadap klien ?.............
Bagaimana pendapat klien tentang pengharapan keluarga terhadap dirinya ?...........

6. Pengkajian Stimulus
a. Stimulus Fokal (penyebab penyakit ) : ( ) bakteri ( ) Virus ( ) alergi
( ) makanan ( ) lainnya…..
b. Stimulus Kontektual (Faktor Presipitasi ):
c. Faktor residual (Faktor Predisposisi) :
 Analisan data

No Problem Etiologi Symtom